Отравление сильнодействующими и наркотическими веществами и их влияние на головной мозг и легкие

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсова работа

Отравление сильнодействующими и наркотическими веществами и их влияние на головной мозг и легкие

Содержание

Введение

1. Общая характеристика отравлений

2. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным

3. Макроскопические признаки отравлений

4. Особенности исследования трупа в случаях подозрения на отравление и изъятие материала для дополнительных лабораторных исследований

5. Посмертная диагностика отравлений наркотическими веществами

6. Трактовка результатов судебно-химического исследования

7. Диагноз и выводы в случаях смерти в результате отравления

Литература

Введение

В последние годы во многих странах мира сложилась, так называемая, "токсическая ситуация" вследствие накопления в естественной среде, окружающей современного человека, огромного количества различных химических соединений. В настоящее время зарегистрировано около 10 млн. химических соединений, из них 100 тыс. находятся в постоянном обращении в сфере производства и быта, а 20-30 тыс. относятся к категории опасных, что обуславливает неуклонный рост числа как несмертельных, так и смертельных отравлений. В нашей стране отравления устойчиво занимают 3-4 место среди всех причин смерти.

Доступность и такие особенности действия многих опасных веществ, как отсутствие специфической клинической картины отравления и явных морфологических изменений, позволяют использовать их в качестве орудия преступления.

Среди жертв отравлений велика доля лиц пожилого возраста, у которых отравление может быть как следствием несчастного случая, например, ошибочного приема одного вещества вместо другого, так и самоубийством, когда с суицидной целью принимаются разнообразные, порой самые неожиданные вещества. В то же время в ряде случаев пожилые люди в силу ограниченных физических возможностей и особенностей социального положения становятся жертвами преступлений.

Сложившаяся токсическая ситуация, а также рост наркомании и токсикомании, сохраняющаяся неблагоприятная криминогенная обстановка и реальная опасность химического терроризма придают особую актуальность проблемам, связанным с посмертной диагностикой отравлений. В связи с этим при исследовании трупов людей, в особенности скончавшихся в условиях неочевидности, вне зависимости от возраста и соматической патологии следует соблюдать токсикологическую настороженность. При этом задачей врача, проводящего исследование трупа, является установление отравляющего вещества, путей его поступления в организм и причины смерти.

1. Общая характеристика отравлений

Отравлением, или интоксикацией, называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и вещества или соединения, поступившего в организм извне. В роли вещества, способного вызвать отравление, или токсиканта, может оказаться практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Возможность токсического действия вещества определяется целым рядом факторов, к которым, в первую очередь, относятся свойства самого вещества: химическая структура, агрегатное состояние, токсическая доза, концентрация в биосредах, устойчивость и превращения во внешней среде и др. Существуют различные рубрикации веществ, вызывающих отравление. Однако, применительно к задачам, решаемым морфологами при посмертной диагностике отравлений, оптимальной можно считать принятую в судебной медицине классификацию, основанную на патофизиологическом действии токсикантов. Согласно этой классификации каждое отравление рассматривается как болезнь с поражением всего организма, но с преимущественным избирательным действием на отдельные ткани, органы или системы органов, при этом оценивается соотношение клинических и морфологических данных. Вещества, вызывающие выраженные изменения в области первичного контакта с тканями называют местными, или едкими. Вещества, токсический эффект которых проявляется лишь после всасывания, относят к резорбтивным. Последние делятся на: деструктивные, вызывающие значительные морфологические изменения во внутренних органах, кровяные, то есть действующие на кровь и приводящие в биохимическим изменениям в ней и функциональные, действие которых проявляется преимущественно функциональными нарушения без видимых грубых морфологических изменений (табл.).

Таблица: Судебно-медицинская классификация токсикантов

2. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологичесим данным

Острое отравление наркотическими веществами (ОНВ) и хроническая наркотическая интоксикация (ХНИ) при других видах смерти все чаще встречаются в практике наркологов, патологов, терапевтов и врачей других специальностей, в том числе судебно-медицинских экспертов.

В 1998 г. только в России употребляли наркотики более 2,5 млн. человек, причем не менее 0,5 млн. из них больны наркоманией, т.е. нуждаются в специфическом лечении. Остальные 2 млн. человек находятся на начальных этапах формирования наркотической зависимости, для них формирование полной картины болезни является только вопросом времени. Отмечается катастрофический рост подростковой наркомании: с 5,7 случая на 100000 подросткового населения в 1990 г. до 59,8 -- в 1996 г. На 100000 общего населения России под диспансерным наблюдением находилось в 1993 г. 11,2 подростка-наркомана и 24,3 подростка-токсикомана, в 1996 г. -- уже 73,3 и 33,9 соответственно. С диагнозом "злоупотребление" эти же цифры составляли в 1993 г. 71,6 и 112,6, в 1996 г. - 165,6 и 161,1 соответственно.

Приведенные данные свидетельствуют о все возрастающей актуальности исследований по проблеме ОНВ и ХНИ, в том числе и в судебной медицине. В странах Запада наркотизируется до 15% населения, больные наркоманией составляют до 5--7%.

Стремительно возросло контрабандное поступление в страну таких синтетических и полусинтетических наркотиков, как эфедрон, первитин, фенамин, фенциклидин, фентанил, триметилфентанил и др. Началась волна ВИЧ-эпидемии, связанная в основном (в 79,9% случаев) с использованием наркотиков. Рост наркотизации повлек за собой повышение уровня заболеваемости и смертности среди наркоманов, при этом в 50,9% случаев ее причинами послужили какие-либо соматические заболевания, включая инфекционные. В. Н. Коротун и соавт. привели данные по эпидемиологии наркомании в Пермской области. Авторы отметили многократное возрастание числа наркоманов и преобладание в числе психотропных средств (ПС) препаратов опиоидного ряда, причем наибольшая частота поражения отмечена в возрастной группе 16--25 лет.

