Будущее сквозь призму подрывных инноваций

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Лаборатория экономики инноваций, Центр научно-технической, инновационной и информационнойполитики, Институт статистических исследований и экономики знаний (ИСИЭЗ)

Манчестерский университет (University of Manchester), Великобритания

Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»

Манчестерская школа бизнеса «Альянс» (Alliance Manchester Business School)

Будущее сквозь призму подрывных инноваций

Йен Майлс - Почетный профессор, научный руководитель

Аннотация

Годовые доходы табачной индустрии в мировом масштабе составляют сотни миллиардов долларов, при этом от курения ежегодно умирают миллионы человек. Электронные сигареты задумывались как менее вредная альтернатива традиционным табачным изделиям, позволяющая потребителям вдыхать никотин без побочных продуктов горения табака, существенно снижая риски для здоровья. Эти и подобные разработки обладают потенциалом подрывной инновации, способной радикально изменить существующие рынки. В их создании активно участвуют и новички, и известные табачные производители. Однако эффекты таких продуктов для здоровья пока мало изучены и неоднозначны, к тому же все чаще появляются сообщения о массовых заболеваниях, вызываемых вейпингом. Как следствие, большинство стран и международных институтов, включая Всемирную организацию здравоохранения, занимают негативную позицию в отношении электронных сигарет.

Станут ли электронные сигареты «троянским конем», который подорвет усилия по борьбе против курения, или окажутся эффективным средством отучить пользователей от вредной привычки, открывающим для общества дорогу к лучшему будущему? В статье обсуждаются будущие последствия для здоровья от употребления электронных сигарет в сравнении с традиционными, а также более широкие проблемы, связанные с данной подрывной инновацией. Обозначены направления дальнейших исследований, в том числе с применением инструментов Форсайта.

Ключевые слова: подрывные инновации; электронные сигареты; сценарии; альтернативные варианты будущего; Форсайт

Abstract

A Disrupted Future?

Ian Miles

Emeritus Professor, Alliance Manchester Business Schoola; and Academic Supervisor, Laboratory for Economics of Innovation, Centre for Science and Technology, Innovation and Information Policy, Institute for Statistical Studies

and Economics of Knowledge (ISSEK)b

a University of Manchester, Oxford Rd, Manchester M13 9PL, UK

b National Research University Higher School of Economics, 11, Myasnitskaya str.,Moscow 101000, Russian Federation

the tobacco industry worldwide has annual revenues of hundreds of billions of dollars, and annual smoking-associated death rates in the millions. Electronic cigarettes designed as a less harmful alternative to traditional tobacco products allow users to inhale nicotine, without consuming the products of burning tobacco, thus significantly lowering health risks. These and similar innovative solutions have a potentially disruptive impact on existing markets. Both newcomers and established cigarette firms have been active around these alternatives. However, the health implications of such products are still poorly studied and seemingly ambiguous. Moreover, there is an increasing number of reports on mass diseases associated with vaping. As a result, most countries and international institutions, including the World Health Organization, have adopted negative attitudes towards electronic cigarettes.

Do e-cigarettes represent a Trojan Horse that will undermine tobacco control efforts - or are they an effective way to wean users away from cigarettes thus opening the way towards better future? This paper outlines estimates of the future health impacts of cigarette and e-cigarette use, and considers the broader issues surrounding this potentially disruptive innovation. It points to areas requiring further research and suggests how Foresight studies might address the topic.

Подрывные инновации (disruptive innovation) (бокс 1) приобрели особую актуальность в исследованиях инновационной деятельности и Форсайт-проектах. В первом случае эксперты изучают природу радикальных инноваций и закономерности их появления; во втором -- оценивают потенциальные эффекты подобных нововведений и возможности извлечения из них максимальной выгоды.

Большинство исследований инновационной деятельности основаны на устоявшемся представлении, что успешные инновации непременно принесут человечеству пользу, тогда как в Форсайт-проектах оцениваются прежде всего издержки и выгоды перемен для экономики и общества. Учитывая изменение климата и связанные с ним экологические проблемы, все больше экспертов пересматривают вопрос о том, какие именно инновации считать «успешными».

Однако ни исследователи инноваций, ни специалисты по Форсайту пока не уделяют особого внимания одной потенциально подрывной категории инновационных решений -- электронным сигаретам (e-cigarettes). Ряд исследователей придерживаются мнения, что на протяжении предстоящих 100 лет эти инновации позволят предотвратить миллионы преждевременных смертей, тогда как другие с этим не согласны и даже считают такие инновации фактором увеличения смертности.

Многие эксперты рассматривают электронные сигареты как подрывную инновацию в полном смысле слова. По их мнению, новые электронные системы доставки никотина (electronic nicotine delivery systems, ENDS) должны «подорвать» курение обычных сигарет. За последние полвека последствия для здоровья от вдыхания табачного дыма были исчерпывающе изучены. В мире насчитывается более 1 млрд курильщиков сигарет, что в ближайшие 100 лет обернется колоссальным числом преждевременно умерших людей [WHO, 2008]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и профильные ведомства многих государств реализуют различные инициативы по ограничению ущерба от табака. Тем не менее в некоторых регионах мира потребление сигарет продолжает расти, хотя в большинстве развитых стран оно снижается.

Появившись в начале нынешнего века, различные типы электронных сигарет получили широкое распространение. В некоторых государствах сформировался объемный рынок, при том что во многих других они остаются под запретом. В сравнении с традиционными табачными изделиями ENDS как средство доставки никотина предусматривают существенное ограничение содержания смол, газов и других вредных компонентов в сигаретном дыме. Прогнозируется, что в одних только США масштабный переход на ENDS в ближайшие десятилетия предотвратит миллионы преждевременных смертей. В отличие от многих якобы подрывных инноваций, это может быть вопросом «жизни или смерти».

