Система економічного управління лікувальною установою як суб'єктом медичного страхування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Одеський державний економічний університет

УДК 004.4:711.555

Система економічного управління лікувальною установою як суб'єктом медичного страхування

Спеціальність 08.00.04 - економіка та управління підприємствами (за видами економічної діяльності)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата економічних наук

Мацків Олена Ігорівна

Одеса 2009

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Одеському державному економічному університеті Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник кандидат економічних наук, доцент

Таракановський Сергій Миколайович,

Одеський державний економічний університет, доцент кафедри інформаційних систем в економіці

Офіційні опоненти: доктор економічних наук, професор

Вовчак Ольга Дмитрівна,

Університет банківської справи Національного банку України (м. Київ),

завідувач кафедри банківської справи

кандидат економічних наук, доцент

Сєвка Вікторія Геннадіївна,

Інститут економіки, менеджменту і права в будівництві Донбаської державної академії будівництва і архітектури, доцент кафедри економіки підприємств

Захист дисертації відбудеться 13 березня 2009 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д41.055.01 у Одеському державному економічному університеті Міністерства освіти і науки України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Преображенська, 8, ауд. 217

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного економічного університету Міністерства освіти і науки України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Преображенська, 8.

Автореферат розісланий 09 лютого 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради А.І.Ковальов

економічний управління лікувальний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Стан охорони здоров'я відбиває рівень соціального захисту населення та політико-економічну ситуацію в суспільстві. Захворювання та непрацездатність - це соціальні ризики, з необхідністю управління якими стикається будь-який громадянин, суб'єкт господарювання та держава.

Існує декілька форм управління соціальними ризиками - самостійне покриття витрат при їх виникненні, соціальне страхування за участю держави, придбання страхового покриття у комерційних страховиків. Їм відповідають три базові моделі організації та фінансування охорони здоров'я: приватна, державна (бюджетна) та страхова. Аналіз результатів їх функціонування свідчить про недостатню ефективність застосування ринкових чи державних механізмів для управління соціальними ризиками. Саме тому більшість країн віддає перевагу страховим принципам для організації управління охороною здоров'я в комбінації з деякими раціональними механізмами ринкового та державного управління.

Структурні та системні зміни функціонування економіки в Україні призвели до того, що держава не в змозі повною мірою фінансувати вирішення соціальних проблем, використовуючи тільки cтарі схеми бюджетної охорони здоров'я, що базувалися на принципах загальнодоступності та безкоштовності.

Тому особливу актуальність у наш час набули питання раціонального використання ресурсів; оптимізації взаємовідносин між державою, суспільством та ринком; пошуку та застосування ефективних моделей організації та управління системою охорони здоров'я.

В умовах трансформаційної економіки України зростає складність управління медичними установами. Причиною цього є надзвичайно високий рівень невизначеності зовнішнього середовища, що негативно впливає на ефективність управління такими установами. У цих умовах першорядного значення набувають дослідження зовнішнього та внутрішнього середовищ, що спрямовані на отримання додаткової інформації і, отже, зменшення рівня невизначеності при управлінні медичною установою. Тому дослідження зовнішнього і внутрішнього середовищ функціонування медичних установ - основне завдання системи управління медичною установою, функціонування якої повинно ґрунтуватися на інформаційній системі підтримки прийняття рішень. Це буде сприяти забезпеченню високої якості лікування пацієнтів та підвищенню ефективності управління медичною установою. Одним з найважливіших завдань управління медичною установою є створення цільової підсистеми економічного управління лікувально-профілактичною установою (ЛПУ), яка є суб'єктом обов'язкового медичного страхування (ОМС).

Вітчизняні та зарубіжні вчені, зокрема Баєва О.В., Базилевич В.Д., Вовчак О.Д., Дубровина Н.І., Клебанова Т.С., Коваленко О.С., Кондратюк С.Я., Осадець С.С., Радиш Я.Ф., Рейтман Л.І., Сербіновський Б.Ю., Степанов В.М., Фурман В.М., у своїх дослідженнях аналізували можливості, проблеми і перспективи медичного страхування. Значний внесок у розробку систем підтримки прийняття рішень, автоматизованих систем та методів управління зробили вчені: Авдеєв Ю.А., Амосов М.М., Глушков В.М., Оптнер С., Саймон Г.

Проте в нашій країні на сьогодні ще не розроблено на основі системного підходу теоретичну та алгоритмічну базу забезпечення цільового ефективного економічного управління лікувально-профілактичними установами. Тому тема дисертації, що передбачає проведення дослідження та розробку цільової підсистеми економічного управління лікувально-профілактичною установою в умовах медичного страхування, досить актуальна.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано в рамках наукових досліджень, які були проведені на кафедрі обчислювальної техніки та інформаційних систем в економіці Одеського державного економічного університету відповідно до тематики і планів держбюджетних науково-дослідних робіт, зокрема: “Розробка систем управління базами знань і прикладних автоматизованих систем на їхній основі”, 2002р. (автором проведено аналіз та синтез автоматизованої системи економічного управління лікувально-профілактичною установою як суб'єктом обов'язкового та добровільного медичного страхування); “Розробка автоматизованої системи управління лікувальною установою”, номер державної реєстрації 0104U000733, 2004р. (автором розроблено автоматизоване робоче місце економіста, яке являє собою міні-експерта з розрахунку вартості лікування, надання послуг, операцій і проживання та має назву “Міні-експерт відділення (розрахунок вартості)”); “Впровадження нових інформаційних технологій в управлінні економікою та освітою”, номер державної реєстрації 0105U000630, 2007р. (здобувач брала участь у розробці прикладних експертних систем).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - розробка цільової підсистеми економічного управління лікувально-профілактичною установою на основі системного підходу і модельного опису процесу вирішення проблем та застосування інструментарію експертних систем, що створюють умови підвищення ефективності її функціонування та розвитку.

