Принципы биоэтики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция

ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ



План

1. Система принципов биоэтики

2. Мотивационные принципы

3. Целеполагающие принципы

4. Экзистенциально-гуманистические принципы

5. Функциональные принципы

принцип биоэтика нравственный жизнедеятельность



1. Система принципов биоэтики

Принципы биоэтики - это основные исходные положения, закрепляющие нравственные основы отношений, возникающих по поводу вмешательства в процессы жизнедеятельности, в частности, в процессе оказания медицинской помощи, направляющие сознание и волю лица, осуществляющего свободный моральный выбор и несущего моральную ответственность за последствия вмешательства.

Принципы биоэтики находятся в центре внимания отечественных и зарубежных ученых (Бартко А.Н., Денисова С.Д., Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Михайлова Е.П., Мишаткина Т.В., Летов О.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Фонотова Э.А., Хрусталёв Ю.М., Шамов И.А., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я., Яскевич Я.С., Beauchamp T., Childress J.).

Американскими биоэтиками Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом, в их книге «Принципы биомедицинской этики», изданной впервые в 1979 г., указаны четыре основополагающих биоэтических принципа («не навреди», «делай благо», уважения автономии пациента, справедливости). Данные при-нципы европейские биоэтики дополняют принципами уважения человече-ского достоинства, целостности и уязвимости; принцип уважения автономии пациента является общим для американской и европейской биоэтики.

Во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО (далее - ВД), сформулированы следующие 15 принципов биоэтики (цифра в скобках соответствует статье ВД): человеческое достоинство и права человека (3 ВД); благо и вред (4 ВД); самостоятельность и индивидуальная ответственность (5 ВД); согласие (6 ВД); лица, не обладающие правоспособностью давать согласие (7 ВД); признание уязвимости человека и уважение целостности личности (8 ВД); неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность (9 ВД); равенство, справедливость и равноправие (10 ВД); недопущение дискриминации и стигматизации (11 ВД); уважение культурного разнообразия и плюрализма (12 ВД); солидарность и сотрудничество (13 ВД); социальная ответственность и здоровье (14 ВД); совместное использование благ (15 ВД); защита будущих поколений (16 ВД); защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (17 ВД).

Представляется, что с позиций целостного структурно-функционального подхода к биоэтическим отношениям в здравоохранении следует выделять структурные и функциональные принципы биоэтики.

Структурные принципы - это основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, характеризующие совокупность устойчивых связей субъекта и объекта вмешательства, поддерживающие форму и содержание данных связей. При этом из числа структурных принципов в отношении субъекта вмешательства следует выделить мотивационные и целеполагающие принципы, а в отношении объекта вмешательства - экзистенциально-гуманистические принципы.

Функциональные принципы - это основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, характеризующие совокупность динамических связей субъекта и объекта вмешательства, поддерживающие устойчивость в системе «специалист-пациент».

В целом классификация принципов биоэтики может быть представлена следующим образом (в скобках указаны принципы, сформулированные во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека):

1. Структурные принципы.

1.1. Мотивационные принципы:

- принцип деятельной любви;

- принцип сострадания;

- принцип совестливости;

- принцип справедливости (10, 13, 15 ВД);

- принцип ответственности (5, 14 ВД).

1.2. Целеполагающие принципы:

- принцип «не навреди!»;

- принцип «делай благо!» (4 ВД).

1.3. Экзистенциально-гуманистические принципы:

- принцип уважения автономии пациента (5, 6, 7 ВД);

- принцип уважения человеческого достоинства (3, 9, 11 ВД);

- принцип признания уязвимости человека и уважения целостности личности (8 ВД).

2. Функциональные принципы.

- принцип взаимозависимости (16 ВД);

- принцип обратной связи;

- принцип партнерства;

- принцип гибкости;

- принцип многообразия (12, 17 ВД).

2. Мотивационные принципы

Мотивационные принципы определяют источники мотивации деятельности специалиста.

Принцип деятельной любви. О творческой, порождающей силе любви известно с давних времен. В диалоге Платона «Пир» Сократ, пересказывая объяснения Диотимы о любви, говорит о том, что «любовь - это всегда любовь к благу». Отсюда вопрос: «каким образом должны поступать те, кто к нему стремится, чтобы их пыл и рвение можно было назвать любовью. … Они должны родить в прекрасном как телесно, так и духовно», так как «все люди беременны как телесно, так и духовно, и, когда они достигают известного возраста, природа наша требует разрешения от бремени. Разрешиться же она может только в прекрасном, но не в безобразном».

И. Кант в «Метафизике нравов» говорит: «Любовь к людям (человеколюбие), так как она мыслится здесь как любовь практическая, стало быть, не как любовь-симпатия к человеку, должна быть отнесена к деятельному благоволению и, таким образом, к максиме поступков».

Т.А. Кузьмина (1990) верно говорит о том, что необходимо помнить о различении смыслов при употреблении слова «любовь». Если актуализировать смысл любви как высшего принципа моральности, то в этом своем качестве любовь не может не совмещаться с долгом.

Р.Г. Апресян (2001) отмечает: «Любовь - в самом общем смысле - отношение к кому- или чему-либо как безусловно ценному, объединение и соединение с кем (чем) воспринимается как благо (одна из высших ценностей)».

