Механизм финансирования бюджетных учреждений

Средства, полученные из всех источников, образуют единый фонд финансовых средств учреждения и расходуется по смете учреждения здравоохранения.

При этом нужно отметить, что средства государственной и муниципальной систем здравоохранения практически полностью формируются за счет средств бюджетов различных уровней. За счет этих средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:

- разработку и реализацию целевых программ;

- обеспечение профессиональной подготовки кадров;

- финансирование научных исследований;

-развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

- оплату особо дорогостоящих видов лечения;

- финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

- оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования - отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Следующий элемент системы обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация, выполняющая следующие основные функции:

- организация и финансирование обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования;

- осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.

Средства, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенным страховой медицинской организацией договором, носят целевой характер и используются на оплату медицинских услуг, формирование резерва по оплате медицинских услуг и финансированию предупредительных мероприятий, оплату расходов по ведению дела, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом

Основной элемент системы здравоохранения - медицинские учреждения, являющиеся конечным получателем средств и оказывающие непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта РФ, где они проживают, определяется территориальными правилами обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг [25, С. 27].

Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчетности. Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оплаты их счетов.

Несмотря на введение системы обязательного медицинского страхования, размеры государственного финансирования здравоохранения, включающие бюджетные ассигнования и взносы в систему обязательного медицинского страхования, надо признать недостаточными для выполнения существующих государственных обязательств перед населением. Как следствие при сокращении государственного финансирования происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Данные обследований расходов населения показывают, что объем личных расходов населения на медицинские услуги и лекарства сопоставим с размерами государственного финансирования этой сферы. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждено отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств [38].

Дисбаланс между государственными обязательствами и реальными финансовыми возможностями оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Расходы на медицинские нужды перекладываются на население. Легальная и теневая оплата медицинских услуг и приобретение лекарственных средств населением составляют сегодня по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицинскую помощь большую часть своих доходов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Все это ведет к углублению социальной напряженности. Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением сегодня, видимо, не обойтись без внесения определенных корректив в конституционную норму о бесплатном медицинском обслуживании для всех граждан. Эта норма, определенная в 41 статье Конституции - обеспечение всем гражданам равного доступа и бесплатной медицинской помощи. Необходимо эту статью пересмотреть и легализовать то, что существует в реальности.

Возможность введения системы финансового соучастия (софинансирование) в российской государственной медицине - вопрос в своей основе политический - представляет собой, возможно, наиболее радикальное изменение концепции реформирования отечественного здравоохранения. Тем более что в существующих проектах софинансирования соплатежи населения должны составлять существенную часть доходов системы здравоохранения и играть решающую роль в нормализации функционирования отрасли.

В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей:

- платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

- государственная медицина с бюджетной системой финансирования;

- система здравоохранения, основанная принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

В бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении.

Доходы учреждений от платных медицинских услуг, учитываются в бюджете как доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Оперативный учет доходов, поступивших в местный бюджет, проводится по единым кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации. Учреждения бюджетополучатели отражают произведенные расходы по соответствующим единым кодам ведомственной, функциональной и экономической классификаций расходов. Это позволяет упростить контроль за движением средств, упорядочить бухгалтерскую отчетность.

В заключение всего вышесказанного подведем итоги. Как было определено, бюджетные учреждения - это одна из самых многочисленных групп организаций, функционирующих в нашем государстве. Их деятельность связана с оказанием различных услуг населению, и от того, насколько своевременно и полно бюджетные учреждения будут финансироваться, зависит качество оказываемых ими услуг, а значит и качество жизни населения. В данной главе были определены проблемы финансирования бюджетных организаций и намечены пути их решения. Наиболее детально решение этих вопросов будет рассмотрено в последующих главах.



2. Анализ особенностей планирования и финансирования расходов бюджетных учреждений на примере организации здравоохранения

2.1 Анализ исполнения сметы расходов на примере муниципального автономного учреждения «Детского оздоровительного лагеря «Колос»"

Финансовая деятельность бюджетных учреждений состоит в получении, организации движения и использования финансовых ресурсов.

Контроль за полнотой удовлетворения потребностей учреждения в денежных ресурсах и эффективностью их использования осуществляется на основе бюджетного нормирования, с учетом бюджетной классификации, которые дают возможность определить сумму затрат на расчетную единицу плана работы и оценить обоснованность затрат по видам и направлениям.

Существенное влияние на организацию бухгалтерского учета, содержание отчетности, проведение анализа исполнения смет расходов учреждений и организаций, финансируемых из государственного бюджета, оказывает бюджетная классификация (группировка доходов и расходов бюджета).

Бюджетная классификация предполагает научно обоснованную обязательную группировку доходов и расходов бюджета по однородным признакам, закодированным в определенном порядке. Бюджетная классификация имеет организующее и правовое значение. Первое проявляется в том, что она позволяет единообразно учитывать доходы и расходы бюджета; составлять отчетность об использовании бюджета; осуществлять контроль и анализ по каждому виду доходов и расходов; кодировать показатели бюджетов и отчетов в связи с необходимостью их машинной обработки. Правовое значение бюджетной классификации заключается в том, что все показатели доходов и расходов, предусмотренные в бюджете и указанные в соответствующих подразделениях бюджетной классификации, являются финансовыми планами, обязательными для исполнения.

