Регіональне та інтеррегіональне в українській лексикографії кінця ХІХ–початку ХХ століття

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМЕНІ Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК: 616.155.3-022.7-036(477.53)

14.01.13 - інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА НАСЛІДКИ ІНФЕКЦІЙНОГО МОНОНУКЛЕОЗУ В ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ

Литвиненко Юлія Віталіївна

Київ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дубинська Галина Михайлівна, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Руденко Антоніна Олексіївна, ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України», завідувач відділу нейроінфекцій, заслужений лікар України;

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології.

Захист дисертації відбудеться “26” червня 2009 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01 при ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України» (вул. Івана Мазепи, 23, м. Київ, 01015).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України» (вул. М.Амосова, 5, м. Київ, 03038).

Автореферат розісланий “ 23 ” травня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук О.Л. Панасюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

інфекційний мононуклеоз діагностика

Актуальність теми. Актуальність проблеми Епштейна-Барр вірусної інфекції (ЕБВ-інфекції) зумовлена частотою інфікування вірусом Епштейна-Барр (ЕБВ), його здатністю вражати імунну систему, варіабельністю та різноманітністю клінічних проявів хвороби, часто латентним перебігом та довічною персистенцією збудника, а також складністю специфічної діагностики та лікування (J.I.Cohen, 2000; А.П.Волоха, 2003; Ж.І.Возіанова, 2008). Доведена здатність ЕБВ до реактивації під впливом несприятливих екзо- та ендогенних факторів (И.К.Малашенкова, 2000; R.P.Stowe, 2007). Як наслідок тривалої персистенції збудника та індукованого ним імунодефіцитного стану можливий розвиток різноманітних захворювань - від хронічних соматичних і аутоімунних до лімфопроліферативних і злоякісних (Е.Б.Блохина, 2003; А.Carbone, 2008).

Результати сероепідеміологічних досліджень свідчать, що ЕБВ-інфекція є найпоширеншою герпес-вірусною інфекцією в Україні (Ж.І.Возіанова, 2000; І.С.Марков, 2002). Найбільш вивченим варіантом перебігу ЕБВ-інфекції є інфекційний мононуклеоз (ІМ), який реєструється переважно в дитячому віці (S.E.Godstall, 2000; А.М.Михайлова, 2000; А.П.Волоха, 2003). Останніми роками відмічається зростання захворюваності на ІМ дорослих, що пов'язують із погіршенням стану здоров'я дорослого населення (В.К.Веревщиков, 2000; Х.Д.Перадзе, 2003; Н.П.Баранова, 2005).

На сьогодні висвітленню особливостей сучасного перебігу ІМ у дітей приділяється достатня увага (А.А.Букина, 2000; В.В.Бондаренко, 2001; Н.В.Александрова, 2002; Т.А.Ачкасова, 2003; А.М.Михайлова, 2005; І.Ю.Кульмінська, 2006; А.І.Бобровицька, 2008). Висловлюється думка, що у дітей ІМ слід розглядати як маркер імунодефіцитного стану (Т.А.Ачкасова, 2001; T.D.Rea, 2001). Наголошується на складність ранньої діагностики та визначення адекватної лікувальної тактики у дорослих хворих на ІМ (Н.П.Баранова, 2005; Т.В.Покровська, 2006; Н.Ф.Меркулова, 2006; А.І.Глей, 2008). Між тим, особливості сучасного перебігу ІМ, асоційованого з ЕБВ, у дорослих на сьогодні залишаються недостатньо вивченими.

До цього часу у науковій літературі повідомлялося про переважно сприятливий перебіг ІМ, але дослідження останніх років довели, що рецидивуючий перебіг хвороби має місце у 10-20% хворих, а випадки хронічного перебігу не є винятком (D.M.Maia, 2000; В.И.Иванова, 2003; K.Macsween, 2003; И.К.Малашенкова, 2003; А.М.Сарычев, 2005; M.Petrova, 2006; А.Е.Руднева, 2007). Відомо, що найближчі та віддалені наслідки гострої інфекції, викликаної ЕБВ, залежать від наявності та ступеня вираженості імунної дисфункції, генетичної схильності до тих чи інших ЕБВ-асоційованих захворювань, а також від дії зовнішніх факторів (стреси, інфекції, оперативні втручання, несприятливі фактори довкілля, тощо), які негативно впливають на імунну систему (K.Kawa, 2000; В.Є.Казмірчук, 2003; Е.Б.Блохина, 2003; С.О.Крамарев, 2004; Н.Ю.Кан, 2008). Детально вивчені наслідки ІМ у дітей. Встановлено, що у більшості з них, через 3-5 років після перенесеного ІМ виявляются клінічні та гематологічні порушення різного ступеня вираженості (Е.В.Потарская, 2006). Дані про наслідки та частоту хронізації ЕБВ-інфекції після перенесеного ІМ у дорослих відсутні, що обумовлює необхідність проведення досліджень у цьому напрямку.

Враховуючи, що ЕБВ має унікальну здатність уражати різні клітини, органи та системи, клінічна картина, особливо хронічних форм, характеризується значним поліморфізмом проявів, що ускладнює їхню діагностику (И.К.Малашенкова, 2003; С.О.Крамарев, 2005; Д.В.Самарин, 2008). Між тим, характеристика хронічних форм ЕБВ-інфекції з урахуванням сучасних методів діагностики у дорослих висвітлена недостатньо та потребує подальшого вивчення.

Не дивлячись на розширення можливостей специфічної діагностики ЕБВ-інфекції, на сьогодні існують деякі розбіжності у поглядах вчених на інформативність та пріорітетність різних методів діагностики для визначення форми та стадії інфекційного процесу, що також потребує уточнення (H.Kimura, 2001; S.Koziґc, 2006; Э.Н.Симованьян, 2006; M.J.Binnicker, 2008).

Таким чином, у зв'язку зі значним збільшенням кількості випадків гострої та хронічної ЕБВ-інфекції у дорослих та їх доведеним внеском у розвиток патології імунної системи, а відтак і хронічних соматичних захворювань, вдосконалення діагностики гострої форми ЕБВ-інфекції - ІМ, а також з'ясування його наслідків є актуальним і необхідним, що обумовило напрямок нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії “Вірусні гепатити В і С сполучені з вірусом простого герпесу: клініко-патогенетичні і епідеміологічні особливості, підходи до діагностики та лікування” (№ держ. реєстрації 0103U001313).

Мета дослідження - на підставі вивчення клініко-лабораторних характеристик перебігу та наслідків ІМ покращити якість діагностики гострих та хронічних форм ЕБВ-інфекції у дорослих.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати епідемічну ситуацію щодо ІМ у Полтавській області за даними офіційної статистики (1997-2006 рр.).

2. З'ясувати реальну поширеність ЕБВ-інфекції серед дорослих.

3. Проаналізувати перебіг та наслідки ІМ у дорослих.