В фокусе исследований, посвященных подрывным инновациям, пока находятся лишь вызовы, которые эти нововведения представляют для «классических» производителей, и стратегии реагирования со стороны последних. Однако чиновники здравоохранения, политики, которых они консультируют, и различные группы лоббирования могут играть не менее значимую роль. Их реакция оказалась разнообразной и нестабильной. Как следствие, нормативно-правовые структуры и рыночные условия сильно различаются по странам и быстро меняются. Сторонники охраны общественного здоровья нередко сопротивляются инновациям, которые способны уменьшить вред, связанный с курением сигарет. Причина -- установка на «ограничение потребления табака», основанная на глубоком недоверии к табачной отрасли и отвращении к никотину. Вместе с тем, философия «снижения вреда» рассматривает ENDS как способ уменьшить смертность, причем значительно результативнее в сравнении с мерами по ограничению потребления табака, даже если это означает терпимость к потребительскому выбору в пользу никотина. В статье рассматриваются противоречия и факторы неопределенности, связанные с указанной подрывной инновацией. Представлены возможные выводы в отношении исследований инновационной деятельности и Форсайта.

Нет дыма без огня: бурная история табака

Производство сигарет и употребление табака имеют длительную и хорошо изученную историю. Изначально культивируемый в Америке, с XVI в. табак стал распространяться по миру. Типичным способом его употребления долгое время оставалось курение. Современные курительные сигареты (табак, завернутый в бумажный цилиндр) стали предметом повседневного потребления во многих странах начиная с XIX в., особенно после изобретения машин для их изготовления. В ряде развивающихся государств до сих пор популярны сигареты, скрученные вручную, например «биди» в сельских районах Индии. К середине ХХ в. сигареты приобрели огромную популярность. С помощью маркетинговых инструментов в потребление сигарет втягивались женщины и другие социальные группы, для которых курение считалось неприличным. Не только в рекламе, но и, например, во многих художественных фильмах сигареты представлялись как непременный атрибут жизни, нечто «взрослое» и «стильное». Однако в 1950-х и особенно в 1960-х гг. западные организации здравоохранения начали систематически представлять курение как источник легочных и иных заболеваний.

Общепризнано, что курение выступает ключевым (и вместе с тем предотвратимым) фактором масштабной смертности в связи с легочными, сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими заболеваниями, которые оно провоцирует. Рак легких, относительно редкий в XIX в., стал «самой распространенной формой рака в мире... Уровень выживаемости в течение пятилетнего периода для всех стадий этого заболевания в США составляет всего 15%. Выявлены многочисленные причины возникновения рака легких, однако ни в одном случае причинно-следственная связь не была установлена более строго, чем в отношении курения сигарет» [Ruegg, 2015]. Курение ведет к возникновению хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ), таких как эмфизема и хронический бронхит, и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) -- сужению или закупорке кровеносных сосудов, что может вызвать сердечные приступы, инсульт, стенокардию и т. д. В состав дыма, образующегося при сжигании табачных листьев в сигаретах (и других ингредиентов), входят многочисленные вредные для здоровья компоненты. Связанный с ними риск в значительной степени обусловлен побочными эффектами метода доставки никотина через курение сигарет: сам по себе никотин не является существенным фактором.

Табачная промышленность не признавала роль своей продукции в появлении проблем со здоровьем. Компании оказывали поддержку экспертным исследованиям, которые, на первый взгляд, согласовывались с их позицией, и пытались скрыть от общественности результаты, свидетельствующие об обратном [Вето, 2013]. Они утверждали, что корреляция уровня потребления табака и высокой смертности еще не доказывает наличия причинно-следственной связи между ними, а у ученых нет единого мнения о последствиях курения для здоровья. Курение преподносилось как индивидуальный выбор: если сигареты действительно опасны, то потребители сами решили пойти на риск (см., например, [Kyriakoudes, 2006]). Оспаривались и утверждения, что никотин вызывает зависимость, поскольку они противоречили доводам табачных производителей о том, что потребитель делает свободный выбор. Настойчивые попытки запутать ситуацию вызвали повсеместное недоверие к заявлениям представителей табачной индустрии, особенно у работников сферы здравоохранения, антитабачный настрой которых укрепился.

Влияние на здоровье: сейчас и в будущем

Запуская программу борьбы с табакокурением MPOWER в 2008 г., ВОЗ заявила: «Табак убивает от трети до половины всех людей, которые его употребляют. В среднем продолжительность их жизни сокращается на 15 лет. Сегодня употребление табака является причиной одной из десяти смертей взрослых людей в мире -- более 5 млн человек в год. Если не будут приняты срочные меры, к 2030 г. ежегодная смертность от табака превысит 8 млн человек. При сохранении существующих тенденций, по разным оценкам, до конца текущего века никотиновая зависимость способна унести жизни от 0.5 до 1 млрд человек...» [WHO, 2008, p. 1, сноски удалены].

Исследование «Глобальное бремя болезней» (Global Burden of Disease, GBD) содержит более детальные прогнозы [Mathers, Loncar, 2006; GBD, 2017]). В настоящее время почти 1 млрд человек (и каждый четвертый мужчина) являются курильщиками. Если они не откажутся от своего выбора, ожидается, что половина из них умрут преждевременно. Это касается проблемы сокращения продолжительности жизни. По оценкам GBD, ежегодные совокупные потери составят почти 150 млн лет жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности (disability-adjusted life-years, DALY).

Базы данных GBD отражают демографические тенденции и содержат социально-экономические прогнозы показателей смертности от конкретных причин, составленные на основе различных статистических источников. Их использование позволяет выполнить детальный анализ. В развитых странах потребление табака в большинстве социальных групп, как правило, сокращается. Однако 80% курильщиков живут в регионах с низким и средним уровнями дохода, и в некоторых из них число курящих растет. Увеличение численности населения в ряде таких государств (в Китае, Индии и т. д.) может привести к росту уровня курения в целом и, следовательно, смертности от него.

В статье [Mathers, Loncar, 2006] представлены прогнозы уровня смертности от потребления табака на перспективу до 2030 г., составленные в ходе исследования GBD. Согласно базовому сценарию ожидается рост этого показателя с 5.4 млн человек в 2005 г. до 8.3 млн в 2030 г. В оптимистичном сценарии величина прогнозного значения составляет 7.4 млн смертей, а в пессимистичном -- 9.7 млн. Треть случаев смертности связывается с раком, немного меньшие доли -- с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Прогнозы динамики смертности от курения табака представлены на рис. 1. В разных регионах мира складывается неодинаковая ситуация: наблюдаются снижение на 9% в странах с высоким уровнем дохода и 100%-й рост в менее благополучных государствах.

