Роль державних органів управління і місцевого самоврядування в механізмі реформування первинної медико-санітарної допомоги

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський регіональний інститут державного управління

Національної академії державного управління

при Президентові України

УДК 614.255.4:342.6.346.232 (477.87)

25.00.02 - механізми державного управління

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління

Роль державних органів управління і місцевого самоврядування в механізмі реформування первинної медико-санітарної допомоги

Пітко Ярослав Михайлович

Львів - 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі європейської інтеграції та права Львівського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Лемішко Борис Богданович Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, доцент кафедри поліклінічної справи і сімейної медицини, головний лікар комунальної 5-ої міської клінічної поліклініки м. Львова.

Офіційні опоненти:

- доктор наук з державного управління, професор Радиш Ярослав Федорович, Національна академія державного управління при Президентові України, професор кафедри управління охороною суспільного здоров'я;

- кандидат наук з державного управління, старший викладач Худоба Олександра Василівна, Львівський регіональний інститут державного управління Національної академії державного управління при Президентові України, старший викладач кафедри управління персоналом та державної служби.

Захист відбудеться "_____" червня 2010р. о 1500 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.860.01 у Львівському регіональному інституті державного управління Національної академії державного управління при Президентові України за адресою: 79491, Україна, Львів, смт. Брюховичі, вул. Сухомлинського, 16, ауд. 220.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України за адресою: 79491, м. Львів, смт. Брюховичі, вул. Сухомлинського, 16.

Автореферат розісланий "____" травня 2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради А.О. Каляєв.

Анотація

Пітко Я.М. Роль державних органів управління і місцевого самоврядування в механізмі реформування первинної медико-санітарної допомоги. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління за спеціальністю 25.00.02 - механізми державного управління. Львівський регіональний інститут державного управління Національної академії державного управління при Президентові України. - Львів, 2009.

Дисертаційне дослідження присвячено розробці комплексного механізму державного управління первинною медико-санітарною допомогою на засадах сімейної медицини у Львівській області та на рівні місцевого самоврядування в умовах становлення громадянського суспільства в Україні, основою якого є здоров'я нації.

Досліджені теоретико-методологічні засади виникнення і розвитку сімейної медицини показали, що в розвинутих країнах підвищується економічна зацікавленість у здоров'ї населення держави, працедавців, родин і кожної людини, що призводить до переорієнтації первинної медико-санітарної допомоги на засади сімейної медицини, як найефективнішої форми надання первинної медичної допомоги, формування, збереження і зміцнення здоров'я здорових людей.

В Україні сімейна медицина започаткована на Львівщині. Амбулаторно-поліклінічні заклади, що працюють на засадах сімейної медицини, успішно залучають до вирішення різних проблем охорони громадського здоров'я державні органи управління, органи місцевого самоврядування, громадські, політичні організації, різні недержавні структури, а також самі територіальні громади, що дозволило значно підвищити якість медичної допомоги у закладах сімейної медицини. Цьому сприяють підвищена увага до безперервного професійного розвитку фахівців сімейної медицини, рейтингова система оцінки якості медичної допомоги та внутрішньополіклінічний аудит, які виконуються на громадських засадах.

Ключові слова: механізми державного управління, первинна медико-санітарна допомога, сімейна медицина, валеологія, профілактична медицина, формування, збереження і зміцнення здоров'я здорових, реєстр здоров'я.

Аннотация

Питко Я.М. Роль государственных органов управления и местного самоуправления в механизме реформирования первичной медико-санитарной помощи. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата наук государственного управления по специальности 25.00.02 - механизмы государственного управления. Львовский региональный институт государственного управления Национальной академии государственного управления при Президенте Украины. - Львов, 2009.

Диссертационное исследование посвящено разработке комплексного механизма государственного управления первичной медико-санитарной помощью на принципах семейной медицины на региональном уровне и уровне местного самоуправления в условиях становления гражданского общества в Украине, базисом которого является здоровье нации.

Исследованные теоретико-методологические основы возникновения и развития семейной медицины показали, что в развитых странах повышается экономическая заинтересованность здоровьем населения государства, работодателей, семей и каждого человека, что приводит к переориентации первичной медико-санитарной помощи на принципы семейной медицины, которая является наиболее эффективной формой предоставления первичной медицинской помощи, формирования, сохранения и укрепления здоровья здоровых людей.

Ведущая роль государства в регулировании механизмов управления системой здравоохранения является типичной характеристикой организации здравоохранения различных стран не зависимо от уровня их экономического развития. Государственное управление в большинстве стран рассматривается в качестве социальной политики и состоит в разработке общих принципов управления и контроля органами государственной власти и местного самоуправления всей системы здравоохранения, не учитывая различия ее форм и состояния здоровья населения.

На фоне активного реформирования первичной медико-санитарной помощи в экономически развитых странах неудовлетворенность населения и медицинского сообщества качеством медицинской помощи в Украине не могли не возникнуть проекты реформирования системы здравоохранения. И такой проект впервые в бывшем СССР начат в 80-ых годах на Львовщине. Семейная медицина более 20 лет постепенно развивается в Украине, достигнув значительных успехов к настоящему времени.

Во Львовской области с целью обеспечения активного участия региональной государственной власти, местного самоуправления и территориальных общин в дальнейшем развитии первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины был образован координационный совет с развития семейной медицины при Львовской областной государственной администрации, а также подобные советы при районных госадминистрациях и городских советах. Разработана областная целевая программа "Развитие первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины на 2008-2011 годы", которая утверждена Львовским областным советом и в настоящее время выполняется.

