Методологические основы управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения

Планирование социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения предлагается осуществлять на основе совместного применения следующих подходов:

- использование в качестве целевых ориентиров наиболее высоких показателей качества и доступности услуг, достигнутых в группе однотипных подсистем здравоохранения;

- использование регрессионных моделей, связывающих показатели доступности и качества услуг с показателями макросреды и показателями ресурсного обеспечения подсистем;

- использование прогнозных значений показателей качества и доступности услуг, полученных на основе анализа динамики этих показателей и показателей ресурсного обеспечения подсистем;

- коррекция существующих федеральных и региональных нормативов с учетом региональной и профессионально обусловленной дифференциации потребностей пациентов.

При разработке системы бюджетного планирования целесообразно учитывать следующие положения.

Система бюджетного планирования должна включать в себя самостоятельные системы разных уровней. Применительно к сети учреждений здравоохранения целесообразно разрабатывать: системы бюджетного планирования деятельности структурных подразделений учреждения; системы комплексного бюджетного планирования деятельности учреждения в целом; системы сводного бюджетного планирования деятельности типизированных по какому-либо организационно-управленческому критерию групп учреждений.

Бюджетное планирование должно включать в себя типовые функции управления: организации планирования (создания центров финансовой ответственности) и осуществления планов, стимулирования мотивации участников бюджетного процесса, контроля, мониторинга и анализа исполнения планов, корректировки мероприятий в рамках каждой из базовых функций.

Формирование управляющих воздействий в подсистемах здравоохранения целесообразно осуществлять в рамках предлагаемых ключевых направлений: реструктуризация элементов управления подсистемами здравоохранения; внедрения новаций; управление государственным заказом в подсистемах здравоохранения. Обоснование необходимости и содержание реструктуризации описано выше.

Управление инновационной деятельностью в подсистемах государственного здравоохранения. Эффективное выполнение целевых функций требует постоянного внедрения в деятельность рассматриваемых подсистем государственного здравоохранения инноваций по следующим ключевым направлениям: высокотехнологичная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская реабилитация; развитие службы крови; радиобиология и радиационная медицина; медико-гигиеническое сопровождение работ, связанных с фактором химической опасности и другими производственными факторами; биотехнологии; биологическая безопасность; телемедицина. Успешность инновационного развития обеспечивается следующими составляющими: инновационной инфраструктурой; институциональной средой для запуска проектов в высокотехнологичных областях здравоохранения; инновационными технологиями целевой деятельности подсистемы здравоохранения и ресурсным потенциалом для их апробации; инновационными технологиями управления. Технологии инновационного управления являются системообразующим звеном, обеспечивающим взаимодействие составляющих инновационного развития подсистем государственного здравоохранения.

Первоочередные меры по совершенствованию управления инновационным развитием рассматриваемых подсистем государственного здравоохранения включают: совершенствование организационной структуры для внедрения инновационных разработок; создание технологий управления внедрением инновационных разработок; создание единого информационного пространства подсистем государственного здравоохранения; совершенствование управления имущественным комплексом; развитие системы мотивации к инновационной деятельности работников; формирование подсистемы стратегического управления финансовой деятельностью подсистем государственного здравоохранения, концептуально основанной на бюджетировании.

Организационно-экономические решения проблемы внедрения инновационных медицинских технологий в лечебных учреждениях целесообразно осуществлять по следующим направлениям: увеличение числа врачей-специалистов, владеющих технологией; мотивация этих специалистов на использование новой технологии; их психологическая подготовка в области делового общения и навыков продаж медицинских услуг; информационная поддержка инновационной медицинской услуги.

Предлагаются следующие основные варианты мер государственной поддержки внедрения новаций в подсистемах государственного здравоохранения:

- прямая поддержка важнейших инновационных проектов посредством формирования государственных заказов на внедрение новаций;

- косвенная поддержка инновационной деятельности, заключающаяся в развитии частно-государственного партнерства, в стимулировании венчурного финансирования;

- создание и государственная поддержка профессиональных ассоциаций предприятий, работающих в сфере наукоемких медицинских и медико-биологических технологий, с частичной передачей ассоциациям функций контроля качества продукции, разработки стандартов;

- подготовка квалифицированных кадров.

