Национальное здоровье — ключевая проблема новой индустриализации

Многоканальная система финансирования национального здоровья предполагает уменьшение доли государственного финансирования с 70-80 до 50% и соответственное увеличение доли работодателей, общественных фондов и самих пациентов с учётом их доходов. По оценке А.В. Рагозина, Н.А. Кравченко, В.Б. Розанова (Ж. «Здравоохранение», 2013, №10) прямой связи между душевыми расходами на здравоохранение и национальным здоровьем нет. По данным ВОЗ, США занимает первое место по расходам, опережая Кубу в 20 раз, но уступает ей по уровню здоровья нации (33 и 28 место по мировому рейтингу). В Беларуси расходы на медицину втрое меньше, чем в России, а рейтинг здоровья выше. В России, с учетом ведомственной медицины и теневой оплаты, расходы составляют 7% ВВП -- уровень Ю. Кореи и Израиля, а продолжительность здоровой жизни гораздо меньше. Все решает организация: доступность, качество и своевременность медицинской помощи, прозрачность и обоснованность затрат.

Как отмечают ведущие медики (В.П. Гришин «Сколько и как нашей медицины», НГ 28.09.2013), Россия практически отказалась от государственной модели организации медицины, поскольку половина её услуг предоставляется за явную и скрытую плату, но сохранила прежнюю организацию и финансовый механизм. На дополнительное страхование по закону тратится до 6% фонда оплаты, а на обязательное -- 5,1%, причём чем выше оплата, тем меньше ставка взносов. Добровольное страхование ведут преимущественно крупнейшие компании через социальный пакет, создав свою ведомственную медицину. Основной прирост финансирования был направлен на высокозатратные высокотехнологичные услуги, в которых нуждается до 12-20% пациентов, а не на массовую медицину, включая стоматологию и лекарственное обеспечение. Деньги достались в основном производителям и в ещё большей степени -- поставщикам оборудования, а также строителям, а не самим медикам и их пациентам.

Граждане, ответственные за своё здоровье, должны обладать полновесным медицинским полисом при жёстком ограничении платности услуг и цен на лекарства, реальной защите их интересов страховщиками. Заслуживает внимания предложение об объединении обязательного и добровольного страхования (в сумме это 11% фонда оплаты труда) в персональном электронном медицинском счёте, с которого пациент безналично через терминалы оплачивал бы поликлинические услуги и лекарства, а госпитальные счета покрывал страховщик.

2. Сокращение потерь от отклоняющегося поведения граждан. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно умирает от алкоголизма 2,5 млн чел. -- больше, чем от войн, СПИДа, туберкулёза и т.д. вместе взятых. В России это причина 20% смертей, хотя официально называются ДТП, травмы, убийства и самоубийства, цирроз печени и т.д. По данным Г. Онищенко (Газета.Ru 02.08.2012), в России насчитывается 1,2 млн. алкоголиков и 500 тыс. тяжело зависимых от алкоголя. В Швеции, Норвегии, Финляндии, Исландии, Канаде, некоторых штатах США государственная монополия на продажу алкоголя позволила снизить его общее потребление и добиться массового перехода от наиболее опасных крепких -- к более лёгким напиткам. В России продиктованная организованной преступностью приватизация алкогольного рынка привела к снижению доходов бюджета (с 25 до 2-3%), росту потребления крепкого, в т.ч. теневого и низкокачественного алкоголя, финансирования преступности и терроризма.

Медицинская борьба с наркоманией включает три этапа?-- детоксикацию в диспансере (их в России около 150), лечение психологической зависимости от наркотика и ресоциализацию?-- возвращение человека в общество и его ограждение от наркоманской среды. Однако в России всего 4 государственных реабилитационных центра и с наркоучёта в связи с выздоровлением снимается только 2% пациентов (Известия 15.04.2011, с. 5). Отсутствует госстандарт социальной реабилитации. Часто наркоманы не могут устроиться на работу и возвращаются в прежнюю среду. По данным ФСКН, число наркозависимых в России в 2005-2013 гг. выросло с 2 до 8 млн, а погибших среди них -- с 20 до 100 тыс. Наркоманы совершают до 80% грабежей, т.к. месячная норма героина стоит 100 тыс. руб.

Основная часть наркотиков поступает из Афганистана, где действует 25 тыс. нарколабораторий, через Казахстан. После установки на одном из пропускных пунктов рентгенооборудования для выявления наркотиков поток машин сократился втрое. Однако нужное оборудование импортное и очень дорогое. Закрыть всю границу с Казахстаном невозможно. Необходимо, по опыту Швеции, наказывать не только продавцов, но и потребителей наркотиков, предлагая им на выбор тюрьму или принудительное лечение. Недопустима реклама и продажа наркокурительных смесей (спайсов), которая до сих пор ведётся в крупных городах.

По данным Роснаркоконтроля, 13% россиян употребляли наркотики, а 2% делают это постоянно. В ряде пригородов целые кварталы занимают дворы, где проживают семьи, где никто не учился, не работал и не платил налогов. Они плохо владеют русским и родным (цыганским) языком. По данным МВД, они преобладают среди осуждённых за торговлю наркотиками, но, выйдя на свободу, принимаются за старое, т.к. не имеют профессии. Принята программа социализации цыганской молодёжи. Одновременно необходимо ужесточение наказаний для организаторов наркосетей, включая конфискацию имущества.

