Сейчас страховые компании не разделяют финансовые риски за превышение объемов медицинской помощи. Союз страховщиков предлагал использовать опыт Германии и Нидерландов, где страховщики взяли на себя часть этих рисков, и если объем медпомощи превышает плату, они финансировали это из собственных средств, а если же образуется какая-то экономия, то часть этой экономии они оставляли себе. Но пока в России для ее внедрения такой модели не создано никаких условий». По словам экспертов, возможно внедрение пилотных проектов этой «рисковой модели» в отдельных субъектах Федерации, на которых можно эту модель отработать, не дожидаясь внедрения всех вопросов на федеральном уровне.

По мнению экспертов, серьезные изменения будут в 2015 году, когда платная высокотехнологичная медицинская помощь должна войти в систему ОМС. Под эту операцию не предусмотрено ни увеличения, ни сокращения финансирования, но сам переход должен быть очень тщательно продуман, чтобы при изменении источника финансирования не получилось так, что на высокотехнологичную помощь не хватило денег или, наоборот, она съела весь бюджет ОМС, а всем остальным не хватило. Потребуется в какой-то степени ручная настройка.

Кроме того, в ближайшие годы жителям страны предстоит столкнуться с еще одним нововведением -- лекарственным страхованием, страховкой, которая будет покрывать затраты на приобретение определенных лекарств. У нас в стране лекарственное обеспечение гораздо ниже, чем в странах Западной и даже Восточной Европы. Лекарственное страхование должно вводиться в рамках Стратегии обеспечения лекарственными препаратами граждан РФ, учрежденной Минздравом. На сегодняшний день специалисты Минздрава рассматривают идеи и предложения, схемы финансирования, по группам лекарств, по болезням, которые предлагают страховые и фармацевтические компании. Пилотные модели лекарственного страхования должны апробироваться в субъектах Федерации в течение как раз 2014-2016 годов.

Таким образом, следует заключить, что, в целом, страховой механизм в России не эффективен. Так, в России нет объективных условий для реального обязательного медицинского страхования, требующего развитой сети городов, высокой плотности населения, эффективной транспортной системы, высокого уровня производства и прочего». «Именно по этой причине многие развитые страны (Великобритания, Дания, Италия, скандинавские страны и другие) принципиально отказались от страховой модели в пользу бюджетного финансирования, и для России эта модель представляется гораздо более надежной и проверенной временем» Официальный сайт Федерального казначейства Российской Федерации

Система ОМС «освобождена от управления рисками организации помощи». «Этот риск перенесен на самих пациентов (не обладающих для этого знаниями и, зачастую, здоровьем) под предлогом т.н. «свободы выбора врача и ЛПУ» (независимо от наличия обоснованных претензий к качеству помощи), что резко снижает эффективность системы -- растет как число пациентов, так и не попавших к «своему» врачу, так и серьезный рост издержек, связанных с «хождением по мукам» пациента или его родственников.

Необходимо понимать, что пациент нуждается не в «выборе врача», а в том, чтобы как можно быстрее попасть туда, где ему окажут необходимую помощь».

Более того, «страховщики, участвующие в системе ОМС, сейчас экономически заинтересованы в росте расходов на медицинскую помощь (расходы на ведение дела прямо связаны с объемом «пропущенного» финансирования) и в ухудшении ее качества (значительную часть их доходов составляют штрафы, налагаемые на ЛПУ); в свою очередь, ЛПУ по-прежнему заинтересованы как в искусственном стимулировании спроса на медуслуги и в приписках, так и в навязывании платных услуг.

«То есть система экономически мотивирует не самые лучшие модели поведения своих участников».

Основной вывод-- в нынешней системе ОМС отсутствует баланс интересов ее участников: государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций и застрахованных граждан.

«Сегодня нет критериев эффективности работы системы ОМС, от которых бы зависел объем финансирования. Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует ее в первую очередь на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов».

Что касается лечебных учреждений, то они при рыночном подходе не заинтересованы в здоровье граждан, так как заинтересованы в большем количестве обращений к ним. «К сожалению, система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказания помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет -- неважно, счет (чек) все равно будет выставлен и оплачен. Тем самым клиники напрямую заинтересованы в плохом здоровье населения: чем больше болезней и чем они «запущеннее», тем больше счет и доходы.

