Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

оптимизация современных методов комплексного обследования и лечения пациентов с несоответствием размеров постоянных зубов параметрам зубОЧЕЛЮСТНЫХ дуг

Дмитриенко Дмитрий Сергеевич

Волгоград 2011 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Волгоградский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фадеев Роман Александрович

доктор медицинских наук, профессор Мамедов Адиль Аскерович

доктор медицинских наук, доцент Коннов Валерий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится “___” _________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан “____” октября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Соответствие размеров постоянных зубов параметрам зубочелюстных дуг является основным фактором, определяющим положение зубов в зубном ряду (Мак-Дональд Р. Е., 2003). Несоответствие этих размеров приводит к краудингу (скученности зубов), или спейсингу (наличие промежутков между зубами).

Вопросы взаимосвязи размеров зубов с параметрами зубных дуг, челюстей и кранио-фациального комплекса в целом в последние годы приобретают особую актуальность, связанную, прежде всего, с применением современной ортодонтической техники при лечении пациентов с различными аномалиями окклюзии (Алимова М.Я., 2005; Дмитриенко Д.С., Фищев С.Б., 2007).

В настоящее время определена взаимосвязь размеров зубов с параметрами зубных дуг. Для определения соотношения между размерами зубов верхней и нижней челюсти в ортодонтии широко используются методы Tonn, Bolton, Gerlach (Персин Л.С., 2007). В тоже время указанные индексы не позволяют соотнести размеры зубов с параметрами челюстно-лицевой области. В доступной нам литературе мы не встретили четких критериев для определения индивидуальной нормодонтии (мезодонтизма). Не показана индивидуальная норма размеров постоянных зубов человека по морфометрическим параметрам лица.

В одонтологии размеры постоянных зубов человека характеризуются терминами “мезодонтизм”, “макродонтизм” и “микродонтизм”. В стоматологии микродонтию и макродонтию предлагают относить к аномалиям размеров зубов (Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., 2006).

В ортодонтии абсолютной макродонтией считают сумму медиально-дистальных диаметров коронок четырех резцов верхней челюсти равной или более 35 мм, и указывают на то, что при узком и длинном лице указанные параметры составляют 33 мм - 34 мм и определяют как относительную макродонтию (Хорошилкина Ф.Я., 2005). Однако авторы не приводят данные морфометрических параметров головы и лица пациентов. В тоже время при диагностике аномалий и деформаций челюстно-лицевой области специалисты рекомендуют учитывать индивидуальные особенности строения кранио-фациального комплекса и их взаимосвязь с размерами зубов (Фищев С.Б., 2008).

Имеются сведения о расположении зубов относительно анатомических ориентиров. В частности, стресс-ось по Бимлеру (по данным телерентгенографии), определяет положение первых премоляров.

Расположение первых премоляров впереди сресс-оси является относительным показанием к их удалению по ортодонтическим показаниям. В тоже время первые премоляры могут находиться впереди указанного ориентира при адентии латеральных резцов, при транспозиции клыка (расположение его между премолярами) и удаление премоляра в данных случаях будет нецелесообразным (Персин Л.С., 2003).

Несоразмерность зубов параметрам зубочелюстных дуг является основной причиной аномалий зубных дуг. Общая оценка пространства в зубном ряду выражается в миллиметрах дополнительной или дефицитной длины зубного ряда. Предложены различные методы определения свободного или дефицитного пространства зубных дуг. Наиболее распространена методика суммарного мезиально-дистального размера непрорезавшихся зубов по данным рентгенологического исследования. Разность между размерами непрорезавшихся постоянных боковых зубов и размерами имеющегося для них промежутка носит название “свободного пространства” (Horowitz S.L.,1966). Однако эти данные используются только в периоде сменного прикуса.

В то же время определяется ряд ключевых позиций, определяющих актуальность дальнейшего изучения данной проблемы. В частности, мы не встретили сведений о взаимосвязи линейных параметров зубочелюстных дуг при физиологической окклюзии постоянных зубов с учетом мезиально-дистальных диаметров их коронок, не достаточно четко представлены основные ориентиры для построения и измерения зубных, альвеолярных и зубоальвеолярных дуг, нет четких критериев для определения индивидуальных размеров зубов и их соответствия параметрам зубочелюстных дуг.

Большинство специалистов указывают на преимущество анализа гипсовых моделей челюстей в различных направлениях. Отмечено диагностическое значение различных методов анализа моделей, однако большинство из них требует уточнения и дополнения морфометрических данных кранио-фациального комплекса (Персин Л.С., 2007, Hotzel F., Schultz Ch., 2006). В современной литературе мы не встретили ориентиров для определения положения первых постоянных моляров (“ключа окклюзии”). Кроме того практически нет сведений о их положении при физиологической окклюзии постоянных зубов с учетом их мезиально-дистальных диаметров, в частности при мезо-, микро- и макродонтизме. Не достаточно изучены окклюзионные взаимоотношения антагонистов в сагиттальной и трансверсальной плоскости с учетом размеров постоянных зубов.

Современное развитие ортодонтической техники позволило ограничить показания к удалению отдельных зубов. Как правило, абсолютными показаниями к удалению зубов у пациентов с аномалиями и деформациями являлись сверхкомплектные зубы аномальной формы, затрудняющие прорезывание комплектных зубов, либо нарушающих форму зубных дуг. Предлагают удалять зубы при относительной и абсолютной макродонтии (Хорошилкина Ф.Я., 2005).

