Бюджетирование, ориентированное на результат, в здравоохранении

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора экономических наук

Бюджетирование, ориентированное на результат, в здравоохранении

Хабаев Сергей Георгиевич

Специальность 08.00.10 -

«Финансы, денежное обращение и кредит»

Москва - 2010

Диссертационная работа выполнена на кафедре «Финансы, денежное обращение и кредит» Государственного университета управления.

Научный консультант: доктор экономических наук, профессор Шабалин Евгений Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор Ильин Владимир Васильевич,

доктор экономических наук, профессор Тумасянц Светлана Марксовна,

доктор экономических наук, профессор Иванова Ольга Борисовна.

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Российская академия государственной службы при Президенте Российской Федерации».

Защита состоится 2010 г. на заседании диссертационного совета Д 212.049.05 при Государственном университете управления по адресу: 109542, г. Москва, Рязанский проспект 99, зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного университета управления

Автореферат разослан: 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.э.н. , доцент Л.В. Токун.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Проблемы повышения эффективности управления государственными расходами всегда находятся в центре бюджетной политики практически всех стран мира. В современных социальных и экономических условиях все большую актуальность приобретает совершенствование практики бюджетирования, ориентированного на результат, кардинально меняющее не только содержание всех стадий бюджетного процесса, но и саму концепцию управления государственными расходами.

Система управления государственными расходами на основе бюджетирования, ориентированного на результат, возникла еще в 1962 году в США. Она получила название Planning-Programming-Budgeting System (PPBS) и была предназначена для того, чтобы обеспечить оптимальное распределение ресурсов в рамках заданных бюджетных ограничений. Система постоянно совершенствовалась и в настоящее время применяется в разных модификациях большинством экономически развитых стран. Значительных успехов по внедрению бюджетирования , ориентированного на результат, добились Новая Зеландия, Австралия, Нидерланды, Великобритания, Швеция, а также Франция и Германия.

В России практическое внедрение бюджетирования, ориентированного на результат (БОР) началось в 2004 году, когда на федеральном уровне была принята концепция реформирования бюджетного процесса в Российской федерации на 2004-2006 г. Главной целью концепции стала апробация нового метода управления государственными расходами. Реализация определенных в концепции положений показала, что при всех преимуществах нового метода управления бюджетным процессом, существует ряд нерешенных проблем, которые стали серьезным препятствием для успешного внедрения в нашей стране бюджетирования, ориентированного на результат.

Наиболее остро проблемы реализации БОР стоят на уровне главных распорядителей бюджетных средств, которые непосредственно обеспечивают целевой характер расходования бюджетных средств, а так же их эффективное использование в соответствии с принципами новой системы бюджетирования. В настоящее время бюджетные учреждения не формируют свои стратегические цели, вследствие чего их деятельность еще слабо связана с определенными стратегическими целями главных распорядителей бюджетных средств.

В частности, в рамках реализации, концепции реформирования бюджетного процесса в Российской федерации на 2004-2006 год не удалось добиться того, чтобы ведомственные целевые программы стали действенным инструментом бюджетного планирования, это в свою очередь стало следствием недостаточно развитой для полноценного функционирования БОР системы установления целей, на которые должны расходоваться бюджетные средства. Другой важной проблемой стало несовершенство механизма финансово-бюджетного контроля, который пока еще не переориентирован на контроль достижения общественно значимых результатов использования бюджетных средств. Аналогичный вывод был сделан и в отношении необходимости изменения системы мотивации участников бюджетного процесса.

Примером тому является практика финансирования деятельности учреждений здравоохранения, которые, несмотря на опыт реализации национального проекта «Здоровье» и целевых программ в сфере здравоохранения все еще ориентируются не на цели, задачи и результаты деятельности данных учреждений, а на покрытие текущих потребностей в возникающих затратах.

Степень научной разработанности проблемы. Исследования теоретических и методических основ государственных финансов , бюджета и бюджетирования всегда относились к главным направлениям развития экономической науки. Наиболее ранние научные разработки восходят к трудам классиков экономической теории А. Смиту, Д. Рикардо, Дж. С. Миллю. В двухвековой дискуссии между различными экономическими школами проблемы государственных финансов в своих работах затрагивали А.А. Алчиан, Ф. Бастиа, Дж. М. Кейнс, К. Маркс , А. Маршалл, К. Менгер, Ч. Г. Кери, Дж.Б. Кларк, Дж. Р. Коммонс, Р. Коуз, Г. Минз, У.К. Митчелл, Г. Мюрдаль, Д. Норт, В.Ойкен, В.Парето, Ж.Б. Сей, Н.У. Сениор, О. Уильямсон, И. Фишер, Ф. Хайек, И. Шумпетер, Ф. Эджуорт и др.

Современная оценка степени научной разработанности проблем теории бюджета и бюджетного процесса базируется на исследованиях проводившихся Л.И. Абалкиным, С.Ю. Глазьевым, Р.С. Гринбергом, А.М. Лавровым, Г.Б. Клейнером, Д.С. Львовым, Н.Я. Петраковым, Г.Б. Поляком, М.В. Романовским, Дж. Э. Стиглицем, У. Шарпом, Т. Шеллингом и др.

