Правовое обеспечение охраны жизни и здоровья

По оценкам специалистов, частная медицинская практика в Российской Федерации расширяется с каждым годом. Рынок медицинских услуг, оказываемых за прямую плату, поступающую непосредственно от пациентов, имеет значительный объем. Процесс расширения рынка частных медицинских услуг в решающей степени обусловлен значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение.

Масштабы и условия участия населения в оплате медицинской помощи обладают высокой социальной значимостью, поскольку Конституция Российской Федерации гарантирует гражданам право на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

По справедливому мнению большинства ученых и практиков, деление медицинской помощи на «платную» и «бесплатную» является условным. В конечном итоге, любая медицинская помощь является платной - за счет средств бюджета, страховых взносов или личных средств граждан. Просто под платной понимают медицинскую услугу, за которую платит сам пациент. Однако, ключевая проблема российской системы здравоохранения - значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением - привела к тому, что и так называемая «бесплатная» медицина давно превратилась в «платную» Сергеев А.И. Конституционно-правовые основы системы гарантий права каждого на охрану здоровья и получение своевременной медицинской помощи // Право и жизнь. -- 2007. -- № 110..

Широкое распространение в российском здравоохранении получила оплата медицинской помощи, производимая неформально, в руки медицинским работникам. Исследуются пути и способы такой оплаты в медицинских учреждениях различной направленности (стационарах, поликлиниках и т.д.)

Важнейшей  составляющей процесса реорганизации здравоохранения выступает правовое регулирование. Сфера охраны здоровья, несомненно, нуждается в более пристальном внимании со стороны законодателя, чему, на наш взгляд, должны способствовать новые подходы к данной проблеме.

В последнее время в юридической и медицинской литературе вопросы правовых гарантий охраны здоровья и оказания медицинской помощи связываются со становлением новой отрасли российского законодательства (права), которую предлагается именовать медицинским, врачебным или медико-здравоохранительным правом.

Как полагает М.Н. Малеина, совокупность нормативных актов и отдельных норм, регулирующих отношения в сфере здравоохранения, представляет собой комплексную отрасль законодательства, которую в настоящее время принято называть медицинским (здравоохранительным) правом, или законодательством о здравоохранении (об охране здоровья граждан).

Перспективы совершенствования здравоохранительной сферы связываются с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье», который обещает стать государственным организационно-правовым механизмом, способствующим выведению сферы здравоохранения из кризиса. Его осуществление началось в 2006 году.

Причины появления приоритетного национального проекта «Здоровье» в самом общем виде ясны и понятны - сложная демографическая ситуация в стране и тяжелое положение отечественного здравоохранения. Национальный проект "Здоровье" занимает важное место в решении стоящей сейчас перед государством задачи по улучшению демографической ситуации в стране, повышению качества услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями, и увеличению охвата населения данными услугами, снижению уровня заболеваемости населения и т.д. Реализация этого проекта представляется обоснованной не только с точки зрения социальной, дающей сиюминутные блага, но и в первую очередь экономической, позволяющей задать новый, более высокий уровень жизни населения в стране. В долгосрочной перспективе рост человеческого капитала через повышение производительности труда должен увеличить конкурентоспособность России на мировых рынках.

3.2 Правовые проблемы трансплантации органов и тканей человека

В условиях стремительного развития медицины, биологии, генной инженерии и биотехнологий особую актуальность приобретают проблемы обеспечения реализации и защиты прав личности. Гражданскому праву при этом отводится решающая роль, поскольку отношения, возникающие при оказании медицинских услуг, на уровне закона включены в сферу гражданско-правового регулирования.

Формирующийся рынок медицинских услуг не обеспечен необходимой правовой базой, поэтому его прогрессивное развитие и совершенствование невозможны. Многие фактические общественные отношения, формирующиеся в процессе оказания медицинских услуг, продолжают оставаться вне правового поля.

В Российской Федерации принимаются и финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, предпринимаются определенные меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья граждан, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарному благополучию. Однако результаты реализации таких проектов малоэффективны. Общественность обеспокоена ухудшением здоровья населения, снижением уровня рождаемости, несовершенством организационной модели медицинской помощи, скудностью финансовых средств и ресурсов и их неэффективным использованием.

Декларированные государством гарантии на оказание бесплатной медицинской помощи населению далеко не всегда выполняются, сокращается доступность квалифицированной медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, сохраняется потребительское отношение граждан к собственному здоровью, чрезвычайно низка медицинская культура и санитарно - гигиенические навыки населения. Поэтому неслучайно в числе основных направлений развития здравоохранения в России называют формирование многоукладного здравоохранения, развитие конкуренции среди производителей медицинских услуг, повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья, в том числе путем привлечения личных средств граждан к частному финансированию программы государственных гарантий Стародубов В.И. и др. Концептуальные вопросы развития здравоохранения и фармацевтического сектора Российской Федерации. СПб., 2009. С. 21..