Координационные советы при органах местного самоуправления разработали свои программы и ежегодные планы реализации заданий, связанных с реорганизацией первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины, во всех городах, городских и сельских районах и утвердили их на сессиях местных советов.

В процессе реализации названых документов государственного управления развитием первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины повышается качество медицинской помощи, что продемонстрировано на базе 5-ой коммунальной городской клинической поликлиники г. Львова, где использованы принципы управляемости, профилактической направленности, стандартизации и доказательности. Названные принципы позволяют существенно снизить расходы на здравоохранение как с государственного и регионального бюджетов, так и расходы конкретных людей.

Повышения качества медицинской помощи в названой поликлинике удалось достичь с помощью непрерывного профессионального развития специалистов семейной медицины с проблем медицинской валеологии и профилактической медицины, внедрения рейтинговой системы оценки качества и количества роботы специалистов семейной медицины и организации внутриполиклинического профессионального аудита. Используются также национальные стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи в виде клинических протоколов на принципах доказательной медицины, адаптированных к амбулаторно-поликлиническим условиям работы семейных врачей.

Анализ и прогноз валеологической и профилактической работы специалистов семейной медицины осуществляются на основании объективного учета состояния здоровья населения Зализнычного района города Львова. С этой целью на основании скрининговых исследований специалистов семейной медицины создан реестр здоровья населения названного городского района, которым констатировано, что среди 85900 жителей городского района всех возрастных групп здоровые люди составляют 15,1±1,6%, а практически здоровые - 30,5±3,1%.

Ключевые слова: механизмы государственного управления, первичная медико-санитарная помощь, семейная медицина, валеология, профилактическая медицина, формирование, сохранение, укрепление здоровья здоровых, реестр здоровья.

Annotation

Pitko Ya.M. The part of public administration authorities and regional self-government in the reform of primary health care. - Manuscript.

Thesis for the degree of candidate of public administration; speciality 25.00.02 - The mechanisms of public administration. - Lviv Regional Institute of Public Administration of the National Academy of Public Administration of Ukraine. - Lviv, 2009.

Thesis of research is dedicated to development of administration ways in the primary health care (PHC) based on the family medicine principles in Lviv region and on the level of the regional self-government in the setting of formation of civil society in Ukraine, where the basis is the nation health.

Theoretical and methodological fundamentals of family medicine appearance and development are investigated. Increased economical interest in developed countries in the public health, health of employers, family and every human brings to the transition of primary health care on the family medicine principles as the most effective form of primary medical health care, formation, saving and stabilization of healthy people health.

The family medicine is based in Lviv region. Ambulatory establishments working on the principles of family medicine successfully attract to the different problems of the public health decision public authorities of management, authorities of local self-government, public and political organizations, different other structures and also territorial societies. This is helpful in increasing of quality of medical health care in the family medicine establishments. For this purpose high attention to the continuous education of family medicine specialists, rating system of estimation of medical health care quality and internal out clinical audit are developed.

Key words: mechanisms of public administration, primary health care, family medicine, valeology, preventive medicine, formation, saving and stabilization of healthy people health, health registration.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Становлення громадянського суспільства - це багатовимірна проблема, яка стоїть як перед цивілізованим світом, так і перед Україною. Основою громадянського суспільства є здоров'я нації (громадське здоров'я), як стан демографічної структури, фізичного та інтелектуального потенціалу, морально-психологічного клімату, який забезпечує високий рівень життя громади і виконання нею всіх суспільних функцій на певному історичному відтинку часу.

Виходячи з того, що громадянське суспільство як четвертий ступінь людської історії - це суспільство з високорозвинутими економічними, культурними, правовими, політичними відносинами між індивідами, не опосередкованими державою, громадське здоров'я слід розглядати у контексті соціальної сфери його діяльності (Волос Б.О.).

Основним аспектом забезпечення громадського здоров'я у будь-якій країні є профілактична концепція стилю і способу життя людей, медицини та охорони здоров'я і соціальної політики держави. Реалізація такої концепції можлива лише за умови співпадіння інтересів у системі "людина-родина-лікар-держава-суспільство".

За суспільними оцінками, здоров'я - найважливіший показник соціально-культурного розвитку та якості життя в країні, ефективності державного управління в цілому. Застосуванню комплексного механізму державного управління охороною здоров'я в Україні під час переходу до ринкових відносин присвячені роботи таких провідних вчених як В.М. Лехан, Г.І. Лисенко, Я.Ф. Радиш, І.М. Солоненко та ін. При цьому організаційний механізм державного управління переважно вивчали Ю.В. Вороненко, В.М. Князевич, В.Ф. Москаленко, О.І. Сердюк, О.М. Хвисюк та ін. Питання нормативно-правового механізму державного управління висвітлювали у своїх наукових працях В.Д. Бакуменко, З.С. Гладун, Г.О. Слабкий, І.В. Яковенко. Взаємодію адміністративного і політичного механізмів у системі управління охороною здоров'я вивчала Т.Д. Чеканова, а економічний механізм досліджувала Д.М. Джафарова.

Погіршення стану здоров'я населення Львівщини, про що свідчать несприятливі демографічні показники та скорочення середньої тривалості життя, потребує суттєвого поліпшення організації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини з метою ліквідації нерівності у доступності медичної допомоги, підвищення її валеологічної, профілактичної та лікувально-реабілітаційної ефективності. Дослідженню комплексного механізму державного управління і місцевого самоврядування в реформуванні первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини (СМ) та її розвитку в регіонах України присвячені лише поодинокі роботи, які не висвітлюють весь комплекс проблем.

