Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Республики Беларусь

Учреждение образования

«Международный государственный экологический университет

имени А. Д. Сахарова»

Факультет заочного обучения

Специальность «Медицинская экология»

Кафедра радиационной гигиены и эпидемиологии

Контрольная работа

«ОБЩАЯ И ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ»

№ зачетной книжки 03071-10

Студента 4 курса

Голёта Марины Николаевны

Минск 2013



Оглавление

1. Типы (варианты, характерные черты) эпидемиологических исследований

1.1 Сплошные и выборочные эпидемиологические исследования

1.2 Описательные и аналитические эпидемиологические исследования

1.3 Наблюдательные и экспериментальные эпидемиологические исследования

1.4 Одномоментные (поперечные) и продольные (продолжительные) эпидемиологические исследования

1.5 Ретроспективные, динамические и смешанные эпидемиологические исследования

1.6 Полевые и клинические эпидемиологические исследования

1.7 Ориентировочные (пробные) эпидемиологические исследования

1.8 «Случай-контроль» и «когортные» эпидемиологические исследования

2. Другие термины, обозначающие эпидемиологические исследования

3. Сочетание различных характеристик в отдельном исследовании

4. Принципиальная схема организации, основные этапы исследования

Литература



1. Типы (варианты, характерные черты) эпидемиологических исследований

1.1 Сплошные и выборочные эпидемиологические исследования

Сплошные эпидемиологические исследования - это исследования, проводимые в объеме генеральной совокупности, которую в эпидемиологии чаще именуют термином популяция.

Идея проведения сплошного исследования связана, со стремлением получить исчерпывающую информацию об изучаемом явлении.

Объем популяции, а, следовательно, и объем сплошного исследования в научных и рутинных исследованиях существенно различается.

Сплошные эпидемиологические исследования необходимы тогда, когда требуется установить абсолютные размеры явления, например общую численность населения данной территории, общее число больных той или иной болезнью и т. д. Сплошное наблюдение дает более полное представление об изучаемом явлении, однако его организация сложна. Для того чтобы правильно судить о какой-либо совокупности единиц, например об особенностях заболеваний шигеллёзом в городе, нет необходимости обследовать всех больных, пребывавших в том регионе во время эпидемии. Достаточно изучить определенную группу больных, а затем полученные результаты перенести на всю совокупность больных шигеллёзом. Это достигается путем проведения случайной (механической) выборки или методом топологической выборки, при котором действует закон больших чисел, отражающий закономерности распределения случайных величин.

Выборочные эпидемиологические исследования предназначены для того, чтобы, основываясь на данных, полученных при изучении заболеваемости относительно небольшой, части населения - выборки , сделать выводы об особенностях изучаемого явления во всей популяции (генеральной совокупности), из которой данная выборка была сформирована. Таким образом, цель выборочных исследований получить репрезентативную информацию, которую можно было бы экстраполировать на всю популяцию.

Репрезентативность данных определяется репрезентативностью выборки и зависит от правильного выбора генеральной совокупности, из которой впоследствии будет выбрана часть единиц наблюдения.

По желанию исследователя генеральная совокупность может быть ограничена различными признаками: временем, территорией, возрастом, профессией и другими социальными и биологическими признаками людей.

Одним из методов частичного наблюдения является "гнездовое" обследование. В этом случае на определенной территории отбирают "гнезда", наиболее типичные для данной местности, и в них проводят либо сплошное, либо выборочное наблюдение (обследование).

Таким образом, статистическое наблюдение является одним из методов изучения закономерностей проявления эпидемического процесса с использованием обобщенных количественных показателей (например, интенсивных, экстенсивных, стандартизованных, показателей наглядности и др.). эпидемиологический исследование клинический полевой

1.2 Описательные и аналитические эпидемиологические исследования

Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиологической ситуации (распространенности той или иной болезни) среди наблюдаемого населения и в определенных его группах в конкретных условиях места и времени. Оно часто становится первой ступенью эпидемиологического исследования. Описательные исследования не предусматривают анализа связей между воздействием и результатом. Обычно в них используют статистические данные о смертности, заболеваемости, их распределение по возрасту, полу или этнической принадлежности за определенное время или по разным территориям (странам). Примером описательных исследований могут служить данные о структуре заболеваемости (смертности) за несколько лет в динамике.