Ведущая роль в развитии здравоохранения и защиты интересов как производителей медицинских услуг, так и потребителей - пациентов принадлежит гражданскому праву. Ключевым моментом в создании нового правового механизма регулирования рыночных отношений в области оказания медицинских услуг являются нормы гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации "Возмездное оказание услуг". Однако значительное пространство правовой неопределенности в этой сфере общественных отношений сохраняется; не разрешены противоречия в действующем законодательстве о здравоохранении, что делает проблему развития и совершенствования правовой базы регулирования соответствующих отношений особенно важной и актуальной. Наряду с формированием общей правовой базы необходимо принятие специальных правовых актов, отражающих специфику медицинской деятельности, без которых невозможно разрешение сложных нестандартных ситуаций, применение новых лечебных методов, проведение медицинских экспериментов и которые "позволяли бы узаконить те правила, которые существуют "де-факто" Законы по весне и осени считают. О правах пациентов // Медицинская газета. 2009. N 52. С. 23..

Так, практически отсутствует достаточная правовая база, регулирующая: трансплантацию человеческих органов и тканей, особенно имеющих отношение к воспроизводству; применение методов экстракорпорального оплодотворения; условия и границы использования возможностей генной инженерии; клонирование органов и тканей; создание и использование банка трансплантационных органов; проведение медицинских экспериментов; коррекцию полов; условия медицинской стерилизации. По-прежнему нерешенными остаются проблемы определения момента смерти человека, использования органов и тканей абортируемых плодов и защиты неродившихся детей, сиамских близнецов и многие другие.

В совершенствовании правового регулирования нуждаются и отношения по предоставлению такой специфической медицинской услуги, как трансплантация органов и тканей человека. Целесообразно остановиться и на проблеме правового режима применительно к органам и тканям человеческого тела. При отделении от организма предназначенные для трансплантации органы и ткани становятся самостоятельными предметами материального мира, обладающими совокупностью свойств, способных удовлетворять определенным потребностям, - иными словами, приобретают статус вещи (если придерживаться концепции, согласно которой под вещью в гражданско-правовом значении понимаются "существующие независимо от субъекта пространственно ограниченные предметы и явления материального мира как в их естественном состоянии, так и приспособленные человеком к его потребностям. Для гражданского права значение имеют лишь те вещи, которые обладают полезными свойствами, позволяющими их эксплуатировать и вступать по их поводу в правоотношения, вещи, способные удовлетворять какую-либо потребность человека" Гражданское право России. Часть первая / Под ред. З.И. Цибуленко. М., 2008. С. 134.).

Признание за отделенными от организма человека органами и тканями статуса вещей влечет важные правовые последствия: эти органы и ткани становятся особого рода объектами права собственности человека, из организма которого они изъяты; с ними связаны и обязательственные отношения, возникающие из договоров о донорстве и имеющие своим объектом действия обязанной стороны по передаче органов и тканей для трансплантации. В результате признания за органами и тканями статуса вещей "приводится в действие механизм ответственности за незаконные действия с органами, тканями, телом умершего; у донора появляется возможность совершать разнообразные юридические действия по поводу пользования и распоряжения своими органами, тканями" Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 2009. С. 79..

Такая позиция относительно статуса органов и тканей разделяется не всеми авторами. В юридической литературе высказана точка зрения, в соответствии с которой "отношения по донорству складываются между медицинским учреждением и гражданином, согласившимся на отторжение у него органа или ткани. Юридическая природа отношений по донорству и трансплантации представляется единой. Как в первом, так и во втором случае они складываются по поводу личных нематериальных благ, в качестве которых выступает кровь, органы или ткани человеческого организма" Гражданское право: Учебник для вузов. Часть первая / Под ред. Т.Н. Илларионовой, Б.М. Гонгало, В.А. Плетнева. М., 2008. С. 176.. По мнению Г.Н. Красновского, "само по себе упоминание о купле - продаже позволяет допустить отождествление органов и тканей человека с имуществом, товаром, поскольку только в отношении имущества допустимо заключение гражданско - правовых сделок. Органы и ткани человека образуются в результате естественного биологического процесса. Следовательно, использование в отношении них термина "купля - продажа" не имеет ни экономической, ни правовой основы" Красновский Г.Н. Биоэтические и уголовно - правовые проблемы в Законе РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" // Государство и право. 2009. N 12..

В качестве аргумента против такой позиции хотелось бы отметить, что не только органы и ткани, но и кровь и ее компоненты также образуются в результате естественного биологического процесса, однако при этом платное донорство этих биологических материалов предусмотрено законом и ни у кого не вызывает возражений.