4. Оцінити інформативність сучасних методів діагностики, визначити найбільш доцільні для спостереження за реконвалесцентами ІМ.

5. Вивчити клінічні, біохімічні, імунологічні характеристики у хворих із різними клінічними формами ЕБВ-інфекції та на основі отриманих даних запропонувати клініко-лабораторні критерії діагностики хронічних форм ЕБВ-інфекції у дорослих.

Об'єкт дослідження: дорослі хворі на ІМ та хронічну ЕБВ-інфекцію, практично здорові (донори крові).

Предмет дослідження: статистичні показники захворюваності на ІМ, частота інфікування ЕБВ, преморбітний фон, клінічні прояви, загально-клінічні, біохімічні показники у хворих на ІМ залежно від тяжкості перебігу, наслідки ІМ; клінічні прояви, загально-клінічні, біохімічні, специфічні та імунологічні показники у хворих на хронічну ЕБВ-інфекцію.

Методи дослідження: епідеміологічні, загально-клінічні, біохімічні, бактеріологічні, імунологічні, серологічні, молекулярно-біологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше встановлена частота інфікування дорослого населення Полтавської області ЕБВ з уточненням форми інфекційного процесу та оцінкою стану здоров'я. Вивчені епідеміологічні характеристики ІМ у Полтавській області, показано переважання в структурі захворюваності дорослих молодого віку.

Наведена характеристика клінічної картини та простежені віддалені наслідки ІМ у дорослих молодого віку. Визначено, що супутня патологія обтяжує перебіг ІМ і позначається на його наслідках.

Уперше комплексно з визначенням загально-клінічних, біохімічних та імунологічних показників охарактеризовані клінічні форми хронічної ЕБВ-інфекції у дорослих та проведене зіставлення їхніх характеристик, які узагальнені алгоритмами дискримінантних рівнянь.

Практичне значення одержаних результатів. Охарактеризований перебіг ІМ та його віддалені наслідки у дорослих молодого віку, що дозволяє зменшити відсоток діагностичних помилок та прогнозувати перебіг.

Показано, що преморбітний фон у переважної більшості дорослих хворих на ІМ виявляється обтяженим хронічними рецидивуючими запальними захворюваннями дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту та несприятливим алергологічним анамнезом, що слід враховувати в діагностиці, прогнозуванні перебігу, визначенні лікувальної тактики та при диспансерному спостереженні.

Враховуючи можливість розвитку хронічних форм ЕБВ-інфекції, визначена необхідність індивідуального підходу до термінів диспансерного спостереження за реконвалесцентами ІМ з урахуванням даних клінічного обстеження, гемограми, біохімічних показників, серологічних та молекулярно-біологічних маркерів ЕБВ-інфекції. Розроблений алгоритм обстеження реконвалесцентів ІМ, який за сукупністю клініко-лабораторних ознак дозволяє поліпшити якість діагностики хронічної ЕБВ-інфекції. Запропонована методика, що удосконалює діагностику різних клінічних форм хронічної ЕБВ-інфекції.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджені в роботу інфекційних стаціонарів м. Київ (міська клінічна лікарня №15), м. Харків (Харківська обласна клінічна інфекційна лікарня) та м. Полтава (Полтавська обласна клінічна інфекційна лікарня). Теоретичні положення і практичні рекомендації використовуються при проведенні практичних занять і лекцій при навчанні студентів та лікарів на кафедрах інфекційних хвороб з епідеміологією, загальної практики - сімейної медицини, внутрішніх хвороб, післядипломної освіти лікарів-терапевтів ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава), Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського національного медичного університету та Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана здобувачем особисто і полягає у проведенні інформаційно-патентного пошуку, аналізі та узагальнені наукової літератури з досліджуваної проблеми, розробці основних завдань дослідження, проведенні епідеміологічного аналізу захворюваності на ІМ, самостійному веденні та обстеження хворих у динаміці, проведенні клінічних та організації виконання лабораторних досліджень. Автором здійснено узагальнення результатів проведених досліджень, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, впроваджені результати наукових розробок в роботу лікувально-профілактичних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю і пленумі Асоціаціі інфекціоністів України «Інфекційні хвороби на межі тисячоліть» (Чернівці, 2005), науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (Полтава, 2006 р.), VІІ з`їзді інфекціоністів України “Інфекційні хвороби - загальномедична проблема” (Миргород, 2006 р.), науково-практичній конференції і пленумі Асоціаціі інфекціоністів України «Хвороби печінки в практиці інфекціоніста» (Донецьк, 2007 р.), VІІ Російській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007 р.), науково-практичній конференції „Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології” (Харків, 2007 р.), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України „Досягнення і проблеми клінічної інфектології” (Тернопіль, 2008 р.), 13-му інтернаціональному конгресі з інфекційних хвороб (Калія Лумпур, Малайзія, 2008 р.), Першому національному конгресі «Человек и лекарство - Украина» (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 робіт, із них 5 - статті у наукових спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, 12 тез науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінці тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ «Об'єкт і методи дослідження», 3 розділи власних досліджень, обговорення отриманих даних, висновки, практичні рекомендації, список 207 літературних джерел (116 кирилицею, 91 латиницею). Робота ілюстрована 15 таблицями, 23 рисунками і 6 клінічними прикладами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 162 хворих із різними клінічними формами ЕБВ-інфекції та 93 здорові особи (донори крові).

Поширеність ЕБВ-інфекції серед дорослого населення Полтавської області визначали за даними, отриманими при поглибленому комплексному обстеженні 93 донорів крові обласної станції переливання крові.

Матеріалами для аналізу епідемічної ситуації щодо ІМ у Полтавській області були дані офіційної статистичної звітної документації по окремим інфекційним захворюванням, затверджені МОЗ України, а також звітні матеріали Полтавської обласної санітарно-епідеміологічної станції (СЕС) за 1997-2006 роки. Ретроспективний епідеміологічний аналіз проводився згідно з методикою, викладеною у навчально-методичних посібниках (Б.Л. Черкасский, 2001; Ю.Д. Гоц, 2002).

Для з'ясування характеристик перебігу ІМ у дорослих обстежено 100 хворих, які лікувалися в Полтавській обласній клінічній інфекційній лікарні (ПОКІЛ) протягом 2000-2006 років різної статі (чоловічої - 51, жіночої - 49), переважно молодого віку (93,0%). Всіх хворих спостерігали та обстежували у динаміці протягом гострого періоду хвороби, більшість із них - протягом 5-ти років після виписки зі стаціонару: через 1 рік - 70, через 2 - 54, через 3 - 50, через 5 - 35. Діагноз ІМ встановлювали згідно з МКХ-10 (ВООЗ, 1998 р.), в основу якої покладено етіологічний принцип, а також класифікації інфекційних і паразитарних хвороб, що враховують клінічні форми, тяжкість та перебіг хвороби (М.А.Андрейчин, 1996; Ж.І.Возіанова, 2000). Діагноз ІМ підтверджували виявленням у сироватці крові антитіл класу IgM до VCA, ІgM до ЕА при відсутності антитіл класу ІgG до EВNA ЕБВ методом імуноферментного аналізу (ІФА) та визначенням ДНК ЕБВ в крові в полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР).

