Методология моделирования управленческих инноваций в системе здравоохранения

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора экономических наук

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями и инвестиционной деятельностью)

Методология моделирования управленческих инноваций в системе здравоохранения

Сунгатов Рустам Шамильевич

Казань 2009

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Казанский государственный технологический университет»

Научный консультант: доктор экономических наук, профессор Киселев Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор Жильцов Евгений Николаевич

доктор экономических наук, профессор Максимова Маргарита Николаевна

доктор экономических наук, профессор Сульдина Галина Алексеевна

Ведущая организация: Государственный университет

«Высшая школа экономики», г. Москва

Защита состоится «26» февраля 2010 г. в 14 часов на заседании объединенного диссертационного совета ДМ 212.080.08 при ГОУ ВПО «Казанский государственный технологический университет» по адресу: 420015, г. Казань, ул. К. Маркса, д. 68, зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный технологический университет»

Автореферат разослан « » ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат экономических наук, доцент Морозов А.В.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. В условиях трансформационного этапа становления отечественной экономики развитие здравоохранения как экономической системы происходит в закономерном соответствии с экономическими и социальными процессами, отражающими общие тенденции формирования рыночных отношений в России. Возникшее несоответствие между реальными потребностями системы здравоохранения и уровнем ее финансирования с объективной необходимостью требует поиска путей преодоления сложившегося противоречия и разработки модели управления системой здравоохранения с целью обеспечения равновесия между ее медицинской и экономической составляющими.

Непредсказуемое и скоротечное изменение факторов внешней среды и, как следствие, нарастание неопределенности являются характерными признаками сложившихся социально-экономических отношений, что обусловливает существенное усложнение целей и задач, форм и методов управления здравоохранением как экономической системой, ибо для сохранения внутреннего равновесия система должна обеспечить более высокий уровень упорядоченности, чем уровень упорядоченности (или хаоса) факторов внешней среды. В данной ситуации только рассмотрение здравоохранения как экономической системы производственного типа и системный подход к проблемам управления здравоохранением способны удовлетворить жестким требованиям, предъявляемым к сложным системам, и обеспечить динамическое равновесие между ее составляющими.

Адекватное представление о природе систем определяет методологические подходы к эффективному управлению сложными системами. К разряду таких сложных систем может быть отнесено и здравоохранение, как экономическая система, которая, для того, чтобы выжить, должна адаптироваться к изменяющимся условиям внешней следы. По характеру взаимодействия с внешней средой здравоохранение как экономическая система является открытой, интенсивно взаимодействующей с внешней средой. Поэтому полноценное внедрение управленческих моделей в здравоохранении на основе производственного типа организации системы управления обеспечивает прозрачность и независимую от субъективных факторов управляемость медицинскими учреждениями только при условии внедрения современных инновационных технологий управления. Внедрение информационно-аналитических моделей медико-технологической и экономической деятельности медицинских учреждений в конечном счете направлено на обеспечение управляемости всего здравоохранения как экономической системы и, соответственно, повышение эффективности функционирования всего здравоохранения. Развитие рыночных отношений с объективной необходимостью требует адекватной модели управления в системе здравоохранения, характеризующейся оперативностью, способностью быстро и эффективно реагировать на внешние по отношению к системе изменения. Только рыночная модель организационно-управленческой системы здравоохранения, основанная на информационно-аналитических технологиях, соответствует одной из основных задач реформы отрасли - повышению эффективности системы управления здравоохранением. В связи с этим, уже сегодня жизненно необходимым для обеспечения финансовой устойчивости медицинских учреждений становится внедрение адекватной информационной технологии управления, дающей возможность получать в режиме мониторинга медико-технологическую и экономическую информацию, обеспечивающую обоснованное принятие управленческих решений. Только такая ориентированность управленческих технологий может сформировать механизм управления эффективностью функционирования отрасли, обеспечивающий минимизацию затрат при сохранении высокого качества медицинской помощи.

Таким образом, необходимость оценки эффективности функционирования системы управления здравоохранением в условиях жесткого ограничения ресурсов и активизации рыночных начал, расчет количественных и качественных критериев работы системы в целом с объективной необходимостью создают предпосылки формирования производственного характера управления отраслью как экономической системой.

Проблема повышения эффективности управления здравоохранением как экономической системой неразрывно связана с совершенствованием методологических и методических подходов к управлению всей отраслью, разработкой предложений по совершенствованию управления всех ее элементов на базе использования совершенных информационных технологий.

Недостаточная изученность целого комплекса проблем теоретико-методологического характера в вопросах организации и управления здравоохранением как экономической системой обусловила выбор темы диссертационного исследования и определила ее актуальность.

Научная разработанности проблемы. Основы рыночных отношений в экономике наибольшее развитие получили в трудах Д. Бартона, У. Бевериджа, Д. Бреда, Дж. Данлопа, Р. Джонса, Е. Донара, Дж. Кейнса, А. Маршалла, Дж. Медофи, Дж. Миля, А. Пигу, Дж. Робинсона, Д. Стрейч, Л. Ульмана, Р. Фремена, А. Хансена, Р. Хорроди и других.