Зачастую удаление зубов проводится эмпирически, либо по некоторым параметрам анализа телерентгенографии. До настоящего времени нет четких показаний к удалению отдельных зубов с учетом параметров кранио-фациального комплекса и степени несоответствия размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса с учетом индивидуальных размеров постоянных зубов. Требуется дальнейшее исследование окклюзионных взаимоотношений после ортодонтического лечения с удалением и без удаления зубов с учетом индивидуальных размеров зубов и особенностей кранио-фациального комплекса. Не определена степень выраженности патологии с учетом индивидуальных размеров зубов и не показана эффективность комплексного лечения пациентов с различной степенью выраженности несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения пациентов, первого периода зрелого возраста, с аномалиями формы и размеров зубочелюстных дуг при нейтральном положении челюстей путем выбора оптимальных методов определения индивидуальных размеров постоянных зубов и их соответствия параметрам челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Определить основные разновидности зубочелюстных дуг и анатомические ориентиры для их построения и измерения.

2. Предложить линейные параметры для биометрического исследования зубочелюстных дуг.

3. Разработать основные критерии определения индивидуальных размеров зубов и дать характеристику индивидуальной нормодонтии.

4. Изучить взаимоотношения размеров постоянных зубов с параметрами зубных дуг и кранио-фациального комплекса при индивидуальной микродонтии и определить основные формы микродонтизма.

5. Оценить основные характеристики индивидуальной макродонтии при оптимальной функциональной окклюзии постоянных зубов.

6. Изучить линейные параметры зубочелюстных дуг у пациентов с несоответствием размеров зубов параметрам челюстно-лицевой области при индивидуальной нормодонтии.

7. Определить особенности линейных параметров зубочелюстных дуг у пациентов с несоответствием размеров зубов параметрам челюстно-лицевой области при индивидуальной микродонтии.

8. Оценить основные параметры зубочелюстных дуг у пациентов с несоответствием размеров зубов параметрам челюстно-лицевой области при индивидуальной макродонтии.

9. Разработать критерии для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

10. Определить основные клинические формы несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

11. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения пациентов с 1 степенью несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

12. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения пациентов со 2 степенью несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

13. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения пациентов с 3 степенью несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

14. Разработать рекомендации для практического применения современных методов диагностики и лечения пациентов с несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

Научная новизна.

Для оценки соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса впервые предложены три разновидности зубочелюстных дуг: вестибулярная зубная дуга, язычная альвеолярная дуга и зубоальвеолярная дуга.

Предложены основные ориентиры для построения и измерения зубочелюстных дуг в различных направлениях: сагиттальном, трансверсальном и диагональном.

Впервые разработан алгоритм обследования пациентов для определения индивидуальных размеров зубов и их соответствия параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса, основанный на определении денто-фациального индекса, использования дентальных и интердентальных индексов, молярно-скулового и клыково-назального соотношений. зубочелюстный дуга фациальный микродонтия

Впервые разработаны основные критерии индивидуального нормодонтизма и показаны основные линейные параметры кранио-

фациального комплекса и зубочелюстных дуг при физиологической и оптимальной функциональной окклюзии. Выделены основные формы частичного и полного макро- и микродонтизма постоянных зубов и показаны особенности комплексного обследования и лечения пациентов с аномалиями размеров зубов.

Впервые изучены особенности линейных параметров челюстно-лицевой области у пациентов с несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

Впервые разработаны критерии несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и определен алгоритм обследования пациентов с указанной аномалией. В качестве основного критерия для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг предложен размер фронтально-дистальной диагонали альвеолярной дуги, измеряемой от фронтальной точки (у вершины резцового сосочка) до точки, расположенной с язычной стороны альвеолярного отростка между первым и вторым постоянными молярами верхней челюсти.

Впервые выделены три степени несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг. Определено, что при первой степени величина несоответствия размеров зубов длине зубной дуги составляла от 1,1 мм до 3 мм. При 2 степени величина несоответствия составляла от 3,1 мм до 6,0 мм. Третья степень характеризовалась величиной несоответствия более 6,1 мм. Предложены методы лечения в зависимости от выраженности патологии.

Практическая значимость.

Разработаны и усовершенствованы методы исследования пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области и определены относительные и абсолютные показания к удалению отдельных зубов в зависимости от индивидуальных параметров кранио-фациального комплекса у пациентов с различными вариантами несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки высоты твердого неба (патент на изобретение № 2300314 от 10 июня 2007) способ оценки аномалий верхнего зубного ряда в сагиттальном направлении (патент № 2303396 от 27 июля 2007); устройство для получения диагностических моделей (патент на полезную модель № 72623 от 27 апреля 2008; сделано 26 рационализаторских предложений).

При построении зубоальвеолярной дуги рекомендовано в качестве радиуса окружности использовать отношение утроенной суммы размеров 3 передних зубов к числу “р” (R=3 х ?_1,2,3 / р).

Для определения индивидуальной ширины зубоальвеолярной дуги верхней челюсти в области первых постоянных моляров рекомендовано определять сумму мезиально-дистальных диаметров боковых зубов (первых моляров и премоляров) обеих сторон, величина которой соответствовала ширине зубоальвеолярной дуги при нормодонтизме постоянных зубов.