Весомый вклад в исследование бюджетирования, ориентированного на результат, внесли следующие российские ученые М.П. Афанасьвев, А.С. Бараховский, Ю.С. Долганова, М.Д. Дуганов, Ю.И. Кузнецов, А.М. Лавров, Т.Г. Нестеренко, С.А. Овчинцева, С.Ю. Роганова, С.Р. Рустамова, И.В. Стародубровская, В.Ю. Чигирев.

Исследованию методологических проблем перспектив развития бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей, в различных сферах предпринимательской деятельности и государственного управления посвящены работы М.Г. Брауна, А.М. Гершуна, Р.С. Каплана, Ю.С. Нефедьевой, П.Р. Нивена , Д.П. Нортона , Н.Г. Ольве, Х.К. Рамперсада, Х.Р. Фригарда, В. Шмидта.

Анализ опубликованных по теме диссертации работ свидетельствует о том, что теория и методология бюджетирования, ориентированного на результат, полностью еще не сформировались, отсутствует комплексный научный подход к обоснованию концепции бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении, не подведены экономически обоснованные итоги по внедрению данного метода управления государственными расходами, дискуссионным остается вопрос о том, что считать конечным результатом работы государственных медицинских учреждений.

Недостаточно исследованы финансовые отношения как объект управления финансами медицинских учреждений с учетом их специфических особенностей. Нет глубокой научной проработки бюджетного процесса в здравоохранении. Отсутствует современное научное обоснование методик контроля эффективности использования бюджетных средств и методик стимулирования работников, ориентированных на выполнение ключевых показателей в области здравоохранения, а также комплексная программа мероприятий по их внедрению в различных типах медицинских учреждений.

Теоретический и практический интерес к проблемам бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении, большая экономическая заинтересованность всех регионов России в их успешном решении стимулируют дальнейшее проведение исследований по выбранной теме диссертации.

Финансовый кризис внес свои коррективы в развитие бюджетирования, ориентированного на результат, обнажив многие недостатки финансирования расходов государственных учреждений и многократно увеличив практическую значимость нового метода планирования, учета и контроля за целевым и эффективным использованием выделенных бюджетных средств.

Названные проблемы практического внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, убедительно показали, что имеется острая необходимость в разработке новых подходов к теоретическому и методическому обоснованию дальнейшего развития БОР в России.

В российской экономической науке проблемы бюджетирования, ориентированного на результат, стали активно обсуждаться только за последние пять лет. Однако, не подведены экономически обоснованные итоги реализации концепции по реформированию бюджетного процесса в Российской Федерации, нет окончательной научной оценки ее результативности, отсутствуют рекомендации по дальнейшему развитию БОР.

По мнению автора диссертации, пути дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, можно обосновать, если использовать для этого такую универсальную методологию как сбалансированная система показателей. В экономической литературе интеграция бюджетирования и сбалансированной системы показателей рассматривается только как постановка проблемы их взаимодействия, применительно к организациям реального сектора экономики. Между тем, применение методологии сбалансированной системы показателей в бюджетировании позволяет всесторонне оценить конечный результат управления государственными расходами. Дело в том, что в управлении государственными расходами имеется своя специфика. В отличие от корпоративного управления в государственном секторе конечный результат далеко не всегда измеряется прибылью. Это особенно характерно для предоставления услуг, оказываемых государственными медицинскими учреждениями.

Кроме того, необходимо учитывать мотивацию медицинских работников, их квалификацию и качество оказываемых услуг, расходы, связанные с проведением государственного медицинского контроля и другие затраты прямо не измеряемые прибылью, но дающие несомненный социальный эффект. Монографических публикаций по применению сбалансированной системы показателей для развития бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении в российской экономической литературе пока не имеется.

Актуальность и недостаточная степень научной разработанности теоретических и методологических проблем, а также большая практическая значимость дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, предопределили выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования. Цель диссертации состоит в обосновании концепции дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей и разработке методических положений и предложений по ее практическому внедрению в здравоохранении.

Общая цель исследования реализована путем последовательного решения следующих конкретных задач:

· Уточнить экономическую сущность бюджетирования, ориентированного на результат, как метода управления государственными расходами.

· Выявить роль бюджетирования, ориентированного на результат, в реализации стратегии управления государственными расходами и теоретически обосновать новые подходы к его развитию.

· Раскрыть особенности бюджетирования в специфических условиях здравоохранения.

· Обосновать методологию развития бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей.

· Провести анализ отечественной и зарубежной практики бюджетирования, ориентированного на результат, и выявить факторы его дальнейшего развития.

· Предложить методику применения системы сбалансированных показателей в бюджетировании, ориентированном на результат, в здравоохранении.

· Обосновать необходимость изменения действующей системы стимулирования в здравоохранении и наметить пути ее совершенствования.

· Разработать методику внедрения системы стимулирования, ориентированную на выполнение ключевых показателей в области здравоохранения.

· Предложить комплексную программу по внедрению системы материального стимулирования работников медицинских учреждений, ориентированную на выполнение стратегических целей медицинских учреждений

Объектом исследования является система бюджетирования, ориентированная на результат, в здравоохранении. Предметом исследования выступает совокупность экономических отношений, возникающих в бюджетном процессе при совершении бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей.