В современной истории России изучению экономических и социальных систем посвятили свои труды такие крупнейшие ученые как Л.И.Абалкин, А.Г.Аганбегян, Н.А.Амосов, В.Я.Афанасьев, А.И.Берг, Н.Д.Богданов, П.Г.Бунич, В.И.Вернадский, А.К.Гастев, Д.М.Гвишиани, А.Г.Гранберг, В.В.Ивантер, П.И.Керженцев, Н.Д.Кондратьев, Л.П.Кураков, Д.С.Львов, В.С.Немчинов, Н.Д.Петраков, А.М.Румянцева, В.Г.Струмилин, А.С.Тарасевич, В.А.Трапезников, М.И.Туган-Барановский, С.С.Шаталин, Е.В.Яковенко и многие другие. Среди зарубежных авторов неоценимый вклад в разработку теории и методологии изучения рыночных отношений внесли И.Ансофф, Ст.Бир, К.Боумен, Н.Винер, Дж.Гэлбрейт, П.Дракер, М.Мескон, Г.Мюрдаль, С.Оптнер, М.Портер, П.Самуэльсон, Я.Тинберген, С.Фишер, Дж.Форрестер, Р.Фриш, Ф.Хаск, У.Эшби, С.Янг и другие.

В конце ХХ столетия большой вклад в разработку фундаментальных исследований теории управления экономическими системами внесли российские ученые В.Г.Афанасьев, Ю.П.Васильев, А.И.Гаврилов, И.Н.Герчикова, А.А.Годунов, О.А.Дейнеко, Л.И.Евенко, Г.А.Джавадов, О.В.Козлова, С.Е.Каменицер, Д.М.Крук, Э.Н.Кулагина, Б.З.Мильнер, В.В.Новожилов, Г.Х.Попов, С.Д.Резник, Г.Э.Слезингер, И.М.Сыроежин, Т.С.Хачатуров.

Проблемами управления здравоохранением и вопросами повышения эффективности системы управления в сфере здравоохранения уже многие годы занимаются ведущие ученые-медики и организаторы здравоохранения страны, такие как В.И.Стародубов, Ю.М.Комаров, Ю.А.Лисицын, М.М.Кузьменко, В.З.Кучеренко, А.И.Вялков, В.В.Гришин, И.Н.Денисов, А.Л.Линденбратен, А.В.Решетников, М.П.Ройтмен, А.М.Таранов, О.П.Щепин и другие.

В работах В.Л. Александрова, Ф.И. Бадаева, З.В. Брагиной, А.И. Вялкова, С.П. Ермакова, Л.Е. Исаковой, Ф.Н. Кадырова, С.В.Киселева, В.И. Кукушкина, Ю.Н. Кудрявцева, А.В. Решетникова, И.М. Шеймана, Е.П. Яковлева и др. исследуются различные аспекты управления отраслью и лечебно-профилактическими учреждениями. Проблемы эффективности здравоохранения и её оценки изложены в трудах Азарова А.В., Артюхова И.П., Бушуева Г.А., Волкова Ю.М., Введенской И.И., Воронина Ю.А., Доронина Б.М., Кузьмина Н.Б., Кулагиной Э.Н., Савашинского С.И. и других авторов. Проблемам анализа и планирования здравоохранения посвящены работы Зельковича Р.М., Кораблева В.Н., Кремлева С.А., Михайловой Ю.В., Приходько Н.Ф., Путина М.Е., Стародубова В.И., Хальфина Р.А. и др.

Менее изучены проблемы управления системой здравоохранения на основе современных информационных технологий, хотя отдельные аспекты проблем рассмотрены в работах Бенедиктова Д.Д., Вялковой Г.М., Кузнецова П.П., Кокорина Е.П., Стуколовой Т.И., Чеченина Г.И. и др.

Профессиональные же ученые-экономисты этим проблемам практически не уделяли внимание. И только в последние десять лет были сформированы общие и отраслевые предпосылки для выделения экономики здравоохранения в самостоятельную научную дисциплину. Среди общих причин можно отметить переход к системе рыночных отношений, либерализацию цен на товары и услуги, разгосударствление экономики и, как следствие, дифференциация доходов и социальное расслоение общества. Содержательная сторона этих предпосылок сводится к внедрению в здравоохранение экономических методов управления, приданию медицинской услуге товарных характеристик, которые в наибольшей степени соответствуют природе и характеру рыночных связей и отношений.

Основы для формирования экономических методов управления здравоохранением были заложены в трудах таких ученых-экономистов, как Е.Н.Жильцов, Б.И.Бояринцев, А.М.Бабич, Е.В.Егоров, В.П.Корчагин, С.В.Киселев, Э.Н. Кулагина, И.В.Пустовой, Е.М. Разумовская, Н.Х.Сабитов, Шамшурина Н.Г.

Цель диссертационной работы состоит в исследовании особенностей управленческих инноваций в системе здравоохранения и развитии теории и методологии моделирования управленческих нововведений на основе использования информационно-коммуникационных технологий.