Более поздние прогнозы GBD, рассчитанные на период до 2060 г., представлены в ином разрезе. В них не учитывается прямое влияние потребления табака на величину смертности, однако приводятся оценки последней в зависимости от разных категорий заболеваний на момент достижения обозначенного горизонта. Ожидается, что стандартизированные по возрасту показатели смертности от большинства причин, включая рак легких, снизятся. Однако ввиду роста численности и старения населения общий уровень смертности будет увеличиваться. На рис. 2 представлен базовый сценарий, в соответствии с которым смертность от рака легких неуклонно растет. Эта болезнь становится наиболее распространенной в числе основных причин смертности. Ожидается, что в течение текущего столетия в результате курения преждевременно оборвется жизнь 1 млрд человек. Расчет с учетом отношения уровня смертности к DALY за 2015 г. показывает, что потери составят около 25 млрд лет жизни (с поправкой на нетрудоспособность). Рассматриваемая проблема, очевидно, носит глобальный характер, даже если она менее заметна и драматична, чем голод, пожары и наводнения.

Рис. 1 Три сценария динамики глобальной смертности, обусловленной потреблением табака: 2002-2030 гг.

Рис. 2 Прогноз динамики глобальной смертности по основным причинам: 2000-2060 гг.

Источник: [Mathers, 2018].

Ограничение потребления сигарет

Стратегии снижения потребления табака, реализуемые государственными органами здравоохранения и другими стейкхолдерами, имеют два основных вектора: одни направлены на профилактику курения, другие ставят целью отказ от этой привычки. Информационные кампании повышают уровень осознания последствий курения. Налоги на табачные изделия ведут к росту финансовых расходов на их производство и потребление. Законы и другие нормативные акты ограничивают возможности для курения, продвижения и продажи сигарет.

Профилактические мероприятия предусматривают запрет курения в местах, где воздействию дыма могут подвергаться окружающие, например на работе и в общественном транспорте. Вводятся ограничения на рекламу и продажу сигарет, особенно молодежи. Высокие налоги на табачные изделия стали источником дохода для государства, но некоторые механизмы требуют затрат, в частности телефоны доверия и другие виды помощи желающим бросить курить. Подобные меры, поддерживаемые программой ВОЗ MPOWER, позволили существенно снизить уровень курения в большинстве развитых стран (и в некоторых других, например в Бразилии). Однако в глобальном измерении масштабы курения сокращаются неравномерно. В соответствии с прогнозами GDB, несмотря на борьбу с потреблением табака, в течение текущего столетия сигареты станут причиной смерти огромного количества людей. ВОЗ призывает удвоить усилия по борьбе с пропагандой сигарет табачной промышленностью (особенно в странах с низким уровнем дохода и среди молодежи).

Другой стратегический вектор -- помощь в отказе от курения. Многие потребители имеют никотиновую зависимость, и им трудно даже ограничить потребление сигарет, не говоря уже о том, чтобы бросить курить. Для решения этой проблемы применяются различные медицинские способы [Aveyard, Raw, 2012]. В частности, речь идет о фармацевтических средствах: такие препараты, как цистин и варениклин, уменьшают воздействие никотина на мозг, в результате чего курение становится менее приятным. Попытки создать вакцины, которые нейтрализовали бы эффект привыкания (в отношении некоторых иных наркотиков это удалось), пока безуспешны (интересное социологическое исследование этой проблематики представлено в публикации [Wolters, 2017]). Поскольку главный вред здоровью потребителей (и других людей, вдыхающих дым) причиняют смолы и другие продукты горения табака, широко используется никотинзаместительная терапия (НЗТ). Для нее в качестве способа доставки никотина применяются пластыри, конфеты или жевательная резинка.

Подрывные факторы

Предпринимались многочисленные попытки создать сигаретные продукты, снижающие риски для здоровья или хотя бы создающие видимость такого уменьшения. Так, производители изобрели и активно продвигали фильтры, выпускали «мягкие» сигареты либо сигареты «с низким содержанием смолы». Часть этих продуктов, которые можно отнести к инкрементальным инновациям, призванным поддержать сложившийся статус-кво, имели коммерческий успех. Однако в целом их появление не позволило существенно снизить риск, а в некоторых случаях он даже повысился (например, из-за того, что дым стал проникать глубже в легкие) [Song et al., 2017].

При «обычном» курении табак сгорает, выделяя дым, в котором помимо никотина содержатся другие вещества, вредные для здоровья как потребителей, так и пассивных курильщиков. Исходя из этого, были предприняты усилия по созданию более радикальных инноваций -- продуктов, основанных на принципе «не сжигать, а нагревать» (Heat Not Burn, HNB). Табак нагревается с помощью батареи до температур, значительно меньших, чем температура горения; никотин испаряется, и его можно вдыхать. Но другие вещества также испаряются, поэтому возникли разногласия по поводу того, насколько это относится к канцерогенам. Эффекты варьируют по разным продуктам HNB. В 1980-х гг. табачные компании представили первые устройства HNB, которые, впрочем, мало повлияли на рынок. Потребители критиковали их за внешний вид, неудобство в использовании, неприятный вкус и негативные ощущения от курения. Продвижение этих продуктов как «более безопасных» альтернатив также затруднялось, поскольку означало признание того, что курительные сигареты небезопасны, и создавало проблемы с регуляторами. Однако при том что перспективы технологии HNB выглядели тупиковыми, как будет показано далее, недавно она возродилась.

Перспективы подрывных технологических инноваций резко улучшились в нынешнем столетии с появлением электронных сигарет ENDS. В отличие от HNB (и, конечно же, традиционных курительных сигарет), ENDS не содержат табачные листья (бокс 2), но все же доставляют никотин и дают ощущения, аналогичные эффекту от «обычного» курения.