При формулировании биоэтического «принципа деятельной любви» особого внимания заслуживают следующие слова Э. Фромма: «Любить - это форма продуктивной деятельности. Она предполагает проявление интереса и заботы, познание, душевный отклик, изъявление чувств, наслаждение и может быть направлена на человека, дерево, картину, идею. Она возбуждает и усиливает ощущение полноты жизни. Это процесс самообновления и самообогащения».

В.Ф. Шаповалов (2011), говоря о социальном смысле любви, справедливо отмечает: «Любовь во всех случаях выступает способом преодоления духовной самоизоляции, экзистенциального одиночества. Любовь соединяет, в то время как равнодушие или ненависть отгораживают, отстраняют человека от мира и других людей. Любовь предполагает рассмотрение другого как части меня самого. Поэтому она открывает человека навстречу другому. Любовь создает возможности для более глубокого познания окружающего мира».

Социальную и индивидуальную значимость любви можно проиллюстрировать следующим высказыванием (Цит. по М.И. Штеренберг, 2010):

Обязанность без любви делает человека раздражительным.

Ответственность без любви делает человека бесцеремонным.

Справедливость без любви делает человека жестоким.

Правда без любви делает человека критиканом.

Воспитание без любви делает человека двуличным.

Ум без любви делает человека хитрым.

Приветливость без любви делает человека лицемерным.

Слепая любовь к порядку делает человека придирчивым.

Компетентность без любви делает человека неуступчивым.

Власть без любви делает человека насильником.

Честь без любви делает человека высокомерным.

Богатство без любви делает человека жадным.

Вера без любви делает человека фанатиком.

D. Macer (1999), начинает свою статью о любви в аспекте биоэтики, с вопроса о том были ли Beatles правы, когда пели «All You Need Is Love». Автор утверждает, что все эти принципы биоэтики вытекают из любви. Внутренняя мотивация и силы для нравственного поведения происходят от любви.

Следует всегда помнить слова Парацельса: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь».

В ст. 81 Устава Врачебного (Сводъ Законовъ Россiйской Имперiи. Томъ XIII) определено: «Первый долгъ всякаго врача или акушера есть: быть челов?колюбивымъ и во всякомъ случа? готовымъ къ оказанiю д?ятельной помощи всякаго званiя людямъ, бол?знями одержимымъ».

И.А. Ильин, исполняя желание покойного друга, который был лечащим врачом семьи философа, предал гласности его письмо в работе «О призвании врача», в которой находим следующее очень важное суждение: «Служение врача есть служение любви и сострадания; он призван любовно обходится с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца».

И.В. Силуянова (2008) в глубоко и проникновенно прокомментировала текст письма неизвестного доктора, преданного гласности И.А. Ильиным, подчеркивая основополагающее значение любви к пациенту.

Важно понять, что речь идет не о какой-либо форме созерцательной любви, а о любви деятельной, проявляющейся в любом поступке врача.

Принцип сострадания. По В.С. Соловьеву, естественная, органическая связь всех существ, как частей одного целого, есть данное опыта, а не умозрительная идея только, а потому и психологическое выражение этой связи - внутреннее участие одного существа в страдании других, сострадание, или жалость, - есть нечто понятное и с эмпирической точки зрения, как выражение естественной и очевидной солидарности всего существующего. Это участие существ друг в друге соответствует явному смыслу вселенной, вполне согласно с разумом или совершенно рационально. Бессмысленно или иррационально, напротив, взаимное отчуждение существ, их субъективная отдельность, противоречащая объективной нераздельности. Этот факт внутреннего эгоизма, а никак не взаимное участие между частями единой природы, есть действительно нечто таинственное и загадочное в высшей степени, - нечто такое, о чем разум не может дать прямого отчета, и основания этого явления не могут быть найдены путем опыта.

А. Шопенгауэр говорил, что «сострадание - бесспорный факт человеческого сознания, существенно ему свойственно, основано не на предположениях, понятиях, религиях, догматах, мифах, воспитании и образовании, а имеет исконный и непосредственный характер, заложено в самой человеческой природе, дает именно поэтому себя знать при всяких обстоятельствах и сказывается во всех странах и во все времена».

Н.Ф. Федоров высказывается о сострадании следующим образом: «Как существо, лишенное защиты, слабое, человек не мог не признать сострадание величайшею добродетелью и не поставить умиротворение своею целью. Последователи естественного, слепого прогресса очень последовательно проповедуют, что не должно поддерживать слабых, больных; но они не замечают при этом, что в силу того же основания человек и вообще не имеет права на существование, ибо без искусственных поддержек - через которые он и сделался разумным существом, например, без одежды, жилища, - существовать он не может; если бы истребляли близоруких, то не было бы нужды в изобретении очков, не было бы ни телескопов, ни микроскопов».

А.А. Гусейнов и Р.Г. Апресян (2000), рассматривая этическое учение В.С. Соловьева, замечают, что чужое страдание оказывает влияние на мотивы человека двояким образом: противодействуя его эгоизму, удерживая его от причинения страдания другому и вызывая сострадание: страдание другого побуждает человека к деятельной помощи.

В.П. Старостин (2008) верно отмечает, что «как нравственный феномен, сострадание не удерживается только в индивидуальных помыслах и поступках, а в социально-философском контексте выступает как общечеловеческий принцип построения общественных отношений».