Вовлечение в гражданский оборот органов и тканей человеческого организма становится объективной реальностью, и игнорировать этот факт невозможно. Однако с учетом особенностей их происхождения, изъятия, хранения, использования, а также их значения и дефицита, правовой режим таких вещей характеризуется существенными особенностями: они не могут быть предметами купли - продажи и коммерческих сделок. В соответствии со ст. 15 Закона РФ от 22.12.92 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (в ред. от 20.06.2000 г.) учреждениям здравоохранения, которым разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и тканей, запрещается осуществлять их продажу.

Учитывая существенные особенности правового режима органов и тканей человека, следует, на наш взгляд, отнести их к категории вещей, ограниченных в гражданском обороте.

3.3 Правовые проблемы планирования семьи

Раздел 7 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 № 2288; Федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ) называется «Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека». В него включены всего три статьи, посвященные искусственному оплодотворению и имплантации эмбриона, искусственному прерыванию беременности и медицинской стерилизации.

Раздел 7. Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека.

Статья 35. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона.

Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 36. Искусственное прерывание беременности.

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 37. Медицинская стерилизация.

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Текстуальный анализ этих норм позволяет сделать вывод, что содержание раздела 7 не совпадает с его названием. Нормы, содержащиеся в ст. 35-37, регулируют гораздо более узкий круг вопросов, связанных с репродуктивным здоровьем. Причем две статьи из трех посвящены регламентации негативных способов регулирования рождаемости - абортам и медицинской стерилизации. Нормы, которые содержатся в ст. 22 и 23 (см. Приложение), тоже не составляют полной картины регулирования отношений в сфере репродукции, хотя упоминают о медико-генетических консультациях при вступлении в брак, возможность получения бесплатных консультаций по вопросам планирования семьи и т. п.

Концепция демографического развития РФ на период до 2015 г., утвержденная постановлением Правительства РФ от 24 сентября 2001 г., в числе других мер, направленных на стимулирование рождаемости и укрепление семьи, называет повышение материального благосостояния, уровня и качества жизни семьи, создание благоприятных условий для рождения, содержания и воспитания нескольких детей. Это может быть обеспечено, в том числе за счет совершенствования системы выплаты пособий гражданам, имеющим детей: повышения их размеров и обеспечения адресности.

Права беременных женщин и матерей, имеющих малолетних детей, тоже охватываются системой охраны репродуктивного здоровья. В этом плане важно отметить введение в целях стимулирования ранней диспансеризации беременных женщин, способствующей своевременному выявлению патологии в развитии беременности и более успешному лечению, единовременного пособия для женщин, вставших на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до 12 недель). Это пособие выплачивается дополнительно к пособию по беременности и родам.

Пособие по беременности и родам по своему целевому назначению аналогично пособию по временной нетрудоспособности, т. к. оно по сути дела возмещает утраченный в связи с беременностью заработок, стипендию, денежное довольствие или иной трудовой доход. Вместе с тем пособия по беременности и родам имеют ряд особенностей. Так, Р.С. Гарипов подчеркивает, что «беременность и роды, хотя и влекут временную нетрудоспособность, не относятся к числу заболеваний, поскольку представляют собой нормальные физиологические функции женского организма, в законодательстве они рассматриваются как самостоятельное основание для предоставления иного пособия. С юридической точки зрения беременность, роды, послеродовое состояние и необходимость ухода за новорожденным влекут предоставление женщине специального отпуска, а временная нетрудоспособность предполагает лишь освобождение от работы. Все это говорит о том, что здесь мы имеем дело не с одним видом обеспечения, а с двумя самостоятельными пособиями» Гарипов Р.С. Пособие по временной нетрудоспособности (правовые вопросы). Екатеринбург, 2007. С. 19..

Женщины, подлежащие государственному социальному страхованию, для назначения пособий по беременности и родам предъявляют листок нетрудоспособности. Листок нетрудоспособности в данном случае выдается акушером-гинекологом, а при его отсутствии - врачом, ведущим общий прием. При операции «подсадка эмбриона» листок выдается оперирующим врачом на период с момента госпитализации до установления факта беременности.

Концепция улучшения положения женщин в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства РФ от 8 января 1996 г., предусматривает необходимость обеспечения минимального уровня потребления продуктов питания, в том числе для беременных и кормящих матерей, по доступным ценам, а также реализации льгот, предусмотренных законодательством о труде.

Предоставление социальных гарантий и льгот беременным женщинам и женщинам, имеющим детей, является лишь одним из элементов государственной системы регулирования рождаемости. Не менее важен вопрос о предохранении от нежелательной беременности. В этом плане необходимо обеспечить не только бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, но и доступность современных высокоэффективных контрацептивов. В медицинской литературе приводятся примеры по организации профилактики абортов на отдельных предприятиях. Так, на Шахтинском хлопчатобумажном комбинате за год удалось снизить уровень абортов на 40,4%. Женщинам не только давали необходимые консультации и подбирали противозачаточные средства, но и бесплатно их выдавали. Развитию отечественной индустрии контрацептивов могло бы способствовать предоставление таким производителям существенных налоговых льгот.