Доходы бюджета - это денежные средства, поступающие в безвозмездном и безвозвратном порядке в соответствии с законодательством РФ в распоряжение органов государственной власти РФ, субъектов РФ и местного самоуправления. Доходы делятся на группы, подгруппы, статьи и подстатьи (четыре уровня). Они подразделяются на четыре группы: налоговые, неналоговые, безвозмездные поступления и доходы целевых бюджетных фондов.

Расходы бюджета - это денежные средства, направляемые на финансовое обеспечение задач и функций государственного и местного самоуправления. Различают три структуры расходов бюджета: функциональную, экономическую и ведомственную. Бюджетную классификацию расходов можно представить в виде схемы (рис. 2.1)

Рис. 2.1. Классификация расходов государственного бюджета РФ

Функциональная классификация - группировка расходов бюджетов всех уровней, отражающая направление бюджетных средств на выполнение основных функций государства. Группировка имеет четырехуровневую структуру: разделы и подразделы, целевые статьи и виды расходов.

Разделы:

- государственное управление и местное самоуправление;

- судебная власть;

- международная деятельность;

- национальная оборона;

- правоохранительная деятельность и обеспечение безопасности государства;

- фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу;

- промышленность, энергетика и строительство;

- сельское хозяйство, рыболовство и др.

Разделы в свою очередь, делятся на подразделы.

Ведомственная классификация - это группировка расходов, отражающая распределение бюджетных средств по главным распорядителям средств федерального бюджета. Главный распорядитель средств - руководитель органа государственной власти РФ, имеющий право распределять средства федерального бюджета по подведомственным распорядителям и получателям бюджетных средств.

Экономическая классификация - группировка расходов бюджетов всех уровней по экономическому содержанию, отражающая виды финансовых операций, с помощью которых государство выполняет свои функции как внутри страны, так и во взаимоотношениях с другими странами. Расходы делятся на категории, группы, предметные статьи и подстатьи (всего четыре уровня). Различают три категории расходов: текущие, капитальные расходы, предоставление кредитов (бюджетных ссуд) за вычетом погашения.

Текущие расходы - это часть расходов бюджетов, обеспечивающая текущее функционирование органов государственной власти, бюджетных учреждений и т. П. В категорию "Текущие расходы" включаются следующие группы: закупки товаров и услуг; выплаты процентов; субсидии и текущие трансферты; оплата услуг по признанию прав собственности за рубежом. В свою очередь в группу "Закупка товаров и услуг" включаются следующие предметные статьи: оплата труда государственных служащих; начисления на оплату труда; приобретение предметов снабжения и расходных материалов; командировки и служебные разъезды, оплата транспортных услуг, оплата услуг связи, оплата коммунальных услуг, оплата геологоразведочных работ и др. Предметные статьи разделяются на подстатьи, которые отражают наиболее детальное распределение доходов бюджета.

Капитальные расходы - это часть расходов бюджетов, обеспечивающая инновационную и инвестиционную деятельность. В составе капитальных расходов может быть выделен бюджет развития. Капитальные расходы имеют следующие группы: капитальные вложения в основные фонды, создание государственных запасов и резервов, приобретение земли и нематериальных активов, капитальные трансферты.

Разделы, подразделы, параграфы, главы, категории, предметные статьи, подстатьи, элементы расходов называются подразделениями бюджетной классификации.

В разрезе категорий, статей, подстатей, элементов расходов по каждому параграфу соответствующего раздела (подраздела) учреждения и организации, финансируемые из бюджета, готовят сметы расходов, организуют учет их исполнения и составляют отчетность.

Такая бюджетная классификация позволяет проводить анализ по локальным сметам, по сводным сметам однотипных бюджетных учреждений, а также по сводным сметам министерств как в целом, так и в разрезе отдельных учреждений.

Основные показатели финансового состояния учреждения - степень обеспеченности денежными средствами и соблюдение финансовой дисциплины, поэтому анализ заключается в проверке соответствия сумм финансирования сметным назначениям, а также фактических расходов - сметным назначениям и кассовым расходам.

Основными задачами анализа финансирования бюджетных учреждений являются:

- оценка обеспеченности учреждения финансовыми ресурсами и использования их по целевому назначению;

- характеристика состояния расчетов и запасов товарно-материальных ценностей (ТМЦ);

- выявление причин финансовых нарушений и затруднения финансирования;

- изучение организации финансирования;

- выявление резервов улучшения финансового состояния учреждений и разработка мероприятий по их реализации.

В качестве источников информации для анализа финансового состояния учреждения используются:

- баланс исполнения сметы расходов (ф.1);

- справка о движении сумм финансирования из бюджета;

- отчет об исполнении сметы расходов (ф.2);

- смета расходов, включая сметы на капитальное строительство;

- подробные расчеты по каждой статье сметы расходов;

В процессе анализа по каждой статье расходов вносятся уточнения в план финансирования. Произведем расчет полноты использования средств финансирования учреждения в 2012 году на примере Муниципального автономного учреждения «Детский оздоровительный лагерь «Колос». Данный анализ приведен в таблице 2.1.1.