Для досягнення мети в дисертації поставлено такі завдання:

- провести аналіз особливостей функціонування систем управління медичними установами в умовах трансформаційної економіки;

- обґрунтувати функціональні програми комплексу автоматизованої системи економічного управління (АСЕУ) ЛПУ: комплексів техніко-економічного планування, організації господарських засобів, заробітної плати, комплексу економічного диспетчерування й управління господарськими засобами;

- обґрунтувати необхідність ЛПУ як суб'єкта ОМС з метою отримання додаткового прибутку, включення в процес добровільного медичного страхування (ДМС) та необхідність уведення підсистеми управління ризиками до складу АСЕУ ЛПУ;

- визначити положення, що основними моделями підсистеми організації господарських засобів при медичному страхуванні в ЛПУ є економіко-математичні моделі розрахунку страхових тарифів на медичні послуги;

- запропонувати включати процедури і методичне забезпечення зовнішнього доповнення для компенсації неповноти формалізованих схем управління медичною установою. Для деякої формалізації процедур зовнішнього доповнення пропонується використати засоби підтримки прийняття рішень і засоби створення систем баз знань (засоби створення експертних систем);

- розробити недовизначені та нечіткі моделі розрахунку вартості медичних послуг;

- визначити підхід побудови розрахункових недовизначених нечітких моделей вартості медичних послуг із використанням експертних методів;

- виконати техно-робоче проектування комплексу програм “Розрахунок вартості медичних послуг” із використанням Excel-оболонки експертної системи (ЕС);

- створити проектний опис комплексу програм і впровадження проекту в лікувально-профілактичній установі;

- розробити АРМи бухгалтерів ділянок обліку підсистеми економічного управління ЛПУ.

Об'єктом дослідження є процеси управління медичною установою, яка є суб'єктом медичного страхування в умовах переходу до ринкових відносин.

Предметом дослідження є розробка інформаційної технології визначення вартості медичних послуг в ЛПУ як основи медичного страхування, розробка комплексу завдань економічного управління, які побудовані у вигляді АРМів, що реалізуються на відповідних АРМах з використанням прикладних експертних систем.

Методи дослідження. Методологічну основу дослідження склали закономірності і принципи управління економічними об'єктами. Теоретичним фундаментом дослідження є праці вітчизняних і зарубіжних учених у галузі управління (досліджено підхід до створення цільових та функціональних підсистем в інформаційних системах на основі модельного опису процесу вирішення проблем), експертних систем (побудовані АРМ економіста відділення та АРМ бухгалтера ділянки обліку заробітної плати, які основані на Excel-оболонці експертної системи), економіко-математичного моделювання (побудовані недовизначені нечіткі моделі вартості медичних послуг), а також в області розробки перспективних інформаційних технологій (синтезовано інформаційну цільову підсистему економічного управління). Інформаційною базою дослідження стали матеріали конференцій, публікації в економічних та комп'ютерних виданнях, економічна література вітчизняних і зарубіжних авторів. В якості статистичної бази були використані матеріали більш ніж десяти лікувальних установ 411-го центрального військово-поліклінічного госпітального комплексу, Головного управління статистики в Одеській області, Павловської центральної районної лікарні (Нижегородська обл., Росія), Московської міської клінічної лікарні ім. С.П.Боткіна (Москва, Росія).

Наукова новизна. Сукупність результатів наукових досліджень можна кваліфікувати як постановку і вирішення проблеми вдосконалення цільової підсистеми економічного управління лікувально-профілактичною установою.

Наукові результати, що здобуті автором та виносяться на захист, полягають у такому:

Вперше:

- у системі управління лікувально-профілактичною установою виділено цільову підсистему економічного управління та визначено її місце в реформуванні системи охорони здоров'я в країні;

- створено концептуальну модель сфери прикладного знання, по якій побудовано даталогічну модель предметної області знання в середовищі Mіcrosoft Excel мовою Excel-оболонки експертної системи та розроблено макет програмного засобу міні-експерта з розрахунку вартості наданих медичних послуг.

Удосконалено:

- класифікацію економіко-математичних моделей розрахунку тарифів на медичні послуги;

- обґрунтовано теоретичні засади використання математичного апарату нечітких методів у недовизначених моделях розрахунку медичних тарифів та Excel-оболонки експертної системи, що реалізує даний апарат;

- розроблено ряд програмних комплексів вирішення задач цільової підсистеми економічного управління ЛПУ, побудованих у вигляді АРМів спеціалістів.

Набуло подальшого розвитку:

- розрахункові методи визначення вартості медичних послуг лікувально-профілактичних установ, пропонованих населенню, з метою підвищення обґрунтованості застосовуваних медичних тарифів та захисту медичних установ від інфляційних процесів;

- механізм функціонування інформаційної системи управління медичною установою, що заснований на використанні автоматизованих робочих місць фахівців і лікарів, прикладних експертних систем;

- програмне забезпечення Excel-оболонки експертної системи у частині вдосконалення методу представлення прикладного знання в послідовності розкриття складу об'єктів знань;

- програмне забезпечення АРМ бухгалтера ділянки обліку заробітної плати в частині її модифікації відповідно до вимог Microsoft Excel 2000.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена в дисертаційній роботі концептуальна та даталогічна модель розрахунку медичних тарифів і комплекс програмних засобів їх забезпечення дозволяють підвищити ефективність організаційного та економічного управління медичною установою. Розробку концепції й організаційно-економічних механізмів обов'язкового медичного страхування (ОМС) можна розглядати як найбільш суттєвий і перспективний напрямок розвитку системи соціального захисту населення.

Практичну цінність має розробка прикладної експертної системи розрахунку вартості медичних послуг, яка базується на різних методологічних підходах розрахунку (у тому числі недовизначені та нечіткі моделі розрахунку), але створених на єдиній основі Excel-оболонки ЕС. Запропонований міні-експерт розрахунку вартості лікування може бути використаний в медичних установах будь-якого профілю та форми власності.

Практичне значення дисертаційної роботи підтверджується тим, що її результати були використані в роботі Центрального військового клінічного госпіталю № 411 (м. Одеса, 2005р.) та навчальному процесі ОДЕУ (2006-2007рр.) при викладанні дисципліни «Проектування інформаційних систем».