К сожалению, в этом и состоит негативная экономическая мотивация к предоставлению медицинских услуг как товара.

С нашей точки зрения, необходимо дать права контроля эффективности расходования средств ОМС страхователям --работодателям или индивидуальным предпринимателям. «Сейчас (и это также проявление псевдострахового характера ОМС) страхователи лишены каких-либо прав, кроме права платить взносы -- а ведь они наиболее заинтересованы в росте эффективности системы ОМС, они содержат ее на свои деньги!. Кроме того, важно связать размер взносов на ОМС с расходами работодателей на оздоровление рабочих мест и персонала».

Система ОМС не является самосовершенствующейся - у субъектов и участников ОМС нет стимулов для превышения директивно установленных показателей.

Логично предположить, что оценку результатов деятельности и разработку мер по повышению эффективности деятельности системы ОМС должен проводить тот, кто устанавливает целевые показатели, т.е. органы исполнительной власти. Поскольку основополагающим нормативным правовым документом в сфере ОМС является Федеральный закон, то и эффективность всей системы в целом (включая законодательно установленные нормы) должна оцениваться органами законодательной власти. Однако реализации этой цели препятствует то, что:

1. Законодательно не установлены ключевые критерии эффективности системы ОМС, выполнение или невыполнение которых было бы жестко связано с размером получаемого ею финансирования, с карьерой и размером оплаты труда её сотрудников и руководителей (то, что называется Key Performance Indicators, KPI) и т.д.

Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует её, в первую очередь, на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без какихлибо гарантий роста эффективности этих расходов. Поэтому, настоятельной необходимостью сегодняшнего дня является выработка и закрепление требований к её руководителям по выполнению финансовых и нефинансовых показателей, отражающих:

а) финансовую, технологическую и территориальную доступность медицинской помощи (далее - МП) застрахованным лицам (населению), её эффективность и безопасность;

б) степень удовлетворённости застрахованных лиц (населения) качеством МП;

в) динамику управляемых показателей здоровья застрахованных лиц;

г) достигнутый медико-социальный и экономический эффект ОМС, как отражение доступности и эффективности МП застрахованным лицам (населению) и улучшению показателей их здоровья, за счёт:

- снижения убытков, непроизводительных издержек и потерь прибыли страхователей для работающих граждан по причинам, связанным с качеством их здоровья и медицинского обслуживания (потери рабочего времени; преждевременная амортизация человеческого капитала в случаях инвалидности и смертности работающих граждан);

- снижения дублирующих расходов страхователей на добровольное медицинское страхование застрахованных лиц или прямой оплаты оказываемых им медицинских услуг, выплат пособий по временной нетрудоспособности и оказанию материальной помощи в случаях болезней, травм, инвалидности или смерти застрахованных лиц и др.;

- экономии (или перерасход при отсутствии эффекта) средств бюджетов всех уровней, а также внебюджетных фондов, связанных со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц и оказанием им МП;

- экономического эффекта от продления или сокращения трудового долголетия застрахованных работающих граждан;

- снижения (или роста) личных медицинских расходов застрахованных лиц (населения).

2. С позиции работодателей-страхователей работающих, нынешняя система ОМС, игнорируя экономические интересы работодателей, подавляет рост производительности труда и, как следствие, ограничивает возможности финансирования системы ОМС.

Складывается «порочный круг», казалось бы, работодатели - участники системы ОМС, основной источник её средств, должны быть наиболее заинтересованными в её эффективности, так как от качества услуг ОМС, доступности и качества МП работникам и членам их семей напрямую зависят производительность труда, лояльность персонала и уровень непроизводственных издержек. Однако система ОМС построена так, что лишает работодателей каких-либо прав и заинтересованности в эффективном расходовании средств на ОМС, а «замена» единого социального налога (ЕСН), на уплачиваемые работодателями страховые взносы, лишена практического смысла: ведь фискальная суть этих платежей никак не изменилась. Бесконечное муссирование этого вопроса депутатами и чиновниками от здравоохранения лишено смысловой нагрузки. При этом, нет дифференциации взносов, уплачиваемых работодателями, заботящимися о здоровье своих работников (оплата полисов добровольного медицинского страхования, расходы на оздоровление рабочих мест), и «работодателями-хищниками», рассматривающими здоровье персонала как "бесплатный" ресурс. Поэтому, на законодательном уровне, необходимо дать работодателям права в части защиты интересов застрахованных работников и контроля эффективности расходования средств ОМС. Необходимо также предусмотреть коррекцию взносов в зависимости от условий труда, расходов на добровольное медицинское страхование (ДМС) и оздоровление рабочих мест.