Основными компонентами описательно-оценочного исследования являются скрининг -- одномоментное (поперечное) обследование всего или части (контингента, коллектива) населения и эпидемиологическое обследование эпидемического очага. Скрининг -- массовое обследование лиц, не считающих себя больными; проводится для выявления скрыто протекающих заболеваний или других состояний (факторов риска будущих заболеваний). Скрининговые исследования обычно выполняют с использованием недорогостоящих, простых в исполнении и неинвазивных диагностических тестов, которые должны быть достаточно чувствительными и специфичными, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имеющих и не имеющих заболевание. Скрининг обычно не является диагностической процедурой, и после него требуется проведение соответствующих обследований и лечения.

Основными аналитическими исследованиями в эпидемиологии являются исследования типа "случай -- контроль" и когортные исследования.

1.3 Наблюдательные и экспериментальные эпидемиологические исследования

Ограничения, которые накладываются этикой и финансами, ограничивают эпидемиологические исследования не экспериментальными. Хотя для исследователя и считается не этичным подвергать людей воздействию потенциальной причины заболевания просто для того, чтобы выяснить этиологию этого заболевания, люди часто (сознательно или нет) сами подвергают себя воздействию потенциально вредных факторов.

Целью всех исследований является получение достоверных доказательств по отношению к изучаемой гипотезе. В идеале исследователи хотели бы, чтобы качество доказательств и экспериментальных исследований было бы также высоко, как и те, что получаются от хорошо спланированного эксперимента. В эксперименте, однако, исследователь имеет возможность изменять свое воздействие таким образом, чтобы улучшить достоверность исследования, в то время как в не экспериментальных исследованиях, исследователь не может контролировать воздействия.

Имеется два основных типа не экспериментальных исследований в эпидемиологии. Первый - это когортное исследование (так же называемое исследованием заболеваемости), является прямым аналогом экспериментов. Здесь сравниваются различные группы воздействия, но (как и в случае исследования Сноу) исследователь не назначает воздействия самостоятельно. Другое исследование - это исследование по типу «случай-контроль», которое использует дополнительный шаг в формировании группы пациентов в зависимости от результата. Этот дополнительный выборочный шаг может привести к тому, что исследование по типу «случай-контроль» оказывается значительно более эффективным, чем когортное исследование популяции в целом, но оно приводит к тому, что появляются значительные возможности для систематических ошибок, отсутствующих в типичных когортных исследованиях.

Экспериментальные эпидемиологические исследования предполагают вмешательства в изучаемое явление. Целью такого вмешательства может быть, например, определение истинного влияния какого-либо фактора риска в развитии эпидемического процесса или оценка клинической эффективности какого-либо нового лекарственного препарата, метода, мероприятия по профилактике и/или борьбе с той или иной болезнью.



1.4 Одномоментные (поперечные) и продольные (продолжительные) эпидемиологические исследования

Одномоментные (поперечные) исследования оценивают пораженность какой-либо болезнью, т.е. при этих исследованиях определяют количество случаев болезни в группе населения в определенный период времени. При этом количественное воздействие и эффект определяют одновременно. Причины выявляемых в исследованиях ассоциаций оценить довольно трудно. Главный вопрос заключается в следующем: предшествует воздействие эффекту или следует после него? Поперечные исследования выполняют без особых трудностей и больших затрат. Они весьма полезны при изучении воздействия факторов, служащих постоянными характеристиками для отдельных лиц (например, этническая принадлежность, социально-экономический статус или группа крови). При расследовании вспышек инфекционных заболеваний поперечные исследования -- самый целесообразный первый шаг в анализе причин вспышки.

Динамическое (продольное) исследование предусматривает систематическое изучение информации о заболеваемости одной и той же группы населения. При этом исследование может быть непрерывным или, повторятся через короткие промежутки времени. Типичным динамическим исследованием является рутинный оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости населения, проводимый специалистами центров санитарно-эпидемиологического надзора.

1.5 Ретроспективные, динамические и смешанные эпидемиологические исследования

Исследования могут быть также классифицированы как проспективные, либо как ретроспективные. Проспективное исследование - исследование, в котором анализ воздействия и измерение других факторов был сделан до того, как возникло заболевание. В ретроспективных исследованиях эти показатели изучаются после того, как заболевание возникло.