Актуальність проведеного дослідження підвищується у зв'язку з прийняттям Верховною Радою України Закону "Про затвердження Загальнодержавної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2011 року" 22 січня 2010 р. №1841-VI. Цією програмою визначені нові відповідальні завдання перед державними органами влади та місцевого самоврядування, а також органами охорони здоров'я країни щодо пришвидшення реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та її розвитку.

Наукова і практична значимість зазначених проблем зумовила вибір теми дисертації, визначила мету і конкретні завдання, об'єкт і предмет дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота присвячена розв'язанню наукових і прикладних завдань накреслених в обласній цільовій програмі "Розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на 2008-2011 роки", що затверджена сесією Львівської обласної ради 23.04.2008 р., рішення №552.

Тема дисертації пов'язана з науково-дослідницькою роботою, яка виконується за участю автора у якості співвиконавця на кафедрі європейської інтеграції та права у Львівському регіональному інституті державного управління Національної академії державного управління при Президентові України "Механізми підвищення ефективності державного управління в регіоні" (номер державної реєстрації 0100U002070).

Мета і завдання дослідження. Метою дисертаційного дослідження є опрацювання комплексного механізму державного управління реформуванням первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та її розвитком на Львівщині шляхом міжсекторальної співпраці під керівництвом органів державного управління і місцевого самоврядування, а також подолання проблем недостатньо ефективного функціонування системи первинної медико-санітарної допомоги, зумовлених нерівною її доступністю для населення та неналежною якістю медичної допомоги з урахуванням пріоритетних напрямків розвитку охорони здоров'я України.

Для досягнення мети дисертаційної роботи було визначено такі завдання:

- з'ясувати значення сімейної медицини у формуванні, збереженні та зміцненні громадського здоров'я;

- дослідити теоретико-методологічні засади виникнення та розвитку сімейної медицини;

- опрацювати комплексний механізм державного управління реорганізацією первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та її розвитком на основі політичного, організаційного, мотиваційного, економічного та правового механізмів;

- проаналізувати ефективність опрацьованого комплексного механізму державного управління реорганізацією первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини;

- окреслити стратегічні напрямки удосконалення механізму державного управління подальшим розвитком сімейної медицини;

- розробити організаційно-методичні рекомендації щодо упровадження запропонованої моделі участі органів державного управління, місцевого самоврядування і громад у розвиткові сімейної медицини.

Об'єктом дослідження є процес становлення сімейної медицини під час реформуванням первинної медико-санітарної допомоги на Львівщині в умовах формування громадської системи охорони здоров'я України.

Предметом дослідження є роль державних органів управління і місцевого самоврядування в комплексному механізмі реформування первинної медико-санітарної допомоги на регіональному рівні.

Гіпотеза дослідження базується на припущенні, що органи державної влади відіграють визначальну роль в удосконаленні комплексного механізму державного управління розвитком сімейної медицини на регіональному рівні шляхом переорієнтації її на засади формування, збереження і зміцнення здоров'я та профілактичної медицини, що призведе до суттєвого поліпшення стану здоров'я населення Львівщини.

Методи дослідження. Для вивчення впливу комплексного механізму державного управління щодо реорганізації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини використані загальнонаукові та спеціальні методи дослідження: абстрактно-логічний - для визначення сутності понять і сфер діяльності різних галузей охорони здоров'я; конкретно-історичний - для дослідження еволюції механізмів державного управління розвитком сімейної медицини з урахуванням причин, умов і чинників, які впливали на виникнення певної динаміки змін, що відбувалися в країнах світу і в Україні; компаративний, який дозволив провести порівняльний аналіз досвіду різних країн світу і України щодо застосування механізмів державного управління розвитком сімейної медицини та проблем нормативно-правового регулювання в галузі первинної медико-санітарної допомоги; статистичні методи, які дозволяють виявити закономірності через випадковості, при вивченні реєстру здоров'я населення; методи експертних оцінок - для суб'єктивного оцінювання експертами індикаторів якості медичної допомоги, коли не можливо оцінити іншими методами їх параметри; соціологічний - для опитування вибірки пацієнтів поліклініки відносно їх задоволеності якістю медичної допомоги; системний - для дослідження методологічних засобів, процедур, прийомів, спрямованих на вивчення первинної медико-санітарної допомоги як соціально керованої системи.

Наукова новизна результатів роботи полягає в тому, що:

уперше розроблено:

- метод формування медико-соціальних завдань і заходів щодо реорганізації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та її розвитку у Львівському регіоні з використанням комплексного механізму державного управління закладами сімейної медицини, до якого входять політичний,організаційний, мотиваційний, економічний та правовий механізми державного управління;

- організаційний механізм державного управління розбудовою первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини у вигляді перспективної регіональної моделі освітньо-медичних округів та схеми розташування закладів сімейної медицини на Львівщині;

- реєстр здоров'я територіальної громади, який дозволяє за прямими показниками здоров'я, визначеними фахівцями сімейної медицини, оцінити стан громадського здоров'я і ефективність профілактичних заходів, що проводяться з валеологічною метою і з метою первинної профілактики захворювань;

удосконалено:

- модель реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини з використанням комплексного механізму державного управління і відповідних ресурсів з метою вирішення медичних і соціальних проблем стосовно формування, збереження, зміцнення здоров'я здорових та превентивної медицини.