В последние годы высказывалось предположение, что ENDS могут подорвать табачную промышленность. Например, компания Citigroup представила электронные сигареты как характерный пример подрывных инноваций [Spielman, Azer, 2013], а Euromonitor причислил их производителя Juul к наиболее ярким «брендам- подрывникам»:

«Независимый стартап, разработавший устройства доставки и испарения никотина... изменил глобальный никотиновый ландшафт. Создана новая категория, которая привела к снижению стоимости акций крупных табачных компаний и спровоцировала пересмотр стратегий. В результате ведущая американская табачная компания прекратила выпуск электронных сигарет. В июне 2018 г. благодаря привлеченным инвестициям на сумму 1.2 млрд долл. капитализация Juul Labs достигла 16 млрд долл. Всего через шесть месяцев Altria приобрела 35% акций Juul Labs примерно за 13 млрд долл., после чего ее рыночная стоимость достигла 38 млрд долл

Хотя вейп-продукты по-прежнему остаются лишь малой частью рынка сигарет, траектории роста этих сегментов весьма различны. Предполагалось, что в 2018 г. реальный рост розничных продаж вейп-продуктов в стоимостном выражении составит 20.1% по сравнению с 0.4% для сигарет» [Brehmer, Boumphrey, 2019, p. 10].

К крупнейшим рынкам ENDS относят США и Великобританию (см., например, [WHO, 2016]). По оценкам компании маркетинговых исследований Euromonitor, в период с 2011 по 2018 г. число пользователей вейп-продуктов выросло с 7 до 41 млн [Jones, 2019]. К 2021 г. прогнозируется рост до 55 млн человек, но они все еще составляют не более 5% курильщиков. Объем мирового рынка оценивается свыше 19 млрд долл., его основные сегменты -- США (7 млрд долл.) и Великобритания (3 млрд долл.), далее идут Франция, Германия и Китай (менее 2 млрд долл. каждая). Соответствующие цифры для мирового рынка сигарет гораздо значительнее, достигая сотен миллиардов дол- ларов. Однако данные Euromonitor свидетельствуют, что в терминах «стоимости» (продаж) вейп-продуктов в 2017 г. наблюдалось увеличение до 50.7% против 2.8% для курительных сигарет, а в категориях «удельного роста» соответствующие цифры составляли 36.8 и -1.4% [FSFW, 2018]. Эти радикально разные темпы роста говорят о том, что на сигаретном ландшафте действительно могут идти подрывные процессы.

Использование статистики Euromonitor частично отражает тот факт, что лишь немногие страны располагают точными данными о рассматриваемых нами процессах. Особый интерес представляют сведения о том, отказываются ли потребители от обычных сигарет в пользу электронных, употребляют ли и те, и другие или (что было бы наиболее противоречиво) приучаются к потреблению никотина, используя ENDS.

Определенное представление дает статистика по Великобритании. Число курящих британцев стабильно сокращается -- с 20.2% взрослого населения в 2011 г. до 14.7% в 2018 г. [UK ONS, 2019]. В рамках «Обследования мнений и образа жизни» (Opinions and Lifestyle Survey) начиная с 1974 г. отслеживается уровень курения, а с 2014 г. -- использование электронных сигарет. В 2014-2018 гг. доля «вейперов» выросла с 3.7% до 6.3% взрослого населения. Более половины опрошенных заявили, что перешли на вейпинг, чтобы в перспективе избавиться от курения. Приблизительно треть респондентов сочли вейпинг менее вредным, чем курение. Подробный анализ этих и других данных обследования был представлен Службой общественного здравоохранения Англии (Public Health England) [McNeil etal., 2019]. Обращают на себя внимание следующие моменты:

• большинство взрослых вейперов -- бывшие курильщики;

• появление ENDS не привело к замедлению темпов роста потребления сигарет;

• начиная с 2015 г. не наблюдается видимого прироста доли вейперов; ряд экспертов связывают этот факт с распространенным убеждением, что электронные сигареты так же вредны для здоровья, как и горючие;

• у представителей более состоятельных социальноэкономических слоев наблюдается меньшая склонность к курению; они чаще переходят на вейпинг, чтобы бросить курить, тогда как представители менее благополучных групп продолжают курить;

• уровень использования ENDS среди некурящих крайне низок: менее 5% вейперов «никогда не курили», хотя, возможно, эта доля растет (см. нижнюю кривую на рис. 3, которая отражает более свежие данные).

Рис. 3 Динамика потребления электронных сигарет взрослыми британцами: 2014-2019 гг.

Таким образом, можно предположить, что появление ENDS действительно произведет подрывной эффект, побуждая потребителей отказаться от обычных сигарет. Многие вейперы намерены полностью исключить никотин. Тем не менее некоторые из них уже сформировали определенную субкультуру с ежегодными конференциями, конкурсами на способность пускать самые красивые «дымовые» кольца и т. п. [Usborne, 2018].

Считается, что потребители принимают подрывные инновации, если последние предлагают больше преимуществ либо позволяют снизить затраты. Для того чтобы выйти за рамки нишевой инновации, ENDS должны доставлять потребителю удовольствие (преимущество) и при этом снижать издержки (риски для здоровья). Мнение потребителей в отношении потенциального вреда здоровью определяется сведениями, поступающими из достоверных источников, например от ученых (хотя научная информация обычно опосредована СМИ, пресс-релизами и т. п.). Рассмотрим возможные угрозы от ENDS для здоровья.

Риск для здоровья и ENDS

Использование ENDS напрямую сравнивается с курением обычных сигарет всего в нескольких исследованиях. В работе [Stephens, 2017] проанализированы выбросы от устройств ENDS, HNB, традиционных сигарет и медицинского ингалятора никотина (по одному представителю каждой категории). Несмотря на то что аэрозоли ENDS содержат различные канцерогены, в большинстве случаев их эффект составлял менее 1% активности канцерогенов, содержащихся в табачном дыме. Примечательно, что если мощность нагревательной спирали устройства ENDS существенно увеличить, уровень выбросов некоторых канцерогенов также повышается. Наименьший канцерогенный риск представляют медицинские ингаляторы. За ними следуют ENDS, затем HNB и, наконец, курительные сигареты. Необходимо учитывать, что воздействие на здоровье устройств и приложений ENDS может быть различным. По мере роста их разнообразия делать обобщения станет труднее. В идеале дальнейшая инновационная деятельность должна быть направлена на снижение вреда здоровью. Успех будет зависеть от технологических возможностей, законодательства и рыночного спроса.