При оценке размеров челюстей и положения отдельных зубов по данным анализа боковых телерентгенограмм, предложены дополнительные цефалометрические точки и линии (плоскости): ретромолярные точки верхней и нижней челюстей; альвеолярная плоскость верхней челюсти (AlP); плоскость ветви нижней челюсти (RMP); ретромолярная альвеолярная плоскость нижней челюсти (RAP).

Положение зубов относительно основных анатомических ориентиров предложено проводить с помощью линейного тетрасекторального (тетрасегментарного) анализа ортопантомограмм, в основу которого положено расстояние между точками, расположенными на срединных нижних точках суставных бугорков.

Проведена сравнительная клиническая оценка эффективности лечения пациентов, первого периода зрелого возраста, с несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг различной степени выраженности с учетом индивидуальных размеров зубов и параметров кранио-фациального комплекса.

Положения, выносимые на защиту

1. Основные ориентиры для построения и измерения определяются разновидностями зубочелюстных дуг.

2. Индивидуальные размеры зубов зависят от параметров кранио-фациального комплекса, зубочелюстных дуг, дентальных и интердентальных взаимоотношений.

3. Несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса обусловлено аномалиями размеров и положения зубов, аномалиями размеров зубочелюстных дуг в различных направлениях и сочетанием указанных признаков.

4. Основным критерием для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг считается фронтально-дистальная диагональ альвеолярной дуги.

5. Эффективность комплексного лечения пациентов при несоответствии размеров зубов и зубочелюстных дуг определяется степенью выраженности аномалии и оценивается взаимоотношением дентальных, интердентальных, линейных параметров зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса по определенному алгоритму.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета (2000 - 2011 гг.), на Всероссийском Съезде ортодонтов (г. Москва, 2008), на международных конференциях (г. Саратов, 2007; 2010), на конференции в РУДН (г. Москва, 2008), на Всероссийских конференциях стоматологов (г. Уфа и г. Тула, 2009 г.), на международной конференции по инновационным медицинским технологиям (Москва-Париж, 2011), на международной конференции по приоритетным направлениям развития науки, технологий и техники (Рим, 2011), на международной конференции по актуальным проблемам науки и образования (Куба, Варадеро, 2011), на международной конференции по новым технологиям, инновациям, изобретениям (Мальдивские острова, 2011), на международной конференции по компьютерному моделированию в науке и технике (Андора, 2011).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, из которых 23 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для изложения основных положений докторских диссертаций. Сделано 3 изобретения и 26 рационализаторских предложения. Изданы 1 монография, 1 учебное пособие и методические рекомендации.

Внедрение в практику результатов исследования.

Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, и разработанные при этом методы лечения используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии детского возраста, стоматологии ФУВ, анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета. Работа выполнялась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой и консультант по вопросам ортодонтии проф. С.В. Дмитриенко), на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, научный консультант проф. А.В. Лепилин).

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы стоматологических поликлиник Волгоградского и Саратовского государственных медицинских университетов, МУЗ “Волжская городская стоматологическая поликлиника”, ГУЗ “Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника”.

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы по выбранной теме, морфометрическое исследование нативных препаратов черепов, клиническое обследование пациентов первого периода зрелого возраста. Разработаны алгоритмы для обследования пациентов с аномалиями размеров зубов и для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса. Определена эффективность комплексного лечения пациентов с различными вариантами несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг. Статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны достоверные, обоснованные выводы и рекомендации

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы по изучаемой проблеме, главы с указанием объекта и методов исследования,

четырех глав собственных исследований, главы с обсуждением результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Текст диссертации изложен на 341 странице машинописного (компьютерного) текста, иллюстрирован 54 таблицами, 130 рисунками. Указатель литературы содержит 445 источников, из них 234 на русском языке и 211 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных в работе задач проведено обследование и лечение 786 человек, первого периода зрелого возраста. Выделено две основные группы, у которых определялось несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

Пациентам первой основной группы были проведены современные методы обследования и комплексные методы реабилитации (терапевтические, хирургические, ортопедические и ортодонтические) указанной патологии. Пациенты второй основной группы не прошли комплексную реабилитацию, отказались или прекратили длительные методы лечения и ограничивались нормализацией формы зубных дуг, направленных на устранение эстетических нарушений. В группу сравнения вошли пациенты с физиологической или оптимальной функциональной окклюзией постоянных зубов и нейтральным типом гнатической части лица, у которых размеры зубов соответствовали основным параметрам зубочелюстных дуг.

В соответствии с разработанной методикой определения индивидуальных размеров зубов по параметрам кранио-фациального комплекса в каждой группе было выделено по 3 подгруппы пациентов. В первую подгруппу входили пациенты с индивидуальной нормодонтией, во вторую - с индивидуальной микродонтией постоянных зубов, в третью - с макродонтией постоянных зубов (таблица 1).

Таблица 1.

Количество пациентов исследуемых групп.

Варианты размеров зубов	Количество пациентов:
	1 группы	2 группы	группы сравнения	ИТОГО
нормодонтизм	136	112	178	426
макродонтизм	73	61	63	197
микродонтизм	64	51	48	163
ИТОГО	273	224	289	786

Кроме того, проведено морфологическое исследование 16 паспортизированных черепов, принадлежавших лицам зрелого возраста (21-35 лет) с физиологической окклюзией постоянных зубов, взятых из архива областного бюро судебно-медицинской экспертизы г. Волгограда, в соответствии с рекомендациями, выработанными на научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР в г. Москве (1965) и одобренной на аналогичной конференции в г. Одессе (1975).