- конкретні механізми державного управління стратегією розвитку сімейної медицини з активним залученням до цього не лише медичних працівників і організаторів охорони здоров'я, але й фахівців інших галузей, органів державного управління і місцевого самоврядування;

дістали подальший розвиток:

- принципи реформування закладів первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини і темпи їх реструктуризації на основі організаційного механізму державного управління;

- підготовка і безперервний професійний розвиток сімейних лікарів, медичних сестер і менеджерів сімейної медицини з урахуванням потреб населення у цих спеціалістах і сучасних вимог до таких фахівців.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дисертаційної роботи застосовуються для здійснення заходів щодо активної реорганізації закладів первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини у Львівській області.

Рекомендації дослідження складають основу комплексного механізму державного управління, спрямованого на участь у реформуванні первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини не лише медичних працівників і організаторів охорони здоров'я, а й органів державного управління та місцевого самоврядування, що сприятиме підвищенню якості та ефективності медичної допомоги.

Основні положення, висновки і рекомендації дослідження використовуються Львівською обласною радою, Львівською обласною державною адміністрацією у процесі реалізації обласної цільової програми "Розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на 2008-2011 роки", а також у навчальному процесі Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і Львівського медичного інституту.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею. Усі наукові результати, викладені в дисертації, отримані автором особисто. З наукових праць, опублікованих у співавторстві, в дисертації використано лише ті ідеї та положення, що становлять індивідуальний внесок автора. Особистий внесок у працях, опублікованих у співавторстві, відображається у списку публікацій.

Апробація результатів дисертації. Результати представлені на обласній науково-практичній конференції "Клініка сімейної медицини" (Львів, 2006), міжнародних науково-практичних конференціях у Львівському регіональному інституті державного управління Національної академії державного управління при Президентові України 22 березня 2007 р., 4 квітня 2008 р. і 3 квітня 2009 р.

Структура і обсяг дисертаційної роботи. Загальний обсяг дисертації становить 226 сторінок та складається із вступу, трьох розділів, висновків, додатків, списку використаних джерел. Основний текст дисертації становить 159 сторінок.

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 14 науково-методичних робіт, з них 3 самостійних і одна у співавторстві з Б.Б. Лемішком у фахових виданнях з державного управління.

2. Основний зміст роботи

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертаційної роботи, проаналізовано стан і ступінь опрацювання проблематики реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, сформульовано мету і завдання, об'єкт і предмет, розкрито наукову новизну та практичну значущість досліджуваної теми, подаються відомості про особистий внесок здобувача, апробацію дисертації, а також публікацію основних положень дослідження.

Перший розділ рукопису дисертації "Теоретико-методологічні аспекти державного управління і місцевого самоврядування в розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини" присвячено механізмам державного управління розвитком первинної медико-санітарної допомоги в світі та в Україні. На основі аналізу джерел літератури з'ясовано, що становлення і розвиток первинної медико-санітарної допомоги вже досить тривалий. Після Другої світової війни багато країн поставили за мету створення первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, однак загальні принципи її розвитку вперше сформульовані на Алма-Атинській конференції у 1978 році.

У системі первинної медико-санітарної допомоги розвинулись основи профілактичної медицини, що ґрунтується на концепції "чинників ризику" виникнення захворювань, яка дозволяє опрацьовувати комплекси профілактичних заходів конкретним людям, а також розробляти комплекси валеологічних заходів, спрямованих на формування, збереження і зміцнення здоров'я здорових.

Всесвітня організація охорони здоров'я опрацювала програму "Здоров'я для всіх", на основі якої розпочалась робота щодо поліпшення якості надання медичної допомоги з її профілактичним спрямуванням на основі міжнародних стандартів і принципів доказовості. Відбулось зміщення уваги зі спеціалізованої індивідуальної медичної допомоги на громадську охорону здоров'я.

Провідна роль держави в регулюванні механізмів управління системою охорони здоров'я є типовою характеристикою організації охорони здоров'я будь-якої країни незалежно від рівня її економічного розвитку. Державне управління у більшості країн щодо розвитку системи охорони здоров'я розглядається як частина соціальної політики та полягає у розробленні загальних принципів управління і контролю органами державної влади та місцевого самоврядування усієї системи охорони здоров'я, не зважаючи на різноманітність її форм і стану здоров'я населення.

За результатами діяльності фахівців сімейної медицини в багатьох країнах світу доведено, що сімейний принцип надання первинної медико-санітарної допомоги в економічно розвинутих країнах посідає важливе місце і демонструє високі результати ефективності та економічної доцільності. Наближення до конкретної родини та спостереження за станом здоров'я кожного її члена від народження до смерті дозволяє сімейному лікареві вирішувати більшість проблем формування, збереження і зміцнення здоров'я здорових людей і відновлення здоров'я хворих. Сімейний лікар з метою поліпшення якості первинної медико-санітарної допомоги приймає обґрунтовані та виважені рішення, враховуючи наукову доказовість, медичну, соціальну і економічну ефективність тої чи іншої лікувально-профілактичної технології, а також її доступність та безпечність для кожного індивіда. державний управління медичний самоврядування

На тлі активних перетворень у галузі первинної медико-санітарної допомоги в економічно розвинутих країнах, невдоволення населення і медичної спільноти якістю медичної допомоги в Україні виникли пропозиції щодо реформування системи охорони здоров'я. Ініціатором таких механізмів державного управління щодо реорганізації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини стала Львівщина.

