Отравление сильнодействующими и наркотическими веществами и их влияние на головной мозг и легкие

- дату забора материала.

Таблица

6. Трактовка результатов судебно-химического исследования

Результаты судебно-химического исследования играют важнейшую роль в диагностике отравлений. В литературе содержатся данные о токсических и смертельных концентрациях многих веществ, вызывающих отравления, полученные на основании обобщения экспериментального материала и того или иного количества практических наблюдений (Приложение 1). Однако, вывод о наличии отравления, а тем более о том, что отравление является причиной смерти, не может основываться только на данных об обнаружении токсичного вещества в биологическом материале.

Также далеко не всегда правомерно исключение отравления, базирующееся лишь на отрицательном результате судебно-химического исследования.

Данные о наличии или отсутствии токсичного вещества в исследованных биологических объектах необходимо оценивать в совокупности с выявленными макро- и микроскопическими изменениями, сведениями об обстоятельствах наступления смерти, а также имеющимися клиническими данными. Кроме того, следует учитывать особенности токсикодинамики вещества, его сохраняемость и разрешающие возможности использованных судебно-химических методов.

Обнаружение в органах и тканях трупа вещества, способного вызвать отравление, требует оценки в случаях, когда морфологические признаки, сведения об обстоятельствах наступления смерти и имеющиеся клинические данные позволили достоверно установить иную, не связанную с действием токсиканта, причину смерти. В этих случаях наличие в исследованных объектах веществ, способных обладать токсичным действием, может быть обусловлено как объективными, так и субъективными причинами.

Наиболее часто объективной причиной наличия таких веществ является их прием с лечебной или иной целью, например, с целью опьянения. В этих случаях, как правило, вещества принимаются в количествах, не вызывающих токсического действия. При этом содержание обнаруженных веществ в объектах судебно-химического исследования обычно не превышает терапевтических концентраций.

В ряде случаев присутствие некоторых веществ в организме может быть обусловлено длительным производственным или бытовым контактом, а также воздействием неблагоприятных экологических факторов. Это характерно для веществ, обладающих выраженными кумулятивными свойствами, в частности, для металлов. При обнаружении таких веществ важным критерием, позволяющим исключить острое отравление, является характер распределения токсиканта в органах и тканях. Например, при длительном контакте с соединениями ртути содержание этого элемента в почках (в пересчете на 100 г органа) превышает содержание его в печени, тогда как при остром отравлении наблюдается обратное соотношение.

У человека некоторые вещества, способные вызывать отравления, присутствуют в незначительных количествах в обычных условиях. Прижизненное эндогенное образование ряда соединений может быть обусловлено патологическими процессами нетоксической природы. В частности, ацетон при хроническом алкоголизме выявляется в крови в концентрациях 40-150 мг/л, в моче до 700 мг/л, при диабете без кетоацидоза уровень ацетона в крови достигает 20 мг/л, при голодании - до 50 мг/л в крови и 2000 мг/л в моче.

В перечисленных случаях содержание токсикантов, как правило, невелико, и не превышает, так называемых, "терапевтических" концентраций.

Некоторые вещества, являющиеся предметом судебно-химического исследования, могут образовываться посмертно вследствие процессов гниения. В первую очередь это касается спиртов: этилового, амилового, пропилового, бутилового. Однако, содержание посмертно образовавшихся спиртов обычно невелико. Исключение составляют случаи, в которых в трупном материале присутствует дрожжевая флора. При этом количество посмертно образовавшихся спиртов, в частности этилового, может достигать токсикологически значимых уровней. Потому оценка содержания спиртов в гнилостно измененном биологическом материале требует большой осторожности.

В практической деятельности могут встречаться случаи, когда в биологических объектах выявляются токсичные вещества в концентрациях, многократно превышающих смертельные. При этом какие-либо иные данные, указывающие на отравление, отсутствуют. В подавляющем большинстве подобных случаев, учитывая механизм токсического действия и токсикокинетику, можно говорить о посмертном попадании выявленного вещества в объекты исследования. Обнаружение в крови этанола в концентрации, превышающей 10-12‰, позволяет говорить о привнесении извне этилового спирта в объекты исследования.

Нередко наблюдаются случаи, в которых несмотря на совокупность указывающих на отравление морфологических и клинических данных, подтвержденных материалами дела, токсикант в исследованных объектах не обнаруживается.