Причиняемый злоупотреблениями наркотиками и алкоголем социально-экономический ущерб огромен и, например, для США исчисляется миллиардами долларов. Риск травматизации среди наркоманов значительно превышает таковой в целом по популяции. Несмотря на широкий спектр мер медицинского и социального характера по борьбе с наркоманиями, в том числе действий по ужесточению законодательного контроля за производством и использованием ПС, который осуществляется соответствующими законами и подзаконными актами, доля населения (особенно молодого), вовлеченного в употребление ПС, неуклонно растет. В то же время эффективность противонаркотических программ остается достаточно низкой.

Это имеет свои социально-экономические, юридические и нейропсихологические причины, которые широко обсуждаются в специальной медицинской литературе. Известную роль играет опыт легализации употребления части наркотических веществ в ряде стран.

Не следует забывать и о том, что в природе встречается множество средств, в принципе оказывающих психотропное действие, которые мало изучены и могут в будущем использоваться в качестве наркотических веществ, о чем свидетельствует обнаружение в различных биологических объектах новых субстанций с наркотическим действием. Ежегодно синтезируются новые ПС химическим путем. Перечень химических веществ с психотропным и (или) наркотическим действием весьма обширен и не вполне еще изучен. При этом набор веществ, определение которых в биологических средах и тканях трупа при судебно-химическом исследовании может быть предпринято в условиях современной повседневной экспертной практики, ограничен.

Злоупотребление лекарственными средствами, вероятно, возникло одновременно с использованием человеком тех или иных природных веществ с медицинскими целями, а последнее известно с древнейших времен. Первыми такими средствами были, по-видимому, кокаин, опиум и алкоголь.

Интоксикации этими веществами до сих пор сохраняют лидерство среди всех видов злоупотреблений растительными продуктами или их синтетическими аналогами. По данным судебных химиков, наиболее часто употребляются каннабиноиды, опиаты и амфетамины. нередко в сочетании с другими ПС. При этом наиболее высоко судебно-медицинское значение опиатов и амфетаминов.

Известны достаточно чувствительные и специфичные методы обнаружения наркотиков и их метаболитов в тканях и биологических жидкостях трупа. До настоящего времени смерть от отравления ПС главным образом диагностируется на основании судебно-химического исследования. Судебно-химические методы позволяют диагностировать вид ПС и (реже) дают некоторую информацию о времени, прошедшем с момента введения ПС до смерти (например, для героина). Однако даже при положительных результатах химического исследования далеко не всегда имеет место передозировка того или иного наркотика, так как часто возникает то или иное смертельное заболевание или повреждение, лишь косвенно связанное с использованием ПС. Такой вариант смерти в зарубежной специальной литературе объединяется с ОНВ и носит название "drug-related death" (DRD), причем речь лишь в небольшой части случаев идет об остром ОНВ.

Судебно-медицинская диагностика и особенно интерпретация роли интоксикации ПС в танатогенезе в подобных случаях нередко бывает затруднена. Факт несмертельного воздействия ПС в случаях насильственной смерти в судебно-медицинском диагнозе указывается в качестве фонового заболевания (состояния) и статистически учитывается под рубрикой Y 12 по 10-й МКБ.

В связи с изложенным авторам представляется важным суммировать накопленные исследователями данные о возможностях собственно прозекторской диагностики хронического ОНВ, чему и посвящен настоящий обзор.

Нередко уже из протокола осмотра места происшествия или иной документации врач судебно-медицинский эксперт может извлечь полезную информацию, касающуюся возможности ОНВ. В этом отношении представляют интерес приведенные данные о наиболее популярных наркотических веществах и ПС, ведущих к острой или хронической интоксикации. Это тем более важно, что в то время как в зарубежной специальной литературе этому аспекту проблемы посвящено большое число публикаций, отечественные источники немногочисленны. Описаны обнаруживаемые на месте смерти наркомана предметы, предназначенные для введения ПС в организм: конструктивные особенности опийных, кокаиновых и метамфе-таминовых трубок, наборов для интраназального введения кокаина, различные формы транспортировочных упаковок наркотических средств и др.

Немалое значение придается интерпретации татуировок, содержание которых нередко указывает на неоднократное использование наркотических средств. Некоторые сведения можно получить из анализа данных катамнеза. Так, известны клинические признаки ХНИ и острого ОНВ в виде различных видов токсико-гипоксической комы, которые могут быть отражены в материалах дела. Заслуживает внимания социальный статус наркоманов.

Еще относительно недавно считалось, что последствия ХНИ не имеют четкой нозологической формы и не обусловлены закономерно той или иной наркоманией, они также не связаны во времени с этапами формирования наркотической зависимости. Однако в последнее время было описано большое число соматических поражений у наркоманов. Так, по данным М. Л. Рохлиной и соавт., при обследовании 80 пациентов (65 мужчин, 15 женщин), лечившихся с 1994 по 1997 г., обнаружены следующие соматические признаки: дряблость кожных покровов (27,5%), кариес и пародонтоз (80%), атрофия произвольной мускулатуры (38,8%), клиническая картина хронического бронхита (58,8%), кожно-венерических заболеваний (63,8%), различные виды сердечных аритмий (52,5%), признаки гепатита и поражения генатобилиарной системы (60%).

При наружном исследовании трупа могут быть получены некоторые ориентирующие сведения. Так, в зарубежной литературе выделяют так называемый стиль жизни наркоманов, который накладывает отпечаток на их облик. Могут быть обнаружены истощение, трофические расстройства кожных покровов, распространенный кариес, педикулез и другие признаки неблагоприятного социального статуса. Описано немало так называемых социальных болезней, связанных со стилем жизни наркоманов (например, сывороточный гепатит, ВИЧ-инфекция, туберкулез, чесотка, педикулез, различные варианты пиодермии), чему способствуют гигиеническое неблагополучие, нарушения питания и другие факторы социального порядка. Еще в начале уходящего века М. Ю. Лахтин отметил дефицит массы тела у наркоманов [II]. Пониженное питание наркоманов отмечают и современные авторы. ХНИ часто сопутствует атрофия мышц; отмечается сухость кожи, авторы описывают желтоватый оттенок кожных покровов у морфинистов и землистый оттенок у барбитуроманов. Характерными признаками являются разнообразные трофические расстройства со стороны придатков кожи.

