Характеристика распространения фенилаланина

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕНИЛАЛАНИН

«Великий предок» важных веществ

ЛЕВАШОВА ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА



Фенилаланин - 2-амино-З-фенилпропионовая или б-амино-в-пропионовая кислота (сокращенно: Фен), имеющая химическую формулу C9H11NO2 (С6Н5СН2СН(NH2)COOH) и молекулярную массу 165,19 а.е.м. Фенилаланин существует в виде двух оптически изомерных формах L (натуральная) и D (синтетическая) и рацемата (DL) [1-6].

DL-фенилаланин - эта форма незаменимой аминокислоты фенилаланина является смесью равных частей L- и D- фенилаланина, т.пл. 271-2730C, умеренно растворим в спирте [6-8].

Фенилаланин - ароматическая б-аминокислота, дает ксантопротеиновую реакцию, может быть осажден 2,5-дибромбензолсульфокислотой. При нагревании фенилаланин декарбоксилируется с образованием в-фенилэтиламина; при нитровании фенилаланина получают 4-нитрофенилаланин.

Особенности физических и химических свойств аминокислоты обусловлены его строением - присутствием одновременно двух противоположных по свойствам функциональных групп: кислотной - СООН и основной - NH2.

Фенилаланин широко распространен в природе: встречается во всех организмах в составе молекул белков, в частности инсулина, яичного белка, гемоглобина, а также в овальбумине, зеине, фибрине; входит в состав пептидов-подсластителей (Аспартам), соматостатина и энкефалина. Остаток D-фенилаланина входит в грамицидин S и некоторые другие пептиды.

Натуральными источниками фенилаланина являются мясо (свинина, баранина и говядина), куриное мясо и яйца, икра, рыба и морепродукты, орехи, миндаль, арахис, семена подсолнечника соя и другие бобовые, твердые сыры, брынза, творог, молоко и молочные продукты, в которых он содержится в больших количествах. Усвоение фенилаланина повышают витамин C, B6, железо, медь и ниацин.

Фенилаланин - кодируемая, незаменимая аминокислота для человека и животных. Суточная потребность данной аминокислоты составляет (в мг/кг) у взрослых мужчин 4,3, у женщин 3,1, у детей 90. Фенилаланин непрерывно образуется в организме при распаде белков пищи и тканевых белков. Потребность в фенилаланине возрастает при отсутствии в пище аминокислоты тирозина, который образуется в печени гидроксилированием фенилаланина с участием фермента фенилаланингидроксилазы [1,17].

Биохимическая роль фенилаланина для человека очень важна. Фенилаланин - это одна из основных 20 аминокислот, которая принимает участвие в биохимических процессах формирования протеинов и кодируется определенным геном ДНК. Фенилаланин является исходным сырьём синтеза другой аминокислоты - тирозина, который, в свою очередь, является предшественником адреналина, норадреналина и дофамина, а также пегмент кожи меланина [5-12].

L-фенилаланин является строительным материалом в цепочке реакций, в результате которых образуются нейромедиаторы - катехоламины (в том числе норадреналин и дофамин). Он обеспечивает достаточным количеством субстрата биохимические процессы мозга, протекающие в случае повышенной нагрузки.

В отличие от искусственных стимуляторов (кофе, алкоголя), которые истощают запас энергии и, в последствии, приводят человека в состояние опустошенности и раздражения, эта аминокислота позволяет успешно справляться с раздражением и чувством тревоги.

L-Фенилаланин помогает человеку снять напряжение без применения алкоголя, сохраняя в мозгу пептиды эндогенной опиатной (внутренней) системы, тем самым делая человека менее зависимым от приема алкоголя и препаратов опия.

Биосинтез тирозина. L-фенилаланин впервые выделили из ростков люпина Э. Шульце и И. Барбиери в 1881 [5, 11]. Фенилаланин можно получить при помощи химического, микробиологического и энзиматического синтеза [7-12]. При прямом химическом синтезе получаются смеси D- и L-изомеров аминокислоты, которые впоследствии необходимо разделить на оптические антиподы ферментативным способом. Дополнительная стадия делает такой синтез менее предпочтительным по сравнению с прямым ферментативным синтезом. На рис.1 приведен синтез фенилаланина из бензальдегида и гиппуровой кислоты через азлактон.

Рис. 1. Синтез фенилаланина из бензальдегида и гиппуровой кислоты

Фенилаланин можно получить из малонового эфира и хлористого бензила:

Рис. 2. Синтез фенилаланина из малонового эфира и хлористого бензила

Энзиматический синтез используется при производстве L-фенилаланина и осуществляют, используя в качестве предшественника транс-коричную кислоту с помощью фермента фенилаланинаммониалиазы (ФАЛ) генетически модифицированного штамма Rhodotorula rubra, иммобилизованного на носителе (vermiculate), выход L-фенилаланина достигает 90 % [5, 8].

Основное отличие микробиологической ферментации от энзиматической заключается в использовании не отдельных выделенных, а всех ферментов микроорганизмов.

Продуцентами аминокислоты в биосинтезе наиболее часто служат бактерии, относящиеся к родам Corynebacterium, Brevibacterium, Escherishia.

Биосинтез L-фенилаланина осуществляется из эритрозо-4-фосфата и фосфоенолпирувата через шикимовую, префеновую и фенилпировиноградную кислоты.

У микробиологического синтеза есть свои преимущества и свои недостатки. С одной стороны, в нем мало стадий и требуется относительно простая и универсальная аппаратура. С другой стороны, живые организмы, с которыми приходится работать, очень чувствительны к малейшему изменению условий, а концентрация целевого продукта получается низкой, что ведет к увеличению размеров аппаратуры [5, 8, 10, 16].

Мировое производство фенилаланина микробиологическим синтезом составляет свыше 22000 т в год (без Китая) (на 2006) [15].

Кроме того, фенилаланин образуется в организме при распаде синтетического сахарозаменителя - аспартама, активно используемого в пищевой промышленности.

Обмен фенинлаланина в организме [5, 10, 18-20]

Аминокислота обеспечивает достаточным количеством субстрата биохимические процессы мозга, протекающие в случае повышенной нагрузки. Происходит автоматическая стимуляция умственной деятельности. L-фенилаланин обеспечивает мозг необходимым количеством вещества для биохимических процессов, которые запускаются в случае возрастания нагрузки. Повышает обучаемость человека.