Россия лидирует среди государств со средним уровнем благосостояния по количеству преступлений, абортов, самоубийств среди подростков, бездомных детей в расчёте на 100 тыс. населения. Источником преступности стали патрон-клиентские сети в регионах, коррупция в ЖКХ, здравоохранении и строительстве. Наибольшая преступность в расчёте на 100 тыс. жителей зарегистрирована в Забайкалье, Бурятии, республике Алтай, Приморском крае, Сахалинской и Магаданской обл., наименьшая -- на Северном Кавказе, Тюменской и Рязанской обл. Более 65% преступников не имеют постоянного источника доходов, 40% не окончили среднюю школу (сайт Генпрокуратуры 04.04.2013). В России насчитывается 700 тыс. сирот -- больше, чем в 1946 г. (в Китае с несоизмеримо большим населением их всего 600 тыс.).

Более 1/3 заключённых -- наркоманы и люди с психическими отклонениями. Наряду с гуманизацией наказаний (домашний арест для тех, кто впервые совершил преступление небольшой и средней тяжести, больных социально значимыми заболеваниями), изменением условий заключения, необходимо радикальное улучшение качества жизни бедных семей.

Число самоубийств в России сократилось до 18,4 на 1000 населения, что меньше, чем в Японии (24,4), Словении (21,9), Ю. Корее (31), Литве (34,1 -- Интерфакс 5.05.2012). Однако оно велико среди подростков и мужчин старше 75 лет. Мужчины заканчивают жизнь самоубийством в 4 раза чаще, чем женщины, но женщины (особенно в возрасте 45-54 лет) пытаются сделать это в 2-3 раза чаще. По данным Научного центра психиатрии им. Сербского (МК 27.07.2013), в 1990-2010 гг. покончили с собой 800 тыс. чел. Более 600 тыс. детей содержатся в детдомах, а 900 тыс. граждан -- в местах заключения (250 тыс. из них -- наркоманы).

По оценке Минздрава, респираторные заболевания -- первые по распространённости (22% всех случаев). 300 тыс. человек теряют 5 лет жизни от употребления табака. Его сокращение на 10% увеличило бы ВВП на 90 млрд руб. (Интерфакс 3.09.2012). Россия присоединилась к антитабачной конвенции 175 стран, защищающей права пассивных жертв курения. По данным Минздрава, Россия лидирует по числу курящих (62% мужчин и 20% женщин), что сокращает среднюю продолжительность жизни на 6-9 лет и ведёт к потере 6% ВВП.

Россия занимает одно из первых мест в мире по количеству ДТП в расчёте на тысячу автомобилей, смертности и инвалидности от ДТП. Причина этого -- нарушение правил дорожного движения, пьянство за рулём, плохое дорожное покрытие. Главное -- очень мало дорог современного класса, не допускающих выезд на встречную полосу. Одним ужесточением наказаний эту проблему не решить.

3. Экологические условия на 1/4 определяют национальное здоровье. По оценке Министерства природных ресурсов (Эхо Москвы 27.06.2013), выбросы вредных веществ в воздух в России достигают 32 млн. т, а в воду -- более 16 млн. куб.м. Бытовые отходы в расчёте на одного человека составляют 350 кг в год и ежегодно растут на 3-4%. Перерабатывается только 4% (в ряде стран ЕС -- 80%). До 11 млн. россиян дышат воздухом, содержание вредных веществ в котором в 5 раз превышает предельно допустимую концентрацию, 8 млн находится под воздействием сверхнормативного шума, 1/3 проб поверхностной воды не соответствует гигиеническим нормам, 40-70% водопроводов находится в аварийном состоянии, 18% детских учреждений вообще не имеет канализации, а 14% -- водопровода.

Число детей с хроническими заболеваниями за время учёбы увеличивается в 1,6-2 раза и лишь 33,9% из них вполне здоровы. Если в первом классе отклонения в состоянии здоровья имеют до трети детей, то к окончанию школы -- почти 90%, у 18% болезни вполне серьёзные. Так, заболеваемость детей сколиозом за школьные годы возрастает в 5,7 раза, нарушение слуха -- почти в 1,5 раза, до трети детей страдают желудочно-кишечными заболеваниями. Тяжёлые заболевания, приводящие к инвалидности, имеют 1,8% учащихся. В 14 лет 2/3 детей имеют хронические заболевания, Около 40% детей воспитываются в бедных семьях. До 40% призывников не могут выполнить минимальные нормативы физической подготовки, по массовому, особенно детскому спорту Россия отстаёт от многих стран.

