Жизнь и деятельность Н.И. Пирогова

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

«Я люблю Россию, люблю честь Родины, а не чины; это врожденное, его из сердца не вырвешь и не переделаешь». Эти слова Николая Ивановича Пирогова как нельзя лучше отражают нравственную позицию великого хирурга и ученого; это те принципы, которым он следовал всю свою жизнь. «Если гений есть высокая цель и власть над средствами ее достижения, - писал в 1937 г. академик Н.Н. Бурденко, - то в творчестве Николая Ивановича Пирогова должно признать наличие гениальности». Эти слова выдающегося советского хирурга ХХ века еще и еще раз заставляют нас задуматься над величием Н.И. Пирогова.

Еще на скамье Дерптского университета направленный туда в 1828 г. после окончания Московского университета для подготовки диссертации молодой и еще мало кому известный 18-летний докторант Николай Пирогов поставил перед собой три высокие цели. Он мечтал поставить эксперимент на службу патологии, разработать анатомические основы хирургии и внести вклад в создание научной медицины. Безусловно, он достиг этих целей. Величие Н.И. Пирогова, помимо общеизвестных медицинских, общественных и прочих достижений, заключается еще и в том, что своей яркой и многогранной научно-практической деятельностью он передал потомкам свой колоссальный нравственный опыт, который он приобретал на протяжении всей своей жизни.

Каждая значительная историческая личность опережает свое время. Живя в XIX веке, великий российский врач и педагог Николай Иванович Пирогов своими идеями во многом опередил состояние медицины того времени, задав вектор развитию научных исследований и клинической практики медицины будущего века. Среди многочисленных работ Н.И.Пирогова выделяются его труды в области военно-полевой хирургии, медицины катастроф и хирургии повреждений.

Вклад Н.И.Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в 4-х войнах: Кавказской (1817-1864 гг.), Крымской (Восточной) (1853-1856 гг.), Франко-Прусской (1870-1871 гг.) и Русско-Турецкой (1877-1878 гг.), Н.И. Пирогов сформулировал основные положения военно-полевой хирургии, не утратившие своего значения до настоящего времени.

Н.И. Пирогов назвал войну травматической эпидемией, отмечая их сходство в массовости поражения людей при однородном характере травм. В таких чрезвычайных условиях Н.И. Пирогов огромное значение придавал организационным аспектам оказания помощи. Широко известно его утверждение, что «не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны». «Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи. Если врач в этих случаях не предположит себе... действовать прежде всего административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова, ни рука не окажут помощи», - писал Н.И. Пирогов. Эти слова не потеряли своей актуальности и в наше время, когда травматологам приходится оказывать помощь в экстремальных ситуациях.

Научно-клинические исследования Н.И. Пирогова в области хирургии повреждений, изложенные им в многочисленных трудах по военно-полевой хирургии, получившие развитие в современных условиях, продолжают оставаться актуальными для врачей, оказывающих помощь в неотложных ситуациях.

В последующие годы организация медицинского обеспечения войск, значение которой неоднократно подчеркивал Пирогов, выделилась в самостоятельную отрасль медицинской науки. Трагические события мирного времени (землетрясения, наводнения, техногенные катастрофы и др.) в XX веке привели к созданию специального министерства по чрезвычайным ситуациям, важнейшее место в котором занимает медицинская служба.

Немало ценных мыслей и соображений по общим организационным вопросам военной медицины содержится у Н.И. Пирогова в его севастопольских письмах. Наиболее значительными произведениями Николая Ивановича в области военной медицины являются «Начала» и «Военно-врачебное дело». Огромный опыт, полученный Н.И. Пироговым в результате личного участия на полях сражений, позволил ему с большой полнотой и глубиной осветить основы и общие принципы организации помощи при массовом поступлении пострадавших.

Объектом данного исследования являются работы Н.И. Пирогова.

Предметом работы выступает организация врачебной помощи во время русско-турецкой войны 1877-1878 г в работах Н.И. Пирогова.

Целью работы является анализ организации врачебной помощи во время русско-турецкой войны 1877-1878 г. в работах Н.И. Пирогова.

В ходе работы предполагается решить следующие задачи:

- дать представление о жизни и творчестве Н.И. Пирогова;

• - исследовать травматическую эпидемия;
• - проанализировать пути развития военно-полевой хирургии;
• - рассмотреть роль военно-полевой администрации.
• Поставленные задачи и особенности материала определяют традиционные для истории методы исследования: конкретно-исторический; хронологический, проблемно-теоретический, системный, сравнительный.
• Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы и приложения.

Глава 1. Жизнь и деятельность Н.И. Пирогова

Основатель русской научной военной медицины, гениальный хирург и анатом Николай Иванович Пирогов родился в Москве 13 (25) ноября 1810 года в семье военнослужащего. Мать Елизавета Ивановна Новикова принадлежала к старой московской купеческой семье.

Четырнадцатилетним мальчиком поступил на медицинский факультет Московского университета. Получив диплом, ещё несколько лет учился за границей. К профессорской деятельности Пирогов готовился в Профессорском институте при Дерптском университете (ныне Тартуский университет).

В зрелые годы Николай Иванович с удовольствием вспоминал свое пребывание в Дерпте: «Верно, нигде в России того времени не жилось так привольно, как в Дерпте. Главным начальством города был ректор университета. Университет, профессора и студенты господствовали».

Здесь, в хирургической клинике, Пирогов проработал пять лет, блестяще защитил докторскую диссертацию и в возрасте всего лишь двадцати шести лет был избран профессором Дерптского университета.

«Я, как это всегда случается с молодыми хирургами, - писал Н.И. Пирогов о своей работе в Дерпте, - был слишком ревностным оператором... Меня занимал не столько сам больной, сколько акт операции, взятой слишком отдельно от ее следствий».