Область исследования. Исследование соответствует п.2.3. «Бюджетно-налоговая система и бюджетная политика государства в рыночной экономике», п. 2.5. «Оптимизация бюджетного процесса : совершенствование системы управления доходами и расходами бюджетной системы и внебюджетных фондов, бюджетного планирования и долгосрочного прогнозирования» раздела 2 « Государственные финансы» специальности 08.00.10 - «Финансы, денежное обращение и кредит» паспорта специальностей ВАК Российской Федерации (экономические науки).

Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили законодательные и нормативно-правовые акты Российской Федерации, статистические материалы Федеральной службы государственной статистики, научные труды отечественных и зарубежных ученых, публикации по исследуемой проблеме в периодической печати, материалы международных, всероссийских научно-практических конференций и семинаров, посвященных теоретическим и практическим вопросам бюджетирования в области здравоохранения, данные глобальных компьютерных сетей.

Для решения поставленных задач в исследовании использовались диалектический метод познания, методы системного, функционального и сравнительного анализа и их графического отображения, а также другие общенаучные методы.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в развитии теории и методологии, а также разработке научно-методического обеспечения реализации новой концепции бюджетирования, ориентированного на результат, для органов управления здравоохранением и медицинских учреждений с учетом специфических особенностей их работы. Предлагаемая концепция впервые базируется на методологии сбалансированной системы показателей (ССП).

На защиту выносятся следующие положения, рекомендации и методики, имеющие элементы научной новизны:

1. Предложена авторская трактовка сущности бюджетирования, ориентированного на результат, как метода управления государственными расходами. Выделены признаки, характеризующие сущность бюджетной услуги, исходя из которых уточнено ее определение.

С учетом изложенных в диссертации теоретических представлений о бюджетных услугах и их роли в определении конечных результатов бюджетирования сформулировано новое определение сущности бюджетирования, ориентированного на результат.

2. Выявлена роль бюджетирования, ориентированного на результат, в реализации стратегии управления государственными расходами и теоретически обоснованы новые подходы к его дальнейшему развитию, путем разработки следующих рекомендаций:

- обоснован вывод о том, что требования системного подхода при определении сущности бюджетирования, ориентированного на результат, как управляющей системы, предполагают последовательную разработку постановки целей, задач и методов их достижения, а также совершенствования организационной структуры управления данной системой, учета влияния внешней среды;

- на основе общего понятия бюджетирования, сформулировано определение сущности бюджетирования, ориентированного на результат, применительно к расходам на здравоохранение;

- исследование базовых понятий управления сложными системами, системного подхода к их изучению, обязательного участия в управлении профессионального менеджмента позволило обосновать вывод, что совершенствование бюджетирования должно осуществляться на каждом этапе управленческого цикла, но кардинальное улучшение бюджетирования, ориентированного на результат, возможно только путем разработки концепции управления государственными расходами на новой методологической основе.

3. Раскрыты особенности бюджетирования в специфических условиях деятельности медицинских учреждений, учет которых необходим для обоснования новой концепции бюджетирования, ориентированного на результат.

4. Обоснована предлагаемая в диссертации методология развития бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей, в соответствии с которой концептуально меняется система планирования и финансирования государственных затрат в здравоохранении. Представлена методика распределения бюджетных средств при внедрении, бюджетирования, ориентированного на результат, на основе ССП в здравоохранении для главных распорядителей бюджетных средств (органов управления здравоохранением), а также методика формирования глобального бюджета как формы оплаты оказываемых медицинских услуг больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Разработана система бюджетирования для медицинских учреждений основанная на процессно-структурном подходе.

5. Обоснована необходимость изменения действующей системы стимулирования в здравоохранении и намечены пути ее совершенствования. Предлагается внедрение системы стимулирования государственных гражданских служащих органов управления здравоохранением на основе системы сбалансированных показателей. Разработана методика распределения фонда выплат стимулирующего характера для сотрудников больничных учреждений. Показатели премирования, основанные на ССП, позволяют учесть специфические условия работы каждого отделения больничного учреждения.

Доказана возможность распространения предлагаемой методики распределения фонда выплат стимулирующего характера и для амбулаторно-поликлинических учреждений.

6. Предложена комплексная программа мероприятий по внедрению системы материального стимулирования, основанная на сбалансированной системе показателей в медицинских учреждениях и определен период ее выполнения.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в обосновании новой концепции дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, применительно к органам управления здравоохранением и бюджетным учреждениям здравоохранения. Для реализации цели и задач исследования возможностей управления государственными расходами в здравоохранении впервые предложена сравнительно новая для отечественной экономической науки методология сбалансированной системы показателей.

Это позволило автору диссертации уточнить базовые для исследования понятия бюджетирования, ориентированного на результат. Выявлена роль управления в бюджетном процессе, дано определение бюджетной услуги, как конечного результата управления государственными расходами бюджетных учреждений. Предложена новая система планирования, оценка, контроля и стимулирования медицинских работников на основе составления карт сбалансированных показателей различных типов медицинских учреждений, наиболее полно отражающих их специфические особенности управления государственными расходами в современном бюджетном процессе.

Практические результаты исследования заключаются в возможности использования в современных социально-экономических условиях, разработанных на основе предлагаемой концепции методик и рекомендаций по совершенствованию бюджетного процесса, путем дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, в области здравоохранения. Материалы исследования также могут найти применение в системе высшего специального образования при подготовке кадров по специальности финансы, денежное обращение и кредит для финансовых органов и служб бюджетных организаций.

