Методологические основы управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора

экономических наук

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

Методологические основы управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения

Олесов Артемий Евгеньевич

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Научный консультант - доктор экономических наук, профессор Горькова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор Карпова Галина Алексеевна

доктор экономических наук, профессор Максимова Татьяна Геннадьевна

доктор экономических наук, профессор Селезнев Владимир Дмитриевич

Ведущая организация - Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится «___» июня 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 212.237.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов» по адресу: 191023, Санкт-Петербург, ул. Садовая, 21, ауд. __.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов».

Автореферат разослан «___» мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета В.И. Сигов

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Планируемый переход российской экономики от экспортно-сырьевого к инновационному социально-ориентированному типу предполагает возрастание роли человеческого капитала как основного фактора экономического развития.

Среди приоритетов социально-экономической политики среднесрочного (до 2012 г.) и долгосрочного (до 2020 г.) периодов названы: принятие неотложных мер в сфере демографии и здоровья населения, направленных на стабилизацию демографической обстановки в обществе, снижение смертности в трудоспособном возрасте, материнской и младенческой смертности; структурная и технологическая модернизация здравоохранения, обеспечивающая доступность качественных медицинских услуг для населения; создание развитой инфраструктуры жизнеобеспечения и реабилитации лиц, работающих в экстремальных условиях; распространение стандартов здорового образа жизни; внедрение инновационных технологий в здравоохранении, решение проблемы его кадрового обеспечения. Целевыми макроэкономическими индикаторами долгосрочного развития является увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет, возрастание расходов на здравоохранение до 6,7-7 % ВВП.

Исходя из названных приоритетов целью государственной политики в сфере здравоохранения является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, повышения доступности и качества медицинской помощи. Значительное внимание должно уделяться разработке мер, направленных на оптимизацию и развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, на улучшение ключевых медико-социальных показателей результативности функционирования здравоохранения, на повышение удовлетворенности населения медицинским обслуживанием.

Однако в условиях глобального экономического кризиса проблематичным является такое управление системой здравоохранения, которое бы обеспечивало при ограничениях на ресурсы минимизацию социального ущерба, то есть предупреждение преждевременной смертности, инвалидности, снижение заболеваемости. Иными словами, необходимо эффективное использование ресурсов, прежде всего финансовых и материально-технических, с целью повышения доступности основных видов медицинской помощи в необходимом объеме, организации профилактики, лечения и реабилитации с приемлемым уровнем качества.

С таких же позиций следует формировать политику в области управления подсистемами государственного здравоохранения макро-, мезо- и микроэкономических уровней, которые, являясь частью национальной системы здравоохранения, включают лечебно-профилактические учреждения для охраны профессионального здоровья и оказания медицинской помощи работникам организаций отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда и населению отдельных территорий, а также учреждения службы крови, медико-социальной экспертизы, санаторно-курортного профиля.

Углубление кризисных явлений в мировой и отечественной экономике формируют новые условия, в которых приходится функционировать подсистемам государственного здравоохранения. Эти условия характеризуются, дефицитом государственного финансирования и компенсационным развитием предпринимательской деятельности в государственных лечебных учреждениях с развитой ресурсной базой; снижением доступности и несоответствием качества медицинской помощи современным стандартам в отдаленных маломощных лечебных учреждениях; необходимостью повышения медицинской, социальной и экономической результативности функционирования подсистем здравоохранения при возникающих ограничениях на использование финансовых и материально-технических ресурсов.

Таким образом, повышение социально-экономической эффективности становится насущной необходимостью и стратегической целью развития подсистем государственного здравоохранения. Управление социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения позволяет определять стратегические цели, обусловленные приоритетами государственной социально-экономической политики, оценивать результаты деятельности по отношению к этим целям и управлять процессом их достижения.

Разработанность темы исследования. Теоретические основы управления экономикой России представлены в работах ведущих отечественных ученых Л.И. Абалкина, А.Е. Варшавского, С.А.Г. Гранберга, Г.Б. Клейнера Д.С. Львова, В.Л. Макарова, П.А. Минакира, А.Д. Некипелова, Ф.И Шамхалова и др.

Формируется отечественная общеэкономическая теория управления социально-экономическими системами. Существенный вклад в ее разработку внесли труды отечественных ученых по управлению социальной сферой, сферой услуг, региональными социально-экономическими и социальными системами (В.Э. Гордин, Б.С. Жихаревич, Г.А. Карпова, Ю.В. Кузнецов, А.Н. Петров, В.Е. Рохчин, В.Е. Сигов, В.М. Ходачек); системного анализа и моделирования социально-экономических процессов и систем (С.А. Айвазян, Д.Н. Верзилин, И.А. Герасимова, С.П. Ермаков, Т.Г. Максимова); управления и экономики здравоохранения (В.М.Алексеева, С.Д. Волков, П.А. Воробьев, А.И. Вялков, В.П. Корчагин, В.З. Кучеренко, В.С. Лучкевич, Г.К. Максимов, И.В. Поляков, Б.А. Райзберг, А.В. Решетников, В.Д. Селезнев, В.И. Стародубов, В.В. Уйба, Р.А. Хальфин, Ю.В. Шиленко).

