Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук

Методологические основы управления сферой услуг здравоохранения

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

Зозуля Юрий Викторович

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Научный консультант - доктор экономических наук, профессор Горькова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор Волков Сергей Денисович

доктор экономических наук, профессор Максимова Татьяна Геннадиевна

доктор экономических наук, профессор Фирова Ирина Павловна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики»

Защита состоится 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 212.237.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов» по адресу: 191023,Санкт-Петербург, ул. Садовая, дом 21.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов».

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Сигов В.И.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

За последние десять лет в России и в сфере здравоохранения произошли настолько большие изменения, что возникает необходимость разработки и принятия новой концепции и соответствующих программ развития, в которых бы отражались и концентрировались все общественно-политические, экономические, социальные и прочие проблемы периода выхода из кризиса, по целому ряду объективных причин оказавшихся более длительными, чем предполагалось. Вместе с тем, существующая в настоящее время негативная ситуация в здравоохранении - это результат многолетней государственной политики и недооценка сферы здравоохранения для населения страны. Современная система здравоохранения не наполнена конкретным необходимым потенциалом, позволяющим адаптироваться к реальным условиям, например, к экономическому кризису. Кроме того, имеют место принципиальные системные противоречия в схемах управления, финансирования, страхования. Фактически утрачена система управления сферой здравоохранения, а характер экономических связей лечебных учреждений не способствует трансформации в самостоятельные хозяйствующие субъекты. Наряду с этим, государственные гарантии по обеспечению населения бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью в основном носят декларативный характер. Например, не сбалансированы объемы предоставляемых населению гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи с объемами их финансового обеспечения, что сохраняет разрыв между конституционными гарантиями предоставления населению бесплатной медицинской помощи и размерами их государственного финансирования. Все это приводит к замещению государственных расходов на здравоохранение частными платежами и усилению социальной несправедливости. Вместе с тем, отсутствует намерение в существенном увеличении объемов гарантированного государственного финансирования, а также конкретные мероприятия по реализации.

Раздробленность финансирования здравоохранения также затрудняет эффективное использование государственных ресурсов, направленных на обеспечение конституционных прав граждан на получение медико-социальных услуг. При этом финансовые потоки движутся самостоятельно, обособлено, в ряде случаев достигая конечного получателя посредством движения через нескольких распорядителей бюджетных назначений, что, в свою очередь, ведет к несовершенству управленческих технологий, которое выражается в ослаблении функции стратегического и текущего планировании ресурсов в учреждениях здравоохранения и затрудняет координацию деятельности системы здравоохранения. К тому же, абсурдная ситуация сложилась в отношениях по добровольному медицинскому страхованию. В системе ДМС до сих пор не принят стимулирующий режим налогообложения для физических лиц, а это - источник существенных легальных платежей в систему здравоохранения. Отсутствие обязательных организационно-правовых норм не отвечает интересам граждан, не способствует эффективной работе со страховыми компаниями, а имеющаяся в этом правовом вакууме практика реализации данного института свидетельствует о многочисленных нарушениях принципов и основ правового регулирования медицинской деятельности. В свою очередь стандарты медицинской помощи недостаточно используются как в государственном, так и частном секторе, что приводит к отсутствию контроля качества.

Кроме того, в ходе перераспределения полномочий последних лет сложилась ситуация, при которой все больший объем полномочий, связанных с обеспечением реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь, переходит на муниципальный уровень. Полномочия субъектов Российской Федерации в этой части стали минимальными и, по сути, сводятся к обеспечению деятельности и контролю за медицинскими организациями регионального подчинения. Местные органы власти, наоборот, наделены полномочиями с избытком в данной сфере, но не обеспеченные достаточным финансированием. Причиной подобной ситуации является отсутствие четко продуманной и экономически обоснованной системы перераспределения полномочий в социальной сфере, основным критерием которой должны быть исключительно интересы граждан, а сами полномочия должны быть закреплены за тем уровнем власти, который обладает наибольшими финансовыми, организационными, контрольными и иными возможностями (ресурсами) для их исполнения.

Очевидно, что в такой ситуации, принятие одного или нескольких законов и ряда сопровождающих подзаконных актов недостаточно. Необходима определенная этапная последовательность мероприятий по правовому сопровождению процессов модернизации здравоохранения и упорядочения массива нормативных правовых актов. При этом система здравоохранения может быть эффективной только в том случае, если система научна, профилактически направлена, всеобъемлюща и общедоступна, располагает необходимыми техническими и иными ресурсами и основана на сознательном участии населения (пациентов) в оздоровительных и других мероприятиях. Кроме того, необходимы мероприятия, посредством которых будут разработаны соответствующие планы развития основных медицинских подсистем и служб и сформированы методы решения приоритетных проблем, таких как приоритетное развитие медицинской науки; национальный приоритетный проект «Здоровье», целевые программы; профилактика социально-значимой патологии, травматизма, предотвратимых потерь; обеспечение санитарно-эпидемиологического контроля; повышение качества и доступности услуг здравоохранения; система управления качеством услуг здравоохранения; мотивация к качественному труду (ориентация на результат); оптимизация первичной медико-санитарной помощи; оптимизация экстренной и неотложной медицинской помощи; единая стандартизация отрасли; сельское здравоохранение; управление хронической патологией; реабилитация и санаторно-курортное лечение; развитие медицинской и фармацевтической промышленности; лекарственное обеспечение; ведомственная медицина; проблемы кадров в здравоохранении (подготовка и повышение квалификации, мотивация к качественному труду, штатное нормирование), оплата труда, ориентированная на результат, социальная защита и страхование профессиональной ответственности.