Фенилаланин связан с функцией щитовидной железы и надпочечников, участвует в образовании тироксина - основного гормона щитовидной железы. Этот гормон регулирует скорость обмена веществ, например, ускоряет "сжигание" питательных веществ, имеющихся в избытке. Нормализует работу щитовидки.

Кроме того, фенилаланин играет значительную роль в синтезе таких белков, как инсулин, папаин и меланин, а также способствует выведению почками и печенью продуктов метаболизма. Он способствует улучшению секреторной функции поджелудочной железы и печени.

Вряд ли найдётся в человеческом организме белок, не содержащий в своём составе фенилаланин, который выполняет функцию строительного блока белков и является важным «кирпичиком» в «строительстве» организма. Это важно и необходимо помнить людям, желающим набрать мышечную массу. В первую очередь это касается бодибилдеров. Фенилаланин входит в состав белков организма, которые составляют мышцы, сухожилия, связки и другие органы. Кроме того, он входит в состав жиросжигателей. При недостатке фенилаланина невозможно добиться хороших результатов в бодибилдинге. Поэтому многие пищевые добавки в спортивном питании, созданные для увеличения интенсивности и максимального подъема энергии, содержат фенилаланин.

Человек, живущий в большом городе, так или иначе испытывает на себе влияние его суматошного ритма. Зачастую необходимо набраться сил и восстановить душевное равновесие. В отличие от искусственных стимуляторов (кофе, алкоголя), которые истощают запас энергии и впоследствии приводят человека в состояние опустошенности и раздражения, эта аминокислота позволяет успешно справляться с раздражением и чувством тревоги. Также он снижает тягу к алкоголю и опиатам в профилактике, лечении и реабилитации опиатной и алкогольной зависимости

Фенилаланин способствует регуляции природного цвета кожи путем образования пигмента меланина. Он является необходимым при витилиго, когда происходит частичная потеря пигментации кожи. Фенилаланин помогает восстановить цвет кожи на месте бледных пятен.

Фенилаланин полезен при болезни Паркинсона (снижает тяжесть симптомов - депрессия, расстройства речи, ригидность конечностей)

В организме фенилаланин может превращаться в другую аминокислоту - тирозин, из которого синтезируются два основных нейромедиатора: дофамин и норадреналин, которые непосредственно участвуют в передаче нервного импульса. Поэтому эта аминокислота влияет на настроение, уменьшает боль, улучшает память и способность к обучению, усиливает половое влечение.

При синтезе адреналина фенилаланин стимулирует производство холецистокинина и таким образом действует как активатор аппетита, а также способствует восстановлению нормальной пигментации кожи.

L-Фенилаланин стимулирует выработку меланина, поэтому принимает участие в регуляции цвета кожных покровов.

Клинические проявления и влияние на структуры организма. Нарушение этого процесса вследствие генетически обусловленного приводит к накоплению фенилаланина в клетках и жидкостях организма. Нарушение нормального пути превращения фенилаланина вызывает вторичные биохимические реакции, приводящие к образованию в организме фенилпировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот и развитию заболевания - так называемой фенилкетонурии. При отсутствии или резком снижении активности фермента возникает заболевание фенилкетонурия, которое проявляется, главным образом, выраженной олигофренией [1, 21].

Метаболизм фенилаланина в организме человека

В организме фенилаланин используется только в синтезе белков. Весь неиспользованный запас аминокислоты превращается в тирозин [22- 24]. В этом процессе непосредственно участвует фермент фенилаланин-4-монооксигеназа, которая обеспечивает окисление ароматического кольца. Реакция необратима. Активность фермента зависит от наличия Fe2+. Кофермент тетрагидробиоптерин (Н4БП) в реакции окисляется до дигидроформы (Н2БП). Восстановление кофермента осуществляет дигидробиоптерин-редуктаза со своим коферементом НАДФН (NADPH + H+) (рис.3) [5,10, 21, 24].

Рис. 3. Превращение фенилаланина в тирозин

Превращение фенилаланина в тирозин прежде всего необходимо для удаления избытка фенилаланина, так как высокие концентрации его токсичны для клеток. Образование тирозина не имеет большого значения, так как недостатка его в клетках практически не бывает. Основной путь метаболизма фенилаланина начинается с его гидроксилирования, представленный на рис.4.

Фенилаланин относится к незаменимым аминокислотам, поскольку ткани животных не обладают способностью синтезировать его бензольное кольцо. В то же время тирозин полностью заменим при достаточном поступлении фенилаланина с пищей. Объясняется это тем, что основной путь превращения фенилаланина начинается с его окисления (точнее, гидроксилирования) в тирозин (рис.4). Реакция гидроксилирования катализируется специфической фенилаланин-4-монооксигеназой, которая в качестве кофермента содержит, как все другие гидроксилазы, тетрагидробиоптерин. Блокирование этой реакции, наблюдаемое при нарушении синтеза фенилаланин-4-монооксигеназы в печени, приводит к развитию тяжелой наследственной болезни - фенилкетонурии (фенилпировиноградная олигофрения).

Рис. 4. Реакции гидроксилирования фенилаланина (1) и регенерации Н4БП (2)

В процессе трансаминирования тирозин превращается в n-оксифенилпировиноградную кислоту, которая под действием специфической оксидазы подвергается окислению, декарбоксилированию, гидроксилированию и внутримолекулярному перемещению боковой цепи с образованием гомогентизиновой кислоты; эта реакция требует присутствия аскорбиновой кислоты, роль которой пока не выяснена. Основные метаболические превращения фенилаланина и тирозина в организме человека приведены на рис.5.

Дальнейшее превращение гомогентизиновой кислоты в малеилацето-уксусную кислоту катализируется оксидазой гомогентизиновой кислоты. Малеилацетоуксусная кислота под действием специфической изомеразы в присутствии глутатиона превращается в фумарилацетоуксусную кислоту, подвергающуюся гидролизу с образованием фумаровой и ацетоуксусной кислот, дальнейшие превращения которых уже известны.

Заболевания, связанные с нарушением метаболизма фенилаланина

Депрессия. Аминокислота фенилаланин - важнейший «стройматериал» для нейромедиаторов, способствующих бодрости, хорошему настроению, позитивному мировосприятию и даже избавлению от боли, депрессии.