Теоретические и научно-практические работы в области организации медицинского обслуживания населения, управления здравоохранением, оценки социальной и экономической эффективности системы здравоохранения и отдельных ее звеньев, близкие теме исследования, сосредоточены на проблемах:

_ разработки методологических основ и принципов рыночного и государственного регулирования здравоохранения (Б.Л. Винокуров, 1997; С.Д. Волков, 1997; Ю.Л. Шевченко, В.И. Стародубов, В.Л. Гончаренко, И.А. Яицкий, 1999; А.И. Вялков, Б.А. Райзберг, Ю.В. Шиленко, 2002; Н.Б. Мелянченко, 2001, 2003; В.В.Уйба, 2005 и др.);

_ оценки социальных последствий реформ здравоохранения и экономических основ воспроизводства здоровья населения (В.О.Флек, И.Г.Арапова, А.С.Яновский, 2003; В.Д. Селезнев, И.В. Поляков, 1996; Ю.П. Лисицын 1997, В.Д. Селезнев, В.М. Паничкин, 1999);

_ социально-экономической эффективности управления ресурсами в системе обязательного медицинского страхования (А.В. Решетников, С.А. Ефименко, 2001 и др.);

_ разработки методологических и методических подходов к определению экономического ущерба от медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (В.П. Корчагин, В.Л. Нарожная, 1998; В.П. Корчагин, И.П. Белякова, В.Л. Нарожная, 1999; Т.Г. Максимова, 2000);

_ организационного и финансового обеспечения государственных гарантий оказания медицинской помощи населению (В.В.Гришин, В.Ю.Семенов, Н.Д. Тэгай, 1998; А.И. Вялков, Н.А. Кравченко, В.О. Флек, 2001 и др.), финансирования здравоохранения, разработки концептуальных подходов к формированию системы финансового мониторинга расходов на здравоохранение (Е.Н. Индейкин, В.И. Корчагин, 1992; Ф.Н. Кадыров, И.П. Петриков, 1995; И.В. Зиборова, 1999; И.М. Шейман, 1998, 2001; Д.Р. Шиляев, 2003 и др.);

_ стратегического анализа развития подсистем здравоохранения мезоэкономического уровня (Н.А.Кравченко, И.В.Поляков, В.С. Гайворонский, Г.А. Карпова, Т.Г. Максимова, А.И. Вялков, 2001; Г.К. Максимов, И.В. Поляков и др., 2001; Е.А. Финченко, В.В.Степанов, 2003; Д.Н.Верзилин, 2004; В.В.Уйба с соавт., 2004);

_ информатизации здравоохранения и внедрения инновационных технологий в управление здравоохранением (А.И. Вялков, В.О. Флек, Н.А. Кравченко, И.С. Черепанова, Р.А. Хальфин, Г.Н. Царик, В.А. Рогожников, 2001; О.В. Зекий, 2002, 2003; В.В. Иванов, Г.К. Максимов, 2002; В.В. Иванов, А.А. Корнеенков, 2003; А.Н. Рыжков, 2006; В.В. Уйба, 2007 и др.);

_ совершенствования организационно-экономических основ управления доступностью и качеством медицинских услуг, а также оптимизации моделей взаимодействия врача и пациента на рынке медицинских услуг (И.В.Поляков, Т.М.Зеленская, 1996; Г.К.Максимов с соавт., 1996; Д.В. Евдокимов, Г.К. Максимов, И.В. Поляков, А.А. Новик, А.Г. Максимов, 1999; Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева, 2000, 2004; И.А.Тогунов, 2002; В.Г. Дьяченко, 2003; А.Л. Линденбратен и др., 2003; В.Н. Денисов, В.В. Захаренков, 2004; В.Н. Денисов, 2004; Я.А. Накатис, Р.Н. Григорьева, Л.А. Семенова, 2003; В.Ф.Чавпецов, В.В.Гришин, В.Ю.Семенов, А.М.Рабец и др., 2003; Ю.П. Лисицын, В.И. Стародубов и др., 2004; П.А.Воробьев, М.В.Авксентьева, А.С.Юрьев с соавт., 2004; В.В.Уйба, 2005).

Методологические основы управления подсистемами государственного здравоохранения в наибольшей степени разработаны для регионального уровня и уровня лечебно-профилактического учреждения. Проблемы социально-экономической эффективности анализируются, как правило, при оценке результативности лечения отдельных нозологических форм заболеваний.

Настоящая работа призвана восполнить недостаточность исследования проблем управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения, включая проблемы мониторинга ресурсов здравоохранения, мониторинга и анализа состояния здоровья населения, планирования эффективности функционирования, формирования управляющих воздействий.

Выдвинутая аргументация обусловливает актуальность и значимость темы исследования для науки и практики и необходимость решения крупной научной проблемы - разработки методологии управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения, - проблемы, имеющей важное социальное и хозяйственное значение.

Объект исследования - подсистемы государственного здравоохранения макро-, мезо- и микроэкономических уровней, обеспечивающие функции по медицинскому обслуживанию, охране профессионального здоровья и медико-социальной экспертизе.

Предмет исследования - методологические и организационно-методические основы формирования социально и экономически эффективных управленческих отношений в подсистемах государственного здравоохранения.

Цель исследования - разработка методологических и методических основ управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения, обеспечивающих функции по медицинскому обслуживанию, охране профессионального здоровья и медико-социальной экспертизе.