Из данной таблицы видно, что уточненная сумма сметных назначений на 2012 год составляет 19063405,44 руб., а кассовые расходы за этот же период составили 19039280,17.руб. Таким образом, можно сделать вывод, что учреждение недоиспользовало 24125,27 руб., что составляет всего 0,1%,

Таблица 2.1.1. Анализ полноты использования средств финансирования в 2012 году ГБУ "Шадринская центральная районная больница", руб.

Наименование показателя	ЭКР	Утверждено по смете на 2012 год	Профинанировано	Кассовые расходы	Отклонение (+/-)
Заработная плата	211	8171015,00	8163208,66	8163208,66	-7806,34
Прочие выплаты	212	5107,96	3637,88	3637,88	-1470,08
Начисления на оплату труда	213	2436446,88	2436446,88	2436446,88	0
Услуги связи	221	332161,00	331957,12	331957,12	-203,88
Коммунальные услуги	223	5081949,50	5081949,50	5081949,50	0
Услуги по содержанию имущества	225	356600,00	356500,00	356500,00	-100
Прочие услуги	226	1032500,00	1031892,74	1031892,74	-607,26
Прочие расходы	290	648515,10	636567,62	636567,62	-11947,48
Увеличение стоимости основных средств	310	115000,00	114300,00	114300,00	-700
Увеличение стоимости материальных запасов	340	884110,00	882819,77	882819,77	-1290,23
ИТОГО		19063405,44	19039280,17	19039280,17	-24125,27

Из всего вышесказанного следует вывод что за 2010 год финансирование по смете составило 99,9% процентов, т.е. сколько было запланировано, столько фактически и потребовалось. А небольшие отклонения можно объяснить тем, что все статьи расходов прогнозируются заранее на год и на все 100% процентов расходы спрогнозировать нереально.



2.2 Анализ показателей результативности использования бюджетных средств на примере ГБУ "Шадринская центральная районная больница"

Произведем сравнительный анализ доведенных лимитов бюджетных обязательств за период с 2006 по 2010 годы. Рассмотрим таблицу 2.2.2 приложении 2

Просматривая доведенные лимиты бюджетных обязательств за период с 2006 по 2010 годы можно сделать следующий вывод: в 2006 году по сравнению с 2007 годом ассигнования увеличились на 8,63%, а в 2007 году по сравнению с 2008 годом увеличение произошло на 9,15%, также увеличение на 42,75% произошло в 2009 году по сравнению с 2008 годом, в то время как в 2010 году по с равнению с 2009 годом бюджетные ассигнования значительно снизились (на 21,86%). Проанализируем с чем связано такое неравномерное выделение ассигнований на расходы, для большей наглядности рассматривать будем по подстатьям:

ЭКР 211 "заработная плата".За период с 2006 года по 2007 год заработная плата увеличилась на 1,36%, а за период с 2007 по 2008 год уменьшилась на 1,11%. Разница между 2008 и 2009 годом составляет 4493074,03, иначе говоря зарплата за этот период увеличилась на 45,87%. Связано это с тем, что в это время увеличивали заработную плату бюджетникам. За период с 2009 по 2010 года ассигнования уменьшились на 1623171,51, что составило 19,86% и связано это с сокращением бюджетных ставок, т.е. приведение штатного расписания к нормативу. Оплата дежурства врачей стала производиться за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

ЭКР 213 "Начисление на оплату труда" Аналогично, раз произошло увеличение заработной платы, то произошло и увеличение по данной статье за период с 2006 и 2007 года и с 2008 по 2009 год соответственно на 281668,97 (13,95%) и 993440,30 (36,98%) и уменьшение за период с 2007 по 2008 гг. и с 2009 по 2010 годы. Соответственно на 325723,09(19,24%) и 249760,42(10,25%)

ЭКР 212 "Прочие выплаты". Поступлений по данной статье в 2006 -2007 гг. не было, в связи с чем была накоплена задолженность. За период с 2008 по 2009 год прочие выплаты увеличились на 53486,90 связано это с тем, что в учреждении на начало 2008 года имелась задолженность по оплате командировочных расходов(суточные) в размере 50199,90.При составлении проекта бюджета на 2008 год данные средства были заложены в смету расходов и утверждены к исполнению. Вследствие этого, в 2008 году были исполнены обязательства по оплате командировочных расходов не только за текущий год, но и погашена задолженность прошлых лет.

ЭКР 221 "Услуги связи". За рассматриваемый период произошло существенное увеличение назначений, разница между 2006 и 2008 годом равна 148799,83(54,86%) а разница между 2008 и 2010 годом составляет 60908,00(18,3%) и связано это с постоянным ростом тарифов на услуги связи, а также с установкой дополнительных телефонов в фельдшерско-акушерских пунктах.

ЭКР 222 "Транспортные услуги" Расходы на транспортные услуги были заложены только в смете за 2007 и 2009 год, т.к. в этих годах нескольких врачей возили в г.Курган на курсы повышения квалификации.

ЭКР 223 "Коммунальные услуги". Так же как и в ЭКР 221 произошло увеличение сметных назначений в связи с ростом тарифов на коммунальные услуги.