Через несколько лет Пирогов был приглашён в Петербург, где возглавил кафедру хирургии в Медико-хирургической Академии. Одновременно Пирогов руководил организованной им Клиникой госпитальной хирургии. Поскольку в обязанности Пирогова входило обучение военных хирургов, он занялся изучением распространённых в те времена хирургических методов. Многие из них были им в корне переработаны; кроме того, Пирогов разработал ряд совершенно новых приёмов, благодаря чему ему удавалось чаще, чем другим хирургам, избегать ампутации конечностей. Один из таких приёмов до настоящего времени называется «операцией Пирогова».

В поисках действенного метода обучения, Пирогов решил применить анатомические исследования на замороженных трупах. Сам Пирогов это называл «ледяной анатомией». Так родилась новая медицинская дисциплина - топографическая анатомия. Спустя несколько лет такого изучения анатомии, Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии.

В 1847 году Пирогов уехал на Кавказ в действующую армию, так как хотел проверить в полевых условиях разработанные им операционные методы. Здесь он разработал систему организации хирургической помощи раненым, предложив их сортировку как основу работы перевязочных пунктов и госпиталей, рассредоточение раненых как средство предупреждения госпитальной инфекции и транспортировку в тыл с целью оказания там «окончательного хирургического пособия». Здесь же он впервые в мире применил общее обезболивание (ингаляционный эфирный наркоз при операции «отнятия бедра в средней трети») в военно-полевых условиях, проведя в июле-сентябре 1847 г. более 110 операций под эфирным наркозом на театре военных действий под аулом Салты в Дагестане, и там же впервые использовал в военной хирургии оригинальную, «налепную» гипсовую (алебастровую) повязку, ставшую одним из элементов его сберегательного метода лечения боевых ран. Его повязка служила одновременно и лечебным, и транспортным целям.

В литературе утвердилось мнение, что основной целью его поездки на Кавказ в 1847 г. была апробация наркоза в полевых условиях. На самом деле, по словам самого Н.И.Пирогова, его цель заключалась в принципиальном решении двух проблем: во-первых, дать ответ на вопрос: возможно ли оказать «нравственное влияние эфирования» там, где «тысячи людей жертвуют собой во имя общего блага» и где в силу целого ряда причин (например, боевые действия, операции, связанные с «опасностию для жизни») «эфирование» особенно затруднено? И только во-вторых - приложить усилия «в распространении анестезирования в нашем отечестве».

В результате в своем «Отчете о путешествии по Кавказу» он представил опыт более 300 операций, проведенных им лично, а также результаты аналогичного числа вмешательств, проведенных другими хирургами в 25 клиниках 15 городов страны в течение одного только 1848 г., в том числе при его участии, но не как хирурга, а как наркотизатора. Кроме того, в этом труде он описал технику, клинику, физиологию, преимущества и недостатки различных видов наркоза, способы определения глубины наркотического сна, показания и противопоказания к наркозу, влияние его на смертность и т. д.

«… В середине XIX века Пирогов был самым выдающимся хирургом Европы, а как хирург военно-полевой Пирогов не имел себе равных во все века, в любой стране, у всех народов…», - писал в 1944 г. С.С. Юдин в известном очерке о знаменитых военно-полевых хирургах.

В 1855 году, во время Крымской войны, Пирогов был главным хирургом осаждённого англо-французскими войсками Севастополя.

«Ни одна операция в Крыму под моим руководством, - писал он о Крымской войне 1853-1855 гг., - не была сделана без хлороформирования». Эта цифра не может не поражать воображение. Ведь во время обороны Севастополя число проведенных им операций под наркозом достигло 10000 - почти 30 операций в сутки! Скорее всего, это был самый большой опыт в мире на то время!

Оперируя раненых, Пирогов впервые в истории русской медицины применил гипсовую повязку, дав начало сберегательной тактике лечения ранений конечностей и избавив многих солдат и офицеров от ампутации. Во время осады Севастополя, для ухода за ранеными, Пирогов руководил обучением и работой сестёр Крестовоздвиженской общины сестёр милосердия. Это тоже было нововведением по тем временам.

В Севастополе Н. И. Пирогов разделил их на три группы: сестры перевязывающие, которые помогали врачам во время операций и при, перевязках; сестры-аптекарши, которые приготовляли, хранили, распределяли и раздавали лекарства, и сестры-хозяйки, которые следили за чистотой и сменой белья, содержанием больных и хозяйственными службами. Позднее появился четвертый, особый транспортный отряд сестер, которые сопровождали раненых при дальних перевозках. Многие сестры умерли от тифозной горячки, некоторые были ранены или контужены. Но все они, «перенося безропотно все труды и опасности и бескорыстно жертвуя собою для достижения предпринятой цели служили на пользу раненых и больных».

Характеризуя деятельность сестер милосердия в Севастополе, Пирогов подчеркивал, что они «…не только привнесли техническую помощь, но они оказали нравственное влияние на дирекцию всего госпитального корпуса». Первое в истории массовое участие русских женщин в судьбе страны и высокая оценка их труда выдающимся врачом и общественным деятелем сыграли огромную роль в эмансипации. «Женщины должны занять место в обществе, более отвечающее их человеческому достоинству и их умственным способностям», - не уставал говорить Пирогов. И это в то время, когда подавляющее большинство мужчин, и не только в России, смотрели на женщин как на людей второго сорта!

Важнейшей заслугой Пирогова является внедрение в Севастополе совершенно нового метода ухода за ранеными. Метод этот заключается в том, что раненые подлежали тщательному отбору уже на первом перевязочном пункте; в зависимости от тяжести ранений одни из них подлежали немедленной операции в полевых условиях, тогда как другие, с более лёгкими ранениями, эвакуировались вглубь страны для лечения в стационарных военных госпиталях. Поэтому Пирогов по справедливости считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия.

За заслуги в оказании помощи раненым и больным Пирогов был награждён орденом Святого Станислава 1-й степени, дававшим право потомственного дворянства.