Задачи исследования:

- раскрыть основные закономерности развития подсистем национального здравоохранения;

- обосновать необходимость и содержание преобразований в макроэкономической подсистеме государственного здравоохранения, предназначенной для охраны профессионального здоровья и оказания медицинской помощи работникам организаций отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда и населению отдельных территорий;

- разработать общие концептуальные основы управления социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения макро-, мезо- и микро экономического уровней;

- сформировать систему показателей социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения макро-, мезо- и микро экономического уровней;

- разработать методологические основы мониторинга социально-экономической эффективности подсистем государственного здравоохранения;

- разработать модели оценивания социально-экономической эффективности подсистем государственного здравоохранения;

- разработать методические основы планирования социально-экономической эффективности подсистем государственного здравоохранения;

- обосновать первоочередные меры государственной поддержки инновационного развития подсистем здравоохранения;

- предложить и обосновать механизм управления государственным заказом в сфере здравоохранения.

Теоретической и методологической основой исследования являются положения теории и методологии управления развитием экономических и социальных систем, положения теории и методологии системного подхода и системного анализа, методы концептуального моделирования, положения теории и практики управления функционированием медико-социальных систем, теоретические положения общего и финансового менеджмента, менеджмента качества и их приложения в медико-социальной сфере, методы экономико-математического моделирования.

Источником упомянутых положений являются фундаментальные труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные общеэкономическим, информационным, междисциплинарным и системным проблемам управления в области экономики, организации здравоохранения и социальной сферы. здравоохранение инновационный управление

Материалы исследования включали законодательные акты и нормативные документы в области управления здравоохранением, государственного регулирования в сфере управления государственным заказом; официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального медико-биологического агентства; результаты собственных исследований автора в области менеджмента в здравоохранении.

Структура работы. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованных источников. В первой главе проанализированы закономерности развития подсистем национального здравоохранения, обоснована необходимость и содержание преобразований в системе государственного здравоохранения. Вторая глава посвящена разработке концептуальных и общих методологических основ управления социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения. В третьей главе изложена методология и представлен инструментарий мониторинга социально-экономической эффективности подсистем государственного здравоохранения. В четвертой главе представлены методические основы планирования социально-экономической эффективности подсистем государственного здравоохранения. В пятой главе обоснованы и детализированы ключевые направления управляющих воздействий на подсистемы государственного здравоохранения, нацеленные на повышение их социально-экономической эффективности.

2. Основные идеи и выводы диссертации

Основные закономерности развития национального здравоохранения обусловлены переходом к рыночным отношениям в России и сокращением возможностей государственных социальных гарантий.

Дифференциация в удовлетворении потребностей населения в медицинских услугах является следствием нерешенности проблем финансирования здравоохранения. В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан РФ» от 1991 года лечение по ОМС работающих людей оплачивается за счет единого социального налога, оплата за лечение пенсионеров и неработающих осуществляется из региональных бюджетов. Такой порядок финансирования приводит к тому, что в некоторых регионах оплата медицинских услуг в рамках базовой программы государственных гарантий осуществляется не в полном объеме. Подлежит также уточнению порядок и объемы финансирования высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Доступность бесплатных медицинских услуг декларируется в «Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью», которая введена постановлением Правительства РФ № 1194 от 26 октября 1999 года. Установленные нормативы объемов предоставления бесплатной медицинской помощи ни разу не пересматривались за исключением сокращения с 2005 года нормативов времени пребывания в дневных стационарах. Начиная с 2004 года ежегодно устанавливаются нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи а также нормативы выделения денежных средств в расчете на одного человека (табл. 1).

Таблица 1 Динамика нормативов финансовых затрат (руб.) и индексов цен

Виды помощи \ годы	2005	2006	2007	2008
Посещение АПУ	93,9	100,5	116,9	133,3
Пациенто-день в дневном стационаре	194,1	207,7	238,3	268,5
Койко-день в стационаре	549,9	588,4	674,3	758,9
Вызов скорой медицинской помощи	853,6	913,3	1064	1213,3
Подушевой норматив	3157	3378	3951,7	4503
Индекс потребительских цен	1,00	1,11	1,21	1,35
Индекс цен на платные медицинские услуги	1,00	1,23	1,42	1,61

Рост цен на медицинские услуги опережал общий рост потребительских цен. В качестве показателя, позволяющего косвенно оценить рост стоимости медицинских услуг и рассчитать индекс цен на платные медицинские услуги, принята стоимость первичного посещения врача-специалиста. На рис.1 приведена динамика нормативов финансовых затрат с учетом индекса цен на платные медицинские услуги. Анализ рисунка показывает, что увеличение финансовых нормативов не компенсирует рост стоимости медицинских услуг.

Рисунок 1 Динамика финансовых затрат с учетом индекса цен на платные медицинские услуги

Повышение качества медицинских услуг было и остается одной из ключевых проблем развития национальной системы здравоохранения. В решении этой проблемы на макроуровне управления здравоохранением выделены следующие основные организационные направления, которые реализовывались или предполагались к реализации в постреформенный период, а также планируются в настоящее время.