С целью учета интересов страхователей и мотивации их активного участия в оздоровлении населения представляется целесообразным предоставить страхователям следующие права:

1. Контролировать эффективность использования уплачиваемых страховых взносов путем получения от страховщика информации, касающейся ключевых критериев эффективности обязательного медицинского страхования в отношении лиц, застрахованных данным Страхователем.

2. Право на досудебную и судебную защиту прав лиц, застрахованных данным Страхователем, в случаях недоступности и/или низкого качества необходимой МП, а также возмещение Страхователю произведенных им вынужденных расходов (на оказание МП застрахованным лицам, экспертизу случаев нарушения их прав и судебных издержек) субъектом обязательного медицинского страхования, признанного судом виновным в нарушении прав застрахованных лиц, в случаях нанесения ущерба их здоровью.

3. Представляется целесообразным дифференцировать размер подлежащего уплате страхового взноса на ОМС работающего населения в соответствие с порядком и методикой, утверждаемыми Правительством Российской Федерации:

а) в зависимости от уровня травмоопасности и наличия вредных факторов труда;

б) с учетом фактически произведенных страхователем расходов на оздоровление рабочих мест и/или снижение их травмоопасности.

3. Медицинские организации в системе ОМС.

Роль, место и баланс интересов медицинской организации в целом и основных её игроков (врачей и др. медицинских работников) являются, пожалуй, центральной и самой нормативно неурегулированной проблемой действующей системы ОМС. Дело в том, что рыночный подход к реформе здравоохранения является ошибкой.

В результате рыночного подхода к реформе здравоохранения, система ОМС объективно формирует экономическую заинтересованность лечебных учреждений и медицинских работников в плохом здоровье застрахованных, как источнике роста своих доходов, и игнорирует необходимость приоритетного финансирования плановой медицинской помощи. Царева О. В., Нечепоренко Ю. А. Модернизация здравоохранения: от идей к воплощению // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2011. - № 4.

Многие авторы указывают на отсутствие целостности системы финансово-экономического стимулирования производителей медицинской помощи, «расколотость» производителей медицинских услуг на два «лагеря», что приводит к «...нарушению гармонии их экономических интересов, потере клинической преемственности в работе, а также срывам в медикоорганизационном взаимодействии». Причинами такой ситуации представители страховой медицинской организации РОСНО-МС (г. Москва) считают незавершенность действующей организационной модели системы ОМС, несбалансированность административных и рыночных рычагов управления.

Причин этого печального явления несколько:

Во-первых, «медицинскую услугу» нельзя расценивать как обычный «товар» купли и продажи. Большой объём произведенного «товара» такого рода ещё не означает достижение высоких результатов в оздоровлении застрахованных, а следовательно, он не может служить единственной мерой оценки и оплаты труда.

Во-вторых, принцип «зарабатывания» на объёмах услуг, введенный в практику наших лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), без должной оценки возможных и достигнутых результатов оздоровления больных, или предотвращения болезни и её осложнений, наряду с несовершенной системой оплаты труда медицинских работников различных категорий, полностью выхолостили медико-социальную сущность эффективности и привлекательности их труда.

В-третьих, принцип «зарабатывания» не приблизил здравоохранение к рыночному, достаточно простому и справедливому сдельному методу оплаты труда, имеющему место в материальном производстве, а девальвировал этот метод, что приводило, да и приводит сегодня, к формированию дисгармонических (конфликтных) производственных отношений в трудовых коллективах ЛПУ.

К сожалению, система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказания помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет - неважно, счет (чек) всё равно будет выставлен и оплачен. Тем самым клиники напрямую заинтересованы в плохом здоровье населения: чем больше болезней и чем они «запущеннее», тем больше счет и доходы. К сожалению, в этом и состоит негативная экономическая мотивация к предоставлению т.н. «медицинских услуг», как товара.