Морфологические данные, характеризующие ХНИ. обнаруживаемые при внутреннем судебно-медицинском исследовании трупа, целесообразно, по нашему мнению, разделить на 4 группы. Во-первых, поражения, специфические для данного вида интоксикации; во-вторых, патологические изменения. связанные с фактом регулярного введения в организм различных инородных веществ, которые нередко входят в состав употребляемых субстанций в качестве наполнителей или растворителей; в-третьих, связанные с ХНИ инфекционные заболевания; в четвертых, поражения, ассоциированные со стилем жизни наркоманов. Некоторые из этих признаков могут образовывать характерный для ХНИ комплекс -- DRD-статус, обнаружение которого может иметь решающее значение для диагностики ХНИ.

В 1-й группе поражений, к сожалению, не удается отметить какие-либо достаточно очевидные проявления специфической ХНИ, диагностика которых была бы доступна врачу судебно-медицинскому эксперту. Известны специфические нейрохимические и нейрофизиологические маркеры действия конкретных ПС, но выявление их возможно лишь в эксперименте, в сверхранние сроки после смерти, с использованием сложных и, как правило, не доступных врачу судебно-медицинскому эксперту нейрогистохимических и иммуногистохимических методик. Поэтому данная группа изменений не представляет практического интереса для эксперта.

Наибольшие возможности предоставляются врачу судебно-медицинскому эксперту по 2-й и 3-й группам поражений, т. е. по выявлению признаков регулярного введения организм ПС с различными инородными субстанциями и возбудителями инфекционных заболеваний.

Немало исследований проведено как в прошлом, так и за последнее время по изучению морфологии так называемых инъекционных повреждений, предполагающих соответственный способ введения наркотического вещества. А. В. Пермяков и Т. Р. Закиров привели перечень поражений кожи, связанных с инъекциями наркотика, именуемого "винт" и представляющего собой продукт окисления солутана. Описываемые признаки достаточно характерны для данного вида интоксикации и могут быть использованы в практике экспертизы. М. R. Sanchez и соавт. Приводят описание гангренозного кожного зигомикоза у наркомана, пользовавшегося внутривенным способом введения ПС. Интересны данные о развитии васкулитов -- как регионарных по отношению к месту внутривенных инъекций наркотиков, так и на протяжении. Р. Maggi и соавт. описали наблюдение диффузного стафилококкового тромбофлебита поверхностных вен всего тела у наркомана с ВИЧ-инфекцией. Установлено, что пострадавший регулярно производил инъекции героина в поверхностные вены шеи, также употреблял кокаин. Выявлены признаки перифлебита с формированием периваскулярных абсцессов. Тромбофлебит явился источником сепсиса с картиной бактериального эндокардита трехстворчатого клапана. Возможны различные особенности течения постинъекционных васкулитов, так как нередко при ХНИ встречаются коагулопатии, что придает васкулитам тромбогеморрагический характер. Помимо сосудов и кожи, могут поражаться и мягкие ткани. Так, описана повышенная частота развития некротизирующих фасциитов при внутривенной ХНИ. Сами ПС, а также примеси к ним оказывают альтеративное, патологическое воздействие на нервную систему. При секционном исследовании ЦНС могут обнаруживаться инфаркты головного мозга и кровоизлияния в его вещество или под оболочки. Б. В. Шерстюк и соавт. описали ангиопатии головного мозга при эфедроновой наркомании, что в сочетании с данными других авторов о частоте васкулитов и катехоламиновых кризов при ХНИ позволяет объяснить патогенез альтеративно-геморрагических процессов на территории ЦНС. Описана клиника и морфология так называемой ВИЧ-энцефалопатии. Для нее характерны оппортунистические инфекции (токсоплазмоз, цитомегалия), прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия; подострый микроглиозный энцефалит, характеризующийся появлением многоядерных макрофагов. Однако J. Aasly и соавт. указали на то, что наиболее популярные ПС оказывают на структуру головного мозга подростков менее тяжелое воздействие, чем этанол. М. D. Kipke и соавт. описали эпилептиформную активность головного мозга в ответ на опиоидную интоксикацию, что имеет значение для судебно-медицинской диагностики вторичных морфологических проявлений судорожного синдрома при ХНИ.