Принятие в 1998 году документа «Основные положения стандартизации в здравоохранении», обосновывающего необходимость единой системы стандартизации в здравоохранении, можно рассматривать как значимый шаг в совершенствовании управления отраслью и в обеспечении ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации. Целью стандартизации в здравоохранении являлось и по сей день является «повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения». Сформулированная таким образом цель имеет двухуровневый характер. Задачи сохранения и улучшения здоровья населения являются макроэкономическими, а повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий _ целевые ориентиры для медицинского персонала при взаимодействии с пациентом, а также для органа управления лечебно-профилактическим учреждением.

Кроме того, стандартизация, заявленная, с одной стороны, как один из инструментов управления отраслью, то есть инструмент макрорегулирования, с другой стороны, предполагала решение задач микроуровня, в частности, создание единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, а также установление требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении. Указанное объединение иерархических уровней объективно обусловленных, правильных по существу и содержанию целей стандартизации в здравоохранении, приводит к затруднениям при разработке путей и механизмов их достижения.

Утверждение на Коллегии Министерства здравоохранения РФ 18-21 марта 2003 года отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007 годы» _ еще один шаг в направлении макрорегулирования качества медицинских услуг. Основной целью Программы являлось «создание государственной системы управления качеством в здравоохранении в целях укрепления здоровья населения», однако теоретико-методологическая база для достижения этой цели была и остается, на наш взгляд, проработана недостаточно.

Важным направлением решения проблемы повышения качества услуг в здравоохранении, способствующим реализацию вышеназванной Программы, являются решения 2007 года о проведении в 19 регионах пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и о создании Координационного совета Минздравсоцразвития России по обеспечению реализации этого проекта. Проект нацелен на «дальнейшее обеспечение комплекса системных и институциональных изменений в системе здравоохранения». Таким образом, созданы условия для создания государственной системы управления качеством в здравоохранении на мезоуровне.

Пролонгация реализуемого с 2006 года национального проекта «Здоровье» на 2009-2012 и разработка «Концепция развития здравоохранения до 2020 года» является следующим этапом создания системы управления качеством медицинских услуг на макроуровне.

Формирование здорового образа жизни и развитие системы профилактики заболеваний, социальная интеграция инвалидов способствует снижению нагрузки на лечебные учреждения, высвобождению средств на инновационное развитие здравоохранение. Реализация комплексных предложений по развитию системы здравоохранения на ближайшее десятилетие, включая организацию медицинской помощи, финансирование здравоохранения, инновационное и кадровое обеспечение, развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний, повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, совершенствование медицинской помощи матерям и детям, должна способствовать эффективному использованию ресурсов здравоохранения и укреплению его экономической безопасности отрасли.

Отсутствие масштабной реализации инновационной модели развития здравоохранения вызвано такими причинами, как слабое взаимодействие практического здравоохранения и фундаментальной науки; неразработанность механизма привлечения венчурного капитала к реализации инновационных проектов в здравоохранении; нехватка специалистов, способных обеспечить внедрение научных достижений .

Возрастающая экономическая дифференциация общества привела к формированию рынка медицинских услуг, создает предпосылки перехода лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к самоокупаемости. Однако не определен механизм, открывающий возможности ЛПУ к переходу на внебюджетное самофинансирование.

В настоящее время государственные ЛПУ имеют организационно-правовую форму _ государственное учреждение здравоохранения, форму собственности - федеральную государственную. Учреждения имеют источники финансирования: бюджет (как получатели средств федерального бюджета) и внебюджет (фонды обязательного медицинского страхования, средства от предпринимательской деятельности, средства от добровольного медицинского страхования и т.д.).

Реорганизация структуры и функций государственных органов, курирующих процессы оказания медицинской помощи населению, привела к организационным изменениям в подсистеме государственного здравоохранения, предназначенной для охраны профессионального здоровья и оказания медицинской помощи работникам организаций отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда и населению отдельных территорий.

В соответствии с Указом Президента РФ от 12 мая 2008 года № 724 «Вопросы системы и структуры федеральных органов исполнительной власти» упразднены Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологии) и Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав). Принято Постановление Правительства РФ №423 от 2 июня 2008 г. «О некоторых вопросах деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства», существенно расширяющее полномочия и зоны ответственности агентства. Проведенные структурные и функциональные преобразования направлены на повышение оперативности и качества управления в системе здравоохранения за счет сокращения звеньев управления, упразднения дублирующих функций.

Анализ генезиса системы государственного специализированного здравоохранения как организационно-управленческой системы позволяет выделить следующие основные уровни, организационные формы, целевые функции и временные этапы ее развития:

микро-уровень _ медико-санитарный отдел (в составе 1-го Главного управления) для организации научного медицинского сопровождения атомного проекта, выявления профессионально обусловленных заболеваний, разработки новых методов лечения _ 1946 г.;

мезо-уровень _ 3-е Медицинское управление, включившее сеть лечебно-профилактических учреждений предприятий атомной энергетики и промышленности (1947 г.), цветной металлургии (1948 г.), учреждения государственного санитарного надзора на предприятиях атомной промышленности (1950 г.), научные учреждения, занятые разработкой проблем радиационной безопасности и гигиены - система медицинского обеспечения персонала, занятого на предприятиях, в научных учреждениях и организациях атомной промышленности _ 1947-1954 гг.;

мезо-уровень - 3-е Главное управление при Минздраве СССР, на которое возложены функции по организации медицинского обслуживания работников и членов их семей, проведению санитарно-гигиенических мероприятий, осуществлению государственного санитарного надзора, изучению профессиональной заболеваемости, мониторингу состояния здоровья работников, организации и координации научных исследований _ 1954-1991 гг.