В другом исследовании сравнение ENDS с курительными сигаретами проводилось по методологии оценки риска, разработанной Агентством по охране окружающей среды США (U.S. Environmental Protection Agency)

[Chen et al., 2017]. Критериями для сравнения служили 12 предварительно отобранных токсикантов, представляющих наибольший риск для здоровья, эффект которых оценивался на основе схожих моделей потребления ENDS и обычных сигарет. Вредное воздействие доказано для обеих категорий курительных средств, однако в случае «классических» сигарет опасность значительно выше. При использовании некачественных ENDS риски также возрастают по сравнению с устройствами, соответствующими высоким производственным стандартам. Авторы пришли к заключению, что переход на качественные электронные сигареты может спасти миллионы жизней.

Эксперты Национальных академий наук, инжиниринга и медицины США (National Academies of Science, Engineering and Medicine) провели углубленный эмпирический анализ. Ключевой вывод заключается в том, что «полная замена курительных табачных сигарет электронными снижает воздействие на потребителей многочисленных токсичных веществ и канцерогенов, присутствующих в традиционных сигаретах». Более конкретно: «...ряд исследований и результатов показали, что электронные сигареты представляют меньший риск для человека, чем курительные табачные сигареты» [NASEM, 2018, р. 11].

Рис. 4 Оценка различных способов получения никотина по методу МКА: взвешенные результаты (%)

В 2014 г. Независимый научный комитет по лекарствам (Independent Scientific Committee on Drugs), базирующийся в Великобритании, сформировал международную экспертную панель с участием представителей различных дисциплин [Nutt et al., 2014]. Методологической основой экспертизы послужил мультикритериальный анализ (МКА), активно используемый в Форсайт-исследованиях. Применение данного инструментария позволило сопоставить мнения экспертов в отношении вероятных последствий для здоровья (и других негативных эффектов) от использования различных путей доставки никотина. Эксперты обсудили 12 различных продуктов и измерили 14 возможных негативных эффектов для курильщиков и других людей по семи критериям, которые ранжировались по относительной значимости. Оценки выставлялись по шкале от 0 до 100, где 100 означало максимальный вред продукта по соответствующему критерию, а 0 -- полное отсутствие вреда. Как видно из рис. 4, сигареты и маленькие сигары были признаны гораздо более вредными, чем другие системы доставки никотина. Данное исследование получило широкую цитируемость и стало ориентиром для аналогичных оценок. В ходе последующих дискуссий его авторы предположили, что если интерпретировать результаты упрощенно, электронные сигареты можно считать в 20 раз менее вредными, чем обычные [Nutt et al., 2016].

Каковы были бы эффекты для здоровья в случае успеха рассматриваемой подрывной инновации? Очевидно, чтобы обеспечить соответствие прогнозов вероятным тенденциям, помимо фактического снижения рисков для здоровья необходимо учитывать такие факторы, как скорость распространения/замещения, сходство моделей потребления и влияние на уровень полного отказа от никотина. Наиболее совершенные модели построены по заказу табачных компаний [Lee et al., 2017; Djurdjevic et al., 2018], которые пристально следят за динамикой рынков. Дэвид Леви (David Levy) и его коллеги попытались оценить последствия перехода на ENDS в США с горизонтом до 2100 г. [Levy et al., 2018]. Уровень смертности и число потерянных лет жизни (ПЛЖ) сравниваются в рамках сценариев «статус-кво», «оптимистичный» и «пессимистичный». В первом из них уровень курения 2016 г. проецируется на основе данных о числе начавших и бросивших курить в 1965-2012 гг. для разных возрастных и гендерных групп. Остальные сценарии различаются по трем аспектам. В первом случае «остаточное» курение (residual smoking) составляет всего 5% уровня «статус- кво», во втором -- 10%. Предполагается, что эти показатели будут достигнуты через 10 лет. Число новых потребителей электронных сигарет варьирует в зависимости от сценария. В оптимистическом варианте указанный показатель предполагается равным числу новых курильщиков сигарет в сценарии «статус-кво» после достижения уровня курения в размере 5% (по группам). При пессимистичном раскладе предполагается, что в результате использования электронных сигарет потребление никотина станет более «нормализованным». Ожидается, что скорость прироста числа новых пользователей ENDS будет увеличиваться. По сравнению со сценарием «Статус-кво» темп увеличения числа новых курильщиков составит 150%. Кроме того, в оптимистичном сценарии избыточный риск ENDS принимается равным 5% соответствующего показателя для обычных сигарет, а в пессимистичном -- 40%.17

Рис. 5 Прогнозный эффект перехода от курения табака к использованию ENDS в США за период с 2016 по 2100 г.

На рис. 5 проиллюстрированы ключевые последствия отмеченных сценариев. В отношении преждевременной смертности и числа ПЛЖ в 2100 г. кривые сходятся. Однако в рамках пессимистичного сценария за 84 года удастся предотвратить 1.6 млн смертей по сравнению со сценарием «статус-кво», т. е. будет потеряно примерно на 20.8 млн лет жизни меньше. Согласно оптимистичному сценарию число преждевременных смертей снижается на 6.6 млн, количество ПЛЖ -- примерно на 86.7 млн. Эти совокупные результаты означают, что массовый переход на ENDS может привести к колоссальному снижению заболеваемости. Углубленный анализ ситуации в разных возрастных и гендерных группах показывает, что, например, наибольшего эффекта от перехода на ENDS в США следует ожидать в более молодых когортах.