Наслідки ІМ оцінювали за класифікацією С.О.Крамарева і співавт. (2005) як латентну, реактивовану та хронічну (стерту і активну) форми ЕБВ-інфекції, враховуючи сукупність клініко-лабораторних ознак та результати спеціальних методів дослідження. Діагноз та форму хронічної ЕБВ-інфекції верифікували визначенням у сироватці крові серологічних профілей IgМ VCA/IgG EA/IgG EBNA та ДНК ЕБВ у крові в ПЛР. Латентну форму діагностували при відсутності клініко-лабораторних ознак хронізації процесу при реєстрації серологічного профілю (-/-/+) та відсутності ДНК ЕБВ у крові; серологічну реактивацію - при відсутності клініко-лабораторних ознак хронізації процесу, ДНК ЕБВ у крові та наявності серологічних профілей реактивації (+/+/+; +/-/+; -/+/+); хронічну стерту - при наявності періодичного субфебрилітету, астено-вегетативного, лімфопроліферативного синдромів, міалгії, артралгії, клінічних ознак вторинного імунодефіцитного стану з нашаруванням вторинних інфекцій та хвилеподібним перебігом; активну - при комбінації вищезазначених синдромів з ознаками органних уражень: нервової системи та внутрішніх органів тривалістю понад 6 місяців при виявленні серологічних профілей (+/+/+; +/-/+; -/+/+) та ДНК ЕБВ у крові. Обов'язковою умовою було виключення вірусних гепатитів, ВІЛ та реплікативних форм інших герпес-вірусних інфекції: ВПГ 1/2, ВВЗ, ЦМВ, ВПГ 6 у динаміці.

Комплексне загально-клінічне і лабораторне обстеження включало ретельний збір анамнезу, аналіз даних амбулаторних карт, клінічний огляд, загальний та біохімічний аналіз крові, додаткові обстеження згідно з діагностованою патологією із залученням для консультацій відповідних фахівців. Лабораторні та додаткові дослідження виконувалися за інформованою письмовою згодою пацієнтів. Аналіз отриманих клінічних даних і діагностику захворювань здійснювали відповідно до стандартних протоколів із використанням класифікацій, наведених у МКХ-10 (ВООЗ, 1998). Біохімічні дослідження виконані на автоматичному біохімічному аналізаторі компанії Super Z (Японія) реактивами компанії Human (Німеччина). Бактеріологічне дослідження мазків із мигдаликів проводилося з метою виключення дифтерії, ангіни Симоновського-Венсана та виявлення патогенної й умовно-патогенної мікрофлори. Здійснювали ультразвукове дослідження печінки та селезінки відповідно до еталонного середовища на ультразвуковому сканері “Toshiba SSA-220A“ (Японія) конвексним датчиком 3,75 МГц. При постановці ІФА використовували тест-системи виробництва ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія), концентрацію специфічних імуноглобулінів вимірювали в одиницях оптичної щільності та виражали в умовних одиницях (ум.од.). ІФА виконували у вірусологічній лабораторії СЕС, м.Полтава. Реплікативну активність вірусу визначали по якісному та напівкількісному виявленню ДНК ЕБВ у крові в ПЛР за допомогою тест-системи “Амплісенс” (Росія).

Імунологічне обстеження проведене 63 особам із різними формами ЕБВ-інфекції (латентна - 20, хронічна - 43), вік обстежених від 21 до 45 років, різної статі (чоловічої - 30, жіночої - 33), переважно молодого віку (77,8%). Стан клітинної ланки імунітету оцінювали за загальною кількістю лейкоцитів, лімфоцитів та їх субпопуляцій (абсолютний та відносний вміст) шляхом імунофенотипування моноклональними антитілами з подальшим аналізом досліджуваних зразків на проточному цитофлюориметрі EPIX LX-MCL (Beckman Coulter, США). Визначали вміст Т-лімфоцитів (CD3+), Т-лімфоцитів-хелперів (CD4+), Т-лімфоцитів-супресорів (CD8+), натуральних кілерів (CD16+), В-лімфоцитів (CD20+), співвідношення CD4+/CD8+ та CD3+/CD20+. Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали в реакції з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) та за поглинанням часточок латексу. Стан гуморальної ланки імунітету аналізували за вмістом імуноглобулінів класів А, М, G, які визначали за допомогою специфічних антиглобулінових коньюгатів методом ІФА. Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) оцінювали спектрофотометрично за зміною оптичної щільності плазми в реакції преципітації у розчині поліетиленгліколю (І.П.Кайдашев і співавт., 2003). З метою порівняння імунологічних показників обстежили 20 практично здорових (донори крові), рівноцінних за статтю та віком, які склали контрольну групу.

Статистичну обробку результатів здійснювали на персональному комп'ютері з використанням сформованої бази даних хворих і здорових осіб у програмах «Excel» та «Statistica 6.0 for Windows». Математична обробка отриманих результатів проводилася за стандартними методиками варіаційної статистики з урахуванням розбіжностей за t критерієм Ст'юдента та непараметричних методів аналізу - критерію Манна-Уітні та Уілксона.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Враховуючи відсутність статистичних даних стосовно частоти інфікування ЕБВ дорослого населення у Полтавській області, нами були обстежені донори крові, рівень інфікування яких є критерієм поширеності інфекції серед населення [А.Л.Гураль і співавт., 2004]. Проведені дослідження показали, що специфічні серологічні маркери ЕБВ-інфекції виявлялися у 91 з 93 обстежених (97,8%). При цьому, у більшості з них - 54,9% (n=50) реєструвався серологічний профіль латентної, в інших - 45,1% (n=41) - реактивації ЕБВ-інфекції. За результатами комплексної оцінки загально-клінічного і додаткового обстеження з урахуванням даних амбулаторних карт, в інфікованих донорів виявлені різні форми інфекційного процесу: латентна - у 40 (43,9%), серологічна реактивація - у 36 (39,6%), хронічна ЕБВ-інфекція - у 15 (16,5%). Анамнестично ІМ діагностували лише в одного з обстежених.

Отримані дані свідчать про широке розповсюдження ЕБВ-інфекції серед дорослого населення, у зв'язку з чим представилося за доцільне проаналізувати епідемічну ситуацію щодо ІМ у Полтавській області.