мезо-уровень - Федеральное управление медико-биологических и экстремальных проблем _ как государственный орган (с 1997 года) в системе Министерства здравоохранения, сохранившее вышеназванные целевые функции - 1991-2004 гг.;

макро-уровень - Федеральное медико-биологическое агентство, находящееся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития, является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия работников организаций отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда и населению отдельных территорий, а также функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения и социального развития, включая медико-санитарное обеспечение работников обслуживаемых организаций и населения обслуживаемых территорий, оказание медицинской и медико-социальной помощи, предоставление услуг в области санаторно-курортного лечения, организацию проведения судебно-медицинской экспертизы, донорство крови, трансплантацию органов и тканей человека - 2004 г. - по н.вр.

На текущем этапе развития системы государственного здравоохранения ФМБА России вменены функции и переданы учреждения и организации, имеющие ключевое значение в обеспечении медико-биологической безопасности России.

Разработанные концептуальные основы управления социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения базируются на следующих положениях.

Структура предмета исследования определена в соответствии с главной и подчиненными целями исследования. Главная цель указана во введении. Подчиненными целями (табл.2), являются: разработка собственно методологических основ мониторинга и анализа, планирования социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения, формирования управляющих воздействий.

Социально-экономическая эффективность системы здравоохранения отражает совокупность взаимосвязей между затратами экономических ресурсов и удовлетворением общественных потребностей.

Социальный эффект _ сохранение жизни, физического и морального здоровья человека, сокращение болезненных состояний, степени тяжести болезни за счет проведения медицинских и социальных мероприятий, обеспечивающих профилактику и лечение болезней, укрепление здоровья и продление активного долголетия. Социальная эффективность измеряется предотвращенным социальным ущербом, т.е. предупреждением преждевременной смертности, инвалидности, снижением заболеваемости.

Предотвращение социального ущерба приводит к положительным экономическим последствиям: повышению качества трудового потенциала, и как следствие, к росту производства и потребления. Таким образом, экономический эффект _ сохранение возможности трудиться, вносить вклад в экономическое развитие страны. Экономическая эффективность выражается в соответствии объемов финансирования здравоохранения и объемов потребления медицинской помощи.

Таблица 2 Аспектная структура предмета исследования

Основные аспекты управления социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения	Частные аспекты управления социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения
1. Методологические аспекты	Информационные аспекты
	Инструментально-методические аспекты
2. Ресурсные аспекты	Кадровые ресурсы
	Материально-технические ресурсы
	Финансовые ресурсы
3. Организационно-управленческие аспекты	Уровни подсистем «Объект-Субъект управления»:
	ПациентМедицинский работник
	Медицинский работникРуководитель структурного подразделения
	Руководитель структурного подразделения Руководитель учреждения здравоохранения
	Руководители учреждений здравоохранения Руководитель подсистемы здравоохранения
4. Понятийные аспекты категории «социально-экономическая эффективность подсистемы здравоохранения»	Медицинская эффективность Социальная эффективность Экономическая эффективность

Социально-экономическая эффективность здравоохранения - это комплексная характеристика результата функционирования здравоохранения, выражающая степень достижения социального и экономического эффекта при заданных материально-технических, финансовых, кадровых и др. ресурсах.

Подсистема здравоохранения (макро- или мезоуровня) является открытой иерархической системой, о социально-экономической эффективности которой следует судить по степени соответствия результатов функционирования целям системы.

Основная цель функционирования исследуемых подсистем здравоохранения _ обеспечение пациентов качественной медицинской помощью с учетом имеющихся ресурсов. Достижение этой цели осуществляется за счет внедрения новых медицинских технологий и обеспечения доступности медицинской помощи.

Под социально-экономической эффективностью подсистемы здравоохранения мезоуровня понимается комплексная характеристика, отражающая соотношение между степенью удовлетворения потребностей пациентов в качественной медицинской помощи и имеющимися ресурсами.

Конечным целевым результатом функционирования подсистемы здравоохранения микроэкономического уровня, безусловно, является здоровье пациентов. В связи с проблематичностью измерения категории «здоровье» при оценивании целевой эффективности медицинских систем традиционно выделяют три категории, подлежащих анализу: ресурсы, процесс и результативность медицинской помощи. Ресурсы медицинской помощи _ обеспеченность лечебного процесса всеми необходимыми ресурсами: материально-техническими, финансовыми, кадровыми (квалификация врачей и персонала) и т.д. Процесс медицинской помощи _ состав, последовательность и своевременность лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых в ходе оказания медицинской помощи. Результативность медицинской помощи _ степень достижения цели медицинской помощи, ее ожидаемого объективного итога (медицинская эффективность) и степень субъективной удовлетворенности пациента медицинской помощью (социально-психологическая эффективность). Параллельно с указанными тремя категориями целесообразно рассматривать категорию «экономическая эффективность медицинской помощи».