Несмотря на героическую оборону, Севастополь был взят осаждающими, и Крымская война была проиграна Россией. Вернувшись в Петербург, Пирогов на приёме у Александра II рассказал императору о проблемах в войсках, а также об общей отсталости русской армии и её вооружения. Император не захотел прислушаться к Пирогову. С этого момента Николай Иванович впал в немилость, он был направлен в Одессу на должность попечителя Одесского и Киевского учебных округов. Пирогов попытался реформировать сложившуюся систему школьного образования, его действия привели к конфликту с властями, и учёному пришлось оставить свой пост.

Свидетели киевского периода жизни Пирогова, в чине тайного советника занимавшего высокую должность попечителя учебного округа, вспоминали, что два раза в неделю, с 8 часов утра и до 8 часов вечера, попечитель и генерал проводил бесплатные врачебные приемы. Корреспондент газеты «Киевский телеграф» за 1861 г. сообщал, что «по просьбе больных даже в скверную погоду господин Пирогов шел пешком к ним домой, делал операции и перед уходом прятал руки в карманы, чтобы нуждающиеся хозяева не вздумали ему платить!».

На прощальном обеде, данном в честь Н.И. Пирогова Киевским учебным ведомством 4 апреля 1861 г., ректор Университета им. Св. Владимира Н.Х. Бунге говорил о служении Н.И. Пирогова не только науке, но и «нравственному авторитету»! Более всего современников поражало то, что «анатом, хирург и испытатель материи в природе человека сделался поборником его духовного начала, … требующим признания и развития достоинства человека».

Н.И. Пирогова не только не назначили министром народного просвещения, но и отказались даже сделать его товарищем (заместителем) министра, вместо этого его «сослали» руководить обучающимися за границей русскими кандидатами в профессора. Он выбрал своей резиденцией Гейдельберг, куда прибыл в мае 1862. Кандидаты были ему очень благодарны, об этом, например, тепло вспоминал Нобелевский лауреат И. И. Мечников. Там он не только выполнял свои обязанности, часто выезжая в другие города, где учились кандидаты, но и оказывал им и членам их семей и друзьям любую, в том числе, медицинскую помощь, причём один из кандидатов, глава русского землячества Гейдельберга, провёл сбор средств на лечение Гарибальди и уговорил Пирогова осмотреть раненого Гарибальди. От денег Пирогов отказался, но к Гарибальди поехал и обнаружил не замеченную другими всемирно известными врачами пулю, настаивал, чтобы Гарибальди покинул вредный для его раны климат, в результате чего итальянское правительство освободило Гарибальди из плена. По всеобщему мнению, именно Н. И. Пирогов тогда спас ногу, а, скорее всего, и жизнь осуждённому другими врачами Гарибальди. В своих «Мемуарах» Гарибальди вспоминает: «Выдающиеся профессора Петридж, Нелатон и Пирогов, проявившие ко мне великодушное внимание, когда я был в опасном состоянии, доказали, что для добрых дел, для подлинной науки нет границ в семье человечества…». После этого случая, вызвавшего фурор в Петербурге, произошли покушение на Александра II нигилистами, восхищавшимися Гарибальди, и, главное, участие Гарибальди в войне Пруссии и Италии против Австрии, что вызвало неудовольствие австрийского правительства, и «красный» Пирогов был вообще уволен с государственной службы даже без права на пенсию.

В расцвете творческих сил Пирогов уединился в своём небольшом имении «Вишня» неподалёку от Винницы, где организовал бесплатную больницу. Он ненадолго выезжал оттуда только за границу, а также по приглашению Петербургского университета для чтения лекций. К этому времени Пирогов уже был членом нескольких иностранных академий.

Очевидно, прав был В.А. Оппель, высказавший мысль о том, что уход Н.И. Пирогова из профессуры оказался выгодным для хирургии: во-первых, потому, что живя в деревне, он проверил свои выдающиеся наблюдения на практике, во-вторых, у него появилась возможность подготовить материалы к знаменитым «Началам», написать известные труды по военно-полевой хирургии и организации здравоохранения, а также создать замечательный документ по истории отечественной медицинской науки и культуры «Дневник старого врача», который писался им исключительно для самого себя, «но не без задней мысли, что может быть, когда-нибудь прочтет и кто другой».

Его «Начала общей военно-полевой хирургии», изданные в 1864 г. на немецком языке и годом позже переведенные на русский язык, стали первым практическим руководством для русских военных хирургов, включившим в себя все основные положения разработанного Пироговым учения о хирургической помощи раненым на войне. Не случайно изданный в конце 1941 г. с предисловием Н.Н.Бурденко 1-й том и сверстанный в дни блокады Ленинграда 2-й том «Начал» (1944) стали настольными книгами военно-полевых хирургов времен Великой Отечественной войны.

Относительно надолго Пирогов лишь дважды покидал имение: первый раз в 1870 году во время франко-прусской войны, будучи приглашён на фронт от имени Международного Красного Креста, и второй раз, в 1877-1878 годах - уже в очень пожилом возрасте - несколько месяцев работал на фронте во время русско-турецкой войны.

В письме одному из друзей - Ф.Я. Каррелю, который в ноябре 1868 г. упрашивал Николая Ивановича вернуться на государственную службу, он писал: «Верно, никто не упрекнет меня в равнодушии к общественному делу или в корыстолюбии... Я жертвовал довольно в моей жизни для общего блага. Я служил даром и не получал никакого вознаграждения 13 лет в петербургских госпиталях... Я променял выгодную практику и обеспеченное существование на попечительство в двух учебных округах (Одесском и Киевском) и на службу за границею…Только одно - требование Отечества найдет меня всегда готовым на безусловное и положительное «да».

Друзьям так и не удалось уговорить Н.И. Пирогова вернуться в академию, которую он 46-летним оставил вскоре после своего возвращения из Крыма в Петербург, не согласившись с мнением правительства страны, признавшего Россию проигравшей ту войну.