У кінці 80 років минулого сторіччя за участю науковців Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і активістів закладів охорони здоров'я були опрацьовані інноваційні напрямки реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини (концепція, моделі, положення, посадові інструкції тощо).

Було проведено експеримент, який виявив високу медичну і соціальну ефективність сімейної медицини в умовах реального українського соціуму.

Сімейна медицина, як сучасна підсистема системи охорони здоров'я України була вперше визнана на законодавчому рівні в "Основах законодавства України про охорону здоров'я" (1992), що стали базовим державним законодавчим нормативним документом, на основі якого реалізувався правовий механізм державного управління розвитком сімейної медицини. Однак запровадження і розвиток сімейної медицини в Україні у складних соціально-економічних умовах кризи перехідного періоду до 2000 року проходили переважно у Львівській області. І лише постановою Кабінету Міністрів України від 20.06.2000р. №989 затверджено комплексний механізм впровадження сімейної медицини в системі охорони здоров'я на загальнодержавному рівні. Того ж року був виданий Указ Президента України "Про концепцію удосконалення охорони здоров'я населення" від 06.12.2000 р. №1313/2000, яким запроваджений державно-комунальний механізм управління реорганізацією первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини. Міністерство охорони здоров'я України цього ж року видало низку наказів, якими конкретизувало ці механізми.

Проведення першого українського з'їзду сімейних лікарів у Львові сприяло значному підвищенню уваги організаторів охорони здоров'я, органів державної влади і місцевого самоврядування до проблем реорганізації первинної медико-санітарної допомоги і розвитку сімейної медицини в Україні та визнанню піонерної ролі медичної спільноти та територіальної громади Львова у становленні сімейної медицини на теренах нашої країни.

У першому розділі дисертації викладені також методологічні основи комплексного механізму державного управління і принципи проведення дослідження на регіональному рівні, наведена організаційна структура механізму державного управління системою охорони здоров'я в Україні та її поділ на державний, регіональний та комунальний рівні. Викладені також основні функціональні обов'язки органів державної влади та місцевого самоврядування в механізмах державного управління системою охорони здоров'я. Приділено увагу методам, за допомогою яких здобувач отримував наукову інформацію про роль держаних органів державного управління та місцевого самоврядування в комплексному механізмі державного управління первинною медико-санітарною допомогою і розвитком сімейної медицини.

У другому розділі "Аналіз механізмів державного управління розвитком сімейної медицини на регіональному рівні" викладені основні етапи розвитку сімейної медицини на Львівщині та в інших регіонах. Після першого з'їзду сімейних лікарів у Львові, сімейна медицина набула нових темпів розвитку в Закарпатті, Житомирській, Полтавській та Харківській областях. Це було зумовлено активним залученням регіональною державною владою цих областей до реформування ПМСД органів місцевого самоврядування, територіальних громад і професійних організацій медичних працівників.

Особливих успіхів у розвиткові сімейної медицини в сільській місцевості досягла Харківщина, де органи регіональної влади ефективно скористались мотиваційним механізмом державного управління розвитком первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, використовуючи при цьому як матеріальні, так і моральні стимули. Це стало підґрунтям для проведення в Харкові другого з'їзду сімейних лікарів України 2005 року. Підвищеною увагою загальнодержавної влади до механізмів державного управління реформуванням первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та її розвитком було мотивовано підписання у грудні 2005 р. Президентом України Указу "Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення" №1694/2005, яким зобов'язано Кабінет Міністрів підготувати нову програму розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини.

На Львівщині з метою забезпечення активної участі регіональної державної влади, місцевого самоврядування і територіальних громад у подальшому розвиткові первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини 2006р. було створено координаційну раду з розвитку сімейної медицини при Львівській обласній державній адміністрації. Основним завданням створеної координаційної ради стало опрацювання комплексного механізму державного управління та обласної цільової програми "Розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на 2008-2011 роки", яка передбачала комплексне управління вирішенням багатьох проблем, що виникали перед громадою Львівщини відносно розв'язання організаційних, матеріально-технічних, господарських, кадрових і фінансових задач, розвитку мережі лікувально-профілактичних закладів, які працюють на засадах сімейної медицини. Необхідно було забезпечити керованість реформуванням первинної медико-санітарної допомоги і розвиток комплексного механізму державного управління цим процесом на регіональному рівні, а також наукову та інформаційну підтримку виконання завдань та заходів, що планувалися.

Опрацюванню комплексного механізму державного управління на регіональному рівні та формуванню обласної цільової програми з розвитку сімейної медицини сприяла постанова Кабінету Міністрів України "Про затвердження міжгалузевої комплексної програми "Здоров'я нації" на 2002-2011 роки" від 10.01.2002 р. №14, у якій були визначені напрямки реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини. Особливо наголошувалося на формуванні державної політики і стратегії в галузі охорони здоров'я на основі пріоритетного розвитку первинної медико-санітарної допомоги та її профілактичної спрямованості щодо формування, збереження і зміцнення здоров'я населення з максимальним залученням до їх реалізації органів виконавчої влади та роботодавців.

Одним із завдань програми "Здоров'я нації" є наукове обґрунтування комплексного механізму державного управління щодо реструктуризації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, порядок взаємодії її структурних підрозділів із закладами вторинного і третинного рівнів медичної допомоги з метою забезпечення наступності у наданні медичної допомоги міському і сільському населенню.