Особистий внесок здобувача. Усі результати дисертаційної роботи одержано здобувачем самостійно. З наукових праць, підготовлених у співавторстві, у дослідженні використано лише матеріали, що належать особисто здобувачеві.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційного дослідження доповідалися та обговорювалися на VІІІ-ій Міжнародній науково-практичній конференції “Інформаційні ресурси науково-технічної інформації: проблеми створення і використання” (Київ, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми теорії і практики залучення інвестицій у розвиток економіки регіонів” (Одеса, 2002); Науково-практичних конференціях ОДЕУ (Одеса, 2001 - 2004); V-ій науково-практичній конференції «Информационные технологии в образовании и управлении» (Нова Каховка, 2003); V-ій Міжнародній конференції “АВІА-2003” (Київ, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції “Информационные технологии и кибернетика на службе здравоохранения” (Дніпропетровськ, 2003); VII-ій Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта 2004” (Дніпропетровськ, 2004); І-ій Міжнародній науково-практичній конференції “Науковий потенціал світу 2004” (Дніпропетровськ, 2004).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковано у 13 наукових працях, загальним обсягом 4,16 д.а. (8 статей - у фахових виданнях), з них особисто автору належить 2,44 д.а.

Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація складається з вступу, трьох розділів, висновків, додатків, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації - 321 сторінка машинописного тексту, у тому числі 80 сторінок є додатки. Дисертація містить 38 рисунків та 30 таблиць, список використаних джерел налічує 163 найменування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертації, сформульовано мету, завдання, об'єкт дослідження та предмет дослідження, а також наукову новизну, теоретичну та практичну значущість роботи.

У першому розділі “Теоретичні основи формування системи обов'язкового медичного страхування” розглянуто сутність медичного страхування лікувальної установи як об'єкта медичного страхування, його галузеві особливості, теоретичний аспект автоматизації процесів обробки інформації з метою вироблення методології вирішення проблеми, сформульованої в дисертаційному дослідженні, і формування способу виділення комплексів задач в АСУ об'єктом дослідження. У розділі також наведені теоретичні засади добровільного й обов'язкового медичного страхування, розкрито економічну сутність страхування, обґрунтовано актуальність проблеми обов'язкового медичного страхування, наведені концептуальні положення системи ОМС в Україні, розкрито її фінансовий механізм. Виявлено склад завдань і функцій підсистеми економічного управління суб'єктом ОМС лікувально-профілактичною установою шляхом реалізації системного підходу при формуванні системи ОМС. Визначено процес управління страховим ризиком, що лежить в основі системи ОМС, пропозиції створювати мережу інноваційних центрів для розвитку добровільного соціального страхування та формування функціональних підсистем автоматизованої підсистеми АСЕУ ЛПУ. Наведено опис математичних моделей процесів економічного управління ЛПУ як суб'єкта ОМС, зокрема математична модель розрахунку страхових тарифів на послуги установ охорони здоров'я і моделей прогнозування. Визначено на основі теорії автоматизації зовнішнього доповнення в АСЕУ ОМС для суб'єкта ЛПУ механізми для компенсації неформалізованих схем у системі управління таких, як створення прикладних експертних систем і систем підтримки прийняття рішень.

Система управління підприємством (організацією), виходячи з подвійності характеру товару (виробленої продукції, наданої послуги), містить дві основні цільові системи: систему управління процесом створення споживчої вартості товару і систему управління процесом створення вартості товару.

Систему управління процесом створення вартості продукції (надання послуг) будемо називати системою економічного (господарського) управління, а систему управління процесом створення споживчої вартості - системою управління виробництвом.

Кожна з цільових систем управління може бути розділена на низку підсистем, наприклад відповідно до основних функцій управління: планування, організація, робота з кадрами, розпорядництво і контроль. При такому підході до структуризації підсистем в автоматизованій системі управління підприємством у системі економічного (господарського) управління можна виділити такі підсистеми:

- підсистема техніко-економічного планування (планування прибутку);

- підсистема організації господарських засобів;

- підсистема заробітної плати;

- підсистема економічного диспетчирування;

- підсистема управління станом господарських засобів.

Кожну підсистему можна характеризувати в розрізі структурних елементів системи управління (об'єкт управління, комп'ютер і ОПР). Вище наведено характеристики цільової підсистеми економічного управління підприємством, які подано в розрізі структурних елементів і функцій системи (комплексів завдань) (рис.1).



Система економічного управління	Планування прибутку	Організація господарських засобів	Організація зарплати	Господарсько-розпорядницька діяльність	Стан господарських засобів
Господарська діяльність	Господарські процеси	Активи і їхні джерела	Системи Зарплати	Перевищення плану витрат	Бухгалтер-ський облік (синтетичний облік)
Економічні служби	Техпром-фінплан, кошторис	Нормативи, форми госп. організації	Тарифний довідник, посадовіІнструкції	Заходи для зниження витрат	Баланс
Керівництво господарською діяльністю	Мета, критерії, пріоритети	Вибір способу формування коштів	Вибір системи зарплати	Поточне розпорядництво	Аналіз і оцінка балансу

Рис. 1 Система економічного управління в розрізі елементів структури та функцій

Зростання вимог до якості медичних послуг, збільшення потреби в підтримці високого рівня працездатності населення та обмеженість державних коштів, що виділяються з бюджету на фінансування медицини, обумовлюють необхідність пошуку позабюджетних джерел фінансування лікування (як стаціонарного, так і амбулаторного), створення новітніх діагностичних систем, забезпечення ліками і т.п. У цих умовах найбільш ефективним джерелом ресурсів для фінансування лікування є медичне страхування.

Розробка концепції та організаційно-економічних механізмів ОМС, створення інформаційних систем для управління суб'єктами ОМС можуть розглядатися як найбільш важливий і перспективний напрямок розвитку системи соціального захисту населення.