Наряду с этим, оценка трудностей и ошибок зарубежных систем здравоохранения с точки зрения российских специалистов, без глубокого понимания особенностей экономики, общественного устройства, традиций, ментальности населения этих стран является грубейшей ошибкой. При этом, безусловно, новая концепция развития здравоохранения будет такой, каковы политика и экономика государства. Именно поэтому предложения, которые должны быть высказаны учеными и врачами, могут оказать определенное влияние на изменение государственной политики по отношению к здоровью населения, к системе здравоохранения в процессе создания новой концепции. Конечно, главная стратегическая цель развития российской системы здравоохранения - это повышение качества и доступности медицинской помощи и услуг всему населению России для достижения лучших мировых показателей здоровья, управляемых системой здравоохранения.

Ограниченные бюджетные и институциональные возможности и некоторые политические аспекты, связанные с преобразованиями, как правило, не позволяют осуществить все необходимые изменения в ближайшей перспективе. Именно сегодня столь необходимы решения относительно последовательности и срочности изменений. В свою очередь, для этой цели необходимо разработать ряд критериев, относящихся к выполнимости и приемлемости изменений, а также к связанным с ними расходам.

При этом, как правило, политическая осуществимость альтернативных реформ, а также относительная эффективность и стоимость любых преобразований во многом зависят от особенностей системы здравоохранения конкретной страны. Поэтому необходим комплекс мер, позволяющий властным структурам, определяющим политику, проанализировать, какие преобразования позволят получить наибольший эффект, имеется ли для них достаточная поддержка, а также где их следует начать и в какой последовательности. Одним из ключевых условий любого изменения политики является также способность преодолеть зависимость от процесса предшествующего развития, определить (и распределить) новые задачи, а также обеспечить удовлетворение технических требований, связанных с новыми структурами. Так, например, в ряде случаев препятствием процессу создания в России адекватной системы здравоохранения могут стать определенные социальные или макроэкономические условия.

Наиболее важным обстоятельством для современной реформы системы здравоохранения является выбор оптимального сочетания инструментов государственной политики для создания условий и стимулов, обеспечивающих максимальное качество услуг здравоохранения. При этом следует отметить, что влияние государства на рынок коммерческих медицинских услуг противоречиво. Государство способно влиять не только на ситуацию в общественном здравоохранении, но и посредством этого на уровень цен в коммерческом секторе: чем более доступны и качественны бесплатно оказываемые услуги сферой здравоохранения, тем ниже спрос и цены на платные услуги, и наоборот. Поэтому имеет место неравномерность распределения видов услуг здравоохранения между рынками платных и бесплатных услуг. В свою очередь это ведет к ценовой диспропорции, когда, с одной стороны, высокие цены на коммерческие услуги вызываются невозможностью или сложностью получения каких-либо услуг бесплатно (услуги с высокой степенью сервисности, стоматологические с использованием новейших пломбировочных материалов), а с другой стороны, относительно низкие цены на другие услуги связаны с гораздо большей возможностью получения этих услуг бесплатно (виды услуг, входящие в программу ОМС или финансируемые из бюджета).

В условиях кризиса, борьба за выживание, за достаточность финансирования, за своевременную оплату коммунальных платежей, реструктуризацию коечного фонда создает впечатление неупорядоченного, стохастического развития лечебного учреждения. Естественно возникает потребность - стабилизировать, сделать развитие управляемым. Поэтому стабилизация и развитие - это современная парадигма деятельности медицинского учреждения. Следовательно, необходима система индикаторов, показателей, критериев, характеризующих развитие и существенные изменения в деятельности медицинского учреждения. При этом из всего многообразия оценок необходимо выбрать и взять за основу определяющие (подобно медикаментозным средствам по жизненным показаниям), а затем сформировать систему мониторинга этих показателей в динамике. При этом это должны быть не только показатели, а именно индикаторы, критерии, которыми являются критические уровни, пороговые, предельные значения, диапазоны устойчивого развития (изменения) этих показателей.

Безусловно, проблемы развития и повышения устойчивости сферы здравоохранения могут быть успешно решены только совместными усилиями государства и врачебного сообщества в рамках государственно-общественного управления медицинской деятельностью на основе совместно выработанной и реализуемой стратегии развития здравоохранения. Без адекватного восприятия врачебным сообществом, понимания и поддержки предлагаемых преобразований в отрасли, столь необходимые инновации не смогут быть реализованы. При этом необходимо обозначить наиболее важные направления, приоритеты и задачи в условиях трансформации сферы здравоохранения Российской Федерации; разработать гарантии (стандарты) медицинской помощи и услуг при условии обязательного законодательного утверждения; обеспечить разнообразие организационно-правового статуса медицинских организаций.