Рис. 5. Основные метаболические превращения фенилаланина и тирозина

Цифры - участки блокирования реакций при фенилкетонурии (1), тирозинозе (2), альбинизме (3) и алкаптонурии (4).

Как показал ряд сравнительных исследований, имипрамин (один из основных препаратов, используемых для лечения депрессии) по своей эффективности уступает фенилаланину.

Ежедневный прием 500-3000 мг фенилаланина в сочетании с витамином В6 приводил к почти немедленному улучшению состояния у 31- из 40 пациентов, страдающих депрессией. Авторы исследований применяли D- и DL-формы фенилаланина, хотя в природе встречается только L-форма (это относится и ко всем остальным аминокислотам). Наиболее эффективно фенилаланин действует при разновидностях депрессии, сопровождающихся апатией и вялостью [20, 22 -27].

Существует несколько механизмов антидепрессивного действия фенилаланина.

Во-первых, эта аминокислота участвует в синтезе адреномиметиков (веществ, действие которых аналогично адреналину).

Во-вторых, фенилаланин является основой синтеза эндорфинов, которых называют «гормонами счастья». Эти гормоны и нейромедиаторы вызывают положительную активацию психики, ясность и остроту мышления, приподнятое настроение, оптимистический взгляд на мир и собственную личность; человек испытывает ощущение радости, благополучия и умиротворённости. Более того, эндорфины облегчают хронические и острые боли, способствуют более скорому выздоровлению при различных заболеваниях.

Фенилаланин - единственное вещество, из которого может быть синтезирован фенилэтиламин (ФЭА), содержащийся в шоколаде и обладающий легким стимулирующим действием и одновременно оказывающим успокаивающее воздействие на психику. Низкие уровни ФЭА у людей, страдающих депрессией, свидетельствуют об изменениях в метаболизме фенилаланина. Как фармакологические антидепрессанты, так и фенилаланин повышают уровни ФЭА, что говорит о том, что у них сходные механизмы действия.

Хронические боли. Материалы целого ряда исследований свидетельствуют об обезболивающем действии фенилаланина, в особенности его DL-формы, при артритах, болях в спине и болезненных менструациях. Производя и активируя морфиноподобные гормоны, называемые эндорфинами, он усиливает и продлевает естественные противоболевые механизмы организма при повреждениях, несчастных случаях и болезнях.

Так, фенилаланин замедляет расщепление в организме эндорфинов и других природных обезболивающих веществ, в результате чего их действие длится дольше. Кроме того, фенилаланин уменьшает воспаление и способен усиливать действие обезболивающих препаратов. Определенные ферментные системы в организме постоянно разрушают эндорфины, но DL-фенилаланин эффективно подавляет эти ферменты, давая возможность болеутоляющим эндорфинам делать свое дело. Многие люди, которые не реагируют на обычные болеутоляющие, реагируют на DL-фенилаланин. Люди, страдающие хроническими болями, имеют сниженную активность эндорфина в крови и спинномозговой жидкости. Поскольку DL-фенилаланин может восстанавливать нормальные уровни эндорфинов, он может помочь организму уменьшить боль естественным образом - без приема лекарств. Более того, поскольку DL-фенилаланин может избирательно блокировать боль, он может устранять хронический застарелый дискомфорт, оставляя незатронутыми естественные защитные механизмы организма против острой кратковременной боли (при ожогах, порезах и т.д.). Действует как естественное болеутоляющее средство при некоторых повреждениях шейного отдела позвоночника (как от сотрясения при аварии), остеоартрите, ревматоидном артрите, болях в пояснице, мигрени, судорогах мышц рук и ног, болях после операции, невралгии.

Обнаружено, что эффективнее всего действуют суточные дозы в 1-3 г фенилаланина при условии одновременного исключения из рациона продуктов, способствующих развитию воспалительных процессов (в том числе сахара, сафлорового, кукурузного и подсолнечного масел, а также пережаренной пищи). Предупреждение насчет масел не относится к маслам, содержащим эссенциальные жирные кислоты омега-3, которые обладают противовоспалительным действием. Установлено, что обезболивающее действие DL-фенилалалина ощущается уже с первого дня приема, тогда как эффект от диетических ограничений появляется лишь через определенное время [25].

Эффект от DL-фенилаланина зачастую равен или превосходит эффект морфина и других производных опиума, но DL-фенилаланин отличается от обезболивающих и наркотических лекарств тем, что: не вызывает привыкания; затихание боли со временем становится более эффективным (без появления привыкания); имеет выраженное антидепрессантное действие; может обеспечить продолжительное (до месяца) облегчение боли без дополнительного лечения; не токсичен; может комбинироваться с другими лекарственными препаратами или терапией для большего эффекта и без неблагоприятного взаимодействия.

Многие люди, которые не реагируют на обычные болеутоляющие средства, реагируют на DL-фенилаланин!

Витилиго. В ряде исследований был сделан вывод о способности L-фенилаланина содействовать восстановлению пигментации кожи и уменьшать обесцвеченные пятна при витилиго. При этом заболевании фенилаланин почти так же эффективен, как и L-тирозин. Неплохо зарекомендовали себя кремы с фенилаланином, но для достижения лучшего результата необходимо использовать фенилалалин в сочетании с медью, необходимой организму для выработки меланина - естественного пигмента кожи.

Неврологические заболевания. Более двадцати лет назад ученые обнаружили, что эта аминокислота существенно уменьшает проявление ряда симптомов болезни Паркинсона (в частности, депрессии, расстройства речи, трудностей при ходьбе и ригидности конечностей). Однако действие фенилаланина не распространялось на один из основных симптомов паркинсонизма - дрожание рук. Участники экспериментов принимали по 1250 мг фенилаланина дважды в день на протяжении четырех недель. Данных о повторении этих исследований нет.

Подавление аппетита. Применение фенилаланина для контроля над повышенным аппетитом не дает предсказуемых однозначных результатов. В одних случаях прием этой аминокислоты помогает существенно уменьшить аппетит, в других же не дает никакого эффекта. Но даже в случаях, когда фенилаланин помогал, был отмечен все тот же недопустимый недостаток, которым страдают диетические таблетки: стоило прекратить прием аминокислоты, как аппетит разгорался еще сильнее, чем прежде [25].