Экологическая модернизация требует в первую очередь объективного мониторинга -- прямого учёта всех выбросов и сбросов, контроля загрязнения воды и воздуха со стороны Гидрометеослужбы во всех крупных городах. Расходы на создание отрасли по переработке и безопасному сжиганию отходов вместо их захоронения на свалках и полигонах окупятся за счёт улучшения здоровья населения, снижения потерь от нетрудоспособности и затрат на ремонты, выработки тепла и энергии, полезных компонентов из отходов. По экологическому неблагополучию выделяется Московская обл., где из 210 полигонов более 150 -- нелегальные мусорные свалки в отработанных карьерах и котлованах, вырублены леса для строительства коттеджей, незаконно добывались стройматериалы, загрязнены реки Москва, Ока и Клязьма. В Челябинской, Оренбургской, Свердловской, Тульской, Нижегородской обл. велики выбросы химико-металлургического комплекса.

4. Изменение условий жизни небогатых семей -- важнейший фактор улучшения национального здоровья. В 2000-х гг. средний уровень жизни существенно вырос. Сократилось потребление хлеба, картофеля и сахара, выросло -- мясопродуктов, рыбы и фруктов. Жилая площадь на одного человека в 1990-2010 гг. выросла, по данным Росстата, с 15,7 до 22,1 кв. м. Число собственных автомашин на тысячу жителей в 2005-2010?гг. увеличилось со 169 до 228. По оценке Центра стратегических исследований «Росгосстраха», в 2009-2012?гг. до 29% (15 млн. семей) выросла доля среднего класса (с доходом более $20 тыс. в год) и до 18% (9,5 млн. семей) -- его верхнего слоя с доходом более $30 тыс. в год, позволяющим приобрести жильё, автомобиль, современную мебель и бытовую технику, отдыхать на курорте, оплачивать медицинские и образовательные услуги. Средняя зарплата в России к 2014 г. превысила уровень балканских стран -- членов ЕС (600 евро), но в Москве она вдвое выше, чем в регионах.

Однако улучшение средних цифр не привело к сокращению числа людей (по оценке экспертов -- более 10 млн.), которые не имеют постоянной работы и доступа к современной медицине, живут за счёт допотопного приусадебного хозяйства, пенсий родителей, случайных приработков и т.д. Три четверти расходов на услуги в малообеспеченных семьях составляла оплата услуг ЖКХ и проезда на транспорте, но не на медицину, образование, услуги учреждений культуры и отдыха. Минимальная оплата труда до сих пор ниже прожиточного минимума, который включает лишь ограниченный набор товаров и услуг, необходимых для сохранения здоровья человека. По данным Статкомитета СНГ, доля продовольствия в семейном бюджете в таких странах как Казахстан -- 38%, Россия -- 32% намного выше, чем в развитых зарубежных странах.

По данным исследования Росстата (2011 г., 47,8 тыс. домохозяйств) средняя семья в России тратит в год $7918, что в несколько раз больше, чем в Китае ($1752) и странах Африки (Конго -- $140), больше среднемирового уровня ($6095), но меньше, чем в Латвии ($9747), Польше ($10272) и несравнимо с США ($31.995). В жилье 1/3 россиян нет водопровода, канализации и газа. По данным опросов Левада-центра, почти половина россиян имеет деньги на нормальную еду и одежду, не борется за физическое выживание; их социальные потребности достаточно высоки и они могут стать социальной базой для модернизации. Доля россиян, которым не хватает денег на продукты питания, по данным М. Делягина (Известия 14.09.2010), сократилась с 23% в 2001 г. и 12% в 2007 г. до 9% в 2010 г. Соответственно сократилась доля бедных, которым хватает денег на еду, но не на одежду и медуслуги. Выросла доля относительно обеспеченных, которым не хватает денег лишь на товары длительного пользования и обеспеченных, которым не хватает средств лишь на покупку недвижимости и новой иномарки.

В развитых странах учитывается минимальный уровень реального потребления, а не нормы выживания. Потребительская корзина США состоит из 300 продуктов и услуг, во Франции?-- из 250, в том числе цветы и косметику, в Англии -- 350, в том числе алкогольные напитки, табачные изделия. Кроме того, предусматриваются затраты на медицину, обустройство жилища, путешествия, отдых, содержание личного автомобиля. Конкретные исследования показали, что снижение бедности связано, прежде всего, с сокращением числа граждан, исключённых из системы высококачественных общественных услуг (social exclusion), в т. ч. медицинских. Это полностью относится к России, особенно её депрессивным регионам.

По данным Boston Consulting Group, финансовые активы России (без учёта недвижимости) составили в 2012 г. $1,3 трлн., но 40% из них принадлежит 686 семьям мультимиллионеров (110 из них -- миллиардеры). По числу домохозяйств с активами более $100 млн. Россия занимает 4 место в мире после США, Великобритании и Германии при многократно меньшем среднедушевом доходе. Разрыв в доходах 10% самых богатых и бедных семей вырос с 4:1 в советские годы до 16,5:1, по сравнению с 4-6: 1 в странах ЕС. Богатые семьи не пользуются услугами российского здравоохранения, лечатся, рожают, учатся, отдыхают, часто и живут за рубежом. Такое положение нетерпимо. Целесообразно ограничить разрыв в оплате руководителей и сотрудников не только для государственных и муниципальных учреждений, но и для всех организаций, как это сделано в Беларуси.