ЭКР 225 "Услуги по содержанию имущества". Утвержденные лимиты в период с 2006 по 2010 года нестабильны. Существенное увеличение лимитов произошло в период с 2008 по 2009год, разница составляет 288055,00 рублей, что в 4 раза больше, чем в 2009году. Связано это с тем, что в 2009 году учреждение заключило договор на обслуживание всего медицинского оборудования.

ЭКР 226 "Прочие услуги". Так же как и в ЭКР 225 утвержденные лимиты нестабильны, что объясняется установкой пожарной сигнализации на все корпуса больницы, а также противопожарной пропиткой чердаков и охранной сигнализации на комнаты хранения бланков строгой отчетности и материальных ценностей.

ЭКР 290 "Прочие расходы" За период с 2008 по 2009 год прочие расходы увеличились почти в 6 раз, и составили разницу в 791319,62 связано это с тем, что с 2009 года учреждение начало оплачивать налог на землю. А уменьшение лимитов в период с 2009 по 2010 год произошло из-за того, что учреждение в 2010 году не оплатило налог на землю и на 2011 год имеет задолженность по земельному налогу.

ЭКР 310 "Увеличение стоимости основных средств". Увеличение лимитов в 2009 году связано с тем, что организация приобретала новый рентген аппарат, аппарат для флюорографии и производила замену устаревших компьютеров на новые.

А теперь рассмотрим, какие бюджетные обязательства были приняты в период с 2008 года по 2010 год, и как происходило кассовое исполнение этих обязательств. Для этого обратимся к таблице 2.2.3 в приложении 3.

По данным таблицы 2.2.3 можно сделать вывод, что принятые бюджетные обязательства в пределах утвержденных лимитов и полностью исполнены.

Проанализируем неисполнение лимитов бюджетных обязательств по статьям расходов за последние 3 года. Рассмотрим данные таблицы 2.2.4:

Рассматривая итоговую часть таблицы 2.2.4 можно сделать вывод, что в целом по учреждению в 2010 году по сравнению с 2009 годом неисполнение доведенных лимитов бюджетных обязательств уменьшилось. Также видно, что процент неисполнения за все три года очень низкий, это говорит о том что учреждение исполняет свои бюджетные обязательства полностью.



Таблица 2.2.4.Анализ неисполнения лимитов бюджетных обязательств

Наименование показателя	ЭКР	Не исполнено доведенных лимитов бюджетных обязательств, руб	% неисполнения лимитов бюджетных обязательств, %
		2008 год	2009 год	2010 год	2008 год	2009 год	2010 год
Заработная плата	211	0,31	0	7806,34	0	0	0,09
Прочие выплаты	212	45,22	0	1470,08	1,70	0	28,78
Начисления на оплату труда	213	1382,67	0	0	0,08	0	0
Услуги связи	221	0,6	0	203,88	0	0	0,06
Транспортные услуги	222	0	3094,00	0	0	32,59	0
Коммунальные услуги	223	0,03	0	0	0	0	0
Услуги по содержанию имущества	225	0	6385,48	100,00	0	2,18	0,03
Прочие услуги	226	0,4	0	607,26	0	0	0,06
Прочие расходы	290	0	0	11947,48	0	0	1,84
Увеличение стоимости основных средств	310	2660,00	0	700,00	1	0	0,61
Увеличение стоимости материальных запасов	340	721,00	110497,00	1290,23	0,97	5,21	0,14
Расходы бюджета - всего		4810,23	119976,48	24125,27	0,03	0,52	0,13

2.3 Анализ составления и исполнения территориальной программы государственных гарантий

Действующая в настоящее время модель финансирования учреждений здравоохранения предусматривает несколько каналов выделения им средств из федерального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении государственных организаций (внебюджетные средства Минздрава и средства обязательного медицинского страхования).

В предыдущих параграфах был рассмотрен механизм финансирования учреждения за счет средств бюджета. Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования. Система общественного финансирования здравоохранения в нашей стране является бюджетно-страховой. При введении системы обязательного медицинского страхования в начале 90-х годов исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счет средств обязательного медицинского страхования обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в региональных учреждениях и должна была бы финансироваться исключительно за счет бюджетных средств.

Структура системы обязательного медицинского страхования представлена на рис. 2.3 в приложении 4.

Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе обязательного медицинского страхования, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой обязательного медицинского страхования. Это явилось результатом неполного введения обязательного медицинского страхования и отсутствия закрепленных налоговых источников осуществления взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенные в программу обязательного медицинского страхования, на практике финансируются из двух источников:

- средств обязательного медицинского страхования;

- средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов

Филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации (к ним можно отнести Урал АИЛ, РОСГОССТРАХ) разрешили с 1997 г. заключать договора с федеральными учреждениями здравоохранения на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать эту медицинскую помощь в порядке, установленном для системы обязательного медицинского страхования. Но заключать договора можно лишь со страховщиками, действующими в субъектах РФ, на территории которых расположены сами учреждения. Формально предметом таких договоров должно выступать оказание медицинской помощи, предусмотренной программой обязательного медицинского страхования, то есть медицинской помощи второго уровня. На практике отсутствует контроль за тем, какая именно медицинская помощь, второго или третьего уровня, оплачивается страховщиками.