Отвыкание от кофеина. Фенилаланин является хорошей заменой кофеину и помогает окончательно проснуться и стать бодрее. Научные исследования многократно демонстрировали эффективность фенилаланина в различных условиях. Следует принимать 500-1000 мг фенилаланина на пустой желудок. Часть этой, дозы можно заменить L-тирозином, аминокислотой, обладающей очень похожим биохимическим действием. Во всех случаях следует принимать фенилаланин только под наблюдением врача, так как эта аминокислота может повышать кровяное давление и частоту пульса [23, 25].

У подавляющего большинства людей метаболизм фенилаланина в порядке, что дает им возможность получить максимум пользы от приема этой аминокислоты. Для преодоления вялости, депрессии, постоянной усталости или боли следует принимать 250-1000 мг фенилаланина перед едой. Аналогичная дозировка может помочь взять под контроль повышенный аппетит. Если никакого эффекта не наблюдается, следует принимать ее вместе с равным количеством тирозина.

Как видно, фенилаланин необходим при многих состояниях и заболеваниях, поэтому он играет колоссальную роль в человеческом организме.

Препараты, содержащие фенилаланин

Фенилаланин ? монопрепараты

L-Фенилаланин / L-Phenylalanine (бывш. Реворд - Reward))

DL-фенилаланин / DL- Phenylalanine

Эндорфаин / Endorfine (содержит 400 мг DL- фенилаланина).

L-Фенилаланин

Показания к применению фенилаланина: заболевания щитовидной железы, синдром хронической усталости, депрессия, расстройства внимания и/или гиперактивность, алкоголизм, ожирение, артрит, предменструальный синдром, мигрень, хронические и острые боли (в том числе при онкологических заболеваниях), зависимости (от кофеина, алкоголя, наркотические), витилиго, болезнь Паркинсона

L-Фенилаланин рекомендуется в качестве лекарственных препаратов и пищевых добавок как антидепрессантное, обезболивающее, противомигренозное средство. Кроме того, он улучшает интеллектуальные функции, снимает зависимость (алкоголь, кофеин), подавляет аппетит, восстанавливает пигментацию кожи и др. [30 -38].

Признано безопасным и не имеющим побочных эффектов потребление L-фенилаланина в количестве от 100 до 500 мг. Принимать за один час до еды по 1-2 капсуле три раза в день или как рекомендовано врачом. Однако дозы, превышающие 4 г, могут вызвать у некоторых людей головную боль. Необходимыми для метаболизма фенилаланина кофакторами (стимулирующими действие веществами) являются витамин B6, витамин С, медь, железо и ниацин

Побочные действия и противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов, фенилкетонурия, беременность и лактация, а также те, кто страдает поздней дискинезией, меланомой (одной из форм рака кожи), мультиформной глиобластомой (одной из форм рака мозга), гипертонией и тахикардией.

Не принимать совместно с ингибиторами МАО (антидепрессантами). Перед применением рекомендуется проконсультироваться с врачом.

DL-фенилаланин. Эта форма незаменимой аминокислоты фенилаланина является смесью равных частей D- (синтетический) и L-(натуральный) фенилаланина. Действует как естественное болеутоляющее средство при некоторых повреждениях шейного отдела позвоночника (как от сотрясения при аварии), остеоартрите, ревматоидном артрите, болях в пояснице, мигрени, судорогах мышц рук и ног, болях после операции, невралгии.

Обычно DL-фенилаланин выпускается в таблетках, капсулах.

Микстура, содержащая D- и L-фенилаланин, помогает справиться с болью. Это может оказать благотворное влияние на организм спортсменов, страдающих в результате травм от острых или хронических болей. В контроле за болью наиболее эффективными считаются дозы D- и L-фенилаланина от 500 мг до 1,5 г в день [25, 27, 28, 32].

Фенилкетонурия (ФКУ) (Болезнь Феллинга, или фенилпировиноградная олигофрения) - это распространенное наследственное заболевание, связанное с нарушением белкового обмена в организме человека [18, 19, 23, 26, 28, 32].

Одно из наиболее тяжелых последствий фенилкетонурии это поражение головного мозга и сопутствующие ему нарушения психического и физического развития детей. Общими нарушениями при наследственных дефектах обмена аминокислот являются аминоацидурия (выделение аминокислот с мочей) и ацидоз тканей. Наиболее распространенные аминоацидопатии обусловлены дефектами метаболизма двух аминокислот - фенилаланина и тирозина.

Впервые классическая фенилкетонурия была обнаружена и описана норвежским врачом Иваром Асбьорн Феллингом (Ivar Asbjшrn Fшlling) в 1934 году, известная под названием болезнь Феллинга. Заболеввание обусловлено наследственной недостаточностью фермента фенилаланингидроксилазы. Д-р. Феллинг был одним из первых врачей, которые начал применять детальный химический анализ при изучении заболевания. Вначале он исследовал мочу больных детей на наличие хронической инфекции, что не было подтверждено анализами. Затем он решил провести тест на диуксусную кислоту: при добавлении 10%-го раствора хлорида железа к моче, раствор окраслся в зеленый цвет, вместо ожидаемого красно-коричневого. Зная, что адреналин дает похожое зеленое окрашивание с хлоридом железа, он провел тест на адреналин и не обнаружил ничего. Заинтригованный доктор Феллинг начал проводить более детальные исследования по выделению веществ, вызвавших такую странную реакцию. Через семь недель ему удалось посучить чистый продукт, который дает реакций, характерные для бензальдегида и бензойной кислоты, что позволило ему предположить, что исследуемое вещество содержит бензольное кольцо. Дальнейшая проверка показала, что температура плавления исследуемого вещества идентична фенилпировиноградной кислоты, что указывало именно на ее наличие в моче. Он провел исследования мочи нескольких сотен пациентов учреждениях для умственно отсталых и обнаружил в моче восьми пациентов одно и то же вещество. Примечательно, что четверо пациентов были родственниками, что дало возможность предположить генетический характер данной болезни.

В 50-х годах впервые было проведено успешное лечение фенилкетонурии в Англии, а в конце 60-х годов был разработан метод выявления фенилкетонурии у новорожденных - метод Гатри (определение содержания фенилаланина в крови новорожденных детей) [18 -20].

У девочек и мальчиков фенилкетонурия встречается почти с одинаковой частой. Фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что дети, больные фенилкетонурией, нередко рождаются от здоровых родителей, которые являются носителями измененного (мутантного) гена.