Помимо применения современных противозачаточных средств для реализации мер по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья необходимо обеспечить профилактику и раннее выявление заболеваний половой сферы. Это соответствует принципу приоритета профилактических мер, на котором должна строиться национальная система здравоохранения. К сожалению, число граждан, обращающихся в лечебные учреждения с профилактической целью, невелико. Так, по данным статистических исследований, число женщин, обращающихся в женские консультации для профилактических осмотров, составляет около 30%.

Рождение здорового потомства обеспечивается не только здоровьем матери, но и отца. Репродуктивная андрология сегодня широко представлена лишь в Скандинавских странах и в Центральной Европе.

Специализированная андрологическая помощь в нашей стране только начинает развиваться. Создаются центры репродуктивной медицины, которые оказывают помощь бесплодным парам. Причины бесплодия различны (надо сказать, что анализы, необходимые для выяснения причин бесплодия и многие лекарственные препараты, применяемые в процессе лечения последнего, стоят достаточно дорого, что также может стать причиной отказа женщины с низким заработком от продолжения лечения). У женщин - перенесенные ранее гинекологические заболевания, аборты. У мужчин возможно секреторное, экскреторное (как правило, это результат травм, воспалений и других повреждений семявыводящих путей, которые становятся непроходимыми) и аутоиммунное (недостаточность выработки мужских половых гормонов) бесплодие. Для его лечения применяются методы микрохирургии (в том числе эндоскопической и транскатетерной), репродуктивной эндокринологии, а также искусственного оплодотворения. Важно также исключить вредное воздействие неблагоприятных производственных факторов, нормализовать ситуацию в области охраны труда.

В Комитете по охране здоровья Государственной Думы довольно давно обсуждается проект Федерального закона «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления». Под репродуктивными правами в этом законопроекте понимаются права граждан на охрану репродуктивного здоровья и свободный выбор поведения в отношении рождения или отказа от рождения ребенка в браке или вне брака, а также на медикосоциальную, информационную и консультативную помощь, обеспечивающую этот выбор.

В проекте расширяется перечень репродуктивных прав, и в их числе предусматривается право мужчин на отложенное родительство, если их профессиональная деятельность или выполнение воинской обязанности сопряжены с риском утраты репродуктивного здоровья. По нашему мнению, в данном случае можно говорить не только о риске утраты репродуктивного здоровья, но и о риске для жизни. Право на отложенное родительство обеспечивается возможностью помещения спермы на хранение в учреждение, имеющее лицензию на проведение искусственного оплодотворения и имплантацию эмбриона. В проекте закона более четко определяется содержание права на предупреждение нежелательной беременности, права на безопасное материнство.

3.4 Система правовых мероприятий по профилактике СПИД и ВИЧ-инфекции

Профилактика ВИЧ-инфекции вообще и в наркологии в частности теснейшим образом связана с вопросами законодательства. Первым нормативным документом, посвященным этой проблеме, был принятый в Советском Союзе в 1985 году Министерством здравоохранения приказ «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД». В нем основной акцент был сделан на активное выявление больных СПИДом среди населения, и особое внимание уделялось обследованию иностранных граждан при наличии у них клинических симптомов, сходных с заболеванием ВИЧ. Также вводилось обследование активных доноров в Москве, Московской области и городе Ташкенте.

В 1986 году вышел приказ «О дальнейшей организации сети Лабораторий клинической иммунологии», в котором определялся список медицинских учреждений, проводящих анализы на СПИД, и содержалась инструкция о противоэпидемическом режиме работы в ЛПУ.

Первый больной с диагнозом ВИЧ-инфекция был выявлен в СССР в 1987 году. К этому же периоду относятся и многие официальные документы, содержание которых было направлено на предупреждение распространения инфекции в стране. В феврале 1987 года МЗ СССР была утверждена «Инструкция о порядке обследований доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека».

В этом же году появился первый официальный документ Минздрава СССР «О порядке обследования больных наркоманиями и токсикоманиями на СПИД», обязывающий проводить иммуноферментный анализ на ВИЧ всем, состоящим на диспансерном учете больным наркоманиями и токсикоманиями. Характерной чертой того времени является то, что этот документ вышел с грифом: «Для служебного пользования», и категорически запрещал сообщать больным, для каких целей проводился забор крови.