Одним из основных условий решения методологических проблем эффективного формирования конкурентной среды на рынке услуг здравоохранения в настоящее время выступает как поэтапная реализация конкурентной политики государства, так и создание адекватно отвечающего требованиям современных экономических условий, инновационного механизма развития сферы здравоохранения, который отвечал бы экономическим и социальным интересам всех субъектов хозяйствования в сфере услуг здравоохранения. Актуальность исследования, таким образом, вытекает из необходимости теоретических и прикладных исследований, направленных на разработку современного инструментария повышения устойчивости и укрепления рыночных позиций учреждений сферы услуг здравоохранения на основе установления длительных партнерских отношений с потребителями. Актуальность темы диссертации, недостаточная степень разработанности рассматриваемой проблемы, незначительное количество комплексных междисциплинарных работ по изложенной тематике определили выбор темы, цель, задачи, объект и предмет данного исследования.

Разработанность темы исследования

По проблеме управления развитием сферы здравоохранения в литературе, как отечественной, так и зарубежной, имеется значительное количество научных исследований, раскрывающих различные аспекты теоретико-методологического подхода к анализу условий развития сферы услуг здравоохранения. Однако в них недостаточно четко представлены конкретные механизмы повышения эффективности управления сферой услуг здравоохранения в условиях рыночной экономики. Кроме того, сложность исследуемой проблемы, наличие большого числа дискуссионных вопросов, необходимость их объективного научного анализа свидетельствуют о необходимости активизации научных изысканий по данному актуальному для России направлению исследований, так как системным исследованиям в области управления процессом оказания услуг российским здравоохранением на этапе его реформирования должного внимания не уделено.

В настоящее время остаются нерешенными различные методологические вопросы, касающиеся измерения качества, затрат и конечного результата; согласования содержания связей систем управления качеством услуг на уровне учреждений здравоохранения с социальной и экономической политикой на федеральном и региональном уровнях

Автор использовал работы ведущих специалистов в области экономики, развития и организации социальной сферы, деятельности в области социального обеспечения таких как С.И.Долгов, В.Т.Кондрашов, Д.С.Львов, А.Н.Петров, А.А.Румянцев, С.В.Соловьев, Л.В.Топчий, Л.П.Якушев, К.Маркс, М.Вебер, Й.Шумпетер, Л.Эрхард, О.Шлехт.

Проблемы регулирования процесса развития сферы услуг нашли широкое освещение в научной литературе. Разработкой теории регулирования и изучением проблем в области экономики сферы услуг, маркетинга, государственного управления занимались многие ученые, такие как: Э.М. Агабабьян, В. А. Агафонов, З.Г. Булатова, Э.К. Васерманис, В.И. Дмитриев, В.Е. Комаров, Т.И. Корягина, Е.В. Песоцкая, М.Г. Розе, М. Росс, М.В. Солодков, В. Л. Тамбовцев, В.Д. Улановская, В.В. Юхименко и другие ученые.

Практическую значимость для разработки методологии совершенствования управления здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений, продолжения реформ системы здравоохранения, становления и развития методологии медицинской информатики, формирования оптимальных решений экономических проблем в сфере здравоохранения представляют работы А.С.Акопяна, Л.А. Бокерия, А.И. Вялкова., В.Ф. Мартыненко Б.А Райзберга, Р.Б Салтмана, Ю.В. Шиленко Дж.Фигейраса

Следует учитывать, что к настоящему времени существенно расширился ассортимент услуг сферы здравоохранения, развиваются новые технологии. К тому же и структура потребностей населения, факторов, формирующих спрос на услуги, также качественно изменились. Все это требует научного анализа и совершенствования понятийного аппарата, уточнения существующих общепринятых классификаций и введения новых, рационализации процесса развития рынка услуг сферы здравоохранения.

Цель исследования

Цель данного исследования состоит в том, чтобы на основе исследования теоретических проблем и обобщения практического опыта управления системой здравоохранения разработать и обосновать организационно-экономический механизм управления развитием сферы услуг здравоохранения с учетом современных тенденций развития российской экономики, предназначенного для формирования рациональных и оптимальных решений при управлении сферой услуг здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Задачи исследования

В соответствии с определенной целью в диссертационном исследовании поставлены следующие задачи:

- раскрыть и научно обосновать сущность и роль структурных преобразований в сфере здравоохранения в России, а также основные теоретические положения рационального управления процессом развития системы здравоохранения в современных условиях;

- выявить особенности стратегий совершенствования национальных систем здравоохранения;

- дать оценку состоянию и тенденциям законодательного обеспечения развития сферы здравоохранения в России;

- исследовать современные направления и возможности модернизации сферы услуг здравоохранения в России и за рубежом;

- разработать концептуальные положения создания новых финансовых механизмов управления деятельностью учреждений сферы услуг здравоохранения

- сформировать направления совершенствования процессов взаимодействия государства и частного сектора в сфере услуг здравоохранения;