За результатами епідеміологічного аналізу (1997-2006 рр.) в області встановлено зростання показників захворюваності на ІМ у 2,0-2,2 рази (від 2,5 на 100 тис. населення у 1997 до 5,01 на 100 тис. населення у 2006 році з найвищим показником - 5,48 на 100 тис. населення у 2005 році). Привертало увагу, що показники захворюваності у м. Полтава перевищували національні й обласні в 2,7 і 1,6 рази відповідно, і визначалися на рівні від 6,2 на 100 тис. населення у 1997 р. до 14,6 на 100 тис. населення у 2006 р. (рис. 1).

За віковим складом, як у м. Полтава, так і в Полтавській області, протягом періоду, що аналізувався, найбільша питома вага хворих припадала на вікову групу старше 15 років (від 31,9% у 2003 до 76,0% у 1997 роках, у середньому 51,6%), решта - на дітей різних вікових груп без чіткої різниці між ними. Тенденція до зростання показників захворюваності на ІМ серед дорослих особливо чітко простежувалася за статистичними даними 1997-2000 рр., коли відсоток дорослих, які захворіли, визначався на рівні 58,0 - 76,0%. Зазначені тенденції простежувалися протягом всього періоду, що аналізувався (рис. 2).

Зростання числа дорослих серед хворих на ІМ підтверджувалося збільшенням кількості хворих, що знаходились на стаціонарному лікуванні в ПОКІЛ протягом 2000-2006 рр. - серед них також переважали особи молодого віку - 93,0%: від 15 до 19 років - 73,0%, від 20 до 24 - 16,0%, від 25 до 29 - 4,0%. Хворі надходили до стаціонару протягом року із незначним збільшенням кількості в осінній та весняний періоди (по 30,0%), решта - в зимовий та літній (по 20,0%).

Аналіз клінічного перебігу ІМ показав, що у переважної більшості обстежених (94,0%) спостерігався типовий перебіг хвороби, атипову форму діагностували лише у 6,0%: гепатит - у 3,0%, стерта форма - у такої ж кількості. Серед осіб із типовим перебігом ІМ всі були молодого віку - від 15 до 24 років. Атиповий перебіг спостерігався в осіб 30-45 років і аналізувався нами індивідуально. За тяжкістю перебігу хворі розподілилися наступним чином: легкий - 13,0%, середньої тяжкості - 76,0%, тяжкий - 11,0%. Хвилеподібний мав місце у 2,0% хворих із середньотяжким перебігом ІМ. Більшість (86,0%) надходила до стаціонару на другому тижні від початку захворювання: при легкому перебігу на 4-13, середньотяжкому - 2-13, тяжкому - 6-15 добу, що свідчить про пізню госпіталізацію.

При вступі до стаціонару діагноз ІМ був встановлений лише 54,0% хворим, іншим при первинному звернені були встановлені помилкові діагнози: ангіна - 28,0%, гостре респіраторне захворювання (ГРЗ) - 8,0%, гострий гепатит А - 3,0%, гострий гепатит В - 1,0%, хронічний гепатит неуточненої етіології - 1,0%. 5 хворих були переведені з інших стаціонарів (по 1 з кожного): гематологічного - після виключення гострого лейкозу, отоларингологічного - з діагнозом фолікулярна ангіна, ускладнена лімфаденітом, паратонзилярним абсцесом, алергологічного - після виключення медикаментозної алергії, терапевтичного, де знаходився на лікуванні з приводу загострення хронічного бронхіту, і дитячого інфекційного після виключення краснухи.

Проведені дослідження показали, що загалом ІМ у дорослих молодого віку зберігав типову клінічну картину і характеризувався лихоманкою (97,0%), загально-токсичним синдромом (96,0%), тонзилофарингітом (97,0%), лімфаденопатією (99,0%), гепатомегалією (85,0%), спленомегалією (73,0%), змінами гемограми: лімфоцитоз (92,0%), моноцитоз (55,0%), поява атипових мононуклеарів (АМ) (100,0%), але мав особливості: переважно гострий початок хвороби (80,0%) з помірною і високою температурною реакцією, частою реєстрацією екзантеми (21,0%), виділення різноманітних мікробних культур із ротоглотки (60,8%) та запальні зміни в гемограмі (97,0%). Частота і вираженість основних клініко-лабораторних показників ІМ залежала від тяжкості перебігу (табл. 1).

Ускладнення розвинулися у 9 хворих: гнійно-запальні (лімфаденіт, синусит) - 5, міокардит - 3, агранулоцитарна реакція - 1, виключно при середньотяжкому та тяжкому перебігу ІМ. При виписці зі стаціонару у більшості (53,0%) не відбувалося нормалізації клініко-лабораторних показників. Продовжували реєструватися такі ознаки ІМ як лімфаденопатія, тонзилофарингіт, прояви загально-токсичного синдрому, гепатомегалія, спленомегалія, субфебрилітет, вірогідно частіше при середньотяжкому та тяжкому перебігу порівняно з легким, при якому залишалася лише лімфаденопатія (рис. 3).

Оскільки подальше спостереження за реконвалесцентами передбачало оцінку стану їхнього здоров'я у динаміці, представилось за доцільне детально проаналізувати преморбітний фон хворих на ІМ. З анамнезу життя встановлено, що у половини обстежених (57,0%) преморбітний фон виявився обтяженим - переважно (43,0%) хронічними запальними захворюваннями дихальних шляхів: (рецидивуючий тонзиліт - 28,0%, тонзилофарингіт - 10,0%, синусит - 9,0%, риніт і бронхіт - по 1,0%). Інша супутня патологія була представлена захворюваннями шлунково-кишкового тракта (31,0%) (хронічний гастродуоденіт - 16,0%, холецистит - 12,0%, панкреатит - 3,0%), сечостатевої системи (7,0%), синдромом вегетосудинної дистонії (13,0%), несприятливим алергологічним анамнезом (22,0%). Преморбітний фон впливав на тяжкість перебігу ІМ. Так, гострі або загострення хронічних запальних захворювань дихальних шляхів із частотою 3-4 і більше за рік анамнестично мали місце у 13 із 79 хворих - виключно із середньотяжким (n=8) і тяжким (n=5) перебігом ІМ, в той час як при легкому в усіх (n=13) відмічалася частота ГРЗ 1-2 за рік. Хронічний гастродуоденіт при тяжкому перебігу також виявлявся вірогідно частіше, ніж при легкому і середньотяжкому (в 5,9 і 2,7 разів відповідно, p<0,05), а хронічна патологія сечостатевої системи - лише при середньотяжкому (7,9%) і тяжкому (9,1%) перебігу ІМ (рис. 4).

За даними анамнезу, особи із часто рецидивуючими запальними захворюваннями дихальних шляхів отримували протягом року 3-4 курси антибіотикотерапії, що може обтяжувати перебіг ІМ. Загалом, проведені дослідження показали, що від преморбітного фону залежить тяжкість перебігу ІМ, на що наголошують інші дослідники (В.И.Катягина, 2003). Наявність супутньої патології ускладнює діагностику хвороби на догоспітальному етапі.