Из поражений органов дыхания описаны связанные с употреблением ПС интраназально хронические воспалительные процессы слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. Вдыхание паров героина, потребление кокаина путем курения или инсуффляции приводит к бронхоспазму и тяжелым приступам бронхиальной астмы. S. P. Avis и J. Т. Archibald описали асфиксию, развившуюся при вдыхании паров пропана в пластиковом мешке у токсикомана, использовавшего этот газ в качестве ПС. Л. Н. Пушин и В. В. Семьянов отметили развитие серозно-гнойной пневмонии при остром отравлении эфедрином. Наблюдаются, особенно в случае острой интоксикации, аспирационные пневмонии, связанные с попаданием в дыхательные пути рвотных масс. Последствия таких пневмоний могут быть отмечены при секционном исследовании в случае ХНИ. Давно описано и широко известно развитие гранулематозных поражений легких при внутривенном введении ПС, что связано с использованием недостаточно очищенных наркотических средств внутривенно. Гранулемы являются чаше всего талькозными, диагностические критерии их подробно описаны. По существу легочные гранулематозы являются проявлением васкулитов, связанных с циркуляцией в малом круге кровообращения инородных тел. С этим связаны описываемые в литературе явления фиброза интимы легочных сосудов с тромбозами и развитием в последующем легочной гипертензии. Чаще, чем в целом по популяции, встречаются инфекционные поражения органов дыхания. Нередко их развитие связано с наблюдающимся у наркоманов иммунодефицитом, как ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, так и развивающимся самостоятельно в ответ на введение наркотиков. Возбудителями пневмоний служат цитомегаловирусы, пневмоцисты, представители условно-патогенной флоры, микобактерии, нередко патогенные грибы. Описываемая некоторыми авторами ВИЧ-пневмопатия по морфологическим критериям соответствует идиопатическому фиброзирующему альвеолиту. Поражения сердечно-сосудистой системы той или иной мере выражены при любой форме ХНИ. Описаны наблюдения внезапной смерти при употреблении кокаина, эфедрона и амфетаминов, что связывают с активацией синтеза и секреции катехоламинов в ответ на введение указанных средств. Немалую роль в диагностике ХНИ играет обнаружение признаков бактериального эндокардита, связанного с внутривенным введением ПС, с характерным для него тромбоэмболическим синдромом. Особенно часто поражается трехстворчатый клапан, что объясняется гемодинамическими факторами. Васкулиты при ХНИ нередки и уже упоминались выше при описании поражений кожи. Известны случаи развития артритов, остеомиелитов, поражения глаз (хориоретиниты, эндофтальмиты) в ходе течения ангиогенного сепсиса. У наркоманов описаны случаи дилатационной кардиомиопатии с характерными клиническими (бивентрикулярная сердечная недостаточность, стойкая к терапии) и морфологическими (кардиомегалия, некоронарогенные фиброзирующие изменения) признаками. Однако уточнение патогенеза кардиомиопатии и специфической роли отдельных наркотиков в их развитии остается делом будущего.

ХНИ сопровождается значительными поражениями органов пищеварения. Описаны характерные признаки изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с пероральным введением наркотиков. При злоупотреблении барбитуратами описана возможность возникновения острых эрозий слизистой оболочки желудка. Вазоспастическое действие кокаина и амфетаминов (реже героина) может вызвать ишемическое поражение кишечника. Следует помнить о возможности обнаружения в кишечнике брикетов с наркотическими веществами, которые нередко контрабандно транспортируются таким образом. Описана разнообразная аноректальная патология у ВИЧ-инфицированных наркоманов -- саркома Калоши, неходжкинские лимфомы, карциномы, папилломы, цитомегаловирусные язвы прямой кишки и др.

Часто у наркоманов (особенно при внутривенном введении ПС) на секции выявляются признаки хронического гепатита вирусной этиологии. Серологически в 47% случаев определяется наличие вирусного гепатита типа D и в 35% -- 3-й серотип вируса гепатита С. В отечественной литературе существует мнение о том, что особенностью клинического течения вирусного гепатита у наркоманов являются тяжесть и частота фульминантных форм, в отдельных случаях с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатией. Однако имеются и противоположные данные. Так, S. С. Gordon и соавт., сравнивая на большом материале активность течения вирусного гепатита С поданным изучения печеночных биоптатов у больных с ХНИ и без нее, обнаружили, что активность гепатита была достоверно ниже в первой группе больных. G. Pott и соавт. указали на возможность развития внутрипеченочного холестаза при употреблении ПС опиоидного ряда, что, несомненно, накладывает отпечаток на протекание печеночных страданий, придавая им нередко холестатический характер. Так, A. J. Brea Hernando и соавт. описали гистологически подтвержденное наблюдение склерозирующего холангита у наркомана с приобретенным иммунодефицитом. При этом в мокроте обнаружен Cryptosporidium oocystis, что свидетельствует о тяжести иммунодефицита. Не являются редкостью также дистрофические процессы в печени, не связанные с вирусным гепатитом (неспецифический реактивный гепатит, алкогольный жировой гепатоз гепатоз, циррозы печени). L. A. Osick и соавт. Описали наблюдение амилоидоза печени при ХНИ с внутривенным механизмом введения ПС [9б]. Гистологически в печени нередко обнаруживают инородные тела в виде кристаллов с той или иной степенью гранулематозной реакции местных макрофагов. Наркогенным болезням почек посвящено много работ. Из числа таких заболеваний отмечают частое у наркоманов обнаружение различных вариантов иммунокомплексного гломерулонефрита, связанного с непосредственным введением ПС (так называемая героиновая нефропатия) или интеркуррентными инфекциями. В литературе встречаются описания амилоидоза почек у наркоманов. В случаях заболевания наркоманов ВИЧ отмечают нефропатию с тяжелой протсинурией или нефротическим синдромом с быстрым развитием ХПН, обусловленных агрессивным формой сегментарного гломерулосклероза. У наркоманов часто отмечают клиническую картину рабдомиолиза, что, естественно, находит отражение в патологии почек в виде развития миоглобинурийного нефроза.