На сегодняшний день возможно только диетологическое лечение фенилкетонурии. При раннем выявлении болезни и правильном соблюдении диеты ребенок с фенилкетонурией может вырасти совершенно здоровым.

В нашей стране исследования по фенилкетонурии детально впервые были проведены московским генетиком и психиатром М. Г. Блюминой в 1970-е годы. Частота фенилкетонурии составляет 1 на 8-10 тысяч новорожденных, частота гетерозиготного носительства - 1: 50-100 человек. В настоящее время описано еще семь более редких наследственных гиперфенилаланинемии, обусловленных мутациями в генах, кодирующих другие ферменты метаболизма фенилаланина [10].

Виды ФКУ. Выделяют фенилкетонурию I, II и III типов, которые отличаются с точки зрения проявлений и методов лечения.

ФКУ 1 типа - наиболее распространенная классическая форма болезни (98% случаев). Классическая ФКУ описана А.Folling. в 1934 г. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и вызвано мутацией гена, локализующегося в длинном плече 12 хромосомы.

В основе болезни лежит дефицит фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, обеспечивающего превращение фенилаланина в тирозин. В результате метаболического блока происходит значительное накопление в тканях и жидкостях больного организма фенилаланина и таких его производных, как фенилпировиноградная, фенилмолочная, фенилуксусная кислоты, фенилэтиламин, фенилацетилглютамин и др. В патогенезе ФКУ имеют значение следующие механизмы: прямое токсическое действие на ЦНС фенилаланина и его производных; нарушение в обмене белков, липо- и гликопротеидов; расстройства транспорта аминокислот; нарушение метаболизма гормонов; нарушение обмена моноаминовых нейромедиаторов (катехоламинов и серотонина); нарушение функции печени - диспротеинемия, генерализованная гипераминоацидемия, повышение дифениламина (ДФА), метаболический ацидоз, нарушение окислительной и белковосинтезирующей функции клеточных органелл.

ФКУ 2 типа - встречается гораздо реже (1-2%) и характеризуется дефицитом фермента - дигидроптеридинредуктазы. При данной форме болезни преобладает тяжелая умственная отсталость, судороги. Фенилкетонурия II типа очень быстро прогрессирует и приводит к смерти ребенка в 2-3 летнем возрасте. Впервые атипичная ФКУ описана I.Smith в 1974 г. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Генный дефект локализуется в коротком плече 4 хромосомы. В результате недостаточности дигидроптеридинредуктазы нарушается восстановление активной формы тетрагидробиоптерина, участвующего в качестве кофактора в гидроксилировании фенилаланина, тирозина и триптофана. Частота заболевания составляет 1:100000 новорожденных. Рано начатое лечение способствует нормализации фенилаланина в крови, однако не предупреждает появление клинической симптоматики, которая развивается в начале второго полугодия жизни. Фенилкетонурию 2 называют диеторезистентной ФКУ.

ФКУ 3 типа - провоцируется дефицитом тетрагидробиоптерина. Течение данного типа фенилкетонурии напоминают течение болезни II типа, а также включает уменьшение объема мозга (микроцефалию). Впервые эту форму болезни описал S. Kaufman в 1978 г. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и связано с недостаточностью 6-пирувоилтетрагидроптерин синтетазы, участвующей в процессе синтеза тетрагидробиоптерина. Развивающиеся при этом расстройства сходны с нарушениями, наблюдаемыми при ФКУ 2. Частота болезни составляет 1:30000 новорожденных. Фенилкетонурия 3 также диеторезистентна.

Другие формы ФКУ связаны с нарушением альтернативных путей обмена фенилаланина. Формируется метилминдальная ацидурия и парагидроскифенил-уксусная ацидурия.

Материнская фенилкетонурия

Особую проблему представляют беременные женщины, ранее находившиеся на безфенилаланиновой диете, так называемая «материнская фенилкетонурия». Их плоду угрожает фенилаланиновая эмбриопатия, которая проявляется микроцефалией, пороками сердца, пренатальной гипоплазией и умственной отсталостью. У таких женщин беременность должна планироваться, и с первых дней ей необходимо соблюдать без-фенилаланиновую диету.

Заболевание развивается у потомков женщин, страдающих ФКУ и не получающих диету в зрелом возрасте. Патогенез мало изучен, предполагается, что он сходен с патогенезом остальных форм ФКУ. Тяжесть поражения плода коррелирует с уровнем фенилаланина в плазме матери. Так как эмбрион особенно чувствителен к тератогенным воздействиям, рекомендуется начинать диету еще до наступления беременности. В суточном рационе использовать менее 15-20 мг/кг фенилаланина. При этом важно избегать дефицита незаменимых аминокислот.

Основные причины возникновения фенилкетонурии: близкородственные браки, повышают вероятность рождения ребенка больного фенилкетонурией; изменение (мутация) гена, локализованного на 12 хромосоме.

Фенилкетонурия - это заболевание, относящееся к группе ферментопатий. Наступает заболевание вследствие врожденного дефицита фермента (фенилаланин-4-гидроксилаза), который необходим для превращения аминокислоты фенилаланин в тирозин. Накапливающиеся в крови производные фенилаланина (фенилпировиноградная, фенилмолочная, фенилуксусная кислоты) оказываются прямое отравляющее воздействие на нервную систему (рис.6). При заболевании нарушаются обменные процессы, особенно важные для развивающегося мозга ребенка.

Рис.6. Катаболизм фенилаланина в организме

В результате нарушается миелинизация нервных волокон, что ведет к нарушению развития нервной системы и слабоумию - олигофрении вплоть до идиотии. Наиболее драматичным является то, что фенилаланин младенец получает с молоком матери. Если диагностика была проведена своевременно, вред фенилаланина можно нейтрализовать, значительно ограничив (у педиатров есть нормативные таблицы) его поступление в организм на этапе от рождения до полового созревания. В этом случае необратимых патологических изменений тканей мозга можно полностью избежать: ребенок вырастет полноценным.

Следствием нарушенного обмена в мозге является тяжелое психическое недоразвитие.

Поступающий в организм фенилаланин идет на построение белковой цепи или превращается в тирозин. Отсутствие в печени фермента фенилаланингидроксидазы препятствует нормальному превращению фенилаланина пищи в тирозин.

Поэтому фенилаланин используется лишь при синтезе белка, а избыток накапливается в клетках печени и попадает в кровоток, где количество фенилаланина является токсичным для клеток мозга. Почки не справляются с его реабсорбцией, в результате чего он выводится с мочой. Именно наличие этого фенилкетона в моче дало основание назвать соответствующее патологическое состояние фенилкетонурией [22]. Как ни прискорбно, фенилаланин вреден при фенилкетонурии. В печени здоровых людей небольшая часть фенилаланина (?10%) превращается в фениллактат и фенилацетилглутамин (см. рис.7). Этот путь катаболизма фенилаланина становится главным при нарушении основного пути - превращения в тирозин, который катализируется фенилаланин-4-гидроксилазой. При дефиците этого фермента накопившийся фенилаланин подвергается трансаминированию с б-кетоглутаратом. Нарушение проявляется в раннем младенческом возрасте и приводит к накоплению фенилаланина, т.к. тирозин не синтезируется организмом младенца, и это еще больше замедляет удаление избытка фенилаланина, который превращается в фенилацетат, фенилацетилглутамин, фенилпируват, фениллактат, орто-гидроксифенилацетат (рис.7). Эти соединения токсичны для клеток мозга.

Такое нарушение сопровождается гиперфенилаланинемией и повышением в крови и моче содержания метаболитов альтернативного пути.

Этиология и патогенез. Гиперфенилаланинемии - это группа генетически гетерогенных аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленных нарушением метаболизма фенилаланина. В основе патогенеза гиперфенилаланинемии лежит накопление в крови фенилаланина и продуктов его утилизации: фенилпировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот, оказывающих токсический эффект на различные органы и ткани, в первую очередь на головной мозг (рис. 7).

Фенилкетонурия, наиболее частая и злокачественная форма гиперфенилаланинемии.

Рис.7. Альтернативные пути катаболизма фенилаланина.

Нарушения обмена фенилаланина. Фенилаланин в норме необратимо окисляется в тирозин. Если же в печени нарушается синтез необходимого для этого фермента фенилаланингидроксилазы (см. рис. 8, блок а), то окисление фенилаланина идет по пути образования фенилпировиноградной и фенилмолочной кислот -- развивается фенилкетонурия. Однако этот путь обладает малой пропускной способностью и поэтому фенилаланин накапливается в большом количестве в крови, тканях и цереброспинальной жидкости, что в первые же месяцы жизни ведет к тяжелому поражению центральной нервной системы и неизлечимому слабоумию.

Из-за недостаточного синтеза тирозина снижается образование меланина, что обусловливает посветление кожи и волос. Кроме того, при увеличенной выработке фенилпировиноградной кислоты тормозится активность фермента (дофамингидроксилазы), необходимого для образования катехоламинов (адреналина, норадреналина). Поэтому тяжесть наследственного заболевания определяется комплексом всех этих нарушений. аминокислота биохимический фенилаланин антидепрессивный

Установить болезнь можно с помощью следующей пробы: при добавлении к свежей моче нескольких капель 5% раствора трихлоруксусного железа появляется оливково-зеленая окраска. Больные погибают в детстве, если не проводится специальное лечение, которое заключается в постоянном, но осторожном (контроль за аминокислотным составом крови) ограничении поступления фенилаланина с пищей (см. рис.8).

Рис. 8. Блокада путей метаболизма фенилаланина и тирозина

На рис.8 изображены биохимические превращения фенилаланина и тирозина и основные метаболические блоки на их пути.

Ведущим симптомом болезни является отставание умственного развития, достигающее у большей части больных степени имбецильности или идиотии. Уже с первых недель жизни ребенка наблюдаются повышенная возбудимость, повышение рефлексов, мышечная ригидность и судорожный синдром. Одним из первых неспецифических проявлений заболевания может быть повторяющаяся рвота. В 80-90% наблюдений у детей выражен дефект пигментации, обусловленный дефицитом меланина. Большинство из них блондины с голубыми глазами и светлой кожей. Нередки мокнущие экземы и дерматиты. Всем новорожденным проводится обязательное централизованное специальное скринирующее исследование для выявления среди них больных фенилкетонурией. Иллюстрацией результативности Налаженный скрининг совсем не исключает проведение диагностических мероприятий по выявлению фенилкетонурии среди групп детей повышенного риска. Таковыми являются умственно неполноценные дети, находящиеся в специализированных учреждениях; дети, отстающие в умственном развитии, с поражениями кожных покровов; а также братья и сестры больных фенилкетонурией.

В результате мутации гена, контролирующего синтез фенилаланингидроксилазы, развивается метаболический блок на этапе превращения фенилаланина в тирозин, вследствие чего основным путем преобразования фенилаланина становится дезаминирование и синтез токсических производных - фенилпировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот (рис. 8). В крови и тканях значительно увеличивается содержание фенилаланина (до 0,2 г/л и более при норме 0,01-0,02 г/л). Существенную роль в патогенезе болезни играет недостаточный синтез тирозина, который является предшественником катехоламинов и меланина. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Симптоы и признаки проявления ФКУ

В первые недели жизни большинство новорожденных детей с фенилкетонурией выглядят совершенно нормальными. Дети с фенилкетонурией рождаются в срок, с нормальной массой тела и нормальным ростом, нередко у них светлые волосы, голубые глаза и светлая кожа [26-28].

В некоторых случаях первые симптомы болезни могут появиться уже в первые несколько недель жизни ребенка. Основное проявление фенилкетонурии у новорожденных это неукротимая рвота, которая иногда принимается за признак пилоростеноза (сужение выхода из желудка).

Основные симптомы фенилкетонурии начинают проявляться в возрасте от 2 до 6 месяцев: родители и врач замечают отставание ребенка в физическом и психическом развитии. Дети с фенилкетонурией с запозданием начинают сидеть и ходить.

Другими симптомами фенилкетонурии являются повышенная потливость со специфическим (мышиным) запахом мочи и пота, а также: вялость ребенка, отсутствие интереса к окружающему; срыгивание, рвота; уменьшение размеров головы; повышенная раздражительность, беспокойство; судорожные эквиваленты: спонтанный рефлекс Моро, спонтанный рефлекс Бабинского, сосательные автоматизмы, приапизм у мальчиков, атетозные движения; заплесневелый, мышиный, волчий запах мочи и пота; кожные изменения (экземы, дерматиты); позднее прорезывание зубов (после 18 месяцев).

Проявления ФКУ связаны с токсическим действием на клетки мозга высоких концентраций фенилаланина, фенилпирувата, фениллактата. Большие концентрации фенилаланина ограничивают транспорт тирозина и триптофана через гематоэнцефалический барьер и тормозят синтез нейромедиаторов (дофамина, норадреналина, серотонина).

Клинические проявления. Дети с ФКУ рождаются без каких-либо признаков болезни. Однако уже на втором месяце можно заметить некоторые физические признаки: посветление волос, радужек глаз, что особенно заметно у детей, родившихся с темными волосами. Многие дети очень быстро и чрезмерно прибавляют в весе, однако остаются рыхлыми, вялыми. У большинства из них рано зарастает большой родничок.

По мере развития фенилкетонурии у ребенка наблюдается повышение мышечного тонуса отдельных групп мышц, что может проявляться специфической позой ребенка - поза «портного» (согнутые руки в локтях и поджатые ноги в коленях). Так же наблюдается дрожание (тремор) рук, а также эпилептиформные приступы (развернутые судорожные и бессудорожные типа кивков, поклонов, вздрагиваний, кратковременных отключений сознания.

Чаще всего явные признаки болезни обнаруживаются на 4-6 месяце жизни, когда дети перестают реагировать радостью на обращение к ним, перестают узнавать мать, не фиксируют взгляд и не реагируют на яркие игрушки, не переворачиваются на живот, не сидят. Формируется задержка психоречевого развития (дети не произносят слогов), и задержка моторного развития (позже начинают держать головку, садится, вставать на ножки). У белокурых детей со светлой кожей и голубыми глазами часто отмечаются экзема, дерматиты; обнаруживается склонность к артериальной гипотензии. При несвоевременно начатом лечении, у детей с фенилкетонурией наступает глубокая психическая инвалидность. Так, у 60% детей с фенилктонурией старше 3-4 лет отмечают почти полное отсутствие речи и мышления (идиотию). При отсутствии лечения формируется задержка статико-моторного и психоречевого развития, умственная отсталость достигает, как правило, глубокой степени (идиотия или имбецильность, глубокая психическая инвалидность).

Лечение фенилкетоурии

Если ничего не предпринимать, фенилкетонурия приводит к весьма тяжелым последствиям - развивается олигофрения. К счастью, этот трагический исход можно предотвратить, если поставить правильный диагноз при рождении. В наши дни это осуществляется при массовом обследовании (скрининга) новорожденных с целью выявления ФКУ [28-38].

Главным способом лечения является диетотерапия, ограничивающая поступление в организм фенилаланина; приступить к ней нужно немедленно после установления диагноза. При ранней диагностике это гарантирует нормальное нервно-психическое развитие ребенка. Диетотерапия, как единственный эффективный метод лечения ФКУ, должна применяться с первых месяцев жизни ребенка, тогда поражение мозга не разовьется. Важно ограничить количество потребляемого фенилаланина таким образом, чтобы обеспечить его поступление в организм в количествах, необходимых и достаточных для роста и развития, но предотвратив его накопление в жидкостях тела. Кроме диетотерапии необходим постоянный медицинский контроль за умственным и физическим развитием ребенка.

Диетотерапия. Единственным лечением, способным предотвратить развитие слабоумия или уменьшить его степень, является диета, исключающая поступление в организм фенилаланина сверх того минимального количества, которое необходимо для образования собственных белков организма и его роста.

Основная задача диетического лечения при фенилкетонурии - удержать концентрацию фенилаланина в крови на допустимом безопасном для центральной нервной системы уровне.

У здорового человека уровень фенилаланина (ФА) находится в пределах 2 мг%. До сих пор нет единой точки зрения, каковы допустимые безопасные уровни фенилаланина во время лечения (4мг%; 6мг%; 12мг%; 15мг%). Однако все согласны, что лечение спасает жизнь и здоровье людей с фенилкетонурией, и лечить нужно всех, вне зависимости от возраста.

Профилактика фенилкетонурии

1. Выявление гетерозиготных носителей. Большое значение имеет специальное наблюдение за семьями риска, т. е. за такими семьями, где уже имелись дети с фенилкетонурией. Новорожденные из этих семей должны быть подвергнуты обязательному биохимическому исследованию и при показаниях к раннему лечению.

2. Внедрение программ массового скрининга новорожденных для раннего выявления ФКУ и своевременного назначения диетотерапии. Выявление и лечение детей по программам массового скрининга также позволяет предупредить развитие тяжелой психической инвалидности.

3. Пренатальная диагностика: Предложен ДНК-зонд для пренатальной диагностики фенилкетонурии в семьях высокого риска.

В настоящее время удается лечить фенилкетонурию, для этого из рациона ребенка исключают фенилаланин и увеличивают в пище количество тирозина. Если ребенка держать на этой диете до 6-7 лет, тогда не возникает умственная отсталость, т. к. к 6-7 годам успевают развиться отделы головного мозга, развитие которых задерживается при избытке в ткани мозга фенилпирувата. Считается, что ограничения в питании могут быть ослаблены после 10-летнего возраста (окончание процессов миелинизации мозга), однако в настоящее время многие педиатры склоняются в сторону "пожизненной диеты".

Фенилкетонурия в Украине

В нашей стране частота этого заболевания, вызванное нарушение метаболизма фенилаланина, невелика: один больной ребенок приходится на пять-шесть тысяч здоровых новорожденных [29, 31, 38]. Причиной заболевания является мутация в гене гидроксилазы фенилаланина (ген ФАГ).

В организме больного ребенка происходит накопление избыточного количества фенилаланина в периферической крови, а следовательно, и в ценральной нервной системе (ЦНС). Избыток фенилаланина оказывает тяжелое токсическое действие на организм ребенка. При отсутствии своевременной ранней диагностики это неотвратимо ведет к тяжелому умственному и физическому недоразвитию, являясь причиной ранней детской инвалидности.