Наслідки ІМ були оцінені за результатами спостереження реконвалесцентів у динаміці протягом 5 років. При катамнестичному спостереженні враховували скарги, дані об'єктивного обстеження, записи амбулаторних карт, результати загально-клінічного та біохімічного досліджень крові, мазків з мигдаликів на мікрофлору, спектр серологічних і молекулярно-біологічних маркерів. Динамічне спостереження дозволило встановити, що через рік після перенесеного ІМ у 40 (57,1%) осіб зберігались окремі типові синдроми ІМ, у більшості - на рівні показників при виписці. У 17 з 70 обстежених (24,3%) виявлялися ознаки астено-вегетативного синдрому, 6 (8,6%) відмічали періодичне підвищення температури до субфебрильних цифр. Лімфаденопатія за рахунок збільшення шийних та підщелепних лімфатичних вузлів реєструвалася у 35 (50,0%), була генералізованою - у 6 (8,6%). У 13 (18,6%) діагностували гепатомегалію, у 17 (22,8%) - спленомегалію. Порівняно з випискою збільшилась кількість осіб із клінічними ознаками тонзилофарингіту - до 50,0% (n=35), у половини з них (n=18, 25,7%) бактеріологічним методом виділена патогенна та умовно-патогенна мікрофлора із мигдаликів. Протягом першого року відмічалося також зростання частоти ГРЗ до 3-4 і більше за рік у 41 (58,6%) обстеженого, тобто в 4,5 разів, ніж анамнестично в гострий період ІМ (p<0,05). Помірні зміни в загальному аналізі крові відмічалися майже у всіх (n=58, 82,8%): лейкоцитоз - у 12 (17,1%), збільшення кількості ПЯН - у 29 (41,4%), прискорення ШЗЕ - у 17 (24,3%) обстежених. Лейкопенія мала місце у 12 (17,1%), відносний лімфоцитоз - у 35 (50,0%), АМ виявлялися у 6 (8,6%) осіб. При аналізі біохімічних показників відмічалося підвищення рівня загального білірубіну та активності АлАТ у 6 (8,5%), гіпергамаглобулінемія - у 52 (74,3%) обстежених. Серологічні профілі реактивації реєструвалися в 11 (15,7%), ДНК ЕБВ у крові виявлялася у 18 (25,7%) осіб.

Через 2 роки після перенесеного ІМ стан здоров'я осіб, порівняно з даними попереднього обстеження, практично не змінився, окремі симптоми ІМ визначалися майже у половини обстежених (n=24, 44,4%). Так, прояви астено-вегетативного синдрому реєструвалися у 18 (33,3%), збільшення шийних та підщелепних лімфатичних вузлів - у 34 (68,5%), генералізована лімфаденопатія - у 4 (7,4%), спленомегалія - у 6 (11,1%), тонзилофарингіт з виділенням патогенної бактеріальної мікрофлори - у 34 (62,9%). Частіше, ніж через 1 рік, відмічалися періодичний субфебрилітет - у 13 (24,1%, p<0,05) та гепатомегалія - у 24 (44,4%, p<0,05). ГРЗ з частотою 3-4 і більше за рік реєструвалися на рівні попереднього обстеження (n=30, 55,5%). Зміни в гемограмі визначалися у 20 (37,0%) обстежених: лейкоцитоз - у 12 (22,2%), лімфоцитоз - у 6 (11,1%), моноцитоз - у 12 (22,2%). Зміни біохімічних показників характеризувалися гіпербілірубінемією, підвищенням активності ГГТП (n=6, 12,0%) та гіпергамаглобулінемією (n=54, 100,0%). Cерологічний профіль реактивації визначався у 18 (33,3%), ДНК ЕБВ у крові - у 12 (22,2%) осіб.

Через 3 роки частота виявлення симптомів і синдромів, що могли бути пов'язані з ІМ, зменшилася до 16 (32,0%) осіб, а саме: прояви астено-вегетативного синдрому - 8 (16,0%), тонзилофарингіт із виділенням патогенної та умовно-патогенної мікрофлори - 20 (40,0%), періодичний субфебрилітет - 16 (32,0%), гепатомегалія - 5 (10,0%), спленомегалія - 4 (8,0%). Часті ГРЗ реєструвалися у 16 (32,0%) осіб. Зміни гемограми носили переважно запальний характер за рахунок збільшення кількості ПЯН - у 20 (40,0%), лімфоцитоз реєструвався у 9 (18,0%), плазматичні клітини виявлялися у 8 (16,0%) обстежених. У біохімічному аналізі крові спостерігалося підвищення активності ГГТП - у 8 (16,0%), гіпергамаглобулінемія - у 25 (50,0%) осіб. Серологічний профіль реактивації реєструвався у 16 (32,0%), ДНК ЕБВ у крові - у 8 (16,0%) осіб.

Через 5 років окремі ознаки ІМ мали місце у 5 (14,3)% обстежених: астено-вегетативний синдром - 2 (5,7%), тонзилофарингіт - 15 (42,8%), лімфаденопатія шийних лімфовузлів - 20 (57,1%), генералізована - 4 (11,4%), гепатомегалія - 5 (14,3%), спленомегалія - 6 (17,1%). У гемограмі у 12 (34,3%) осіб виявлялася запальна реакція за рахунок збільшення кількості ПЯН, у 3 (8,6%) - лімфоцитоз, моноцитоз і плазматичні клітини. Серед змін біохімічних показників гіпербілірубінемія відмічалася у 7 (20,0%), підвищення активності АлАТ і ГГТП - у 3 (8,6%), гіпергамаглобулінемія - у 22 (62,8%). Серологічний профіль реактивації визначався у 3 (8,6%), ДНК ЕБВ у крові - у 2 (5,7%) обстежених. Щодо супутньої патології, яку діагностували в осіб, що перехворіли на ІМ 5 років тому, окрім хронічних запальних захворювань дихальних шляхів, слід відмітити збільшення частоти вперше діагностованих гастродуоденіту, холециститу, аднекситу і простатиту в 1,5-2 рази. Загалом, комплексне обстеження показало, що через 5 років після перенесеного ІМ 30 (85,7%) осіб одужало, а у 5 (14,3%) за сукупністю клініко-лабораторних ознак і специфічних маркерів неможливо було виключити хронічну форму ЕБВ-інфекції: стерту - у 3 (8,6%), активну - у 2 (5,7%).