Перед Міністерством охорони здоров'я, регіональними виконавчими органами влади та місцевого самоврядування поставлені завдання про забезпечення поступового переходу всіх ланок первинної медико-санітарної допомоги на засади сімейної медицини до 2010 року, створення закладів (відділень) сімейних лікарів у міській та сільській місцевості.

На XXV сесії V-го демократичного скликання Львівська обласна рада затвердила обласну цільову програму "Розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на 2008-2011 роки" рішенням №552 від 23.04.2008 р., на виконання якої з обласного бюджету виділено понад 34 млн. грн. Цією програмою передбачено підвищення ролі та відповідальності органів місцевого самоврядування щодо проведення реформ в охороні здоров'я на засадах сімейної медицини; ефективного використання коштів, спрямованих на розвиток закладів сімейної медицини; вирішення соціальних проблем медичних працівників цих закладів, а також закладів сімейної медицини, що створюються на базі інших лікувально-профілактичних установ.

З метою координації заходів різних владних структур на комунальному рівні, лікувально-профілактичних закладів і громадських організацій щодо розвитку сімейної медицини на Львівщині всіма органами місцевого самоврядування створені координаційні ради з розвитку сімейної медицини під керівництвом заступників перших осіб виконавчої влади. До цих рад увійшли представники органів місцевого самоврядування, лікувально-профілактичних закладів і територіальних громад.

Координаційні ради при органах місцевого самоврядування опрацювали власні програми та щорічні плани реалізації заходів з реорганізації закладів первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини у своїх містах, міських і сільських районах та затвердили їх на сесіях місцевих рад. Отже, було створено комплексний механізм державного управління розвитком сімейної медицини на регіональному рівні.

Опрацьований та затверджений в обласній цільовій програмі комплексний механізм державного управління реорганізацією первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та її розвитком сприяв суттєвому прискоренню реструктуризації закладів первинної медико-санітарної допомоги. Якщо у 2005 р. всього закладів сімейної медицини було 103, то на кінець 2008 р. їх працювало вже 230, а число сімейних лікарів за цей час збільшилось з 357 до 592.

У 2008 р. за рахунок цільових коштів названої вище програми забезпечено медичним обладнанням 25 амбулаторій сімейної медицини і 25 закладів загальної практики - сімейної медицини сантранспортом у сільській місцевості на загальну суму 4 млн. грн. Придбано 13 персональних комп'ютерів, 29 холодильників, 2 дефібрилятори та 16 тест-систем для лабораторних аналізів.

Протягом 2008 р. значно поліпшились показники професійної діяльності фахівців сімейної медицини. Кількість відвідувань до сімейних лікарів зросла і складала 3382991 (у 2007 р. - 2908879). На одного сімейного лікаря у 2008 р. припадало 5715 відвідувань, у 2007 р. - 5648. У м. Львові цей показник становив 6718 відвідувань на 1 сімейного лікаря протягом 2008 р.

Якщо станом на кінець 2007 р. на Львівщині 34,2% населення отримувало первинну медико-санітарну допомогу на засадах сімейної медицини, то у 2008 р. цей показник виріс до 41,3%. Питома вага відвідувань сімейних лікарів пацієнтами з профілактичною метою становила по області - 35%, у м. Львові досягала 39%.

У 2008р. почали і закінчили лікування у сімейних лікарів 47% тих хворих, які звернулись до них, а у 2007 р. цей відсоток становив лише 36. Значно знизився і показник викликів швидкої медичної допомоги на дільницях, на яких надають первинну медико-санітарну допомогу сімейні лікарі (з 97,9 у 2007 р. до 76,7 викликів у 2008 р.).

Кількість померлих від інфаркту міокарда на дільницях сімейних лікарів зменшилась порівняно з 2007 р. на 90 осіб, а від інсультів - на 94 особи, не дивлячись на те, що кількість сімейно-територіальних дільниць значно збільшилась як і охопленість населення обслуговуванням сімейними лікарями.

Відмічається збільшення кількості осіб, обстежених флюорографічно серед закріпленого за сімейними лікарями населення, з 279090 у 2007 р. до 322350 у 2008 р. Спостерігається і зростання вперше виявлених випадків туберкульозу легень з 451 у 2007 р. до 512 випадків у 2008 р., проте відсоток запущених випадків з деструкцією легеневої тканини залишився на попередньому рівні (відповідно 34,4% і 34,7%).

Наведені вище показники профілактичної роботи сімейних лікарів є значно ліпшими від середньообласних, що засвідчує ефективність їх діяльності на сімейно-територіальних дільницях.

Однак у Львівській області на початок 2008 року первинна медико-санітарна допомога на засадах сімейної медицини була представлена розробленими структурами, що функціонально, організаційно і фінансово поєднані зі спеціалізованою і госпітальною медичною допомогою. Фінансове забезпечення ПМСД становило менше 10% коштів, які виділялися на охорону здоров'я.

Подолання проблем недостатньо ефективного функціонування системи охорони здоров'я на регіональному рівні, зумовлених нерівною доступністю первинної медико-санітарної допомоги та її неналежною якістю, спонукали до створення нової перспективної моделі ПМСД, її відповідного фінансування на основі економічного механізму державного управління системою охорони здоров'я на Львівщині.

Цей механізм базується на створенні нормативно-правової основи, яка чітко визначає структуру, функціональні та фінансово-економічні засади перспективної моделі ПМСД, а також подальші кроки поетапної перебудови амбулаторно-поліклінічної ланки медичної допомоги населенню.