Управление государственным заказом в подсистемах здравоохранения. Инновационное развитие здравоохранения требует привлечения сторонних исполнителей для поставки и интеграции высокотехнологичного медицинского оборудования, выполнения наукоемких проектных и исследовательских работ. Размещение государственного заказа проводится по результатам открытых конкурсов и тендеров. При проведении открытых конкурсов используются как ценовой критерий (цена государственного контракта), так и неценовые критерии. В состав неценовых критериев включены: срок выполнения работ; качество работ, определяемое в соответствии с такими факторами как достижение в работе поставленных целей и решение поставленных задач, а также предлагаемые технические и/или методологические решения, методы и технологии выполнения прочих (практических медико-гигиенических) мероприятий; квалификация участника конкурса, оцениваемая в соответствии с опытом выполнения аналогичных мероприятий, квалификацией и компетенцией привлекаемого персонала, общей специализацией участника конкурса и степенью ее соответствия области предмета конкурса, материально-техническое обеспечением работ.

Для эффективного управления государственным заказом в сфере здравоохранения предлагается детализировать указанные критерии. А именно, помимо качества работ и квалификации участника конкурса предлагается оценивать надежность участника. Надежность претендента на выполнение заказа определяется: наличием финансовых ресурсов, необходимых для выполнения контракта, либо гарантированной возможностью их привлечения; возможностью выдержать временной график выполнения работ или поставок продукции; отсутствием случаев срыва государственных контрактов или нарушения законодательства. Показателями квалификации претендента также является наличие специальных систем и программ (например, системы управления качеством, программы экологической безопасности и т.п.).

Специальные стандарты могут быть установлены для отдельных сфер здравоохранения. Речь может идти о возможности проводить специальные работы, как правило, подтверждаемой государственной лицензией, например, лицензией на проведение медико-гигиенических мероприятий по обеспечению ядерной и радиационной безопасности, лицензией на проведение работ, связанных с осуществлением мероприятий по обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов, и т.д.

Выработка правил анализа заявок претендентов является основной проблемой при проведении конкурсов. Одна из главных целей анализа заявок состоит в установлении того факта, что окончательная цена контракта является справедливой и обоснованной. В простейших случаях, если есть конкуренция между претендентами, может быть проведен анализ цены без углубленного анализа затрат и предполагаемого дохода, получаемого исполнителем. Анализ предложенной цены контракта проводится в сравнении с ценой аналогичных контрактов и изучения рыночных цен. Такой подход применим для товаров и услуг, имеющих широкое распространение на рынке, например при организации закупок лекарственных средств, расходного медицинского имущества и т.п. Целесообразно оценивать стоимость в расчете на единицу продукции. Если непосредственный анализ цены не выполним, следует осуществлять анализ затрат, а именно анализировать необходимость, обоснованность предложенных затрат на отдельные составляющие части контракта.

Проанализированы данные о заключении контрактов Федеральным медико-биологическим агентством в 2008 году. Все контракты разделены на группы в соответствии с содержанием заказа. Основные группы перечислены в первом столбце таблицы 6. В группу прочие контракты вошли заказы на услуги связи, охраны, страхования, аудита, банковское обслуживание, аренду площадей, приобретение путевок в профилактические учреждения.

На рис.6 приведено распределение контрактов, исполненных в 2008 году, по стоимости. По оси абсцисс отложена стоимость контрактов в млн.рублей. По оси ординат указан вклад контрактов, стоимостью не выше заданной, в общую совокупную стоимость всех контрактов. С целью наглядного графического представления данных из рисунка исключен один контракт на поставку медицинского оборудования на сумму 60 000 тыс.рублей. Видно, что 40% общей стоимости контрактов составляют заказы до 550 тыс.рублей.

Рисунок 6 Распределение контрактов по стоимости

В табл.6 показана структура стоимости контрактов для выделенных групп. Рассмотрены состояния контрактов: завершенный, исполняемый, объявленный, отмененный, планируемый. Большая часть совокупной стоимости контрактов приходится на поставку расходных материалов, строительных материалов, текущий ремонт и эксплуатация зданий и сооружений, поставку лекарственных средств, медицинского оборудования и продуктов питания.

Таблица 6 Структура стоимости контрактов, %

Высокий вклад стоимости медицинского оборудования в совокупную стоимость планируемых контрактов связан с приобретением оборудования по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов.

В табл. 7 приведены сведения о средней стоимости контрактов различных типов. Можно заметим, что средняя стоимость контрактов наиболее высока для групп: поставка медицинского оборудования; обучение персонала, проведение НИР, поставка и эксплуатация вычислительной техники и программного обеспечения; проектирование, строительство и капитальный ремонт.

Таблица 7 Средняя стоимость контрактов, тыс.руб.

К наиболее сложным для исполнения и определяющим наиболее жесткие требования к квалификации исполнителей следует отнести контракты на обучение персонала, проведение НИР, поставку и эксплуатацию вычислительной и оргтехники, поставку и разработку программного обеспечения, техническое обслуживание медицинского оборудования. По нашему мнению, для этих групп контрактов целесообразно осуществлять полноценный анализ затрат, а не анализ цены.