Фінансовий механізм обов'язкового медичного страхування - це сукупність методів організації, планування і регулювання фінансових ресурсів. Метою фінансового механізму є створення такої системи фінансових відносин, яка могла б забезпечити економічну і соціальну ефективність обов'язкового медичного страхування. У дисертації наводиться опис усіх блоків фінансового механізму системи ОМС населення.

У даному механізмі завдання органів охорони здоров'я (міністерств охорони здоров'я і місцевих органів управління охороною здоров'я) складаються в розробці базової програми обов'язкового медичного страхування, що включає комплекс медичних послуг, наданих у межах ОМС, тарифікацію їхньої вартості, визначення медико-соціальних стандартів проведеного лікування, що включають необхідні терміни лікування і т.п. Усі ці характеристики погоджуються не тільки з лікувально-профілактичними установами, що безпосередньо здійснюють лікування і надання інших медичних послуг, але й з органами страхування, що формують страхові фонди та керують фінансовими ресурсами, призначеними для оплати наданої медичної допомоги населенню і підтримки стану його здоров'я. Крім того, органи охорони здоров'я разом із органами страхування розробляють пріоритетні державні і регіональні програми з охорони здоров'я населення, спрямовані на зниження захворюваності, смертності й інвалідності.

За органами управління охороною здоров'я залишаються функції фінансування розвитку матеріально-технічної бази, підготовки кадрів, діяльності спеціалізованих медичних установ (тубдиспансери, психоневрологічні диспансери і т.п.), заходів щодо запобігання епідемій та іншого, що має характер суспільних благ.

Підходячи з позицій модельного опису процесу вирішення проблем, доцільно на першій стадії зробити вибір мети системи, що буде вирішувати проблему. Отже, на стадії визначення проблеми державою і суспільством було зроблено вибір на користь уведення медичного страхування як основи всієї системи охорони здоров'я. Передбачається, що це дозволить вирішити проблему розширення джерел і збільшення розмірів фінансування охорони здоров'я. Медичне страхування розглядається як найбільш адекватна ринковій економіці система, як засіб створення ринкового середовища для діяльності медичних установ, поліпшення якості медичних послуг, зростання ефективності використання ресурсів.

На другій стадії пошуку приймаються рішення щодо вибору засобів досягнення затверджених цілей системи і складається план дій. На сьогодні в Україні розробляються різні методи і засоби організації страхової медицини, створення правової і законодавчої основи для ОМС.

З метою стабільного фінансового забезпечення реформи соціального захисту населення необхідно вжити такі першочергові заходи: забезпечити стабільне фінансування прийнятих програм соціального захисту населення відповідно до затверджених показників бюджетів усіх рівнів бюджетами фондів державного соціального страхування, бюджетами недержавних фондів, що здійснюють різні види соціального страхування громадян; активніше залучати кошти населення через розвиток і стимулювання обов'язкового і добровільного страхування; забезпечити стійкість і надійність страхових систем у виконанні страхових зобов'язань за рахунок підвищення вимог до розміру статутного капіталу, розвиток інституту перестрахування, резервування тощо.

Пропонується розрізняти сукупність явищ, що впливають на будову системи охорони здоров'я і сфери медичної допомоги за їхньою приналежністю до трьох автономних, але взаємозалежних сфер суспільно-історичного життя:

· сфери державного управління охороною здоров'я;

· сфери турботи суспільства про здоров'я (суспільна діяльність);

· сфери професійної медичної діяльності.

Схема рис.2 дозволяє пояснити зворотний зв'язок у кожній системі:

1) як об'єкт окремого процесу підсистеми;

2) як об'єкт інтегрованого процесу підсистеми;

3) як розподілений за часом об'єкт, що повертає вихід підсистеми з вищим пріоритетом (більш пізній у часі) для порівняння з критерієм підсистеми нижчого пріоритету (більш раннього у часі).

Не викликає сумніву, що система страхової медицини повинна бути розділена на підсистеми обов'язкового і добровільного страхування, фактичний вихід і результати дії процедур зворотного зв'язку, що впливають на вхід відповідних підсистем соціального страхування.

Окремі науковці виділяють головні блоки зворотного зв'язку: модель виходу, перевірка відповідності і модель впливу. Отже, модель виходу і модель впливу для підсистеми нижнього пріоритету формується особою, що приймає рішення в системі управління більш високого пріоритету, а також в інших підсистемах аналізованої системи. У блоці зворотного зв'язку моделі виходу для ЛПУ повинні відображатися медичні стандарти для клініко-статистичних груп захворювань - системи нормативів витрат надання медичних послуг у рамках ОМС, що є основою для визначення тарифів. Відповідальність за формування медичних стандартів покладено на страхові медичні організації й органи управління охороною здоров'я регіонального і державного рівня. Деталізація процедур зворотного зв'язку, виконаних узгоджено для всіх суб'єктів ОМС і підсистем соціального захисту, дозволила сформувати завдання контролю в системі медичного страхування.

Зазначимо, що з одного боку лікувально-профілактична установа (поліклініки, лікарні, медичні центри, науково-дослідні інститути) є суб'єктом ОМС і ДМС, у яких здійснюється управління ризиком втрати здоров'я. З іншого боку, як будь-який суб'єкт господарювання, ЛПУ повинні захистити себе від ризику, тобто від можливих збитків.

Уведення ринкових відносин у систему охорони здоров'я населення приводить до необхідності ЛПУ включатися в систему добровільного медичного страхування з метою одержання додаткового прибутку. При цьому виникає додатковий ризик, пов'язаний із відшкодуванням збитків здоров'ю громадян за договорами добровільного страхування, реалізацією відповідальності перед застрахованими.

Отже, ЛПУ повинна захищатися від чистого ризику (псування майна, руйнування будинків і споруд тощо) при діяльності в системі ОМС, а також від спекулятивного ризику, що відкриває перспективу одержання прибутку, підштовхує людей займатися бізнесом та включатися в систему добровільного страхування.