В 1987-1989 гг. был принят еще ряд инструкций и указов, направленных на борьбу с распространением инфекции и определен круг лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. Был установлен порядок и правила обследования на СПИД советских и иностранных граждан. К числу лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ, относились: доноры; граждане СССР, возвращающиеся из зарубежных частных, служебных, деловых поездок длительностью свыше 3-х месяцев; иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в СССР в течение 10 дней после прибытия; граждане СССР, выезжающие за рубеж в страны, по требованиям которых необходим сертификат освидетельствования на заражение ВИЧ; граждане СССР и иностранные граждане, имевшие половые контакты с больными или вирусоносителями СПИД и выявленные при эпидемиологическом расследовании, обследуются 1 раз в 6 месяцев в течение года; больные по клиническим показаниям, больные с подозрением или подтвержденным диагнозом заболеваний, сопровождающих СПИД; дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей; больные, систематически получающие переливание крови; беременные женщины при взятии на учет по беременности; беременные женщины, планирующие искусственное прерывание беременности; дети, поступающие в реанимационные, онкологические, торакальные и гематологические отделения; лица, страдающие заболеваниями, передающимися половым путем; медицинские работники, работающие с вирусом СПИД или обеспечивающие диагностику, лечение и непосредственное обслуживание больных СПИД - 1 раз в год; лица из групп риска, страдающие наркоманией, токсикоманией, гомосексуалисты, бисексуалисты; лица занимающиеся проституцией; лица из группы риска, поступающие в СИЗО, ИТУ, ЛТП; лица без определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством; граждане СССР, иностранные граждане и лица без гражданства, изъявившие желание пройти освидетельствование.

В Приложении к приказу Минздрава РСФСР от 10.07.87 «О борьбе с распространением СПИД» органам внутренних дел и здравоохранения предписывалось составлять списки лиц с указаниями фамилий, имен, отчеств, года и места рождения, места жительства и работы:

наркоманов, употребляющих наркотики путем инъекционного употребления;

лиц, судимых начиная с 1981 года за половые преступления, связанные с гомосексуализмом, а также занимающихся мужеложством в настоящее время;

судимых, начиная с 1981 года за распространение венерических заболеваний и уклонение от лечения;

проституток.

Эти списки районные органы внутренних дел должны были передавать в отделы здравоохранения.

В том же 1987 году был выпущен еще ряд документов, направленных на профилактику заражения вирусом ВИЧ, а также приняты правила их медицинского освидетельствования. Тогда же указанием МЗ был определен порядок сбора, передачи информации и регистрации заболевания СПИД и инфицированных ВИЧ.

В 1988 год вышел Указ Президиума Верховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД», а в 1989 году - приказ МЗ № 239 «Об организации службы профилактики СПИД в СССР» и решение о создании Комитета по борьбе с ВИЧ, организации Центров по профилактике и борьбе со СПИД, и разработано Положение о таких центрах.

Первый Закон о профилактике заболевания СПИД был принят в Советском Союзе в 1990 году. В нем были закреплены многие вышеперечисленные положения, а также определено понятие врачебной тайны. Одновременно был издан приказ МЗ «О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИД».

С самого начала эпидемии особое внимание уделялось подготовке медицинских кадров и обучению персонала лечебно-профилактических учреждений по проблеме СПИД, что нашло отражение в приказах Минздрава 1987-1990 годов. Особое внимание уделялось инструкциям для медицинского персонала, которые должны были способствовать исключению имевших место случаев внутрибольничного заражения.

В Федеральной целевой программе по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Российской Федерации на 1993-1995 годы (АнтиСПИД) был намечен широкий круг задач для различных ведомств и организаций, и особое внимание уделялось совершенствованию системы эпидемиологического надзора и правовой и социальной защите ВИЧ-инфицированных.

Первый в России Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был принят Государственной Думой 24 февраля 1995 г. Согласно этому закону:

1. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

2. Лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

3. Работники отдельных профессий, производств, предприятий и организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ, проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ был утвержден перечень показаний и лиц, в который были включены больные с подозрением или подтвержденным диагнозом наркомания с парентеральным путем введения наркотиков.

В 1996 году был принят Федеральный закон о внесении изменений в Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором были закреплены права лиц, заразившихся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, и был утвержден перечень учреждений и организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей.

Реакцией Министерства здравоохранения на ухудшение эпидемиологической ситуации в связи с попаданием вируса иммунодефицита человека в среду потребителей ПАВ были письмо: «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в ЛПУ наркологического профиля» (5.02.96 № 10-04/6-19) и Приказ № 293 от 19.07.96 «Об усилении мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ», в которых предписывалось:

проводить эпидрасследование каждого случая ВИЧ-инфекции у лиц, вводящих наркотики внутривенно;

обучать медицинский персонал ЛПУ наркологического профиля по проблемам профилактики ВИЧ и консультирования пациентов;

ввести с 25-го июля 1996 года в ЛПУ наркологического профиля обязательное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции всех пациентов, обращающихся за наркологической помощью, а также лиц, у которых установлен диагноз - наркомания, токсикомания, алкоголизм;

усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ наркологического профиля;

рассматривать всех пациентов ЛПУ наркологического профиля, как потенциальные источники ВИЧ-инфекции и вирусных инфекционных гепатитов;

принять меры к обеспечению ЛПУ наркологического профиля необходимым количеством инвентаря, средств индивидуальной защиты от заражения (перчатки) и дезинфекционными средствами;

обеспечить оказание наркологической помощи лицам, инфицированным ВИЧ, в полном объеме, наравне с остальными гражданами РФ в специализированных ЛПУ наркологического профиля;

принять меры, направленные на сохранение врачебной тайны, при выявлении ВИЧ-инфекции у лиц, страдающих наркологическими заболеваниями и др.