Существуют также исследования комбинированного типа, объединяющие характеристики проспективного и ретроспективного исследований.

1.6 Полевые и клинические эпидемиологические исследования

Полевым считается исследование, проводимое вне лечебно-профилактических учреждений. Его масштабы могут быть весьма разнообразны: от расследования небольшой вспышки до общенационального исследования. Полевое исследование может быть и описательным и аналитическим, наблюдательным и экспериментальным, сплошным и выборочным, рутинным и научным, ретроспективным и проспективным, одномоментным и динамическим и т.д.

Клиническое испытание - это эксперимент, при котором пациент используется в качестве объекта исследования. Целью клинического испытания является либо оценка возможного лечения данного заболевания, либо попытка поиска профилактических средств для предотвращения последствий заболеваний, таких как смерть или инвалидизация. Воздействие в клиническом испытании - это не первичные профилактические средства, (поскольку они не предотвращают появление самого заболевания), но они являются методами профилактики последствий исходного заболевания. Например, оценка потенциальной эффективности лечебных препаратов, способов диагностики, схем лечения больных. Такие исследования называют рандомизированными клиническими испытаниями.



1.7 Ориентировочные (пробные) эпидемиологические исследования

В настоящее время при организации научных эпидемиологических исследований большое значение придается проведению, так называемых, пилотажных (пробных, ориентировочных) исследований.

Пилотажные исследования позволяют:

1. *уточнить цели и рабочую гипотезу;

2. *уточнить программу сбора информации и макеты таблиц;

3. *проверить способы сбора информации и методы ее изучения;

4. *оценить подготовленность персонала;

5. *получить представление о вариабельности учетных признаков;

6. *оценить правильность выбора дизайна исследования;

7. *уточнить необходимые силы, средства и время проведения

1.8 «Случай-контроль» и «когортные» эпидемиологические исследования

При исследовании "случай -- контроль" группу заболевших (опытная) сравнивают с контрольной (референтная), в которой заболевших не было, в отношении возможной причины болезни.

Исследования "случай--контроль" начинают с формирования опытной и контрольной групп, при этом собирают данные за несколько фиксированных моментов времени, т. е. это продольное исследование, причем оно может носить характер ретроспективного, если исследователь прослеживает ход событий в обратном направлении -- от развития болезни до возможной причины ее возникновения, и проспективным, если анализируют данные, сбор которых все еще продолжается. При сравнении частоты возникновения болезней можно рассчитать вероятность воздействия какого-либо фактора. Одним из важнейших условий при проведении исследований "случай--контроль" является репрезентативность опытной и контрольной групп, т. е. опытная группа должна отражать состояние всех больных с данной патологией в изучаемом населении, а контрольная, как и опытная, -- принадлежность взятых под наблюдение людей к какой-либо определенной группе (например, лица определенного возраста, профессии, пола, подвергавшиеся или не подвергавшиеся риску заражения и т. п.). Исследуемые группы должны быть равноценными по всем признакам, кроме изучаемого, т. е. фактора, который рассматривается в качестве причины болезни (фактор риска). Важным моментом в исследованиях "случай -- контроль" является возможно более точное определение сроков начала и продолжительности воздействия фактора риска на заболевших и лиц контрольной группы, что осуществляют с помощью опроса больных и здоровых, их родственников или друзей, а также путем анализа соответствующей документации. В некоторых случаях для этих целей используют биохимические, иммунологические и другие данные лабораторных и инструментальных исследований. Количественная оценка связи между воздействием фактора риска и развитием болезни в исследовании "случай--контроль" определяется путем вычисления показателя риска.

Когортные исследования начинают на группе людей (когорте), не пораженных болезнью, распределенных на 2 категории в зависимости от подверженности воздействию фактора, который служит потенциальной причиной болезни. Когортные исследования называют проспективными, так как они позволяют проследить проявляемость изучаемого фактора на протяжении длительного периода наблюдения. При изучении болезней с длительным латентным периодом это требует больших затрат времени и необходимости большого количества исследуемых лиц. В то же время они могут быть и ретроспективными, с оценкой влияния изучаемого фактора на исторической когорте, т.е. на группе лиц, сформированной на основе информации об экспозиции и заболеваемости, собранной в течение какого-то периода в прошлом.