Состояние репродуктивной системы у женщин при ХНИ изучено недостаточно, однако известно, что у женщин, употреблявших кокаин, чаще чем в среднем в популяции, наблюдается не вынашивание беременности и рождение детей с пониженной массой тела. С. Е. Henderson и соавт. отметили высокую частоту милиарного туберкулеза при беременности, протекающей на фоне ХНИ. Описано тератогенное действие многих ПС на плод при ХНИ матери, в частности патология проводящей системы сердца. Со стороны органов кроветворения отмечаются разнообразные изменения. Хорошо известна клиника и морфология лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции. С одной стороны, характерны признаки гиперплазии лимфатических узлов (в том числе портальных) и селезенки, связанные с интеркуррентными инфекциями и с поступлением в организм плохо метаболизируемых инородных агентов вместе с ПС. Достоверно увеличены по сравнению с нормой масса селезенки и размер ее лимфатических фолликулов. С другой стороны, многие ПС обладают иммуносупрессивными свойствами, что объясняет частое наличие при ХНИ изменений лимфоидных органов, типичных для истощения и декомпенсации иммунного гомеостаза. Показано, что морфин и его производные обладают широким спектром иммуносупрессивного действия. Р. Т. Thomas и соавт. в экспериментах in vitro показали, что героин вызывает супрессию индуцированной пролиферации В-лимфоцитов и угнетает продукцию интерлейкина-2 -- важного медиатора иммунного ответа. Описано развитие паротидной лимфаденопатии у ВИЧ-инфицированных наркоманов, имеющей некоторую специфику при гистологическом исследовании. R. Levy и соавт. отметили, что частота лимфогранулематоза в группе ВИЧ-инфицированных больных достоверно больше при ХНИ.

Интересные данные получены R. Pacifici и соавт. о влиянии морфина на неспецифическое звено системы резистентности. Удалось обнаружить продолжительное супрессивное влияние на фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами после недолгой стимуляции этой функции.

Отдельные публикации посвящены патологии эндокринной системы при ХНИ. J. С. Angulo Lopez и соавт. описали цитомегаловирусное поражение надпочечников у ВИЧ-инфицированного наркомана. S. Savastano и соавт., базируясь на системном изучении эндокринной и иммунной систем при ХНИ, указали на нарушения координации их взаимодействия, что проявляется как иммунодефицитом, так и широким спектром различных эндокринных расстройств. М. Sanchez-Chapado и соавт. отметили частое возникновение опухолей яичек у ВИЧ-инфицированных наркоманов и привели собственное наблюдение лейдигомы у одного из таких пациентов. Однако эти данные выглядят недостаточными, если учесть, что многие ПС вызывают грубые альтеративные процессы в гипоталамо-гипофизарной области, что должно находить свое отражение в состоянии эндокринной системы.

Наиболее характерные инфекционные заболевания при ХНИ описаны выше. Отмечена большая частота и других инфекционных поражений у наркоманов. Например, R. R. Cal-derone и J. М. Larsen отметили высокую частоту гематогенного вертебрального остеомиелита у наркоманов. Особого внимания заслуживает вопрос трактовки так называемых стрессорных изменений внутренних органов при ХНИ. Частое физиологически неадекватное возбуждение нервной системы дает морфологическую картину генерализованного адаптационного синдрома. Системный гранулематоз на введение инородных субстанций при ХНИ также вызывает стрессорную реакцию организма. Состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы нередко несет важную информацию о танатогенезе, однако данных прицельного исследования морфологии генерализованного адаптационного синдрома при ХНИ в литературе мы не встретили.

Естественно, что асоциальное сексуальное поведение, характерное для некоторых групп наркоманов, обусловливает высокую частоту обнаружения в этой части популяции венерических заболеваний. Влияние социальной среды на характер заболеваемости наркоманов не вызывает сомнений. Наркомания широко распространена среди бездомных, судимых и лиц, занимающихся проституцией. L. Blum и Е. Bourrat отметили особо тяжелое течение кожных заболеваний при ХНИ, что авторы связывают с социальным неблагополучием наркоманов. Отмечено, что при хронической эфедроновой наркомании возникают психические расстройства, выражающиеся в виде бреда преследования, что ведет к частой смене места жительства. Выявлена связь ХНИ с острыми психозами и самоубийствами. Возможно развитие синдрома позиционного сдавления при комбинированном отравлении на фоне ХНИ.

Особый интерес представляют данные об особенностях действия ПС на фоне того или другого соматического заболевания. Например, N. Gerber и G. Apseloff сообщили о токсическом действии терапевтических доз морфина на фоне серповидноклеточной анемии. Учитывая часто наблюдающийся при ХНИ иммунодефицит, не вызывает удивления тяжесть течения инфекционных и иных хронических заболеваний у наркоманов. Трактовка патоморфо- и танатогенеза при наркоманиях затруднена многообразием эффектов ПС и примесей, которые используются для злоупотребления, а также поражением многих систем с нарушением межсистемных связей на различных уровнях организма. Уже теперь ясно, что, помимо собственно смертельного наркотического отравления, возможно наступление смерти от осложнений ХНИ (печеночная недостаточность, декомпенсация генерализованного адаптационного синдрома и др.), когда судебно-химическими методами ПС и их метаболиты не выявляются. Судебно-медицинское значение роли ХНИ при этих состояниях остается проблематичным. Нередко наблюдается сочетание наркотической интоксикации с алкогольной, с различными видами травматических повреждений и с соматическими заболеваниями (поликаузальный танатогенез).

К сожалению, методология судебно-медицинской интерпретации поликаузальных процессов разработана недостаточно, что негативно отражается на интерпретации танатогенеза при сочетанной и осложненной ХНИ. На наш взгляд, необходимо проведение серии исследований по соматической патологии при ХНИ с применением методов медицинской эпидемиологии, системного анализа и медицинской морфометрии для выработки действительно информативных критериев диагностики ХНИ, что может иметь большое практическое значение в экспертной практике.

Особого внимания и поддержки заслуживают работы по обнаружению морфологических констелляций признаков, делающих вывод о неоднократных эпизодах наркотической интоксикации высоковероятным даже без наличия на момент смерти судебно-химических данных об отравлении наркотическими средствами. Это тем более верно, что в других областях патологии подобный подход оказался далеко не бесплодным.

3. Макроскопические признаки отравлений

При исследовании трупа морфологические признаки, позволяющие заподозрить отравление, могут быть выявлены на всех этапах. Эти признаки в различной мере оказывают влияние на выбор тактики исследования и диагностический процесс в целом. Одни из них, являясь лишь предположительными, требуют проведения комплекса исследований, направленных на исключение отравления. При наличии предположительных признаков исключить отравление без проведения химического исследования возможно лишь при условии, что выявленные предположительные признаки целиком укладываются в танатогенез иной достоверно подтвержденной причины смерти. В прочих случаях объем химического исследования должен быть максимально расширен. Из перечня исследуемых веществ при этом могут быть исключены только токсиканты, вызывающие явные морфологические изменения.