Достижения поставленной цели предполагает решение следующих основных задач:

- систематизировать теоретико-методологические подходы к исследованию системы здравоохранения в рыночных условиях и обосновать необходимость перехода на производственно-экономические методы хозяйствования, внедрения товарных характеристик категории «медицинская услуга»;

- определить особенности управления системой здравоохранения в рыночных условиях и сформировать методику построения организационно-управленческой системы на инновационной основе;

- раскрыть содержание понятия «единая информационно-коммуникационная среда здравоохранения» и выявить организационные и экономические признаки управляемости системы здравоохранения на основе информационно-коммуникационных технологий;

- обосновать необходимость введения в практику инновационного управления здравоохранением методического подхода к оценке процесса оказания медицинских услуг на основе использования единой аналитической единицы;

- раскрыть и систематизировать организационно-экономические предпосылки введения управленческих технологий рыночного характера и обосновать необходимость формирования инновационной модели многоуровневой организационно-управленческой технологии;

- разработать инновационную модель информационно-аналитической технологии управления, объединяющую медико-технологические и экономические информационные потоки и определить влияние информационной составляющей на эффективность функционирования системы здравоохранения;

- систематизировать принципы и методы управления здравоохранением в рыночных условиях и обосновать необходимость использования многоуровневых организационно-управленческих моделей;

- исследовать и сформулировать на примере Республики Татарстан базовые принципы организации инновационной деятельности в управлении проектами построения информационно-аналитических систем управления здравоохранением региона;

- уточнить методические основы ценообразования на медицинские услуги и сформировать методику расчета стоимости медицинских услуг в рамках информационно-аналитической системы на уровне лечебного учреждения;

- разработать инновационную многоуровневую модель управления системой здравоохранения в регионе, учитывающую фактические затраты, как субъектов здравоохранения (лечебно-профилактических учреждений), так и региональной системы в целом.

Объектом исследования выступают субъекты региональной системы здравоохранения первичного уровня - крупнейшие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Министерства здравоохранения Республики Татарстан, на базе которых проводилась разработка и внедрение концепции управления на базе информационно-аналитических систем в период с 1995 по 2005 годы - Межрегиональный клинический диагностический центр, Республиканская клиническая больница, Детский республиканский клинический центр, Республиканский онкологический центр, а также региональный уровень системы здравоохранения - Министерство здравоохранения Республики Татарстан.

Предметом исследования является механизм инновационной деятельности в экономической системе здравоохранения, включающий проектирование и организацию функционирования информационно-аналитической системы управления.

Информационной базой разработанной концепции послужили директивные и нормативные материалы Правительства Российской Федерации и Республики Татарстан, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Федерального и Территориального Фондов обязательного медицинского страхования, решения законодательных и исполнительных органов в субъектах Федерации, статистические материалы Госкомстата РФ, социологические и аналитические материалы собственных исследований автора.

Соответствие содержания диссертации избранной специальности. Работа выполнена в соответствие с пунктами 4.1, 4.2, 4.10 Паспорта специальностей ВАК РФ 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями и инвестиционной деятельностью).

Научная новизна диссертационного исследования состоит в обосновании методологии моделирования управленческих инноваций в системе здравоохранения и разработке многоуровневой информационно-аналитической модели управления здравоохранением на основе экономического (или рыночного) подхода. В рамках диссертационной работы получены следующие наиболее важные результаты, определяющие ее научную новизну:

- сформирована методология моделирования систем управления здравоохранением на основе экономических методов управления и обоснованы теоретико-методологические подходы перевода здравоохранения на производственно-экономические методы хозяйствования, учитывающие товарные характеристики категории медицинской услуги в условиях рыночных отношений;

- определены особенности управления здравоохранением в рыночных условиях и разработана концепция инновационного подхода к управлению системой здравоохранения;

- уточнено и дополнено понятие «единая информационно-коммуникационная среда здравоохранения», выявлены организационно-экономические признаки управляемости системы здравоохранения (наличие информационно-аналитической системы, наличие единых критериев оценки деятельности системы, готовность системы менять параметры и состояние в соответствии с управленческими воздействиями) в современных условиях;

- обоснован методический подход к формированию и внедрению в управление комплексных технологий экономической оценки медицинских услуг на основе использования единой аналитической единицы - простой неделимой медицинской услуги, которая имеет двойственный характер и включает, как качественную характеристику (достижение законченного результата на основе совокупности выполненных в строгом порядке действий), так и количественную (стоимость стандартного набора ресурсов, необходимых для ее выполнения);

- разработана инновационная модель информационно-аналитической технологии управления, объединяющего медико-технологические и экономические информационные потоки, и определено значение информационной составляющей управленческой деятельности в повышении эффективности управления здравоохранением (повышение обоснованности управленческих решений, более высокая скоординированность деятельности структурных подразделений, снижение доли административно-управленческих расходов);

- систематизированы организационные и экономические предпосылки введения в управление здравоохранением многоуровневых организационно-управленческих технологий рыночного характера и предложен метод интегрированной оценки деятельности медицинских учреждений для целей совершенствования управления на основе совокупности критериев: достижение социальной цели, производственная эффективность деятельности, эффективность управления;

- установлены общие тенденции и систематизированы организационные факторы, тормозящие реализацию инновационных региональных проектов управления системой здравоохранения (отсутствие: организационной системы информационно-справочного обеспечения, единого центра управления субъектами информационных систем, единых функционально-технологических стандартов обмена данными и т.д.) и обоснована необходимость проведения предварительной организационно-подготовительной работы;

- разработаны на примере Республики Татарстан базовые принципы организации инновационной деятельности в управлении и организации проекта построения информационно-аналитической системы управления здравоохранением региона;

- разработана инновационная модель управления лечебно-профилактическими учреждениями, интегрирующая функциональную, клиническую и информационную системы управления финансовыми и материальными потоками, а также вспомогательные и внешние информационные системы управления, на основе объединения в своих рамках информационно-аналитической и расчетно-аналитической систем;

- разработана инновационная модель управления системой здравоохранения на уровне региона на основе экономических методов, включающая в себя помимо территориальных медико-технологических показателей системы управления, итоговую подсистему «Ценообразование», характеризующую фактические затраты территориальной системы здравоохранения.