В 1877 году началась русско-турецкая война. Сразу же стали формироваться отряды добровольцев, с каждым днем увеличивались пожертвования в фонд помощи болгарскому народу. Активное участие в этом движении принимала передовая медицинская общественность, особенно Российское Общество попечения о раненых и больных воинах, преобразованное впоследствии в Российское Общество Красного Kpecтa. В короткое время Общество попечения о раненых и больных воинах сумело сосредоточить на Балканском театре военных действий многочисленные и представительные медицинские силы. На общем собрании Общества 13 декабря 1877 года указывалось, что на службе Общества в Болгарии, Румынии и Ясско-Кишиневском округе состояло 113 врачей, 19 аптекарей, 90 студентов, 29 студенток, 35 фельдшериц, 112 фельдшеров, 658 сестер, 17 сиделок, 360 санитаров. Среди врачей, находившихся на Балканском театре военных действий, было немало видных ученых, в том числе С.П. Боткин, Н.В. Склифосовский, Ф.Ф. Эрисман, Е.И. Богдановский, П.П. Пелехин, С.П. Коломнин, Е.В. Павлов, Э. Бергман, М.С. Субботин, Э.К. Валь, И.О. Корженевский.

Когда император Александр II посетил Болгарию в августе 1877 года, во время русско-турецкой войны, он вспомнил о Пирогове как о несравненном хирурге и лучшем организаторе медицинской службы на фронте. Несмотря на свой пожилой возраст (тогда Пирогову исполнились уже 67 лет), Николай Иванович согласился отправиться в Болгарию при условии, что ему будет предоставлена полная свобода действий. Его желание было удовлетворено, и 10 октября 1877 года Пирогов прибыл в Болгарию, в деревню Горна-Студена, недалеко от Плевны, где располагалась главная квартира русского командования.

Более полугода провел Николай Иванович на фронте и в тылу действующей армии. Его миссия в действительности вышла далеко за рамки обычной инспекторской поездки. Как отмечают А. С. Георгиевский и 3.В. Мицов, богатейший опыт врача-хирурга и организатора «военно-врачебного дела», огромный, подлинно непререкаемый авторитет превратили Н.И. Пирогова «фактически в верховного (хотя и нештатного) консультанта по всем вопросам организации медицинского обеспечения Дунайской армии».

Н.И. Пирогов поражал всех, кто с ним встречался в трудных условиях войны, своей неутомимостью. Сопровождавший Н. И. Пирогова в поездке С.С. Шкляревский отмечал, что, приняв на себя миссию проверки деятельности санитарных учреждений, Н.И. Пирогов выполнял это трудное поручение в более широких масштабах. Он проверял не только учреждения Красного Креста (лазареты, бараки, склады, этапные пункты, санитарные поезда), но и все учреждения военно-медицинского ведомства.

Пирогов организовал лечение солдат, уход за ранеными и больными в военных больницах в Свиштове, Згалеве, Болгарене, Горна-Студена, Велико-Тырново, Бохот, Бяла, Плевне. С 10 октября по 17 декабря 1877 года Пирогов проехал свыше 700 км на бричке и санях, по территории в 12 000 кв. км, занятой русскими между реками Вит и Янтра. Николай Иванович посетил 11 русских военно-временных больниц, 10 дивизионных лазаретов и 3 аптечных склада, дислоцированных в 22 разных населённых пунктах. За это время он занимался лечением и оперировал как русских солдат, так и многих болгар.

В 1881 году со всех концов страны в Москву, где в Московском университете на Моховой проходили Торжества по случаю чествования юбиляра, приходили письма и поздравительные адреса. «Нельзя не задуматься перед этим могучим явлением счастливого сочетания ума, таланта, знания, страстной и стремительной любви к истине и безупречной честности», - сказал о нем один из корифеев отечественной медицины С.П. Боткин.

Все университеты России от Гельсингфорского до Новороссийского, все научные учреждения России и высшие правительственные органы, все больницы, клиники и иные лечебные заведения, все медицинские и врачебные общества, равно как и другие ученые общества, между прочим, юридическое, московское математическое - все эти институты прислали или своих представителей, или же приветственные телеграммы. Зарубежные университеты и ученые общества также поздравили русского хирурга. Мы назовем университеты Мюнхенский, Страсбургский, Падуанский и Эдинбургский, медицинские факультеты Парижа и Праги, немецкое хирургическое общество. Представители прессы поднесли особый адрес, в котором приветствовали в лице Пирогова «не только знаменитого ученого, но и честного публициста и общественного деятеля». Русские евреи, которые Пирогову «обязаны сочувствием и помощью, как люди, как русские граждане и как евреи», прислали в Москву несколько депутаций. Среди этой массы приветствий было даже приветствие закавказского муфтия. Юбилейное торжество было омрачено тем, что юбиляр был уже болен и на юбилее советовался с прибывшими в Москву хирургами.

Н. И. Пирогов стал пятым почетным гражданином Москвы «в связи с пятидесятилетней трудовой деятельностью на поприще просвещения, науки и гражданственности». По этому поводу Пирогов в своей ответной речи на все приветствия заметил, что высшая честь, какая только может быть оказана человеку, - это признание его почетным гражданином его родины.

В начале 1881 года Пирогов обратил внимание на боль и раздражение на слизистой твердого неба, 24 мая 1881 года Н. В. Склифосовский установил наличие рака верхней челюсти. Умер Н. И. Пирогов в 20 ч 25 мин 23 ноября 1881 года в с. Вишня, ныне часть Винницы.

Тело Пирогова было забальзамировано его лечащим врачом Д. И. Выводцевым с использованием только что разработанного им метода, и погребено в мавзолее в деревне Вишня под Винницей. В конце 1920-х годов в склепе побывали грабители, которые повредили крышку саркофага, выкрали шпагу Пирогова (подарок Франца Иосифа) и нательный крест. Во время Второй мировой войны, при отступлении советских войск, саркофаг с телом Пирогова был скрыт в земле, при этом повреждён, что привело к порче тела, впоследствии подвергнутого реставрации и повторному бальзамированию.