Исходя из сказанного, при оценивании социально-экономической эффективности ЛПУ целесообразно анализировать уровень развития материально-технической базы ЛПУ, наличие эффективных медицинских технологий, квалификацию медицинского персонала, соответствие оказываемой медицинской помощи существующим медико-экономическим стандартам, а также доступность медицинской помощи для пациентов.

Под социально-экономической эффективностью лечебно-профилактического учреждения как медико-экономической системы микроуровня будем понимать комплексную характеристику потенциальных и/или реальных медицинских и социально-экономических результатов использования системы, соотнесенных с объемом ресурсов, затрачиваемых для их достижения.

Управление социально-экономической эффективностью подсистемы здравоохранения _ это целостный, процессно-ориентированный подход к принятию управленческих решений, направленный на повышение качества и доступности медицинской помощи при существующих ресурсах подсистемы здравоохранения в рамках интегрированной среды управления.

В соответствии с введенным определением сформулированы функциональное предназначение, цели иерархических подсистем здравоохранения и механизмы достижения целей (табл.3).

Управление социально-экономической эффективностью подсистемы здравоохранения представляет собой совокупность интегрированных циклических процессов мониторинга, анализа, выработки управленческих воздействий. Управление социально-экономической эффективностью подсистемы здравоохранения позволяет определять стратегические цели, обусловленные приоритетами государственной социально-экономической политики, а затем оценивать эффективность деятельности по отношению к этим целям и управлять процессом их достижения (рис.2).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 2 Структурная схема методологического и методического обеспечения управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения

Таблица 3 Аспекты управления социально-экономической эффективностью в иерархических подсистемах здравоохранения

Аспекты управления	Уровни (субъекты) управления в подсистемах здравоохранения
	Мини-(медицинский работник)	Микро-(руководитель структурного подразделения)	Микро-(руководитель учреждения здравоохранения)	Мезо-(руководитель подсистемы здравоохранения)	Макро-(руководитель системы здравоохранения)
Функциональные задачи	Предоставление медицинской услуги: диагностика, лечение, оздоровление	Управление процессом предоставления медицинских услуг в подразделении	Управление медико-технологическими, финансовыми и инфраструктурными ресурсами в учреждении	Управление потоками пациентов, медико-технологическими, финансовыми и инфраструктурными ресурсами в подсистеме	Выработка политики, управление государственным имуществом, подготовка кадров
Цели	Повышение точности диагностики и результативности лечения	Повышение медицинской эффективности работы подразделения	Повышение медико-экономической эффективности работы учреждения	Повышение социально-экономической эффективности подсистемы	Повышение качества жизни населения
Механизмы	Выбор протокола и соблюдение стандарта диагностики и лечения	Интенсификация использования ресурсов, сокращение времени лечения	Бюджетирование, внедрение системы управления качеством медицинских услуг	Оптимизация потоков пациентов, внедрение новаций	Установление нормативов и стандартов

Мониторинг социально-экономической эффективности подсистемы здравоохранения - это обособленная информационно-аналитическая деятельность органа управления подсистемой и его структурных подразделений, основанная на современных информационных технологиях. Содержание мониторинга составляет комплекс процедур сбора, систематизации, обработки, анализа, хранения, передачи и защиты медицинской, экономической и организационно-аналитической информации. Информационные аспекты мониторинга социально-экономической эффективностью в иерархических подсистемах здравоохранения представлены в табл.4.

Методология мониторинга социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения определяет общие подходы к комплексному оцениванию показателей их ресурсной обеспеченности, доступности и качества медицинской помощи, состояния здоровья населения. Первичный анализ и преобразование показателей включает нормировку показателей; вычисление производных показателей, показателей, характеризующих динамику исходных показателей; ранжирование подсистем здравоохранения одного уровня в соответствии со значениями показателей.

Таблица 4 Информационные аспекты мониторинга социально-экономической эффективностью в иерархических подсистемах здравоохранения

Аспекты мониторинга	Уровни (субъекты) управления в подсистемах здравоохранения
	Мини-(медицинский работник)	Микро-(руководитель структ. подразд.)	Микро-(руководитель учреждения здравоохранения)	Мезо-(руководитель подсистемы здравоохранения)	Макро-(руководитель системы здравоохранения)
Предмет анализа и оценивания	Состояние здоровья пациента	Интенсивность использования ресурсов, результативность медицинских услуг	Внутренние учрежденческие потоки больных, потоки медико-технологических ресурсов, информационные потоки	Доступность и качество медицинских услуг	Состояние здоровья населения, ресурсы системы здравоохранения
Показатели	Показатели индивидуального здоровья, показатели удовлетворенности пациентов абсолютные показатели объемов оказанных услуг	Абсолютные и относительные показатели объемов предоставленных услуг и их медицинской результативности	Статистические показатели состояния здоровья пациентов показатели ресурсной обеспеченности показатели интенсивности использования ресурсов	Показатели движения потоков пациентов по уровням и этап оказания медицинских услуг	Показатели ожидаемой продолжительности жизни, инвалидности и др., показатели развития системы здравоохранения
Информационные ресурсы и модели	Данные обследования пациентов	Данные историй болезни, отчеты персонала	Отчеты подразделений	Сведения статистической отчетности, формируемой учреждениями здравоохранения, модели заболеваемости и инвалидизации	Сведения статистической отчетности, формируемой органом управления учреждения здравоохранения, данные Росстата

Далее осуществляется выявление функциональных зависимостей между показателями. С этой целью применяется, корреляционный и регрессионный анализ данных. Полученные регрессионные зависимости используются для сопоставления фактических значений показателей и прогнозных значений. Сильные расхождения прогнозных и фактических значений служат поводом для дополнительного анализа. Для определения внутренней структуры системы показателей применяются методы многомерной статистики. Интегральные показатели, сформированные на основе применения факторного анализа, используются для построения типологий подсистем здравоохранения в соответствии с различными аспектами их функционирования. Группировка основных методов исследования по типам решаемых задач приведена в табл.5.

