Механізми державного управління системою первинної медико-санітарної допомоги міському населенню

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ

ПРИ ПРЕЗИДЕНТОВІ УКРАЇНИ

Одеський регіональний інститут державного управління

УДК: 614.2:616-083.98

МЕХАНІЗМИ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ СИСТЕМОЮ ПЕРВИННОЇ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ МІСЬКОМУ НАСЕЛЕННЮ

25.00.02 - механізми державного управління

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата наук з державного управління

Чорномаз Віктор Цезаревич

ОДЕСА - 2005

АНОТАЦІЇ

Чорномаз В.Ц. “Механізми державного управління системою первинної медико-санітарної допомоги міському населенню”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління за спеціальністю 25.00.02 - механізми державного управління. - Одеський регіональний інститут державного управління Національної академії державного управління при Президентові України. - Одеса, 2005.

У дисертації, вперше в Україні системно, на міждисциплінарній основі, досліджено організаційно-управлінські аспекти діяльності і розвитку системи медичної допомоги на засадах державного управління.

Проведено системно-комплексний аналіз міської системи охорони здоров'я щодо організації та діяльності її первинної ланки, доведено неспроможність надання якісної первинної меддопомоги населенню. Аргументовано напрямок реструктуризації системи охорони здоров'я, та запропоновано варіант запровадження концептуальної схеми організації первинної медичної допомоги на засадах державного управління та сімейної медицини з обґрунтуванням її статусу, функцій, структури та управління.

Ключові слова: механізми державного управління, система охорони здоров'я, первинна медико-санітарна допомога, сімейна медицина.

Черномаз В.Ц. “Механизмы государственного управления системой первичной медико-санитарной помощи городскому населению”. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата наук государственного управления по специальности 25.00.02 - механизмы государственного управления. - Одесский региональный институт государственного управления Национальной академии государственного управления при Президенте Украины. - Одесса, 2005.

В диссертации системно, на междисциплинарной основе, изучены организационно-управленческие аспекты деятельности и развития системы медицинской помощи с учетом требований государственного управления. В работе уточняется понятие “государственное управление здравоохранением” и раскрыта сущность понятия “государственное управление в системе здравоохранении”, дана характеристика основным механизмам.

С учетом ведомственных подходов и критериев проведен системно-комплексный анализ действующей городской системы охраны здоровья и ее первичной медико-санитарной помощи, основных показателей деятельности, а также уровней здоровья населения. При этом использовалась специально разработанная программа-анкета, что позволило выявить недостатки и просчеты в моделировании работы как амбулаторно-поликлинической помощи населению, так и ее подсистемы первичной медико-санитарной помощи. Доказана нецелесообразность существующей инфраструктуры системы первичной медико-санитарной помощи городскому населению, несостоятельность ее в предоставлении доступной, своевременной, качественной и прозрачной медицинской помощи. С функциональных, организационно-управленческих, финансово-экономических и правовых механизмов дана оценка, задействованным в практике городского здравоохранения, структурам семейной медицины.

Социологическим исследованием среди респондентов когорты от управленцев и врачей амбулаторно-поликлинических учреждений изучены их мнения и оценки действующей системы здравоохранения города, а также возможности для населения получить своевременную и качественную помощь в условиях поликлиники и стационара. Уточнялось отношение опрошенных к перспективам реструктуризации существующей модели службы первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной и страховой медицины, введения договорных отношений с семейным врачом или структурами семейной медицины, а также изменения подходов и механизмов финансового сопровождения при оказании/получении медицинской помощи.

В качестве направления реструктуризации системы здравоохранения предложен вариант концептуальной схемы организации самостоятельной системы первичной медицинской помощи, с отделением ее от амбулаторно-поликлинического звена, на основе государственного управления и семейной медицины, как наиболее приемлемый к рыночным условиям деятельности и соответствующий государственно-ведомственной политике Украины, международному опыту. Центральной фигурой в предложенной системе определено врача общей практики/семейного врача, в организации работы которого предусмотрены договорные отношения с пациентами и врачами-специалистами медицинских учреждений, а также первичное фондодержание, различные формы собственности структур семейной медицины, работы и оплаты труда и др. Проведено подробное технологическое описание организации деятельности по каждому из составляющих фрагментов концептуальной схемы с конкретизацией их статуса, функций, структуры и управления.

В соответствии со схемой универсальной структуры ситуации концептуальная реструктуризационная схема системы первичной медицинской помощи образца семейной медицины (при сравнении пяти возможных вариантов систем медицинской помощи и девяти признаков их идентификации с характеристиками типа “min-maх”) математически обоснована на основе критериев неопределенности, а прогностическим моделированием по методу взвешенного критерия по шкале весов и его ускорения, доказана ее перспективность.

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности не только органов управления государственного здравоохранения, но и другими системами, стремящихся к реорганизационным процессам, а также в учебно-педагогической работе и стать основой для последующих исследований в области государственного управления, организации здравоохранения и медицинской практики.

Ключевые слова: механизмы государственного управления, система здравоохранения, первичная медико-санитарная помощь, семейная медицина.

Chernomaz V.Z. “State administration mechanisms of system of medical and sanitary help to the urban population.”

The thesis for a scientific degree of candidate of sciences in public administration, specialty 25.00.02 - mechanisms of public administration. - Odessa Regional Institute of Public Administration, National Academy, Office of President of Ukraine. - Odessa, 2005.

In the thesis first in Ukraine, a systematic approach based on the inter-subject link is introduced, and also managerial aspects of the health care operation and development are explored on the basis of public administration.

A systematic and complex analysis of the urban health protection system proved the invalidity of high-quality primary public medicare. Some arguments are put forward about the trends of the health organization system offering a variant of introducing a conceptual scheme of primary medicare organization on the basis of public administration and family medicine with specification of its status, tasks, function, structure and management.