Наріжним каменем реалізації комплексного механізму державного управління у подальшій реорганізації ПМСД на засадах сімейної медицини є структурно-організаційне і фінансово-економічне розмежування функцій та ресурсів закладів первинної медико-санітарної допомоги й лікарняних закладів з поступовим збільшенням фінансування закладів сімейної медицини.

В результаті зміни механізмів державного управління закладами ПМСД основним закладом надання первинної медичної допомоги стає автономний або юридично незалежний медичний заклад - районна поліклініка (РП) з центром первинної медико-санітарної допомоги. Кількість закріпленого за нею населення становить понад 30 тис. В організаційно-методичному підпорядкуванні районної поліклініки знаходяться територіальні поліклініки (ТП), амбулаторії сімейної медицини (АСМ) і фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП). Така форма первинної медико-санітарної допомоги і державного управління нею дозволяє забезпечити фінансову стабільність медичних закладів первинного рівня і ліпшу її доступність населенню.

Рис. 1. Схема фінансово-організаційної структури первинної допомоги та етапи її розбудови

Другий варіант запропонованої моделі розрахований на райони, кількість населення в яких не перевищує 30 тис. (див. рис.). Розпорядником ресурсів у таких районах лишається центральна районна лікарня (ЦРЛ). Натомість, в районах з населенням понад 30 тис. створюються відділи охорони здоров'я районних державних адміністрацій, які виконують функції замовників медичних послуг і контролюють якість медичної допомоги.

Реалізація комплексного механізму державного управління розвитком сімейної медицини покладена на місцевому рівні на органи управління охороною здоров'я і координаційні ради райдержадміністрацій та міських рад з розвитку сімейної медицини.

Створення закладів ПМСД на засадах сімейної медицини передуватиме процесу змін юридичного статусу цих закладів з бюджетних установ у комунальні підприємства на основі рішень державних органів управління з упровадженням закупівель різних видів медичної допомоги. У якості державних замовників медичної допомоги виступають відділи охорони здоров'я райдержадміністрацій чи міських рад, а після запровадження принципів страхової медицини - страхові компанії.

Отже, реалізація опрацьованої цільової програми з розвитку сімейної медицини та регіональної перспективної моделі розбудови закладів сімейної медицини на Львівщині на основі комплексного механізму державного управління сприяє раціональній реорганізації первинної медико-санітарної допомоги області, наближенню кваліфікованої медичної допомоги до мешканців регіону, виявленню значної кількості захворювань на ранній стадії, що дозволяє їх ефективніше лікувати. А акцент на валеологічній та профілактичній роботі фахівців сімейної медицини спричиняє підвищення рівня індивідуального і громадського здоров'я населення.

Третій розділ дисертації "Шляхи удосконалення первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини" присвячено аналізу якості медичної допомоги на основі принципів керованості, профілактичної спрямованості, стандартизації та доказовості на прикладі комунальної 5-ої міської клінічної поліклініки м. Львова, 62 сімейних лікарі якої надають первинну медико-санітарну допомогу на засадах сімейної медицини 85,9 тис. населення Залізничного району міста.

Сімейний лікар на Львівщині стає не лише валеологом, фахівцем у галузі профілактики найпоширеніших захворювань за наявності екзогенних чи ендогенних чинників ризику, але й менеджером діагностичних і лікувально-реабілітаційних технологій, що реалізуються не тільки в амбулаторно-поліклінічних закладах, але й у закладах другого і третього рівнів надання медичної допомоги. Він також виконує функцію "воротаря" і досягає встановлених критеріїв якості медичної допомоги при мінімальних фінансових ресурсах системи охорони здоров'я; шляхом їх ефективного використання визначає коли, де і в якому обсязі хвора чи здорова людина може отримати якісну і ефективну медичну допомогу. У цьому полягає суть керованості первинної медико-санітарної допомоги з боку конкретного сімейного лікаря.

Профілактична спрямованість і керованість медичною допомогою сімейних лікарів Львівщини дозволяють суттєво зменшити видатки на охорону здоров'я як з державного та регіонального бюджетів, так і кожної конкретної людини. З найважливіших проблем медичної валеології та профілактичної медицини в комунальній 5-ій міській клінічній поліклініці організовано безперервний професійний розвиток як шляхом проведення спеціальних занять і тренінгів фахівців сімейної медицини без відриву їх від основної роботи, так і проведенням на її базі навчально-методичних семінарів і науково-практичних конференцій фахівців сімейної медицини області. Цей заклад став неформальним лідером у галузі реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини і обласним організаційно-методичним центром з розвитку сімейної медицини.

На базі інноваційних розробок колективу поліклініки видані нормативні та методичні матеріали, які забезпечують реалізацію комплексного механізму державного управління розвитком сімейної медицини на Львівщині: "Регіональна модель освітньо-медичних округів та схема розташування закладів сімейної медицини у Львівській області", затверджені головою Львівської облдержадміністрації; "Функціональна модель амбулаторії сімейної медицини", в якій наведені типові положення про цей заклад і посадові інструкції фахівців сімейної медицини, що працюють в амбулаторії; "Типові положення про заклади первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини", у яких описані моделі управління різними закладами сімейної медицини.