Для диагностики и определения метода лечения проводили клиническое обследование пациентов по общепринятым в ортодонтии и клинической стоматологии методикам (опрос, осмотр кранио-фациального комплекса, полости рта, состояния зубов, зубных рядов и окклюзионных взаимоотношений).

Приступая к исследованию, мы четко представляли, что не оснащены точными объективными методами морфометрического исследования кранио-фациального комплекса, зубочелюстных дуг и зубов, а рекомендации специалистов по этому вопросу не соответствовали нашим задачам.

Учитывая противоречивые мнения специалистов по построению (геометрически-графической репродукции) и измерению зубных дуг, нами предложены три разновидности зубочелюстных дуг: зубная вестибулярная дуга, альвеолярная язычная (небная) дуга и зубоальвеолярная дуга.

При исследовании зубной вестибулярной дуги основные точки устанавливали на медиальных и дистальных углах коронок резцов с вестибулярной стороны, на клыках и премолярах определяли наиболее выпуклую часть вестибулярного контура окклюзионной поверхности коронки, на молярах отмечали точки наибольшей выпуклости вестибулярного контура окклюзионной поверхности вестибулярно-мезиального и вестибулярно-дистального одонтомеров.

Основными параметрами для измерения зубочелюстных дуг считали ширину дуги, глубину дуги и фронтально-дистальную диагональ. При измерении зубной дуги фронтальную вестибулярную точку ставили между медиальными резцами с вестибулярной стороны. Ширину зубной вестибулярной дуги измеряли между всеми точками и обозначали соответственно номеру зуба в зубной дуге (W_d², W_d³, W_d⁴, W_d⁵, W_d⁶, W_d⁷,). Глубина зубной вестибулярной дуги нами измерялась от фронтальной точки до линии пересечения точек между антагонистами по проекции срединного небного шва (D_d^1-7, D_d^1-6, D_d^1-5, D_d^1-4, D_d^1-3, D_d^1-2). Фронтально-дистальная диагональ зубной дуги измерялась от фронтальной вестибулярной точки до точки, расположенной на середине дистальной поверхности определенного зуба с соответствующим обозначением (FD_d).

Альвеолярная язычная (небная) дуга была образована соединением точек, расположенных с язычной (небной) стороны зубочелюстной дуги. Основной фронтальной точкой на верхней челюсти была точка, расположенная у переднего края резцового отверстия на нативных препаратах или точка переднего края резцового сосочка на гипсовых моделях челюстей. На нижней челюсти точку ставили на альвеолярной части между медиальными резцами с язычной стороны ближе к середине проксимальных поверхностей. Остальные точки располагались в межзубных промежутках на альвеолярном отростке (альвеолярной части) челюсти. Ширину (W_а), глубину (D_а) и фронтально-дистальную диагональ (FD_а) альвеолярной дуги измеряли между точками, расположенными по периметру дуги и обозначали соответственно номеру зуба в зубной дуге.

Для построения и исследования зубоальвеолярной дуги основная фронтальная точка располагалась на месте контакта медиальных резцов вблизи режущего края с вестибулярной стороны. Остальные точки располагались на середине дистальной поверхности коронок зубов вблизи окклюзионного контура. Измерения и обозначения проводились аналогичным образом, с указанием дуги (W_dа; D_dа; FD_dа).

Предложенная методика измерения и построения позволила не только унифицировать построение и измерение зубочелюстных дуг, но и оценивать взаимосвязь между основными линейными параметрами челюстно-лицевой области.

Из основных морфометрических точек для исследования телерентгенограмм использовались: Or (оrbitale); Po (Porion); SNA (Spina nasalis anterior); SNP (Spina nasalis posterior); A (subspinale, A); B (supramentale, B); Go (Gonion); Pt (точка, образующаяся на пересечении нижнего края круглого отверстия и задней стенки крыловидно-верхнечелюстной щели).

Основные плоскости и линии для анализа боковой телерентгенограммы были: N-Se (плоскость основания черепа); FH (Франкфуртская горизонталь); SpP (спинальная плоскость); OP (окклюзионная плоскость); PTV (крыловидная вертикальная плоскость); MP (плоскость нижней челюсти). Кроме того, разработаны собственные методы анализа телерентгенограмм, позволяющие оценивать размеры челюстей и положения отдельных зубов.

Оценку размеров челюстей и положения отдельных зубов на боковых телерентгенограммах проводили с использованием дополнительных цефалометрических точек и линий (плоскостей).