Key words: public administration mechanism, health protection system, primary medical and sanitary help, family medicine.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор ЖУРАВЕЛЬ Володимир Іванович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров'я.

Офіційні опоненти: доктор наук з державного управління, професор РАДИШ Ярослав Федорович, Національна академія державного управління при Президентові України, професор кафедри управління охорони суспільного здоров'я;

кандидат медичних наук Латишев Євген Євгенович, Науково-методичний центр сімейної медицини Українського центру наукової методичної інформації та патентно-ліцензійної роботи Міністерства охорони здоров'я України, керівник.

Провідна установа - Гуманітарний університет “Запорізький інститут державного та муніципального управління”, кафедра державного управління і менеджменту, м. Запоріжжя.

Захист відбудеться 2 грудня 2005 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 41.863.01 в Одеському регіональному інституті державного управління Національної академії державного управління при Президентові України за адресою: 65009, м. Одеса, вул. Генуезька, 22, к.212.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України (65009, м. Одеса, вул. Генуезька, 22).

Автореферат розісланий “1” листопада 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Т.М. Безверхнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У відповідності з основним Законом України - Конституцією, держава визначає і формує політику охорони здоров'я, забезпечує її реалізацію, гарантує громадянам отримання доступної і якісної медичної допомоги. Водночас, інтенсивні демократичні, соціальні, державно-правові перетворення, що відбуваються начасі в Україні, істотно змінюють роль держави, її функції і зумовлюють кардинальне реформування соціально-політичної сфери.

Напрямки та шляхи реалізації державної політики щодо реформування вітчизняної охорони здоров'я визначені в Указі Президента України “Про Концепцію розвитку охорони здоров'я населення України” (2000), за яким модель української державної системи охорони здоров'я визнано “державно-комунальною”, а також у “Міжгалузевій комплексній програмі “Здоров'я нації” на 2002-2011 роки”, затвердженої Кабінетом Міністрів України (2002), у програмі діяльності Президента України В.А.Ющенка, що оприлюднена під час інаугурації 23.01.2005 р., та програмі Кабінету Міністрів України на 2005-2009 рр. “Назустріч людям” (2005).

Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 20.06.2000 р. № 989 “Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я”, сформовано нормативну базу та проведено ряд дійових організаційно-управлінських заходів по розвитку загальної практики/сімейної медицини, що сприяло впровадженню різних моделей організації системи медичної допомоги населенню на засадах сімейної медицини.

Разом з тим, при об'єктивному збільшенні потреб населення у медичній допомозі з року в рік зменшуються можливості системи охорони здоров'я через її нераціональну, економічно недоцільну інфраструктуру, помітне обмеження фінансових джерел, застарілу і неадекватну ресурсну базу та медичні технології. А перехід до ринкових відносин призвів до випереджального росту цін на медикаменти, енергоносії, комунальні послуги й ін., що ще більш збільшило скрутне економічне становище галузі. У цих умовах діяльність громіздкої, неефективної, з деформованою структурою медичних послуг державної системи охорони здоров'я України, вкрай негативно позначилася на доступності, якості і прозорості медичної допомоги населенню.

В чинній здоровоохоронній галузі України через не відпрацьованість на практиці організаційно-функціональних механізмів державного управління відсутній чіткій поділ на служби первинної і вторинної медичної допомоги населенню. Пацієнти звертаються до лікарів-спеціалістів медичних закладів вищих рівнів самостійно без направлення дільничними лікарями, що порушує єдність і послідовність медико-діагностичного маршруту, лікувально-профілактичний принцип, призводить до недоцільного використання системних ресурсів і етапів медичної допомоги, а тому і не сприяє забезпеченню її якості та технологічності.

Гостро постає проблема можливості вибору і зміни лікаря, яку слід розглядати як невід'ємне право пацієнта, обов'язкову передумову для переорієнтації здоровоохоронної галузі з потреб медичного закладу на потреби населення. Вибір повинен оформлятися документально і представляти своєрідний договір між лікарем і пацієнтом, як споживачем медичної допомоги чи послуги. Відсутність таких договірних взаємовідносин не дозволяє активно включати чинні механізми контролю за обсягом, якістю та доступністю медичної допомоги/послуги, як і їх відповідність відомчим технологічним вимогам, системі управління якістю за стандартом, наприклад, типу ISO-9000/2000.

Актуальність теми дослідження зумовлена, перш за все, практичною значимістю удосконалення організаційно-функціональної інфраструктури системи медичної допомоги; по-друге, невирішеністю ряду теоретико-методологічних аспектів адекватного застосування інструментів державного управління в системі первинної медико-санітарної допомоги. Питанням державного управління в галузі охорони здоров'я присвячено чимало зарубіжних та вітчизняних наукових праць політичного, медичного, психологічного, соціологічного спрямування, робіт з менеджменту, економіки, права, що в свою чергу визначає багатоаспектний, міждисциплінарний характер аналізу проблем системи охорони здоров'я.

В теоретичному аспекті проблемам механізмів державного управління в здоровоохоронній галузі присвячені роботи ряду вітчизняних дослідників (З.Гладун, В.Журавель, В.Загородній, С.Козуліна, О.Корвецький, В.Лехан, О.Литвинова, В.Лобас, В.Мегедь, Н.Нижник, О.Перетяка, І.Солоненко, Я.Радиш, І.Рогач, О.Шаптала та ін.). Проте використання науково-обґрунтованих механізмів державного управління в практиці чинної системи охорони здоров'я, незважаючи на очевидну організаційну, економічну і соціальну доцільність, залишається проблемним і мало дослідженим завданням, що не сприяє подоланню кризи та організації здоровоохоронної галузі, як системи. Відтак організація дієздатної системи державного управління охороною здоров'я в умовах обмеженого фінансування вимагає реалізації на практиці нових принципів, підходів та механізмів обґрунтування таких схем-моделей медичної допомоги, котрі не суперечать статтям 36, 42 і 49 Конституції України.