Отрицательный результат судебно-химического исследования при этом может быть обусловлен различными причинами. Наиболее часто подобный результат наблюдается при смерти пострадавших в соматогенной стадии отравления и связан с трансформацией и выведением из организма к моменту смерти искомого вещества. Быстро распадаются и выводятся курареподобные миорелаксанты, фосфорогрганические соединения.

Другой объективной причиной отрицательного результата судебно-химического исследования может быть посмертное разрушение токсического вещества в трупе и при хранении биологических объектов. К субъективным причинам, приводящим к отрицательному результату судебно-химического исследования можно отнести упущения при заборе и хранении материала. Неправильный забор чаще всего связан с недостаточно полным учетом токсикодинамики вещества, вызвавшего отравление, приводящим, в свою очередь, к неполноте объектов исследования.

Условиями, способствующими максимальному сохранению токсичных веществ во взятых на исследование биологических объектах являются максимально плотная укупорка тары (банок, флаконов), что особенно важно для сохранения летучих веществ, а также хранение при температуре +4-+6°С.

7. Диагноз и выводы в случаях смерти в результате отравления

В случаях отравлений при формулировке диагноза результаты судебно-химического исследования являются необходимыми и указываются в нем наряду с морфологическими изменениями. При перечислении признаков отравления следует придерживаться принципа значимости. Положительные результаты судебно-химического исследования, указывающие на природу вещества, должны занимать первое место в перечне приводимых в диагнозе признаков. При ряде отравлений это место могут занимать данные судебно-биохимического исследования, например при отравлении угарным газом, фосфорорганическими соединениями и т.п. Затем приводятся морфологические признаки, специфичные для конкретного вещества или группы веществ. Чаще, это специфическая окраска, например, кожных покровов, крови, слизистых оболочек при отравлении угарным газом, метгемоглобинобразователями, гемолитическими ядами или буровато-желтый цвет струпа при действии крепкой азотной кислоты и т.п. При некоторых отравлениях микроморфологические изменения играют роль специфических признаков, например наличие кристаллов оксалатов в канальцах почек при отравлении этиленгликолем, изменения нервных волокон при отравлении таллием. В соматогенной стадии отравлений такие признаки зачастую являются ведущим диагностическим критерием.

Далее следует привести морфологические изменения, не носящие специфического характера, но обусловленные повреждающим действием яда: язвенный колит при отравлении двухлористой ртутью, морфологические изменения почек при действии гемолитических ядов, четыреххлористого углерода, сулемы, "красная атрофия" печени при отравлении дихлорэтаном, эпидермолиз при тяжелых отравлениях угарным газом, барбитуратами. В случаях наступления смерти в токсикогенной фазе отравления до развития осложнений в завершение диагноза стоит указать признаки, характеризующие механизм наступления смерти.

Если смерть пострадавшего наступает на этапах оказания медицинской помощи, в диагноз стоит включить содержащиеся в медицинских документах сведения о характерных симптомах отравления. При этом, после перечня диагностически значимых симптомов необходимо указать, что они установлены по клиническим данным, а также привести дату выявления того или иного симптомокомплекса. В случаях, когда смерть пострадавшего наступает спустя продолжительных период времени после контакта с ядом, сведения о клинических признаках отравления приобретают особую диагностическую ценность, так как в этом период возможности морфологической диагностики отравления и химической идентификации токсического агента крайне ограничены. С медицинской точки зрения представляется неоправданным приводить в качестве диагностических признаков содержащиеся в сопроводительных документах указания на прием, введение или иной контакт пострадавшего с токсическим веществом.

В выводах, помимо указания на причину смерти с надлежащим обоснованием, необходимо указать путь поступления яда в организм и, если возможно, высказаться о времени, прошедшем от момента контакта с ядом до наступления смерти.

Пример 1.

Диагноз

Острое пероральное отравление карбофосом: угнетение активности ацетилхолинэстеразы крови на 91%, обнаружение карбофоса в стенке желудка в количестве 12 мг%; большое количество слизи в просвете дыхательных путей, чередование участков расширения и спастического сокращения тонкой кишки ("четкообразный" кишечник), точечные и мелкоочаговые кровоизлияния под легочную плевру, эпикард, эндокард, под капсулу печени; отек и множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка; отек, полнокровие неравномерная воздушность легких.

Заключение

Смерть гр-ки А. наступила в результате острого отравления карбофосом.