5. Коренное повышение качества подготовки, повышения квалификации, оплаты и структуры медицинских кадров. Россия занимает 5 место в мире по числу врачей на 100 тыс. жителей, превосходя в 1,5 раза показатели крупных развитых стран. Большую часть времени они тратят на отчётность и выполнение лечебных процедур, которые должен выполнять средний медицинский персонал. Необходимо перейти с бумажного на электронный документооборот, включая заполнение электронной карты больного и выписку рецептов, увеличить долю среднего и младшего персонала, обучив его обслуживанию современного оборудования и работе с компьютером.

По оценке доктора Л. Рошаля, мы движемся к «кадровой катастрофе» (МК 19.09.2013). По данным исследования Минздрава, только 35% граждан довольны состоянием медицины, только 14% медиков испытывают моральное и материальное удовлетворение от своей работы, 47% не хотят, чтобы их дети стали врачами, 37% студентов медвузов намерены уехать за рубеж или не работать в медицине. Медикам необходим социальный пакет, включающий решение жилищной проблемы, страхование угрозы жизни и здоровью, бесплатный доступ к научно-методическим услугам и т. д. Велики региональные различия в числе врачей на 10 тыс. жителей. В Санкт-Петербурге оно составило в 2011 г. 74, в Томской обл. -- 65, в ХМАО -- 52, а в Тульской, Тамбовской, Владимирской, Калининградской обл. -- лишь 28-29.

Технологическая платформа «Медицина будущего», в которой участвует 50 вузов и 60 институтов РАН и РАМН, требует принципиально новой подготовки в области бионики, информационных, когнитивных, генетических (в перспективе их использование позволит увеличить физические и интеллектуальные возможности человека), физико-химических технологий. Нехватка специалистов особенно чувствуется в малых городах и сёлах. Доля работников здравоохранения моложе 45 лет, по данным Минздрава, в 2000-2010 гг. сократилась на 12%. Треть дипломированных врачей уходила из отрасли, а 35% целевых студентов и ординаторов не отрабатывали своё обучение.

Целевая контрактная подготовка врачей дефицитных специальностей в регионах включает отбор абитуриентов в сёлах, их финансовую поддержку во время обучения, практику в родном районе, жилищные субсидии, предоставление земельных участков, а также создание национальной системы регистрации, анализа и сертификации медперсонала, в т. ч. школьного.

По оценке Минздрава, обучение в вузах, особенно негосударственных, ведётся по методикам 30-40-летней давности. Ежегодно госвузы выпускают 22 тыс., а частные -- около 30 тыс. врачей. Необходимо полное обновление учебных программ с учётом опыта ведущих университетов мира и переподготовка преподавателей 47 госвузов и 7 институтов повышения квалификации, создание современной системы среднего медобразования. На одного врача, по оценке зам.руководителя формулярного комитета РАМН П. Воробьёва (КП 20.06.2013), должно приходиться 4 специалиста среднего звена (медсестры, фельдшера, фармацевты, акушеры, медтехники и т. д.) и 5-8 парамедиков, способных заполнить историю болезни и другую документацию, вести мониторинг состояния больного, тренинг, выполнять медпроцедуры. Тогда врач в стационаре сможет обслуживать не 25-30, а 100 больных.

Сертификация и аттестация должны обеспечить обучение в течение всей жизни. После 5-6 лет обучения в вузе и ординатуре врач должен следить за новыми достижениями медицины и фармакологии, отвечать перед пациентами за качество лечения. Университетам предстоит увеличить выпуск специалистов по медицинскому менеджменту⁴⁴ и предпринимательству⁴⁵, науке о национальном здоровье⁴⁶, обслуживанию хирургических роботов и другой современной техники.

По данным сайта Минздрава (22.08.2013), средняя зарплата врача в 2013 г. выросла на 12% и превысила 40 тыс. руб. в месяц (140% среднероссийской), у фармацевтов она составляет 22,6 тыс., у медсестёр -- 22,5 тыс., у младшего медперсонала?-- 12,5 тыс. (рост на 14%). Однако средняя зарплата всего медперсонала в сфере ОМС составляет всего 82% среднероссийской. К 2018 г. она должна сравняться со средней в регионе, а у врачей -- превысить её вдвое, но даже, если эта цель будет достигнута, многократное отставание от развитых зарубежных стран сохранится.

6. Создание институтов здоровья на предприятиях и в учебных заведениях сформирует комплексную систему здравоохранения⁴⁷. В Трудовой кодекс приняты поправки, стимулирующие работодателей к охране здоровья персонала, предупреждению травм и профзаболеваний, бесплатной диспансеризации. При оценке социального пакета работники на первое место поставили оплату полиса медстрахования (40%) и обучение за счёт компании (37%), а затем уже -- бесплатное питание (27%), оплату спортклубов (26%), свободный график работы (24%), беспроцентные ссуды (22%), путёвки для отдыха (21%), оплату транспорта, мобильной связи (13%) и т.д. (КП 16.03.2013). В восстановлении нуждается система оздоровления и послебольничной реабилитации, резко сокращённая в 1990-х гг. Эти учреждения не относятся к медицинским и не имеют соответствующих льгот, хотя профилактика, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний на несколько порядков дешевле, чем их лечение.