Т.Н. Старцева (2010) отмечает, что сострадательность включает в себя несколько обязательных компонентов: 1) способность почувствовать, воспринять боль Другого, 2) личностный эмоциональный отклик на боль Другого, 3) стремление помочь Другому, облегчить его боль.

Особенность сострадания состоит в том, что оно способно непосредственно оказывать влияние на сферу мотивации. Поступки, совершаемые из сострадания, отличаются своей естественностью и непринужденностью.

Принцип совестливости. Демокрит говорил: «Должно стыдиться самого себя столько же, как и других людей, и одинаково не делать дурного, останется ли оно никому неизвестным или о нем узнают все. Но наиболее должно стыдиться самого себя, и в каждой душе должен быть начертан закон: «Не делай ничего непристойного».

Стыд и совесть близкие, но не тождественные понятия. А.В. Разин (2012) верно подчеркивает, что в стыде отражается осознание человеком своего несоответствия некоторым принятым нормам или ожиданиям окружающих, но в отличие от совести в стыде более четко, более формально определяются критерии несоответствия. Эти критерии, по мнению автора, всецело заданы со стороны правил приличия, выработанных данной общностью, в то время как в совести человек в гораздо большей степени самостоятельно определяет критерии оценки.

Вместе с тем важно подчеркнуть тот факт, что совесть, обусловлена обществом. По этому вопросу у Л. Фейербаха находим: «Ибо, как принадлежащий к этой общине, как член этого племени, этого народа, этой эпохи, я не обладаю в своей совести никаким особенным и другим уголовным уставом, кроме другого человека вне меня. Я упрекаю себя только в том, в чем упрекает меня другой, словами или кулаком, или по крайней мере мог бы упрекать меня, если бы он знал о моих поступках или сам стал объектом действия, заслуживающего упреки». Следует отметить мысль Л. Фейербаха о том, что совесть ведет свое происхождение от знания «или связана со знанием, но она обозначает не знание вообще, а особый отдел или род знания - то знание, которое относится к нашему моральному поведению и нашим добрым или злым настроениям и поступкам».

В этических, юридических документах, научных исследованиях используются понятия «совесть», «совестливость», «добросовестность». На наш взгляд, в биоэтическом аспекте правильно говорить о принципе совестливости, а не о принципе добросовестности. Термин «добросовестность» часто используется в нормативно-правовых актах, как правило, в контексте добросовестного исполнения обязанностей.

В понятие совестливости важен также не ограниченный по времени, а длящийся акт. В этой связи представляется существенной исходная позиция С.В. Монахова (2002), заключающаяся в том, что совестливость - это не кратковременный акт проявления, выражения личности, ее позиции. Совестливость - это постоянное разрешение субъектом проблем его жизнедеятельности, даже при отсутствии выраженных форм действия, поведения. Для того чтобы углубленно рассматривать совестливость, необходимо структурировать пространство ее движения, хотя бы по степени проявления последней. Как верно замечает автор, пространство совестливости существует как поле борьбы мотивов, выбора форм действий, утверждения принципов, где наличие или отсутствие совестливости занимает важное место в выработке позиции субъекта.

В этой связи представляется закономерной актуализация категории совести в международных и российских медико-этических документах. В Женевской декларации, принятой 2-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Женева, Швейцария, сентябрь 1948 года), указано: «Вступая в члены медицинского сообщества, я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоинством».

В п. 18 Кодекса врачебной этики, одобренном II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года, установлено: «За свою врачебную деятельность врач прежде всего несет моральную ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации - перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что главный судья на его врачебном пути - это его собственная совесть».

Принцип справедливости. Аристотель утверждал, что справедливость, которую он называл правосудностью, выражает не одну добродетель, а охватывает их все. Он говорил, что «правосудность есть полная добродетель, [взятая], однако, не безотносительно, но в отношении к другому [лицу]. Поэтому правосудность часто кажется величайшей из добродетелей, и ей дивятся больше, чем «свету вечерней и утренней звезды».

Справедливость - это фундаментальный принцип этики и права. Справедливость является как этико-философской, так и этико-юридической категорией, которые связаны между собой и образуют два аспекта справедливости (моральный и правовой). Моральный аспект, отражающий равенство людей друг другу, поскольку каждый человек является единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях. Правовой аспект указывает на формальное равенство, одинаковость масштаба (требований, законов, правил, норм), посредством которого «измеряются» индивиды и их поступки, становящиеся в этом случае лицами, уравненными между собой в качестве субъектов права (Гусейнов А.А., 2001).

Дж. Ролз (1995) формулирует два принципа понимания справедливости: «Первый принцип: каждый должен иметь равные права в отношении наиболее обширной схемы равных основных свобод, совместимых с подобными схемами свобод для других. Второй принцип: социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы: а) от них можно было бы разумно ожидать преимущества для всех, и б) доступ к положениям (positions) и должностям был бы открыт всем».

Говоря о возможном социальном неравенстве, Дж. Ролз замечает, что «неравенство может быть оправдано только в том случае, если различия в ожиданиях служат преимуществам репрезентативного человека, находящегося в худшем положении, и в этом случае репрезентативным человеком является неквалифицированный рабочий».

Последнее положение является важным для развития национальных систем обязательного медицинского страхования. Так, в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются как работающие, так и неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные не работающие по трудовому договору.