Другие морфологические признаки имеют ориентирующее значение и позволяют заподозрить отравление веществом той или иной группы. Обнаружение таких признаков требует тактики, направленной на выявление или исключение иных признаков отравления. В этих случаях даже установление в процессе исследования трупа иного, не токсического, генеза смерти требует проведения химического исследования, имеющего целью исключение отравления, в том числе и несмертельного.

Наличие характерных признаков отравления теми или иными веществами не позволяет исключить возможность наступления смерти от отравления без проведения химического исследования вне зависимости от иной выявленной в ходе исследования патологии.

Особого внимания заслуживает наружное исследование трупа, так как выбор соответствующей тактики исследования именно на этом этапе позволяет в максимально полном объеме провести комплекс исследований, направленных на диагностику отравления. Оценка трупных явлений, состояния кожных покровов и видимых слизистых могут оказать существенную помощь в диагностическом процессе.

Дыхательные пути и легкие. Содержимое дыхательных путей может иметь определенное диагностическое значение. Большое количество сероватой вязкой слизи позволяет заподозрить возможность отравления этанолом. В то же время, гиперсекреция может наблюдаться и при остром отравлении антихолинэстеразными веществами, в частности фосфорорганическими соединениями. Морфологические изменения в дыхательных путях зачастую могут указывать на то или иное ингаляционное отравление. Такой путь введения часто используется токсикоманами, вдыхающими летучие вещества и пары (бензин, ацетон, толуол, ФОС и др.), которые оказывают свое повреждающее действие прежде всего на слизистую оболочку дыхательных путей и легкие. Выраженная гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей характерна для острых ингаляционных отравлений ацетоном, толуолом, продуктами термического разложения фторсодержащих полимеров.

Морфологическая картина острого геморрагического ларинготрахеобронхита наблюдается при остром ингаляционном отравлении парами бензина. Очаговые кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей на фоне признаков острого трахеобронхита могут встречаться при ингаляции продуктов термодеструкции полифтортетраэтилена, включающими фторфосген.

Головной мозг и его оболочки. Тонкие диффузные субарахноидальные кровоизлияния, являющиеся одним из проявлений геморрагического синдрома, характерного для раннего периода отравления четыреххлористым углеродом, также могут встречаться и в случаях токсического действия других хлорированных углеводородов. Подобные, а иногда точечные, хаотично расположенные кровоизлияния могут встречаться в случаях отравления барбитуратами.

Симметричные кровоизлияния в подкорковых областях, иногда изолированные кровоизлияния в желудочки могут иметь место в случаях наступления смерти от отравления метанолом на 2-3 сутки от момента интоксикации. Симметричные очаги размягчения в полушариях мозга наблюдаются в случаях поздней смерти от отравления метанолом, окисью углерода. Эти очаги, представляющие собой серовато-розового цвета зоны, располагаются в области внутренней капсулы, полосатого тела, иногда в полушариях мозжечка. Последняя локализация нехарактерна для оксиуглеродной интоксикации. Следует отметить, что, как правило, при отравлениях такие расстройства наблюдаются после продолжительного коматозного состояния.

Очаги геморрагических инфарктов мозга нередко встречаются при эфедроновой интоксикации и могут наблюдаться как при остром отравлении, так и служить одним из маркеров хронической наркомании.

Оценивая состояние головного мозга, следует помнить, что отек головного мозга, являясь неспецифическим процессом, развивается при многих отравлениях.

4. Особенности исследования трупа в случаях подозрения на отравление и изъятие материала для дополнительных лабораторных исследований

Исследование трупов в случаях подозрения на отравление имеет свои особенности. Основанием для выбора такой тактики исследования может также являться и отсутствие возможности исключения отравления на этапе изучения сопроводительных документов или в процессе наружного исследования трупа.

При подготовке и в процессе исследования трупа в случаях подозрения на отравление необходимо как создать условия, исключающие возможность попадания в органы и ткани трупа каких-либо химических веществ извне, так и предотвратить удаление возможно присутствующих в и на трупе токсических веществ. Поэтому до вскрытия необходимо тщательно вымыть секционный стол, перчатки и инструменты, а во время вскрытия не пользоваться водой и другими жидкостями. Следует приготовить посуду для взятия объектов на судебно-химическое исследование (не менее пяти широкогорлых стеклянных банок и двух флаконов емкостью 100-150 мл).

Посуда должна быть вымыта раствором соды или горчицы, тщательно ополоснута чистой водой, затем дистиллированной водой и высушена в сушильном шкафу.

При наружном исследовании следует тщательно осмотреть одежду. На одежде могут сохраниться либо сами ядовитые вещества в виде участков пропитывания или окрашивания ткани, наложений порошкообразных веществ, следы рвотных масс. В карманах одежды могут быть обнаружены как сами вещества, так и упаковки от них.

Наружное исследование трупа проводят по общепринятой схеме. В то же время при подозрении на отравление в плане исследования особое внимание следует уделить осмотру кожи в области рта, самой полости рта и его преддверия, где могут быть выявлены как изменения, обусловленные непосредственным действием яда, так и остатки некоторых веществ (таблеток, порошков, маслянистых жидкостей и т.п.); также необходимо оценить окраску кожных покровов и трупных пятен, соответствие выраженности трупного окоченения документальным данным о времени наступления смерти. Поиск возможных следов инъекций в случаях подозрительных на отравление должен быть особенно тщательным и не ограничиваться осмотром кубитальных отделов. Следует осмотреть все покровы тела, а в местах, напоминающих следы инъекций, произвести диагностические разрезы кожи. При наружном исследовании не стоит забывать и о возможности поступления яда в организм через половые пути или прямую кишку.