В приказе МЗ РФ № 290 от 06.10.98 «О медицинской помощи больным наркоманией ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами» было определено, что основными источниками распространения ВИЧ-инфекции в России стали лица, употребляющие наркотические средства внутривенно, на которых приходилось 90% вновь выявленных случаев заражения. Приказ предусматривал:

повышение квалификации врачей по вопросам выявления и профилактики наркоманий, парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции;

развертывание в ЛПУ наркологического профиля соответствующих отделений для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами;

оказание всех видов медицинской помощи наркологическим больным, страдающим ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами;

обеспечить наркологические учреждения необходимыми средствами для поддержания соответствующего эпидемиологического режима и создания материально-технической базы для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией;

обеспечить предтестовое и послетестовое консультирование лиц, направляемых на обследование на ВИЧ-инфекцию.

Одним из важных документов последних лет следует считать постановление Главного санитарного врача Минздрава России Г.Г.Онищенко от 09.09. 2002 года «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В нем содержатся рекомендации МВД, Минюсту и Минздраву России принять действенные меры по внедрению программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, а также лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях с целью предупреждения распространения этой инфекции среди широких слоев населения.

Приведенные данные отражают динамику правовых процессов, происходивших в России на фоне двух эпидемий - наркомании и ВИЧ-инфекции, и свидетельствуют о реальном переходе от репрессивных и запретительных мер в отношении лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией, к демократическим и гуманным. Однако многие правовые, организационные и медицинские вопросы, связанные с оказанием наркологической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом пациентам остаются до конца не решенными и в настоящее время.

3.5 Гражданско-правовые проблемы вакцинации

В социально-экономических условиях развития России формируются социальные ценности, правовые и моральные нормы, которые по разным причинам игнорировались в контексте авторитарной модели государственного здравоохранения. Достаточно полно новые ценностные ориентации представлены в доктрине прав человека и гражданина, нашедшей выражение в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

Существующая практика принудительной вакцинации нарушает следующее фундаментальное право пациентов, записанное в статье 32 "Основ": "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина". При проведении прививок ни пациенты, ни их родители или опекуны (если речь идет о детях) не информируются в обязательном порядке о противопоказаниях и риске возможных осложнений данного рода медицинского вмешательства. Согласие получается сплошь и рядом формально, пациенты не информируются о своём праве на отказ от прививок.

Принцип добровольности также нередко нарушается методами неоправданного административного принуждения. При этом следует учесть, что записанное в статье 34 "Основ" ограничение принципа добровольности не снимает с должностных лиц ответственности за исчерпывающую информацию пациентов о целях вакцинации, противопоказаниях к ней и возможных осложнениях. Этический стандарт медицинской профессии, выраженный в формуле "Не повреди", требует от врачей делать всё, что в их силах, для того, чтобы избежать неблагоприятных последствий медицинского вмешательства. Поэтому безусловный профессиональный долг врача заключается в том, что прежде проведения вакцинации необходимо провести тщательную диагностику состояний, рассматривающихся как противопоказания. С точки зрения современного состояния медицинской науки, практикуемая "облегченная" процедура диагностики патологий, являющихся противопоказанием к вакцинации, должна рассматриваться как профессиональная недобросовестность. Тем более аморально административно принуждать медиков исполнять свой долг недобросовестно и поощрять не качество работы, а количественный "охват" населения. Следует признать в качестве неотъемлемого права гражданина всеми доступными ему средствами стремиться предотвратить вероятные осложнения после вакцинации и для этого требовать предварительного тщательного обследования на предмет достоверного исключения противопоказаний. Если же органы здравоохранения не считают целесообразным проведение подобного рода диагностики или не в состоянии обеспечить ее проведения по экономическим соображениям, то следует признать в качестве естественного и безусловного права пациента и (или) его родителей или опекунов, из чувства самосохранения за свой счет провести необходимое обследование прежде, чем подвергать себя или своего ребенка процедуре обязательной вакцинации.