- на основании результатов исследования современных тенденций инновационного развития сферы услуг здравоохранения, предложить новые методы и способы совершенствования работы по созданию и внедрению медицинских инноваций;

- сформировать комплекс мероприятий по техническому обеспечению процессов оказания медицинской помощи и услуг;

- предложить комплекс мер, обеспечивающих применение информационно-аналитических систем управления в сфере услуг здравоохранения;

- сформировать направления повышения конкурентоспособности и реализации рыночного потенциала учреждений сферы услуг здравоохранения;

- разработать принципы и методические подходы к реализации стратегии непрерывного улучшения качества услуг здравоохранения;

- разработать социально-экономические критерии и показатели эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Объект исследования

Объектом исследования является система здравоохранения федерального, регионального и муниципального секторов экономики РФ, государственная политика управления развитием здравоохранения, а также организационная структура лечебно-профилактического комплекса на современном этапе развития российской экономики. Объектами исследования являются также лечебно-оздоровительные объединения, страховые компании, предприятия и учреждения здравоохранения, участвующие в процессе оказания услуг.

Предмет исследования

Предметом исследования являются проблемы развития здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, совокупность управляющих воздействий по повышению эффективности развития сферы услуг здравоохранения, оказываемых населению лечебно-профилактическими учреждениями.

Теоретическая, методологическая и информационная основа исследования

В качестве методологической основы исследования выступают системный подход, различные методы и приемы экономических исследований: теоретико-эмпирические, формализованные (экономико-статистические, экономико-математические, графические), логико-интуитивные (экспертные).

Диссертационное исследование опиралось на законодательство РФ в области развития сферы здравоохранения, Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федеральный закон «Об охране здоровья граждан», Постановление Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, Всемирную декларацию о проблемах развития здравоохранения в XXI веке, а также законодательные и нормативные акты, регулирующие функционирование сферы здравоохранения и механизмы ее финансирования на федеральном, региональном и муниципальном уровнях управления, процессы стандартизации и нормирования на всех уровнях управления национальной системой здравоохранения, официальные материалы статистических органов.

В диссертации использованы результаты исследований и практической деятельности автора, данные экономического, демографического, социального, финансового, правового, организационного характера, полученные автором в ряде региональных и муниципальных комитетов здравоохранения, социального обеспечения, данные, характеризующие административное и институциональное окружение, в котором взаимодействуют поставщики и потребители услуг сферы здравоохранения.

Структура работы

Диссертация сформирована с учетом соблюдения логической последовательности изложения материала, установления причинно-следственной взаимосвязи и взаимодействия факторов и элементов исследуемых проблем и объектов.

Диссертация включает введение, четыре главы, выводы и рекомендации, библиографию.

В первой главе раскрыта и научно обоснована сущность и роль структурных преобразований в сфере здравоохранения в России, а также исследованы теоретические положения рационального управления процессом развития системы здравоохранения в современных условиях; выявлены особенности стратегий совершенствования национальных систем здравоохранения; дана оценка состоянию и тенденциям законодательного обеспечения развития сферы здравоохранения в России;

Вторая глава посвящена финансово- экономическому анализу процессов развития и модернизации сферы услуг здравоохранения в России и за рубежом; разработке концептуальных положений создания новых финансовых механизмов управления деятельностью учреждений сферы услуг здравоохранения, а также совершенствованию процессов взаимодействия государства и частного сектора в сфере услуг здравоохранения.

В третьей главе на основании результатов исследования современных тенденций инновационного развития сферы услуг здравоохранения, предложены новые методы и способы совершенствования работы по созданию и внедрению медицинских инноваций; сформирован комплекс мероприятий по техническому обеспечению процессов оказания медицинской помощи и услуг и предложен комплекс мер, обеспечивающих применение информационно-аналитических систем управления в сфере услуг здравоохранения;

В четвертой главе сформированы направления повышения конкурентоспособности и реализации рыночного потенциала учреждений сферы услуг здравоохранения; разработаны принципы и методические подходы к реализации стратегии непрерывного улучшения качества услуг здравоохранения, а также социально-экономические критерии и показатели эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Основные идеи и выводы диссертации