С другой стороны, в настоящее время система ОМС не предусматривает ранжирования важности оплаты тех или иных медицинских услуг, что особенно актуально при дефиците бюджета ОМС. Очевидно, что в таком случае в первую очередь должны были бы оплачиваться только те медицинские услуги, которые влияют на сохранение жизни и трудоспособности пациентов.

С этой точки зрения, наиболее целесообразный путь - приоритетное финансирование профилактики, раннего выявления и своевременного лечения болезней, т.е. приоритет плановой МП (стоимостью и качеством которой значительно легче управлять) и переход от нынешней системы оплаты любых обращений за МП к активному, плановому управлению здоровьем населения.

4. Страховщик в ОМС.

Согласно статьи 12 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» единственным страховщиком в ОМС является Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) - некоммерческая организация, созданная Правительством Российской Федерации «для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС». Подробно же полномочия Российской Федерации в сфере ОМС изложены в статье 5 указанного Закона. Согласно которой, ФФОМСу делегируются основные полномочия Российской Федерации по разработке, анализу и оценке реализации базовой программы ОМС на всей территории страны. Иными словами, речь идёт о выполнении Государственного задания (программы) по оказанию населению России гарантированной Конституцией Российской Федерации бесплатной МП. И не может быть речи ни о какой «конкурентной модели ОМС»..

Учитывая то, что все средства, необходимые для финансирования территориальных программ ОМС, прежде чем попасть в регионы, в начале поступают на счета ФФОМС, можно с полной уверенностью утверждать, что сегодня ФФОМС, на наш взгляд, является главным финансистом и главным организатором МП застрахованным по всей стране. Решение этой задачи, совместно с территориальными фондами, явилось бы позитивным достижением тернистого двадцатилетнего пути проб и ошибок. Последствия этих ошибок население России ощутило на себе сполна и, очевидно, ещё долго будет ощущать. Ведь доступность, бесплатность и качество МП ухудшились в разы.

Однако, хотелось бы так же затронуть вопрос об эффективности расходов. И в этом огромная роль должна быть отведена ФФОМСу, как единственному некоммерческому страховщику в системе ОМС. Игра с коммерческими страховыми компаниями должна уйти в историю, как самый печальный опыт неэффективного расходования (а точнее «разбазаривания») и без того малой доли государственных средств, выделяемых на здравоохранение. Представляется, что ФФОМС, как страховщик, должен изменить подход к формированию программ страхования, а именно: наряду с базовой программой ОМС, которая в основном должна предусматривать внеплановую МП по обращаемости застрахованных в связи с их заболеваниями, необходимо разрабатывать программы планового оздоровления различных групп населения, т.е. профилактические программы и программы диспансерного наблюдения и напрямую финансировать ЛПУ для реализации этих программ. Хотя, справедливости ради, следует отметить, что в нормативы объёмов амбулаторно-поликлинической помощи, ежегодно утверждаемых Программой госгарантий, эти объёмы входят. Но они носят усредненный, не адресный характер и с натяжкой могут быть расценены как «страховой случай» и, как правило, не включаются в тариф стоимости «медицинской услуги», а потому и не достигают цели оздоровления застрахованных. С моей точки зрения, эти объемы должны быть исключены из базовой программы ОМС (а это 3040%) и включены в «территориальную программу оказания плановой медицинской помощи населению», которая должна осуществляться на популяционном уровне и в группах риска. Для этого страховщик обязан организовать и профинансировать ежегодное прохождение застрахованными лицами обязательного скрининг-обследования по программам, формируемым и утверждаемым Минздравсоцразвития с учетом возраста и пола застрахованного лица, данных о его состоянии здоровья, профессии и наличии вредных факторов производства, вредных факторов окружающей внешней среды; данных о контактах с больными туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями.

5. Застрахованные.

С точки зрения пациентов наиболее значимой проблемой ОМС представляется их беззащитность перед технологическими рисками организации медицинской помощи.

Если в СССР своевременность, доступность, этапность и преемственность МП обеспечивалась единой, построенной по иерархическому принципу и централизованно управлявшейся общенациональной сетью ЛПУ, то в настоящее время она разрушена, а на смену ей пришёл госзаказ, при котором каждое ЛПУ выживает, как может.