Официально гробница Пирогова именуется «церковь-некрополь», тело находится немного ниже уровня земли в крипте - цокольном этаже православного храма, в застекленном саркофаге, к которому возможен доступ желающих отдать дань уважения памяти великого ученого.

В 1897 г. в Москве на Большой Царицынской улице (ныне - Большая Пироговская) был установлен памятник Н.И.Пирогову - первый памятник врачу в России, на открытии которого преемник пироговской славы Н.В. Склифосовский воскликнул: «Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стертыми со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет последний звук богатой русской речи».

Глава 2. Основные принципы организации врачебной помощи во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. в работах Н.И. Пирогова

2.1 Травматическая эпидемия

Во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Н.И. Пирогов организовал лечение солдат, уход за ранеными и больными в военных больницах в Свиштове, Згалеве, Болгарене, Горна-Студена, Велико-Тырново, Бохот, Бяла, Плевне. С 10 октября по 17 декабря 1877 г. Пирогов проехал свыше 700 км на бричке и санях по территории в 12 000 кв. км, занятой русскими между реками Вит и Янтра. Николай Иванович посетил 11 русских военно-временных больниц, 10 дивизионных лазаретов и 3 аптечных склада, дислоцированных в 22 разных населённых пунктах. За это время он занимался лечением и оперировал как русских солдат, так и многих болгар.

При осмотре лазаретов, бараков, помещений для больных в частных домах и в лагерных палатках и шатрах Пирогов обращал внимание на местность, расположение, устройство и удобства помещений, на количество и качество воздуха, на пищу и правильность продовольствия раненых и больных. Уход за ранеными и больными, сортировка их по родам болезни, методы лечения, деятельность медицинского персонала и сестер милосердия - со всем этим Пирогов знакомился во всех подробностях и потом указывал, кому следует, все недостатки и предлагал практические меры к немедленному исправлению их. Нечего и говорить, что во всех посещенных Пироговым госпиталях врачи консультировались у него, желая получить от него советы и указания.

Транспорт и эвакуация, бывшие больным местом кампании, сосредоточили на себе особенное внимание Пирогова. Пирогов осматривал пункты для перевязок и питания транспортируемых и указывал на недостатки их организации. При осмотре санитарных поездов он в деталях знакомился с устройством вагонов, системой коек, организацией персонала поездов, влиянием транспортов на раненых при различных условиях.

При осмотре складов Общества Красного Креста Пирогов наводил справки о количестве имеющихся запасов наиболее необходимых средств помощи, перевязочных средств, белья, медикаментов, вина, теплой одежды и прочего, а также о быстроте и своевременности снабжения этими предметами по требованиям как лазаретов Красного Креста, так и военно-временных госпиталей.

Такая многосторонняя деятельность Пирогова в Румынии и Болгарии продолжалась с сентября 1877 года по март 1878 года. Знаменитый хирург совершенно забыл о своем преклонном возрасте, хотя зачастую попадал в такую обстановку, которая живо напоминала ему “дела давно минувших дней «Крымской кампании».

Громадный собранный им материал со своими выводами и заключениями Пирогов изложил в известном сочинении «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», изданном Обществом Красного Креста в 1879 году.

«Основы моей полевой хирургической деятельности, - читаем мы в этом труде, - я сообщил только спустя 10 лет после достопамятной Крымской кампании. С тех пор шесть войн нарушали мир различных государств в Европе и Америке. Следя за ходом событий, я всякий раз мысленно убеждался в истине тех начал, которые исповедую, и в предпоследней из этих шести войн, во франко-германской 70-71 годов, я при посещении моем госпиталей в Германии и на театре войны, в Эльзасе и Лотарингии, наглядно убедился в том же самом. Наконец в минувшую нашу восточную войну 77-78 годов более, чем все другие, сходную с Крымскою 1854 года, я имел случай еще более глубоко увериться в прочности основных начал моей полевой хирургии».

Рассматриваемая книга Пирогова сыграла огромную роль в истории развития военно-полевой хирургии XIX столетия. Даже для нашего времени этот классический труд во многом сохранил значение руководства в обстановке войны для работников медицинской службы. Это удостоверил в начале Великой Отечественной войны 1941-1945 годов начальник Главного военно-медицинского управления генерал-полковник медицинской службы Е. И. Смирнов. В своей книге «Вопросы организации и тактики санитарной службы» в связи с военно-полевой практикой в районе действующей армии, он подробно разобрал военно-медицинскую доктрину Пирогова.

Н.И. Пирогов видел войны, ведущиеся лидерами «левой» или «правой» ориентации, разного уровня военной даровитости, «цивилизованности». Всех их объединял близорукий взгляд на войну. Эта тема является одной из главных в знаменитых «Севастопольских письмах» и фундаментальных работах мыслителя «Начала общей военно-полевой хирургии», «Частная помощь на фронте балканской войны и в тылу действующей армии».

Н.И. Пирогов определяет войну как травматическую эпидемию. Пирогов доказывает, что война имеет все свойства эпидемии. У войны много общих черт с эпидемией: непредсказуемость начала, стихийный характер, неуничтожимость и определенная периодичность. В повальных болезнях замечается независимость от наших действий, нашей воли, периодичность их появления.

«Но и в войнах зависимость от нас более кажущаяся, чем постоянная… Сама же причина войн, по-видимому, зависящая от воли и произвола правительств, кроется гораздо глубже. Разные миссии наций, стремление их на восток или на запад, переселения народов, соединенные с войнами, по временам появляющиеся завоеватели - что это все такое, как не нечто непроизвольное, глубоко затаенное в самой природе человеческих обществ! И войны, и каждая война имеют так же, как и эпидемии, свои фазы и свои периоды».