Реформы в сфере здравоохранения не были системными, не имели четкой стратегической цели, не опирались на российский опыт и опыт зарубежных стран и, как правило, представляли собой лишь корректировку текущей ситуации. При этом реформы в большей степени сводились к модификации схемы распределения ресурсов (формированию новых источников финансирования; перераспределению финансовых потоков через систему коммерческого страхового посредничества; либерализации рынка медицинских услуг и медикаментов), но не к оптимизации здравоохранительной деятельности. Кроме того, система здравоохранения была представлена как три системы, а не единая национальная система, в которой отсутствуют программно-целевое планирование и конкретные целевые показатели, а присутствует четкая нацеленность на коммерциализацию отрасли. Наиболее важным и неудовлетворительно реализованным направлением является отсутствие динамики в принятии законодательных документов, кардинальных решений, связанных с формированием механизмов реализации. В результате не увеличена доля здравоохранения в ВВП до 6-7 % (показатель финансирования на душу населения в разы меньше аналогичного показателя в развитых зарубежных странах); система ОМС не обеспечила в России потребность в финансировании оказания населению медицинской помощи; качество и доступность медицинской помощи не повысились и продолжают находиться в целом на низком уровне (имеет место недостаточное качество диспансеризации, профилактического направления, реабилитации); показатели смертности, особенно от управляемых причин, продолжают находиться на очень высоком уровне; не достигнуто существенного снижения заболеваемостью социально-значимыми заболеваниями; в связи с общим неприятием, необоснованностью при принятии решения, не реализована программа всеобщего внедрения врачей общей практики в поликлиниках; не произошло существенной активизации личного участия граждан в сохранении и укреплении собственного здоровья, не создана новая модель взаимодействия здравоохранения и населения для организации совместной деятельности по сохранению и укреплению здоровья. Единственно, что реализовано с успехом - это коммерциализация сферы здравоохранения. Так, объем медицинских услуг в платном секторе в 2007 г. превысил 200 млрд. руб., при том, что объем теневого сектора составляет 375 млрд. руб. Причем прогнозируется, что к 2010 г. объем медицинских услуг в платном секторе увеличится в 1,6 раза (до 325 млрд. руб.). Вместе с тем, рост платных услуг - это индикатор неэффективности бесплатного здравоохранения и недоступности большинства услуг для населения страны. Необходима систематизация видов услуг, а также экономически и социально обоснованные расчеты на перспективу.

При разработке новой концепции здравоохранения важны концептуальные посылы и предложения, обсуждение и оценка предложенного. В новой концепции должно предусматриваться расширение полномочий, прав, свобод и ответственности медицинских организаций. В рамках определенного аккредитацией профиля деятельности, в соответствии с лицензиями состоящих в штате врачей, на основе принятых коллективом и согласованных с профессионально-общественным объединением философии, стратегии и миссии медицинская организация (учреждение) самостоятельно определяет все аспекты своей деятельности и несет полную ответственность за ее результаты. При этом государство через федеральное министерство здравоохранения полностью страхует профессиональные риски врачей, работающих в бюджетных медицинских учреждениях (организациях), и осуществляет надзор за обязательным страхованием профессиональных рисков в медицинских негосударственных организациях. В концепции необходимо предусмотреть раздел о предоставлении гражданам на всей территории страны гарантированного и обеспеченного государством права свободно выбирать медицинскую организацию (учреждение) и врача для получения медицинской помощи и услуг, что явится стимулом реального повышения качества за счет экономического механизма. Контроль качества должны осуществлять профессионально-общественные объединения (ассоциации), а соответствие ее по всем показателям условиям аккредитации - федеральные, региональные и муниципальные органы управления здравоохранением. Все остальные вопросы организации оказания медицинской помощи и услуг, взаимодействия врачей и пациентов решаются медицинскими учреждениями (организациями) без вмешательства государства. финансовый здравоохранение рыночный

Важным элементом преобразований должна стать и модернизация государственной статистики в области здравоохранения. Статистическая база слишком громоздкая, в ней много показателей, не дающих конкретного представления об изучаемом явлении (например, в отличии от России, в мире не считают показатель общей заболеваемости). Официальная статистика заболеваемости отстает от данных научных исследований, многие показатели невозможно проверить. Кроме того, услуги сферы здравоохранения должны быть доступны населению, а оплата стоимости оказанных услуг должна осуществляться третьей стороной (за счет средств бюджета, средств медицинского страхования, личных средств получившего услуги, в тех или иных сочетаниях и пропорциях, сообразно уровню доходов и видов услуг). Денежные средства, предусмотренные на гарантированный государством объем медицинской помощи; средства обязательного медицинского страхования; дополнительные отчисления работодателей на охрану здоровья и нарастающие проценты должны размещаться и аккумулироваться на индивидуальном «карточном» счете каждого гражданина страны (от новорожденного до пенсионера). Данные средства могут быть потрачены только на оплату медицинской помощи и услуг. При недостатке средств на специальной пластиковой карточке разница должна погашаться за счет средств Фонда социального страхования, но без участия в этом пациента; состоятельным гражданам выставляют счет на совместную оплату. При этом очевидны преимущества, состоящие в отсутствии посредников и потерь средств на содержание; простоте, немедленном поступлении средств в медицинскую организацию, оказавшую помощь, независимо от формы собственности и географического местоположения; обеспечении пациенту свободы выбора, а медицинским организациям - равных условий конкуренции.

Сфера здравоохранения переходит в иную стадию своего развития, объединяя политические, правовые, экономические и организационные механизмы, обеспечивающие медицинскую деятельность как одного из видов деятельности в социальной сфере. Очевидно, что сфера здравоохранения нуждается в существенном реформировании, основой которого должны стать два принципа: разработка стратегии приоритетов и оптимальное использовании ресурсов. При этом, на наш взгляд, представляется возможным сформулировать направления реформирования здравоохранения: повышение качества предоставляемых медицинских услуг; развитие медицинской науки и научно-медицинского потенциала, развитие потенциала здравоохранения как инвестиционной отрасли; внедрение в практику новых форм и методов обеспечения государственного надзора, экспертизы, мониторинга, медико-санитарного образования; обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий в части предоставления населению бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения с финансовыми возможностями государства; формирование институтов защиты прав пациентов и медицинских работников; обеспечение доступности медицинской помощи для сельского населения; проведение структурных преобразований в системе здравоохранения; обеспечение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций; развитие негосударственного сектора здравоохранения; обеспечение координации деятельности федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления и субъектов медицинского страхования; формирование рынка санаторно-оздоровительных услуг.