Щоб розробити програму захисту від ризику і сформувати потрібну систему управління, в дисертації пропонується менеджерам скористатися модельним описом процесу вирішення проблем, наведеним у першому розділі дисертації.

У зв'язку з тим, що управління ризиком - це управління процесом зменшення збитків, що можуть виникнути в страхових випадках, завдання управління ризиком відносять до підсистеми економічного управління підприємством.

Як можливий шлях розвитку добровільного соціального страхування здобувачем пропонується створення мережі інноваційних центрів у регіонах України. У зв'язку з тим, що завдання соціального розвитку суспільства й окремих колективів повинні вирішуватися комплексно, то необхідно одночасно й цілісно вирішувати житлові проблеми, питання пенсійного забезпечення й охорони здоров'я, соціального страхування.

До обов'язків інноваційного центру необхідно включити забезпечення постійного підвищення якості виробленої будівельної продукції і комунальних послуг, зниження витрат живої й упредметненої праці на одиницю потужності, поліпшення використання основних фондів, трудових, матеріальних і фінансових ресурсів.

Інноваційний центр формує капітальні вкладення для розвитку індустріальної бази (у тому числі для повного викупу виробничих і проектних організацій) за рахунок кредитів банку, а також вкладень підприємств-пайовиків, власних фінансових коштів. Підприємства-пайовики вкладають кошти в будівельне виробництво з метою забезпечення співробітників підприємства житлом, надання культурно-побутових і комунальних послуг. Сьогодні є всі передумови для створення інноваційних центрів, покликаних об'єднати підприємства й організації на комерційній, економічній основі і створити систему управління ними як єдиним організмом.

Система економічного управління ЛПУ	Планування господарської діяльності при ОМС, ДМС	Організація господарських коштів при медичному страхуванні	Організація зарплати при медичному страхуванні	Господарсько -розпорядницька діяльність при медичному страхуванні	Стан господарських коштів у ЛПУ як суб'єкта ОМС, ДМС
Обов'язкове і добровільне медичне страхування	Процеси обов'язкового і добровільного медичного страхування	Взаємодія з фондом ОМС, формування фонду ДМС, резервного фонду	Системи зарплати, форми і методи оплати праці	Перевищення портфеля замовлення по ОМС, порушення ходу страхування (зміна договору)	Бухгалтерский синтетичний облік, вимір і реєстрація параметрів процесу МС
Економічні служби ЛПУ як суб'єкта ОМС і ДМС	Економічне планування ОМС,ДМС; прогнозування обсягів фінансування МС на основі експертних методів	Нормативи, формування договірних відносин між суб'єктами МС; активи і їхні джерела; тарифи послуг	Тарифний довідник, Посадові інструкції, положення професійної сертифікації і ліцензування медичних працівників	Заходи для зниження витрат страхових ризиків; кредити для позапланових страхових випадків; диспетчерування лікування та ОМС, ДМС	Баланс, відображення поточного стану медичного обслуговування і страхування
Керівництво ЛПУ	Мета, критерії, пріоритети,вибір кола страховиків, страхових організацій при ДМС	Вибір способу формування коштів, розвитку структури ОМС і ДМС	Вибір системи зарплати, формування способів оплати праці	Поточне розпорядництво фондом ДМС, резервним фондом, взаєморозрахунки між територіальними суб'єктами ОМС	Аналіз і оцінка балансу, вибір способів виміру і відображення рівня медобслуговування і страхування

Рис. 2 Система економічного управління ЛПУ в розрізі елементів її структури та функцій



Отже, вирішуючи цілісно завдання соціального розвитку суспільства і колективу, інноваційні центри сприяють цьому та забезпечують його соціальний захист, розвиваючи добровільну страхову медицину й пенсійне забезпе чення. Одним із завдань економічного управління ЛПУ є організація взаємодії підприємств з інноваційними центами.

Конкретизуючи систему економічного управління, наведену на рис.1, у розрізі діяльності ЛПУ по ОМС і ДМС можна одержати наступну сукупність функціональних підсистем АСЕУ ЛПУ (рис. 3):

- планування господарської діяльності при ОМС і ДМС;

- організація господарських коштів при медичному страхуванні;

- організація зарплати при медичному страхуванні;

- господарсько - розпорядницька діяльність при медичному страхуванні;

- стан господарських коштів у ЛПУ як суб'єкта ОМС і ДМС.

Наприкінці першого розділу дисертації виявлені задачі АСЕУ ЛПУ формалізуються (приводяться математичні моделі) або забезпечуються описами точок діалогу людини і комп'ютера, щоб компенсувати неповноту запропонованих схем управління. Пропонується частково формалізувати зовнішнє доповнення системи медичного страхування, вводячи до неї прикладні експертні системи.

У другому розділі “Основні напрямки вдосконалення управління лікувальною установою як суб'єктом медичного страхування” здійснено розробку цільової підсистеми економичного управління суб'єктом обов'язкового медичного страхування, приведено опис розрахункових методів визначення вартості лікування і надання медичних послуг у ЛПУ, зокрема, метод коефіцієнтів для визначення вартості лікування хірургічних хворих, методика розрахунку тарифів на медичні послуги; указуються особливості розрахунку і формування тарифів на основі медико-економічних стандартів; розглядається методологія формування прикладної експертної системи у сфері ОМС ЛПУ, що передбачає методику формування фаз створення прикладних ЕС з урахуванням особливостей предметної області знань (діагностика хвороб), використання основного інструментарію для створення прикладних ЕС - макет Excel-оболонки експертної системи на основі її проектного опису (склад задач і інструментів). Виявлені також агрегати даних системи АСЕУ і сформована концептуальна модель предметної області знання, запропоновано низку прикладних експертних систем.

У автоматизованій системі економічного управління лікувально-профілактичною установою реалізується підтримка робіт, що забезпечують формування і представлення в систему управління даних у розрізі функціональних підсистем:

- планування господарської діяльності ЛПУ по медичному страхуванню;

- організація господарських коштів ЛПУ при медичному страхуванні;

- організація зарплати ЛПУ при медичному страхуванні;

- господарсько-розпорядницька діяльність ЛПУ при ОМС і ДМС;

- стан господарських коштів ЛПУ як суб'єкта ОМС і ДМС.