Реализация в рыночных условиях предлагаемых процедур управления контрактами требует разработки нового информационного обеспечения на основе унифицированных баз данных о производителях и поставщиках медицинской техники и изделий медицинского назначения, вычислительной и оргтехники, о разработчиках программного обеспечения, исполнителях научно-исследовательских работ, а также выполненных ими ранее контрактах. В условиях экономического кризиса целесообразно гарантировать преференции отечественным производителям при осуществлении госзаказа, осуществлять закупку лекарственных препаратов и медицинского оборудования через аукционы и котировки.

3. Вклад автора в проведенное исследование

Теоретические положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, являются результатом самостоятельного исследования. Личный вклад автора в исследование проблемы состоит:

- в постановке и обосновании цели исследования, выборе объекта, определении задач исследования и их решении;

- в обосновании закономерностей развития подсистем государственного здравоохранения, заключающихся в региональной социальной дифференциации уровня удовлетворения потребностей; снижения уровня доступности бесплатной медицинской помощи; отсутствием единой системы управления качеством медицинских услуг на всех макро-, мезо- и микроуровнях государственного здравоохранения; отсутствии масштабной реализации инновационной модели развития здравоохранения; в возможности получения максимального социального и экономического эффекта при реализации на государственном уровне политики формирования здорового образа жизни, развития системы профилактики заболеваний, социальной интеграции инвалидов;

- в анализе генезиса системы государственного специализированного здравоохранения как организационно-управленческой системы;

- в разработке концептуальных основ управления социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения, включая понятийный аппарат, функциональные задачи, цели и механизмы управления социально-экономической эффективностью для макро-, мезо-, микро- и миниэкономических уровней подсистем;

- в определении этапов управления социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения и решаемых задач управления;

- в разработке методологических основ мониторинга социально-экономической эффективности подсистем государственного здравоохранения, включая предложенную систему показателей эффективности для макро-, мезо- и микроуровней, инструментарий расчета значений показателей и их анализа, макроэкономических моделей для оценки влияния управления социально-экономической эффективностью подсистемы здравоохранения на процессы инвалидизации и естественного движения больных;

- в разработке методов планирования социально-экономической эффективности подсистем государственного здравоохранения, позволяющих определять нормативные значения показателей эффективности;

- в определении первоочередных мер государственной поддержки инновационного развития подсистем здравоохранения, обеспечивающих функции по медицинскому обслуживанию, охране профессионального здоровья и медико-социальной экспертизе;

- в определении важнейших проблем управления государственным заказом в сфере здравоохранения на основе анализа контрактов, заключенных ФМБА России, и разработке перспективных процедур управления контрактами.

4. Степень новизны и практическая значимость результатов исследования

Научная новизна результатов исследования заключается в представленных ниже положениях, характеризующих в совокупности методологические и методические основы управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения, обеспечивающих функции по медицинскому обслуживанию, охране профессионального здоровья и медико-социальной экспертизе.

На защиту выносятся следующие наиболее значимые результаты, составляющие научную новизну исследования:

1. Выявлены закономерности развития отечественного здравоохранения, имеющие принципиальное значение для формирования политики в области управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения, обеспечивающих функции по медицинскому обслуживанию, охране профессионального здоровья и медико-социальной экспертизе.

2. Проведен комплексный анализ структурных преобразований в системе здравоохранения России, который позволил определить новые цели и функции подсистем государственного здравоохранения, предназначенных для охраны здоровья работников отраслей экономики с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий.

3. Сформулирована инновационная концепция управленческой деятельности в области повышения социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения макро-, мезо-, микро- и миниуровней. Ее содержание составляют общие для всех уровней аспекты управления (функциональные задачи, цели и механизмы управленческой деятельности) и информационные аспекты мониторинга эффективности (предмет анализа и оценивания, показатели, информационные ресурсы и модели). Названная концепция является расширением реализуемой в ФМБА России концепции управления качеством медицинской помощи на уровне сети лечебно-профилактических учреждений.

4. Введены и обоснованы категории социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения макро-, мезо- и микроэкономического уровня.

5. Сформирована система показателей социально-экономической эффективности подсистем здравоохранения микро-, мезо- и макрокономического уровня, включающая показатели индивидуального здоровья, абсолютные и относительные показатели объемов предоставляемых услуг и их медицинской результативности, показатели состояния здоровья пациентов, ресурсной обеспеченности учреждений здравоохранения, интенсивности использования ресурсов, показатели ожидаемой продолжительности жизни и инвалидности.