Согласно данным Министерства здравоохранения Украины за 2012 год, содержание одного больного с фенилкетонурией, начиная от периода новорожденности до 15 года жизни при полном диетическом лечении, достигает суммы 150 000 долларов США. Расходы государства на содержание ребенка-инвалида без учёта расходов на скрининговые программы и диетическое лечение составляют около 11 000 гривен. Благодаря эффективному скринингу, а также своевременному внедрению лечения в большинстве случаев становится возможным предупреждение появления неврологических и психиатрических нарушений, что в результате способствует нормальному физическому и психическому развитию больных с ФКУ, а в будущем рождению у них здорового потомства.

Больной ребенок с фенилкетонурией может родиться только в той семье, где оба родителя являются носителями гена ФКУ. Определить носительство гена ФКУ у родительской пары возможно при генетическом обследовании на гетерозиготное носительство, проводимое в медико-генетических центрах. Если в семье уже есть больной ребенок с ФКУ, носительство гена ФКУ у родителей очевидно. Однако даже если оба родителя являются носителями гена ФКУ, их дети не обязательно будут больны. Если принять за 100% всех детей, которые гипотетически могут родиться в данной семье, можно говорить о следующем риске возникновения заболевания ФКУ:

- риск рождения больных детей с ФКУ составляет 25%;

- риск рождения детей, являющихся, подобно их родителям, носителями гена ФКУ составляет 50%;

- в остальных 25% случаев родятся здоровые дети.

Частота носительства мутантного гена ФКУ среди населения Украины составляет 2 -3%. Частота заболевания примерно 1:7000 [38].

Ребенок с ФКУ рождается без каких-либо проявлений заболевания. Однако с началом кормления, при поступлении в организм белка грудного молока или его заменителей возникают первые симптомы, трудно распознаваемые не только родителями, но и педиатрами.

Так, в периоде новорожденности до начала лечения у ребенка с ФКУ возможны такие признаки заболевания: необоснованная вялость или беспокойство; обращают на себя внимание рассеянный, блуждающий взгляд, отсутствие улыбки, слабое двигательное оживление. К 6 месяцам у него выявляется задержка психомоторного развития: он перестает активно реагировать на происходящее; утрачивает способность узнавать мать; не переворачивается на живот; не пытается сесть. Типы фенилкетонурии и содержание фенилаланина приведены в табл. 1. Источник NIH PKU Conference report: State of the science and future research needs. Feb.22-23.2012 .

Во втором полугодии жизни родители уже не могут не заметить непонимание речи взрослого, неумение выражать голосом и мимикой ребенка свои переживания. У детей старше трех лет нарастают умственная отсталость, возбудимость, повышенная утомляемость; нарушается поведение, что проявляется в расторможенности, психотических расстройствах.

Таблица 1 Типы фенилкетонурии и уровни фенилаланина

Типы фенилкетонурии	Уровни фенилаланина, Phe	Лечение
Классическая	> 1200 ммол/л (20 мг%)	диетотерапия
Умеренная	900-1200 ммол/л (15-20 мг%)	диетотерапия
Мягкая фенилкетонурия	600-900 ммол/л (10-15мг%)	диетотерапия
Мягкая гиперфенилалани-немия (gray zone)	360-600 ммол/л (6-10мг%)	низкофенилаланиновая диета
Мягкая гиперфенилаланинемия	120-360 ммол/л (2-6мг%)	не нуждется в лечении, наблюдение
Злокачественная гиперфенилаланинемия	дефицит тетpагидpо-биоптеpина (H4БП)	фармакологическое лечение

Часто у нелеченых больных фенилкетонурией моча имеет своеобразный «мышиный» запах. Иногда возникают судорожные приступы различной степени выраженности; экзематозные изменения на коже.

Клинические появления злокачественной фенилкетонурии: тяжелые и быстро прогрессирующие неврологические нарушения (несмотря на нормальный уровень ФА в крови вследствие диетотерапии); гипотония; спастический синдром; атаксия; нарушение глотания; беспокойство; прогрессирующая умственная отсталость; характерные тяжело купирующиеся приступы судорог (до 3 мес. жизни признаки заболевания могут отсутствовать); уровни фенилаланина нехарактерные (высокие при классической ФКУ или низкие при мягкой гиперфенилаланинемии).

Прогрессирующее повреждение нервной системы при злокачественной фенилкетонурии может вести к смерти ребенка, если заболевание не будет обнаружено и не будет применено соответствующее лечение.

Психиатрические проблемы, которые наблюдаются у взрослых с ФКУ, трудно поддающихся лечению, являются важным аргументом в дискуссии о необходимости применения диеты с низким содержанием фенилаланина пожизненно: состояние внутреннего беспокойства, колебания (лабильность) настроения, депрессия, страх, социальные проблемы.

Лечение фенилкетонурии

Основным и единственным на сегодняшний день эффективным методом лечения больных ФКУ является диетотерапия с момента установления диагноза. Специфическую диету при фенилкетонурии следует соблюдать в течение длительного времени (более 10 лет с момента подтверждения диагноза). Лечение диетой начинают при уровне фенилаланина в крови 15мг% и выше.

Лечение фенилкетонурии состоит в ограничении поступления фенилаланина с естественными продуктами в питании ребенка. Это позволяет предупредить наступление тяжелых нарушений ЦНС и обеспечить нормальное интеллектуальное развитие. Показанием к началу диеты с низким содержанием фенилаланина является определение концентрации ФА в сыворотке крови >7-8 мг% (согласно рекомендациям польских и немецких центров). Некоторые центры (английские и Европейской Федерации) рекомендуют начать лечение при концентрации фенилаланина >6,6 мг% [30-38].

Диета при фенилкетонурии ? это:

Уменьшение дозы фенилаланина согласно индивидуальной толерантности к фенилаланину, что означает уменьшение дозы натурального белка в суточном рационе.

Обеспечение соответствующей для нормального развития дозы белка (дополнительный белок без фенилаланина) из продуктов лечебного питания ФКУ.

Обеспечение соответствующей дозы энергии с использованием специальных низкобелковых продуктов.

Обеспечение соответствующей дозы витамин, макро- и микроэлементов - главным образом из препаратов ФКУ и других источников.

Грудное вскармливание при фенилкетонурии возможно и даже приветствуется, однако только в том случае если мать больного ребенка будет придерживаться строгих правил кормления. В частности, необходимо строго контролировать количество грудного молока, которое получает ребенок. Для этого кормление проводится только сцеженным молоком, которое дается ребенку в строго определенном количестве (см. таблицу выше).

...