На сьогодні у всіх закладах сімейної медицини Львівщини використовуються національні стандарти надання первинної медико-санітарної допомоги у вигляді адаптованих клінічних протоколів, які ґрунтуються на принципах доказової медицини та слугують професійним інструментом досягнення найвищих показників якості медичної допомоги. У названій вище поліклініці опрацьована і ефективно використовується рейтингова система оцінки кількості та якості медичної допомоги і внутрішньополіклінічний професійний аудит. Метою роботи експертних комісій з проведення рейтингової оцінки роботи фахівців сімейної медицини і професійних аудиторських груп, до яких на громадських засадах залучаються досвідчені спеціалісти та науковці, є опрацювання конкретних і дієвих програм та мотиваційного механізму державного управління постійним підвищенням якості медичної допомоги на основі поглибленого аналізу індикаторів якості медичної допомоги, помилок і недоліків в роботі окремих фахівців, нещасних випадків, скарг і пропозицій мешканців, лікарів і медичних сестер.

Аналіз і прогноз ефективності валеологічної та профілактичної роботи в поліклініці може бути дієвим лише на основі обліку стану здоров'я здорових людей протягом тривалого часу. З цією метою на основі індивідуального обстеження кожної людини створено реєстр здоров'я населення Залізничного району Львова, якому надається первинна медико-санітарна допомога на засадах сімейної медицини. Перший такий скринінг стану здоров'я 85900 мешканців району, проведений фахівцями сімейної медицини, у кінці 2008 р., виявив, що у загальній популяції здорові люди складають лише 15,1%, практично здорові - 30,5%, а хворі - 54,4%.

До групи здорових віднесені люди, які не мають скарг на стан здоров'я і об'єктивних ознак будь-якого захворювання, а також не хворіли на гострі захворювання протягом останніх 6 місяців; до практично здорових віднесені ті, що протягом останніх 6 місяців перенесли гостре захворювання або мають 3 та більше чинників ризику (табл. 1).

Таблиця 1

Зведений реєстр стану здоров'я населення Залізничного району м. Львова на кінець 2008 р.

Групи здоров'я Вікові групи	Здорові	Практично здорові	Хворі	Всього
			Компенсовані	Субкомпенсовані	Декомпенсовані
До 3 років	23,32,8	51,42,1	24,01,7	1,20,1	0,10,1	100,0
3-6 років	30,73,6	45,63,9	22,51,4	1,60,08	0,30,01	100,0
7-14 років	33,73,7	49,74,1	19,10,5	1,40,07	0,30,01	100,0
15-18 років	25,03,9	54,24,1	19,10,5	1,40,07	0,30,01	100,0
19-60 років	15,91,2	33,13,2	42,84,2	3,80,4	3,60,2	100,0
Понад 60 років	0,30,02	2,20,2	79,44,5	8,50,6	9,60,7	100,0
Разом	15,11,6	30,53,1	46,04,0	4,40,4	4,00,3	100,0

Як, видно з табл. 1, кількість здорових дітей з віком збільшується, що засвідчує добру роботу сімейних лікарів і медичних сестер загальної практики - сімейної медицини 5-ої КМКП, які приділяють багато уваги формуванню, збереженню і зміцненню здоров'я дитячого населення міського адміністративного району. Однак у підлітковому віці частина здорових дітей зменшується до 25%, що зумовлено шкідливими звичками, які поширюються серед цієї групи дитячого населення.

Серед людей працездатного віку здорові (15,9%) разом з практично здоровими людьми (31,3%), які є цілком працездатними, складають 49,8% населення району. Велику частку працездатного населення складають хворі на різні захворювання з їх компенсованим перебігом. Значна частина цих людей при адекватному проведенні вторинної профілактики, диспансерного нагляду і медико-соціальної реабілітації можуть також тривалий час зберігати працездатність.

Отже, на прикладі комунальної 5-ої міської клінічної поліклініки м. Львова показано, що основним стратегічним напрямком реформування первинної медико-санітарної допомоги і розвитку сімейної медицини як і на Львівщині є підвищення якості медичної допомоги і ефективного використання обмежених ресурсів, керованість і профілактична спрямованість надання медичної допомоги населенню. Адже сімейна медицина, як засвідчує досвід багатьох країн, забезпечує найвищу якість первинної медико-санітарної допомоги, що зумовлено концепцією самої сімейної медицини, засадничим принципом управління здоров'ям населення якої є дбайливе ставлення до здоров'я населення, що проявляється безперервною та всебічною координованою допомогою конкретним особам, їх родинам, враховуючи біологічні, соціальні, економічні та культурні традиції, які складають основу здорового способу життя, що на 50% визначає стан здоров'я.

З метою поліпшення якості медичної допомоги сімейний лікар, як менеджер родинного здоров'я приймає обґрунтовані та виважені рішення, враховуючи їх наукову доказовість, економічну, медичну і соціальну ефективність, доступність і безпечність для кожного індивіда, а родина виступає його активним помічником. Сімейний лікар більшою мірою, ніж спеціалісти вузького профілю, забезпечує принцип безперервності та комплексності при наданні профілактичної та лікувально-реабілітаційної допомоги, що зумовлює сприятливішу динаміку показників громадського здоров'я.

Висновки

Результати наукового дослідження підтвердили гіпотезу, що удосконалення комплексного механізму державного управління розвитком сімейної медицини на регіональному рівні шляхом переорієнтації її на засади формування, збереження і зміцнення здоров'я з широким залученням до цього процесу органів державного управління, місцевого самоврядування і громадськості призвело до суттєвого поліпшення стану здоров'я населення Львівщини.

...