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования рассмотрены и приняты к внедрению финансовыми управлениями и отделами: Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), Министерства здравоохранения Ростовской области, Департамента здравоохранения Тульской области, Департамента здравоохранения мэрии г. Ярославля, Управления здравоохранения г. Рязань, Управления по социальным вопросам г. Дзержинский, Управления здравоохранения г. Краснодар, что подтверждается соответствующими справками о внедрении.

Публикации. Основные результаты диссертационного исследования изложены в 40 научных работах общим объемом 33,54 п. л., из них 14 опубликовано в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации. Логика и структура работы определяются общей целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, пяти глав , заключения, списка использованной литературы и приложений.

Введение

Глава 1. Сущность и теоретические основы бюджетирования, ориентированного на результат

1.1. Экономическая сущность бюджетирования, ориентированного на результат, как метода управления государственными расходами

1.2. Роль БОР в реализации стратегии управления государственными расходами и теоретическое обоснование новых подходов к его реализации

Глава 2. Методологические проблемы развития бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении

2.1. Особенности бюджетирования в специфических условиях здравоохранения

2.2. Методология развития бюджетирования, ориентированного на результат, в специфических условиях здравоохранения

Глава 3. Анализ практики бюджетирования, ориентированного на результат

3.1 Анализ отечественной практики бюджетирования, ориентированного на результат

3.2 Анализ существующей практики бюджетирования, ориентированного на результат в здравоохранении РФ

3.3 Анализ международного опыта бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении

Глава 4. Развитие бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении

4.1. Совершенствование бюджетирования, ориентированного на результат в органах управления здравоохранением (главные распорядители бюджетных средств)

4.2. Рекомендации по совершенствованию бюджетирования, ориентированного на результат, в медицинских учреждениях

4.3. Совершенствование системы бюджетирования медицинских учреждений

Глава 5. Система стимулирования, ориентированная на выполнение ключевых показателей в здравоохранении

5.1. Система материального стимулирования государственных служащих органов управления здравоохранением и ее совершенствование

5.2. Разработка типовой методики стимулирования работников, ориентированной на выполнение ключевых показателей деятельности учреждений здравоохранения

5.3. Методика распределения фонда выплат стимулирующего характера в медицинских учреждениях и программа ее внедрения в специфических условиях здравоохранения

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

Основные положения и результаты работы

Исследование возможностей разработки и научного обоснования решений теоретических, методологических и практических проблем бюджетирования, ориентированного на результат, на основе сбалансированной системы показателей, позволило сформулировать основные выводы и предложения, применительно к оценке конечного результата управления государственными расходами в медицинских учреждениях.

Разработанные в ходе исследования рекомендации и предложения в совокупности представляют новую концепцию дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, для органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Предлагаемая концепция базируется на сравнительно новой для отечественной экономической науки методологии сбалансированной системы показателей.

Результаты выполненного научного исследования структурированы в порядке последовательности решения основных взаимосвязанных общей целью задач диссертации.

I. Теоретическая часть диссертации посвящена исследованию сущности бюджетирования, ориентированного на результат, поскольку без ее понимания невозможно правильно определить концепцию развития и совершенствования данного метода управления государственными расходами. Это соответствует решению первой задачи исследования.

Анализируемые в диссертации определения российских и зарубежных специалистов содержат те или иные принципы, в которых проявляется сущность бюджетирования, ориентированного на результат. Обобщение данных определений позволило выделить следующие принципы бюджетирования, ориентированного на результат, уточняющие понимание его сущности:

· планирование по видам расходов заменяется на планирование социально-экономических результатов, получаемых в ходе осуществления государственной политики по бюджетным расходам;

· распределение бюджетных средств происходит в зависимости от достижения показателей социально-экономической эффективности;

· бюджетные средства распределяются по стратегическим целям, тактическим задачам и программам;

· стратегические цели, задачи и программы финансирования формируются и разрабатываются на основе концептуальных положений государственной бюджетной политики;

· определение целей, задач и программ, происходит с участием общественности, путем публикации проектов бюджетов и других законодательных и нормативно-правовых актов;

· постановка и постоянное совершенствование системы бюджетирования, ориентированного на результат, требует применения системного подхода, базирующегося на результатах фундаментальной общей теории управления и прежде всего на достижениях финансового менеджмента;

· под сущностью бюджетного управления понимается непрерывный управленческий цикл, в рамках которого определяются целевые значения эффективности и результативности;

· показатели планирования и контроля должны быть измеримыми по единой методике отчетов о достигнутых результатах;

· оценка эффективности конечных результатов бюджетирования должна базироваться на количестве и качестве предоставляемых государственных услуг;

· распределение государственных расходов требует мониторинга и постоянного контроля эффективности и целевого использования бюджетных средств.

Для уточнения экономической сущности бюджетирования, ориентированного на результат, большое значение имеет выделение понятия «государственная услуга» и области ее применения. Имеющиеся в российском законодательстве и экономической литературе определение сущности понятия « государственная услуга» противоречива и не раскрывает содержание термина.

Обобщая изложенные в диссертации представления о бюджетной услуге, были выделены следующие признаки, характеризующие ее сущность:

· Произведенная потребительская стоимость (общественное благо) должно обладать свойством услуги.

· Бюджетный источник финансирования оказания услуг. По существу, этот признак позволяет перейти к стоимостной оценке эффективности именно бюджетных расходов, а не каких-либо иных расходов.

· Институционная принадлежность производителя услуги к сектору органов государственного управления.

· Характер предоставления услуг должен соответствовать функциям органов государственного управления.

Исходя из изложенных теоретических представлений о сущности государственной услуги и выявленных характерных признаков сущности бюджетных услуг, в диссертации сформулировано следующее определение ее сущности. Бюджетная услуга - это государственная услуга, оказываемая бюджетными учреждениями за счет средств, выделяемых из бюджета на целевое финансирование конкретных услуг, предоставляемых населению и организациям, являющихся конечными их потребителями.

В диссертации экономическая сущность бюджетирования, ориентированного на результат, с учетом изложенных теоретических представлений о бюджетных услугах и их роли в определении конечных результатов, в наиболее общем виде формулируется следующим образом:

Бюджетирование, ориентированное на результат- это метод управления расходами бюджета, обеспечивающий целевое распределение бюджетных средств по приоритетам государственной политики, посредством предоставления бюджетных услуг населению и организациям для достижения приемлемых конечных результатов произведенных расходов. Данное общее определение не учитывает специфические особенности объектов управления государственными расходами.

II. Для решения задачи диссертационного исследования роли бюджетирования, ориентированного на результат, в реализации стратегии управления государственными расходами и обоснованию теоретически возможных новых подходов к его дальнейшему совершенствованию предлагаются следующие рекомендации.

В диссертации обосновывается вывод, что требования системного подхода при определении сущности бюджетирования, ориентированного на результат, как управляющей системы, предполагают последовательную разработку постановки целей, задач, и методов их достижения, путем совершенствования организационной структуры управления данной системой, учета влияния внешней среды.

Изложенный в диссертации теоретический материал о базовых понятиях управления сложными системами, системном подходе к их изучению, обязательном участии в управлении профессионального менеджмента позволил сформулировать понятие сущности бюджетирования, ориентированного на результат, применительно к государственным расходам на здравоохранение.

Бюджетирование, ориентированное на результат в здравоохранении -это управляющая система, которая средствами мотивированного менеджмента управляет государственными расходами с целью достижения приемлемых конечных результатов.

Управление сложными системами осуществляется непрерывно. При этом, согласно общей теории управления, весь цикл управления теоретически предлагается разбить на отдельные этапы, детальный анализ которых дает возможность совершенствовать бюджетирование, ориентированное на результат, путем корректировки планов и постановки новых целей. Совершенствование бюджетирования возможно на каждом этапе управленческого цикла, но кардинальное улучшение БОР достигается только путем разработки концепции управления, на новой методологической основе.

Автор диссертации выделяет семь основных этапов управленческого цикла, начиная с постановки целей бюджетирования (которое согласно основным положениям общей теории управления целесообразно представить в виде управляющей системы) и заканчивая анализом информации, позволяющим выявить отклонения от плановых заданий. На этом основании формируются новые цели управленческого воздействия на управляемую систему и весь цикл управления вновь повторяется.

Содержание этапов управления цикла и логическая последовательность выполнения всех этапов управленческого цикла бюджетирования, ориентированного на результат, в диссертации изложены применительно к расходам на здравоохранение.

Логическая последовательность выполнения этапов управленческого цикла бюджетирования, ориентированного на результат, представлена на рис.1.

Бюджетирование, ориентированное на результат, носит универсальный характер. Распространение его на управление расходами органов управления здравоохранением и бюджетных организаций здравоохранения правомерно, на каждом этапе непрерывного цикла управления. Это есть объективная возможность выявления задач дальнейшего его развития и совершенствования.

III. В число основных задач исследования входит выявление особенностей бюджетирования, в специфических условиях здравоохранения, учет которых необходим для успешного управления государственными расходами при финансировании услуг медицинских учреждений.



Рис. 1. Цикл управления БОР

Современное состояние и динамика развития здравоохранения в нашей стране характеризуется противоречивыми тенденциями и наличием ряда проблем, связанных с недостаточным финансированием. В таблице 1 представлены основные показатели здравоохранения.

Приведенные в диссертации данные об условиях финансирования государственных медицинских учреждений в целом по Российской Федерации, учреждений Министерства здравоохранения и социального развития, а также рассмотрение хода проведения многочисленных экспериментов и пилотных проектов по совершенствованию финансирования данных учреждений позволил сформулировать следующие особенности бюджетирования в здравоохранении:

· Недостаточное финансирование государственных расходов на оказание медицинских услуг.