В основу побудови комплексу програм закладений підхід до створення організаційно-штатної структури ЛПУ, що дозволяє уникнути чіткого розподілу ЛПУ на поліклініку і стаціонар. Це є важливим аспектом. Він вигідно відрізняє запропонований підхід від реалізованих в інших відомих програмах. Його актуальність обумовлена тим, що намітилася тенденція до створення лікарняних об'єднань, що включають як стаціонар, так і поліклініку (прикладом може слугувати 411-ий Центральний військовий клінічний ордена Червоної Зірки госпіталь південного оперативного командування в м. Одесі (ЦВКГ № 411)).

АСЕУ ЛПУ складається з АРМів бухгалтера (розміщуються в бухгалтерії), АРМів економіста (розміщуються у відділенні інформатики, фінансовому відділі) і АРМів лікарів (розміщуються в структурних одиницях ЛПУ: відділеннях, підрозділах і поліклініках).

У складі першої черги впровадження в бухгалтерії створено два АРМи: АРМ бухгалтера ділянки обліку заробітної плати і АРМ бухгалтера з обліку касових операцій, а у фінансовому відділі АРМ бухгалтера з обліку банківських операцій.

АРМ лікаря складається з робочих книг типу «Клієнт», у яких ведеться облік пацієнтів (окремо по стаціонару й операціях), позначки-експерта відділення (підрозділу, поліклініки) і міні-експертів (з розрахунку вартості лікування, надання послуг, операцій і діагностики).

При створенні АСЕУ ЛПУ передбачено, що більшість АРМів фахівців буде включати прикладні міні-експерти, створені на основі Excel-оболонки експертної системи. Першочерговими прикладними міні-експертами є:

- міні-експерт розрахунку зарплати;

- міні-експерти розрахунку вартості (міні-експерт відділення, міні-експерт клініки, міні-експерт поліклініки, міні-експерт операції);

- міні-експерти стандартів;

У другу чергу розробляються прикладні міні-експерти діагностики. При розробці концептуальних моделей предметних областей був використаний атрибутивний підхід.

У третьому розділі «Методологічні засади розрахунку вартості медичних послуг» викладено Методику розрахунку тарифів на медичні послуги лікувально-профілактичної установи, розрахунок економічної ефективності використання ППП «Excel-оболонка експертної системи» при розробці задач АСЕУ ОМС ЛПУ, а також наведено склад інформаційного і програмного забезпечення міні-експерта розрахунку зарплати та міні-експерти розрахунку вартості медичних послуг відділення.

За темою “Розробка автоматизованої системи управління лікувальною установою” (№ реєстрації: 0104U000733, договір № 121/2004 від 2 березня 2004р.) виконано проектування й програмування завдань першої черги АСЕУ ЛПУ, підготовлено 17 документів техно-робочого проекту.

У межах завдань першої черги розроблено прикладну експертну систему розрахунку вартості медичних послуг, що реалізує недовизначену і нечітку недовизначену модель. «Міні-експерт відділення (розрахунок вартості лікування)» реалізує методику розрахунку тарифів на комп'ютері.

Недовизначена модель вартості лікування відділення формується на основі загальних витрат лікувальної установи в цілому і розподілу їх між відділеннями пропорційно питомої ваги заробітної плати лікарів і медичного персоналу з урахуванням поправочних коефіцієнтів, що відображають зайнятість ліжок відділення.

Нечіткість недовизначеної моделі виявляється у зв'язку з можливістю корегування ціни ліжко-дня і вартості лікування в цілому на основі системи експертних оцінок лікарів, зокрема:

· коефіцієнт складності операції (варіюється від 1 до 4);

· коефіцієнт, що враховує важкість захворювання (залежить від стадії захворювання, важкості плину, наявності характерних ускладнень; від 1 до 3);

· коефіцієнт, що враховує особливості методів лікування (підвищується чи знижується вартість; коефіцієнт не враховує вартість ліків, тому що пацієнти оплачують лікарські препарати окремо; від 0,5 до 2);

АРМ ділянки обліку заробітної плати реалізований на основі нового підходу, коли ітераційні процеси розрахунків заробітної плати здійснюються безпосередньо на даталогічній моделі бази знань із розрахунку нарахувань і утримань із заробітної плати медичного персоналу, тобто при використанні міні-експерта розрахунку зарплати.

ВИСНОВКИ

1. Для захисту ЛПУ як від чистого, так і від спекулятивного ризиків необхідно розробити програму захисту і сформувати систему керування ризиком, при цьому пропонується скористатися модельним описом процесу вирішення проблем.

2. Для здійснення переходу до нових форм організації медичного обслуговування населення доцільно вводити в практику роботи лікувально-профілактичних установ розрахункові методи визначення вартості медичних послуг, що пропонуються населенню, з метою підвищення обґрунтованості застосовуваних медичних тарифів.

3. Основними моделями підсистеми організації господарських засобів при медичному страхуванні в ЛПУ є економіко-математичні моделі розрахунку страхових тарифів на медичні послуги, що відносяться до типу недовизначених моделей.

4. Основним підходом до створення недовизначених вартісних моделей варто вважати послідовну розробку взаємозалежних міні-експертів розрахунку вартості, заснованих на двох підходах: розподілу за допомогою коефіцієнтів загальних витрат ЛПУ і за допомогою прямого подетального обліку витрат по нозологічних формах. Міні-експерти по нозологічних формам варто розробляти з метою виявлення математичних залежностей між середньозваженими показниками вартості послуг і показниками, що характеризують особливості нозологічних форм і методів лікування.

5. З метою підвищення ступеня впевненості в результатах розрахунку медичних тарифів варто в недовизначених моделях використовувати математичний апарат нечітких методів, а також Excel-оболонку ЕС, що реалізує даний апарат.