В исследовании [NASEM, 2018] применялся гораздо более широкий диапазон допущений для моделирования ПЛЖ -- до 2050 и 2070 гг. Сравнивались разные предположения (во многих случаях весьма экстремальные) по следующим аспектам:

• вред электронных сигарет по сравнению с обычными (от 0 до 50% ущерба);

• их потенциальное влияние на темпы роста количества новых курильщиков обычных сигарет (от нейтрального до увеличения на 50%);

• эффект отказа от обычных сигарет (от снижения числа курильщиков на 5% до роста на 15%). Проанализированы 85 комбинаций подобных допущений. Некоторые из них предполагают существенное сокращение ПЛЖ, поскольку считается, что ENDS дают исключительно преимущества. Другие рисуют гораздо более угрожающие перспективы. Например, если ENDS существенно способствуют началу курения, это обусловит рост смертности и ПЛЖ в последующие годы. Выгоды от более масштабного отказа от курения проявляются быстрее, чем негативные последствия роста числа новых курильщиков. Допустим, ENDS не причиняют прямого вреда, но, тем не менее, способствуют увеличению числа новых курильщиков на четверть при снижении их общего числа к 2015 г. на 5% (до 4.57%). В этом случае сохранение почти 1 млн ПЛЖ к 2050 г. обернется чистой потерей свыше 0.5 млн ПЛЖ к 2070 г. Вывод о том, что ENDS, несмотря на положительные эффекты для здоровья в ближайшие десятилетия, способны привести к отрицательным последствиям в более долгосрочной перспективе, получил широкую огласку. Вместе с тем согласно внутренним выводам NASEM: «Результаты моделирования свидетельствуют: при вероятных сценариях потребление электронных сигарет даст чистый положительный эффект в отношении здоровья общества... При крайне неблагоприятных допущениях такой эффект будет отрицательным». Предположим, что при использовании ENDS риски для здоровья уменьшаются в 10 раз по сравнению с курением обычных сигарет. Переход на ENDS ведет к росту числа новых курильщиков на 10%, а бросивших курить -- на 5%. При таких условиях по худшему из возможных сценариев в период с 2012 по 2017 г. снижение числа ПЛЖ составляет 1 млн, а при оптимальном раскладе превышает эту цифру более чем в шесть раз.

Кеннет Уорнер (Kenneth Warner) и Дэвид Мендес (David Mendez) [Warner, Mendez, 2018] также рассматривают эффект ENDS в отношении начала и прекращения курения обычных сигарет в США до 2070 г., анализируя несколько сценариев. В варианте «статус-кво», основанном на исторических данных и исходящем из того, что ENDS не существует, рост числа новых курильщиков замедляется с 20% в 2010 г. до 10% в 2028 г., после чего стабилизируется. При этом уровень отказа от курения увеличивается с 4.18% в 2010 г. до 6% в 2028 г. Затем показатель ПЛЖ, принятый в данном сценарии, сравнивался с тремя другими вариантами («анализ чувствительности»). Для того чтобы проверить робастность результатов базового сценария, в каждом из них учитывались допущения, противоречащие поиску «чистых» преимуществ от вейпинга [Warner, Mendez, p. 43]. В первом случае в ходе анализа чувствительности исходили из того, что для каждого курильщика, перешедшего на вейпинг, уровень снижения смертности составляет лишь 10% величины, которой удалось бы достичь в результате полного отказа от курения. Во втором варианте предполагался 6%-й прирост числа новых курильщиков в результате перехода на вейпинг, что втрое превысило значение наиболее вероятного, по мнению авторов, эффекта. В третьем сценарии предусматривались рост числа новых курильщиков на 6%, бросивших курить -- на 5%, а также значение показателя смертности, на 10% более высокое в сравнении с тем, которое стало бы возможным при отказе от курения без обращения к вейпингу. Результаты этих аналитических расчетов приведены на рис. 6.

Совокупное число сохраненных лет жизни при трех наборах допущений

Рис. 6 Сценарии эффекта в отношении потерянных лет жизни в США

Анализы чувствительности:

1 -- прирост числа курильщиков вследствие вейпинга;

2 -- прирост числа бросивших курить после перехода на вейпинг;

3 -- одновременное увеличение числа новых курильщиков и бросивших курить.

Источник: [Warner, Mendez, 2018, Table 1].

Согласно представленным сценариям, положительные эффекты ENDS для общественного здоровья (вследствие отказа от курения) достигают значительного перевеса в сравнении с негативными последствиями, выражаемыми в росте числа молодых курильщиков. Выводы Уорнера и Мендеса согласуются с результатами моделирования, приведенными в большинстве других исследований. Леви с соавторами [Levy et al., 2018] предполагают, что число сохраненных лет жизни к 2100 г. составит десятки миллионов. В свою очередь Уорнер и Мендес оценивают величину данного показателя на уровне 3.3 млн лет к 2070 г. По их мнению, это соответствует результатам предшествующего исследования с учетом сценария, в котором вейпинг полностью заменил курение в течение 10 лет (колоссальный подрывной эффект), тогда как они сами рассматривали «маргинальные изменения в числе начавших и бросивших курить на основе фактических данных» [Warner, Mendez, 2018, p. 44]. Заметим, что ожидаемые преимущества лишь ненамного компенсируют колоссальную величину ПЛЖ, обусловленную курением. Тем не менее в плане охраны общественного здоровья их эффекты довольно значимы.

Заметим, что результаты моделирования в настоящее время относятся только к США. Несомненно, если подобный анализ охватит другие страны и регионы, глобальные показатели окажутся огромными. Там, где потребление сигарет (пока?) не сокращается, эффект ENDS ожидается еще более радикальным. Однако переход на ENDS может затрудниться, если текущие цены на новые устройства будут недоступны для многих потребителей.

Реакция на подрыв

В ответ на вызов со стороны рассматриваемой подрывной инновации некоторые ведущие сигаретные производители полностью или частично покупают главных подрывников -- например упомянутые blu (Imperial) и Dragonite, а также Altria и Juul. К концу 2015 г. имели место более чем 20 поглощений или партнерских соглашений между ведущими компаниями и новичками -- производителями ENDS [Surgeon General, 2016, Table 4.3]. История с British American Tobacco в мае 2019 г. попала на обложку журнала Newsweek [Newsweek, 2015].