При внутреннем исследовании тотчас после вскрытия грудной и брюшной полостей следует акцентировать внимание на исходящем из этих полостей запахе. Кровь для исследования рекомендовано забирать шприцем или пипеткой из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки. Другим местом забора могут служить полости правой половины сердца. В этом случае кровь берут путем прокола инъекционной иглой ушка правого предсердия после вскрытия грудной полости. Извлечение внутренних органов начинают с желудка с предварительным наложение лигатур в области кардиального жома и двенадцатиперстной кишки. После этого орган помещают в чистую стеклянную емкость и вскрывают обычным способом по большой кривизне. Оценивают количество, цвет и консистенцию содержимого. При обнаружении в содержимом желудка таблеток или их остатков, кристаллических веществ, частей растений их отбирают и помещают в отдельную емкость. Выделению тонкой и толстой кишок должно предшествовать наложение двух лигатур в начальном отделе тощей кишки, между которыми кишка затем пересекается. Вскрытие выделенных кишок следует производить над чистым стеклянным сосудом с тем, чтобы исключить потерю содержимого или его загрязнение посторонними примесями, а также поступление кишечного содержимого в полости трупа.

Большинство из наиболее распространенных веществ, вызывающих острые отравления у людей, не приводят к развитию выраженных морфологических изменений, а клиническая картина далеко не всегда специфична либо сведения о ней зачастую отсутствуют. В связи с этим, важное значение в посмертной диагностике отравлений принадлежит результатам лабораторных исследований: химического, биохимического, гистологического, спектрографического; а также, в некоторых случаях, постановке биологических проб.

Изъятие материала для судебно-химического исследования. Неотъемлемой частью диагноза является указание на природу вещества, вызвавшего отравление. При решении вопроса о характере токсиканта ведущая роль принадлежит судебно-химическому исследованию. Эффективность этого исследования и информативность его результатов в значительной мере зависит от правильного выбора изымаемых при исследовании трупа органов и тканей.

В ряде случаев на момент исследования трупа имеются основания предполагать отравление конкретным веществом. Подобное предположение может базироваться на предварительных сведениях, представленных сотрудниками правоохранительных органов, данных осмотра места происшествия, медицинских документов, а также собственно на результатах исследования трупа. В таких случаях выбор объектов зависит от природы предполагаемого токсиканта, пути его поступления в организм, распределения по органам и тканям и путей его выведения; при этом следует учитывать длительность течения отравления и характер лечебных мероприятий. В таких случаях основной набор изымаемых объектов включает в себя:

- желудок с содержимым;

- одну треть печени;

- один метр тонкой кишки из наиболее измененных отделов;

- одну почку;

- всю мочу;

- не менее 200 мл крови.

При подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда - участок кожи и мышцы из области предполагаемого введения. В случаях ингаляционного поступления токсичного вещества для исследования забирают одну четверть легкого и одну треть головного мозга. При наличии данных о возможности введения химического агента через влагалище или матку дополнительно следует взять в отдельные банки матку и влагалище.

Обнаруженные в содержимом желудка части таблеток, кристаллические вещества, крупинки должны быть также направлены на судебно-химическое исследование.

5. Посмертная диагностика отравлений наркотическими веществами

До настоящего времени смерть от отравления психотропными средствами главным образом диагностируется на основании судебно-химического исследования. Однако, учитывая реалии сегодняшнего дня, в каждом случае смерти лиц молодого возраста в условиях неочевидности представляется целесообразным принимать во внимание возможность наркотической интоксикации.

При наружном исследовании трупа следует уделить внимание возможным следам от введения наркотических веществ. Наиболее часто это следы инъекций, которые, помимо локтевых сгибов и передних поверхностей предплечий, могут располагаться на тыльных поверхностях кистей и стоп, в области лодыжек, в подкрыльцовых ямках, в паховых областях. В случаях обнаружения организованных инфильтратов, следов тромбофлебита подкожных вен (т.н."дорожек") в "традиционных" местах внутривенного введения наркотиков поиск следов свежих инъекций должен быть особо тщательным. При этом следует помнить о возможности как сублингвального, так и чрескожного инъекционного введения наркотического вещества в корень языка. Нельзя забывать и о возможности ректального пути введения наркотических веществ, в частности, кокаина, практикуемом гомосексуалистами для расслабления мышц сфинктера и достижения быстрой эйфории.

Сужение зрачка, считающееся характерным для воздействия наркотических веществ морфинового ряда, при исследовании трупа, особенно позднем, далеко не всегда отчетливо выражено. Более того, при смерти от отравления наркотическими веществами вследствие ее асфиктического генеза чаще наблюдается расширение зрачков. Потому отсутствие миоза не исключает наличие наркотической интоксикации.

В связи с тем, что смерть от отравления наркотическими веществами в типичных случаях наступает по асфиктическому механизму, уже при наружном исследовании трупа обращают на себя внимание синюшность и разлитой характер трупных пятен, на фоне которых бывают различимы внутрикожные экхимозы; нередко наблюдаются точечные кровоизлияния в конъюнктиву. Возможны синюшность и одутловатость лица, которые могут сохраняться не всегда, особенно если исследование проводится на 2-3 день после наступления смерти. В ряде случаев, особенно при ранних вскрытиях, отмечается наличие пенистых выделений в носовых ходах, в ротовой полости, указывающих на развитие отека легких.

При наркотической интоксикации возможно развитие ишемических и геморрагических инсультов.

Следует помнить, что при употреблении некоторых наркотических веществ (кокаина, эфедрона, амфетаминов) даже в "привычных" дозах возможно наступление внезапной смерти вследствие развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с активацией катехоламиновой системы. В этих случаях на фоне изменений, характерных для хронической наркотической интоксикации будут наблюдаться лишь признаки быстро наступившей сердечной смерти.