Сфера здравоохранения представляет собой динамический комплекс взаимозависимых организаций, структур и ресурсов, а также действия, принципиальной целью которых является укрепление, поддержание или восстановление здоровья населения. Сфера здравоохранения не сводится лишь к совокупности больниц и других медицинских служб и не ограничена рамками государственного сектора, а также включает разветвленную сеть учреждений и других структур, как для оказания индивидуальной медицинской помощи, так и для проведения мероприятий на уровне всего населения. Сфера здравоохранения - это не только сумма отдельных составляющих, а комплекс взаимодействующих друг с другом динамических звеньев. Важно уделить внимание тому, чтобы отдельные инициативы по укреплению сферы здравоохранения были скоординированы и учитывали как запланированное, так и потенциальное их воздействие на всю систему здравоохранения. Наряду с этим, следует отметить, что сфера здравоохранения - это и общественный институт и поэтому развитие должно быть ориентировано не только на достижение конечных результатов, но и основываться на общих принципах и ценностях, относящихся к здоровью и имеющих этическую составляющую.

Стратегия реформирования сферы здравоохранения должна основываться не только на необходимости достижения конечной цели, но и на понимании того, как можно преодолеть различные препятствия, сдерживающие процесс преобразований. Выбранный приоритет (или приоритеты) может относиться к одному или нескольким аспектам функционирования системы, например, к тому, как решаются приоритетные вопросы медицинского обслуживания, или может быть связан с комплексными структурными и функциональными изменениями. В любом случае эти изменения являются политическими и должны быть приемлемыми для заинтересованных сторон на национальном уровне, а также соответствовать национальным ценностям и принципам.

В ходе исследования определены ключевые функции сферы здравоохранения в контексте стратегии развития национальных систем здравоохранения и сформированы задачи применительно к функции предоставления медицинских услуг (рис.1, рис.2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1 - Ключевые функции сферы здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2.- Задачи применительно к функции предоставления услуг здравоохранения

Решение этих задач включает достижение максимального охвата населения услугами здравоохранения; обеспечение доступа для неимущих и социально уязвимых групп населения; выяснение характера воздействия различных стратегий медицинского обслуживания на систему здравоохранения в целом; мониторинг качества, безопасности и отзывчивости обслуживания; обеспечение безопасности пациентов; стремление к адекватному управлению службами, ориентированными на нужды и запросы потребителей; укрепление инфраструктуры системы предоставления услуг, а также использование информационных технологий в управлении.

Вместе с тем, необходимо разработать и реализовать ряд проектов, направленных на повышение качества услуг в сфере здравоохранения с обязательным учетом:

- ориентации на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения, участвующих в реализации проекта, преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (преимущества одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования, при котором все источники финансирования объединяются в один финансовый поток, заключаются в возможности оперативного управления ресурсами и объемами медицинских услуг с помощью экономических инструментов);

- обеспечения финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи;

- осуществления на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, на основе финансирования по подушевому нормативу и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов (реализация направления повышает заинтересованность АПУ в сохранении здоровья пациентов; не возникают стимулы к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций; развивается общая врачебная практика, а также появляются реальные возможности сократить число вызовов скорой медицинской помощи, организуется служба неотложной медицинской помощи при поликлинике);

- реформирования оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов труда (внедрение отраслевой системы оплаты труда медицинских работников требует разработки системы оценки качества медицинской помощи населению и критериев оценки результативности деятельности медицинских работников, что приведет к повышение ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда и, следовательно, повышению качества оказываемых медицинских услуг);

- обеспечения учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества (реализация этого направления заключается во внедрении системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи на основе внедрения единых региональных программных продуктов, включающих отраслевые сети передачи данных, выработке подходов к созданию единого информационного пространства в сфере здравоохранения).

С позиций особенностей развития и реформирования сферы здравоохранения, в том числе и профессиональных услуг здравоохранения, можно отметить, что эффективное развитие сферы здравоохранения является сложным многоэтапным процессом, ориентированным на получение запрограммированных конечных результатов с заранее определенными вероятностными количественными оценками этих результатов, которые, на наш взгляд, могут варьироваться в установленных границах колебаний и, чем меньше эти колебания, тем эффективнее может осуществляться управление процессом оказания услуг здравоохранения на всей территории Российской Федерации. Улучшить результативность управления сферой здравоохранения, ее лечебно-профилактическими учреждениями, можно, пересмотрев круг вопросов, находящихся в ведении фондов обязательного медицинского страхования учреждений финансово-кредитной направленности, включающего в себя основную функцию аккумулирования денежных средств хозяйствующих субъектов и территориальных администраций. При этом управленческие меры страховых медицинских организаций заключаются в том, что они на основании договоров с медицинскими учреждениями на оказание комплекса медицинских услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию должны: обеспечивать страхователя (при групповом медицинском страховании) или застрахованного лица страховыми медицинскими полисами; возвращать часть денежных взносов при добровольном страховании; контролировать объем, сроки и качество оказания медицинских услуг в соответствии с условиями договора и государственными стандартами качества.