7. Коренное реформирование медицинского страхования. Страховка, по данным Счетной палаты, покрывает лишь немногим более одной четверти расходов на госпитализацию. Остальное компенсируют региональные программы, 50 из которых дефицитны. Введение единого полиса ОМС вместо нескольких сотен региональных позволит всем гражданам РФ выбирать врача, медицинскую и страховую организацию (в Москве их более 13) в любом городе. Однако базовая корзина услуг, включая перечень бесплатных, стандарты (перечни процедур лечения) по основным болезням всё ещё не сформулированы. Поэтому система ОМС занята в основном формальной проверкой бумажной документации, перекладыванием денег из бюджета на содержание государственных и муниципальных учреждений, а не контролем за качеством услуг и снижением их стоимости.

Опыт ряда стран показывает, что конкуренция страховщиков улучшает национальное здоровье и сокращает издержки. Так, Израилю при значительно меньших затратах удалось добиться превосходства над странами ОЭСР по средней продолжительности жизни женщин (83,6 и 82,5 года), смертности на тысячу новорождённых (3,7 и 4,3), доле детей до 14 лет (28 и 15%), числу страдающих избыточным весом (16% по сравнению с 30% в США), среднем сроке пребывания в госпитале (4 и более 6 дней), числу койко-мест в больницах (1,9 и 3,4).

В России страховщики (многие из них принадлежат иностранным акционерам) не действуют как защитники пациентов от их имени), не организуют медпомощь, а увеличивают свою прибыль за счёт 1,3% от подушного объёма страховок. По данным Л. Попович (Ж. Итоги, 2013, № 35), в 2012 г. россияне посетили врачей 1,5 млрд. раз, что дало страховщикам около 10 млрд. руб. прибыли. Они оштрафовали медучреждения по формальным основаниям на 25 млрд. руб., но на улучшение качества лечения было потрачено только 0,1% этой суммы, 7% составило вознаграждение страховщиков, а остальное вернулось в систему ОМС. Стимулируется число обращений к врачу и койко-дней, проведённых в больнице, а не результаты лечения, а также развитие профилактической медицины и диспансеризации хронических больных без длительного пребывания в стационаре. Необходимо ввести страхование врачебных ошибок.

Концепция «единой профилактической среды» требует от страховщиков стимулирования граждан к сохранению и укреплению своего здоровья с помощью дополнительных бонусов. В возрасте до 60 лет 90% смертей от сердечнососудистых, онкологических, респираторных заболеваний и диабета зависит от образа жизни. Обязательная диспансеризация населения (старше 18 лет раз в 3 года) позволит выявлять не только болезни, но и риск их возникновения. Развернутый клинический и биохимический анализ крови, флюорография лёгких, УЗИ брюшной полости, измерение кровяного и внутричерепного давления, маммография и другие виды скрининга для групп риска улучшают национальное здоровье. Так, при обнаружении рака груди на 1 стадии 92% пациентов живут ещё более 20 лет (Ж. Итоги, 2013, № 62).

Страховщики должны участвовать в контроле за ценами на лекарства. Британская фармацевтическая компания Glaxo Smith Kline, входящая в четверку крупнейших в мире (около 100 тыс. сотрудников), согласилась выплатить штраф $3 млрд за нарушения порядка распространения лекарств, подкуп врачей и т.д. В России, где 70% лекарств -- импорт, подобной практики нет. Реализацией и контролем за реализацией лекарств, БАД, медицинских изделий и продуктов питания занимается не единая инспекция, как в США, а разрозненно Минздрав, Росздравнадзор, Роспотребнадзор и т.д. Норматив расхода обезболивающих препаратов для онкобольных составляет всего 107 ампул по сравнению с 9 тыс. во Франции и 19 тыс. в Германии.

8. Реформа организации здравоохранения означает коренное изменение экономических отношений лечебных, страховых и других здравоохранительных учреждений, государственных и муниципальных органов, пациентов на основе чёткого определения бесплатных услуг, оценки их стоимости, реального многоканального финансирования, оценки медицины по количеству и качеству лечения больных. Как отметил В. Мау (Ведомости 22.07.2012), при этом необходимо отменить прикрепление пациента к одной поликлинике, ограничение его доступа к информации о собственном здоровье. Универсальная электронная медицинская карта, совмещающая информацию при использовании различной медтехники, позволяет не повторять диагностику при обращении в другое медучреждение и к другому врачу. Глобализация рынка медуслуг, рост спроса на эти услуги и готовности частично их оплачивать ведёт к усилению конкуренции и ответственности за результаты лечения, росту числа коммерческих организаций, способных конкурировать на мировом рынке индивидуального медобслуживания.

Это делает необходимым коренное изменение соотношения амбулаторного и стационарного лечения. В России оно составляет 30-70%, а в развитых зарубежных странах -- 70-30%. По данным Л. Печатникова (Известия 27.08.2013) в Сеуле на 10 млн. жителей имеется 26 тыс. больничных коек, а в Москве на 12 млн. -- 145 тыс. (с учётом ведомственных больниц), причём 40% находятся в стационаре для диагностики. Москвичи в 2012?г. 156 млн. раз (в среднем 13 раз) обращались к врачу, 4,5 млн. раз вызывали скорую помощь (1/3 от общего числа жителей), 1,9 млн. раз (15% жителей) ложились в больницу.