Поражающее действие этого специфического вида эпидемий характеризуется многочисленным травмированием, которому подвергается социальный организм. Термин «эпидемия» трактуется Пироговым значительно шире, чем распространение заразного заболевания: с позиций университетского подхода он объединяет им все саморазвивающиеся разрушительные процессы, губящие живое. Эпидемии - это также нашествие насекомых, уничтожающих плантации, быстро размножающиеся колонии грибков-паразитов, губящих листву и корни деревьев. Подобно тому, как атаки стаи насекомых или вредителей являются стадиями общего поражения растительности, войны, как особый вид эпидемий, всегда сопровождают эпидемии всех других видов.

Полководцы и политики видят лишь первую фазу эпидемии - ранения и гибель солдат и офицеров в ходе «освободительного» или «завоевательного» похода, не задумываясь о последствиях.

Вы хотите воевать? - как бы спрашивает Пирогов правителей в своих работах. Что же, учтите тогда следующую статистику. Даже если войско долго будет в изнурительном походе, его будут губить сначала случайные болезни: воспаления, ревматизм, сыпи. В чуждом климате войско ждут эндемические болезни (зависящие от климата): лихорадки, дизентерия. Большие массы измученных людей поражают случайно эпидемические болезни: чума, холера, оспа. При боевых действиях помимо травм следуют болезни одиночных ранений: гангрена, столбняк. Большие группы раненых станут следствием травматически заразительных болезней, распространяющихся от тяжелораненых к легкораненым (инфекции). Итого, даже в результате «победоносной» войны к убитым добавится до 50 процентов умерших от болезней.

Под «травмами» войны мыслитель понимает ее как «сумму разного рода насилий, поражающих массы скученных людей»: «В моем понятии, всякое насильственное лишение, сопряженное неразлучно с войной, уже несет на себе более или менее характер травматизма. Даже такое насилие, как… лишение пищи, питья, обременение тела различными тяжестями, утомление, в конце концов, причиняет тоже нарушение связи и целости органических частей. Кто определит на войне в организме раненого границы между разрушительным действием клина, сотрясением нервной системы и расстройством тканей от предшествующих лишений, измененным составом крови и т. п.?».

Пирогов не призывает «покончить с войнами» - это невозможно. Он лишь пытается объяснить последствия травмирования и направить общество на скорейшую ликвидацию вторичных патологий, вызванных войнами. По Пирогову причины войны множественны и неясно, какие из них их доминируют по степени значимости.

Исследуя документы о людских потерях после больших сражений и эпидемий всех времен и народов, начиная с античности, мыслитель пришел к выводу, что число жертв в них зависело лишь от соотношения числа врачей на тысячу войска или зараженных.

Необходима всемирная медицинская организация для помощи жертвам этих страшных эпидемий. Поэтому Н.И. Пирогов стал одним из главных идеологов и теоретиков международного и российского Красного Креста, который спасал Россию не только от тифа и холеры, но и от других последствий войн - голода, неурожаев, «потерянной молодежи» и бюрократизации управления, неизбежного следствия войны. Красный Крест не стал марионеточным политическим органом, как вытеснившие его общественное влияние «правозащитные организации», пытающиеся манипулировать всем объемом гражданских прав в экстремальных ситуациях, когда неизбежно их ограничение. «Пирогов, выставляя это первое положение военно-полевой хирургии, преследовал одну цель: показать, что во время больших войн не будет хватать врачей, что представления о нормах больных на одного врача должны быть пересмотрены под углом зрения этой нехватки». Взгляды на войну как эпидемию не только имеют глубокое научное обоснование, на их базе строится организация всей военно-полевой медицины мира, в частности, число потерь в сражении моделируется, как случайная величина.

2.2 Пути развития военно-полевой хирургии

Россия не является родиной военно-полевой хирургии - достаточно вспомнить Доминика Ларрея, основоположника французской военно-полевой хирургии, и его труд «Научные записки о военно-полевой хирургии и военных кампаниях» (1812-1817). Однако никто не сделал так много для становления этой науки, как Н. И. Пирогов - основоположник военно-полевой хирургии в России.

В научно-практической деятельности Н. И. Пирогова многое было совершено впервые: от создания целых наук (топографическая анатомия и военно-полевая хирургия), первой операции под ректальным наркозом (1847) до первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854) и первой идеи о костной пластике (1854).

Второе положение его сочинения «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.» Н.И. Пирогова гласит: «Свойство ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности огнестрельных снарядов». Взгляды Н.И. Пирогова на хирургические вмешательства, на превентивные операции на перевязочных пунктах и в полевых лазаретах менялись на протяжении всей его деятельности.

Вначале он был решительным сторонником предупредительных операций. После тщательного анализа клин, исходов ранений, дававших особенно высокую смертность от осложнений ран гнилостными процессами, а также смертности среди больных, оперированных в больницах и в условиях частной практики, П. И. Пирогой сделал вывод о нецелесообразности предупредительных операций на перевязочных пунктах и о бессилии хирурга в этих условиях в борьбе за снижение смертности и инвалидности среди раненых.

«Не операции, спешно произведённые, а правильно организованный уход за ранеными и сберегательное (консервативное) лечение, в самом широком размере, должны быть главною целью хирургической и административной деятельности на театре войны». С этим пунктом «нельзя безоговорочно согласиться, - пишет Е. И. Смирнов, начальник Главного военно-медицинского управления генерал-полковник медицинской службы, - Консервативное поведение хирурга и администратора по отношению к раненому в полевых санитарных учреждениях стоит в противоречии с современными достижениями хирургии. В настоящее время абсолютное большинство хирургов совершенно справедливо являются сторонниками первичной хирургической обработки огнестрельных ран как единственно надёжного средства борьбы с инфекцией. Эта точка зрения научна и оправдана жизнью. Чем раньше после ранения осуществлено хирургическое вмешательство, тем лучше».