6. Обоснованы основные задачи этапов мониторинга, планирования социально-экономической эффективностью подсистем здравоохранения и формирования управляющих воздействий. Определены общие методологические и методические подходы к решению этих задач, базирующиеся на многомерном статистическом анализе и многокритериальном оценивании данных о функционировании подсистем здравоохранения и состоянии здоровья населения, определении нормативных значений показателей с учетом результативности функционирования однотипных подсистем.

7. Разработаны вероятностные и потоковые модели для оценки влияния управления подсистемой здравоохранения на процессы естественного движения больных и инвалидизации населения.

8. Выделены ключевые направления управляющих воздействий на подсистемы здравоохранения, обеспечивающие повышение их социально-экономической эффективности и включающие

9. Определены первоочередные меры государственной поддержки инновационного развития подсистем здравоохранения, обеспечивающих функции по медицинскому обслуживанию, охране профессионального здоровья и медико-социальной экспертизе, включающие реструктуризацию элементов управления подсистемами здравоохранения; внедрение новаций; управление государственным заказом.

10. Обоснованы ключевые направления внедрения новаций в подсистемах государственного здравоохранения, предназначенных для охраны здоровья работников отраслей экономики с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий.

11. Предложены меры государственной поддержки внедрения новаций в подсистемах государственного здравоохранения, включающие прямую поддержку важнейших инновационных проектов посредством формирования государственных заказов на внедрение новаций; косвенную поддержку инновационной деятельности, заключающаяся в развитии частно-государственного партнерства, в стимулировании венчурного финансирования; создание и государственную поддержку профессиональных ассоциаций предприятий, работающих в сфере наукоемких медицинских и медико-биологических технологий; подготовку квалифицированных кадров.

12. Выявлены важнейшие проблемы управления государственным заказом в сфере здравоохранения на основе анализа контрактов, заключенных ФМБА России. Разработаны процедуры управления контрактами, основанные на соблюдении принципов определения надежности исполнителя контракта, а также полноценного анализа затрат для контрактов в области обучения персонала, проведения научно-исследовательских работ, поставку и разработку программного обеспечения, техническое обслуживание медицинского оборудования.

Практическая значимость результатов исследования состоит в разработке методологического и методического обеспечения управленческой деятельности в области социально-экономической эффективности и качества обслуживания населения в подсистемах государственного здравоохранения, предназначенных для охраны здоровья работников отраслей экономики с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий. Практическая значимость заключается также в принципиальной возможности применения разработанной методологии в управлении другими системами здравоохранения.

Выводы

Апробация и реализация результатов исследования.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены:

– на Международной конференции «Здоровье и химическая безопасность на пороге XXI века», Москва, РАМН, 2000;

– на научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение», Москва, 2000;

– на Международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных», Греция, о-в Крит, 2001;

– на 2-й научно-практической конференции «Проблемы внутренней безопасности России в XXI веке», Москва, 2002;

– на 8-й Всероссийской научно-практической конференции по проблемам защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, Москва, 2002;

– на 9-й Международной научно-практической конференции «Финансовые проблемы РФ и пути их решения: теория и практика», С.-Петербург, 2008;

– на Межвузовской научно-практической конференции «Региональные проблемы развития потребительского рынка», С.-Петербург, 2008;

– на Международной научно-практической конференции «Стратегическое управление организацией: теория, методы, практика», 2009;

Теоретические и практические результаты диссертации реализованы при разработке ряда новых организационных решений по повышению социально-экономической эффективности медицинского обслуживания работников особо опасных производств, в том числе:

_ при обосновании направлений модернизации стоматологической службы ФМБА России с целью перехода на диспансерный метод обслуживания всех работников с особо опасными условиями труда;

_ при организации системы медицинского мониторинга в целях улучшение стоматологического здоровья работников особо опасных и вредных производств;

_ при формировании реестра стоматологической заболеваемости работников особо опасных производств.

_ при оценивании потребностей прикрепленных контингентов системы ФМБА России в стоматологической помощи;

- при обосновании введенного специальным приказом руководителя ФМБА России ведомственного норматива обеспеченности врачами-стоматологами работников особо опасных и вредных производств;

внедрены в учебный процесс кафедры экономики и маркетинга в здравоохранении Института повышения квалификации ФМБА России; ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 2 монографии, 7 статей в журналах, рекомендуемых вак для публикации основных научных материалов диссертации на соискание ученой степени доктора наук

Работы, опубликованные по теме диссертации

Монографии, учебные пособия, брошюры: