Национальное здоровье — ключевая проблема новой индустриализации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Национальное здоровье -- ключевая проблема новой индустриализации

Бляхман Л.С.

главный научный сотрудник

Санкт-Петербургского государственного университета

доктор экономических наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ

Новая индустриализация -- массовое создание рабочих мест комплексно автоматизированного и компьютеризированного труда, обеспечивающих высокую производительность, рациональную занятость, новую ступень развития человеческого и социального капитала, предъявляет повышенные требования к физическому и психическому здоровью работников, которые распоряжаются всё более дорогой, сложной и быстродействующей техникой. Новые медицинские технологии позволяют резко улучшить национальное здоровье, снизить заболеваемость, инвалидность в трудоспособном возрасте и смертность. Однако для этого требуется коренная реформа организации здравоохранения, учитывающая новые тенденции его развития и мировой опыт.

В статье рассматриваются три основных вопроса: 1) здравоохранение как ключевой и весьма специфический сектор национальной и глобальной экономики, новые тенденции его развития; 2) национальные системы охраны здоровья и их применимость в России; 3) основные направления реформы здравоохранения России и критерии её эффективности.

Здравоохранение -- ключевой сектор новой экономики, тенденции его развития. Здравоохранительный комплекс, продукт, рынок.

Национальное здоровье -- потенциал жизненных сил населения, его физическое, психическое и социальное благополучие, позволяющее развивать и эффективно использовать личные способности для общественно полезной деятельности, прежде всего труда. Оно не сводится к отсутствию явных болезней, а требует также вывода человека из «третьего состояния», не позволяющего эффективно работать и полноценно выполнять сложные общественные и семейные обязанности. Здоровье в таком понимании -- важнейшая часть национального богатства и человеческого капитала, оно характеризует жизнеспособность общества, эффективность его социально-экономических институтов, перспективы новой индустриализации.

Для измерения национального здоровья используются следующие результирующие (первые пять групп) и факториальные (воздействующие на результаты) показатели:

-- ожидаемая средняя продолжительность в трудоспособной жизни;

-- уровень смертности, в т.ч. в трудоспособном возрасте, младенческой, по социально обусловленным внешним причинам (несчастные случаи, травмы, ДТП, убийства и самоубийства, злоупотребление алкоголем и т.д.);

-- рождаемость и естественный прирост населения, число бездетных женщин и абортов, в т.ч. по регионам;

-- заболеваемость, инвалидность по основным причинам, связанная с этим потеря рабочего времени и доходов;

-- показатели физического и психического здоровья населения: число детей, родившихся с малой массой тела и врожденными патологиями, хронически больных детей и взрослых, освобожденных или ограниченных по состоянию здоровья от воинской службы, алкоголиков, наркоманов и т.д.;

-- расходы на здравоохранение, в т.ч. на профилактику, в процентах к ВВП и расходам бюджета, на душу населения, их источники;

-- доступность медицинской помощи, число современных амбулаторий, стационаров, высокотехнологичных центров по отношению к численности населения по регионам, их оснащенность современной техникой, показатели ее использования, время от вызова до приезда скорой помощи, от направления до госпитализации, средний срок пребывания в стационаре;

-- численность высшего, среднего и младшего медперсонала в расчете на тысячу жителей по регионам, качество их подготовки и повышения квалификации, текучесть кадров, оплата в сравнении со среднерегиональной;

-- доля жителей, имеющих безопасное водоснабжение и канализацию, получающих рациональную норму питания при соблюдении социально-экологических стандартов и нормативов условий труда, прививки от наиболее опасных болезней, пищевые добавки, охват женщин квалифицированной помощью при беременности и родах.

Глобальное бремя болезней измеряется числом лет жизни, потерянных в результате преждевременной смерти, инвалидности и нетрудоспособности.

Здравоохранительный комплекс -- межотраслевой сектор национальной и глобальной экономики, включающий не только медицину (госпитали, поликлиники и амбулатории, родильные дома, другие лечебные и реабилитационные учреждения, медицинскую науку), но и производство лекарств, медицинской техники и расходных материалов, массовую физкультуру и спорт, дома для обслуживания лиц с ограниченной трудоспособностью, социальные учреждения, пропагандирующие и помогающие обеспечить здоровый образ жизни.

По оценке английских экономистов национальное здоровье становится важнейшим предметом новой политэкономии¹. Ведущие университеты мира включают в свой состав медицинские факультеты и готовят специалистов по организации и экономике здравоохранения. Во многих из них доходы от принадлежащих им сети больниц превышают все другие поступления. Как показали специальные исследования, здравоохранительная политика стала основой всей социально-экономической политики, её эффективность во многом определяет различия в национальном здоровье разных стран².

Здравоохранительный продукт (благо) весьма разнообразен и включает материальные товары (техника, стимуляторы и протезы, лекарства и витамины, расходные материалы и т.д.) и неосязаемые услуги, потребляемые в процессе их производства. Они не могут накапливаться, складироваться, их качество можно оценить лишь через длительное время после приобретения. Эффект использования здравоохранительного продукта невозможно гарантировать, он зависит не только от производителей (качество лекарств и техники) и посредников (правильность назначений, корректность информации), но и от самих потребителей (генетика, образ жизни, соблюдение условий использования). Большинство продуктов имеет индивидуальное назначение и нередко допустимо лишь под контролем врача или в стационаре. Особое значение имеет личное доверие пациента к медперсоналу, его опыт и квалификация.

При этом рыночным продуктом не является здоровье и, тем более, жизнь человека. Выбор лекарства и метода лечения не определяется экономическими соображениями. В то же время оплата за пролеченного больного гораздо эффективнее, чем за число проведенных процедур, посещения врача, дней пребывания в больнице.

Здравоохранительный рынок не может быть полностью конкурентным, вход на него ограничен системой гослицензирования, для него характерна резкая ассиметрия информации между производителем и потребителем, между ними обычно стоит посредник (врач, фармацевт и т.д.), способный навязать ненужный или имеющий побочный эффект продукт. Между ценой и качеством продукта нет прямой связи, спрос на жизненно важные продукты отличается низкой эластичностью и зависит от платежеспособности данной группы покупателей.

Особое значение имеет разделение здравоохранительных благ на частные и общественные, для которых характерен значительный внешний эффект -- воздействие их производства и потребления на третьих лиц и общества в целом. Использование общественных благ одним потребителем не препятствует или даже предполагает их применение обществом без дополнительных затрат. В ряде случаев потребление этих благ обязательно (вакцинация от инфекций, очистка воздуха, воды и почвы, защита от радиации и шума, эпидемий, техногенных и природных катастроф, санитарный контроль). Производство этих благ должно финансироваться бюджетом и осуществляться государственными, муниципальными и некоммерческими организациями.

Частные блага, связанные с косметологией, стоматологией, офтальмологией, личной гигиеной и т.д., не имеют существенного внешнего эффекта, не назначаются по жизненным показаниям, приобретаются по личному выбору и потребляются в домашних условиях. Они реализуются за плату, на рыночной основе, преимущественно частными фирмами. Смешанные общественно-частные блага в современных условиях должны финансироваться не только из бюджета, общественных фондов и за счет фирм, но и самими гражданами. Это избавит от избыточных посещений врачей, приобретения ненужных лекарств и т.д.

Здоровье нельзя купить, но можно произвести. Изменилась сама парадигма здравоохранения. В течение веков преобладали массовые инфекционные и паразитарные заболевания, внешними по отношению к организму причинами. Эти болезни лечились стандартными методами -- массовой вакцинацией, уничтожением переносчиков инфекций и т.д. Удалось победить чуму, холеру, дифтерит, оспу, тиф, полиомиелит. В современных условиях болезнецентрическая парадигма заменяется здоровьецентрической, ориентированной на лечение индивидуальных болезней, связанных с возрастом, генетикой, экологией, образом жизни и его изменением. Для России особенно важно развитие массовой физкультуры, ограничение потребления сахара и жиров и увеличение -- фруктов и овощей, доля которых в питании втрое ниже медицинской нормы, обогащение муки, молока и т.д. витаминами, железом, иодом и другими минералами. Необходимо наладить производство современных кардиостимуляторов, стентов, суставных и других протезов.

Выделяются следующие новые тенденции развития здравоохранения.

1. Превращение охраны национального здоровья в ведущий сектор экономики. В США этот комплекс доминирует по числу занятых, обогнав промышленность по объёму затрат. Экономический, экологический и демографический кризис начала XXI века обусловил высокие темпы роста и глобализацию этого сектора³. Как показало исследование Кембриджского университета, этот комплекс стал важнейшим источником роста национальной экономики. В этом секторе происходят массовые слияния и поглощения, формируется новая система контрактов и ценообразования, новая бизнес-стратегия, основанная на создании межотраслевых альянсов⁴.

Менеджмент организаций публичного здравоохранения стал особой отраслью экономической науки⁵. Американский учебник по медицинскому менеджменту выдержал много изданий⁶. Самостоятельной отраслью науки стал маркетинг медицинских услуг, учитывающий их двоякую роль -- как рыночного товара и общественного блага, не имеющего прямой стоимостной оценки и предоставляемого в установленных законом рамках всем жителям, независимо от их покупательной способности⁷.

Возрастание роли здравоохранения в экономике вызвано, во-первых, ростом требований к здоровью и ответственности персонала, обслуживающего сверхдорогие робототехнические системы, обрабатывающие центры и т.д. Загрязнение окружающей среды электронными, в т.ч. высокочастотными излучениями вызывает техногенную аллергию, тахикардию, аритмию, нарушения вегетативной нервной системы. Всё более сложные информационные технологии существенно повышают интенсивность труда.

Во-вторых, снижение рождаемости, особенно в развитых странах, требует увеличения продолжительности трудоспособной жизни, а рост среднего возраста населения резко повышает расходы на медицину. В структуре болезней всё большее место занимают хронические возрастные недуги. По оценке американских экономистов, резко возрастают расходы, связанные с неизлечимыми болезнями Альцгеймера и других форм старческого слабоумия⁸.

В-третьих, быстро растёт стоимость медицинских приборов и оборудования, доля техников по его обслуживанию и ремонту в общей численности персонала. Здравоохранение превратилось в систему, объединяющую сферу услуг и наукоёмкую индустрию, в которой действуют различные типы государственных, частных и некоммерческих публичных организаций⁹. Это требует новой системы измерения затрат и результатов на основе объективных данных о внешнем эффекте и опросов населения¹⁰.

2. Превращение здравоохранения в наукоёмкий и высокотехнологичный сектор экономики. Новые технологии знаменуют революцию в медицине¹¹. Они включают:

-- персональное лечение, назначение лекарств, производство генетически модифицированных продуктов и человеческих органов на основе расшифровки генома пациента;

-- информационные технологии, позволяющие отказаться от бумажной документации, создать конфиденциальные базы данных, устранить дублирование анализов, развивать удалённую медицину -- сбор анализов пациентов, диагноз, назначение лечения и консультации в медицинских центрах без физического присутствия пациента. Мобильный интернет, которым к 2016 г. будет пользоваться 25 млрд чел., создаст технологии телемедицины: смартфон, подключённый к интернету, обеспечит удалённый мониторинг и диагностику болезней;

-- клеточные технологии, включающие использование рецепторов, передающих сигналы из межклеточного пространства, химическую модификацию молекул ДНК, не затрагивающую наследственную информацию. Тканевая инженерия с помощью магниторезонансной и компьютерной томографии позволяет получить органические объекты, состоящие из множества тонких слоёв. Биоразлагаемые материалы, гибридные наноструктуры, запускаемые в кровоток или кишечник, стимулируют заживление ран и переломов, ликвидацию опухолей, тромбов и т.д. Из клеток человека, в т.ч. стволовых, выращивается хрящ, кости, кожа, зубы. В России принятие закона о клеточной инженерии, определяющего порядок тестирования её последствий, позволит эффективно лечить диабет, гепатиты, цирроз печени и т.д.;

-- предсказательная медицина позволяет не только рано обнаруживать болезни (рак на 1-2 стадиях успешно лечится), но и на основе анализа нарушений генетики и обмена веществ, анализа крови и т.д. предсказывать болезнь до появления её симптомов. Это крайне важно для лечения сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний (болезни Альцгеймера, Паркинсона и т.д.), лечения эндокринной системы, туберкулёза, устойчивого к лекарствам;

-- иммунотерапия позволяет повысить эффективность иммунной системы человека и её реакции на антитела, не прибегая к химико- и лучевой терапии, разрушающей клетки. Стимулируются сигнальные процессы, нарушаемые при старости, ожирении, депрессии, диабете, который стал болезнью современной цивилизации.

Персонализационная медицина стала возможной после расшифровки генома человека, выяснения роли более 400 белков и кодирующих их генов в организме, разработки около 3 млн низкомолекулярных органических соединений с помощью комбинаторного синтеза, развития биоэлектроники, измеряющей электропроводность тканей и электросигналы между клетками миокарда, нервных волокон и мозга. Обработка и анализ огромного массива данных проводится на основе моделирования в биологии и фармацевтике. Математическая модель позволяет найти физиологическую цепочку, которая вызывает болезнь, мишень для нового препарата, выявить прямые и побочные эффекты веществ с похожими свойствами (до сих пор лекарства не только лечат, но и калечат), резко сократить время и стоимость клинических испытаний.

В 2013 г. Нобелевская премия была присуждена за исследование механизма работы клеточной системы, позволяющего создать биоэлектронные лекарства для лечения рака легкого, простаты, молочной железы, диабета 2-го типа и других болезней. Российские ученые получили международную премию за решение проблемы целевой доставки онкологических лекарств к больной клетке.

3. Глобализация рынка медицинских услуг обусловлена массовой миграцией населения, быстрым распространением эпидемий и ведёт к росту конкуренции между национальными системами¹². Исследования Всемирного банка показали, что обращение пациентов для лечения в другие страны связано с его меньшей стоимостью (жители Австрии часто лечатся в Венгрии, а южных штатов США -- в Мексике), либо высоким качеством¹³. Этому способствует доступность информации об уровне медицинского образования и услуг в различных странах, включающая результаты представительных опросов¹⁴. Сопоставление выгод и рисков торговли медицинскими услугами привело Всемирный банк к выводу о том, что развивающиеся страны, как это делает штат Гоа в Индии, могут создать новую отрасль по обслуживанию нуждающихся в реабилитации и пожилых клиентов из стран с дорогой медициной¹⁵.

4. Возрастание роли психического здоровья населения. Это требует существенного изменения инфраструктуры здравоохранения¹⁶. По оценке психологов, в современном обществе от 1/5 до 1/3 граждан принадлежат к дистрессорному типу, для которого характерны преимущественно негативные эмоции -- тревожность, раздражительность, мрачность, враждебность, гнев, замкнутость, высокий уровень стресса, а также малоподвижный образ жизни, неправильное питание, несоблюдение правил профилактики и т.д. Когнитивно-бихевиористская терапия помогает повысить уровень самооценки, научить работать в проектной команде, правильно оценивать неудачи и находить выход из сложных ситуаций.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предполагает, что к 2030 г. депрессия станет ведущей причиной нетрудоспособности в мире. По данным Центра по контролю профилактики заболеваний в Атланте, каждый девятый американец в возрасте от 12 до 18 лет принимает антидепрессанты -- в 4 раза больше, чем 20 лет назад. По данным Комитета по делам ветеранов конгресса США, на одного погибшего во время боевых действий в Ираке и Афганистане солдата армии США приходится 25 ветеранов, которые по возвращении домой кончают жизнь самоубийством.

В школах в ХХ1 веке необходима организация психотерапевтического наблюдения и помощи¹⁷, включающей обучение регулированию эмоций, тренировку и когнитивную терапию¹⁸. Это особенно важно для России, которая лидирует по уровню подростковых самоубийств.

5. Экология, условия и образ жизни, культура как базисные предпосылки национального здоровья. Уровень заболеваемости, по оценке ВОЗ, на 20% обусловлен генетически, на 20% зависит от медицины, а на 60% -- от экологии и образа жизни, при этом роль экологии, социального неравенства и бедности, образа жизни при переходе к инновационной экономике существенно возрастает. Либеральная рыночная концепция этого не учитывает¹⁹. Среди социальных детерминантов национального здоровья, по оценке ВОЗ, особое значение имеет структура питания, массовая миграция, занятость женщин, бедность сельского населения, алкоголизм и курение²⁰. Специальные исследования посвящены анализу соотношения национальной культуры и здоровья, медицинской антропологии²¹.

Острая экологическая проблема -- судьба Аральского моря. Четвёртый по размерам в мире внутренний водоём во второй половине ХХ века сократился по площади в 4, а по объёму воды в 10 раз и разделился на три водоёма. Повышение солёности воды привело к гибели рыбы. Всё это привело к экологической и гуманитарной катастрофе в крупном регионе, пыльные бури проникают в Сибирь. Лишь Казахстан сумел, отгородив малый Арал и дельту Сыр-Дарьи плотиной, накопить 25 млрд куб. м воды и начать возрождение рыболовства. Намечено вернуть море к г. Аральску. Туркменистан через Каракумский канал, проложенный до Каспийского моря, забирает воду Аму-Дарьи и намерен создать озеро в центре пустыни. Расход воды на душу населения превышает 4 тыс. куб.м в год -- вдвое больше, чем в Казахстане и Узбекистане, большая её часть используется нерационально. Узбекистан также использует устаревшие водоёмкие технологии, 92% стока Аму-Дарьи уходит на полив хлопка и т.д. Проблема может быть решена только совместными усилиями.

При подготовке «Индекса экосистем мира» учитывались 87 критериев. Две трети мирового населения живут при плохой экологии. Лучше всего положение в Швеции, Финляндии, Норвегии. США разделили с Францией и Италией 25-ое место, Россия оказалась на 64 месте, позади Латвии (16), Литвы (21), Армении (36), Беларуси и Эстонии (51), но впереди Молдовы (116), Казахстана (119), Украины (127), Азербайджана (136).

На первое место следует поставить уровень доходов и качество жизни. Так, в одном из регионов Бангладеш рост среднедушевого дохода в 1966-2010 гг. со $100 до 1580 привёл, по данным ВОЗ, к снижению смертности вдвое (с 16,8 до 8,5%). Одновременно снизилась рождаемость (с 6,7 до 2,6) по отношению к числу женщин репродуктивного возраста. Изменилась структура заболеваемости, занятости (микрофинансирование привело к бурному росту малого бизнеса), питания, уровень образования. При этом улучшение качества жизни происходит благодаря персональным компьютерам, смартфонам, интернету и кабельному телевидению, расширяющим доступ к информации и развлечениям, прогрессу в здравоохранении и увеличению выбора товаров и услуг.

Укрепление национального здоровья несовместимо с социал-дарвинизмом, культом конкуренции, экономического эгоизма, престижного потребления и виртуальной «экономики впечатлений». Это ведёт к снижению численности и доходов среднего класса, росту социального неравенства, численности люмпен-пролетариата -- людей, которые не имеют собственности, живут на пособия, не имеют твёрдых этических норм, не планируют своё будущее, не заботятся о своём здоровье, но используют избирательные права.

Не имеют работы 11% европейцев (более 26 млн. чел.), из них 40% -- более года. В Греции, Испании, Португалии без работы половина молодёжи (World of work, 9.04.2013). По данным Boston Consulting Group, домохозяйства в мире располагают финансовыми активами более $120 трлн., но более 40% из них принадлежит всего 1% семей. Такая поляризация мешает укреплению национального здоровья и превращению человеческого капитала в главный фактор развития экономики.

Более 1,5 млрд. жителей в мире имеет лишний вес из-за малой подвижности и нерационального питания. В США и Мексике ожирением страдает 34% взрослого населения, в России и Великобритании -- 25%, а в вегетарианской Индии -- лишь 2% (The Economist 03.01.2013). Ожирение приводит к диабету, артриту, сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. Избыточное потребление сладких газированных напитков существенно повышает смертность. Население Земли ежегодно съедает 60 млрд. животных. По данным ООН более 2,5 млрд. чел. живут без нормальных туалетов, в т.ч. в России. Из-за связанных с этим болезней ежегодно умирает около 2 млн. чел.

Национальное здоровье подрывает наркомания и пьянство. В 1913 г. Россия занимала 70 место в мире по душевому потреблению алкоголя (4,7 л), а в Западной Европе оно превышало 5 л. К 2010 г. в России эта цифра выросла до 18 л (при потреблении более 8 л начинается деградация населения). Ряд стран, особенно скандинавских, резко снизили алкоголизм, введя госмонополию на его продажу, повысив цены, развивая массовый спорт и туризм. В последние годы потребление алкоголя в городах России сократилось, но остаётся недопустимо высоким с большой долей нелегальных напитков в сёлах русских регионов, где смертность, несмотря на чистый воздух, выше, чем в городах. По потреблению алкоголя Россия занимает 15-18 место в мире, уступая Ю. Корее, Ирландии, Австрии, Германии, Франции. Однако эти страны занимают 10-13 места по рейтингу здоровья, т.к. там пьют преимущественно натуральные вина и пиво за обедом, а не сомнительные крепкие напитки с самого утра.

Важное значение имеет развитие российского виноделия, позволяющего уменьшить долю крепких напитков. Из-за прежнего злоупотребления алкоголем только 20% призывников допущены к несению службы с оружием.

«Государства всеобщего благосостояния» в Европе обеспечивали бесплатное здравоохранение за счёт высоких темпов экономического роста и налогов. Бисмарк в 1880-х гг. впервые ввёл всеобщие пенсии и страхование от несчастных случаев на производстве, чтобы предотвратить массовый отъезд немецких рабочих в США. Д. Ллойд-Джордж подготовил национализацию здравоохранения в 1950-х гг. в комплексе мер по противодействию социалистической альтернативе. В ФРГ социальные расходы в 1950-1980-х гг. выросли с 1/3 до 1/2 бюджета. Государства «северной модели» (Норвегия, Дания, Финляндия, Швеция, Исландия), где сложилась особая культура отношений государства и общества, достигли наибольших успехов в охране национального здоровья благодаря высоким налогам.

В конце ХХ -- начале ХХІ века ситуация изменилась. Снизились темпы роста экономики, усилилась конкуренция с США и Японией, СССР перестал быть примером в области социальных услуг. М. Тэтчер в Англии первой сократила социальные расходы, приватизировала ряд секторов экономики, либерализировала рынок труда. В ФРГ доля государства в ВВП в 1982-1990 гг. сократилась с 52 до 46%. В Греции, где бюджет вырос до 50% ВВП из-за резкого роста расходов на пенсии (они составляли до 80% средней зарплаты), медицину и другие госуслуги, долги превысили 140% ВВП (Лента.ru 25.09.2013). Всё это привело к увеличению доли платных медицинских услуг.

6. Развитие общественно-государственно-частного партнёрства и дифференциация здравоохранения. В последние годы партнёрство, основанное на сочетании государственного финансирования, частной инициативы и общественного контроля получает всё большее распространение²². Это требует изменения действующей патентной системы, которая даёт право ТНК устанавливать монопольные цены на лекарства и ограничивать допуск к современной медицине бедных стран и социальных групп²³.

В Москве государственно-частное партнерство применяется для стоматологических, перинатальных, геронтологических центров, офисов для семейных врачей общей практики при условии оказания ими части услуг по тарифам ОМС. После реконструкции или ремонта помещений они предоставляются в аренду на 20-49 лет по льготным ценам. Семейный врач тратит больше времени на профилактику и раннюю диагностику болезней, что обходится гораздо дешевле, чем их лечение. Число стационаров -- юридических лиц сокращается вдвое. В системе ОМС вместо 65 останется 35 высокотехнологичных многопрофильных больниц. Это позволит сократить административный персонал и перевести часть медработников в хорошо оснащенные поликлиники.

В особую отрасль выделилась онкология, включающая комплекс болезней с различным механизмом действия, вызванных постоянными стрессами, курением, неправильным питанием, плохой экологией, генетическими нарушениями²⁴. По данным ВОЗ, в Латинской Америке на 100 тыс. чел. в среднем приходится около 163 случаев заболеваемости разными видами рака, в США -- около 300, а в Европе -- 264. Уровень смертности в развивающихся странах намного выше. В странах Латинской Америки он составляет 13 смертей на 22 случая заболевания, в то время как в США умирает 13 человек из 37, а в Европе 13 из 30. По данным Онкологического центра им. Блохина в 2000- х гг. заболеваемость онкологией в России выросла в 1,5 раза, причем 1/3 умирает в течение года после диагноза из-за запоздалого обнаружения и неэффективного лечения. Россия и Украина лидируют в Европе по смертности от онкологии.

Ряд фундаментальных исследований посвящён детской заболеваемости и смертности, её связи с качеством жизни²⁵, условиями обучения в школе²⁶. Улучшение водоснабжения и санитарии позволило сократить младенческую и детскую смертность в развивающихся странах на 2,2 млн. чел. в год (на 25 в расчёте на тысячу детей)²⁷. Однако улучшение произошло не во всех странах.

Национальные системы здравоохранения и их эффективность.

В современном мире действует 4 вида национальных систем охраны здоровья -- частно-государственная (США, ряд стран ЕС), государственно-частная (Великобритания, Россия, Германия, большинство стран Азии и Африки), публично-частная (Швеция, Норвегия, Дания, Финляндия) и государственная (Куба, Сев. Корея и др.). Каждая из них обладает преимуществами и проблемами. Так, государственная советская медицина отставала по технической оснащённости, но обеспечивала бесплатную диспансеризацию и лечение всех граждан²⁸.

Национальные системы различаются, во-первых, структурой источников финансирования (бюджет, страховые и благотворительные фонды, выручка от продажи товаров и услуг, личные средства, отчисления работодателей), во-вторых, преобладающими формами собственности, в-третьих, системой ценообразования и контроля за качеством продукта. В Великобритании, Японии и Франции, где медстраховку имеет все население, расходы на здравоохранение составляют 8-11% ВВП, а в США, где 15% граждан страховки не имеют -- 16%. При этом в США из публичных фондов покрываются 45% (более 50% составляют частные расходы), а в указанных европейских странах, а также Канаде, Германии, Швеции -- 70-80% расходов.

Исследовательский центр Bloomberg оценил национальные системы здравоохранения в 145 странах, включая уровень расходов, среднюю продолжительность жизни, смертность до достижения 65 лет, число курильщиков и людей с избыточным весом, индикаторы СПИД, алкоголизм, занятия спортом, экологию, содержание холестерина и глюкозы в крови, кровяное давление. Лучшими оказались Сингапур, Италия, Австралия, Швейцария, Япония. Россия заняла 97 место из 145.

При этом в России готовы платить за хорошее медицинское обслуживание лишь 25% (в Армении, Латвии, Таджикистане, Узбекистане, Азербайджане -- 80-97%). По данным опросов ВЦИОМ, не пьёт и не курит лишь 30% опрошенных, регулярно проверяет своё здоровье -- 16%, занимается спортом -- 15%, правильно питается -- 23%. Более 35% считает, что в своих болезнях виноваты они сами, 32% -- низкий уровень жизни, 30% -- плохая экология, 25% -- слабая квалификация медперсонала. По оценке Минздрава, на душу населения в США расходуется лекарств на 30 тыс.руб., в ЕС -- 20 тыс., а в России -- лишь 4 тыс., причём большинство из них импортируется. По данным Всемирного банка цены на лекарства в России в 3-4- раза выше среднемировых. В странах ОЭСР они составляют 12%, а в России 30% медицинских расходов семьи. Лекарства назначаются под воздействием рекламы и лоббизма иностранных компаний. Эффективность 40% из них не доказана. В ЕС государства возмещают 65% стоимости лекарств, а в России -- лишь 22%.

Мировой атлас здравоохранения²⁹ исходит из междисциплинарной трактовки национального здоровья и сравнивает распространение сердечно-сосудистых, психических, онкологических и других заболеваний, а также несчастных случаев, жертв преступности и т.д., в т.ч. среди детей и молодёжи, с генетическим здоровьем, культурой, условиями жизни, физической активностью, климатом, финансированием охраны здоровья.

Анализ смертности и её причин в 31 стране ОЭСР³⁰,³¹ показал, что лучших результатов добились социальные государства Скандинавии, где государство оплачивает большую часть медстраховки, субсидирует дома для ухода за лицами с ограниченной трудоспособностью, семьи, которые сами обслуживают тяжело больных родственников, оплачивает дни болезни и т.д. В то же время пациентам оставляется выбор между публичными (самоуправляемыми некоммерческими) и частными медицинскими учреждениями.

Специальные исследования показали, что смертность взрослых зависит не только от объёма финансирования, но, прежде всего, от эффективной организации здравоохранения³². При этом преобладание госучреждений ведёт к длительному ожиданию назначенных медицинских услуг³³. Важную роль также играют внемедицинские факторы, в т.ч. климатические изменения, связанные с увеличением в последние годы числа дней с экстремальной температурой, засух, наводнений, ураганов и т.д.³⁴, ухудшением экологии³⁵ и т.д.

США удалось в 1985-2012 гг. снизить число убийств (с 8 до 5 на 100 тыс. жителей) за счёт новой техники наблюдения и защиты домов, автомобилей и т.д., создания компьютерных баз данных, пеших полицейских патрулей (foot-patrol strategy). Однако резко выросло число убийств, совершенных людьми с психическими отклонениями. В Чикаго и Филадельфии оно в 4 раза выше, чем в гораздо более населённом Нью-Йорке, где лучше работает и медицина, и полиция. Рост стоимости медстраховки (в отличие от Канады, где её оплачивает государство) препятствует созданию новых рабочих мест (The Economist 24.08.2013, p.27-28). По данным журнала Neurology, к 2050 г. почти 14 млн американцев будет страдать от болезни Альцгеймера и уход за ними потребует более $1 трлн в год.

Реформы здравоохранения в странах ЕС связаны с их неспособностью финансировать из бюджета всё возрастающие расходы. Децентрализация социальных услуг, особенно в федеративных государствах, ведёт к передаче прав и ответственности за здоровье граждан в регионы и муниципалитеты³⁶. Однако, как показал опыт Германии, это увеличивает региональные различия в уровне смертности³⁷.

Европейские системы здравоохранения переходят к многоканальному финансированию (государство, работодатель, общественные фонды, пациенты)³⁸. Это улучшило национальное здоровье в Польше³⁹. Средняя продолжительность жизни в Европе в 1980-2010 гг. выросла на 5 лет -- до 76 лет, в т. ч. в Германии -- с 70,8 до 71,9 лет, в Швейцарии -- до 82,8 лет по сравнению с 68,7 в Казахстане и 70 -- в России (Medportal.ru 19.03.2013). Медианный возраст населения Германии вырос с 34,3 до 42,7 лет, а выхода на пенсию -- с 57,5-60 до 67 лет. Хуже всего дела обстоят в странах со средним и низким уровнем доходов, особенно в Африке, где смертность достигает 20,1 на 100 тыс. населения (в странах с высоким уровнем доходов -- 8,7, в России в 2010 г. -- 18,6) (Итар-ТАСС 10.03.2013). В Китае впервые вводится национальная система медстрахования, делающая медуслуги доступными не только для работников госпредприятий и учреждений, но и для крестьян⁴⁰.

Большое число исследований посвящено американской системе здравоохранения⁴¹ -- самой затратной и технически оснащённой в мире и борьбе за осуществление предложенной Б. Обамой реформы⁴². Государство и штаты оплачивают большую часть страховки пожилых (старше 65 лет) людей и детей, медицинскую науку. Национальный институт здравоохранения США занял второе место после Пентагона по объёму финансирования, в т.ч. исследований нейронной системы головного мозга, агро- и биозащиты от болезней живых организмов, тестирования новых лекарств и методов лечения онкологических, сердечно-сосудистых, возрастных, генетических и других заболеваний.

США ежегодно тратят более $2 трлн. (почти половина мирового бюджета) на высокую оплату медперсонала (у врачей -- до $250 тыс. в год). Однако по средней продолжительности жизни США находятся в 4 десятке стран мира, уступая, например, Великобритании, где зарплата врачей, выплачиваемая из бюджетов всех уровней, в 2-3 раза ниже.

В США рост расходов на лечение (60% оплачивают работодатели и сами пациенты) значительно опережает увеличение зарплаты и инфляцию. Страховые взносы превысили 11% доходов семьи (ещё 34% уходит на покупку или аренду жилья, 13% -- на питание). Из-за высоких расходов на медстраховку работников и пенсионеров (они превысили фонд оплаты труда) обанкротились «Дж. Моторс», «Крайслер» и многие другие компании. Большинство случаев личного банкротства также связано с невозможностью оплатить медицинские счета.

Более 46 млн американцев не имеет медстраховки, при этом комплексный анализ крови, маммография, томография обходятся по $400-500, а хирургическая операция -- в $10-50 тыс. Половину затрат госпиталей и страховщиков составляют административные расходы, связанные с определением и взысканием платы за лечение. Нередко назначаются дорогостоящие, но ненужные процедуры. При этом государственные системы страхования Medicare (оплачивает 80% расходов пенсионеров) и Medicaid испытывают всё возрастающий дефицит и в ближайшие годы могут обанкротиться.

В США работают более 5700 госпиталей, 3/4 из них публичные (прибыль расходуется только на развитие госпиталя и благотворительность), а 1/4 -- коммерческие. Их суммарный бюджет -- $851 млрд., 31% общих расходов на медицину, составляющих 20% ВВП (2011 г.), равен 16-й крупнейшей экономике мира. День пребывания в таком госпитале обходился в 2012 г. в $4,3 тыс. -- намного больше, чем в других странах (Испания и Аргентина -- $500, Нидерланды и Франция -- $700-800, Австралия -- $1,5 тыс.) (The Economist, 29.04.2013, p.61-62).

Гарвардский университет разработал меры по снижению этих издержек на базе объединения больниц, в т.ч. коммерческих и некоммерческих, в медицинские сети. Они вводят единые стандарты и инфраструктуру, увеличивают инвестиции в новые технологии, снижают страховые платежи. В 2011-2012 гг. проведено более 200 слияний и поглощений. Tenet купила Vanguard за $4,3 млрд. и создала сеть из 79 госпиталей и 157 клиник в 16 штатах. Сеть ИСА имеет 156 госпиталей в 20 штатах.

Ряд публикаций посвящён опыту Сингапура, где стандартная медстраховка приобретается работодателями и пациентами на свободном рынке, а дорогостоящее лечение оплачивает бюджет. Как отметил Нобелевский лауреат П. Кругман (НГ 03.09.2013), эта система не является чисто рыночной, т.к. включает жёсткий госконтроль за ценами на лекарства, движением капиталов, освоением новых технологий.

Согласно реформе, предложенной Б. Обамой, каждый гражданин, в т.ч. молодой, а также все фирмы с числом постоянных работников более 50 чел., обязаны купить на бирже медстраховку с регламентируемым объёмом услуг или заплатить штраф. Нормирование медицинских услуг по опыту Великобритании и Канады позволит сделать страхование обязательным, но снизит стоимость страховки, по данным департамента здравоохранения до 400, а для 60% пациентов -- до $100 в месяц за счёт федеральных субсидий, кредитов и конкуренции 53 страховых компаний и сократит расходы Medicare за 10 лет на $716 млрд.

Оценка эффективности этой реформы, проведённая журналом The Economist (21.08.2013), неоднозначна. По оценке North Western University, она приведёт к ликвидации 940 тыс. рабочих мест, поскольку фирмы МСБ будут сокращать постоянный персонал за пределы 50 чел., чтобы не платить страховку. Вырастет срок ожидания запланированной операции и встречи с врачом, будет отменено слишком дорогое по сравнению с нормативом лечение.

По оценке Гарвардского университета, напротив, увеличение числа застрахованных на 32 млн. чел., снижение цены страховок за счёт жёсткого контроля и налогового кредита, принуждение к страхованию фирм торговли, гостиниц и досуга, которые до сих пор этого не делали, ежегодно будет создавать 400 тыс. новых рабочих мест. В целом, американская система, где основные издержки несут компании и население, а стоимость медицинских услуг быстро растёт, не подходит к условиям России. Однако медицинские технологии США, опыт подготовки кадров, организации НИР и больничных сетей представляет большую ценность.

Интересен опыт социальной реформы в Индии, где, по данным ООН, проживает 40% голодающих жителей мира. С 2014 г. для 800 млн чел. (2/3 населения) вводится субсидируемая поставка 5 кг пшеницы и риса на 1 человека в месяц (это обойдётся в $20 млрд, что увеличит дефицит бюджета). Строятся сети больниц из сборных конструкций, монтируемых прямо на стройплощадке, с кондиционированием только в операционных и отделениях интенсивного ухода. «Облачная» сетевая система программирования позволяет централизовать обработку томографических и рентгеновских снимков, сократить стоимость одного больничного места по сравнению со средним госпиталем США со 109 до $29 тыс., операции по коронарному шунтированию -- со 110-240 тыс. до $800-1800, увеличить число коек в больнице со 160 до 1000, а число операций в неделю -- с 5-10 до 12-18. При этом родственники или друзья пациента после 4-часового курса обучения выполняют простые обязанности медсестёр. Вместо импортных используются отечественные нити для швов, хирургические костюмы, средства стерилизации, простыни и т. д. Это сберегает 50-60% издержек. В итоге операции шунтирования, которые до сих пор могут себе позволить менее 10% населения Земли, становятся массовыми.

Средняя продолжительность жизни в России в конце Х1У века составляла не более 32 лет, в начале ХХ века находилась на европейском уровне при гораздо более высокой рождаемости, в 1970 г. достигла 69 лет, но в 1990-х гг. положение резко ухудшилось.. Для России характерны высокие различия в смертности мужчин и женщин, а также между регионами. Наименьшая продолжительность жизни -- в Сибири и на Дальнем Востоке, наибольшая -- на Северном Кавказе и в Москве. Смертность сократилась до 13,2 на тысячу населения, на 20% уменьшилась младенческая смертность. Однако, она повысилась в Новгороде и Новгородской области и в среднем по России, по данным Минздрава (Regnum, 21.11.2013), втрое превышает уровень ЕС из-за сердечно-сосудистых заболеваний, болезней кровообращения и онкологии (особенно в С. Петербурге), туберкулеза (в Ленинградской. Смоленской, Тверской, Калужской, Курской областях), ДТП (в Ленинградской, Тамбовской, Ярославской областях).

По данным Института экономики здравоохранения ВШЭ (С. Шишкин) и А. Башкатова (НГ 22.05.2013), 40% подростков до 15 лет имеют хронические болезни. Повышенное давление имело 62,5% жителей старше 50 лет. Доля работающих во вредных и опасных условиях в 2004-2010 гг. у мужчин выросла на 25%, в тяжёлых условиях -- в 1,9 раза у мужчин и 2,65 раза у женщин. По результатам диспансеризации 2013 г. более 40% взрослых имеют хронические заболевания, требующие постоянного наблюдения и лечения. Около 3 млн. чел. больны сахарным диабетом, в основном из-за избыточного веса и низкой физической активности. По прогнозу ВОЗ в 2012-2030 гг. с 35,6 до 65 млн. в мире вырастет число людей, страдающих слабоумием, нарушением памяти, мышления, поведения, способности к самообслуживанию.

Среди стран СНГ, по данным Статкомитета СНГ, по смертности от инфекционных и паразитарных болезней на 100 тысяч населения в 2000-х гг. лидировала Украина (37 по сраванению 7,7 в Армении), от онкологии -- Россия, Украина и Беларусь (188-199 по сравнению с 29-59 в Таджикистане, Узбекистане, Кыргызстане), от болезней кровообращения -- эти же страны (811-1038 по сравнению с 187-355 в Центральной Азии и Азербайджане), органов дыхания -- Молдова и Кыргызстан (75-79 по сравнению с 37-44 в Азербайджане и Узбекистане), органов пищеварения -- Молдова (129 по сравнению с 20-33 в Армении, Узбекистане, Таджикистане). Смертность от внешних причин наиболее высока в России.

В 2006-2010 гг. расходы на здравоохранение в реальном выражении выросли в 1,4 раза (в 2013 г. -- до 3,4% ВВП). Средняя продолжительность жизни выросла до 70,3 лет, убыль населения сократилась в 1,8 раза. Младенческая смертность за 10 лет сократилась на 50%. Открыто 58 перинатальных центров, выхаживающих ослабленных и недоношенных детей. Число абортов на 100 родов в 2003-2012 гг. сократилось с 230 до 50, но 1 млн женщин, по данным Минздрава, прерывают беременность из-за проблем с жильём, доходами, отсутствия мужа, наличия нескольких детей в семье. Россия перешла на критерии регистрации рождаемости, рекомендованные ВОЗ. Однако лишь коренная социальная и здравоохранительная реформа позволит достичь уровня национального здоровья, необходимого для новой индустриализации.

Основные направления социально-здравоохранительной реформы

Концепция реформы здравоохранения базируется на теории человеческого капитала -- запаса обусловленных состоянием здоровья, семейным воспитанием и обучением способностей, знаний и умений, приносящих денежный и неденежный доход самому работнику, работодателю и обществу, способствуя при этом их устойчивому развитию. При этом прямое сопоставление затрат и выгод невозможно, т.к. они относятся к разным периодам времени и не могут быть выражены только в стоимостной форме. Человеческий капитал -- общественная производительная сила длительного пользования с ограниченным сроком действия, она подвергается физическому и моральному износу и потому требует постоянного обновления, инвестиций в охрану здоровья, образование и профессиональную подготовку.

Количество человеческого капитала целесообразно оценивать путём умножения численности населения на среднюю ожидаемую продолжительность жизни при рождении, а его качество -- на базе оценки состояния здоровья, образования, квалификации и ценностной ориентации населения (уровень социального доверия, организованности и следования общественным интересам). Ожидаемая продолжительность жизни отражает не только состояние здоровья населения, обусловленного генетикой, медициной, экологией, условиями и образом жизни, но и эффективность социально-здравоохранительной политики (насильственная смерть, смерть от ДТП, алкоголизма и наркомании, самоубийств как результата неудовлетворённости жизнью). При оценке изменения состояния здоровья измеряется динамика заболеваемости и смертности по классам болезней (младенческая патология и смертность, болезни сердечнососудистой, кроветворной, эндокринной, нервной и психической, мочеполовой, костно-суставной системы, новообразования, нарушения обмена веществ и иммунитета и т.д.) с учётом удельного веса данного заболевания в структуре смертности.

По расчётам экспертов Института экономики РАН, национальное богатство России в начале ХХ1 века составляло $60 трлн., из них человеческий капитал -- 30 трлн. (50%), природные ресурсы -- 24 трлн., воспроизводимый капитал -- 6 трлн Человеческий капитал разделяется на физическую (численность, здоровье и долголетие нации) и образовательно-квалификационно-ценностную составляющие. При оценке экономики здоровья сравниваются издержки и выгоды, издержки и эффект (в рамках одной программы, например снижения давления крови), издержки и нестоимостная полезность (число лет жизни с поправкой на её качество)⁴³.

Россия уже не может войти в число ведущих стран мира по численности населения, объёму ВВП и расходам на науку, где она уступает США и Китаю в 5-10 раз. По оценке ООН, Россия занимает 41-42 место среди 109 стран по уровню образования, но лишь 65 место по развитию человеческого капитала из-за отставания в здравоохранении, а также патентной активности, охране интеллектуальной собственности. Единственная возможность сохранить глобальные позиции России -- развитие человеческого капитала на базе коренных социально-институциональных реформ. Применительно к экономике здоровья здесь можно сформулировать следующие методологические принципы:

--?Реформа здравоохранения -- органическая часть социальной реформы, она не сводится к преобразованию медицины. Её эффект может быть достигнут лишь при качественном изменении экологии, качества и условий жизни, социальной политики.

--?Здравоохранительные услуги не являются по своей природе рыночными, представляют собой одновременно и частично оплачиваемую услугу и нестоимостное общественное благо с ярко выраженным внешним эффектом. В инновационной экономике невозможна ни государственная (полностью бесплатная), ни чисто коммерческая (платная) медицина.

--?Финансирование здравоохранения -- важный, но не определяющий элемент реформы. Главное -- изменение организационно-экономических отношений, оплата не количества услуг и процедур, а конечного результата -- улучшения здоровья.

--?Реформа должна быть максимально открытой, не навязывать сверху, а согласовывать интересы личности, бизнеса и общества, включать активную разъяснительную работу, создание коалиции защитников реформы.

--?Комплексность и последовательность реформы требует согласования её материально-технической, организационной и кадровой составляющей, противодействия «откату» на закупку дорогостоящего оборудования через монопольных посредников.

Выделяются следующие основные направления реформы.

1. Увеличение объёма и изменение структуры финансирования. В 2008-2012 гг. финансирование здравоохранения выросло в 2,8 раза. Только в 2011-2012 гг. более 420 млрд руб. было потрачено на обновление инфраструктуры и оборудования, создание высокотехнологичных медицинских центров в регионах, программы родовых сертификатов, аудиологического скрининга, перинатальной диагностики и т. д. В 2005-2012?гг. по данным Минздрава, общая смертность сократилась на 16%, младенческая и материнская -- на 33-36%, от болезней кровообращения?-- на 17%, инсультов -- на 28%, туберкулёза -- на 37%, острых алкогольных отравлений -- на 60%, ДТП -- на 26%.

Однако реформа проводилась несистемно: из-за дефицита техников дорогое оборудование используется только в одну смену или не монтируется из-за нехватки энергомощностей в больницах. Монопольные посредники, связанные с чиновниками, завышали цены на технику в 2-3 раза. В Москве реальные конкурсы позволили в 2013 г. снизить стоимость поставок оборудования и лекарств на 150 млрд. руб.

Расходы на охрану здоровья в России составляют, по данным Счётной палаты, 3,5-3,7% ВВП, что меньше, чем в Беларуси (4,4%), Латвии (5,2%), не говоря уже о США, Германии (9%), Великобритании (8,1%) и других развитых странах (НГ 31.07.2013). На бесплатные медуслуги в расчёте на одного пациента отводится 7 тыс. руб. в год, что явно недостаточно и провоцирует теневые поборы. В США по данным ВОЗ, на одного гражданина тратится более $10 тыс., в Швейцарии -- 5 тыс. В нездоровом состоянии граждане этих стран проводят 9% своей жизни, а в других государствах -- более 14%. В России, по данным Росстата, увеличилась (с 8 до 40%) доля младенцев, родившихся больными, инвалидов в трудоспособном возрасте (до 37%). Цены на медицинские услуги растут в среднем на 20% в год. Люди старше 65 лет потребляют их в 3,5 раза больше, чем молодёжь, однако только 8% граждан, имеющих сбережения, намерены направить их на медицину.

В 2014-2016 гг. доходы российского бюджета снижаются по данным Минфина (Лента.ru 01.09.2013) на 1,7 трлн руб. Это можно компенсировать за счёт увеличения налогов на чрезмерное богатство, спекулятивные финансовые операции и вывод капиталов в офшоры. По оценке Института социальной политики, в тени (без уплаты налогов и социальных взносов) находится до 1/3 фонда оплаты труда. До 600 млрд руб. в 2013?г. было потеряно из-за оттока средств в налоговые гавани и регрессивной шкалы социальных взносов (чем выше доход, тем ниже ставка). По оценке Минздрава расходы на здравоохранение в 2013-2015 гг. уменьшатся с 3,4, до 3,0% ВВП, а к 2020 г. -- до 2,5%. Исследования в Ленинградской, Костромской, Ивановской, Саратовской областях, Алтайском и Пермском краях показало, что больницы в районах с населением до 40 тыс. чел. нередко закрываются, а фельдшерские пункты не располагают транспортом, оборудованием и лекарствами. Скорая помощь не выезжает за пределы городов. Население занимается самолечением и обращается к знахарям.

Недопустимо велики региональные различия финансирования. В наилучшем положении Москва, лидирующая (наряду с Дагестаном и Ингушетией) по средней продолжительности жизни (74 года). По расчётам Института реформирования экономики (Газета.Ru 29.08.2013), бюджет Москвы на душу населения ($4,5 тыс. в год) меньше, чем в Берлине и Нью-Йорке (8-8,5 тыс.), но по расходам на медицину, образование и ЖКХ Москва превосходит эти города. На здравоохранение тратится более 13% расходов бюджета, что вместе с обязательным медицинским страхованием составляет $780 на одного жителя в год. В других регионах такой возможности нет. В отличие от других стран крупнейшие компании -- налогоплательщики зарегистрированы не в малых городах, где дешевле содержание офиса, а в Москве, поскольку их финансовое положение зависит от близости к власти.