Ретроспективные когортные исследования обычны при изучении эпидемиологии профессиональных болезней. Группу работников отрасли или предприятия прослеживают через специальные регистры с информацией о случаях заболеваний или смерти. В качестве группы неэкспонированных индивидуумов рассматривают население страны или отдельного региона. Точность такого исследования зависит от полноты регистрации необходимой информации.

Когортные исследования полнее информируют о причинах возникновения болезней и позволяют оценить количественно риск их развития.



2. Другие термины, обозначающие эпидемиологические исследования

Рандомизированное клиническое контролируемое испытание - это вариант экспериментального эпидемиологического исследования, основанный на принципах проведения проспективного когортного исследования, предназначенный для оценки потенциальной эффективности средств и способов лечения и диагностики больных .

Рандомизированное полевое контролируемое испытание или строго контролируемый эпиде миологический опыт - это экспериментальное изучение, в полевых условиях, потенциальной эффективности любых средств (способов), предупреждающих возникновение болезни.

Научное (специальное) исследование специально организуется для получения (подтверждения) новых данных.

Рутинным считается любое эпидемиологическое исследование, соответствующее служебным обязанностям. Оно не предусматривает получение новых научных данных, наоборот рутинное исследование проводится в рамках, существующих на данный момент, научных представлений о причинах возникновения и распространения болезни. Типичный пример - расследование вспышки инфекционной болезни, когда поиск причины ее возникновения основывается на существующем научном представлении о всех возможных причинах таких вспышек.



3. Сочетание различных характеристик в отдельном исследовании

Так как ни один из терминов не может самостоятельно описать все особенности проведения эпидемиологического исследования, на практике происходит их сочетание.

Например, расследование вспышки какой-либо болезни это не только наблюдательное, но и одновременно и аналитическое, чаще всего рутинное, сплошное, одномоментное, ретроспективное или комбинированное, клиническое или полевое исследование.

Таблица 1.

Термины, характеризующие отдельные особенности проведения эпидемиологических исследований

Описательное

Наблюдательное

Случай-контроль

Когортное

Рандомизированное клиническое испытание

Рандомизированное полевое испытание

Сплошное

Выборочное

Научное

Рутинное

Ретроспективное

Проспективное

Одномоментное

Динамическое

Полевое

Описательное

+

-

-

-

-

+

+

+

+

+

-

+

+

+

Наблюдательное

+

+

+

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Случай-контроль

-

+

-

-

-

+

+

+

+

+

-

-

-

+

Когортное

-

+

-

-

-

+

+

+

+

+

+

-

+

+

Рандомизированное клиническое испытание

-

-

-

-

-

-

+

+

-

-

-

-

-

-

Рандомизированное полевое испытание

-

-

-

-

-

-

+

+

-

-

-

-

-

+

Сплошное

+

+

+

+

-

-

-

+

+

+

+

+-

+

+

Выборочное

+

+

+

+

+

+

-

+

+

+

+

+

+

+

Научное

+

+

+

+

+

+

+

+

-

+

+

+

+

+

Рутинное

+

+

+

+

-

-

+

+

-

+

+

+

+

+

Ретроспективное

+

+

+

+

-

-

+

+

+

+

-

-

+

+

Проспективное

-

+

-

+

-

-+

+

+

+

+

+-

-

+

+

Одномоментное

+

+

-

-

-

-

+-

+

+

+

-

-

-

+

Динамическое

+

+

-

+

-

-

+

+

+

+

+

+

-

+

Полевое

+

+

+

+

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Табл. 1. Возможный «дизайн» эпидемиологических исследований. Примечание. Знаком «+» обозначены наиболее часто используемые в публикациях сочетания особенностей проведения исследований.



4. Принципиальная схема организации, основные этапы исследования

Организация исследования - это согласованная, упорядоченная, взаимосвязанная совокупность разнообразных действий, приводящая к достижению намеченной цели.

Можно выделить, как минимум, три этапа эпидемиологического исследования:

· *подготовительный этап;

· *этап сбора информации, и ее первичной статистической обработки;

· *этап статистического и логического анализа полученной информации и формулирования выводов (заключительный этап).