Для этих целей нами предложены следующие ориентиры: ретромолярная точка верхней челюсти (RMx) - точка, образующаяся на пересечении спинальной плоскости и крыловидной вертикальной плоскости (PTV); ретромолярная точка нижней челюсти (RMd) - образующаяся на пересечении ретромолярной альвеолярной плоскости и окклюзионной плоскости на переднем краем ветви нижней челюсти; альвеолярная плоскость верхней челюсти (AlP), которая проходила через точки “RMx” и “А”; плоскость ветви нижней челюсти (RMP) - касательная к заднему краю ветви нижней челюсти; ретромолярная альвеолярная плоскость нижней челюсти (RAP) - биссектриса угла между плоскостями нижней челюсти (MP и RMP)

Для определения длины альвеолярного отростка верхней челюсти измеряли расстояние от точки “RMx” до точки “А” на альвеолярной плоскости верхней челюсти, а для определения длины альвеолярной части нижней челюсти - измеряли расстояние от точки “RMd” до точки “В” на нижней челюсти

Положение зубов относительно основных анатомических ориентиров проводили с помощью линейного тетрасекторального анализа ортопантомограмм. На каждой верхней челюсти (левой и правой) на ортопантомограмме выделяли четыре сектора, равных по величине (передний, боковой, молярный и ретромолярный). Границы каждого сектора соответствовали основным анатомическим ориентирам для расположения ключевых зубов (клыков и первых моляров) и границы ретромолярной области.

Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA) АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия) и включала определение, во-первых, показателей средней величины, ее среднеквадратичного отклонения и ошибки репрезентативности. Затем, руководствуясь закономерностями, принятыми для медико-биологических исследований (объем выборок, характер распределения, непараметрические критерии, достоверность различий 95% и др.) оценивали достоверность различий выборок по критерию Стьюдента (t), и соответствующему ему показателю достоверности (p). Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты исследования нативных препаратов с физиологической окклюзией зубов позволили нам разработать алгоритм определения размеров зубов по морфометрическим параметрам кранио-фациального комплекса.

В соответствии с предложенным алгоритмом, во-первых, измерялась ширина лицевого отдела черепа (или лица) между скуловыми точками и сумма медиально-дистальных диаметров коронок четырех резцов верхней челюсти. На основании полученных данных определялся денто-фациальный индекс, как процентное отношение суммы четырех резцов к ширине лица. При физиологической окклюзии и мезодонтизме индекс составлял 23,5 % ± 1,5 %. Увеличение индекса более 25,1 % свидетельствовало об индивидуальном макродонтизме передних зубов верхней челюсти. Уменьшение индекса менее 21,9 % определяло индивидуальный микродонтизм резцов верхней челюсти.

Во-вторых, рассчитывался средний модуль коронок жевательных зубов, как полусумма вестибулярно-язычного и мезиально-дистального диаметра коронок первого и второго моляров, который при мезодонтизме составлял 10,6 - 11мм. Далее определялось соотношение медиально-дистального диаметра коронок медиального и латерального резцов верхней челюсти, которое в норме составляло 1:0,8. В связи с этим предложен верхне-резцовый индекс, который определялся отношением медиально-дистального диаметра коронки латерального резца к аналогичному размеру медиального резца верхней челюсти, и в норме составлял 0,8±0,02. Кроме того оценивалась взаимосвязь между медиальным резцом верхней челюсти и резцами нижней челюсти, при этом определялось соотношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок медиального и латерального резцов нижней челюсти к медиально-дистальному диаметру коронки медиального резца верхней челюсти, которое в норме составляло 1:0,75. При сравнении размеров передних и боковых зубов измеряли мезиально-дистальные диаметры коронок ключевых зубов передней группы (медиальных резцов и клыков верхней челюсти), сумма которых в норме соответствовала сумме мезиально-дистальных диаметров четырех жевательных зубов каждой из сторон (первого и второго премоляров, первого и второго моляров).

Оценивалось равенство сегментов зубных дуг по Герлаху и определялись индексы Тона и Болтона.

Расстояние между точками Пона на премолярах и молярах верхней челюсти анализировалось с помощью индексов (отношение ширины лица к ширине зубной дуги), которые в области премоляров составляли 3,62, а в области моляров - 2,87.

Далее измерялась полная длина зубной дуги (соответствовала сумме мезиально-дистальных диаметров коронок зубов, составляющих зубной ряд). Определяли глубину кривой Shpee (не более 1,5 мм в области премоляров). Оценивали тип роста и положение челюстей относительно кранио-фациального роста (анализ телерентгенограммы).

В-третьих, определяли положение отдельных зубов относительно основных анатомических ориентиров (по данным телерентгенограммы, ортопантомограммы нативных препаратов) и сравнивали с нормой.

В соответствии с предложенным алгоритмом обследования пациентов на основе денто-фациального индекса нами изучены параметры кранио-фациального комплекса при мезо-, макро и микродонтизме постоянных зубов и нейтральным соотношением челюстей.

Определены особенности окклюзионных взаимоотношений антагонистов при физиологической и оптимальной функциональной окклюзии постоянных зубов в зависимости от их индивидуальных размеров и соответствия параметрам кранио-фациального комплекса. Проведено антропометрическое исследование головы и лица, анализ фотостатических снимков, телерентгенограмм, ортопантомограмм, биометрическое исследование гипсовых моделей челюстей. Результаты проведенных исследований позволили разработать алгоритм обследования пациентов по определению соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса.

В основу определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг положена взаимосвязь основных параметров зубоальвеолярной дуги с размерами 12 зубов (первых моляров, премоляров, клыков и резцов), шириной лица между скуловыми точками и расстоянием между латеральными поверхностями крыльев носа. Зубоальвеолярная дуга нами условно была разделена на переднюю часть, включающую шесть передних зубов (клыки и резцы) и боковую часть, которая с двух сторон проходила посередине окклюзионной поверхности боковых зубов (первых моляров, вторых и первых премоляров).