Страховщики заключают договоры с учреждениями здравоохранения на предоставление определенных объемов медицинской помощи для застрахованных ими лиц и осуществляют оплату оказанной помощи по тарифам, устанавливаемым в соответствии с принятым порядком оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации по месту нахождения учреждения на общих основаниях.

Во-первых, согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства обязательного медицинского страхования могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по следующим статьям:

а) заработная плата;

б) начисления на оплату труда;

в) медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);

г) продукты питания;

д) мягкий инвентарь и обмундирование;

е) прочие расходы.

В ГБУ "Шадринская центральная районная больница" по каждому виду статей составляется процентное соотношение по круглосуточному стационару, амбулаторно-поликлинической помощи и дневному стационару всех типов.

Это можно проследить в таблице 2.3.1

Таблица 2.3.1.Структура финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в ГБУ "ШЦРБ" на 2010 год

Показатели финансовых затрат	В условиях круглосуточного стационара,(%)	В амбулаторных условиях,(%)	В условиях дн. стационаров всех типов,(%)
Заработная плата	51,5	68,5	56,1
Начисления на оплату труда	17,5	23,3	19,1
Медикаменты и перевязочные средства	16,6	3,0	19,3
Продукты питания	9,2	-	-
Мягкий инвентарь и обмундирование	0,8	0,4	0,5
Прочие расходы	4,4	4,8	5,0
Итого затрат	100,0	100,0	100,0

Медицинская помощь предоставляется гражданам Российской Федерации на территории Курганской области за счет различных средств, а именно

1. За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется Территориальная программа обязательного медицинского страхования

2. За счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов

2.1 За счет бюджетных ассигнований из областного бюджета;

За счет бюджетных ассигнований областного бюджета осуществляется обеспечение государственных учреждений здравоохранения Курганской области лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, содержание государственных учреждений здравоохранения Курганской области, в том числе работающих в системе обязательного медицинского страхования.

2.2. За счет бюджетных ассигнований из местного бюджета:

- скорая медицинская помощь, за исключением специализированной;

- первичная медико-санитарная помощь, в том числе неотложная медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболевании, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях.

За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов осуществляется обеспечение муниципальных учреждений здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, донорской кровью и ее компонентами, содержание муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в соответствии с принятыми нормативами правовыми актами.

В рамках муниципального заказа за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на воинскую службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе.

На каждый год в ГБУ "Шадринская ЦРБ" утверждается стоимость территориальной программы по источникам финансирования, которая включает в себя расходы бюджета и расходы на программы обязательного медицинского страхования.

Утвержденная стоимость программы представлена в таблице 2.3.2.

Таблица 2.3.2.Утвержденная стоимость муниципального заказа по источникам финансирования для ГБУ "ШЦРБ" в 2010году

Источники финансирования  Территориальной программы госгарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи	Численность населения	Утвержденная стоимость программы
		Всего	На 1-го жителя
Стоимость программы, всего, тыс.руб  в т. ч.:	31,9	107177,4	3359,8
1. Стоимость Программы по бюджету, тыс. руб	---	41242,9	1292,9
2. Стоимость Программы ОМС, всего, тыс. руб. в т. ч. за счет:	---	65934,5	2066,9
2.1. Прочих видов мед. и иных услуг, тыс.руб.	---	25847,4	810,3
2.2. Средств бюджетов на содержание мед. учреждений, работающих в системе ОМС, тыс.руб	---	7542,9	236,5

Как видно из таблицы 2.3.2, большая часть расходов покрывается за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

Порядок формирования, обеспечения размещения, исполнения и контроля за исполнением муниципального заказа устанавливается уставом муниципального образования и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Согласовывается и подписывается муниципальный заказ:

- начальником Главного управления Курганской области;

- исполнительным директором ТФ ОМС Курганской области;

- руководителем учреждения

Рассмотрим показатели муниципального заказа в ГБУ "Шадринская ЦРБ" за последние пять лет.

Сумма затрат, необходимых для выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за 2006-2007гг. и показатели муниципального заказа представлены в приложении 5 (таблица 2.3.3).

По данным 2006 года можно сделать вывод: Сумма затрат, необходимых для выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи составляет по факту 2005 года 54706,72 рублей, а по плану на 2006 год 54022,68 рублей, что на 684,04 рублей или на 1,25 % меньше потому что: Программа обязательного медицинского страхования по факту 2005 года составила 27286,91 рублей, а по плану на 2006 год 43866,4 рублей, что больше на 16579,49 рублей или на 60,76 %; Программа, финансируемая за счет бюджета по факту за 2005 год составила 27419,81 рублей, а по плану на 2006 год - 10156,28 рублей, что меньше на 17263,53 рублей или на 62,96%.

По данным 2007 года можно сделать вывод: Сумма затрат, необходимых для выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи составляет по факту 2006года 57208,29 рублей, а по плану на 2007 года 58177,51 рублей, что на 969,22 рубля или на 0,02 % больше потому что: Программа обязательного медицинского страхования по факту 2006 года составила 36371,1 рублей, а по плану на 2007 год 34600,2 рубля, что меньше на 1770,9 рублей или на 5,12%. Программа, финансируемая за счет бюджета по факту за 2006 год составила 20837,19 рублей, а по плану на 2007 год - 23577,31 рублей, что больше на 2740,12 рублей или на 11,62 %.