Из того, что Дж. Ролз определяет в качестве репрезентативного человека неквалифицированного рабочего не следует, что неработающие граждане выпадают из системы справедливого распределения благ. Сам Дж. Ролз, рассуждая далее о неравенстве, формулирует свои принципиальные позиции в более широком социальном контексте: «Социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы они были (а) к наибольшей выгоде наименее преуспевающих и делали (б) доступ к должностям и положениям открытым для всех в условиях честного равенства возможностей».

Из сказанного видно, что практическая реализация принципа справедливости является трудной задачей. В.В. Денисов (2011) верно говорит о том, «чтобы достичь вершин справедливости и гуманизма, человечеству предстоит пройти долгий путь духовного совершенствования, этического возвышения жизни и ее истинной значимости».

А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), анализируя реализацию принципа справедливости в здравоохранении, замечают, что идеального варианта нет: некоторые группы все равно будут в какой-то мере обделенными. Авторы называют решения, касающиеся затрат на различные виды услуг макрораспределением, а выбор между индивидами, по поводу того, кто получит дефицитный ресурс - микрораспределением. При этом подчеркивается, что при принятии решений о макрораспределении необходимо сочетать 3 фактора - продуктивность, эффективность и справедливость. С этической точки зрения наибольшего внимания заслуживает рассмотрение принципа справедливости при распределении ресурсов здравоохранения.

И.В. Силуянова (2001) отмечает, что одним из современных критериев оценки благополучия общества (или государства) является то, в состоянии ли и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения.

Моральная идея справедливого распределения ресурсов является одной из основных идей, регулирующих человеческие отношения в рамках современного общества, в том числе в рамках медицинской практики. Она напрямую связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с правом человека на жизнь и здоровье, и является основой нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения, политических интересов и социального статуса.

T. Beauchmp, L. Walters (1989) описали 6 принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости: 1) каждому по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому согласно вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо; 6) каждому согласно его достоинствам.

А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), говоря о применении этих принципов к обеспечению людей медицинской помощью, замечают, что некоторые из них представляются более справедливыми, чем остальные. Так, акцент на приобретенном на свободном рынке (принцип 3), например, не позволяет учитывать уязвимость и ущерб, вызванные самой болезнью. То же возражение применимо и к принципу вознаграждения за вложенные усилия (принцип 4). Эти принципы базируются на ложном предположении, что существует ровное игровое поле, на котором у каждого равные способности отстаивать свои интересы. Иного рода возражения можно выдвинуть против принципов 5 и 6. Они подразумевают, что здоровье одних людей должно ценится больше, чем здоровье других, либо потому, что они могут больше дать обществу, либо их личные качества заслуживают особого внимания и уважения. Распределять медицинские ресурсы, руководствуясь этими принципами, значит решать вопросы жизни и смерти на основе наших далеко небесспорных суждений об индивидуальной или социальной ценности. Авторы подчеркивают, что мы, похоже, можем выбирать только между равным распределением (принцип 1) либо распределением в соответствии с потребностями (принцип 2). А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс в своем исследовании делают основной акцент на выборе в соответствии с потребностями.

Согласно Д. Ролзу, при рассмотрении составляющих справедливости следует придерживаться двух основных принципов: 1) принцип свободы; 2) принцип различий. Д. Ролз доказывает, что принципы справедливости, будут состоятельными, если условия их реализации и процедуры достижения согласия по ним являются честными: 1) каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод; 2) социальные и экономические неравенства должны вести к наибольшей выгоде наименее преуспевших в условиях честного равенства возможностей.

N. Daniels (1985) предлагает объяснение нормы медицинской помощи, руководствуясь первым принципом справедливости Д. Ролза - принципом свободы. Автор утверждает, что в качестве критерия необходимо использовать «нормальное функционирование, типичное для вида». Он считает, что мы обладаем достаточными знаниями о нормальном функционировании в разном возрасте для того, чтобы установить сравнительно объективный «диапазон нормальных возможностей» для любого данного индивида в любом возрасте. Такой критерий помогает определить, как много должен включать базовый минимум медицинских услуг для каждого индивида. Если люди не получают этого минимума, значит, их право на защиту здоровья не удовлетворяется, а система здравоохранения не является справедливой.

А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), анализируя предложения Н. Дэниэлса, замечают: «К сожалению, мы вынуждены заключить, что минимальный базовый стандарт, который позволил бы четко определить право на медицинскую помощь - это призрачная цель». Завершая свой анализ указанной проблемы, авторы констатируют, что свойственный медицине и медицинским профессиям идеализм требует, чтобы мы не позволяли политической целесообразности и цинизму устанавливать нижний потолок в здравоохранении. Дискуссии о том, как мы можем определить базовый минимум, в любом обществе, претендующим быть справедливым, должны продолжаться.

В этой связи становится понятным то большое внимание, которое уделяет ЮНЕСКО принципу справедливости. С реализацией данного принципа связаны статьи 10, 13, 15 Декларации.

В ст. 10 «Равенство, справедливость и равноправие» Декларации определено: «Должно обеспечиваться соблюдение основополагающего принципа равенства всех людей в том, что касается их достоинства и прав, для целей справедливого и равноправного обращения с ними».