6. Створена концептуальна модель області прикладного знання, по якій побудована даталогічна модель предметної області знань в середовищі Mіcrosoft Excel мовою Excel-оболонки експертної системи.

7. Розроблений макет програмного засобу «Міні-експерт відділення (розрахунок вартості)» для розрахунку вартості наданих медичних послуг.

8. Подальше вдосконалювання розрахункових методів досягається введенням у нечіткі недовизначені моделі даних медико-економічних стандартів.

9. Розроблено макет АРМ бухгалтера ділянки обліку заробітної плати.

10. Розроблено даталогічну модель бази знань для ділянки обліку заробітної плати і створено макет прикладної експертної системи з розрахунку заробітної плати на основі Excel-оболонки експертної системи

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мацків О.І. Цілі і задачі економічного управління суб'єктом обов'язкового медичного страхування лікувально-профілактичною установою / О.І.Мацків // Вісник соціально-економічних досліджень: Зб. наук. пр. - Одеса: ОДЕУ, 2001. - Вип. 10. - С. 95-99. (0,4 д.а.)

2. Мацків О.І. Прикладні експертні системи лікувально-профілактичних установ / О.І.Мацків, С.М.Таракановський // Вісник соціально-економічних досліджень: Зб. наук. пр. - Одеса: ОДЕУ, 2002. - Вип. 12. - С. 215-218. (0,3 д.а., особистий внесок 0,15 д.а., запропоновано використання інструментального середовища Excel і оболонки експертної системи, що створена в ній для розрахунку вартості лікування)

3. Мацків О.І. Вдосконалення мережі інвестиційних центрів - шлях до страхової медицини / О.І.Мацків // Вісник соціально-економічних досліджень: Зб. наук. пр. - Одеса: ОДЕУ, 2002. - Вип. 13. - С. 455-458. (0,35 д.а.)

4. Мацків О.І. До питання проектування баз знань для прийняття оптимальних управлінських рішень / Л.В.Бєляєв, О.І.Мацків, С.М.Таракановський // Вісник Вісник соціально-економічних досліджень: Зб. наук. пр. - Одеса: ОДЕУ, 2003. - Вип. 14. - С. 33-37. (0,36 д.а., особистий внесок 0,1 д.а., визначено, що проведена модифікація Excel-оболонки експертної системи дозволяє розробляти прикладні системи підтримки прийняття рішень які реалізують математичні методи оптимізації)

5. Мацкив Е.И. Создание самонастраивающихся баз знаний / С.Н.Таракановский, Е.И.Мацкив // Вестник Херсонского государственного технического университета. -Херсон, 2003. - № 2 (18). - С. 244-248. (0,43 д.а., особистий внесок 0,11 д.а., створено прикладну медичну експертну систему за прогнозом результату травм )

6. Мацків О.І. Недовизначені моделі вартості медичних послуг / С.М.Таракановський, О.В.Тіханович, О.І.Мацків // Науковий вісник. Всеукраїнська асоціація молодих науковців: Зб. наук. пр. - Одеса, 2005.- Вип. 2 (14). - С. 38-48. (0,47 д.а., особистий внесок 0,14 д.а., визначено, що труднощі збору облікової інформації вимагають формування оцінок вартості медичних послуг на основі недовизначених моделей)

7. Мацкив Е.И. Об одном из подходов решения задач участка учета заработной платы / Е.И.Мацкив // Економіка: проблеми теорії та практики. Зб. наук. пр. -Дніпропетровськ: ДНУ, 2005. - Вип. 201. - Т. III. - C.746-751. (0,32 д.а.)

8. Мацкив Е.И. Реализация внешнего дополнения в системе ЖКХ / С.Н.Таракановский, Е.И.Мацкив // Науковий вісник. Всеукраїнська асоціація молодих науковців: Зб. наук. пр. - Одеса, 2007. - Вип. 14 (51). - С. 3-13. (0,49 д.а., особистий внесок 0,1 д.а., удосконалено методологію зовнішнього доповнення системи управління)

9. Мацкив Е.И. К вопросу управления риском при добровольном медицинском страховании / Е.И. Мацкив, С.Н. Таракановский. // Економіка та менеджмент: матеріали V Міжнародної науково-технічної конференції “АВІА-2003”. - К.: НАУ, 2003. - Т.5-6. - С. 6.63-6.66. (0,35 д.а., особистий внесок 0,25 д.а., рекомендовано при розробці програми захисту від ризику скористатися модельним описом процесу рішення проблем)

10. Мацків О.І. Прикладні експертні системи визначення вартості обслуговування в ЛПУ - суб'єктах ОМС / О.І.Мацків // Інформаційні ресурси науково-технічної інформації: проблеми створення і використання: матеріали VІІІ Міжнародній науково-практичній конференції. - Київ: УкрІНТЕІ, 2001. - С. 91-93. (0,2 д.а.)

11. Мацкив Е.И. Автоматизация расчета стоимости медицинских услуг: методы и средства реализации / С.Н.Таракановский, И.В.Халамиренко, Е.И.Мацкив // Информационные технологи и кибернетика на службе здравоохранения: сборник докладов Международной научно-практической конференции. - Днепропетровск: ИПК ИнКомЦентр УГХТУ, 2003. - С.113-116. (0,22 д.а., особистий внесок 0,17 д.а., приведено математичну і датологічну моделі розрахунку вартості медичних послуг, що представляють основу програмної моделі для автоматизованого робочого місця лікаря )

12. Мацкив Е.И. Повышение достоверности оценок стоимости медицинских услуг посредством совершенствования их недоопределенных моделей / С.Н.Таракановский, Е.В.Тиханович, Е.И.Мацкив //Наука і освіта 2004: матеріали VII міжнародної науково-практичної конференції. - Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004. - Т.67. - С.43-46. (0,17 д.а., особистий внесок 0,05 д.а., запропоновано шляхи удосконалення недовизначених моделей розрахунком витрат)

13. Мацкив Е.И. Реализация нечеткой недоопределенной модели стоимости медицинских услуг / Е.И.Мацкив //Науковий потенціал світу `2004: матеріали І-ої Міжнародної науково-практичної конференції. - Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004. - Т.18. - С.57-58. (0,1 д.а.)