Проте не зважаючи на активне вивчення основних понять досліджуваної теми, поняття “державне управління системою охороною здоров'я” і “державне управління у системі охорони здоров'я” є певною мірою дискусійними, не існує їх достатньо обґрунтованого визначення. Також поза зором дослідників залишились як питання підвищення доступності, якості та прозорості, так і фінансового супроводження медичної допомоги чи послуги, і перш за все її первинної ланки.

Все вищезазначене зумовило актуальність цього дослідження, визначило його мету, завдання та гіпотезу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у межах планової НДР кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров'я Одеського державного медичного університету за темою “Реорганізація та оптимізація управління систем медичної допомоги в умовах ринкової трансформації суспільства” (№ державної реєстрації 0100U006458), в якої дисертант брав участь як виконавець. Особистий внесок автора полягає в оцінці діяльності та управління системи первинної медико-санітарної допомоги населенню м. Одеси, обґрунтуванні підходів державного управління до реструктуризації її за принципом сімейної медицини.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є науково-теоретичне обґрунтування механізмів державного управління міською системою охорони здоров'я та розробка функціонально-структурної схеми управління системою первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини. управління здоров'я сімейний медицина

Відповідно до основної мети було визначено такі завдання:

· дослідити теоретико-методологічні підходи до аналізу чинної моделі державного управління системою охорони здоров'я;

· уточнити сутність понять “державне управління”, “державне управління охороною здоров'я” і “механізми державного управління в охороні здоров'я”;

· проаналізувати систему надання первинної медико-санітарної допомоги населенню міста, виявити здобутки та недоліки її функціонування;

· обґрунтувати концептуальну схему реструктуризації чинної системи первинної медико-санітарної допомоги населенню;

· визначити шляхи удосконалення механізмів державного управління в здоровоохоронній галузі і інших відомчих системах охорони здоров'я.

Об'єктом дослідження є система охорони здоров'я в Україні.

Предмет дослідження - комплексний механізм державного управління системою первинної медичної допомоги міському населенню.

Гіпотеза дослідження базується на припущенні, що вдосконалення складових механізму державного управління системою охорони здоров'я сприятиме реструктуризації діючої моделі медичної допомоги таким чином, щоб вона повністю відповідала завданням і функціям системи первинної медико-санітарної допомоги населенню в сучасних умовах.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети використано комплекс взаємодоповнюючих методів:

· історичний і логічний метод для теоретико-методологічного аналізу джерел щодо виявлення існуючих проблем та можливості їх розв'язання;

· функціонально-структурний аналіз, за допомогою якого вивчався стан та діяльність чинної міської системи медичної допомоги населенню, виявлялися наявні проблеми та їх причинна зумовленість;

· порівняльний і статистичний аналіз отриманих матеріалів для характеристики фактів і явищ, розуміння динаміки розвитку медико-управлінських процесів;

· соціологічний при вивченні думки посадовців і лікарів щодо оцінки стану та шляхів реорганізації системи первинної медико-санітарної допомоги;

· експертні оцінки, застосування яких забезпечило достовірність даних для обґрунтовування висновків;

· системний підхід, який надав змогу розглядати систему медичної допомоги населенню, як соціальну керовану систему, включену у більш широкий комплекс зв'язків і відносин, виявлення підсистем, складових, процесів, елементів і концептуально обґрунтувати схему її реструктуризації;

· програмно-цільовий, за допомогою якого запропоновані конкретні рекомендації щодо перспектив діяльності галузі охорони здоров'я.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в обґрунтуванні наукових положень, нових підходів та отриманих висновків у галузі державного управління охороною здоров'я, які в сукупності розв'язують важливе завдання щодо удосконалення діяльності системи первинної медико-санітарної допомоги, підвищення доступності, якості і прозорості медичної допомоги та послуг міському населенню. Зокрема, у дисертації

вперше в Україні:

· досліджено з позицій державного управління діючу міську систему охорони здоров'я на предмет можливості надання адекватної та якісної медичної допомоги населенню, особливо первинної, виявлено її неефективність та обґрунтовано шляхи вдосконалення функціональних, організаційних і правових механізмів підвищення рівня чинної системи;

· розроблено функціонально-структурну схему управління системою первинної медико-санітарної допомоги міському населенню на засадах теорії державного управління, принципів системності, сімейної медицини і розкрито організаційно-правові аспекти її діяльності;

· запропоновано шляхи поповнення основних джерел фінансування та фінансові механізми супроводження медичної допомоги чи послуги населенню, оплати праці;

уточнено глосарій теорії державного управління стосовно системи охорони здоров'я, запропоновано для наукового обігу конкретизований термін “державне управління охороною здоров'я” і поняття “державне управління у системі охорони здоров'я” та підходи до типології систем охорони здоров'я;

доведено як наукове супроводження організаційно-управлінського моделювання систем первинної медико-санітарної допомоги впливає на напрямки реформування галузі; аргументовано необхідність відпрацювання громадсько-професійних відносин в охороні здоров'я; проаналізовано можливість задіяння відомчих фінансових структур та визначення їх задач, функцій та механізмів діяльності, а також відносин, що виникають при наданні/отриманні медичної допомоги;

дістало подальшого розвитку вивчення та розробка додаткової законодавчої і нормативної бази щодо державного регулювання діяльності та управління системи медичної допомоги у встановленому порядку.