Таким образом, подозрительными на наличие наркотической интоксикации и, соответственно, требующими применения особой тактики исследования следует считать случаи, в которых отмечено:

- наличие следов свежих инъекций;

- наличие остатков порошкообразных веществ в носовых ходах, в преддверии рта и в ротовой полости;

- выраженные общеасфиктические признаки;

- морфологические признаки хронической наркотической интоксикации;

- а также случаи смерти людей молодого возраста в условиях неочевидности.

Помимо морфологических признаков, основанием для подозрения на наличие отравления наркотиками являются катамнестические данные об употреблении наркотиков и данные осмотра места происшествия.

Основным диагностическим критерием для верификации отравления в этих случаях является результат судебно-химического исследования. При этом на исследование следует направлять: кровь, мочу, желчь, почку, печень, желудок, токую кишку, головной мозг, селезенку, легкие, волосы, ногти. Для микроскопического исследования, помимо внутренних органов, целесообразно забирать кусочек кожи с подлежащими тканями в месте инъекции, так как выявленные реактивные изменения позволяют установить давность инъекции.

Трактовка результатов судебно-химического исследования в случаях отравления наркотиками.

Наиболее часто встречающимися наркотическими веществами, вызывающими смертельные отравления, в настоящее время являются опиаты, в частности, героин. При оценке результатов судебно-химического исследования необходимо учитывать биотрансформацию героина. Основными метаболитами героина являются 6-моноацетилморфин (6-МАМ) и морфин, а основным путем выведения как самого героина, так и его метаболитов является ренальный путь.

Обнаружение в моче героина, морфина и 6-МАМ свидетельствует о приеме героина, тогда как наличие только морфина указывает на употребление морфина. Высокая скорость метаболизма героина, короткий период полувыведения препарата и вариабельность толерантности к этому веществу не позволяет основываясь только на количестве выявленного в биологических объектах вещества говорить о воздействии наркотика как о причине смерти. В то же время невысокий уровень героина и его метаболитов в объектах исследования не исключают возможности смертельного отравления.

Формулировка диагноза при смертельных отравлениях наркотическими веществами как и при других отравлениях должна отображать всю совокупность признаков и основываться в первую очередь на результатах судебно-химического исследования. При невысоком содержании наркотического вещества или его метаболитов в биологических объектах важным диагностическим критерием является наличие комплекса общеафиктических признаков. При этом необходимо исключение иных причин смерти. Среди микроморфологических изменений в качестве дополнительных признаков острого отравления заслуживают внимания микроциркуляторные нарушения, в частности: полнокровие сосудов всех калибров, стазы в капиллярах, периваскулярные кровоизлияния, периваскулярный отек головного мозга, отек стромы миокарда, очаговый отек легких. При этом, острые изменения часто располагаются на фоне признаков хронической наркотической интоксикации. Повреждения, указывающие на путь введения наркотика - следы инъекций - сами по себе не являются признаком отравления, потому при формулировке диагноза представляется нецелесообразным приводить их в ряду признаков, подтверждающих отравление. Общие принципы формулирования диагноза определяют место ранам от инъекций в разделе сопутствующие повреждения. Однако, в Заключении (Эпикризе) необходима оценка следов инъекций как повреждений, указывающих на путь поступления токсиканта в организм, и, если возможно, на давность введения.

Пример:

Диагноз

Острое парентеральное отравление героином: обнаружение в моче метаболитов героина (морфина и кодеина) в концентрации 0,9 мг/л, синюшные разлитые трупные пятна, экхимотические кровоизлияния в кожу боковых поверхностей груди, синюшность лица, кровоизлияния в конъюнктиву, синюшность слизистых оболочек, отек легких, отек головного мозга, точечные кровоизлияния под легочную плевру, полнокровие внутренних органов.

Сопутствующие: Свежая точечная рана (след инъекции) в средней трети передней поверхности предплечья.

Заключение

Смерть гр-на Н, 19 лет, наступила в результате острого парентерального отравления наркотиком - героином, что подтверждается обнаружением при судебно-химическом исследовании в моче метаболитов (продуктов превращения) героина в концентрации 0,9 мг/л, а также морфологическими признаками, указывающими на характерный для этого отравления механизм наступления смерти. Такими признаками явились: синюшный цвет и разлитой характер трупных пятен, кровоизлияния в кожу туловища и в конъюнктивы век, кровоизлияния под легочную плевру, отек легких и головного мозга, полнокровие внутренних органов.

На внутривенный (парентеральный) путь введения наркотического вещества указывает наличие точечной раны в средней трети передней поверхности предплечья, являющейся следом инъекции. Багровый цвет окружающего рану кровоизлияния, наличие подсохшей крови в виде корочки на поверхности раны, отсутствие видимых признаков воспаления и заживления, а также характер выявленных при гистологическом исследовании реактивных изменений в коже и подлежащих тканях указывают на то, что введение наркотика осуществлялось незадолго, не более чем за 2-4 часа до наступления смерти.

Выявленные в ходе исследования трупа признаки хронической наркотической интоксикации должны быть отмечены в морфологическом диагнозе в разделе Сопутствующие заболевания (повреждения) и оценены в Заключении (Эпикризе)

Дополнительно указанному комплексу внутренних органов и биологических жидкостей в случаях подозрения на отравление конкретным веществом забирают другие органы и ткани (табл.2).

Каждый орган, кровь и мочу помещают в отдельную банку. Банки плотно укупориваются и опечатываются. На каждую банку наклеивается этикетка, на которой необходимо указать следующее:

- подразделение, куда направляется объект;

- содержимое (орган или ткань);

- фамилию и инициалы умершего, его возраст;

- фамилию и инициалы врача, направившего материал на исследование;