Новая трёхзвенная система включает постановку диагноза в поликлинике шаговой доступности (они оснащены современной рентгеновской и УЗИ-техникой, магниторезонансными и компьютерными томографами). В более сложных случаях пациенты направляются в амбулаторно-поликлинический центр (при них создаются общественные советы), а высокотехнологичная помощь оказывается в специализированных стационарах. Наряду со скорой организуется неотложная помощь, проводящая процедуры на дому. Время ожидания скорой помощи в Москве сократилось с 19-20 до 14-15 минут, ожидание приёма врача по предварительной записи -- с 60 до 20 мин. К 2016 г. намечено сократить ожидание планового приёма к врачу-специалисту с 14 до 7 дней, а сложных операций на сердце, по эндопротезированию суставов и т.д. -- с 1-1,5 мес. до 20 дней.

Организация 90% лечения без госпитализации сделает медицину рентабельной. Стационар (на 10 тыс. населения приходится по оценке Минздрава 85 коек) необходим лишь для интенсивного лечения, лечения острых состояний и высокотехнологичной помощи. Продолжительность пребывания в больнице в 2000-х гг. сократилась, но по-прежнему выше, чем в Центральной Европе (12,4 и 9 дней). Необходимо не менее 60% врачей занять в 11,5 тыс. амбулаторий и поликлиник, организовав электронную запись для первичного приёма и единый федеральный сервер как базу информации для записи к специалистам, направления в больницу и т.д. При этом аккредитация врачей с 2016 г. сделает их, а не только учреждение, субъектом права, ответственным за свои действия.

До 2005 г. в России действовало около 20 тыс. амбулаторий и 10 тыс. государственных и муниципальных стационаров. К 2014 г. их число сократилось в 13 раз. В программы ОМС включено более 1600 частных организаций (13% их общего числа). Однако по данным Росстата 45% зданий медучреждений находятся в неудовлетворительном состоянии, а 35% оборудования требуют замены. Медорганизации должны стать юридическими лицами с собственным имуществом, отвечая за медицинские ошибки и неэтичное поведение персонала. На аутсорсинг целесообразно передать уборку помещений, стирку, приготовление еды. Медработники должны иметь пакет лицензий с указанием функций, которые они имеют право выполнять.

Приватизация в здравоохранении не сводится к отчуждению собственности, а включает создание АО со 100% участием государства и муниципалитетов, передачу активов в управление частным и профессиональным структурам на условиях, определенных контрактом.

Профессиональные организации должны участвовать в разработке медицинских стандартов, оценивать компетенцию врачей и среднего медперсонала на основе объективных критериев (протоколы о результатах лечения, дневники, отражающие объём работы и т.д.). В самых крупных городах достаточно иметь 5-6 современных больниц, объединённых в сеть с другими медучреждениями. В Москве сокращение 1/3 больничных коек позволит организовать лечение иногородних (по тарифам ОМС) и зарубежных больных, создать условия для пребывания родителей вместе с детьми, иногородних родственников, отделения стационарного ухода за пожилыми людьми и т.д. Сократится число внутрибольничных инфекций (в роддомах они достигают 15% -- МК 10.07.2013).

В Ханты-Мансийском АО трёхзвенная организация медицины, в т.ч. в районах с высокой долей коренного населения (с помощью Центра санитарной авиации, вертолётов с оборудованием для реанимации, электронной системы помощи врачу, единой информационной среды и т.д.) позволило снизить коэффициент смертности до 6,3 (в среднем по России -- 12,3), а коэффициент рождаемости повысить до 17,7 на тысячу жителей (в среднем по России -- 13,3), увеличив естественный прирост населения до 5% в год (КП 24.07.2013). Вместо маломощных районных целесообразно организовать с учётом транспортной доступности крупные межрайонные многопрофильные комплексы и сети, а вместо квот на лечение ввести прозрачную очередь (кроме случаев срочной госпитализации). В амбулаториях это поможет устранить острую нехватку рентгенологов, лаборантов, техников и т.д.

Важное значение имеет интеграция частных клиник в общую систему здравоохранения. В Москве в концессию на 49 лет передаётся городская клиническая больница № 46. Негосударственный медцентр вложит около 4,5 млрд руб. в организацию на её базе отделений эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, перинатального и реабилитационного. При этом 40% услуг будут оказываться по тарифам ОМС, а 60% -- на коммерческой основе. Используется опыт Франции, где власти заключают договора с частными компаниями, платят им за медуслуги, но не за содержание зданий и помещений.