Таблица 1. Основные показатели развития здравоохранения

	1992	1995	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2008/ 1992
Численность врачей, человек:
всего, тыс	637	654	680	678	682	686	688	690	702	707	704	1,1
на 10 000 человек населения	42,9	44,4	46,8	46,9	47,4	48,0	48,4	48,8	49,4	49.8	49,6	1,15
Численность среднего медицинского персонала, человек:
всего, тыс	1709	1629	1564	1544	1557	1552	1546	1530	1545	1542	1511	0,88
на 10 000 человек населения	115	111	108	107	108	109	109	108	109	109	107	0,93
Число больничных учреждений, тыс.	12,6	12,1	10,7	10,6	10,3	10,1	9,8	9,5	7,5	6,8	6,5	0,51
Число больничных коек:
всего, тыс	1940	1851	1672	1653	1620	1597	1601	1575	1554	1522	1399*
на 10 000 человек населения	131	126	115	114	113	112	113	111	109	107	98,6	0,75
Число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс.	20,7	21,1	21,3	21,3	21,4	21,5	22,1	21,8	18,8	18,3	15,6	0.75
Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену:
всего, тыс	3321	3458	3534	3548	3565	3558	3578	3638	3646	3673	3652	1,1
на 10 000 человек населения	224	235	243	245	248	249	251	257	256	259	257	1,14

* Койки круглосуточные без коек в дневных стационарах

Источник: Рассчитано автором по статистическому сборнику. Роccийский статистический ежегодник 2009 :Росстат -М., 2009г., c. 259,262

Размещено на http://www.allbest.ru/

Об этом свидетельствуют данные о дефиците финансирования территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в субъектах РФ. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ в 2008 году позволил установить дефицит их финансового обеспечения в 49 субъектах Российской Федерации, который составил 42,8 млрд. рублей. Дефицит финансового обеспечения территориальных программ ОМС в 48 субъектах Российской Федерации составил 11,7 млрд. рублей.

· Деятельность медицинских учреждений носит ярко выраженный территориальный характер и направлена на удовлетворение потребности в медицинских услугах населения именно данной территории.

· Имеются значительные различия между регионами России в финансировании здравоохранения, которые проявляются в объемах, выделенных из бюджета средств, в рамках территориальных программ государственных гарантий в расчете на одного жителя. Например, самые высокие подушевые показатели финансового обеспечения ТПГГ в 2008 году были в таких субъектах РФ как Чукотский автономный округ - 32 217,2 рублей, Ненецкий автономный округ - 23 346,0 рублей, Ханты-Мансийский автономный округ 20 694,4 рублей. К регионам с самыми низкими показателями подушевого финансового обеспечения ТПГГ относятся Республика Ингушетия- 1 959,1 рублей, Республика Дагестан -3 108,8 рублей, Кабардино-Балкарская Республика - 3 133,6 рублей.

· Бюджетные расходы на здравоохранение в большей степени определяются уровнем экономического развития территорий страны, а их неравенство в объемах финансирования - это следствие существенной их дифференциации по важнейшим показателям социально-экономического развития. Существуют существенные различия между субъектами РФ в стоимости таких единиц объема оказываемой медицинской помощи, как вызов скорой помощи, посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, койко-дня в больнице, пациенто-дня в дневном стационаре . Например, при реализации ТППГ 2008 году стоимость койко-дня в Московской области составила 1 418, 6 руб., а в республике Тыва 498,7 руб.

· Сочетание бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования как основных источников финансирования медицинских учреждений при наличии других небольших и непостоянных источников финансирования медицинских услуг. При этом доля средств ОМС в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по субъектам Российской Федерации существенно колеблется. Наибольший показатель в 2008 году был у таких субъектов РФ как Татарстан-88,9 % , Тюменская область- 78,7 % , Пензенская область - 77,5 % наименьшие показатели были у Ханты-Мансийский АО - 18, 1 %, Ямало-Ненецкий АО - 19 % , Сахалинская область 19, 1 % .

· Сохраняется заметная роль государственного планирования и регулирования, при одновременном усилении самостоятельности региональных и муниципальных органов власти в управлении бюджетными расходами на здравоохранение. Резко возрастают их потребности в методическом обосновании применяемого метода бюджетирования, ориентированного на результат, и проведении экономических экспериментов по его совершенствованию.

· Показатели деятельности медицинских учреждений, такие как поcещение в амбулаторно-поликлиническом учреждении, койко-день в больничных учреждениях, пациенто-дней в дневных стационарах определенных в ТППГ не отражают в полной мере уровень доступности и качества медицинской помощи оказываемой населению. О качестве планирования фактических объемов медицинской помощи в ТППГ говорят следующие цифры:

а) отклонения фактических объемов медицинской помощи от утвержденных на уровне от 10 % до 20 % выявлены: по скорой медицинской помощи - в 13 субъектах Российской Федерации, по стационарной - в 8, по амбулаторной - в 18, по медицинской помощи в условиях дневных стационаров - в 21;

б) отклонений фактических объемов медицинской помощи от утвержденных - более 20 % - наблюдался по медицинской помощи в условиях дневных стационаров - в 16 субъектах Российской Федерации, по скорой медицинской помощи в 8 субъектах Российской Федерации, по амбулаторной медицинской помощи - в 5 и по стационарной - в 1.

· Жесткая привязка оказания медицинских услуг к учреждениям здравоохранения по месту их территориального расположения не создает условия для конкуренции.

IV. Следующая задача диссертационного исследования заключается в обосновании методологии развития бюжетирования, ориентированного на результат , на основе сбалансированной системы показателей .

Решение поставленной в диссертации данной задачи потребовало пересмотра миссии Министерства здравоохранения и социального развития , его целей, задач, выбора ключевых показателей оценки итогов работы медицинских учреждений, а также изменение системы стимулирования медицинских работников.

Предложена следующая формулировка миссии. Миссия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации заключается в обеспечении населения доступной и качественной медицинской помощью, а также социальных услуг, финансирование которых гарантируется государством за счет эффективного использования бюджетных средств.

На основе сравнительного анализа достоинств и недостатков системы сбалансированных показателей сделан вывод, что отмеченные достоинства значительно превышают недостатки ССП как системы управления. Это объясняет ее возможности повсеместного использования в различных областях хозяйственной деятельности и универсальность в методологических подходах к решению однотипных управленческих задач.

Изложенное понимание сущности сбалансированной системы показателей, ее достоинств и недостатков, а также наличие общих черт с уже применяющейся на практике управляющей системой и предлагаемой, дополняющей ее возможности, позволило сформулировать концепцию совершенствования бюджетирования, ориентированного на результат. Концепция (от латинского conceptio- понимание системы) - это основная точка зрения или руководящая идея, составляющая ведущий замысел. Применительно к исследуемой проблеме диссертации концепция представляет собой изложенное теоретическое обоснование возможности совершенствования бюджетирования, ориентированного на результат, на основе методологии сбалансированной системы показателей.

Применение ССП для развития бюджетирования, ориентированного на результат на основе системы сбалансированных показателей предполагает выполнение следующих обязательных условий:

· Должны быть логически выстроены в четырех перспективах ССП причинно-следственные связи, основные цели и задачи Минздравсоцразвития РФ, средства их достижения и мотивация квалифицированного менеджмента.

· Система целей, показателей и мероприятий в рамках ССП должна быть доведена до структурных подразделений Министерства по принципу «каскадирования».

· Необходимо произвести отбор наиболее значимых для Министерства и его структурных подразделений целей и показателей ССП.

· Следует обеспечить взаимосвязь целей и показателей структурных подразделений Министерства с системой бюджетирования.

· Система стимулирования менеджеров должна быть скорректирована на выполнение стратегических целей и ключевых показателей Министерства.

Построение системы сбалансированных показателей для структурных подразделений любой сложной системы предлагается реализовать по принципу «каскадирования». Применительно к организационной структуре Минздравсоцразвития РФ это означает, что каждое структурное подразделение Министерства должно иметь свои перспективы: «финансы», «процессы», включающие общие процессы Министерства в целом, в которых участвует данное структурное подразделение, и «локальные» процессы, которые выполняются внутри структурных подразделений. Аналогично по каждому структурному подразделению строятся перспективы по клиентам потребителям медицинских услуг и по обучению и развитию.

Таким образом, ССП преобразовывает бюджетное управление каждым структурным подразделением такой сложной системы как Минздравсоцразвитие РФ в однотипные аналоги схем управления Министерства с единым механизмом стратегического целевого управления. Это значительно упрощает разработку применения методологии ССП для бюджетирования, ориентированного на результат, поскольку облегчает взаимодействие аппарата Министерства с входящими в его состав структурными подразделениями всех уровней.

В целях совершенствования бюджетирования, ориентированного на результат, на основе методологии сбалансированной системы показателей был пересмотрен перечень показателей Минздравсоцразвития РФ на предмет их соответствия поставленным целям и задачам. При составлении нового, предлагаемого автором перечня показателей, были учтены выявленные недостатки сформулированной миссии Минздравсоцразвития РФ и скорректированы в соответствии с новой формулировкой министерства стратегические цели и задачи.

Набор апробированных показателей министерства приведен в соответствие с поставленными целями и задачами по совершенствованию бюджетирования, ориентированного на конечный результат, заключающийся в оказании населению доступных и качественных медицинских и социальных услуг, финансирование которых гарантируется государством за счет эффективного использования бюджетных средств. Учтены также возможности по усилению мотивации персонала медицинских учреждений на экономическую и финансовую эффективность своей деятельности, с целью экономии государственных расходов на здравоохранение. Итогом данной работы стала разработанная автором карта сбалансированной системы показателей Минздравсоцразвития РФ.

Предлагаемая карта сбалансированной системы показателей по сфере прямого ведения Минздравсоцразвития РФ насчитывает 4 стратегические цели развития и 13 ключевых задач, конкретизирующих намеченные цели. Каждой из целей соответствует от 2 до 8 показателей, характеризующих деятельность министерства. Всего карта сбалансированной системы показателей включает 57 показателей.

Разработанная автором карта сбалансированной системы показателей свободна от отмеченных ранее недостатков по поставленным целям и задачам Минздравсоцразвития РФ и удовлетворяет обязательным условиям, выполнение которых необходимо для успешной реализации методологии развития бюджетирования, ориентированного на результат, на основе системы сбалансированных показателей в специфических условиях здравоохранения.

V. Анализ отечественной и зарубежной практики бюджетирования, ориентированного на результат, и выявление факторов его дальнейшего развития также относится к основным задачам исследования. В диссертационном исследовании анализировались доклады о результатах и основных направлениях деятельности субъектов бюджетного планирования (ДРОНД), как на федеральном уровне так и на уровне субъектов РФ, федеральные, региональные, муниципальные и ведомственные целевые программы в здравоохранении по ряду субъектов РФ , государственные задания в сфере здравоохранения, стандарты качества бюджетных услуг.

Анализ ДРОНДОВ органов управления здравоохранением субъектов РФ выявил существенные их недостатки, начиная от формирования миссии, определения показателей отражающих достижение таких стратегических целей как повышение качества и доступности медицинской помощи, не во всех ДРОНДах сформулированы задачи направленные на преодоление сложившегося в РФ нерационального соотношения между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью. Следует констатировать, что в настоящее время в полном объеме система ДРОНДов в бюджетный процесс еще не встроена.

В сфере здравоохранения действуют федеральные целевые программы, региональные целевые программы и муниципальные целевые программы. Анализ данных программ показал следующие их недостатки:

- в большинстве целевых программ цели сформированы как снижение заболеваемости или снижение инвалидности и смертности от заболеваний. На достижение данных целей влияют множество факторов, а не только деятельность системы здравоохранения;

- отсутствует наличие четких приоритетов в реализации программных мероприятий. Наличие данного недостатка в целевых программах приводит к тому, что при сокращении бюджетного финансирования по программе происходит сокращение по всем мероприятиям, как следствие, результативность программы резко снижается;

- финансирование целевых программ не осуществляется в запланированных объемах, что влияет на степень достижения целей и задач, определенных в них.

Перечисленные недостатки характерны для целевых программ всех уровней бюджетной системы РФ;

Анализ ведомственных целевых программ в сфере здравоохранения показал, что данным программам присущи те же недостатки что и ДРОНДам в части формирования целей, задач и показателей. Причиной наличия данных недостатков является формирование целей, задач и показателей ведомственных целевых программ на основании целей и задач ДРОНДов.

В целом в диссертации сделан вывод, что внедрение в бюджетный процесс таких элементов как государственное (муниципальное) задание, обоснование бюджетных ассигнований, стало первым этапом внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, в РФ. На данном этапе формируется информация о непосредственных результатах деятельности, бюджетных учреждений, что является основой для перехода от сметного финансирования учреждений к финансированию услуг. Можно констатировать, что к настоящему времени проведена подготовка к возможности осуществления финансирования бюджетных учреждений на основе непосредственных результатах деятельности, однако данный переход невозможен без четкого определения объема и качества оказываемых услуг, а также нормативов их финансирования

На основании проведенного анализа констатировано, что применяемые в настоящее время элементы БОР в здравоохранении РФ имеют существенные недостатки. Наличие данных недостатков является одним из препятствий к полноценному внедрению БОР в здравоохранении.

Из проведенного анализа достоинств и недостатков ДРОНДов, целевых программ, стандартов качества бюджетных услуг следует, что для дальнейшего развития бюджетирования, ориентированного на результат, в сфере здравоохранения необходимо:

· внедрение одноканального финансирования, включающего не только расширение тарифа ОМС путем включения в него максимального количества статей расходов, но и расширение перечня медицинской помощи оказываемой через систему ОМС;

· внедрение оплаты за законченный случай лечения для больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений в системе ОМС;

· изменение подходов к формированию целей, задач и показателей целевых программ в сфере здравоохранения;

· формирование стратегических целей и задач, направленных на преодоление неравенства в доступе к медицинской помощи, повышении качества медицинской помощи, изменение структуры системы здравоохранения.

Осуществление перечисленных мероприятий является необходимым условием перехода к финансированию медицинских учреждений по непосредственным результатам деятельности.

В диссертации анализировалась практика бюджетировния, ориентированного на результат, в здравоохранении, в странах имеющих наибольший опыт внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, таких как Австралия, Великобритания, США.

Результаты анализа свидетельствует о наличии различных подходов к бюджетированию, ориентированному на результат, в сфере здравоохранения в зарубежных странах. Однако, несмотря на различные подходы к бюджетированию, ориентированному на результат, в сфере здравоохранения в различных странах, следует отметить, что в большинстве случаев при формировании стратегических целей министерств или департаментов здравоохранения, учитывается проблема доступности и качества медицинских услуг. Установлено также, что исходя из определенных стратегических целей, рассматриваемых министерств и департаментов здравоохранения, значительная часть их деятельности связана с профилактикой заболеваемости.

При рассмотрении возможности использования зарубежного опыта БОР в здравоохранении России следует учитывать, что система финансирования здравоохранения в различных странах имеет свои особенности. Внедрение зарубежного опыта БОР в здравоохранении России сталкивается с рядом препятствий. Наиболее существенное влияние оказывают следующие особенности финансирования здравоохранения в РФ:

· недостаточность финансирования государственных расходов на оказание медицинских услуг;

· наличие значительных различий между регионами России в финансировании здравоохранения;

· сочетание бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования как основных источников финансирования медицинских учреждений.

Наличие перечисленных особенностей финансирования здравоохранения в России ставит при внедрении БОР в первую очередь цель перехода к финансированию по непосредственным результатам (бюджетным услугам). Применение зарубежного опыта БОР в здравоохранении станет актуальным после перехода на одноканальное финансирование, внедрение в систему ОМС оплаты за законченный случай лечения на основе МЭС (медико-экономический стандарт) и проведения других мероприятий, учитывающих российскую специфику финансирования затрат медицинских учреждений.

...