Практичне значення одержаних результатів дисертаційного дослідження полягає в тому, що суб'єкти державного управління системою первинної медико-санітарної допомоги населенню мають змогу одержати в своє розпорядження нові методичні підходи щодо реструктуризації діючої інфраструктури міської системи охорони здоров'я у відповідності до існуючої нормативно-правової бази. Зокрема, одержані в процесі виконання дисертаційної роботи результати використані при підготовці:

· матеріалів до Колегії міністерства охорони здоров'я України “Можливий шлях реорганізації системи охорони здоров'я в Україні” (довідка міністерства охорони здоров'я України від 26.11.2004 р. № 0801-35/2837);

· пакету учбово-методичного забезпечення педагогічного процесу на кафедрі соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров'я Одеського державного медичного університету при викладанні учбових дисциплін “Основи права”, “Соціальна медицина і організація охорони здоров'я” та “Економіка охорони здоров'я”, а також при проведенні лекційних та семінарських занять із організаторами охорони здоров'я і сімейними лікарями у системі післядипломної освіти (акт впровадження від 22.02.2005 р.).

Ряд основних положень, висновків і рекомендацій дослідження використовуються Одеською обласною радою (довідка від 22.03.2005 р. № Р-48-171), Одеською міською радою (довідка від 16.05.2005 р. № 310/исх-гс), медичними закладами (акти про впровадження від 27.02.2005 та 25.03.2005 рр.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою працею, всі науково-аналітичні й теоретико-методологічні висновки та рекомендації розроблені автором на основі джерелознавчого аналізу, опрацювання даних опитувань фахівців, власних спостережень. Для проведення викопіювання необхідних даних до програми-анкети, окрім автора, була залучена спеціально підготовлена група (15 чол.), до складу якої увійшли посадовці від медицини і лікарі (здобувачем заповнено 43,5% анкети). Анонімне соціологічне опитування згідно з анкетами вивчення думки респондентів, після їх попередньої експертизи і апробації, проводилось автором разом зі співпрацівниками кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров'я Одеського державного медичного університету, лікарями медичних закладів (здобувачем опитано 37,0% респондентів).

Для з'ясування наявності логічної залежності між результативністю медичної діяльності і рівня культурно-етичних службових взаємовідносин між управлінцями різних ієрархічних рівнів анкетуванням були охоплені посадовці від медицини та лікарі медичних закладів (відповідно вибіркові сукупності становили 61,9% та 29,5%). З цією ж метою до аналізу були включені за методом випадкової вибірки документи з окремих розділів роботи (вибіркова сукупність дорівнювало ? 20,0%). Збір решти первинного матеріалу, його опрацювання й аналіз здійснено автором особисто.

Математичне обґрунтування і прогностичне моделювання здійснено за методичною допомогою професора В.П.Троня. За цим фрагментом дисертації використана комп'ютерна консультативно-експерта програма “Салют-2”.

У процесі одержання наукових результатів не використовувалися ідеї В.І.Журавля, В.В.Журавля, В.П.Мегедя, В.Г.Присенка та І.І.Фещенка, разом з якими написано ряд наукових статей. Аналіз і узагальнення результатів, висновки, оформлення дисертаційної роботи та автореферату здійснені дисертантом особисто.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційного дослідження апробовані автором під час:

· міжнародних науково-практичних конференцій: “Формування та реалізація регіональної політики у сфері охорони здоров'я” (Одеса, 2002 р.); “Регіональна політика в галузі охорони здоров'я: шляхи формування та реалізації” (Одеса, 2003 р.); “Сучасний стан та перспективи розвитку соціальної медицини та організації охорони здоров'я: напрямки та шляхи реформування системи охорони здоров'я” (Одеса, 2003 р.); “Економічні аспекти в управлінні охорони здоров'я” (Харків, 2004 р.).

· науково-практичних конференцій: “Суспільні реформи та становлення громадського суспільства в Україні” (Київ, 2001 р.); “Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров'я в Україні: нові законодавчі ініціативи” (Київ, 2004 р.); “Стратегія реалізації державних гарантій надання медичної допомоги населенню на засадах медичного страхування” (Ірпінь, 2001 р.).

Публікації. Основні наукові результати дисертаційного дослідження викладено у семи публікаціях, три з яких - у наукових фахових виданнях. Загальний обсяг публікацій за темою дисертаційного дослідження - 3,1 др. арк.

Обсяг й структура дисертації. Робота складається із вступу, трьох розділів, висновків, списку використаних джерел і додатків. Обсяг основного тексту становить 179 сторінок, використано 224 джерел. Дисертація містить 18 таблиць, 16 рисунків, 4 додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертації, її значущість, показано зв'язок із науковими програмами й темами наукових досліджень Одеського державного медичного університету, сформульовано гіпотезу, мету й завдання, визначено об'єкт, предмет і методи дослідження, розкрито наукову новизну одержаних результатів і їх практичне значення, подано інформацію про апробацію і впровадження роботи, відомості про публікації з теми дисертаційного дослідження, зазначено структуру та його обсяг.

У першому розділі - “Задачі сучасного державного управління розвитку системи медичної допомоги міському населенню” - подається аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури, основних законодавчих і нормативних актів за предметом дослідження, визначаються організаційні аспекти регулювання відносин у сфері охорони здоров'я взагалі і безпосередньо у системі медичної допомоги населенню, що дало можливість висвітлити ступінь наукової розробки теми, обґрунтувати актуальність та необхідність подальших теоретичних розробок у межах дисертації.