Сеть клиник «Мать и дитя» успешно провела IPO на Лондонской бирже, около 68% акций у председателя Совета директоров М. Курцера, остальные в свободном обращении. Сети принадлежит 15 клиник и 2 госпиталя, 2 больницы в Москве на франчайзинге, строится госпиталь в Уфе, приобретена сеть клиник в Самаре. Сеть существенно превосходит обычные роддома по показателям материнской и перинатальной смертности, заболеваемости, инвалидности, количеству удалённых маток. На одну медсестру в сети приходится 1 новорождённый, а в роддомах -- 20. Капитализация сети превысила $1 млрд., в строительство и оснащение вложено более 8 млрд руб. Однако цена услуг остаётся высокой, т.к. сеть не включена в систему ОМС, а её чистая рентабельность достигает 35% (Ведомости, 08.09.2013).

Негосударственной стала стоматология -- самый распространённый вид медпомощи. Однако платные услуги по первичной помощи, снятию зубных отложений, ведущих к пародонтозу, протезированию и т.д. не решают проблему. В Финляндии за 10 лет коэффициент заболеваемости снижен с 7,8 до менее 1,0 (в России он составляет 6,4) за счёт фторирования питьевой воды и молока, пропаганды правильных методов чистки зубов и т.д.

Особое значение имеет установление особого статуса высокотехнологичных специализированных центров по гемодиализу, трансплантации органов, онкогематологии, артропатиям, нейрохирургии и т.д. Они должны иметь особые медстандарты и систему финансирования. Это относится и к центрам по лечению диабета, артериальной гипертонии, различных видов онкологии, психических заболеваний.

В ряде регионов создаётся трёхуровневая система организации здравоохранения. В Татарстане в 2007-2012 гг. число больничных учреждений сократилось со 101 до 79 за счёт закрытия неприспособленных для установки современной техники. Шаговую и близкую доступность обеспечивают в городах и сёлах поликлиники, оснащённые высокотехнологичным оборудованием, модульные фельдшерско-акушерские пункты и т.д. Второй, специализированный уровень представляют 15 первичных, а высший -- 2 региональных сосудистых центра для лечения острых нарушений мозгового кровообращения. В больницах разделены потоки приёма плановых, амбулаторных, экстренных и психических больных, организованы отделения краткосрочного пребывания, консультаций и диагностики, противошоковые палаты.

В Воронежской обл. создано 10 первичных и региональный центр лечения сосудистых заболеваний, скрининг риска их развития, что позволяет госпитализировать больного в течение 40-50 минут после постановки диагноза, а также травмпункты для пострадавших в ДТП, межрегиональный медицинский центр. В Ярославской обл. действуют централизованные лабораторно-диагностические центры. В Чувашии организована автобусная доставка больных в новые медицинские учреждения.

Из-за малоподвижного образа жизни 70-80% граждан России страдают от остеохондроза и болезней суставов. По данным Минздрава, смертность сельского населения от болезней системы кровообращения, ДТП, отравления алкоголем, убийств и самоубийств на 22,5% выше среднероссийской. Организация здравоохранения должна учитывать динамику структуры заболеваемости и её воздействие на смертность. По данным Минздрава (КП 09.10.2012), 30-50% пациентов поликлиник имеют психические проблемы.

Во многих регионах (Ивановская, Курганская, Тюменская, Сахалинская обл.) не снижаются инфекционные болезни, заболеваемость хроническим алкоголизмом в 2006-2011 гг. в расчёте на 100 тыс. населения снизилась с 88,9 до 66,2 (в Москве -- 31,9, в Петербурге -- 30,1), но остаётся высокой в Ненецком АО (168,3), Хабаровском крае и т.д. Снизилась заболеваемость сифилисом (за 10 лет с 278 до 31 на 100 тыс. чел., т.е. в 9 раз?-- Лента.ru 9.9.2013), туберкулёзом, число абортов (со 121 до 67 на 100 тыс. жителей), но оно велико в Магаданской (148), Псковской (101), Тверской (92) и ряде других областей (в Москве?-- 63, Чечне -- 12). Около 15% семейных пар в России не могут иметь детей и это число растёт, т.к. из-за неправильного образа жизни число здоровых подвижных сперматозоидов у среднего мужчины сократилось, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, с 200-250 до 25 млн./мл.

Общие выводы

1. При переходе к социально-инновационной экономике изменяется содержание и показатели национального здоровья, развития здравоохранительного комплекса, продукта и рынка, парадигма здравоохранения, тенденции его развития, соотношение общественных и частных благ.

2. Действующие в мире системы здравоохранения имеют свои преимущества и недостатки, но не могут быть механически перенесены в Россию.

3. Обобщение высказанных в печати предложений позволяет с системных позиций определить основные направления реформы здравоохранения, включая критерии оценки ее эффективности, источники и объекты финансирования, соотношение бесплатных и платных услуг, функции ОМС, организационные формы охраны и укрепления национального здоровья.

Литература

здравоохранение трудоспособный жизнь экономика

1. Mooney G. The health of nations: towards a new political economy. L., 2012.

2. Contemporary public health: principles, practice, and policy. Holsinger J (ed.). Lexington, University of Kentucky, 2013.