В ст. 13 «Солидарность и сотрудничество» Декларации указано: «С этой целью должны поощряться солидарность между людьми и международное сотрудничество.

В ст. 15 «Совместное использование благ» Декларации установлено:

«1. Блага, связанные с проведением любых научных исследований и применением их результатов, следует использовать совместно со всем обществом и международным сообществом, в частности с развивающимися странами. Для целей реализации настоящего принципа блага могут принимать любую из следующих форм:

(a) оказание специальной и долговременной помощи и выражение признательности лицам и группам, участвовавшим в исследованиях;

(b) доступ к качественным медицинским услугам;

(c) применение новых диагностических и терапевтических методик или продуктов, разработанных в результате исследований;

(d) поддержка служб здравоохранения;

(e) доступ к научно-техническим знаниям;

(f) укрепление потенциала в области проведения исследований;

(g) блага в других формах, соответствующие принципам, изложенным в настоящей Декларации.

2. Блага не должны представлять собой ненадлежащие стимулы для участия в исследованиях».

Принцип ответственность. В.А. Канке (2003) верно замечает, что принцип ответственности предъявляет определенные требования к любому сочетанию ценностей, реализуемых в поступке. Субъект, во-первых, берет на себя задачу обеспечения желаемого результата, во-вторых, сам вменяет себе эту задачу, в-третьих, стремиться достичь наиболее эффективных результатов.

Заслуживают внимания следующие мысли Г. Йонаса (2004): «Лишь в человеке сила, с помощью знания и произвола, эмансипируется от целого и может представить собой угрозу и для него, и для себя самой. Человеческие умения - это судьба человека, и они во все большей степени делаются общей судьбой. Таким образом, в человеке, и лишь в нем одном, на основе самого воления возникает долженствование как самоконтроль его сознательно действующей силы; и прежде всего в отношении его же собственного бытия. Именно, поскольку в человеке принцип целесообразности достиг, по причине свободы в смысле определения целей и мощи в смысле их достижения, своей высшей и чреватой угрозой для самой себя вершины, то, во имя самого же принципа, человек делает самого себя первым объектом долженствования, а именно объектом той самой, уже упоминавшейся «первой заповеди»: не обезобразить, - так, как он и вправду может, - в ходе использования то, что им уже достигнуто. Сверх того, человек оказывается доверенным лицом всех прочих самоцелей, каким-либо образом подпадающих под закон его мощи. Говорить о том, что выходит за пределы этого оберегаемого, о долженствовании исходя из целей, которые человек, так сказать, самолично создает из ничего, мы не станем; ибо творчество лежит вне круга ответственности, простирающейся на далее, чем создание условий для обеспечения его возможности, т.е. защиты человеческого бытия как такового. Вот что является более скромным, однако более неукоснительным «долженствованием» этой ответственности. - Итак, то, что соединяет волю и долженствование вообще, а именно сила, является также и тем, что помещает ответственность в центр нравственности».

В рамках принципа ответственности можно рассмотреть ст.ст. 5, 14 Декларации.

В ст. 5 «Самостоятельность и индивидуальная ответственность» Декларации отмечено: «Должна обеспечиваться самостоятельность лиц в принятии решений при соответствующей ответственности за эти решения и уважении самостоятельности других. В отношении лиц, которые не обладают право-способностью для совершения самостоятельных действий, должны приниматься специальные меры по защите их прав и интересов».

В ст. 14 «Социальная ответственность и здоровье» Декларации определено:

«1. Содействие укреплению здоровья и социальному развитию своего населения является одной из основных целей правительств, которую разделяют все слои общества.

2. Ввиду того, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия по признаку расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, прогресс в области науки и техники должен способствовать:

(a) доступу к качественным медицинским услугам и важнейшим лекарствам, особенно в том, что касается здоровья женщин и детей, поскольку здоровье имеет важнейшее значение для самой жизни и должно рассматриваться в качестве общественного и человеческого блага;

(b) доступу к надлежащему снабжению продуктами питания и водой;

(c) улучшению условий жизни и состояния окружающей среды;

(d) недопущению маргинализации и отчуждения лиц на каких бы то ни было основаниях; и

(e) сокращению масштабов нищеты и неграмотности».

3. Целеполагающие принципы

Целеполагающие принципы определяют направленность деятельности специалиста в сфере здравоохранения в аспекте обеспечения безопасности пациента и достижение максимально возможного клинического эффекта лечения - это принципы «не навреди!» и «делай благо!».

Принцип «не навреди!» В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».

Многие специалисты полагают, что со времен Гиппократа и до наших дней принцип «не навреди!» является главным при осуществлении медицинской деятельности. В латинской формулировке название принципа звучит как афоризм: «primum non nocere», т.е. «прежде всего - не навреди!». Слова «прежде всего» могут быть поняты в том смысле, что этот принцип является первостепенным в деятельности врача.

Понятие вреда, причиненного здоровью, является важным как в этическом, так и юридическом смысле, поэтому необходимо остановиться на легальных определениях понятий «здоровье» и «вред, причиненным здоровью человека».