Таблица 5 Методологическое обеспечение мониторинга социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения

Решаемые задачи	Используемые методы
Анализ статистических материалов, определение базовых и производных показателей, описывающих условия, параметры и результаты функционирования подсистем здравоохранения.	Нормирование показателей; вычисление относительных показателей и показателей, характеризующих динамику исходных показателей.
Выбор информативных показателей. Определение интегральных показателей и латентных факторов, влияющих на эффективность функционирования подсистем здравоохранения.	Методы описательной статистики; методы корреляционного, регрессионного и факторного анализа.
Построение типологий подсистем здравоохранения в соответствии с различными аспектами их функционирования.	Ранжирование; методы кластерного анализа, методы дисперсионного анализа.
Сопоставление типологий, выявление зависимостей между классификационными признаками.	Методы описательной статистики; метод анализа соответствий.
Оценивание потребностей населения в медицинской помощи и ее доступности.	Методы описательной статистики; методы регрессионного анализа, модели заболеваемости и инвалидизации, основанные на методах теории массового обслуживания.
Анализ обеспеченности подсистем здравоохранения кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами.	Методы описательной статистики; методы корреляционного анализа.
Планирование и обоснование нормативов распределения ресурсов между подсистемами здравоохранения и нормативов предоставления медицинской помощи.	Регрессионный анализ, многокритериальное оценивание.

Определение интегральных показателей эффективности целесообразно проводить на основе процедур факторного анализа. В соответствии с процедурой факторного анализа определены два интегральных показателя интенсивности использования поликлинических и госпитальных ресурсов (В.В.Уйба, 2005). Полученные интегральные показатели предлагается использовать для оценивания эффективности подсистем здравоохранения. Предлагается следующая методика оценивания эффективности сети ЛПУ. Среди всей совокупности ЛПУ выделяются две, в некотором смысле противоположные, группы. На рис.3 точки, соответствующие каждой из групп, соединены ломаными линиями.



Рисунок 3 Пример реализации методики многокритериального оценивания сравнительной эффективности функционирования лечебно-профилактических учреждений

В правой верхней области рисунка расположено множество точек, соответствующая недоминируемым по Парето альтернативам (по терминологии многокритериального выбора) - недоминируемым, с точки зрения интегральных показателей, лечебно-профилактическим учреждениям. В определенном смысле это лучшие учреждения с точки зрения выбранных показателей. А именно, для каждого ЛПУ из указанной группы невозможно указать другое учреждение, которое бы интенсивнее использовало как госпитальные, так и поликлинические ресурсы. Множество точек, расположенных в левом нижнем углу рисунка 3 и соединенных ломаной линией, соответствует наихудшим, с точки зрения интегральных показателей интенсивности использования поликлинических и госпитальных ресурсов, лечебно-профилактическим учреждениям. Иными словами, для каждого учреждения из этой группы не существует учреждения, которое было бы хуже одновременно по двум показателям. Видно, что большая часть анализируемых ЛПУ занимает среднее положение между выделенными группами. С точки зрения лица, принимающего решение, эти ЛПУ являются типичными, «нормальными» учреждениями. Группа «худших» ЛПУ требует детального анализа причин низкой интенсивности использования ресурсов. Группа «лучших» ЛПУ является ориентиром для выработки нормативов использования ресурсов.

Описанная методика может применяться и в том случае, когда количество показателей больше двух. Для трех показателей могут быть построены поверхности недоминируемых альтернатив. Для большего числа показателей наглядное графическое представление затруднено.

Макроэкономически модель влияния управления социально-экономической эффективностью подсистемой здравоохранения на процесс естественного движения больных основана на следующих положениях.

F(t | q) = Prob(Тt | q),

где t - значение времени жизни больных;

q _ характеристика качества управления;

F(t | q) - функция распределения t, времени жизни больных, при условии, что характеристики качества управления равна q;

Prob(Тt | q), - вероятность того, что случайное время жизни больных Т не превысит заданной величины t при условии, что характеристики качества управления равна q.

Множество возможных значений уровня качества управления естественным движением больных может быть свернуто до двух предельных значений: фактического уровня качества управления (при наличии подсистемы здравоохранения _ qf) и потенциально возможного в условиях отсутствия подсистемы здравоохранения - q0.

Доля предотвращенной смертности в условиях функционирования подсистемы здравоохранения:

d(qf) = F(t | q0) _ F(t | qf) / F(t | q0).

В свою очередь, qf зависит от затрат С на реализацию мероприятий по повышению социально-экономической эффективности подсистемы здравоохранения, что позволяет определить функциональную зависимость d(С).

Макроэкономическая потоковая модель инвалидизации населения базируется на следующих положениях.