Личный вклад автора в получение научных результатов:

- поставлена и реализована задача систематизации теоретико-методологических подходов к исследованию инновационного развития системы управления социально значимой отраслью народного хозяйства - здравоохранением и обоснована необходимость перевода ее на экономические методы управления;

- выявлено, что использование единой учетно-аналитической единицы - простой неделимой медицинской услуги позволяет технологизировать основные процессы деятельности в медицинских учреждениях, упростить расчет стоимости медицинских услуг и достичь определенного уровня доходности, сформировать товарные характеристики медицинских услуг;

- установлены основные цели создания и принципы эффективного функционирования информационно-аналитической системы управления здравоохранением региона, определены приоритетные направления его развития; здравоохранение управленческий инновационный ценообразование

- систематизированы методические основы информационно-аналитических технологий управления, как важнейшего признака управляемости системы здравоохранения, объединяющего медико-технологические и экономические информационные потоки;

- определены и реализованы на основе внедрения разработанной инновационной модели управления учреждением здравоохранения основные направления роста эффективности управления: автоматизация ведения деловых процедур, технологизация управления ресурсами здравоохранения, сокращение времени ведения деловой документации, эффективное осуществление мониторинга лечебно-диагностического процесса;

- разработана инновационная модель управления субъектом здравоохранения, включающая функциональную, клиническую и информационную систему управления финансовыми и материальными потоками, а также вспомогательные и внешние информационные системы управления, позволяющие существенно повысить эффективность его функционирования

- разработана инновационная модель управления региональной системой здравоохранения, включающая территориальные показатели системы управления и итоговую подсистему «Ценообразование», характеризующую фактические затраты системы здравоохранения региона.

- апробированы на примере Республики Татарстан разработанные инновационные модели управления на основе многоуровневых информационно-аналитических технологий в лечебно-профилактических учреждениях и комплексная региональная модель управления здравоохранением.

Практическая значимость диссертации состоит в том, что разработанная автором информационно-аналитическая система управления деятельностью ЛПУ существенно повышает медицинскую и экономическую эффективность их функционирования и может быть использована как методика моделирования инновационной деятельности аналогичных систем как на уровне субъектов, так и на уровне региона в целом. Результаты внедрения системы могут быть использованы органами управления здравоохранением и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС) при планировании и прогнозировании объемов финансирования территориальных Программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, а также формирования вертикальной региональной системы мониторинга функционирования и управления системой здравоохранения.

Апробация диссертационного исследования. Основные положения и результаты методического и практического характера, содержащиеся в работе, нашли отражение в «Концепции развития здравоохранения в Республике Татарстан», утвержденной Постановлением Кабинета Министров РТ № 435 от 18.08.2003 г., материалах ежегодных Межрегиональных научно-практических конференций «Современные технологии повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением и о задачах в области информатизации здравоохранения Республики Татарстан» (2002, г. Казань), (2003, г.Казань), (2004, г.Казань), (2005, г.Казань), (2006, г.Казань), (2007, г.Казань), (2008, г.Казань), (2009, г.Казань), Заседании «круглого стола» Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ «Законодательное обеспечение развития информационных технологий в медицине. Настоящее и будущее» (2006 г., Москва).

Разработанная автором информационно-аналитическая система «Управление медицинским учреждением» одобрена Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 1423 от 29.09.2003 г. и принята к реализации в Межрегиональном клинико-диагностическом центре и Детской республиканской клинической больнице.

Результаты внедрения этой системы использованы Министерством здравоохранения Республики Татарстан для формирования государственного заказа для Межрегионального клинико-диагностического центра и Детской республиканской клинической больницы.

Структура диссертации. Структура диссертационной работы состоит из введения, пяти глав, заключения, приложения и библиографии, включающей 152 источника, изложена на 424 страницах, включая 29 таблиц, схем и рисунков, а также 27 Приложений.

Глава 1. Теоретико-методологические основы инновационного развития системы здравоохранения

Введение

1.1 Общие понятия о системах и системном подходе к инновационному развитию системы здравоохранения

1.2 Здравоохранение как управляемая система и как объект исследования

1.3 Особенности инновационного развития здравоохранением в системе товарно-денежных отношений

1.4 Эволюция системы здравоохранения и особенности форм и методов управления

Глава 2. Принципы и методы организации управления здравохнением на инновационной основе

2.1 Особенности управления здравоохранением как системой: барьеры и препятствия внедрению управленческих инноваций

2.2 Методика построения организационно-управленческой системы здравоохранения на основе инноваций

2.3 Принципы, методы и функции управления здравоохранением в инновационных условиях

2.4 Организационные и экономические признаки управляемости системы здравоохранения

2.5 Специфика управления системой здравоохранения в единой информационно-коммуникационной среде

Глава 3. Инновационная деятельность в системе управления здравоохранением

3.1 Содержание понятия инновационной деятельности и управленческих инноваций в здравоохранении

3.2. Задачи и функции инновационного менеджмента в управлении лечебно-профилактическими учреждениями

3.3 Коммуникации как предмет инновационной деятельности в

системе здравоохранения

3.4 Анализ инновационных форм управления и финансирования систем здравоохранения в развитых странах