По сумме мезиально-дистальных диаметров передних зубов определяли параметры передней части зубоальвеолярной дуги. При этом сравнивали размеры антимеров и определяли их соответствие друг другу. Шесть передних зубов, как правило, располагались по окружности, радиус которой определялся отношением утроенной полусуммы мезиально-дистальных диаметров шести передних зубов (клыков и резцов) к числу “р”. Полученная величина радиуса окружности при соответствии размеров зубов параметрам зубных дуг соответствовала размеру фронтально-дистальной диагонали, измеряемой от фронтальной точки, расположенной между контактными поверхностями медиальных резцов вблизи режущего края до точки, расположенной на середине дистальной поверхности клыка вблизи окклюзионного контура коронки. Изменение размеров фронтально-дистальной диагонали (одно- или двустороннее) могло быть обусловлено аномалией формы и/или размера зубной дуги (сужение или расширение передней части зубной дуги, асимметрия дуги), аномалией положения зубов (протрузия, ретрузия, краудинг, спейсинг и т.п.), либо аномалией размеров зубов (макро- или микродонтизмом).

Ширина зубоальвеолярной дуги между постоянными клыками определялась произведением удвоенного косинуса угла 30? (v3) на размер фронтально-дистальной диагонали. Глубина передней части дуги рассчитывается как катет прямоугольного треугольника, образованного фронтально-дистальной диагональю и половиной ширины между клыками, либо через косинус угла 60? (0,5) к величине фронтально-дистальной диагонали. Несоответствие размеров зубов ширине зубоальвеолярных дуг было обусловлено аномалиями размеров зубов, аномалией размеров дуг в трансверсальном направлении, либо сочетанием указанных факторов. По размерам боковых зубов (первых постоянных моляров, вторых и первых премоляров) определялись параметры зубоальвеолярной дуги в боковом отделе.

В области первых постоянных моляров ширина зубоальвеолярной дуги верхней челюсти соответствовала сумме мезиально-дистальных диаметров боковых зубов обеих сторон (первого и второго премоляров, и первого постоянного моляра). Ширина зубоальвеолярной дуги нижней челюсти в области первых постоянных моляров определялась размерами 12 зубов (резцов, клыков, первого и второго премоляров, первых постоянного моляра) и соответствовала полусумме модулей коронок 12 зубов, составляющих зубоальвеолярную дугу. При этом модуль коронки рассчитывался как полусумма вестибулярно-язычного и мезиально-дистального диаметров коронок зубов.

Контуры бокового отдела представляли собой трапецию, с основаниями, равными ширине зубной дуги в области клыков и первых постоянных моляров, а боковые стороны соответствовали сумме мезиально-дистальных диаметров боковых зубов. Высота трапеции при этом соответствовала квадратному корню из разницы величины квадрата бокового сегмента и квадрата половины разницы между шириной оснований трапеции. Таким образом, глубина зубоальвеолярной дуги от медиальных резцов до линии соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров составляла сумму двух величин: глубины переднего и бокового сегментов дуги.

Фронтально-дистальная диагональ определялась как гипотенуза прямоугольного треугольника, образованного глубиной и половиной ширины зубоальвеолярной дуги между первыми постоянными молярами.

Несоразмерность зубов параметрам альвеолярных дуг являлась основной причиной аномалий зубных дуг. Общая оценка пространства в зубном ряду выражалась в миллиметрах дополнительной или дефицитной длины зубного ряда и данный показатель мы определяли как “величину несоответствия размеров зубов длине зубной дуги” (оценка разницы между суммой мезиально-дистальных диаметров 12 зубов и рассчитанной длиной зубной дуги).

Ширина зубочелюстных дуг в большинстве случаев у пациентов данной группы была уменьшена. Однако, встречались варианты зубных дуг с увеличенной шириной, что мы также определяли как несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг. Данный показатель оценивали как “величину несоответствия размеров зубов ширине дуги”, как в области моляров, так и в области клыков. Аналогичным образом оценивали и несоответствие глубины зубочелюстных дуг размерам зубов, составляющих зубную дугу.

Рассматривали, во-первых, несоответствие размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг, во-вторых, несоответствие размеров зубочелюстных дуг параметрам кранио-фациального комплекса.

Результаты исследования показали, что у пациентов основной группы с нормодонтизмом постоянных зубов величина несоответствия размеров зубов длине зубной дуги в среднем по группе на верхней челюсти составляла 6,47±1,44 мм, а на нижней челюсти - 4,46±0,98. В области клыков верхней челюсти сужение зубочелюстных дуг было больше, чем в области первых постоянных моляров. На нижней челюсти чаще определялось равномерное сужение зубочелюстных дуг в области клыков и первых постоянных моляров. Глубина зубочелюстных дуг варьировала и зависела от протрузионного или ретрузионного положения резцов.

В первом случае определялось увеличение, а во втором - укорочение глубины зубочелюстных дуг. Оба варианта мы считали отклонением от нормы, поэтому оценивали только истинные величины, без положительных, либо отрицательных значений. Изменения глубины дуги были отмечены как до уровня клыков, так и до уровня расположения первых постоянных моляров. Изменения величины фронтально-дистальной диагонали зависели от расположения передних зубов и варьировали в незначительных пределах.