В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

В биоэтическом отношении актуализация принципа «не навреди!» важна при проведении медицинских исследований с привлечением человека. В связи с этим особого внимания заслуживают нормы Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Согласно пункту 8 Хельсинкской декларации большинство медицинских вмешательств в современном практическом здравоохранении и научных исследованиях сопряжено с рисками и нагрузками. Поэтому каждому медицинскому исследованию с привлечением человека должна предшествовать тщательная оценка предсказуемых рисков и нагрузок для отдельных лиц и их групп в сопоставлении с ожидаемой пользой для этих и других лиц либо групп, сталкивающихся с проблемой, решаемой в данном исследовании (пункт 18). При этом врачи должны воздержаться от участия в исследовании с привлечением человека, если они не уверены, что сопутствующие риски получили адекватную оценку и поддаются адекватному контролю. Врачи обязаны приостановить исследование, если окажется, что риски перевешивают ожидаемую пользу, или если имеются неопровержимые доказательства позитивных и благоприятных результатов (пункт 20).

Очевидно, что при оказании медицинской помощи и проведении научных исследований важно, чтобы вред не превышал того блага, которое приобретается в результате вмешательства, и чтобы он был минимальным.

Принцип «делай благо!». В отличие от принципа «не навреди!», принцип «делай благо!» не запрет, а норма, которая требует позитивных действий. Для адекватной реализации принципа «делай благо!» важно проанализировать объем понятия «благо».

В диалоге Платона «Государство» Сократ в беседе с Главконом сообщает ему свою «заветную мысль»: «Итак, вот что мне видится: в том, что познаваемо, идея блага - это предел, и она с трудом различима, но стоит только ее там различить, как отсюда напрашивается вывод, что именно она - причина всего правильного и прекрасного. В области видимого она порождает свет и его владыку, а в области умопостигаемого она сама - владычица, от которой зависят истина и разумение, и на нее должен взирать тот, кто хочет сознательно - действовать как в частной, так и в общественной жизни».

Л.С. Камнева (2009) замечает, что в философии Платона идея блага является высшим моментом, о которой он говорит не прямо, а в основном символически; Солнце символизирует для него идею блага.

А.Д. Шмелёв (2002) отмечает, что единое представление о «чем-то хорошем» отражено в слове добро в этическом, а в слове благо - в утилитарном аспекте. Добро находится внутри нас, мы судим о добре исходя из намерений. Можно делать людям добро (но не благо), поскольку это непосредственная оценка действия намерений человека безотносительно к результату. Для того чтобы судить о благе, необходимо знать результат действия. Достоверно судить о том, что было благом, можно лишь post factum. Для слова благо характерны, как показал А. Д. Шмелёв, конструкции с целевыми предлогами (когда речь идет не о достоверно известном, а лишь об ожидаемом результате действия): для или ради чьего-либо блага. Люди могут работать на благо родины, на благо будущих поколений. Во всех этих случаях речь идет о более или менее отдаленном результате наших действий, на который люди могут надеяться (или делать вид, что надеются). Этот результат может не зависеть от намерений человека. Будучи свободным от утилитарного измерения, целиком находясь в сфере этики, добро оказывается во всех отношениях важнее, чем благо. Оно одновременно и выше, и, будучи связано с этическим, «внутренним» измерением, ближе человеку.

А.А. Плахова (2009), анализируя семантические объемы понятий добро и благо и их соотношение в церковнославянском и современном русском языках, подчеркивает, что иное соотношение наблюдается в церковнославянском языке. Благо - свойство Божие, и этим обусловлен характер данной единицы, не позволяющий перейти ни в каком случае из области сакрального в область практического. Любой признак, названный данным словом и словом с корнем благ-, репрезентирует либо Божественную данность определяемого, либо стремление к уподоблению Богу. В церковнославянском языке абсолютную оценку выражает благо, соотносясь с Абсолютом - Богом. Добро в церковнославянском языке - антропологический признак, принадлежащий к сфере земного, практического и атрибутом Бога является редко и несколько условно.

Принцип «делай благо!» указывает на необходимость активных действий со стороны врача ради претворения блага, а не только предотвращения вреда при оказании медицинской помощи.

Указанные выше целеполагающие принципы нашли отражение в ст. 4 «Благо и вред» Декларации, в которой указано: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует добиваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациентов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сводить к минимуму любой возможный для них вред».



4. Экзистенциально-гуманистические принципы

Экзистенциально-гуманистические принципы направлены на обеспечение фундаментальных прав человека с учетом состояния его здоровья - это принципы уважения автономии пациента, уважения человеческого достоинства, уязвимости и целостности.

Существенной особенностью экзистенциально-гуманистических принципов биоэтики является их тесная взаимосвязь, они предполагают, отсылают и дополняют друг друга. Данные принципы во многом определяют реализацию конкретных биоэтических отношений.

В этой связи важно заметить, что, говоря об автономии, П. Тищенко, справедливо замечает, что «судьба биоэтического движения в России, сама возможность подобного феномена, зависят от успеха формирования социального пространства, в котором может существовать автономный, самодетерминирующий собственную жизнедеятельность индивид».

М. Хайдеггер пишет: «Если же в согласии с основным значением слова ?ипт название «этика» должно означать, что она осмысливает местопребывания человека, то мысль, продумывающая истину бытия в смысле изначальной стихии человека как экзистирующего существа, есть сама по себе уже этика в ее истоке».

По Ж.П. Сартру «если существование действительно предшествует сущности, то человек ответствен за то, что он есть. Таким образом, первым делом экзистенциализм отдает каждому человеку во владение его бытие и возлагает на него полную ответственность за существование».