Объясняя защиту Пироговым консервативного, выжидательного, образа действий хирурга на войне, Е. И. Смирнов приводит из «Военно-полевой хирургии» следующее заявление Николая Ивановича: «Чтобы решиться на деятельное и энергичное предохранение, не нужно ли быть сначала уверенным, что наше предохранительное средство само не вредно или, по крайней мере, менее вредно, чем болезнь. Этой-то именно уверенности у нас, к сожалению, нет».

«Н. И. Пирогов прав, - пишет по этому поводу Е. И. Смирнов: - тогда действительно не было уверенности в хорошем исходе хирургических вмешательств. Сейчас эта уверенность существует, а потому раннее оперативное вмешательство в целях предупреждения инфекции в огнестрельных ранах должно быть положено в основу доктрины военно-полевой хирургии Красной Армии». «Однако всегда нужно твердо помнить: объём хирургической работы в полевых и ближайших к фронту стационарных госпиталях зависит не столько от медицинских показаний, сколько от положения дел на фронте, количества поступающих больных и раненых и их состояния, количества врачей, особенно хирургов, на данном этапе, наличия автотранспортных средств полевых санитарных учреждений и медицинского оснащения, времени года и состояния погоды. В этом суть военно-полевой хирургии, этим она отличается от неотложной хирургии».

Никакое сберегательное лечение при огнестрельных повреждениях конечностей не было бы возможно, если бы не широкое использование гипсовой повязки. «Наложение неподвижных и преимущественно гипсовых повязок должно заменить производство первичных операций (ампутаций и резекций) на перевязочных пунктах. Все раненые с огнестрельными переломами костей не должны быть иначе транспортированы, как с наложенными хорошо гипсовыми повязками», - подчеркивал Николай Иванович.

О важности «сберегательного подхода» при лечении раненых Н.И. Пирогов пишет неоднократно. Конечно, следует учитывать, что его взгляды во многом были обусловлены ограниченными возможностями медицины того времени. Поскольку первичные ампутации, особенно бедра, в то время давали наименьшие надежды на успех, Пирогов отдавал предпочтение выжидательному лечению и вторичным резекциям. «Спешное извлечение пуль и спешное производство первичных операций на передовых и даже главных перевязочных пунктах вовсе не есть такое существенное пособие, как это полагали в прежнее время, и жизненное показание к производству этих операций ограничивается в нынешних войнах незначительным числом случаев».

Н.И.Пирогов активно возражал против рутинного «исследования свежих огнестрельных ран зондами и пальцами, извлечения первичных осколков костей». В военно-полевых условиях того времени, когда еще не были разработаны принципы асептики и антисептики, не было адекватной анестезии, «не операции, спешно проведенные, а правильно организованный уход за ранеными и сберегательное (консервативное) лечение... должно быть главной целью хирургической и административной деятельности», - подчеркивал Пирогов. Современная тактика лечения, в продолжение идей Н.И.Пирогова, также подчеркивает, что оперативное лечение должно быть проведено только там и тогда, когда есть условия для его выполнения, и оперативное вмешательство позволит достичь лучшего результата, чем консервативный подход. Этот важный постулат должен быть девизом каждого хирурга и в наши дни. Если условий для хирургического лечения в полном объеме нет (близко расположен очаг конфликта, невозможно соблюсти принципы асептики, нет необходимого инструментария и помощников и т.п.), то вмешательство должно быть отложено или выполнено в минимальном объеме.

Ознакомившись во время русско-турецкой войны с медицинским обеспечением боевых действий войск и с постановкой хирургической работы на главных перевязочных пунктах в госпиталях (и частности, с результатами применения листеровского метода борьбы с инфекцией при операциях), Н. И. Пирогов изменил свое отношение к роли хирургических вмешательств в профилактике осложнений огнестрельных ран.

В своем труде «Военно-врачебное дело...» он говорил уже о двух путях развития хирургии (особенно военно-полевой): выжидательно-сберегательном и активно-профилактическом.

С открытием и внедрением в хирургическую практику антисептики и асептики хирургия стала развиваться по второму пути, о котором Н. И. Пирогов писал: «Для полевой хирургии открывается обширное поле самой энергической деятельности на перевязочном пункте - первичные операции в небывалых доселе размерах».

2.3 Роль военно-полевой администрации

Пирогов придает первенствующее значение в военно-санитарном деле правильно организованной администрации. «Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны».

Главный хирург Советской Армии академик Н. Н. Бурденко также указывает, что эти слова Пирогова надо понять «не как отрицание медицинской работы, а как требование к администрации, чтобы были созданы условия для правильного использования врачебной работы в смысле сортировки... Пирогов не смотрел на военно-полевую хирургию, как на хирургию, которая может довольствоваться более примитивными приёмами, чем хирургия клиническая. Наоборот, именно на войне требуется сугубо напряжённая работа хирурга в смысле гибкости, импровизации, находчивости и изобретательности, чтобы... помощь была оказана наиболее эффективно и наиболее совершенно».

Со всей страстью он боролся с «тупоумием официального медицинского персонала», «ненасытным хищничеством госпитальной администрации» и всеми силами пытался наладить четкую организацию медицинской помощи раненым, что в условиях царизма можно было делать только за счет энтузиазма одержимых.

Своё положение о преобладающем в условиях войны значении административной распорядительности военно-полевого врача Николай Иванович много раз иллюстрировал художественным описанием обстановки на пунктах первичной помощи раненым воинам. Яркие картины суеты, растерянности и в известной мере бесполезной работы врача в такой обстановке даны в «Севастопольских письмах», в автобиографических набросках и в других произведениях Пирогова. Непревзойдённым является описание, данное в первой главе «Военно-полевой хирургии».

«Я убеждён из опыта, - пишет Николай Иванович, - что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учреждённая администрация. К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены в такие условия, которые вредны и для здоровых?.. От администрации (Словом «администрация» Пирогов называет распорядительность, организационную деятельность), а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым, без изъятия и как можно скорее, была подана первая помощь, не терпящая отлагательств... Представьте себе тысячи раненых, которые по целым дням переносятся на перевязочные пункты в сопровождении множества здоровых; бездельники и трусы под предлогом сострадания и братской любви всегда готовы на такую помощь, и как не помочь и не утешить раненого товарища.