Основою для проведення теоретико-методологічного аналізу основних понять слугували праці зарубіжних та вітчизняних вчених: В.Авер'янова, Г.Атаманчука, В.Бакуменка, Н.Єсипчука, Д.Зеркина, В.Ігнатова, В.Козбаненка, М.Круглова, П.Надолішнього, Н.Нижник, Г.Райта, О.Сушинського, Ю.Тихомирова, В.Токовенко, Ю.Шарова, Л.Юзькова, які досліджують різні аспекти теорії державного управління. Ретельне вивчення їхніх напрацювань показало, що є десятки загальних інструментальних визначень, широке та вузьке розуміння сутності державного управління, які підчас суперечать одне одному, різні інтерпретації щодо механізмів державного управління, їх тлумачення, структури та складових елементів. Однак, єдиного підходу науковцями до ключових понять не вироблено, що свідчить про складність вказаних категорій та потребує подальших наукових пошуків для їх уточнення. На підставі проведеного дослідження автором було взято наступне розуміння державного управління як: форми та різновиду соціального управління, соціально-політичної функції держави, зумовленої об'єктивними потребами забезпечення цілісності суспільства, його функціонування і поступального розвитку, практичний, організуючий і регулюючий системний вплив держави на суспільну життєдіяльність людей з метою її упорядкування, збереження або перетворення, що спирається на її владну силу.

Також було акцентовано увагу на підходах щодо визначення сутності поняття “сімейний лікар” та задачах і функціях охорони здоров'я, у відповідності з чим, звичне поняття “охорона здоров'я” набуло уточненого трактування: автором розглядається, як система, що складається з двох підсистем - “охорони здоров'я” та “медичної допомоги”. Таке розуміння сутності “охорони здоров'я” потребує її функціонально-структурної реорганізації на всіх рівнях за рахунок чіткого розмежування функцій.

Взявши за основу методологічні підходи Н.Р.Нижник та Я.Ф.Радиша до визначення терміну “державне управління охороною здоров'я”, загального поняття державного управління З.С.Гладуна та статті 15 “Основ законодавства України про охорону здоров'я” запропоноване його уточнене розуміння як розділу роботи (цілеспрямованої організаційно-координуючої діяльності органів виконавчої влади по виконанню нормативно-правових актів чинного законодавства, раціонального використання загальнодержавної власності з метою системного і комплексного соціально-економічного розвитку та забезпечення реалізації державної політики у здоровоохоронній сфері у межах своїх повноважень).

Дано власне трактування поняття “державне управління у системі охорони здоров'я”, як галузі, системи (цілеспрямованої організаційно-координуючої діяльності у межах своїх повноважень спеціально уповноважених (галузевих центральних та адміністративно-територіальних або відомчих) органів державної виконавчої влади в галузі охорони здоров'я по виконанню нормативно-правових актів чинного законодавства, раціонального використання системних ресурсів з метою забезпечення реалізації державної політики з функції відновлення здоров'я населення, сприяння та участі в здійсненні заходів його збереження та зміцнення шляхом прийняття відповідних управлінських рішень, які поширюють свою дію на діяльність органів виконавчої влади і місцевого самоврядування, всіх медичних і фармацевтичних працівників незалежно від місця їх праці, форми власності або підпорядкування структури охорони здоров'я, набутого ними статусу).

Таким чином, в результаті проведеного аналізу, наукова література, яка присвячена питанням сучасного стану державного управління в здоровоохоронній галузі, була об'єднана у дві групи: концептуальні підходи щодо сутності механізмів державного управління системи охорони здоров'я та організаційно-управлінські аспекти діяльності системи охорони здоров'я.

У розділі автором конкретизовано поняття механізму державного управління як складної категорії, яка включає цілі управління, елементи об'єкта та їхні зв'язки, методи і форми впливу, матеріальні та фінансові ресурси управління, соціальний та організаційний потенціал. Визначено функції, виконання яких покладається на систему охорони здоров'я, та зазначено, що вони є похідними від цілей та завдань державного управління в цілому, а тому діяльність системи охорони здоров'я регламентується правовими нормами, здійснюється під впливом економічних, соціальних, політичних, організаційних факторів. Відтак комплексний механізм державного управління здоровоохорони є сукупністю економічних, мотиваційних, організаційних, політичних та правових складових державного управління. Автор же обґрунтовує і застосовує для досягнення мети і завдань дослідження функціональний, організаційний, фінансово-економічний, правовий та психолого-мотиваційний механізми управління.

Механізми управління є не тільки невід'ємною складовою, але й категорією теорії та практики як загального, так і державного управління. Безпосередній вплив механізмів державного управління реалізується при моделюванні та організації системи, наприклад, первинної медико-санітарної допомоги, її складових і функціональних процесів, а також управлінської діяльності, стосовно напрямків чи розділів роботи, самоменеджменту посадових осіб тощо. Тобто, механізми державного управління супроводжують управлінську діяльність в керованій системі як її інструменти.

У розділі охарактеризовано існуючі підходи до типології систем охорони здоров'я Г.Жарковича, Я.Д.Погорєлова. І.Тогунова, М.Фаєлда (M.G.Field), В.Б.Філатова, М.Фотакі, О.П.Щепіна, з яких найближчим до сутності відносин в охороні здоров'я, на думку автора, є підхід, за яким розрізняється три основних типи: утилітарна, комунітарна та ліберальна, а з розмаїття форм і змісту відносин у системи охорони здоров'я взято за основу маркетингові (ліберальні) відносини суб'єктів системи. На підставі чого, з урахуванням вітчизняного досвіду, визначено причини, які зумовили розбалансованість державної моделі охорони здоров'я та обґрунтовано необхідність проведення дійових реструктуризаційних змін у відповідності з реаліями сьогодення. Що стосується фінансування системи первинної медико-санітарної допомоги, то провідна роль повинна належати бюджетному та загальнообов'язковому державному соціально-медичному страхуванню, з дотриманням організаційно-економічних та правових принципів.