3. Best S. at al. The global industrial complex; systems of domination. Langham, Md, USA, 2011. -- 315 p.

4. The business of health care innovation. Burns L. (ed.). Cambridge, UK, 2021, 2nd ed.

5. Managing the public health enterprise. Baner E., Menkens A., Porter J. (eds.). Sudbury, Mass, USA, 2010. -- 202 p.

6. Health services management: cases, readings, and commentary. Hovner A., McAllarney A.S., Neuhauser D. (eds.). Chicago, Ill., 2009, 9 th ed.

7. Thomas R. Marketing health services. Chicago, 2010, 2 nd ed.

8. Hoque N., McGehee M., Bradshaw B. (eds.). Applied demography and public health. N.Y., 2013.

9. Budrys G. Our systematic health care system. Langham, Md, 2012, 3 rd. ed. -- 167 p.

10. Wexler B. The health care system. Detroit, Mich., 2009. -- 166 p.

11. Information and communication technologies in healthcare. Jones S., Groom F. (eds.). Boca Raton, Fla, USA, 2012, 256 p.

12. The globalization of health care: legal and ethical issues. G.Cohen (ed.). Oxford, 2013.

13. Obermaier A. Cross-border purchases of health services. Wash., D.C., The World Bank, 2009.

14. Basal D. Measuring the quality of education and health services. Wash., the World Bank, 2009. -- 55 p.

15. Olivier C. Trade in health services: what in it for developing countries? Wash., the World Bank, 2009. -- 32 p.

16. Shatz B., Berlin R. Healthcare infrastructure: health systems for individuals and populations. L., 2011. -- 287 p.

17. Price O.A., Lear J.G. School mental health services for the 21 st Century. Wash., ERIC Clearinghouse, 2008. -- 102 p.

18. Macklem G. Evidence -- based school mental health services: affect education, emotion regulation training, and cognitive behavioral therapy. N.Y., 2011. -- 297 p.

19. Borghesi S., Vercelli A. Global sustainability: social and environmental conditions. N.Y., 2008, 272 p.

20. Social determinants approaches to public health: from concept to practice. Blas E., Sommerfels J., Kurup A.S. (eds.). Geneva, World Health Organization, 2011. -- 209 p.

21. Winkelman M. Culture and health: applying medical anthropology. San Francisco, 2009. -- 480 p.

22. Partnership and foundations in global health governance. Rusthton S., Williams O.D. (eds.). Houndmills, UK, 2011. -- 308 p.

23. Muzaka V. The politics of intellectual property rights and access to medicines. Houndmills, UK, 2011. -- 181 p.

24. Health services for cancer survivors: practice, policy and research. M. Fenerstein, P. Gant (eds.). N.Y., 2011.

25. Jordan T. Quality of life and mortality among children: historical perspectives. N.Y., 2012.

26. Beryren M.D. Child mortality in the school setting. National association of school nurses. 2010.

27. Ginther I. Water and sanitation to reduce child mortality: the impact and cost of water and sanitation infrastructure. Wash., D.C., The World bank, 2011.

28. Soviet medicine: culture, practice, and science. Bernstein F., Burton Ch., Healey D. (eds.). DeKalb, Northern Illinois University, 2010. -- 294 p.

29. Circumpolar health atlas. Young T.K., Ravat R. et al (eds.). Toronto, University of Toronto, 2012. -- 109 p.

30. Mortality amenable to health care in 31 OECD countries. OECD library, Paris, 2011.

31. Mortality risk valuation in environment, health and transport policies. OECD library, Paris, 2012.

32. International handbook of adult morality. Rogers R., Crimmins E. (eds.). N.Y., 2011. -- 625 p.

33. Sobolev B., Kuramoto L. Analysis of waiting -- time data in health services research. N.Y., 2008. -- 214 p.

34. The impact of past and future climate change on global human mortality. Wash., 2012.

35. Swackhamer D., Kliny C. Review of valuing mortality risk reductions for environmental policy. Wash., D.C., 2011.

36. Federalism and decentralization in European health and social care. Greer S. (ed.). University of Michigan, USA, 2013.

37. Kibele E. Regional mortality differences in Germany. N.Y., 2013.

38. Gooijer W. Trends in EU health care system. N.Y., 2007. -- 504 p.

39. Improving the health-care system in Poland. OECD library, 2012.

40. Improving China's health care-system. OECD library, 2010.

41. Conover Ch. American health economy illustrated. Wash., D.C., 2012. -- 325 p.

42. Gibson R., Prasad Singh J. The battle over health care: what Obama's reform means for America's future. Langham, Md, USA, 2012. -- 223?p.

43. Денисова И. Экономика здоровья. // Полит.ru 21.03.2012.

44. The economics of public health care reform in advanced and emerging economies. Clements B., Coady D., Cupta S. (eds.). Wash., O.C., IMF, 2012. -- 370 p.

45. Щепин О.П., Габуева Л.А. Организация и экономика предпринимательской деятельности в здравоохранении. -- М.: МЦ ФУГ, 2006.?-- 432 с.

46. Фомина А.В. Экономика здравоохранения в современной структуре экономических знаний. Лекция // Полит.ru, 2013.

47. Лепихина Т.Л., Карпович Ю.В. Институт здоровья как элемент менеджмента человеческого капитала предприятия. // Проблемы современной экономики. -- 2012. -- № 4.

Размещено на Allbest.ru