В практичній діяльності лікаря особливу складність представляє інтерпретація сукупності серологічних та молекулярно-біологічних маркерів ЕБВ. Складність діагностики поглиблюється неспецифічністю та поліморфізмом клінічних провів ЕБВ-інфекції, та нерідко обтяженим преморбітним фоном, на якому ця інфекція розвивається. Тому представилось за доцільне з урахуванням даних комплексного обстеження реконвалесцентів ІМ в динаміці зіставити інформативність специфічних серологічних і молекулярно-біологічних маркерів для діагностики різних клінічних форм ЕБВ-інфекції. З цією метою порівняли серологічні і молекулярно-біологічні маркери в групах осіб з наявними ознаками реактивації ЕБВ-інфекції (n=23) і без таких (n=18). Проведений аналіз показав, що при відсутності клінічних ознак реактивації ЕБВ-інфекції у половини (n=9, 50,0%) реєструвався серологічний профіль латентної ЕБВ-інфекції, в інших - реактивації, при цьому ДНК ЕБВ в крові не визначалася в жодного. Спостереження в динаміці показало, що в жодного обстеженого з серологічними профілями реактивації протягом 2 років не з'явилися клініко-лабораторні ознаки хронічної ЕБВ-інфекції. Тобто, серологічні профілі реактивації при відсутності клініко-лабораторних ознак ЕБВ-інфекції та ДНК ЕБВ в крові, можуть визначатися у практично здорових. Серед осіб з клініко-лабораторними ознаками реактивованої ЕБВ-інфекції ДНК ЕБВ у крові визначалося у 7 (30,0%), при цьому у 6 з них реєстувалися серологічні профілі латентної ЕБВ-інфекції. У решти обстежених (n=16, 69,6%) визначалися профілі як латентної, так і реактивованої ЕБВ-інфекції, а у 4 в динаміці з'явилася ДНК ЕБВ. Таким чином, комплексне клініко-лабораторне обстеження в динаміці показало діагностичну перевагу визначення ДНК ЕБВ методом ПЛР у крові над серологічними маркерами, діагностованими методом ІФА.

На підставі отриманих даних був запропонований алгоритм спостереження за реконвалесцентами ІМ. Враховуючи, що ЕБВ має унікальну здатність уражати різні клітини, органи та системи, клінічні прояви хвороби, особливо хронічних форм, характеризуються поліморфізмом та неспецифічністю, що ускладнює їхню діагностику. Тому наступним етапом нашого дослідження стало узагальнення клініко-лабораторних характеристик хронічної ЕБВ-інфекції у дорослих з урахуванням сучасних методів специфічної діагностики та оцінки імунного статусу (табл.2).

Стерта форма хронічної ЕБВ-інфекції характеризувалася типовими проявами ІМ легкого ступеня вираженості. Астено-вегетативний синдром проявлявся загальною слабкістю (29,6%), підвищеною втомлюваністю, зниженою працездатністю (22,2%), головним болем (33,3%), запамороченням (18,5%), пітливістю (7,4%) та емоційною лабільністю (11,1%).

Періодичне підвищення температури до субфебрильних цифр відмічалося у 25,9% обстежених. При оцінці об'єктивного статусу виявлялося закономірне збільшення шийних та підщелепних лімфовузлів (92,6%), у чверті з них лімфаденопатія мала генералізований характер. Хронічний тонзилофарингіт виявлявся у 92,6%, у 48,1% виділяли патогенну та умовно-патогенну мікрофлору. Гепато- та спленомегалія реєструвалися у 37,0% осіб, поєднувалися між собою - у 18,5%. У гемограмі, окрім запальних змін, які, як правило, реєструвалися при хронічних запальних захворюваннях дихальних шляхів (48,1%), виявлялися анемія (14,8%), лейкопенія (18,5%), тромбоцитопенія (14,8%), лімфоцитоз (51,8%), моноцитоз (11,1%) та АМ (3,7%). Зміни біохімічних показників характеризувалися диспротеїнемією зі зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнту та гіпергамаглобулінемією (77,8%). У переважної більшості обстежених анамнестично діагностовувалися рецидивуючі запальні захворювання дихальних шляхів: тонзилофарингіт (82,1%), синусит (22,0%), риніт (8,0%), бронхіт (12,0%); захворювання шлунково-кишкового тракту (хронічний гастродуоденіт - 48,1%, холецистит - 33,3%, панкреатит - 11,1%); сечостатевої системи (хронічний пієлонефрит - 33,3%, аднексит - 14,8%, цистит - 7,4%, простатит - 3,7%). У 11,1% обстежених виявлялася гіперплазія щитоподібної залози, обтяжливий алергологічний анамнез - у 33,3% хворих.

Поглиблений аналіз клінічних характеристик активної форми хронічної ЕБВ-інфекції показав, що її перебіг був маніфестний, тривалий (не менше 6 місяців), у частини - рецидивуючий, з типовим поліморфізмом проявів та генералізацією процесу. Переважна більшість (82,8%) відмічала підвищення температури до субфебрильних цифр, до 39^оС - значно менше (11,5%). Лихоманка здебільшого носила рецидивуючий характер із тривалістю від двох тижнів до декількох місяців. Лімфаденопатія у більшості (51,6%) мала генералізований характер. Ознаки тонзилофарингіту виявлялися у 74,3%, біль у горлі носив постійний характер, при цьому патогенна та умовно-патогенна мікрофлора виділялася у 31,4% обстежених. У більшості (62,8%) печінка була збільшена до 1-2 см, з щільним та болісним краєм (37,1%), у 45,7% осіб гепатомегалія поєднувалася зі спленомегалією. Окрім наведених вище клінічних ознак, в усіх обстежених виявлялися прояви астено-вегетативного синдрому, що характеризувався слабкістю (94,3%), підвищеною втомлюваністю, зниженою працездатністю (77,1%), головним болем і запамороченням (31,4%), пітливістю (22,8%). Артралгічний синдром характеризувався залученням у процес як дрібних, так і великих суглобів, виявлявся у 28,6%, міалгія - у 5,7%, екзантема - у 11,4% хворих. У 57,1% відмічалися прояви абдомінально-больового та диспептичного синдромів, які були обумовлені супутньою патологією шлунково-кишкового тракту. В усіх реєструвалися органні ураження, що вказували на генералізований характер ЕБВ-інфекції: арахноенцефаліт - 42,8%, гепатит - 28,6%, міокардит - 11,4%, пневмонія - 2,8%. Серед змін гемограми привертав увагу лімфоцитоз (68,5%), моноцитоз (45,7%), лейкопенія (48,5%), анемія (25,7%), тромбоцитопенія (37,1%), запальні зміни виявлялися рідко: лейкоцитоз - у 11,4%, прискорення ШЗЕ - у 17,1%. Зміни біохімічних показників характеризувалися підвищеною активністю АлАТ (28,5%), ГГТП (8,6%), ЛФ (11,4%), гіпербілірубінемією (51,4%). Гіпергамаглобулінемія спостерігалася у переважної більшості хворих (68,5%). Закономірно діагностувалися супутні хронічні захворювання: дихальних шляхів (тонзилофарингіт - 57,1%, бронхіт - 11,4%, синусит - 11,3%); шлунково-кишкового тракту (холецистит - 42,8%, гастродуоденіт - 45,7%, панкреатит - 14,3%); сечостатевої системи (пієлонефрит - 42,8%, цистит - 8,6%, аднексит - 17,1%, простатит - 11,4%). Гіперплазія щитоподібної залози визначалася у 25,6%, обтяжений алергологічний анамнез - у 34,3% обстежених.