И вот перевязочный пункт быстро переполняется сносимыми ранеными; весь пол, если этот пункт находится в закрытом пространстве (как, например, это было в Николаевских казармах и в дворянском собрании в Севастополе), заваливается ими, их складывают с носилок как ни попало; скоро наполняется ими вся окружность, так что и доступ к перевязочному пункту делается труден; в толкотне и хаотическом беспорядке слышатся только вопли, стоны и последний хрип умирающих; а тут между ранеными блуждают из стороны в сторону здоровые - товарищи, друзья и просто любопытные.

Между тем стемнело; плачевная сцена осветилась факелами, фонарями и свечами, врачи и фельдшера перебегают от одного раненого к другому, не зная, кому прежде помочь; всякий с воплем и криком кличет к себе. Так бывало часто в Севастополе, на перевязочных пунктах, после ночных вылазок и различных бомбардировок.

Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи. Часто я видел, как врачи бросались помочь тем, которые более других вопили и кричали, видел, как они исследовали долее, чем нужно, больного, который их интересовал в научном отношении, видел так же, как многие из них спешили делать операцию, а между тем как они оперировали нескольких, все остальные оставались без помощи, и беспорядок увеличивался всё более и более. Вред от недостатка распорядительности на перевязочных пунктах очевиден: 1) Врачебная помощь разделена бывает неравномерно. Между тем как раненым, которые больше других ноют, подаётся безотлагательная помощь, другие -- не менее страдающие, но переносящие боль с терпением, остаются долго без всякого призрения. 2) Безнадёжным раненым, которым гораздо нужнее духовная, чем врачебная помощь, расточаются нередко медицинские пособия без всякой для них пользы, отнимая у врачей время и силы, которые могли бы быть употреблены с большею пользою для других, еще подающих надежду к выздоровлению».

Пирогов предложил всем врачам и фельдшерам, находящимся на перевязочном пункте, «с первого появления транспортов начинать раскладывать раненых так, чтобы трудные и требующие безотлагательной помощи отделены были тотчас от легко и смертельно раненых... Здоровым товарищам раненых, навязавшимся в помощники при транспортировке, было строго запрещено приходить на перевязочный пункт и увеличивать собой тесноту. Порядок через это был восстановлен; все врачи, сестры и фельдшера были одинаково заняты; каждый знал своё дело; все тяжело раненые получали первое и главное, неоперативное пособие. Разбор и сортировка продолжались иногда до вечера, целую ночь, до самого утра, пока главные транспорты не прекращались; врачи и помощники при этом не так уставали и выбивались из сил, как прежде, когда им приходилось делать операции в сумятице и беспорядке, господствовавших вокруг них; только немногие, самые нужнейшие операции, имевшие целью остановить кровотечение или уничтожить сильную боль, предпринимались тотчас, не дождавшись окончания транспортов».

Это описание своей системы Пирогов дал спустя десять лет после её применения на деле. Вот как Николай Иванович изложил свой метод работы в письме к доктору Зейдлицу под свежим впечатлением от результатов, полученных благодаря этому методу: «У нас было 400 убитых и 1800 раненых... На мою долю досталось 600 раненых. Посредством особенного способа, который я уже неоднократно испытал в подобных случаях, мне удалось в 1/2 дня справиться с главнейшими хирургическими пособиями.

Способ этот состоит в следующем. В моём распоряжении находятся 10 врачей; я ими управляю деспотически, но, смею думать, справедливо. Я распределяю обязанности этих врачей таким образом, что двое или трое из них, по очереди меняясь с другими, должны сортировать вновь прибывших раненых... Тут сначала выделяются отчаянные и безнадёжные случаи... их отделяют от прочих; им дают наркотические средства, чтобы уменьшить их страдания, и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение, и на них сосредоточивают всё внимание... Прочих слегка перевязывают фельдшера, под руководством одного или двух врачей... Раненые с сложными переломами тотчас и весьма тщательно исследуются...

Если принесли много раненых, то мы оперируем одновременно на 3 или 4 столах. Тут также необходим известный порядок, чтобы выиграть время. У меня врачи так распределены, что около каждого раненого, которого оперируют, 4 или 5 врачей заняты... Другие ассистенты занимаются остановкой последовательного кровотечения... 3 первых врача продолжают оперировать другого раненого.

Для переноски оперированных и раненых назначены 4 служителя. Они стоят наготове, руки по швам, чтобы тотчас по команде унести оперированного со стола на кровать и принести нового раненого на операционный стол. Таким образом всё идёт как по маслу... Если же запустить первые два дня после сражения, то делается чертовский беспорядок, от которого у каждого голова закружится».

По мнению Пирогова, свойство ран, смертность и успехи лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности огнестрельных снарядов. Главной же целью хирургической и административной деятельности на театре войны должны быть не операции спешно произведенные, а правильно организованный уход за ранеными и сберегательное (консервативное) лечение в самом широком размере. Беспорядочное скучение раненых на перевязочных пунктах и в госпиталях есть самое главное зло, причиняющее впоследствии непоправимые бедствия и увеличивающее безмерно число жертв войны; поэтому главная задача полевых врачей и администраторов должна состоять в предупреждении этого скопления в самом начале войны. В этих видах хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-временных госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи. Рассеяние раненых и больных, вентиляция помещений в широком масштабе, а всего более отдельное и, если можно, одиночное размещение тяжелораненых, составляют наиболее верные средства против распространения травматических зараз. При этом этапы, питательные пункты и выдвижные лазареты принадлежат по преимуществу к области действий частной помощи, которая поэтому должна быть признана самым важным самостоятельным подспорьем в полевом санитарном деле.