Вивчення наукової літератури з питань організації первинної медико-санітарної допомоги надає підстави стверджувати, що науковці висловлюють дві точки зору щодо подальшої її діяльності: соціальна системи медичної допомоги населенню вимагає доопрацювання й оптимізації в ринкових умовах з метою адаптації до нових соціально-економічних відносин, тобто за стратегією помірної реструктуризації (В.Корнацький); чинна система охорони здоров'я підлягає реформуванню та відпрацюванню нових схем-моделей управління (В.Журавель, В.Лехан, В.Рудень та ін.), що передбачає і Концепція розвитку охорони здоров'я населення України, тобто за стратегією радикальної реструктуризації.

Таким чином, узагальнюючий аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури переконує в необхідності пошуку напрямків удосконалення, перш за все, функціональних, організаційних, правових і фінансово-економічних механізмів державного управління системи медичної допомоги населенню шляхом: чіткого диференціювання медичної допомоги на первинну та вторинну (з відокремленням закладів первинної медико-санітарної допомоги від поліклінік); організації структур первинної ланки та їх діяльності за новими схемами, наприклад, на засадах сімейної медицини, і фінансового супроводження; складання договорів сімейними лікарями з фахівцями інших медичних закладів про умови і порядок надання медичної допомоги пацієнтам та посилення контролю за її станом і якістю; підвищення кваліфікації посадовців від медицини і лікарів з основ державного управління та менеджменту тощо. А реструктуризація чинної первинної медико-санітарної допомоги населенню можлива тільки на позиціях системності, з поєднанням ринкових і державно-адміністративних важелів і впровадження нових моделей управління на засадах державного управління.

У другому розділі - “Організація та управління системою медико-санітарної допомоги міському населенню” - досліджено чинну міську систему охорони здоров'я м. Одеси, дано характеристику її інфраструктури, оцінку системних ресурсів та їх використання, проведено аналіз показників діяльності та стану здоров'я пацієнтів, задіяння в ній структур сімейної медицини, а також з'ясована думка управлінського персоналу і лікарів щодо їх відношення до чинної первинної медико-санітарної допомоги, як служби, та її реформування.

Аналіз показав, що для вирішення завдань надання медичної допомоги населенню мережа міської системи охорони здоров'я у 2000-2002 роках складалася з 65-63 медичних закладів, де у структурному відношенні амбулаторно-поліклінічні заклади, по відношенню до лікувально-профілактичних, становили у середньому 50,0 відсотка.

Встановлено, що за досліджуваний період показник співвідношення запланованих штатних лікарських посад у поліклініках, у порівнянні до лікарень, дорівнював 1,0:1,5 (що свідчить про порушення принципів, перекоси в організації надання медичної допомоги). Найбільш не укомплектовані лікарськими кадрами амбулаторно-поліклінічні заклади, у чому переконують показники забезпеченості міського населення, у порівнянні зі середньореспубліканськими, дільничними лікарями - терапевтами і педіатрами (відповідно 4,55‰0 і 12,9‰0 проти 4,7‰0 і 14,2‰0).

Результати проведеного дослідження показують нераціональність чинної міської інфраструктури системи охорони здоров'я в організаційно-управлінському та фінансово-економічному аспектах, і перш за все, перекіс її моделі у бік перспективності розвитку та утримання надлишкової структури стаціонарної допомоги. Так, загальний ліжковий фонд, незважаючи на ліквідацію офтальмологічної лікарні, центру кардіоревматології та дитячого лікувально-діагностичного центру, виріс на 10,6%. Це відбулося за рахунок збільшення ліжкового фонду (загалом 580 ліжок) міських лікарень для дорослого і дитячого населення та відкриття лікарні відновного лікування.

Таким чином, встановлено, що за організаційними і правовими механізмами державного управління система медичної допомоги населенню м. Одеси продовжує свою діяльність за “соціалістичним” взірцем, за яким пріоритетність віддавалась розвитку високо-вартісної, важко доступної, непрозорої і не завжди рентабельної стаціонарної допомоги, що не відповідає сучасній державно-відомчій політиці України.

Доведено, що за досліджуваний період, коли на теренах окремих регіонів організація структур родинної медицини та цілеспрямована підготовка фахівців цього профілю стала набувати масовості та поширеності, у місті відкрито тільки два відділення загальної практики/сімейної медицини у двох поліклініках і якими організовані 28 дільниць з числом населення 43643 чол. Показник забезпечення населення медичною допомоги на засадах сімейної медицини дорівнює 4,4 відсотка, що є найнижчим в Україні.

Штатна кількість та зайнятих лікарських посад в медичних підрозділах первинної медико-санітарної допомоги станом на 01.01.04 р. склала 33,5 одиниць, які займали 33 фізичні особи, переважно сімейні. Така штатна структура лікарських посад не відповідає державно-відомчим вимогам щодо переходу діяльності системи охорони здоров'я на засади сімейної медицини, згідно з якими медична допомога населенню може надаватися за індивідуальною чи бригадною (не менш ніж за 5 лікарськими спеціальностями - терапевт, педіатр, хірург, акушер-гінеколог та стоматолог) формою роботи закладу.

Дані, отримані в результаті порівняльного і статистичного аналізу, експертної оцінки, показали, що за функціонально-організаційними і правовими аспектами вищенаведена структура лікарських посад закладів сімейної медицини не дає реальної можливості (при відсутності, наприклад, лікарів хірургічного профілю) організовувати надання повноцінної медичної допомоги, з завершенням курсу лікування на рівні закладу 2/3 своїх пацієнтів, забезпечити ефективне диспансерне спостереження, профілактичний огляд, а тому організація їх роботи нічим, фактично, не відрізняється від дільничних лікарів. Це надало змогу зробити висновок про перспективність розвитку системи первинної медико-санітарної допомоги на принципах сімейної медицини.