АНОТАЦІЇ

Мацків О.І. Система економічного управління лікувальною установою як суб'єктом медичного страхування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата економічних наук за спеціальністю 08.00.04 - економіка та управління підприємствами (за видами економічної діяльності). - Одеський державний економічний університет, Одеса, 2009 р.

На теоретичному, методологічному і проектно-інструментальному рівнях у дисертації розроблено автоматизовану цільову підсистему економічного управління медичною установою. Програмне забезпечення цільової підсистеми запропоновано реалізовувати на основі розробки автоматизованих робочих місць фахівців. З метою компенсації неповноти формалізованих схем управління, а також кращої модифікації програм до складу АРМів запропоновано включати прикладні експертні системи. Як інструментарій прикладного проектування пропонується використовувати макет Excel-оболонки експертної системи. У складі задач першої черги розроблено і впроваджено міні-експерт відділення і міні-експерт розрахунку заробітної плати.

Економічний ефект досягається не тільки за рахунок автоматизації задач управління ЛПУ в недовизначених умовах медичного страхування, але і за рахунок економії коштів на розробку прикладних експертних систем, що входять до складу АРМів системи в зв'язку з використанням Excel-оболонки експертної системи.

Ключові слова: прикладна експертна система, система економічного управління, медичне страхування, лікувально-профілактична установа.



Мацкив Е.И. Система экономического управления лечебным учреждением как субъекта медицинского страхования. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук по специальности 08.00.04 - экономика и управление предприятиями (по видам экономической деятельности). - Одесский государственный экономический университет, Одесса, 2009 г.

Объектом исследования являются процессы управления медицинским учреждением, которое есть субъектом обязательного медицинского страхования в условиях перехода к рыночным отношениям.

Предметом исследования является разработка информационной технологии определения стоимости медицинских услуг в лечебно-профилактическом учреждении как основы обязательного и добровольного медицинского страхования, разработка комплекса задач экономического управления, которые построены в виде автоматизированных рабочих мест и реализуются на их основе с использованием прикладных экспертных систем.

На теоретическом, методологическом и проектно-инструментальном уровнях в диссертации разработана автоматизированная целевая подсистема экономического управления медицинским учреждением. Выявлен состав функциональных комплексов задач подсистемы, в которых определены блоки обработки информации на компьютере, а также персоналом в рамках внешнего дополнения.

Диссертация выполнена в рамках проведенных на кафедре вычислительной техники и информационных систем в экономике Одесского государственного экономического университета исследований в соответствии с тематикой и планами госбюджетных научно-исследовательских работ: «Разработка систем управления базами знаний и прикладных автоматизированных систем на их основе», 2002г. (автором проведен анализ и синтез автоматизированной системы экономического управления лечебно-профилактическим учреждением как субъектом обязательного и добровольного медицинского страхования); «Разработка автоматизированной системы управления лечебным учреждением», номер госрегистрации 0104U000733, 2004г. (автором разработано автоматизированное рабочее место экономиста, которое представляет собой мини-эксперта по расчету стоимости лечения, предоставления медицинских услуг, операций и проживания и называется «Мини-эксперт отделения (расчет стоимости)»); «Внедрение новых информационных технологий в управлении экономикой и образованием», номер госрегистрации 0105U000630, 2007г. (соискатель принимала участие в разработке прикладных экспертных систем).

Современные условия развития национальной экономики обусловили необходимость использования новейших информационных технологий и результатов научных исследований в процессе управления лечебно-профилактическим учреждением, являющимся субъектом обязательного медицинского страхования, а также вынужденного в условиях ограниченных ресурсов на лечение больных организовывать добровольное медицинское страхование.

В условиях трансформационной экономики Украины повышается уровень сложности управления медицинскими учреждениями. Причиною этого является очень высокий уровень неопределенности внешней среды , что негативно влияет на эффективность управления такими учреждениями. В этих условиях первоочередное значение приобретают исследования внешней и внутренней среды, которые направлены на получение дополнительной информации и в результате уменьшение уровня неопределенности при управлении медицинским учреждением. Поэтому исследования внутренней и внешней среды функционирования медицинского учреждения - основная задача системы его управления, функционирование которой должно основываться на информационной системе принятии решений. Это будет способствовать обеспечению высокого качества лечения пациентов и повышению эффективности управления медицинским учреждением. Одной из наиболее важных задач управления медицинским учреждением является создание целевой подсистемы экономического управления лечебно-профилактическим учреждением, которое относится к субъектам обязательного медицинского страхования.

Характерной чертой страхования является возвратность мобилизованных в страховой фонд страховых платежей. Страховые платежи определяются на основе страховых тарифов. В связи с этим основной задачей АСЭУ ЛПУ является расчет тарифов на медицинские услуги, оказываемые учреждением. В диссертации предложены неопределенная, недоопределенная и нечеткая модели расчета тарифов, которые реализованы в составе мини-эксперта отделения (прикладная экспертная система расчета стоимости услуг).

Программное обеспечение АСЭУ ЛПР предложено реализовывать на основе разработки автоматизированных рабочих мест специалистов. С целью компенсации неполноты формализованных схем управления, а также лучшей модифицируемости программ в состав АРМов предложено включать прикладные экспертные системы. В качестве инструментария прикладного проектирования предлагается использовать макет Excel-оболочки экспертной системы. В составе задач первой очереди разработаны и внедрены мини-эксперт отделения и мини-эксперт расчета заработной платы. Экономический эффект достигается не только за счет автоматизации задач управления ЛПУ в недоопределенных условиях медицинского страхования, но и за счет экономии денежных средств на разработку прикладных экспертных систем, входящих в состав АРМов системы в связи с использованием Excel-оболочки экспертной системы.

Ключевые слова: прикладная экспертная система, система экономического управления, медицинское страхование, лечебно-профилактическое учреждение.

...