Данный вывод подтверждается установленным при судебно-биохимическом исследовании угнетении активности ацетилхолинэстеразы крови до смертельного уровня (на 92%), обнаружением при судебно-химическом исследовании в стенке желудка карбофоса в количестве 12 мг%; а также следующими характерными морфологическими признаками: большое количество слизи в просвете дыхательных путей, чередование участков расширения и сокращения тонкой кишки ("четкообразный" кишечник), точечные и мелкоочаговые кровоизлияния под легочную плевру, наружную и внутреннюю оболочки сердца, под капсулу печени; отек, полнокровие и неравномерная воздушность ткани легких.

Признаки раздражающего действия карбофоса на стенку желудка (отек и множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка), обнаружение при судебно-химическом исследовании карбофоса в стенке желудка свидетельствуют о том, что карбофос поступил в организм через рот.

Преобладание в морфологической картине сосудистых расстройств и отсутствие вторичных осложнений, наличие активного вещества (карбофоса) в стенке желудка свидетельствуют о том, что с момента приема карбофоса до наступления смерти прошел непродолжительный период времени.

Приложение

наркотический интоксикация отравление лабораторный

Литература

1. Барчуков В. П., Калачев Б. Ф. // Вопр. наркол. -- 1993. -- № 1. - С. 56-61.

2. Богомолов Д. В. // Актуальные аспекты судебной медицины. -- Ижевск, 1999. -- Вып. 5. -- С. 5--8.

3. Врублевский А. Г., Егоров В. Ф., Кашкина Е. А. V. др. // Вопр. наркол. - 1994. - № 4. - С. 80-85.

4. Врублевский А. Г., Анохина И. П., Нужный В. П. // Токсиколог. вестн. --1995. -- № 4. -- С. 2--5.

5. Горбачева Н. А., Козлова И. А., Николаева Э. Г. и др. // Суд.-мед. эксперт. --1993. -- Т. 36, № 4. -- С. 23--26.

6. Горгаслидзе А. Г., Сайфуллаева М. А., Кузьмина М. М. и др. // Кардиология.-- 1993. -- Т. 33, № 1. -- С. 14--16.

7. Егоров В. Ф., Кошкина Е. А., Корчагина Г. А., Шамота А. 3. // Рус. мед. журн.-- 1998. -- Т. 6, № 2. -- С. 109--114.

8. Есипова И. К. Патологическая анатомия легких. -- М., 1976. - С. 98-100.

9. Ильченко Л. Ю. // Тезисы докл. 4 Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -- Москва, 8--12 апр„ 1997. - М., 1997. - С. 53.

10. Коротун В. Н., Смирнова И. Ю., Перминов В. И. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. -- Ижевск, 1998. -- Вып. 10. -- С. 280--283.

11. Лахтин М. Ю. Медицинский отчет по частной лечебнице для нервно- и душевнобольных за 1906 г. -- М., 1907. -- С. 58-68.

12. Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология: Руководство. --Л., 1991.

13. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Острые отравления. -- М., 1989. - С. 254-288.

14. Марусов И. В., Сидоров В. И., Семенова С. Г. // Эксперим. и клин. фармакол. -- 1993. -- Т. 56, № 1. -- С. 18--21.

15. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Вещева М. С. и др. // Анесте-зиол. и реаниматол. -- 1994. -- № 4. -- С. 53--57.

16. Осташевская Н. Г., Надточий А. А. // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. -- М., 1987. -- С. 94--97.

17. Пермяков А. В., Закиров Т. Р. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. -- Ижевск, 1998. - Вып. 10. - С. 92-94.

18. Пиголкин Ю. И., Богомолов Д. В., Должанский О. В., Озда-мирова Ю. М. II Актуальные аспекты судебной медицины. - Ижевск, 1999. - Вып. 5. - С.171-173.

19. Пушин Л. Н., Семьянов В. В. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. -- Ижевск, 1998. - Вып. 10. - С. 95-97.

20. Пятницкая И. Н. Ц Рос. мед. журн. -- 1996. -- № 4. -- С. 5-10.

21. Рохлина М. Л., Козлов А. А., Каплан И. Я. // Вопросы наркол. - 1998. - № 1.- С. 11-20.

22. Рудык Б. И. II Врач. дело. - 1990. - № 1. - С. 97-101.

23. Савченко И. Г., Покровский В. В., Бриун Е. А. // Вопр. ви-русол. - 1993. - Т.38, № 6. - С. 258-261.

24. Селье Г. На уровне целого организма: Пер. с англ. -- М., 1972.

25. Солоду н Ю. В., Лелюх Т. Д., Маслаускане Л. С. и др. // Суд.-мед. эксперт. -1998. - Т. 41, № 6. - С. 17-20.

26. Татьяненко Н. В., Громашевская Л. Л., Вовк А. Д. и др. // Врач. дело (Лжар.