Существенный рост первичной инвалидности, наблюдавшийся в России в 2004-2005 гг. (рис.4), в значительной мере обусловлен привлечением дополнительных ресурсов для проведения медико-социальной экспертизы и увеличением пенсий отдельным категориям инвалидов, предусмотренным пенсионной реформой 2002 года.

Значения используемых в развитых странах мира показателей ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности (DFLE - Disability-Free Life Expectancy) и количества лет жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY _ Disability Adjusted Life Years) в условиях современной России в большей степени зависят от изменения условий освидетельствования и обеспечения инвалидов, чем от состояния здоровья населения. При планировании социально-экономической эффективности здравоохранения необходимо учитывать, что целью государственной политики должна стать максимально возможная социальная интеграция инвалидов в общество, вовлечение их в рынок труда.



Рисунок 4 Динамика первичной инвалидности населения России (по данным Росстата)

Сформулированные соображения послужили основанием для разработки потоковых моделей изменения состояний контингентов инвалидов. На рис.5 приведена потоковая модель, построенная по данным статистической отчетности ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (форма №7 - собес) за 2004 год и данным бюро медико-социальной экспертизы в составе ФМБА России об инвалидности в России.

На приведенной диаграмме показана численность отдельных контингентов. Численность инвалидов трудоспособного возраста 1-й, 2-й и 3-й групп, для которых инвалидность установлена не бессрочно, определена по данным ежегодных переосвидетельствований. Стрелки соответствуют потокам контингентов, перешедших в заданное состояние в течение года.

Предложенную потоковую модель целесообразно использовать для комплексной оценки инвалидизации населения. При этом необходимо руководствоваться следующими общими подходами. Разность входных и выходных потоков для заданного состояния можно использовать как верхнюю оценку числа инвалидов, умерших или выбывших из-под наблюдения. Такие оценки непосредственно характеризуют социальную эффективность подсистем здравоохранения и социального обеспечения. В случае роста оценок необходимо уделять особое внимание соответствующим контингентам инвалидов. Отношение численности контингента инвалидов к величине входного потока служит оценкой среднего времени нахождения инвалидов в данном состоянии. Этот факт подтверждается соотношением, известным в теории массового обслуживания как формула Литтла: «среднее количество заявок в системе равно произведению интенсивности их поступления, на среднее время нахождения заявки в системе». В случае монотонного роста входного потока будет получена оценка снизу для среднего времени нахождения в данном состоянии. Предложенный показатель важен для оценивания затрат, необходимых для социальной поддержки различных контингентов инвалидов.

Рисунок 5 Потоковая модель изменения состояния контингентов инвалидов Обозначения: _ интенсивность перехода (количество больных / инвалидов) в другое состояние, человек в год _ количество инвалидов в данном состоянии на текущий год наблюдения, человек

Безусловный положительный эффект может быть установлен в случае увеличения потоков из состояний, соответствующих более тяжелым группам инвалидности, в состояния, соответствующие более легким группа (для третьей группы - переход в состояние без инвалидности). В случае рассмотрения групп ограничения способности к трудовой деятельности (введены в стандартной статистической отчетности в 2005 году) рассмотрение потоков между группами будет служить основой для оценивания степени социальной интеграции в общество.

Планирование социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения предполагает формирование стратегических ориентиров развития подсистем и определение перспективных нормативов оказания медицинских услуг.

Алгоритм планирования социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения предполагает несколько взаимосвязанных этапов. На первом этапе выделяются группы относительно однородных ЛПУ, внутри которых определяются лидирующие, с точки зрения отдельных показателей, учреждения. Их положительный опыт распространяется, по возможности, на остальные учреждения. Формирование группы учреждений зависит от цели сравнительного анализа. Например, при рассмотрении показателей, характеризующих возможности осуществления предпринимательской деятельности, в качестве группирующего показателя может выступать стоимость койко-дня (косвенно характеризует оснащенность учреждения).

На втором этапе проводится сопоставление результатов деятельности ЛПУ и оценивание состояния прикрепленных контингентов внутри выделенной группы. Сравнивается значение показателя, вычисленного для конкретного учреждения со средним значением, рассчитанным для группы однотипных учреждений. Среднее значение показателя может быть принято как контрольное (нормативное) или уточнено с учетом перспектив развития ЛПУ. Выявление лидирующих учреждений в каждой группе позволяет распространять их опыт на другие ЛПУ и формировать нормативы оказания медицинской помощи. Сопоставление нагрузки на учреждения способствует выявлению «узких мест» сети и более сбалансированному развитию ресурсов, а также может служить основой для планирования потоков пациентов. Для принятия решений в рамках последнего направления важно также проанализировать структуру госпитализируемых на всех уровнях оказания медицинской помощи с тем, чтобы обеспечить всем контингентам доступ к специализированной и высокотехнологической помощи.

На третьем этапе определяются нормативные соотношения, связывающие показатели функционирования лечебно-профилактических учреждений сети. Выявляются как характерные зависимости между показателями, так и значительные отклонения характеристик отдельных ЛПУ от общих тенденций. Для определения нормативных соотношений показателей используется регрессионный анализ. Существенное отличие соотношения значений показателей, наблюдаемых для учреждения, от определенного по регрессионной зависимости свидетельствует об особенностях функционирования этого учреждения.

...