По скорой помощи, стационарной медицинской помощи фактические затраты, по сравнению с 2005 годом, увеличились это могло быть вызвано тем, что например по скорой помощи цены на горюче смазочные материалы возросли. По стационарной помощи было увеличены тарифы со стороны территориального фонда обязательного медицинского страхования. Так как возросли цены на коммунальные услуги, питание, медикаменты и перевязочные средства. А по амбулаторной помощи и помощи в дневных стационарах всех типов количество затрат сократилось так как в прошлом году не все перевязочные средства были израсходованы. Возрос норматив на одного жителя.

Сумма затрат, необходимых для выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за 2008-2009гг. и показатели муниципального заказа представлены в таблице 2.3.4 приложения 6.

По данным таблицы 2.3.4 за 2008 год можно сделать вывод: Сумма затрат, необходимых для выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи составляет по факту за 2007 год 48079,26 тыс. рублей, а по плану на 2008 год 69707,44 тыс. рублей, что на 21628,18 тыс. рублей или на 45 % больше в.т.ч. затраты, за счет обязательного медицинского страхования по факту за 2007 год составила 28197,00 тыс. рублей, а по плану на 2008 год 43227,50 тыс. рублей, что больше на 15030,50 тыс. рублей или на 53,3%; а затраты, финансируемые за счет бюджета составили по факту за 2007 год составили 19882,26 тыс. рублей, а по плану на 2008 год - 26479,94 тыс. рублей, что больше на 6597,68 тыс. рублей или на 33,18%.

Анализируя данные можно отметить, что в 2008 году, по сравнению с 2007 годом, количество затрат по скорой помощи значительно возросло, так же как и по амбулаторной и стационарной помощи. Это было вызвано тем что, стоимость на горюче смазочные материалы возросла. Были увеличены тарифы по стационарной амбулаторной и скорой помощи. По бюджету же тарифы были увеличены по амбулаторной и стационарной помощи.

В 2009 году результаты следующие: общая стоимость программы за 2008 год по факту составила 76858,14, а по плану на 2009 год 82367,9 тыс. рублей, что больше на 7,2%, в том числе затраты за счет средств ОМС составили по факту 2008 года 41195,78, а по плану на 2009 год 50323,10, что больше на 22,2%; затраты за счет средств бюджета по факту 2008 года составили 35662,36, а по плану 2009 год 32044,80 тыс. рублей, что меньше на 10,1%.

Сумма затрат, необходимых для выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за 2009-2010гг. и показатели муниципального заказа представлены в таблице 2.3.5 приложение 7

По данным таблицы 2.3.5 за 2009 год можно сделать вывод: Сумма затрат, необходимых для выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи составляет по факту за 2009 год 87935,03 тыс. рублей, а по плану на 2010 год 107177,30 тыс. рублей, что на 19242,27 тыс. рублей или на 21,9 % больше в.т.ч. затраты, за счет обязательного медицинского страхования по факту за 2009 год составили 50561,78 тыс. рублей, а по плану на 2010 год 65934,50 тыс. рублей, что больше на 15372,72 тыс. рублей или на 30,4%; а затраты, финансируемые за счет бюджета по факту за 2009 год составили 37373,24 тыс. рублей, а по плану на 2010 год - 41242,90 тыс. рублей, что больше на 3869,66 тыс. рублей или на 10,4%.

Сумма затрат, необходимых для выполнения муниципального заказа в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи составляет по факту за 2010 год 98113,3 тыс. рублей, а по плану на 2011 год 104776,10 тыс. рублей, что на 6662,80 тыс. рублей или на 6,8 % больше в.т.ч. затраты, за счет обязательного медицинского страхования по факту за 2010 год составили 58134,18 тыс. рублей, а по плану на 2011 год 63564,20 тыс. рублей, что больше на 5430,02 тыс. рублей или на 9,3%; а затраты, финансируемые за счет бюджета по факту за 2010 год составили 39979,12 тыс. рублей, а по плану на 2011 год - 41211,90 тыс. рублей, что больше на 1232,78 тыс. рублей или на 3,1%.

Из всего выше сказанного следует вывод что в общем затраты на исполнение территориальной программы государственных гарантий за период с 2007 по 2010 увеличились. Исключение составляет лишь скорая помощь, затраты по которой в 2009 году уменьшились, вследствие сокращения ставок. По амбулаторной помощи, стационарной медицинской помощи фактические затраты, с каждым годом, увеличивались это вызвано тем, что были увеличены тарифы со стороны территориального фонда обязательного медицинского страхования, также возросли цены на коммунальные услуги, питание, медикаменты и перевязочные средства.

В заключение второй главы хочется подвести итоги. Из проведенного анализа следует вывод, что учреждение финансируется строго по смете, свои бюджетные обязательства учреждение выполняет полностью, но все же некоторые проблемы с финансированием учреждения имеются. В следующей главе постараемся более подробно рассмотреть эти проблемы и постараемся найти пути их решения.