Глава 4. Моделирование инновационной системы управления здравоохранением в условиях рыночной экономики

4.1 Организационно-экономические предпосылки формирования рыночных управленческих технологий в здравоохранении

4.2 Принципы и цели формирования инновационной модели многоуровневых организационно-управленческих технологий

4.3 Влияние информационных систем управления на эффективность функционирования системы здравоохранения

4.4 Методические основы моделирования ценообразования на медицинские услуги

Глава 5. Формирование информационно-аналитической модели управления здравоохранением региона (на примере Республики Татарстан)

5.1 Функциональная система управления лечебным учреждением

5.2 Клиническая информационная система управления лечебным учреждением

5.3 Информационная система «Управление финансово-материальными потоками»

5.4 Организационная структура информационно-аналитической системы управления Министерства здравоохранения Республики Татарстан

5.5 Подсистема «Ценообразование» информационно-аналитической системы Министерства здравоохранения Республики Татарстан + (Методика расчета стоимости медицинских услуг, используемая в информационно-аналитической системе на уровне лечебного учреждения)

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

2. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Результат 1. Сформирована методология моделирования систем управления здравоохранением на основе экономических методов управления.

Нарастание неопределенности являются характерными признаками сложившихся социально-экономических отношений, что обусловливает существенное усложнение целей и задач, форм и методов управления здравоохранением. Ибо для сохранения внутреннего равновесия система должна обеспечить более высокий уровень упорядоченности, чем уровень упорядоченности (или хаоса) факторов внешней среды. В данной ситуации только системный подход к проблемам управления здравоохранением способен удовлетворить жестким требованиям, предъявляемым к сложным системам, и обеспечить динамическое равновесие между ее медицинской и экономической составляющими. Так, внедрение научно обоснованных с медико-технологической и экономической точек зрения нормативов стоимости медицинской услуги приведет к повышению качества всей медицинской помощи в системе и, следовательно, к улучшению показателей состояния здоровья населения страны.

Важнейшие системообразующие принципы в здравоохранении имеют свои характерные особенности. Так с точки зрения целостности систему здравоохранения можно рассматривать как комплекс мер, осуществляемых в пределах выделенных общественных средств, призванных обеспечить необходимый уровень общественного здоровья и его поддержание. С дугой стороны, система здравоохранения - это общественные блага и средства, выделенные для сохранения и поддержания общественного здоровья. Принцип структурированности системы охраны здоровья отражает не только ресурсы собственно отрасли здравоохранения, но и различные другие возможные ресурсы, персонал и учреждения, связанные между собой отношениями финансирования и управления, для обеспечения действий всех ветвей власти, направленных на улучшение здоровья. С точки зрения иерархичности экономическая система здравоохранения может быть отнесена к разряду гетерархических систем, характеризующихся достаточно высоким уровнем функциональных связей, определяющих внутреннюю структуру всей системы.

В условиях трансформационного этапа развития отечественной экономики возникает постоянная необходимость в новых функциях системы здравоохранения (принцип функциональности), как например, формирование и развитие ее экономической составляющей, которую необходимо учитывать в ее взаимосвязях с основными функциями. Принцип целенаправленности выражается через формально оформленный результат деятельности системы, который возможно достигнуть при условии «напряжения» имеющихся у системы ресурсов. Именно с этих позиций необходимо рассматривать главную цель экономической системы здравоохранения, заключающуюся в обеспечении динамического клинико-экономического равновесия при оказании гарантированной государством бесплатной медицинской помощи населению в соответствии со стандартами качественной клинической практики. Принцип управляемости реализуется через процесс управления, как сознательную организацию целенаправленного функционирования системы и ее элементов. Предсказуемость системы отражает развитие внешней среды по достаточно прогнозируемым и известным законам, позволяющим проведение анализа влияния среды на целенаправленное функционирование системы здравоохранения, трансформацию и качественное преобразование ее свойств под воздействием факторов внешней среды. Обусловленность предполагает возможность обратной связи, целенаправленного воздействия системы на внешнюю среду, в рамках которой она функционирует, возможность формирования новых потребительских стандартов. Самоорганизация выражается через постоянное структурирование лечебных учреждений, корректировку целей и содержания их деятельности для более рационального функционирования. Устойчивость системы обеспечивается такими составляющими самоорганизации как дифференциация или структурное и функциональное многообразие элементов, лабильность или трансформация функций в сочетании с устойчивостью структуры в целом, иерархичность структуры управляющей подсистемы и наличие обратной связи, как между элементами системы, так и внешней средой.

Недостаточно обоснованные, поспешные и порой просто непродуманные реформы в системе здравоохранения последних лет, их частота и неадекватность привели к нарушению целостности системы здравоохранения и изменению приоритетов в сторону коммерциализации государственного сектора. Развитие общественно безответственного бизнеса в государственных учреждениях здравоохранения, который лишен практически риска и не требует высокопрофессиональных знаний, приводит к потере контроля государства и общества над ресурсами системы здравоохранения.