Рассматривая взаимодействие государства и частного здравоохранения, нельзя оставить в стороне проблему государственно-частного партнерства. В государственно-частном партнерстве основной смысл для государства заключается в привлечении частных инвестиций в государственный сектор здравоохранения; в экономии бюджетных средств, необходимых для ремонта и содержания зданий медицинских учреждений, что обеспечивается посредством реализации инвестиционных проектов. При этом для привлечения частного капитала в сферу здравоохранения с целью его использования для достижения общественных целей государство готово передать некоторые здания, занимаемые медицинскими учреждениями в центральной части городов, в обмен на осуществление частной компанией реконструкционных работ других медицинских учреждений или создание нового учреждения в другом районе города. Реализация таких проектов становится важным этапом в развитии государственно-частного взаимодействия, перехода на более высокий уровень сотрудничества с отказом от традиционного осуществления проектов посредством государственного заказа. К тому же реализация проектов вызывает большой интерес среди частных компаний и способствует реализации подобных проектов. Общая схема реализации проекта представлена на рис.3.

Рисунок 3. - Организационная схема реализации проекта в области здравоохранения (общий случай)

Можно с уверенностью утверждать, что государственно-частное партнерство - это механизм, который позволяет государству получить необходимую инфраструктуру (например, больницу) в настоящее время с оплатой в будущем. При этом государственный сектор формирует частному инвестору техническое задание таким образом, чтобы предоставить возможность применить передовые технологии и улучшенные как технические, так и управленческие решения, на основе которого будет принимать работу по реализованному проекту. Таким образом, государство точно не устанавливает, как услуга должна быть предоставлена населению или как сооружение должно быть сконструировано и построено; вместо этого государство определяет услуги, которые необходимо предоставить и желаемые результаты. При этом частный сектор использует инновационные идеи и технологии для достижения поставленных государством задач. В целом же можно сделать вывод о том, что создание рационального организационного и экономического механизма участия частных медицинских организаций в решении задач общественного здравоохранения - проблема достаточно сложная. Однако имеющийся опыт Москвы, Казани, Санкт-Петербурга свидетельствует о возможности и необходимости усиления государственно-частного сотрудничества в сфере здравоохранения.

Вместе с тем, механизм государственно-частного партнерства в ближайшие годы может стать широко используемым методом осуществления социально значимых проектов. В диссертации сформированы те области сферы здравоохранения, в которых государственно-частное партнерство может быть применено (рис.4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 4. - Области применения государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

Рассмотренные проблемы взаимодействия государственного и частного здравоохранения позволяют считать, что поддержка частного здравоохранения должна включать такие аспекты, как совершенствование законодательной базы; содействие развитию добровольного медицинского страхования; отказ от политики неявной дискриминации частных медицинских клиник; более гибкая ценовая политика, обеспечивающая при участии частных медицинских организаций в системе ОМС или реализации госзаказа возмещение обоснованных затрат; создание более четкого экономического механизма функционирования бюджетных учреждений, не допускающего использование демпинговых цен при оказании ими платных медицинских услуг. При этом с целью использования более гибких моделей государственно-частного партнерства и тех, которые являются более привлекательными для инвесторов с точки зрения понижения рисков проекта, властным структурам на региональном уровне необходимо разрабатывать собственное законодательство в области государственно-частного партнерства, не противоречащее федеральному законодательству, которое позволит осуществлять проекты государственно-частного партнерства.

В целом деятельность в области развития сферы здравоохранения требует непрерывного анализа и обновления информации. При этом существует также очевидная необходимость в обеспечении связи между проведением научных исследований в области сферы здравоохранения и выработкой стратегических рекомендаций, а также в усилении деятельности по управлению знаниями, обмену и широкому использованию. Необходимо уделять внимание не только конечным результатам работы сферы здравоохранения, но также обеспечению необходимыми ресурсами и услугами адекватного качества и в оптимальном соотношении, а также механизмам и действиям, используемым для преобразования этих ресурсов и услуг в желаемые результаты. Приоритетное внимание должно быть уделено проблемам качества, безопасности и доступности услуг с точки зрения оценки эффективности сферы здравоохранения. Иными словами, необходимо совершенствование сферы здравоохранения посредством поддержки скоординированных действий в отношении основных функций сферы здравоохранения для получения улучшенных результатов в рамках программ здравоохранения.

Автоматизация управленческой деятельности существенно снижает риск принятия необоснованных управленческих решений, связанных с дефектами информации, а также увеличивает возможность своевременной коррекции процесса управления. При этом автоматизация процессов управления ресурсами здравоохранения предполагает внедрение в управленческий процесс математических методов и моделей решения задач, электронно-вычислительной техники, информационных технологий и аналитическо-информационных систем, существенно повышающих эффективность управления.