Наряду с этим крупные производители разрабатывают собственные альтернативные продукты. Подобная стратегия согласуется с их прежними попытками уменьшить опасения по поводу вреда табака для здоровья. Так, Philip Morris International предлагает IQOS -- новый продукт, базирующийся на принципе HNB. Новинка оказалась гораздо успешнее предыдущих аналогов. В 2014 г. стартовали продажи IQOS в Японии. В настоящее время продукт представлен также на ряде других рынков, в частности в США -- с октября 2019 г., после получения разрешения регулирующих органов. British American Tobacco предлагает HNB-продукт glo. Оба продукта -- IQOS и glo -- разрешены и продаются в торговых центрах в России.

Таким образом, одни участники традиционной табачной отрасли ищут собственные инновационные решения (HNB), а другие приспосабливаются к подрывной технологии, нередко в партнерстве с новыми конкурентами. Ситуация значительно различается по странам, компании практикуют разные стратегии (иногда сразу несколько). Особый случай представляет Китай, в котором табачная промышленность фактически принадлежит государству [Li, 2012]. Цены на сигареты по международным стандартам являются низкими. При этом потребители слабо осведомлены о рисках курения для здоровья [ITC, 2017; Horwitz, 2019]. Сравнение активности информационных кампаний в интернете показало, что в Китае организации здравоохранения публикуют значительно меньше информации об ENDS в сравнении с западными [Chen et al., 2020]. В Китае самый большой контингент курильщиков -- свыше 300 млн [ITC, 2017]. От болезней, связанных с курением, в стране ежегодно умирают более миллиона человек. По прогнозам, если не будут приняты эффективные меры, к 2050 г. этот показатель утроится [ITC, 2017]. Парадокс в том, что современные ENDS были «изобретены» в Китае, компании из этой страны активно работают на международных рынках, однако число вейперов здесь невелико. China Tobacco изучает возможности производства продуктов HNB, но не электронных сигарет, регулирование которых ужесточается [Horwitz, 2019; Kirton, 2019].

Различаются не только отраслевые и регулирующие структуры, но и рынки отдельных стран. Ценовая доступность ENDS или HNB может представлять проблему для более бедных групп населения, особенно в небогатых государствах. Там, где ENDS доступны, появились и продолжают развиваться новые компании и цепочки поставок. Они предлагают собственные модификации соответствующих устройств, вейп- жидкостей, ароматизаторов и картриджей. Часто встречаются «пользовательские инновации» (например, энтузиасты меняют характеристики батареи устройств ENDS). В ряде случаев существуют незаконные продукты и рынки, в том числе вейпы, предназначенные для вдыхания не никотина, а веществ, полученных из каннабиса, или «дизайнерских наркотиков». Пользователи модифицируют устройства ENDS, чтобы получить новые результаты (например, видимый пар, возможность вдыхать разные аэрозоли). Представление о широком спектре существующих модификаций можно получить, ознакомившись с продуктами, представленными на сайте: https://vaping360.com/best-vape-mods/, дата обращения 02.11.2019.

Ключевую роль в развитии рынков обычных и альтернативных никотиновых продуктов играют регулирующие органы и организации здравоохранения. В некоторых случаях они поддерживают распространение менее вредной альтернативы сигаретам и помогают подрывным инновациям. В то же время во многих других ситуациях их отношение оказывается враждебным и проявляется в нескольких аспектах. Многие сторонники вейпинга рассматривали эту инновацию как вызов «большому табаку». В свою очередь те, кто высказывается за ограничение потребления табака, посчитали крепнущие связи между сигаретными фирмами и «подрывниками» как возникновение нового поля битвы для «большого табака». Адепты политики ограничения потребления табака во многих странах в течение долгого времени вели активную полемику с теми, кто выступал против регулирования. Табачные производители прибегали к различным уловкам, в частности подрывали научные доказательства прямой связи между курением и ухудшением здоровья и отрицали, что никотин вызывает зависимость. Результатом подсознательной реакции общественности стало подозрительное отношение к любым аргументам, выдвигаемым табачными компаниями. Достаточно сложно восстановить доверие даже к какой-либо одной корпорации, но здесь «смолой измазана» практически вся отрасль (каламбур случайный).

Противодействие распространению ENDS обусловлено и тем, что эту инновацию воспринимают как «троянского коня». Вейпинг может стать «каналом» (gateway), ведущим к никотиновой зависимости, восприятию курения как нормы и, следовательно, увеличению числа курильщиков (особенно молодых) [Chapman, Wakefield, 2013]. Многие исследователи не согласны с таким аргументом: критика «теории канала» (gateway theory) содержится, например, в работах [Etter, 2017; Bell, Keane, 2014; Phillips, 2015]. Доводы о том, что ENDS подрывают достижения в борьбе против табака, недостаточно обоснованны. Высказывается серьезная обеспокоенность, особенно в США, по поводу использования молодыми людьми электронных сигарет. Бренду Juul приписывается ярлык главного «разрушителя здоровья». Напротив, Служба общественного здравоохранения Англии пришла к выводу, что вейпинг часто рассматривается как способ бросить курить. В связи с этим в Великобритании поддерживается сочетание строгого регулирования продуктов и относительно либеральной политики в отношении продаж взрослым. Обзор последних данных по этой тематике приведен в докладе [McNeill et al., 2018].

Другой аспект заключается в потенциальной опасности ENDS для здоровья. Поскольку это достаточно новые технологии, пока сложно оценить долгосрочный эффект их применения. Мы уже упоминали о мнениях экспертов об относительных рисках новых продуктов по сравнению с традиционными табачными изделиями, и соответствующие аргументы учитываются в британской политике. Однако дискуссии о том, насколько опасны сами электронные сигареты, продолжаются. Вейперы вполне могут вдыхать вредные для здоровья вещества, особенно в ситуациях, когда качество продуктов должным образом не регулируется. Травмы и смертельные исходы нередко обусловлены взрывами батарей, которые в ряде случаев стали результатом пользовательских модификаций этого компонента электронных сигарет [Equation, 2019]. В Великобритании несколько человек пострадали из-за того, что наркоторговцы продавали вейп-жидкости якобы с каннабисом, которые на самом деле содержали опасный «дизайнерский наркотик» [Day, 2019]. Летом 2019 г. в США появился «джокер» -- «таинственная вейп-болезнь», вызвавшая тысячи случаев повреждения легких и несколько смертельных исходов (бокс 3).