Привертало увагу, що в осіб із латентною формою ЕБВ-інфекції також діагностували хронічний тонзилофарингіт зі збільшенням шийних лімфовузлів (27,3 %) і виділенням патогенної та умовно-патогенної мікрофлори з мигдаликів (60,0%), запальними змінами в гемограмі (97,0%).

При дослідженні імунного статусу (табл. 3) з'ясувалося, що у більшості осіб, які перенесли клінічно-маніфестну форму ІМ і одужали, імунологічні параметри вірогідно не відрізнялися від показників здорових. При індивідуальному аналізі в поодиноких випадках виявлялися зміни окремих показників: підвищення вмісту CD3+ та СD4+лімфоцитів, ІРІ, різнонаправлені зміни вмісту CD8+, СD16 та СD20+лімфоцитів.

Імунні порушення при стертій формі хронічної ЕБВ-інфекції характеризувалися напруженістю імунних реакцій, що проявлялися за даними індивідуального аналізу та середніх величин підвищенням вмісту CD8+, рівня ЦІК, IgM, ЛКБ та НСТ-тесту на фоні зниження вмісту CD3+, CD16+, CD20+лімфоцитів, ІРІ, IgА та IgG.

латентною формою, *** - р<0,05 порівняно зі стертою формою хронічної ЕБВ-інфекції

При активній формі хронічної ЕБВ-інфекції закономірно відмічалися зміни показників, що свідчили про виражений імунний дисбаланс з ознаками пригнічення як клітинної так і гуморальної ланок імунітету: зниження кількості субпопуляцій лімфоцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+лімфоцитів, пригнічення функціональної активності фагоцитуючих ПЯН, підвищення вмісту ЦІК, зниження IgG та IgА.

Враховуючи неспецифічність клінічних проявів, наявність фонової супутньої патології, можливість розвитку органних уражень, значну вартість специфічних серологічних і молекулярно-біологічних маркерів, необхідність їх визначення в динаміці, діагностика хронічних форм ЕБВ-інфекції представляє неабияку складність для лікаря практичної охорони здоров'я.

На основі комплексної оцінки отриманих даних був розроблений двохетапний скринінг, що удосконалює діагностику хронічних форм ЕБВ-інфекції на догоспітальному та госпітальному етапах. Для діагностики на догоспітальному етапі були співставлені частоти загально-клінічних та біохімічних ознак, на госпітальному враховували специфічні маркери та імунні показники. Для ознак, які мали вірогідні відмінності, за допомогою дискримінантного аналізу був визначений коефіцієнт F (О.Ю.Реброва, 2003).

При співставленні показників, що визначаються на догоспітальному етапі між групами осіб з латентною (n=20, 31,7%) і стертою формою хронічної ЕБВ-інфекції (n=16, 25,4%), встановлено, що найбільші дискримінантні властивості мали лімфоцитоз (F=20,348, р<0,0004), ГРЗ з частотою 3-4 і більше за рік (F=14,026, р<0,0005), астенічний синдром (F=12,494, р<0,001), спленомегалія (F=10,690, р<0,0021), гепатомегалія (F=10,690, р<0,0021), тонзилофарингіт (F=6,886, р<0,0120), субфебрилітет (F=6,360, р<0,0153), лімфаденопатія шийної групи (F=6,360, р<0,0125) та лейкопенія (F=1,984, р<0,0243).

При порівнянні показників між групами осіб з латентною (n=20, 31,7%) та активною формою хронічної ЕБВ-інфекції (n=27, 42,8%) найбільші дискримінантні властивості мали астенічний синдром (F=98,764, р<0,0001), субфебрилітет (F=98,764, р<0,0001), гепатомегалія (F=94,848, р<0,0001), лімфоцитоз (F=38,304, р<0,0001), генералізована лімфаденопатія (F=19,456, р<0,0001), лейкопенія (F=17,154, р<0,0001), спленомегалія (F=15,021, р<0,0003), гіпербілірубінемія (F=13,979, р<0,0005), тромбоцитопенія (F=11,523, р<0,0013), іктеричність склер (F=10,032, р<0,0026), головний біль (F=8,685, р<0,0050), запаморочення (F=8,685, р<0,0050), тонзилофарингіт (F=8,449, р<0,0055), артралгічний синдром (F=7,461, р<0,0090), підвищення активності АлАТ (F=5,078, р<0,0087), ГРЗ із частотою 3-4 і більше за рік (F=4,911, р<0,0314), моноцитоз (F=0,070, р<0,0434).

При порівнянні ознак між групами осіб зі стертою та активною формами хронічної ЕБВ-інфекції найбільші дискримінантні властивості мали лихоманка (F=52,372, р<0,0001), астенічний синдром (F=43,536, р<0,0001), арахноенцефаліт (F=18,827, р<0,0001), гепатит (F=10,664, р<0,0001), моноцитоз (F=9,057, р<0,0001), синдром вегетосудинної дистонії (F=5,721, р<0,0001), тромбоцитопенія (F=4,287, р<0,0013), генералізована лімфаденопатія (F=4,124, р<0,0003), міокардит (F=4,123, р<0,0087), тонзилофарингіт (F=4,123, р<0,0055), лімфоцитоз (F=4,123, р<0,0087), лейкопенія (F=4,111, р<0,0001).

Для розробки диференціального алгоритму використано множинний дискримінантний аналіз, за допомогою якого отримана система рівнянь, що дозволяє діагностувати за сукупністю ознак латентну, стерту та активну форму хронічної ЕБВ-інфекції:

С1 = 1,642*A-1,436*B+4,932*С+0,341*

D-,237*E+0,672*G+0,540*I+0,251*K+0,611*L-2,527; С2 = 7,928*A-2,612*B+7,571*С+6,071*D+2,967*E+3,256*G-818*I+3,393*K+5,190*L-10,174;

де: A - слабкість, B - субфебрилітет, C - збільшення лімфатичних вузлів шийної групи, D - гепатомегалія, E - спленомегалія, G - біль у горлі з ознаками тонзилофарингіту, I - лейкопенія, K - лімфоцитоз, L - ГРЗ більше 3-4 на рік. При наявності ознаки до рівняння вноситься коефіцієнт 1, при відсутності - 0. При переважанні коефіцієнту С2 над С1 діагностують стерту форму хронічної ЕБВ-інфекції.