Характеризуя воздействия общих экономических законов на медицинские учреждения в рыночных условиях, необходимо отметить, что в системе здравоохранения реализуется как ряд общих, так и ряд специфических законов, направленных на удовлетворение потребностей населения в необходимой и качественной медицинской помощи в соответствии с отечественными стандартами медицинского обслуживания. Однако эффективность этих законов не может проявляться в полной мере из-за отсутствия эффективной системы взаимодействия между различными подотраслями системы здравоохранения. Достичь такой эффективности можно только при условии реализации производственно-экономического подхода к системе формирования стоимости в здравоохранении, внедрения товарных характеристик основного продукта системы - медицинской услуги. Это позволит усилить действие закона проявления синергетического эффекта при организации здравоохранения, направленного на повышение медицинской и экономической эффективности работы каждого лечебного учреждения только в соответствии с закономерностями функционирования всей системы здравоохранения. Исследования, которые носят подобный обобщающий характер, несомненно, требуют специального методологического и методического инструментария.

Результат 2. Определены особенности управления здравоохранением в рыночных условиях и разработана концепция инновационного подхода к управлению системой здравоохранения.

Существенным дефектом системы здравоохранения является неадекватность роста затрат на здравоохранение процессу улучшения состояния здоровья населения. Если в начале века увеличение расходов на здравоохранение на 10% приводило к улучшению здоровья населения на 12%, то сейчас этот показатель снизился в двенадцать раз и составляет лишь 1%. Структурное строение отечественного здравоохранения сегодня на 90% состоит не из охраны и профилактики здоровья, а из непосредственно медицинской помощи, что свидетельствует о серьезном дефекте в системе управления отраслью. В итоге сегодня в России 70% всей лечебно-диагностической помощи оказывается в условиях стационара и только 30% - в амбулаторно-поликлинической сети, что ведет к существенному удорожанию медицинской помощи и снижению эффективности системы здравоохранения в целом.

Обособленность медицинских учреждений в системе хозяйствующих субъектов вызвана спецификой медицинской деятельности, отсутствием четких критериев деятельности, что не позволяет измерить результаты ее работы. Так, популярный лозунг об «индивидуальном подходе к каждому пациенту» вместо того, чтобы использовать типовые, проверенные, безопасные методики, основанные на ясных экономических и клинических критериях, послужили поводом для глубокого размежевания экономики здравоохранения и экономики производственных отраслей. Отсюда и разные подходы при определении понятия «медицинская услуга». Если экономика здравоохранения пытается ее максимально овеществить, то медики максимально одухотворить и идеализировать. Понятно, что разрыв между двумя подходами со временем стал достаточно велик. Все это привело к тому, что понятие товара, производимого медицинскими учреждениями, было заменено такими размытыми представлениями, как медицинская помощь, медицинское обслуживание. Однако, для конкретного товаропроизводителя в системе формирующихся товарно-денежных отношений, каким в системе здравоохранения являются медицинские учреждения, нужны конкретные показатели и единицы измерения, основанные на реально произведенном продукте.

Принципиально важно то, что для народного хозяйства учреждения здравоохранения должны рассматриваться как производственные предприятие, где работа выполняется как процесс производства специфического продукта - медицинской услуги. При этом под непосредственно процессом, по нашему мнению, понимается логически связанная и имеющая временной ряд совокупность работ, операций, которые преобразуют исходный материал (состояние) в конечный вариант (продукт, услугу) в соответствии с предварительно установленными правилами, согласованно выполняемыми всеми исполнителями для достижения общей заранее сформулированной цели.

Последовательное исполнение медицинских услуг, согласно принятой медицинской технологии, должно добавлять ценность, а, соответственно, и стоимость исходному состоянию. Такое понимание выполняемой работы позволяет создавать эффективные технологии добавления ценности и тем самым создавать процессные схемы управления качеством произведенного объема услуг или продукта. Поэтому, важнейшей задачей данного исследования является изучение условий и результатов вхождения медицинских учреждений в рыночные механизмы управления, тенденции и закономерностей формирования системных признаков здравоохранения, как экономической системы на базе использования соответствующих информационных технологий, способствующих принятию единственно правильных и обоснованных управленческих решений. Только на этой основе в реальной практической деятельности возможно существенно повысить эффективность системы управления здравоохранением и обеспечить рациональное использование ограниченных ресурсов отрасли.

Однако, в сегодняшней практике функционирования системы здравоохранения понятие «медицинская услуга» располагается в зоне не измеряемых и переменных величин. В результате чего, учреждения здравоохранения, как товаропроизводители отчитываются не за произведенную ими продукцию, а за эффективность использования материальных ресурсов, которые были затрачены на производство товара - медицинской услуги. Показатели использования материальных ресурсов характеризуются данными о количестве коек в стационарах, количестве врачей, обороте одной койки, количестве посещений, мощности больниц и другими.

Таким образом, мы считаем, что внедрение в лечебных учреждениях производственного (процессного) подхода к организации своей деятельности позволяет создать и централизованно поддерживать методическое и информационное обеспечение всего процесса управления. В этом случае система имеет существенный резерв управления на каждом этапе оказания медицинской помощи без привлечения дополнительных ресурсов извне организации. И в то же время система естественным образом подразумевает использование передовых современных компьютерных информационных технологий, а точнее их использование является одним из важнейших условий перехода на производственное (процессное) управление.

Производственная (процессная) организация деятельности в здравоохранении уменьшает количество иерархических ступеней управления в системе. Рассмотрение деятельности медицинской организации как некоторого главного процесса (улучшение состояния здоровья пациентов) и процессов, обеспечивающих главный процесс (диагностика, лабораторные исследования, лечение в специализированных отделениях, питание, лекарственное обеспечение, материально-техническое обеспечение и др.) подразумевает, что эти процессы можно изменять и преобразовывать определенными управляющими воздействиями. При переходе на производственную модель управления в этих условиях медицинское учреждение путем перепрофилирования своих рабочих процессов может достаточно эффективно (адекватно) реагировать на изменение внешних условий и параметров (реструктуризация коечного фонда в связи с изменением объемов и источников финансирования, изменение эндемичности территории).