Окрім задіяної організаційної моделі, доступність і якість медичної допомоги залежить від кваліфікаційного рівня лікарів. Встановлено, що, тільки 23,3% лікарів загальної практики/сімейних лікарів мали за фахом вищу атестаційну категорію, 30,0% - першу (26,6%) або другу, тоді як 46,7% не мали відповідного стажу роботи для проходження атестації, що не відповідає відомчим вимогам щодо кваліфікаційного рівня лікарів структур сімейної медицини.

Проблема якості медичної допомоги не може бути остаточно вирішеною без достатнього фінансування. В цьому переконують матеріали аналізу фінансового забезпечення системи охорони здоров'я, згідно якому на кінець I-го півріччя 2004 року за рахунок витрат з бюджету на 1-го мешканця м. Одеси по медичних закладах з дільницями загальної практики/сімейної медицини було передбачено 2,19 грн. Однак фактично фінансування за цим показником здійснено у розмірі 0,84 грн., що не може сприяти медико-технологічним аспектам медичної допомоги населенню.

Матеріали проведеного дослідження показують, що сформований за приписним принципом контингент населення сімейних лікарів є проблемним за соціально-економічним та медико-організаційним аспектами при наданні допомоги на засадах сімейної медицини - 23,4% приходиться на дорослих непрацездатного віку і 5,8% - підлітків, що потребує від лікарів специфічних знань та вмінь (див. рис. 1).



Наявність невирішених проблем, організаційна недосконалість чинної міської моделі системи первинної медико-санітарної допомоги та зубожіння її медико-технологічних і системно-ресурсних компонентів, низька професійність з державного управління посадових осіб тощо і зумовлюють негативні тенденції у галузі та позначаються на здоров'ї населення.

Аналіз показників стану здоров'я міського населення м. Одеси за окремими захворюваннями, обсягу та повноти охоплення хворих диспансерним спостереженням є підтвердженням тенденцій, які мають місце в чинній системі охороні здоров'я. Виявлено, що при високих рівнях показників захворюваності і розповсюджуваності хвороб, обсяг диспансеризації у 2004 році, у порівнянні з 2001 р., знизився на 0,96 раза при повноті диспансеризації хворих у 42,5%. Особливо незадовільний рівень диспансеризації відзначається серед пацієнтів з найпоширеніших медико-соціальних хвороб (систем кровообігу та органів дихання), і за яким вказані показники становили відповідно 0,9 та 52,9% і 19,7%.

На основі аналізу стану і діяльності системи охорони здоров'я та процесу управління її первинною ланкою за 2000-2004 рр. було зроблено наступний узагальнюючий висновок - з позицій державного регулювання останні не є організованою системою, а управлінська діяльність здійснюється з порушеннями вимог і рекомендацій технолого-фукціональних фаз процесу управління, його послідовності і безперервності, що і супроводжується багатьма дефектами в роботі як органів, так і медичних структур, а відповідно і неефективністю задіяних моделей управління в цілому. Про це переконливо свідчать дані, згідно з якими тільки 5,7% керівників поліклінік мали післядипломну підготовку з державного управління і 16,7% - наукових основ управління (див. табл. 1).

Таблиця 1.

Характеристика управління поліклінік міської охорони здоров'я за окремими показниками і оціночними критеріями (у % до суми)

Оціночні критерії Показник	Так	Частково	Ні	Всього
Підготовка керівників з державного управління	5,7	0	94,3	100,0
Підготовка керівників з наукових основ управління (менеджменту)	16,7	9,2	74,1	100,0
Впровадження в практику роботи наукових основ управління	0,9	25,8	73,3	100,0
Участь громадських організацій в управлінні системою	2,5	9,1	88,4	100,0
Наявність схем зовнішньої взаємодії з іншими системами	7,1	21,3	71,6	100,0
Здійснення керівником координуючої ролі в процесі управління	1,7	26,3	72,0	100,0

Для вивчення думки безпосередньо посадових осіб від медицини і медичних працівників щодо можливості населення отримати якісну і своєчасну медичну допомогу та перспектив реорганізації системи первинної медико-санітарної допомоги було проведено соціологічне дослідження. З'ясовано, що на думку 66,92,8% респондентів-управлінців на сьогодні у населення є можливість отримати своєчасну медичну допомогу в поліклініці, тоді як 37,12,3% лікарів були протилежної думки. Підтвердилося і припущення про неоднозначність позиції респондентів щодо можливих шляхів реорганізаційних процесів - 77,6% управлінців за масштабну чи часткову реорганізацію чинної системи охорони здоров'я міста: більшість позитивно відносяться до введення сімейної медицини - 50,53,0% (серед лікарів - 42,33,0%); 55,2% є прибічниками страхової медицини, але противниками (40,7%) обов'язкового державного медичного страхування; громадську солідарну модель надання медичної допомоги (послуги) за страховими технологіями підтримують 56,2% опитаних.

Отримані дані свідчать про низьку профорієнтаційну роботу серед лікарської еліти в системі охорони здоров'я міста щодо роз'яснення державно-відомчої політики подальшого розвитку української здоровоохоронної галузі, особливості і переваги надання медичної допомоги населенню на засадах сімейної/страхової медицини, а також про те, що не вивчається досвід роботи за такими схемами-моделями в Україні і за кордоном тощо.

Таким чином, системним дослідження організації і діяльності міської системи медичної допомоги населенню доведено, що чинна первинна медико-санітарна допомога за організаційно-управлінським аспектами має суттєві недоліки в функціонуванні, наданні медичної допомоги населенню, не повністю використовує свої можливості переходу на схему-модель на засадах державного управління і сімейної медицини, а тому потребує наукового обґрунтування її реструктуризації у відповідності з чинною нормативно-правовою базою і пріоритетними напрямками розвитку здоровоохоронної галузі.