3. Проблемы и перспективы планирования и финансирования расходов бюджетных учреждений

3.1 Реформа бюджетных учреждений

Дискуссии о необходимости реформы бюджетных учреждений ведутся с середины 1990-х годов, однако в практическое русло они перешли в 2000-2001 годах - во время подготовки первой среднесрочной программы развития экономики и социальной сферы России, получившей название "Программа Грефа". Реформа бюджетных учреждений, согласно логике повышения эффективности общественных финансов, должна была позволить государству произвести больший объем общественных благ и благ с особыми достоинствами при повышении эффективности расходов государственного бюджета. Задача, таким образом, состояла в том, чтобы добиться увеличения объема предоставления общественных благ за счет повышения эффективности бюджетных расходов, не допуская утраты преимуществ российского общества, характеризующегося, как принято считать, относительно высоким уровнем обеспечения граждан услугами образования, здравоохранения, значительным научным и культурным потенциалом.

Необходимость реформы продиктована низкой эффективностью расходования бюджетных средств государственными учреждениями во всех секторах бюджетной сферы. Такая ситуация была и остается следствием отсутствия взаимосвязи между результатами деятельности учреждения и его финансированием. Другими словами, результаты функционирования слабо соотносятся с затратами, эффективность бюджетных расходов на предоставление социальных услуг не оценивается. Кроме того, многие бюджетные учреждения получают значительные внебюджетные доходы, которые могут расходоваться непрозрачным образом и использоваться для личного обогащения узкого круга руководящих работников этих учреждений. Для преодоления такой практики в последние годы было осуществлено ужесточение порядка планирования и расходования средств бюджетными учреждениями, перевод их на кассовое обслуживание в федеральное казначейство, введение обязательной процедуры государственных закупок. Все это принесло определенные плоды, существенно сократив нецелевое расходование бюджетных средств, но, наряду с этим, усложнило работу многих (в первую очередь ведущих) бюджетных организаций, снизило эффективность расходования бюджетных ассигнований, если рассматривать ее с точки зрения соотнесения результатов и затрат. Создавался серьезный риск того, что дальнейшее ужесточение централизованного управления расходованием всех (не только бюджетных,

но и заработанных на открытом рынке) средств бюджетных учреждений даст противоположный эффект, выталкивая эти организации в тень.

Международный опыт и российская практика показывают, что вопросы повышения эффективности расходования бюджетных средств должны решаться (там, где это возможно, то есть в весьма значительном числе секторов бюджетной сферы) путем введения конкуренции учреждений за бюджетные деньги. При этом контроль за государственными учреждениями следует усиливать не путем "укрепления вертикали власти", а с опорой на институты гражданского общества, в частности путем введения подотчетности руководителей учреждений специально создаваемым общественным советам этих организаций.

Можно выделить следующие важнейшие цели реформы бюджетного сектора:

1) создание условий для развития экономической самостоятельности государственных учреждений (там, где это возможно) при ликвидации субсидиарной ответственности бюджета за их деятельность - государство не должно отвечать по долгам этих учреждений (здесь уместна аналогия с хозрасчетом советских государственных предприятий, принципом функционирования которых было "государство не отвечает по долгам предприятий, предприятия не отвечают по долгам государства");

2) переход значительной части государственных и муниципальных учреждений от сметного финансирования, являющегося низкоэффективным, высокозатратным методом финансирования, к бюджетированию, ориентированному на конечные результаты;

3) создание официального прозрачного механизма финансирования и софинансирования населением социально значимых услуг, способного предотвратить теневые сделки, носящие характер взяток работникам бюджетных учреждений;

4) резкое увеличение прозрачности внебюджетной деятельности, введение порядка публичного раскрытия финансовой информации по всем источникам доходов и расходам государственных учреждений;

5) установление эффективного общественного контроля над деятельностью бюджетных организаций.

В целом идея автономного учреждения возникает на пересечении двух

важнейших реформ. С одной стороны, реформы бюджетного сектора -реформа сети бюджетных учреждений, стремление к отмене субсидиарной ответственности учредителя, внедрение бюджетрования, ориентированного на результат. С другой стороны, модернизации различных отраслей социальной сферы - образования, здравоохранения, культуры, науки, каждая из которых внесла свой вклад в конструкцию автономного учреждения. И только в контексте этих реформ - и вследствие их реализации - имеет смысл ставить вопрос о практическом осуществлении идеи автономного учреждения, о введении этой правовой конструкции в хозяйственную практику.

Рассмотрим основные принципы проведения реформы. Важнейшим направлением реформы является переход к конкурентным принципам распределения бюджетных средств в тех секторах бюджетной сферы, где это возможно. Это необходимо для того, чтобы, с одной стороны, повысить качество предоставляемых ими услуг, а с другой, обеспечить рост эффективности использования выделяемых бюджетных средств.

Речь идет о внедрении различных форм финансирования взамен сметного, выделяемого для содержания бюджетного учреждения. К ним относятся нормативно-подушевое финансирование в общем образовании ("деньги следуют за учеником"), нормативно-подушевое финансирование в разных формах в профессиональном образовании, страховое финансирование в медицинских учреждениях, конкурсное финансирование в прикладной науке, грантовое финансирование в фундаментальной науке и т. д.