С1 = -0,648*A-0,119*B+0,923*С+0,783*D+0,293*E+0,190*G

+0,304*I+0,338*K+0,535*L+1,491*M+0,216*N-0,725*O+1,276*P

+0,260*Q+0,736*R+0,645*S+0,430*T-1,194; С3 = 40,433*

A+1,182*B+26,449*С+10,374*D-7,008*E+1,274*G+5,481*

I+31,335*K+3,675*L+7,733*M-1,489*N-2,944*O+8,582*P-1,348*

Q-0,262*R+2,51*S+1,451*T-44,199,

де: A - слабкість, B - головний біль, C - запаморочення, D - субфебрилітет, E - генералізована лімфаденопатія, G - артралгічний синдром, I - іктеричність склер, K - гепатомегалія, L - спленомегалія, M - тонзилофарингіт, N - лейкопенія, O - лімфоцитоз, P - моноцитоз, Q - тромбоцитопенія, R - гіпербілірубінемія, S - підвищення активності трансаміназ, T - ГРЗ із частотою більше 3-4 на рік. При перевищенні С3 над С1 діагностують активну форму хронічної ЕБВ-інфекції.

Аналогічно запропонована система дискримінантних рівнянь, що дозволяють диференціювати стерту та активну форми хронічної ЕБВ-інфекції.

На етапі діагностики лікарем-інфекціоністом враховуються специфічні лабораторні та імунні показники, для яких на основі розрахунку коефіцієнта F виведені аналогічні пари дискримінантних рівнянь, що підвищують якість діагностики хронічних форм ЕБВ-інфекції на госпітальному етапі.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у з'ясуванні особливостей перебігу та наслідків ІМ у дорослих і підвищує якість діагностики гострих та хронічних форм ЕБВ-інфекції.

1. Захворюваність на ІМ (1997-2006 рр) у Полтавській області характеризувалася зростанням показників у 2,2 рази (з 2,5 до 5,48 на 100 тис. населення) зі значною питомою вагою серед хворих дорослого населення (51,6%) переважно молодого віку від 15 до 29 років (93,0%).

2. При комплексному клініко-лабораторному обстеженні донорів крові маркери ЕБВ-інфекції визначалися у 97,8%. Серед інфікованих ЕБВ виявлені різні форми інфекційного процесу: латентна - 43,9%, серологічна реактивація - 39,6%, хронічна - 16,5%.

3. ІМ в осіб молодого віку зберігав типову клінічну картину і характеризувався лихоманкою (97,0%), загально-токсичним синдромом (96,0%), тонзилофарингітом (97,0%), лімфаденопатією (99,0%), гепатомегалією (85,0%), спленомегалією (73,0%), змінами гемограми: лімфоцитозом (92,0%), моноцитозом (55,0%), появою атипових мононуклеарів (100,0%), але мав особливості: переважно гострий початок хвороби з помірною і високою температурною реакцією (80,0%), частою реєстрацією мононуклеозної екзантеми (21,0%), виділенням різноманітних мікробних культур із ротоглотки (60,8%) та запальними змінами в гемограмі (97,0%). Вираженість клініко-лабораторних синдромів залежала від тяжкості перебігу хвороби.

4. Серед фонових чинників, що обтяжують перебіг ІМ, домінували рецидивуючі хронічні запальні захворювання дихальних шляхів (43,0%), шлунково-кишкового тракту (31,0%) та несприятливий алергологічний анамнез (22,0%).

5. Спостереження за особами, які перенесли ІМ, у динаміці протягом 5 років показало, що переважна більшість (85,7%) одужали, в інших (14,3%) на фоні супутньої патології виявлялися клініко-лабораторні ознаки хронічної ЕБВ-інфекції.

6. Хронічна ЕБВ-інфекція діагностувалася на фоні супутньої патології і характеризувалася при стертій формі типовими ознаками ІМ без ознак генералізації процесу: субфебрилітет (25,9%), тонзилофарингіт (92,9%), лімфаденопатія (92,6%), гепато- та спленомегалія (37,0%), помірно виражений астеновегетативний синдром (40,7%) та зміною лабораторних показників (лімфоцитоз - 51,8%, гіпергамаглобулінемія - 77,8%); при активній - маніфестним перебігом, поліморфізмом проявів з ознаками генералізації процесу: субфебрилітет (94,3%), тонзилофарингіт (74,3%), генералізована лімфаденопатія (51,6%), гепато- (88,6%) та спленомегалія (45,7%), виражені астено-вегетативний (100,0%), абдомінально-больовий, диспептичний (57,1%) і артралгічний (28,6%) синдроми, зміною лабораторних показників (анемія - 25,7%, лейкопенія - 48,5%, тромбоцитопенія - 37,1%, лімфоцитоз - 68,5%, гіпергамаглобулінемія - 68,5%) та органними ураженнями (арахноенцефаліт - 42,8%, гепатит - 28,6%).

7. У хворих із хронічною ЕБВ-інфекцією відмічалися зміни імунних показників, що характеризувалися: при стертій формі напруженістю імунних реакцій (підвищення вмісту CD8+, ЦІК, IgM, ЛКБ та НСТ-тесту на фоні зниження вмісту CD3+, CD16+, CD20+лімфоцитів, ІРІ, IgА та IgG); при активній - вираженим імунним дисбалансом, з ознаками пригнічення як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету (зниження кількості субпопуляцій лімфоцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+лімфоцитів, пригнічення функціональної активності фагоцитуючих ПЯН, підвищення вмісту ЦІК, зниження - IgG та IgА).

Практичні рекомендації

1. Перебіг ІМ в осіб молодого віку характеризується типовою клінічною картиною, але має особливості: переважно гострий початок хвороби з помірною і високою температурною реакцією (80,0%), частою реєстрацією мононуклеозної екзантеми (21,0%), закономірним виділенням різноманітних мікробних культур з ротоглотки (60,8%) та запальними змінами в гемограмі (97,0%); значним відсотком осіб (53,0%) із залишковими явищами у періоді реконвалесценції, які зберігаються протягом 1-2 років.

2. Фонова патологія обтяжливо впливає на перебіг хвороби і ускладнює ранню діагностику ІМ у дорослих. Із супутніх захворювань насамперед слід враховувати рецидивуючий тонзилофарингіт, хронічний гастородуоденіт та несприятливий алергологічний анамнез.

3. Враховуючи можливість розвитку хронічних форм ЕБВ-інфекції, реконвалесценти ІМ молодого віку потребують індивідуального підходу до визначення строку диспансерного спостереження та лікування в залежності від комплексної оцінки даних клініко-лабораторного обстеження, серологічних і молекулярно-біологічних маркерів з урахуванням характеру змін імунних показників.

4. При диспансерному спостереженні реконвалісцентів ІМ, а також хворих на хронічну ЕБВ-інфекцію діагностичні переваги має визначення ДНК ЕБВ методом ПЛР у крові над серологічними маркерами, діагностованими методом ІФА.

5. Запропонована методика діагностики стертої та активної форми хронічної ЕБВ-інфекції на основі комплексної оцінки клініко-лабораторних показників, серологічних і молекулярно-біологічних маркерів, що поліпшує якість діагностики на догоспітальному і госпітальному етапах.