Несоответствие размеров зубочелюстных дуг параметрам кранио-фациального комплекса определяли в сагиттальном и трансверсальном направлении с учетом данных морфометрического анализа кранио-фациального комплекса, анализа телерентгенограмм и ортопантомограмм. Разница в показателях расчетной величины и фактической свидетельствовала о несоответствии параметров. Расчетную величину определяли по показателям, полученным при исследовании пациентов группы сравнения. Для определения расчетной ширины зубоальвеолярной дуги в области первых постоянных моляров ширину лица между точками (zy-zy) делили на молярно-скуловой коэффициент (2,8), а для клыков - на клыково-скуловой коэффициент (3,6). При расчете ширины в точках Pont между премолярами ширину лица делили на коэффициент 3,62, а между первыми молярами - на 2,87. Клыково-назальный коэффициент составлял 1,1, а для глубины дуги - 2,97.

При нормодонтизме постоянных зубов несоответствие размеров зубочелюстных дуг параметрам кранио-фациального комплекса, было более выражено на верхней челюсти, что вероятно обусловлено тем, что альвеолярная часть нижней челюсти менее подвержена изменениям, связанным с ростом челюстей, чем альвеолярный отросток верхней челюсти. Обращает на себя внимание тот факт, что практически все размеры зубочелюстных дуг, а именно в сагиттальном, трансверсальном и диагональном направлениях равномерно изменялись относительно параметров кранио-фациального комплекса.

Равномерное сужение зубочелюстных дуг способствовало увеличению сагиттальных размеров и протрузии передней группы зубов. При неравномерном сужении зубочелюстных дуг, а именно при незначительной разницы размеров дуг в области клыков и первых постоянных моляров определялась ретрузия резцов и укорочение глубины дуги. В обоих случаях определялось изменение фронтально-дистальной диагонали, которая при протрузии резцов увеличивалась, а при ретрузии - уменьшалась, что требовало ортодонтического лечения.

Глубина гнатической части лица также не соответствовала глубине зубочелюстных дуг, как на верхней, так и на нижней челюсти.

С учетом анализа литературных данных и результатов собственных исследований для определения тактики комплексного лечения при нормодонтизме и несоответствии размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса нами рекомендовано выделять 3 степени несоответствия размеров зубов длине зубной дуги. При первой степени величина несоответствия размеров зубов длине зубной дуги составляла от 1,1 мм до 3 мм, при 2 степени - от 3,1 мм до 6,0 мм, а при третьей степени величина несоответствия составляла более 6,1 мм. При нормодонтизме постоянных зубов третью степень несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг считали показанием к удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.

У пациентов основной группы с микродонтизмом постоянных зубов величина несоответствия размеров зубов длине зубной дуги в среднем по группе на верхней челюсти составляла 4,24±1,12 мм, а на нижней челюсти - 3,92±0,81. В отличие от аналогичных показателей, полученных у пациентов с нормодонтизмом, при микродонтизме, встречались варианты зубочелюстных дуг, как с дефицитом, так и с избытком места в зубном ряду.

При избытке места клинически отмечались промежутки (спейсинг) между соседними зубами, несоответствие размеров антагонистов и антимеров, смещение ключевых зубов относительно основных анатомических ориентиров, изменение углов инклинации и ангуляции антагонистов (ретрузионное положение резцов, компенсаторный наклон жевательных зубов в язычную сторону), увеличение глубины кривой Shpee. При вариантах с дефицитом места отмечался краудинг передних зубов, сужение зубочелюстных дуг верхней челюсти было больше в области клыков, чем в области первых постоянных моляров. На нижней челюсти чаще определялось равномерное сужение зубочелюстных дуг, как в области клыков, так и в области первых постоянных моляров. Изменения глубины были отмечены как до уровня клыков, так и до уровня расположения первых постоянных моляров. Изменения величины фронтально-дистальной диагонали, также как и при нормодонтизме, зависели от расположения передних зубов и варьировали в незначительных пределах.

Результаты проведенного исследования показали, что микродонтизм постоянных зубов был частичным или полным. При частичном микродонтизме встречались три основные формы: уменьшение размеров отдельных зубов (чаще вследствие различных проявлений редукции латеральных резцов), уменьшение размеров групп зубов (чаще группы резцов), уменьшение размеров на одной из челюстей. Полный микродонтизм преобладал у лиц с широким типом лица, при котором определялось несоответствие размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса.

При макродонтизме постоянных зубов величина несоответствия размеров зубов длине зубной дуги была более выражена, чем у пациентов других групп и в среднем на верхней челюсти составляла 8,87±1,94 мм, а на нижней челюсти - 7,77±0,44 мм. В отличие от аналогичных показателей, полученных у пациентов с нормодонтизмом, при макродонтизме определялся дефицит места в зубном ряду. Клинически отмечался краудинг, как в переднем, так и в боковом сегментах, несоответствие размеров антагонистов и антимеров, смещение ключевых зубов относительно основных анатомических ориентиров, изменение углов инклинации и ангуляции антагонистов (ретрузионное положение резцов, компенсаторный наклон жевательных зубов в вестибулярную или язычную сторону). Чаще определялось равномерное сужение зубочелюстных дуг в области клыков и первых постоянных моляров. Глубина зубочелюстных дуг, как правило, была увеличенной. Изменения глубины были отмечены как до уровня клыков, так и до уровня расположения первых постоянных моляров. Изменения величины фронтально-дистальной диагонали, также как и у пациентов других групп, зависели от расположения передних зубов и варьировали в незначительных пределах.