Возможно, данный аспект возражений против ENDS в меньшей степени относится к продуктам HNB, технологический разрыв которых с курительными табачными изделиями меньше. Между тем четвертая группа причин противодействия ENDS в равной степени относится и к HNB. При этом стигматизации подвергается не табачная отрасль, а никотин как таковой. Озвучиваются опасения о возможном негативном влиянии употребления никотина на молодой развивающийся мозг. Сам факт того, что подобные «открытия» имеют место, выглядит странным -- как будто бы упомянутые отрицательные эффекты не доказаны исследованиями, проводившимися в течение десятилетий. Но главное беспокойство вызывает эффект привыкания. Никотиновая зависимость воспринимается как абсолютно неприемлемая социальная и медицинская проблема, несмотря на аргументы о том, что вейпинг не обязательно приводит к курению обычных сигарет, а никотин сам по себе при обычном уровне потребления не представляет особого риска для здоровья.

Многие эксперты описывают столь разную реакцию медицинского сообщества на ENDS как отражение столкновения запретительных подходов и философии минимизации вреда (бокс 4). Подобные позиции («запретить» и «снизить вред») вступают в конфликт во многих областях, и никотиновые продукты -- один из недавних примеров. В подобном контексте электронные сигареты выглядят типичным проявлением подрывных инноваций. Ситуация сильно различается по странам. Она в существенной мере определяется реакцией на такие события, как упомянутая «таинственная вейпинг-болезнь». Ранее мы подчеркивали, что отмеченный феномен во многом связан с вторичными инновациями, порожденными появлением рассматриваемой подрывной разработки. Во многих случаях традиционные игроки стремились адаптироваться к ней, предлагая собственные новые продукты. Сопротивление ее распространению было в первую очередь организовано заинтересованными сторонами, противостоящими поставщикам традиционного продукта, который данная инновация угрожает вытеснить. Подрывной потенциал технологии ENDS поляризовал дискуссии представителей двух упомянутых философий о том, как эффективнее справиться с рисками для здоровья от курения.

Даты появления симптомов и госпитализации пациентов с повреждением легкихсвязанным с использованием электронных сигарет или вейпингом: США, 31 марта -- 10 декабря 2019 г.

Рис. 7

Таким образом, электронные сигареты выглядят очевидной попыткой создания подрывной инновации. Во многих странах возникла необычная конфигурация интересов и подходов, препятствующая ее продвижению. Радикальные перемены, видимо, произойдут в результате появления поддерживающей инновации -- HNB.

Как отмечалось, потенциальный вред от потребления табака является крайне неопределенным. Выше приведены оценки смертности и потерянных лет жизни в случае сохранения текущих тенденций, а также последствий более или менее активного перехода на ENDS. Политика и законодательные нормы в отношении этой технологии существенно варьируют по странам. Появились многочисленные альтернативные продукты (не только ENDS, но и, например, HNB и снусы), по поводу которых высказываются разнообразные точки зрения. В связи с этим изучаемая нами область представляется важной темой для Форсайт-исследования. Рассмотрим, какие формы оно могло бы принять.

Форсайт

В рамках Форсайт-проектов эксперты и стейкхолдеры обсуждают факторы неопределенности, альтернативные варианты будущего, модели развития и возможности их формирования. Подобные исследования выходят за рамки прогнозирования и, следовательно, моделирования. В нашем случае важным исходным материалом для них представляются оценки уровня смертности и значения ПЛЖ в разных сценариях. Эти данные придают количественное измерение сценарному анализу и разработке политики. В дополнение к США предстоит проанализировать последствия перехода на ENDS для других государств. Подобное исследование, базирующееся на реалистичной информации о темпах роста числа курильщиков и бросивших курить, может стать основой для бенчмаркинга ситуаций в разных странах.

ФокусВ рассматриваемом случае предметом Форсайт- исследования видятся потребление табака в целом, его последствия и альтернативные стратегии ограничения вреда здоровью. Участники подобных проектов могут ориентироваться на подрывные инновации и анализировать инновационные продукты и методы, способные изменить ландшафт курения. Целесообразно в первую очередь рассмотреть не только подрывной эффект ENDS, но и поддерживающие инновации, такие как HNB, на основе которой созданы продукты вроде IQOS и glo, успешно выведенные на несколько рынков. Разработанные крупными производителями, они, тем не менее, радикально отличаются от обычных табачных продуктов, в потенциале могут значительно снижать вред для здоровья и требуют изменения подходов со стороны как потребителей, так и производителей. Их социальный эффект более ощутим, чем получение статуса подрывной инновации.

Фокус исследования включает как основную тему, так и географическое и временное измерения. Охватываемые регионы и временные горизонты в значительной степени определяются организацией-спон- сором. Зачастую подобные проекты выполняются по заказу государственных учреждений или международных организаций, например Европейской Комиссии или ее департаментов. Во многих отношениях идеальным было бы многонациональное исследование, охватывающее основные регионы мира, включая районы с высоким потреблением сигарет, такие как Китай, и страны с разными подходами к ограничению потребления табака и альтернативным, менее вредным продуктам. Например, в Швеции и Японии сложились интересные практики в отношении снуса и продуктов HNB соответственно. Ситуация осложняется тем, что многие организации, в частности ВОЗ, уже заняли жесткие позиции по этим вопросам. Временной горизонт может быть относительно коротким или простираться на несколько поколений в будущее. Для широкого распространения технологических инноваций часто требуется несколько десятилетий, а эффект курения сигарет (и использования ENDS?) в отношении здоровья проявляется в течение столь же значительного периода. Учитывая сказанное, целесообразно охватить исследованием по крайней мере следующие 20 лет.