Эти методы бюджетного финансирования позволяют создать в организациях стимулы к повышению эффективности использования выделяемых им бюджетных средств, а также обеспечить перераспределение ресурсов от неэффективных учреждений к эффективным. При переходе к таким формам бюджетное финансирование фактически превращается в аналог внебюджетного и требует соответствующих изменений законодательства. Согласно Бюджетному кодексу бюджетная организация получает государственное финансирование по смете на ее содержание, поэтому переход от финансирования содержания организации к новым конкурентным формам финансирования может быть осуществлен двумя путями.

Первый путь. Изменение порядка разработки и составления сметы, которая в этом случае должна превратиться из инструмента планирования и контроля затрат на содержание учреждения со стороны государства в инструмент планирования деятельности самой организации, который в качестве доходов учитывает все виды поступлений (включая бюджетные средства, выделяемые по смете на содержание, бюджетные средства, выделяемые в качестве оплаты предоставляемых учреждением услуг, внебюджетные средства), то есть смета должна стать единой общей сметой бюджетных и внебюджетных доходов и расходов учреждения, построенной на принципах самостоятельности учреждения в планировании, возможности внесения корректировок в ходе исполнения сметы и т. п. Такой подход правомерен, если вместо контролирования процесса расходования средств (что достигается в настоящее время с помощью жесткой сметы и казначейского исполнения бюджета) будет применяться контроль эффективности использования средств организации с помощью введения конкурентных процедур выделения средств и оценки результатов.

Второй путь. Изменение типа бюджетного учреждения для обеспечения возможности получения бюджетного финансирования не на содержание учреждения по смете, а на осуществление конкретной деятельности по предоставлению соответствующих услуг.

Важным обстоятельством, препятствующим быстрому проведению указанных реформ, является оппозиция им со стороны работников соответствующих бюджетных учреждений, предпочитающих традиционную, привычную систему любым непонятным и плохо прогнозируемым изменениям. Кроме того, конкурентное финансирование ударит по неэффективным, слабым учреждениям, работники которых не могут не понимать этого.

Перечисленные принципы финансирования, естественно, могут быть применены во многих случаях, но не повсеместно. Маловероятно, чтобы на конкурентные формы финансирования могли быть переведены музеи, библиотеки, органы государственного управления, учреждения охраны правопорядка, а также те учреждения образования и здравоохранения, которые являются единственными на определенной территории.

Быстрому внедрению конкурентных принципов финансирования, основанных на возмещении нормативной стоимости оказания определенной услуги, препятствует большая дифференциация стоимости оказания аналогичных услуг в различных бюджетных учреждениях. Такая дифференциация может быть обусловлена, в частности, различным качеством оказываемых услуг и/или неодинаковой степенью оснащенности государственными фондами, которые требуют разных расходов на их содержание, а также их различным территориальным расположением. Это определяет трудности расчета единых нормативов финансирования, позволяющих оказывать услуги и содержать организацию. На начальных этапах реформы, скорее всего, не удастся включить финансирование содержания и развития материально-технической базы бюджетных учреждений в подушевые нормативы. Данная проблема может быть решена путем поэтапного расширения сферы применения такого рода нормативов с текущих затрат или их отдельных элементов (например, нормативов заработной платы) на весь комплекс затрат бюджетного учреждения, включая средства, необходимые для воспроизводства основных фондов и их расширения.

3.2 Пути повышения результативности использования бюджетных средств бюджетной организации

В 2000-х годах Правительством Российской Федерации были утверждены и в целом успешно реализованы среднесрочные программы бюджетных реформ (Программа развития системы Федерального казначейства в 2000-2010 годах, Программа развития бюджетного федерализма в Российской Федерации на период до 2005 года, Принципы реструктуризации бюджетного сектора в Российской Федерации, Концепция реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004-2006 гг., Концепция повышения эффективности межбюджетных отношений и управления государственными финансами в 2006-2008 годах).

Результатом данных реформ стало формирование в Российской Федерации основ современной системы управления общественными (государственными и муниципальными) финансами, в том числе: создание целостной системы регулирования бюджетных правоотношений, установление единых принципов бюджетной системы и четкое определение

статуса и полномочий участников бюджетного процесса; создание и развитие системы Федерального казначейства, обеспечивающей эффективный учет и исполнение действующих обязательств, управление единым счетом бюджета, формирование достоверной и прозрачной бюджетной отчетности; введение формализованных методик распределения основных межбюджетных трансфертов; организация бюджетного процесса исходя из принципа безусловного исполнения действующих и вновь принимаемых расходных обязательств; переход от годового к среднесрочному финансовому планированию, в том числе - утверждению федерального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации на очередной финансовый год и плановый период в формате "скользящей трехлетки"; начало практического внедрения инструментов бюджетирования, ориентированного на результаты (проекты Основных направлений деятельности Правительства Российской Федерации, доклады о результатах и основных направлениях деятельности, ведомственные целевые программы, обоснования бюджетных ассигнований, государственные и муниципальные задания); создание законодательной базы для развития новых форм оказания государственных (муниципальных) услуг и реструктуризации бюджетной сети; установление правил и процедур размещения заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд; создание системы мониторинга качества финансового менеджмента, осуществляемого главными распорядителями средств федерального бюджета, субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями с использованием инструментов конкурсной поддержки бюджетных реформ.

...