П. Тиллих (2011) говорит о мужестве быть как этическом акте, в котором человек утверждает свое бытие вопреки тем элементам своего существования, которые противостоят его сущестному самоутверждению.

Опираясь на труды философов-экзистенциалистов Д. Бюджентал (Бьюдженталь) разработал концепцию экзистенциально-гуманистического подхода, в которой детально рассматривает разные уровни субъектов общения. Данная концепция нашла признание у отечественных ученых (Братченко С.Л., 2001). В качестве различительных признаков уровней общения им выбраны два важнейших аспекта вовлеченности субъектов (в нашем случае - это врач и пациент) в общение: доступность и выразительность. Доступность - это степень открытости взаимному влиянию врача и пациента и ослабления защиты от воздействия их друг на друга. Выразительность - это уровень готовности врача и пациента раскрыться для общения, а также уровень готовности приложить усилия, чтобы выразить свою субъективность и позволить другому понять себя.

Принцип уважения автономии пациента. Третью формулу категорического императива И. Канта называют «формулой автономии»: воля «должна быть не просто подчинена закону, а подчинена ему так, чтобы она рассматривалась также как самой себе законодательствующая и именно лишь поэтому как подчиненная закону (творцом которого она может считать самое себя)». Следовательно, автономия предполагает, что человек является источником закона.

Только автономная личность может делать свободный выбор, только при его наличии можно говорить об ответственности. Действие можно считать автономным, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно, б) с пониманием, в) без внешних условий, которые повлияли бы на ход и результат действия. При этих условиях и действия пациента автономны.

Т.В. Мещерякова (2011) отмечает, что появление принципа уважения автономии пациента является фактом признания за человеком права на самоопределение и формой признания его моральной уникальности, т.е. фактически является признанием его права на реализацию того, как человек понимает и осознает свои индивидуальные цели, потребности и предпочтения, а также того, какой предел вмешательства в свое «Я» он допускает. Однако реализуется это право в определенном культурном контексте, который существенно видоизменяет понимание автономии и нередко приводит к ее ограничению, что автор убедительно показывает на примере реализации принципа уважения автономии пациента в китайской биоэтике.

Так, J. Tao (2006), опираясь на конфуцианскую философию, рассматривает вопросы реализации принципа уважения автономии пациента во взаимоотношениях врача и пациента. Касаясь решения о конце жизни или о принятии решения о лечении в критическом состоянии, она выделяет следующие три модели принятия решения: 1) главенства пациента, где руководящей ценностью выступает автономия пациента; 2) главенства семьи, главная ценность - отношение семьи; 3) главенства врача, руководящая ценность - медицинское благодеяние.

J. Тао выделяет две концепции автономии - автономия как индивидуальная самодетерминация и автономия как способность критической саморефлексии. Наиболее распространенное в настоящее время понимание автономии - это автономия как самодетерминация, способность управлять и направлять наши жизни - центральное основание морального требования уважения к людям и источник человеческого достоинства. Самоопределение в этом смысле приравнено к самообладанию и саморуководству. Критикуя данную концепцию автономии пациента, J. Тао отмечает, что она создает «индивидуалистическую фантазию».

Во-первых, она создает ложную картину человеческой жизни как отдельной и не связанной (ее учитывающей родственные связи).

Во-вторых, создается неправильное представление, что самостоятельность - необходимое условие автономии, понятой как независимость от других.

В-третьих, акцент на автономии пациента способствует тому, что в должной мере не учитывается значение семейных отношений в принятии медицинского решения.

Анализируя вторую концепцию (автономия как способность критической саморефлексии), J. Тао приводит пример измененной интерпретации автономии пациента в совещательной модели принятия решения, которая частично ограничивает индивидуализм. Согласно этой интерпретации критическая оценка и рефлексия задуманы как сущность автономии. Такая концепция автономии в большей степени подтверждает положительную роль врача, подчеркивая, что процесс решения - это объединенный совещательный процесс между пациентом и врачом.

При рассмотрении «совместной модели решения» J. Тао делает акцент на случаях, когда врач должен применить «оправданный патернализм» именно как составляющую часть автономии как способности критической рефлексии.

Таким образом, принцип уважения автономии пациента утверждает его право на невмешательство в планы и поступки человека, но это не означает, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям, что может быть отражено в законодательстве.

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Вместе с тем часть 9 данной статьи определяет основания, при которых допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя.

В рамках принципа уважения автономии пациента следует рассматривать ст.ст. 6 и 7 Декларации.

В ст. 6 «Согласие» Декларации определено:

«1. Любое медицинское вмешательство в профилактических, диагностических или терапевтических целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации. Согласие в соответствующих случаях должно быть явно выраженным и может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба.

2. Научные исследования следует проводить только с предварительного, свободного, явно выраженного и информированного согласия соответствующего лица. Информация должна быть адекватной, предоставляться в понятной форме и включать указание способов отзыва согласия. Согласие может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба. Исключения из этого принципа следует делать только в соответствии с этическими и правовыми нормами, принятыми государствами, согласно принципам и положениям, изложенным в настоящей Декларации, в частности в статье 27, и международным нормам в области прав человека.