Подготовительный этап. Подготовительный этап состоит из различных, взаимосвязанных действий призванных обеспечить качество и высокую эффективность всего исследования. Небрежность, поспешность, непродуманность действий на этом этапе неизбежно вызовет необоснованные потери времени, экономических и моральных ресурсов, заставят с последующих этапов вновь возвращаться к подготовительному.

К сожалению, некачественная подготовка исследования может быть выявлена только на заключительном этапе, что способно перечеркнуть всю проделанную работу.

Возможны и такие ситуации, когда ошибки подготовительного периода не выявляются участниками исследования и ошибочные результаты искренне признаются ими как истинные. Распространение таких сведений создает на определенное время, в научной и практической деятельности ложные представления о причинах возникновения и распространения болезней со всеми вытекающими последствиями.

Подготовительный этап эпидемиологического исследования включает:

· *обоснование актуальности (необходимости) проведения исследования;

· *формулирование окончательной (конечной) и промежуточных целей;

· *формулирование рабочей гипотезы;

· *выбор объекта и единицы исследования

· *составление программы;

· *составление плана;

· *проведение пилотажного исследования.

Необходимость проведения научных исследований определяется актуальностью вопросов, подлежащих изучению. В свою очередь актуальность обосновывается данными литературы, которые показывают степень разработки изучаемой проблемы. В практической деятельности необходимость проведения эпидемиологического исследования обусловлена необходимостью изучения конкретной эпидемической ситуации.

Любое исследование должно начинаться только после осознанного формулирования окончательной (конечной) и промежуточных целей исследования (последние нередко называют «задачами»).

Большинство эпидемиологических исследований предусматривают выполнение аналитической цели, т. е. на выявление причин возникновения и распространения изучаемой патологии, первой и составной частью которых является описательный раздел. В тоже время возможно проведение исследований, ограниченных описательной целью. Не менее важными являются исследования посвященные оценке потенциальной эффективности предлагаемых средств и способов борьбы с распространением болезней. В практической деятельности выявляется не потенциальная эффективность, а реальное качество и эффективность исполнительской деятельности. Промежуточные цели - это цели отдельных разделов исследования, реализация которых должна обеспечить выполнение конечной цели

В соответствие с данными, полученными при анализе литературы и поставленной целью, вырабатывается рабочая гипотеза, т. е. предположительное объяснение изучаемого явления. Например, гипотеза о причинах возникновения и распространения недостаточно изученной болезни, или (для рутинных исследований) гипотеза о причине вспышки какой-либо болезни, но в «рамках» известных науке возможных причин ее возникновения. Рабочая гипотеза определяет все дальнейшие действия и значительную часть всего дизайна исследования. В ходе исследования в рабочую гипотезу могут вноситься коррективы, однако, если это приводит к изменению программы, исследование следует начать заново

Объектом исследования (наблюдения) в эпидемиологических исследованиях являются группы сравнения, которые в различных исследованиях называют по-разному: экспонированные и неэкспонированные, больные и здоровые, основная и контрольная, опытная и контрольная и др. Эти группы состоят из, так называемых, единиц наблюдения, каждая из которых подлежит обязательной регистрации.

Единицами наблюдения является больной и (или) здоровый человек.

Программа исследования включает:

· *программу сбора информации;

· *программу сводки и группировки данных.

Программа сбора информации - это регистрационный документ (существующий, или специально разработанный), содержащий перечень учетных признаков, необходимых для выполнения промежуточных и конечной цели исследования. Учетные признаки используются на следующих этапах для группировки полученных данных, поэтому они являются группировочными признаками. Существуют различные классификации учетных (группировочных) признаков. Основная, эпидемиологическая классификация группировочных признаков, основана на выделении:

· *диагноза;

· *признаков времени;

· *признаков места (территории);

· *признаков «лица» (индивидуальных признаков).

Именно поэтому в любых эпидемиологических исследованиях обязательно есть учетные признаки, относящиеся к этим разновидностям. С помощью таких признаков, можно провести разнообразную группировку, как больных, так и здоровых лиц.

Кроме указанной классификации, учетные признаки подразделяют, в частности, на:

· *факторные (факториальные) - т.е. признаки, под влиянием которых изменяется состояние здоровья человека

· результативные признаки - различные оценки состояния здоровья человека, включая результаты анализов и поставленный диагноз.