Макродонтизм постоянных зубов, также как и микродонтизм, был частичным и полным. При частичном микродонтизме встречались также три основные формы: увеличение размеров отдельных зубов (чаще резцов), увеличение размеров групп зубов, увеличение размеров на одной из челюстей. Полный макродонтизм преобладал у лиц с узким типом лица, при котором определялось несоответствие размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса.

Вопросы о показаниях к комплексному лечению, включающие хирургические, ортодонтические и ортопедические методы, при несоответствии размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса остаются дискуссионными, а некоторые не решенными. Указания различных специалистов по этому вопросу не только разноречивы, но и порой противоположны, что и определяло дальнейшее изучение данной проблемы. Эффективность комплексного обследования и лечения оценивали у пациентов двух основных групп, в каждой из которых были выделены по три подгруппы, в зависимости от индивидуальных размеров зубов.

Результаты исследования показали, что у пациентов 1 группы с нормодонтизмом постоянных зубов (1 подгруппа) после проведенного комплексного лечения значительно улучшились линейные параметры зубочелюстных дуг. В тоже время у пациентов 2 группы 1 подгруппы некоторые линейные параметры зубочелюстных дуг улучшились, однако в большинстве случаев разница была недостоверной.

Изменения линейных показателей зубочелюстных дуг пациентов основных групп с нормодонтизмом постоянных зубов представлены на диаграмме 1.

Рис. 1. Изменение основных линейных показателей зубо-челюстных дуг после лечения пациентов с нормодонтизмом постоянных зубов.

Величина несоответствия размеров зубов длине зубной дуги, определяемой по величине фронтально-дистальной диагонали альвеолярной дуги у пациентов 1 группы 1 подгруппы, снижалась с 5,67 ± 1,23 мм до 0,67 ± 0,39 мм, и практически соответствовала параметрам зубочелюстных дуг при физиологической окклюзии постоянных зубов при их нормодонтизме. В тоже время у пациентов 2 группы после лечения величина несоответствия уменьшалась с 6,59±1,71 мм до 3,87±1,45 мм. Большая ошибка репрезентативности была обусловлена тем, что в одних случаях, особенно после удаления отдельных зубов сохранялось свободное пространство, в других случаях (при отказе от удаления отдельных зубов), наоборот, сохранялся дефицит места в зубочелюстных дугах.

Значительное и достоверное улучшение параметров у пациентов 1 группы 1 подгруппы определялось в переднем отделе зубочелюстных дуг, а форма зубоальвеолярных дуг вписывалась в окружность, радиус которой был равен фронтально-дистальной диагонали (от межрезцовой точки до дистальной точки на клыках), как на верхней, так и на нижней челюсти.

Улучшение параметров определялось и у пациентов 2 группы 1 подгруппы в переднем отделе зубочелюстных дуг, а форма зубоальвеолярных дуг также вписывалась в окружность, очерченную радиусом, соответствующем размеру фронтально-дистальной диагонали.

Обращает на себя внимание недостоверность изменения показателей в области первых постоянных моляров у пациентов обеих групп, что по нашему мнению, объясняется различной степенью выраженности патологии до лечения и применением методов экстракционного лечения при выраженном несоответствии размеров зубных дуг мезиально-дистальным диаметрам постоянных зубов.

Учитывая разнообразие клинических форм несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг и кранио-фациального комплекса в целом, нами рассмотрены изменения основных линейных параметров у пациентов с учетом степени выраженности патологии.

У пациентов с 1 степенью несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг проводилось ортодонтическое лечение по общепринятым методам, как правило, техникой-эджуайс различных прописей и модификаций.

После лечения отмечалось достоверное улучшение практически всех показателей и их соответствие параметрам зубочелюстных дуг при физиологической окклюзии постоянных зубов.

Величина несоответствия размеров зубов длине зубной дуги снижалась с 2,66±0,87 мм до 0,47±0,16 мм, и практически соответствовала параметрам зубочелюстных дуг, полученных у пациентов с физиологической окклюзии постоянных зубов при их нормодонтизме.

Достоверно улучшались параметры зубочелюстных в сагиттальном, трансверсальном и диагональном направлениях.

Комплексное лечение пациентов 1 группы 1 подгруппы со 2 степенью данной патологии принесло значительный эффект, а величина несоответствия размеров зубов фронтально-дистальной диагонали альвеолярной дуги снижалась с 4,88 ± 1,11 мм до 1,16 ± 0,36 мм.

Достоверно улучшались показатели переднего отдела зубочелюстных дуг во всех направлениях, однако все показатели были несколько выше, чем у пациентов с 1 степенью несоответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг, что свидетельствовало о сохраняющемся напряжении в зубочелюстных дугах и требовало увеличения времени ретенционного периода ортодонтического лечения. После завершения ретенционного периода нередко отмечалось смещение первых постоянных моляров в язычную, либо вестибулярную сторону ввиду сохраняющегося напряжения.

Лечение пациентов с 3 степенью патологии, как правило, проводилось с удалением отдельных зубов, что обеспечивало место в зубной дуге. В связи с этим величина несоответствия размеров зубов фронтально-дистальной диагонали сокращалась с 9,46±1,55 мм до 0,38±0,13 мм. Отмечалась нормализация формы и размеров зубочелюстных дуг в переднем отделе, и несоответствие размеров зубов ширине зубоальвеолярной дуги между постоянными клыками не превышало 1 мм.

...