Практическое применение разработанной модели информационно-аналитической системы в лечебном учреждении «Управление медицинским учреждением» позволило сократить время ведения медицинской документации более чем в 2,5 раза - с 40% общего рабочего времени врача до 15%, время, затрачиваемое врачом на поиск информации, - с 50% его рабочего времени до 15 %, что позволило увеличить время для непосредственного лечения больного в 7 раз - с 10% от общего рабочего времени лечащего врача до 70%. Кроме того, внедрение информационно-аналитической системы позволило за счет автоматизации информационно-управленческих технологий увеличить поток пациентов в амбулаторно-поликлинических отделениях лечебного учреждения на 15%, сократить время установления диагноза на 25%, а время ожидания больным процедур сократить вдвое. Наряду с этим, как свидетельствуют полученные данные, если до внедрения информационно-аналитической системы врач половину своего рабочего времени тратит на поиск информации о пациенте и его заболевании, 40% - на ведение медицинской документации и только 10% - на непосредственное лечение пациента, то с внедрением данной ИАС врач получает возможность уделять пациенту время на его лечение в 7 раз больше, то есть 70% рабочего времени, и только по 15% на поиск информации и ведение медицинской документации. Существенное значение проведенной автоматизации информационно-управленческих технологий в лечебном учреждении в том, что повышение управленческой эффективности функционирования лечебного учреждения, а следовательно, и эффективности функционирования системы в целом возможно в пределах имеющихся финансовых, материальных и кадровых ресурсов системы.

Кроме того, предложенная методика формирования информационно-аналитической системы на базе аппаратно-программного комплекса дает возможность рассчитать себестоимость отдельно взятой медицинской услуги на уровне лечебного учреждения, района, города и республики в целом, на основании чего можно сделать, с высокой степенью достоверности, прогнозные оценки видов, объемов и стоимости медицинских услуг, требуемых для обеспечения территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Принципиально новым направлением влияния информационных технологий на эффективность системы здравоохранения станет организация работ по внедрению персонифицированного учета застрахованных граждан на основе пластикового полиса. В свою очередь внедрение единого пластикового полиса повлечет за собой необходимость разработки современного программно-технического обеспечения, кардинального пересмотра процессов формирования структур баз данных застрахованного населения, механизмов взаиморасчетов между объектами здравоохранения на каждой территории и между территориями.

В результате проведенного анализа выделены основные организационные и методические проблемы, которые существенно сдерживают развитие информационно-аналитических систем как важного механизма, инструмента эффективного управления ресурсами в здравоохранении:

Безусловно, любое учреждение сферы здравоохранения нуждается в регулярных проверках на качество деятельности, при этом средством измерения и оценки деятельности является самооценка, или внутренний аудит качества. Наряду с этим самооценка является ключевым фактором в улучшении качества, так как дает четкое представление о средствах, перспективах и препятствиях, которые требуется устранить для решения стратегических задач непрерывного улучшения качества системы медицинской помощи и предоставления услуг.

На наш взгляд, процесс самооценки качества можно рассматривать и как инструмент для оптимизации управленческих решений, позволяющий привести возможности учреждения сферы здравоохранения в соответствие с целями и ожидаемыми результатами (рис.5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. - Самооценка качества - инструмент оптимизации управленческих решений

При этом главная задача самооценки качества - не только определить отклонения между результатами и целями, но и определить пригодность системных факторов, адекватность процессов, влияющих на качество результата, определить области для улучшения, оценить осуществимость и подтвердить целесообразность возможных преобразований по критериям оптимальности.

В целом самооценку следует рассматривать как целенаправленную деятельность, включающую постоянное наблюдение, анализ и оценку достигнутых результатов по отношению к желаемому состоянию или деятельности по развертыванию целей улучшения качества. Опыт показывает, что улучшение качества результата производственной деятельности в лечебном учреждении может быть достигнуто различными способами. При этом разработаны основные принципы и положения, используемые для достижения надлежащего качества в целом: системный подход; ориентация на результат; использование мониторинга и внутреннего аудита качества; понимание концепции соответствия качества установленным стандартам учреждения, управление по отклонениям, разработка методов стратегического планирования по улучшению качества. На наш взгляд, итогом процесса стратегического планирования по улучшению качества является развертывание целей в направлении действующей системы управления качеством посредством постоянной модификации и усовершенствования результатов деятельности, способности лечебного учреждения адекватно реагировать на новые стимулы внешней среды. Вместе с тем, это не единовременная программа, а длительный процесс стратегического планирования, реализации, анализа и внедрения политики качества и мотивирования персонала лечебного учреждения к обеспечению качества независимо от уровня сложности и масштаба деятельности. При этом оценка достижений, недостатков и просчетов в работе учреждения здравоохранения приобретает ценность лишь при интеграции со стратегическим планированием качества (достижение высокого качества, установление перспективных уровней качества) медицинской помощи и услуг, что позволяет создать эффективную систему непрерывного улучшения качества. Структурная схема процесса интеграция самооценки деятельности учреждения здравоохранения и планирования качества приведена на рис. 6.