Таким образом, переход к производственному типу управления в здравоохранении, как экономической системе, можно рассматривать как одно из потенциальных и самых перспективных направлений кардинального реформирования отрасли адекватно формирующимся рыночным условиям функционирования.

Отсутствие реальной системы товарных отношений в здравоохранении и дефицитность ресурсов привели к постоянному и неудовлетворенному спросу на качественные медицинские услуги и товары медицинского назначения. В контексте логики изложения напрашивается естественный и логически выверенный вывод о том, что только медицинская услуга как категория товарно-денежных отношений может являться товаром в экономике здравоохранения. Оперируя общими понятиями, рынок медицинских услуг и товаров лишает потребителя возможности разобраться в нем. Очевидно, что для обеспечения необходимых потребительских свойств медицинского товара или услуги, следует сузить диапазон общих понятий до уровня конкретной операции (услуги), понятной для потребителя. Применение экономических методов определения стоимости медицинской услуги, вовсе не означает перекладывание финансовой нагрузки за оказанную медицинскую помощь на пациента. Применение категорий и определений товарной характеристики в отношении медицинских услуг позволяет установить адекватные рыночным условиям экономические отношения отрасли с потребителями и заказчиками медицинских услуг, в том числе и для формирования принципов социальной солидарности, лежащих в основе системы медицинского страхования. Имея измеряемые отраслевые параметры можно эффективно применять регулирующие ограничения со стороны государства, не нарушая базовых принципов оказания медицинской помощи. На товарный характер услуги можно наложить дополнительные требования по соответствию стандарту качества. Исполнение стандарта регулируется через процедуру сертификации и лицензирования предприятия, где данные услуги оказываются. По закону продукция подлежит обязательной сертификации, если к ней предъявляются требования по обеспечению безопасности жизни и здоровья людей. Несомненно, что к этой категории должны относиться и медицинские услуги.

В рамках этого подхода мы определяем ЛПУ как производственные структуры, включающие в себя совокупность процессов, имеющих свой вход (поступление пациента и его диагностика), исполнителей (прикрепление врачей различных специальностей), расходуемые ресурсы (заработная плата врачей и медсестер, лекарственные средства, сервисные услуги, накладные расходы и др.), управление (непосредственно процесс лечения), результат (выздоровление и выписка пациента).

Результат 3. Обоснован методический подход к формированию и внедрению в управление комплексных технологий экономической оценки медицинских услуг на основе использования единой аналитической единицы - простой неделимой медицинской услуги.

Измеряемой единицей медицинской услуги должна выступать неделимая медицинская услуга (НМУ), которая может быть определена, как совокупность выполняемых в строго определенном порядке действий, приводящих к законченному результату или как условная технологическая единица, состоящая из стандартного набора ресурсов, необходимых для ее выполнения, стоимость которой рассчитана по единой методике. Под стоимостью НМУ понимают все затраты на ее предоставление. Из комбинации неделимых медицинских услуг можно построить модель любой сложности от протоколов ведения больного, до бюджета любого учреждения. Любая неделимая медицинская услуга может быть разложена на следующие составляющие - время исполнения, число исполнителей, перечень расходных материалов и инструментов, которые в свою очередь, можно объединить в типовой набор. В дальнейшем из набора услуг можно рассчитать стоимость протокола лечения больного, состоящего из стандартного набора простых услуг. После согласования методики расчета стоимости простых медицинских услуг с заказчиками (страховые компании), а также непосредственного расчета ее стоимости, простая медицинская услуга может выступить как товар, произведенный медицинским персоналом и имеющий вполне определенную денежную характеристику - цену, которая должна включать в себя все расходы, понесенные в процессе его производств, а также определенный уровень доходности.

Разница в затратах на производство однотипных медицинских услуг определяет конкурентные признаки производства простой медицинской услуги (товара), которые могут служить индикатором эффективности процесса оказания медицинской помощи в целом, поводом для рассмотрения целесообразности выполнения данных услуг в том или ином учреждении. Складывается ситуация, при которой становится невыгодным иметь систему возмещения затрат, которая гарантирует любому лечебному учреждению возможность предлагать любые услуги, даже если они имеют низкое качество и высокий уровень отраслевых затрат.

Считаем необходимым, обратить внимание на некоторые особенности применения рыночных механизмов в условиях жестко лимитируемых индустрий, какой является медицина. В частности, одной из особенностей ценообразования в медицине является его строгая социальная направленность. Другими словами, цена простой медицинской услуги должна максимальным образом быть приближена к ее себестоимости. Без этого условия система здравоохранения не может быть организована на рыночной основе, так как система не будет реагировать должным образом на сигналы, поступающие от не лимитируемого ценообразования. Прежде всего, это вызвано тем, что потребительские свойства медицинской услуги в разных обстоятельствах могут существенно превышать ее фактическую стоимость и цену, сделав ее (медицинскую услугу) предметом спекуляции. Фактическая стоимость медицинской услуги, почти всегда не соответствует эмоциональному впечатлению, которое она оказывает на потребителя. Цена медицинских услуг исключительно неэластична, что выражается в стремлении людей ради своего здоровья, или здоровья своих близких платить любые деньги.

