Механізми державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров’я України

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ

ПРИ ПРЕЗИДЕНТОВІ УКРАЇНИ

УДК 35.01:614

25.00.02 - механізми державного управління

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата наук з державного управління

МЕХАНІЗМИ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ БАГАТОКАНАЛЬНИМ ФІНАНСУВАННЯМ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Виноградов Олег Всеволодович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі управління охороною суспільного здоров'я Національної академії державного управління при Президентові України.

Науковий керівник - доктор наук з державного управління, професор БІЛИНСЬКА Марина Миколаївна, Національний університет біоресурсів і природокористування України, завідувач кафедри державного управління.

Офіційні опоненти: доктор наук з державного управління, доцент КАРАМИШЕВ Дмитро Васильович, Національний фармацевтичний університет Міністерства охорони здоров'я України, завідувач кафедри менеджменту і адміністрування;

кандидат наук з державного управління, ДОЛОТ Володимир Денисович, Головне управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, головний спеціаліст відділу організації первинної медичної допомоги (сімейної медицини).

Захист відбудеться 19 березня 2009 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.810.01 у Національній академії державного управління при Президентові України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Ежена Потьє, 20, к. 212.

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної академії державного управління при Президентові України (03057, м. Київ-57, вул. Ежена Потьє, 20).

Автореферат розісланий 19 лютого 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради А.П.Рачинський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Після визнання світовою спільнотою (2006 р.) України як країни з ринковою економікою ми маємо право стверджувати, що перехідний етап розвитку держави від адміністративно-командної соціалістичної до ринкової економіки закінчився. Усвідомлюючи певні поступки з боку розвинутих країн щодо реальних процесів в Україні та міжнародну оцінку загального стану економіки України, які зумовлені активними демократичними процесами в українському суспільстві, державні управлінські функції набули цілеспрямованих рис з окресленою метою щодо трансформації суспільства в напрямі ринкової економіки, демократизації, інтеграції до ЄС та побудови соціально спрямованого суспільства. У цьому контексті особливої актуальності набувають невирішені проблеми в системі охорони здоров'я.

З часу здобуття незалежності в 1991 р. Україна проголосила добробут і здоров'я своїх громадян найвищою цінністю, визнала охорону здоров'я населення найважливішим обов'язком суспільства й узяла на себе гарантії щодо забезпечення українського народу правом на охорону здоров'я, медичне страхування та безоплатну медичну допомогу. Однак система охорони здоров'я України, на однозначну думку політиків, науковців та громадськості, сьогодні ще не задовольняє потреби суспільства.

Сказане вище зумовлюється зниженням рівня медичної освіти, значним відставанням у розвитку медичної науки, медичної та фармацевтичної промисловості, низьким рівнем якості та доступності медичних послуг, високим рівнем їх співоплати пацієнтами, соціальною незахищеністю медичних працівників, а також низьким рівнем фінансування охорони здоров'я.

Формування концепції державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я з урахуванням різноманітних підходів до медичних реформ, а також неоднозначних, а іноді полярних поглядів управлінців на суть реформ вимагають наукового обґрунтування та вдосконалення механізмів державного управління розвитком галузі відповідно до суспільних потреб, міжнародних норм і стандартів.

Актуальність досліджуваної теми визначається передусім тим, що охорона здоров'я має стати пріоритетом державної політики, адже здоров'я нації - найголовніший чинник у здійсненні суспільно-економічних реформ та важливий показник майбутнього нації. Уся діяльність Української держави повинна спрямовуватися на досягнення сучасного світового рівня здоров'я, життя та працездатності. Актуальність дослідження значною мірою посилюється ще й тим, що однією з важливих умов розвитку системи охорони здоров'я є вирішення проблем з фінансуванням галузі, у тому числі й розробка та обґрунтування наукових підходів до розвитку механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Саме тому науковці України приділяють дедалі більше уваги пошуку шляхів удосконалення державного управління системою охорони здоров'я в умовах суспільних трансформацій. Так, окремі важливі сфери управління охороною здоров'я вже стали предметом розгляду багатьох дослідників. Вагомий внесок у розвиток специфічних особливостей теорії та практики державного управління охороною здоров'я зробили М.М.Білинська, Ю.В.Вороненко, З.С.Гладун, Н.Г.Гойда, О.М.Голяченко, Т.С.Грузєва, Д.М.Джафарова, В.І.Дячишин, Л.І.Жаліло, В.В.Загородній, Д.В.Карамишев, В.М.Князевич, В.Н.Лехан, В.М.Лобас, А.Ф.Мельник, В.Ф.Москаленко, З.О.Надюк, О.Ю.Оболенський, В.В.Пасько, Б.А.Пліш, А.В.Підаєв, В.М.Пономаренко, Я.Ф.Радиш, В.М.Рудий, І.М.Солоненко, Н.Д.Солоненко, А.Р.Уваренко, М.М.Шутов та ін. Однак ще бракує досліджень як системно-секторального, так і узагальнюючого характеру питань управління охороною здоров'я як у теоретичному, так і в практичному аспектах, порівняльного досвіду вирішення організаційно-правових проблем державно-управлінських функцій у різних країнах світу. Тому дане дослідження має певною мірою розширити теорію проблеми багатоканального фінансування системи охорони здоров'я України, усунути наявні суперечності та допомогти осмислити й узагальнити коло питань, які поки що випадають з поля зору українських дослідників.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася на кафедрі управління охороною суспільного здоров'я Національної академії державного управління при Президентові України в межах комплексного наукового проекту за темою “Державне управління та місцеве самоврядування” (державний реєстраційний номер 0201U004833), в якій дисертантом обґрунтовано необхідність запровадження страхової медицини в Україні. Проблематика дисертації відповідає темі, що досліджується кафедрою управління охороною суспільного здоров'я: “Удосконалення організаційно-правових засад місцевого самоврядування в галузі охорони здоров'я” (державний реєстраційний номер 0106U004369), в якій автор обґрунтував модель страхової медицини. Робота пов'язана з Концепцією розвитку охорони здоров'я населення України (2000 р.), Міжгалузевою комплексною програмою “Здоров'я нації” на 2002-2011 роки, Указом Президента України “Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення” від 6 грудня 2005 р. № 1694/2005 та Національним планом дій щодо реформування галузі охорони здоров'я (Дорожня карта реформування системи охорони здоров'я). У дослідженні враховані: рішення Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров'я за результатами слухань на тему: “Проблемні питання та основні напрями реформування галузі охорони здоров'я” від 14 грудня 2006 р. № 06-4/4-15 та “Проблеми державного фінансування та шляхи підвищення його ефективності в системі охорони здоров'я України” від 7 травня 2007 р. № 06-4/4-26.8.2; Постанова Кабінету Міністрів України “Про затвердження Національного плану розвитку системи охорони здоров'я на період до 2010 року” від 13 червня 2007 р. № 815.