Другим серьезным нарушением гражданских прав пациентов является то обстоятельство, что органы здравоохранения, проводящие вакцинацию, и органы власти, обеспечивающие принудительный характер данного мероприятия, одновременно не регламентируют свою ответственность за ущерб здоровью, нанесенный конкретному гражданину, как это предусматривается статьями 66 и 68 "Основ". По сути дела, всеобщую и обязательную вакцинацию, не предваряющуюся должной диагностикой состояний, которые признаются самими органами здравоохранения как противопоказания, следует квалифицировать как недобросовестную акцию, нарушающую гражданские права пациентов на получение информированного согласия. Моральную ущербность проводимой политики в сфере вакцинации населения подтверждает тот факт, что в рамках привилегированной системы здравоохранения подобного рода предварительная диагностика проводится в обязательном порядке. Минздрав считает возможным использование двойного стандарта для элиты и для народа. Другим, не менее важным, недостатком всеобщих принудительных мер по вакцинации населения, является практика отношения органов здравоохранения к пациентам как к неполноценным объектам манипуляции, фактическое игнорирование и попрание их разумности, свободной воли и гражданских прав.

В данном случае продолжает благоденствовать соответствовавшая иным историческим условиям политика насильственного "осчастливливания" тёмных народных масс. Это тем более аморально, что при фактическом сохранении и углублении неравенства различных социальных групп в плане доступности для них качественного медицинского обслуживания, основная тяжесть телесных страданий и финансовых издержек, связанных с осложнениями после вакцинации, ляжет на наименее защищенные и наиболее обездоленные слои населения. А это может стать дополнительным фактором роста социальной напряженности в обществе на почве несправедливости и дискриминации.

Поэтому, даже если не ставить вопрос о качестве вакцин, то командно- административный стиль мероприятий по всеобщей вакцинации населения следует признать в корне противоречащим новым реалиям жизни в России. От методов администрирования следует переходить к методам социального партнерства. В этой связи следует считать целесообразным создание механизма "круглого стола", в котором бы приняли участие представители всех субъектов современного российского здравоохранения: Минздрава, страховых компаний, организаций пациентов и потребителей медицинских услуг, представителей лечебно-профилактических медицинских организаций, специалистов в области медицинской этики и права, средств массовой информации.

В повестку дня в качестве первоочередных следует поставить вопросы:

Формирование согласованного подхода к установлению нового информационного порядка как на микро-, так и на макросоциальном уровнях;

Отработка механизмов социального партнерства различных субъектов здравоохранения с цепью цивилизованного разрешения объективно возникающих между ними противоречий. В качестве первого опыта можно попытаться разработать новые принципы политики в области вакцинации населения, создания объективных механизмов экспертизы качества используемых вакцин. Организация механизма "круглого стола" позволит с меньшими издержками адаптировать отечественную медицину к новым социально-экономическим условиям существования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Очевидно, что в сфере здравоохранения защита основных прав и свобод человека приобретает особую актуальность, поскольку всякое медицинское вмешательство имеет непосредственным объектом своего воздействия такие личные неимущественные фундаментальные блага, как жизнь, здоровье, телесная (физическая) неприкосновенность, человеческое постоянство (индивидуальность). При современном уровне развития медицинской науки и практики задача гражданского права состоит в том, чтобы обеспечить использование медицинских научных знаний только во благо человека, исключить опасность злоупотребления медицинским вмешательством, закрепить и обеспечить гарантии свободного распоряжения гражданами своими неотъемлемыми правами.

Анализ современного законодательства, регулирующего отношения, складывающиеся в сфере оказания медицинских услуг, и практика его применения свидетельствуют о том, что личность человека как таковая оказывается в достаточной степени незащищенной. Однако для того чтобы личные неимущественные неотъемлемые права человека приобрели реальное значение и содержание, необходимо определить их на уровне конкретных юридических прав и корреспондирующих им обязанностей. Иными словами, они требуют правовой конкретизации, т.е. развернутой юридической регламентации. С этой целью гл. 8 ГК РФ "Нематериальные блага и их защита" нуждается в пересмотре, который, на наш взгляд, должен выразиться в закреплении легальных определений таких понятий, как жизнь, здоровье, честь, достоинство, физическая (телесная) неприкосновенность, а также в определении содержания субъективных прав, имеющих своим объектом эти понятия (блага). Кроме того, необходимо внести изменения в ст. 2 ГК РФ, уточняющие предмет гражданско-правового регулирования личных неимущественных, не связанных с имущественными отношений, поскольку содержание российского законодательства, особенно в сфере здравоохранения, явно свидетельствует о том, что гражданское право осуществляет как регулятивную, так и охранительную функции в области личных неимущественных прав. Такая позиция поддерживается многими представителями науки гражданского права Красавчикова Л.О. Понятие и система личных неимущественных прав граждан (физических лиц) в гражданском праве Российской Федерации. Екатеринбург, 2008. С. 15 - 19; Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан. М., 2009. С. 29..