Таким образом, эффективное управление медицинскими учреждениями должно строиться на основе экономики индустриального производства, непрерывности технологического процесса, измеряемости выходных параметров отрасли. Использование экономических подходов при управлении отраслью потребуют приведения в соответствие большого числа субъективных стилей и методов управления, используемых в здравоохранении.

Современные инновационные методы управления тем и отличаются от традиционных, что, прежде всего, базируются на применении информационно-аналитических систем, позволяющих объединить медико-технологические и экономические информационные потоки в рамках единой учетно-аналитической единицы. Такой единой расчетной единицей, по нашему мнению, должна стать стоимость простой (или сложной) медицинской услуги, которая включает в себя всю совокупность медико-технологического и экономического содержания, и в любой комбинации рабочего процесса в состоянии выдавать максимум необходимой информации для реализации управленческих функций.

Таким образом, организационно-экономическая деятельность ЛПУ может быть представлена в виде системы моделей основных базовых процессов (инъекция, операция, исследование, диагностика, консультация и т.д.), отражающих его функционирование в формализованном, в данном случае - информационно-аналитическом, виде.

Так, стоимость лечения в Х-ом стационарном учреждении по действующему медицинскому стандарту можно рассчитать по формуле:

С хп = Ти х Ксп,

где:

Схп - стоимость лечения N-ного заболевания в соответствии с утвержденным медицинским стандартом для Х-ного стационарного учреждения;

Ти - индивидуальный тариф на медицинскую помощь Х-ном стационарном учреждении;

Ксп - срок пребывания больного в стационаре, предусмотренный медицинским стандартом применительно к нозологической форме заболевания N.

При амбулаторно-поликлиническом обслуживании пациентов стоимость лечения определяется по формуле:

Суп = Ти х Рсн

где:

Суп - стоимость лечения N-ного заболевания в соответствии с утвержденным медицинским стандартом для У-ного амбулаторно-поликлинического учреждения;

Ти - индивидуальный тариф (стоимость одного посещения) на медицинскую помощь, оказываемую в У-ном амбулаторно-поликлиническом учреждении;

Рсн - кратность посещения больных поликлиники, предусмотренная медицинским стандартом применительно к нозологической форме заболевания N.

Исходя из принятого нами определения, можно предположить, что сложной услугой будет набор простых услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающих формуле: «Пациент» + «Комплекс простых услуг» = «Этап профилактики, лечения или диагностики». Логично исходя из принятого алгоритма определений детерминировать и категорию комплексной услуги, которую можно представить как набор сложных и (или) простых услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле: «Пациент» + «Простые + сложные услуги» = «Проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения».

Результат 4. Разработана инновационная модель информационно-аналитической технологии управления, объединяющая медико-технологические и экономические информационные потоки, и определено значение информационной составляющей управленческой деятельности в повышении эффективности управления здравоохранением.

Децентрализованная, или рыночная модель организационно-управленческой системы здравоохранения представлена на рис.1. С точки зрения стратегии реформирования системы здравоохранения представленная модель организационно-управленческих технологий соответствует производственному типу организации системы, при которой одной из основных задач логически становится задача повышения эффективности функционирования и управления системой здравоохранения в целом. Ведь с введением одноканального механизма финансирования системы здравоохранения, планирование стоимости территориальной программы ОМС в большей степени возлагается на областной орган управления. В данном процессе муниципальный орган управления через информационно-аналитическую сеть активно участвует в определении и оценке стоимости программ ОМС населения города или района, представляя эти данные в орган управления субъекта РФ и обсуждая результаты планирования. Только такая ориентированность управленческих технологий может сформировать механизм управления эффективностью функционирования отрасли. В конечном итоге разработка и внедрение информационно ориентированной модели управления эффективностью функционирования системы здравоохранения, позволит дать количественную оценку вклада системы здравоохранения в экономику страны.

Таким образом, информационно ориентированная модель управления здравоохранением, являясь подсистемой управления отечественным народным хозяйством в целом, может успешно сочетать в себе адекватность общему хозяйственному механизму страны и специфику функционирования собственно системы здравоохранения. Поэтому информационно-аналитическая структура функционирования системы управления здравоохранением способна обеспечить, во-первых, оптимизацию затрат различных видов ресурсов (рис.4), создавая условия для реализации противозатратного механизма, а во-вторых, обеспечивать высокий конечный результат, выражающийся в повышении уровня здоровья населения страны. В результате необходимость оценки эффективности функционирования системы управления здравоохранением в условиях жесткого ограничения ресурсов и активизации рыночных элементов, расчет количественных и качественных критериев работы системы в целом с объективной необходимостью создают предпосылки формирования информационно-аналитических технологий управления в отрасли. Учитывая это сегодня целесообразно и достаточно актуально говорить об управленческом аспекте эффективности системы здравоохранения (рис. 2), который по степени своего влияния становится одним из важнейших. Управленческий аспект эффективности здравоохранения, по нашему мнению, предполагает использование современных организационно-управленческих технологий, основанных на передовых информационно-аналитических моделях, позволяющих обеспечить сбор, передачу, анализ поступающей информации в целях формирования адекватных и обоснованных управленческих решений, активно влияющих на повышение как медицинской, так и социально-экономической эффективности системы в целом.

...