справа). -- 1996. -- № 5--6. -- С. 119-122.

27. Целинский Б. П., Коробов А. В. // Вопр. наркол. -- 1996. -- № 3. - С. 10-21.

28. Цетлин М. Г., Кошкина Е. А., Шамота А. 3., Надеждин А. В.

30. Щерстюк Б. В., Тимченко А. А., Пермякова И. А. и др. // Социальные, правовые, медицинские аспекты психиатрии, наркологии и психотерапии: Материалы докл. международной науч.-практ. конф. Владивосток, 1--3 июля 1997. - Владивосток; Томск, 1997. - С. 347-348.

31. Aasly J., Storsaeter 0., Nilsen G. et al. // Acta Neurol. Scand. - 1993. - Vol. 87, N 3. - P. 210-214.

32. al-Deeb О. А. // Arzneimittel-Forsch. -- 1994. -- Bd 44, N 10. - S. 1141-1144.

33. Almog У. J., Anglin М. D., Fisher D. G. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. - 1993. - Vol. 19, N 2. - P.219-38.

34. American Association for Clinical Chemistry (AACC) Special Report. Critical Issues in Urinalysis of Abused Substances: Report of the Substance-Abuse testing Commitee // Clin. Chem. - 1988. - Vol. 34, N 3. - P. 605-632.

35. Angulo J. С., Lopez J. I., Flares N. // Scand. J. Urol. NephroL - 1994. - Vol. 28, N 1. - P. 105-106.

36. AvisS. P., Archibald}. Т. // J. Forens. Sci. - 1994. - Vol. 39, N 1. - P. 253-256.

37. Awtian A., Papiasvilli A., Joseph Н. //J. Addictive Dis. -- 1994. -Vol. 13, N 1. - P. 35-52.

38. Becmann E.-R., Puschel К. // Acta Med. Ltg Soc. (Liege). -- 1983. - Vol. 33, N 1. - P. 885-888.

39. Blum L., Bourrat Е. // Rev. Prat. - 1996. -- Vol. 46, N 15. -- P. 1839-1843.

40. Bote W. // Disch. Z. Ges. Genchtl. Med. - 1951. - Bd 40. - S. 181-191.

41. Bourgoignine J. J. // Klin/ Wschr. - 1989. - Bd 67, N 17. -S. 889-894.

42. Brea Hernando A. J., Sacristan Terroba В., Bandres Franco Е. et al. // Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig. - 1993. - Vol. 83, N 3. - P. 205-208.

43. Calderone R. R., Larsen J. М. // Orthop. Clin. N. Amer. -- 1996. - Vol. 27, N 1. - P. 1-8.

44. Carrel Т., Schaffner A., Pasic М. et al. // Helv. Chir. Acta. -- 1993. - Vol. 60, N 3. - P. 439-445.

45. Chossegros P., Gerald F., Trigiiero de Araujo М. S. et al. // Gas-troenterology. -1989. - Vol. 96, N 5. - P. 585-588.

46. Chow J. М., Robertson A. L., Stein R. J. // Am. J. Forens. Med. Pathol. - 1990. - Vol. 11, N 2. - P. 136-143.

47. Cope R., Deboii J. М. 11 Ann. Chir. - 1995. - Vol. 49, N 4. -P. 310-316.

48. Dafni A., Yaniv Z. // J. Ethnopharmacol. -- 1994. -- Vol. 44, N 1. - P. 11-18.

49. Dressier F. A., Roderts W. С. // Am. J. Cardiol. - 1989. -Vol. 63, N 17. - P. 1240-1257.

50. Gerber N., Apseloff G. // J. Padiatr. - 1993. - Vol. 123, N 2. - P. 322-325.

51. Gerlach D. // Z. Rechtsmed. - 1977. - Bd 80, N 4. - S. 299-304.

52. Ghadially F. N., Murphy F., Lalonde J. // J. Submicrosc. Cytol. - 1984. - Vol. 16, N 4. - P. 773-777.

53. Giusti G. V., Chirotti М., De Merciirio D. et al. // Acta Med. Leg. soc. (Liege). - 1985. - Vol. 35, N 3. - P. 755-758.

54. Goldberg Т. // Lakartidningen. -- 1994. -- Vol. 91. N 10. -- P. 986-989.

55. Goldberger В. A., Cone Е. J., Grant T. М. et al. // J. Anal. Tox-icol. - 1994. - Vol. 18, N 1. - P. 22-28.

Размещено на Allbest.ru