Разделение учетных признаков на факториальные и результативные должно быть обосновано рабочей гипотезой о причинно - следственных связях предполагаемых факторов риска и заболеваемости.

Программа сводки и группировки данных - это набор макетов таблиц (их, нередко, называют «разработочными»), которые предполагается использовать на втором этапе исследования. В них будут заноситься учетные признаки из регистрационных документов. Макет должен быть таким, чтобы таблица после заполнения содержала все особенности изучаемого явления, которые предполагается выявить. Таким образом, макеты таблиц должны соответствовать целям и рабочей гипотезе исследования.

В связи с этим составление макетов таблиц - это не просто техническая работа, а главным образом, целенаправленные, продуманные действия. Главное в этих действиях - выбор группировочных признаков, необходимых для построения конкретной таблицы.

В эпидемиологических исследованиях используют все три типа статистических таблиц - простые, групповые и комбинированные.

План исследования - документ, отражающий все важнейшие действия необходимые для достижения целей. При этом в плане указывается место, время проведения исследования, необходимые финансовые и технические средства, кадры, уровень их подготовки, сроки выполнения отдельных действий и др. В результате окончательно определяется дизайн данного эпидемиологического исследования, который должен обеспечить выполнение поставленных целей

Этап сбора информации и ее первичной статистической обработки.

Под сбором информации понимается процесс получения необходимых данных и заполнение регистрационных документов. При этом необходимо строго следовать разработанной программе сбора информации, не допуская нарушений правила отбора единиц наблюдения, исключения учетных признаков, изменения способов и методов сбора информации.

В процессе сбора информации периодически оценивается ее качество, контролируется соблюдение установленных правил.

Собираемая информация подвергается неоднократной сводке и группировке в соответствие с макетами таблиц. Такие действия называются первичной статистической обработкой данных исследования.

Продолжительность этого этапа в зависимости от дизайна исследования может колебаться от нескольких часов (расследование вспышки) до нескольких десятков лет (проспективное когортное исследование).

В общем случае сбор данных продолжается столько времени, сколько нужно для получения необходимого объема информации, предусмотренной программой исследования

Заключительный этап эпидемиологического исследования.

Этот этап включает:

· *дальнейшую статистическую и логическую обработку полученной информации;

· *организацию полученных эпидемиологических данных;

· *описание исследования, формулирование выводов (заключения).

Дальнейшая (после сводки и группировки) статистическая обработка данных может быть весьма разнообразной, включающей значительное число статистических методов. Эти методы позволяют всесторонне и достоверно описать динамику и структуру заболеваемости, а так же измерить (но не выявить) причинно - следственную связь предполагаемых факторов риска и заболеваемости. Несмотря на обилие разнообразных статистических методов, выбор конкретного метода должен быть строго статистически и логически обоснован. Нарушение этого правила неминуемо приведет к ошибочным выводам.

Для изучения собранной информации и для представления результатов исследования большое значение имеет, так называемая, организация эпидемиологических данных, т.е. их табличное и графическое отображение.

В ходе заключительного этапа создаются новые таблицы, в которых обязательно указываются результаты статистической оценки различий сравниваемых величин.



Литература

1. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология: учеб пособие. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. - 448 с.: ил. - (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. -- 3-е изд., испр. и доп. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -- 1008 с.: ил. Электронный вариант учебника на электронном ресурсе: дата доступа 27.11. - 12.12.2013г.

http://infection-today.com/content/3/2012_Pokrovskiy/soder.htm

3. Учебное пособие (11 глав) Общая эпидемиология и основы доказательной медицины И.П. Палтышев, Н.Н. Филатов. Под редакцией В.И. Покровского Глава 4. Дизайн и основы организации эпидемиологических исследований. Глава 5. Информационное обеспечение эпидемиологических исследований. Электронный вариант пособия на электронном ресурсе: дата доступа 27.11. - 12.12.2013г.

http://gekalashnikov.narod.ru/olderfiles/1/chapter4_5.pdf

4. Электронный ресурс. Дата доступа 27.11. - 12.12.2013г.

http://infection-today.com/content/3/2012_Pokrovskiy/36.html

5. Электронный ресурс. Дата доступа 27.11. - 12.12.2013г.

http://stphs.narod.ru/COPC/Types.htm

Размещено на Allbest.ru

...