3. В соответствующих случаях при проведении исследования над группой лиц или общиной может заключаться дополнительное соглашение с юридическими представителями этой группы или общины. Ни при каких обстоятельствах информированное согласие отдельного лица не должно под-меняться коллективным общинным соглашением или согласием руководителя общины или другого представителя власти».

В ст. 7 «Лица, не обладающие правоспособностью давать согласие» Декларации установлено:

«В соответствии с внутренним законодательством особая защита должна обеспечиваться лицам, не обладающим правоспособностью давать согласие:

(а) разрешение на проведение исследований и медицинскую практику следует получать исходя из наилучших интересов соответствующего лица и в соответствии с внутренним законодательством. Вместе с тем необходимо, чтобы соответствующее лицо в максимально возможной степени участвовало в процессе принятия решений относительно согласия, а также отзыва согласия;

(b) исследования следует проводить только в целях получения прямой выгоды для здоровья заинтересованного лица при наличии соответствующего разрешения и соблюдении предусмотренных законом условий защиты и при отсутствии альтернативы проведения исследований сопоставимой эффективности с участием лиц, обладающих правоспособностью давать согласие. Исследования, потенциально не приносящие прямой выгоды для здоровья, следует проводить только в порядке исключения, при максимальных ограничениях, подвергая соответствующее лицо только минимальному риску и создавая для него минимальное бремя, и только в том случае, если такие исследования, как ожидается, принесут пользу здоровью других лиц той же категории, при соблюдении условий, предусмотренных законодательством, и в соответствии с нормами защиты прав человека отдельного лица. Следует уважать отказ таких лиц от участия в исследованиях».

Принцип уважения человеческого достоинства. И. Кант ставил «достоинство бесконечно выше всякой цены, которую совершенно нельзя сравнивать с ней, не посягая как бы на его святость» и считал, что автономия есть «основание достоинства человека и всякого разумного естества».

Д. Пулмэн (2001) выделяет «базисное» и «личностное» достоинство. С одной стороны, апелляцию к «неотъемлемому достоинству» каждого человека используют для обоснования универсальных прав человека. В этом смысле достоинство понимается как универсальное моральное качество (или черта), которое неотъемлемо и неотчуждаемо. С другой стороны, можно говорить о достоинстве и в более узком смысле. Это достоинство связано с личными целями и социальными обстоятельствами, с местом данного человека в социальном мире. Это достоинство может упрочиваться при соответствующем поведении человека, но его можно и утратить либо унизить не-благоразумными поступками.

Базисное достоинство относится к моральной границе. Это достоинство содержит коннотации, отсылающие к чему-то объективному и абсолютному. Трактовки, ориентированные на личностное достоинство, напротив, ближе к границе, которая соответствует эстетическому. Таким образом, высказывания о личностном достоинстве по своей природе более субъективны и зависимы от обстоятельств. Хотя в повседневном общении, говоря о человеческом достоинстве, обычно имеется в виду нечто относящееся и к моральному, и к эстетическому.

Базисное достоинство в его кантовской формулировке - это понятие, относящееся к виду. Оно применяется ко всем людям безотносительно их особых качеств или привходящих обстоятельств. Напротив, личностное достоинство - это понятие, в большей мере относящееся к социальному контексту. Именно личностное достоинство обычно имеется в виду, когда речь идет о человеческом страдании, поскольку часто считается, что некоторые виды и степени страдания подрывают саму способность достойного существования.

Понятие человеческого достоинства часто встречается в текстах и документах, относящихся к этическим и правовым проблемам биоэтики, поскольку современная биомедицина нередко имеет дело с предельными состояниями человеческого существования, когда человеческое достоинство оказывается под угрозой.

В аспекте реализации принципа уважения человеческого достоинства необходимо рассматривать ст.ст. 3, 9, 11, Декларации.

В ст. 3 «Человеческое достоинство и права человека» Декларации уставновлено:

«1. Должно обеспечиваться полное уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод.

2. Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интересами собственно науки или общества».

В ст. 9 «Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность» Декларации указано: «Следует соблюдать неприкосновенность частной жизни соответствующих лиц и конфиденциальность касающейся их лично информации. В максимально возможной степени такую информацию не следует использовать или разглашать, кроме как для целей, для которых она была собрана или в отношении которых давалось согласие, в соответствии с международным правом, в частности международными нормами в области прав человека».

В ст. 11 «Недопущение дискриминации и стигматизации» Декларации определено: «Никакое отдельное лицо или группа не должны подвергаться дискриминации или стигматизации на каких бы то ни было основаниях в нарушение принципа уважения человеческого достоинства, прав человека и основных свобод».

Принцип признания уязвимости человека и уважения целостности личности. Уязвимость может пониматься в разных смыслах. Так, ООН рассматривает степень уязвимости человека в зависимости от изменений окружающей среды как критерий принятия решений в интересах устойчивого развития. О.Д. Доронина (2006), исследуя уязвимость в данном аспекте, подчеркивает, что уязвимость человека характеризуется социальными факторами, экономическими факторами и факторами окружающей среды, а также напрямую зависит от величины антропогенной нагрузки на экосистемы и от подходов к преодолению отдельными социальными группами возникающих кризисов. Понятие «уязвимость человека вследствие изменения окружающей среды» определяется соотношением между реальными угрозами здоровью и благополучию человека и способностью человека и общества справиться с этими угрозами.

...