Здоровье - это жизненное состояние, оно не может быть дано, а отнято или подорвано другими людьми может быть только косвенным образом. Смысла провозглашать право на здоровье нет, так же как нет смысла провозглашать право человека на мудрость или храбрость. Эти душевные и физические качества требуют от каждого, кто к ним стремится, дарования, постоянного внимания и усилий, а также дисциплины Тобес Брижит. Право на здоровье. Теория и практика - М. Устойчивый мир. 2009. - с.24..

В заключение работы подведем итоги проделанному исследованию.

1. Укрепление и защита здоровья - важнейшее условие для обеспечения благополучия и достойного существования человека. Именно поэтому здравоохранение рассматривается как важное общественное благо.

Ответственность государства за здоровье человека определяется путем признания здоровья одним из основных прав человека. И в то время как политические и гражданские права включают в себя "отрицательные обязательства" стран, права экономические, социальные и культурные подразумевают обязательства "положительного"' свойства.

2. Важным направлением в развитии здравоохранения является совершенствование законодательства Российской Федерации. Законодательного обеспечения требует экономическая стратегия, способствующая развитию программукрепления здоровья и профилактики заболеваний. Необходимо скорейшее принятие законопроекта «О здравоохранении в Российской Федерации».

Законодательством должно также предусматриваться создание благоприятных экономических условий для организаций, реализующих программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний среди работников, а также для инвесторов, направляющих свои средства на улучшение социальных условий и состояния окружающей среды, способствующих здоровому образу жизни.

3. В экономике по совершенствованию здравоохранения приоритетным направлением является придание здоровью ценности человека в достижении экономических целей, поставленных работодателями. Здоровый человек как экономическая единица - это высокая работоспособность, психическая выносливость, социальная устремленность к исполнению профессиональных обязанностей. Здоровье - это природная база профессионального долголетия, которая напрямуюзависит от соответствия культуры образа жизни требованиям профессии, от уровня научно-обоснованных норм труда, поддерживающих психофизиологический потенциал и способности к конкретному виду труда. Основное содержание экономической политики - работодатель и наемный рабочий в равной степени несут ответственность за здоровье, только работодатель больше за общественное здоровье, а наемный рабочий - за индивидуальное.

Если в 18-19 веках в качестве одной из основных причин плохой работы здравоохранения называлась исключительно бедность населения, то в настоящее время, большинство исследователей, высказывая свое мнение о Российской Федерации, сходятся во мнении, что одной из основных причин утраты здоровья нации является «нигилизм здоровья и здорового образа жизни». В этой связи, на наш взгляд, одним из основных направлений современного здравоохранения должны быть развиты меры культурного и научного характера, провозглашаемые в легальном определении «здравоохранения».

Средствами СМИ, так и устоявшимися стереотипами среди населения, сформировавшего свои взгляды во времена бесплатного и развитого здравоохранения СССР, явно преувеличена роль собственномедицины в поддержании здоровья. Медицина как таковая лишь в незначительной степени ответственна за состояние здоровья населения. Давно известные данные ВОЗ о степени важности различных факторов в общественном здоровье не популяризуются (образ жизни-50%, состояние окружающей среды-20%, генетические факторы-20%, качество функционирования системы здравоохранении-10%).

Таким образом, одним из основных направлений в развитии здравоохранения всех категорий граждан - является пропаганда здорового образа жизни.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Нормативно-правовые акты

Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 года // Российская газета. - 25 декабря 1993 года.

Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.10.1994)

Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-фз (принят ГД ФС РФ 22.12.1995)

Конвенция Международной Организации Труда №164 о здравоохранении и медицинском обслуживании моряков (Женева, 8 октября 1987 г.)

Конвенция Международной Организации Труда №120 о гигиене в торговле и учреждениях (Женева, 8 июля 1964 г.)

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года №5487-I // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 19 августа 2003. - №33. - Ст. 1318.

Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 21 сентября 1998 г. - №38. - Ст.4736.

Федеральный закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"

Федеральный закон от 8 января 1998 г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 12 января 1998 г. - №2. - Ст. 219.

Федеральный закон от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 5 апреля 1999 г. - №14. - Ст. 1650.

Федеральный закон от 10 января 2002 г. №2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 14 января 2002 г. - №2. - Ст. 128.

Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. №468 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации" // Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации. - 26 апреля 1993 г. - №17. - Ст. 1447.

Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. №123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 10 марта 2003 г. - №10. - Ст.902.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 мая 2003 г. №108 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.1328-03" // Российская газета. -20 июня 2003 г. - №119/1.

Специальная научная и учебная литература

Богданова Е.Е. Формы и способы защиты гражданских прав и интересов // Журнал российского права. 2009. N 11.

Боголюбов С.А. Экологическое право. М.: Норма, 2009.

Бородин С., Глушков В. Уголовно-правовые проблемы эвтаназии // юстиция. 2008. N 9 - 10.

Бринчук М.М. Экологическое право. М.: Юрист, 2008.

Васильева М.И. О применении в праве экологических критериев благоприятности окружающей среды // Государство и право. 2008. N 11.