У третьому розділі - “Концептуальне моделювання схеми реструктуризації системи первинної медико-санітарної допомоги населенню міста" - на основі принципів, підходів і досліджуваних механізмів державного управління, а також вищенаведених даних аналізу, розроблена і описана “Функціонально-структурна схема управління системи первинної медико-санітарної допомоги та її функціонування на засадах сімейної медицини”.

Концептуально обґрунтована схема (див. рис. 2), що передбачає нові підходи до моделювання і діяльності системи медичної допомоги населенню за принципами сімейної медицини, максимально враховує функціональні, організаційні, фінансово-економічні, мотиваційні і правові механізми державного управління, умови ринкової економіки. У структурному відношенні вона складається з 4-х взаємопов'язаних блоків: суб'єкт управління (СУ) - органи влади, управління охороною здоров'я, головні лікарі медичних закладів та Комітет здоров'я; об'єкт управління (ОУ), як сімейно-лікарська територіальна дільниця - інфраструктура первинної медико-санітарної допомоги, структури сімейної медицини, управління, форми роботи лікарів, моделювання діяльності, фінансування та ін.; блок наукового регулювання (БНР) - центр комп'ютерних технологій, інформаційно-аналітичний або організаційно-методичний відділ, статистичні кабінети); споживач - пацієнт, організація, установа, спілка тощо.

Усі реорганізаційні заходи необхідно здійснювати на основі чинної законодавчої і нормативної бази держави та міністерства охорони здоров'я України, апробованої на практиці науково-методичної основи (теорії: державного управління, систем, комплексного підходу щодо удосконалення системи управління і роботи з кадрами; методики: системного підходу, системного та функціонально-вартісного аналізу, санітарної статистики і організаційного моделювання) і механізмів державного управління (функціонального, організаційного, фінансово-економічного, організаційно-правового і мотиваційного).

У відповідності з цим, запропоновано розглядати сімейну медицину як організовану керовану соціальну систему, до складу якої входять три складові частини - суб'єкт і об'єкт управління, блок наукового регулювання (чи служба інформаційного забезпечення). Її функціонування є можливим за наявності таких процесів як запуск, комплекс операцій і процедур, випуск та зворотній зв'язок.

Таким чином, метою зміцнення та підвищення значущості, доступності, якості і прозорості первинної медичної допомоги є:

- обґрунтування доцільності її організації на засадах механізмів державного управління, принципів сімейної медицини та страхових технологій;

- пріоритетний розвиток сімейної медицини, як підсистеми державної охорони здоров'я, з організацією сімейно-лікарської територіальної дільниці (замість лікарської дільниці) із гнучкою організаційно-правовою структурою в залежності від місцевих умов та контингенту, що забезпечуватиме застосування різних схем (підходів) діяльності на основі власності (державно-комунальна, колективна, приватна чи змішана), форм роботи (індивідуальна, бригадна, колективна чи змішана) і багатоканальність фінансування (банки, планово-фінансові управління або відділи, медичні і лікарняні каси, фонди);

- формування самостійних медичних структур (сімейні лікарські амбулаторії, відділення, кабінети, центри) і професійно-правовій організації роботи і захисту (асоціації та об'єднання сімейних лікарів);



Умовні позначення: АПЗ - амбулаторно-поліклінічний заклад; ЛПЗ - лікувально-профілак-тичний заклад; ЛК - лікарняна каса; МДУ- механізми державного управління; МдП - ме-дична послуга; ПФУ(В) - планово-фінансове управління (відділ); СЛА - сімейна лікарська амбулаторія; СМ - сімейна медицина; СШМД - станція швидкої медичної допомоги.

Рис. 2. Функціонально-структурна схема управління системою первинної медико-санітарної допомоги та її функціонування на засадах сімейної медицини

- затвердження виду, обсягу, переліку, медичної технології і стандарту, а також калькуляція медичних послуг і затвердження оціночних критеріїв;

- оформлення 2-х сторонніх договірних зобов'язань (лікар-пацієнт та лікар-лікар чи медичний заклад), що сприятиме формуванню контингенту населення дільниці сімейного лікаря на основі вільного вибору лікаря пацієнтом (не частіше 1 разу в півроку) та єдиному клініко-діагностичному маршруту для пацієнтів;

- первинне фондоутримання та фінансовий супровід по факту отримання медичної допомоги з використанням бюджетного (на основі держзамовлення), договірного, солідарного, інвестиційного та інших механізмів фінансування, а також задіяння різних форм оплати праці (тарифна ставка, бальна чи гонорарна).

Відтак, центральною постаттю у вирішенні задач організації і надання медичної допомоги пацієнтам стає лікар первинної ланки - лікар загальної практики/сімейний лікар.

У розділі, з метою перевірки логічного підходу стосовно доцільності проведення реструктуризаційних перетворень в первинній ланці міської системи охорони здоров'я проведене математичне обґрунтування з пошуком оптимального рішення за програмою “Салют-2”, в основу якої покладені критерії невизначеності. Для прогностичного моделювання варіанту системи медичної допомоги була складена методом колективної дискусії таблиця-матриця (за схемою універсальної структури ситуації), яка включала п'ять найбільш ймовірних моделей системи медичної допомоги населенню i їх дев'яти ознак-критерiїв, що виражені характеристиками по типу “min-maх”. Аналіз проводився з використанням методу зваженого критерію за шкалою ваги та його прискорення.

У підвалини прогностичного моделювання варіанту системи медичної допомоги населенню за методикою пошуку оптимального рішення з врахуванням 10 періодів розвитку було покладено визначення ваги ознак-критеріїв та рангового рівня конкретної моделі системи охорони здоров'я (див. рис. 3).

...