Сейчас в России под предлогом т.н. «свободы выбора врача и лечебного учреждения» система ОМС полностью переложила риски организации МП на самих пациентов (предполагается, что их медицинские знания и дееспособность позволяют им самим выбирать себе «путь лечения»). В свою очередь, это свидетельствует о неспособности системы ОМС реально гарантировать своевременность, доступность, этапность и преемственность МП (автономные, независимые друг от друга, занятые самовыживанием ЛПУ, в большей степени мотивированы на получение максимально возможного платежа за обращение или госпитализацию пациента, а не на своевременный перевод его в «профильную» клинику). К чему это приводит: По данным Счетной палаты Российской Федерации

- к коррупции в ЛПУ и беззащитности пациентов перед навязыванием ненужных, в том числе платных, медицинских услуг;

- к росту неэффективных издержек (чем раньше пациент попадет к нужному ему врачу и/или в ЛПУ, которые способны оказать ему МП - тем меньше издержки. Однако, сейчас значительная часть средств ОМС идет на оплату хаотического «блуждания» пациентов в поисках нужного врача).

Реалии таковы, что сейчас руководителей здравоохранения всех уровней, хорошо представляющих, что такое МП и как организовать её технологический цикл, сменяет поколение недостаточно профессионально подготовленных менеджеров, исходящих «из достаточности умения управлять финансовыми потоками». В этих условиях гарантировать своевременность, преемственность, доступность и качество МП застрахованным могут только страховщики, взяв на себя функцию организации МП и отслеживания её результатов «от обращения до окончания случая», - именно так работают уже много лет коммерческие страховщики (как в России, так и развитых странах) в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС).

Поэтому застрахованный по программе ДМС вправе поставить перед страховщиком вопрос о смене лечащего врача или ЛПУ при наличии объективных фактов, позволяющих предположить их некомпетентность, поскольку это индивидуальный, а не коллективный договор, как это представлено в ОМС. Отсюда следует, что роль Страховщика в ОМС особо значима и требует сегодня корректировки.

Таким образом, анализ функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации показал отсутствие сбалансированности интересов всех её участников - государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций, страховщиков и застрахованных.

Однако проблемы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации четко обозначены, а вот каким может быть выход из этих проблем, представляется, не так просто определить. По нашему мнению, сверхзадачей для каждого участника системы обязательного медицинского страхования должна быть его заинтересованность в улучшении показателей Здоровья нации, - как важнейшего критерия социально-экономического и политического благополучия страны.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации. // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс».

2. Федеральный Закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях». // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс».

3. Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс».

4. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс».

5. Федеральный закон Российской Федерации от 30.11.2011 № 370 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов». // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс».

6. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс».

7. Постановление Администрации Ростовской области от 23.05.2011 №279 о внесении изменений в Постановление Администрации Ростовской области от 29.10.2010 №560 «Об областной долгосрочной целевой программе «Развитие здравоохранения в Ростовской области на 2010-2013годы».

8. Постановлением Администрации Ростовской области от 24.03.2011 № 148 «Модернизации здравоохранения Ростовской на 2011-2012 годы».

9. Постановление Администрации Ростовской области от 14.06.2011 № 370 «Об областной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотребления наркотикам и их незаконному обороту на 2010-2013 годы».

10. Доклада о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2011 год и на период до 2013 года.

11. Колноченко Е.И. Центральное место в системе ОМС должен занять человек // Бюджет. 2011. №2.

12. Сахарова В. С. Федеральные целевые программы: объем, порядок, источники финансирования // Молодой ученый. 2012. №10.

13. Перцов Л.В. Бюджетное финансирование государственных и муниципальных учреждений: бюджетные, автономные, казенные. //http://do.gendocs.ru.

14. Царева О. В., Нечепоренко Ю. А. Модернизация здравоохранения: от идей к воплощению // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2011. № 4.

15. Интернет ресурсы http// www.minfin.ru. Официальный сайт Министерства финансов РФ.

16. Интернет ресурсы http://www.donland.ru. Официальный сайт Администрации Ростовской области.

17. Интернет ресурсы http://www.minzdrav.donland.ru. Официальный сайт Министерства здравоохранения Ростовской области.

Размещено на Allbest.ru