Мета і завдання дослідження. Метою дисертаційної роботи є науково-теоретичне обґрунтування механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням медичної допомоги та визначення на цій основі головних підходів до формування концепції розвитку охорони здоров'я. державний фінансування медичний допомога

Досягнення визначеної мети передбачає вирішення таких завдань:

проаналізувати на основі джерельного, системного та порівняльного підходів стан досліджуваної теми в теорії державного управління;

дослідити зв'язок між рівнем фінансування охорони здоров'я та станом здоров'я населення України;

встановити місце багатоканального фінансування в ефективних світових системах охорони здоров'я, проаналізувати сучасний стан багатоканального фінансування охорони здоров'я в Україні і на цій основі визначити роль багатоканального фінансування в системі державного управління охороною здоров'я України;

визначити пріоритети подальшого розвитку системи державного управління охороною здоров'я України на сучасному етапі;

виявити та розкрити механізми державного управління системою багатоканального фінансування охорони здоров'я України;

уточнити зміст понять “медична послуга” і “медична допомога” та інших термінів, що випливають з їх понятійного апарату;

запропонувати механізми розмежування фінансових потоків за рівнем надання медичної допомоги;

узагальнити результати теоретичного дослідження та обґрунтувати основні підходи до формування концепції розвитку охорони здоров'я на засадах багатоканального фінансування.

Об'єкт дослідження - державне управління фінансуванням системи охорони здоров'я України.

Предмет дослідження - механізми державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я України в умовах розвитку та реформування медичної галузі.

Гіпотеза дослідження базується на припущенні, згідно з яким науково обґрунтована впорядкована система багатоканального фінансування охорони здоров'я України здатна сформувати передумови розвитку якісно нової системи державного управління охороною здоров'я та зробити значний внесок в оздоровлення нації шляхом створення ефективних та економічно вигідних механізмів забезпечення громадян медичною допомогою. Виявлення механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я України дасть змогу не тільки науково обґрунтувати стратегію подальшого розвитку державного управління охороною здоров'я України, а й сприятиме більш ефективному використанню наявних фінансових ресурсів та створить умови для обґрунтованого практичного застосування й управління фінансовими ресурсами галузі, що в остаточному підсумку приведе до підвищення якості медичного обслуговування населення України та покращення показників здоров'я української нації.

Методи дослідження. Для реалізації мети та поставлених завдань використовувався комплекс сучасних загальнонаукових методів дослідження і підходів, а саме:

теоретичний аналіз вітчизняних і зарубіжних літературних джерел, законодавчої та нормативної бази з питань державного управління охороною здоров'я;

історико-логічний підхід, що дав можливість проаналізувати процес розвитку наукових досліджень з управління багатоканальним фінансуванням охорони здоров'я;

термінологічний аналіз використовувався при розкритті термінів і позначуваних ними понять, уточненні їх змісту, встановленні взаємозв'язку й субординації понять, їх місця в понятійному апараті теорії, на базі якої будується дослідження;

структурно-функціональний та системний аналіз - при визначенні ролі й значення багатоканального фінансування для організації медичної допомоги в системі охорони здоров'я України;

інформаційно-аналітичні методи дослідження, які використовувалися для оцінювання сучасного стану фінансування й ефективності державного управління охороною здоров'я щодо забезпечення якості медичних послуг і доступності медичної допомоги як пріоритетного напряму державної політики України в галузі охорони здоров'я.

Збирання інформації з досліджуваної теми, її комплексний аналіз і наступна систематизація дали змогу конкретизувати напрями дослідження та методику його проведення.

Для формулювання висновків, рекомендацій та визначення шляхів подальшого розвитку механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я України застосовувалися прогностичні методи (моделювання, узагальнення незалежних характеристик).

Достовірність отриманих результатів досягалася завдяки використанню методів наукової ідентифікації й зіставно-порівняльного аналізу літературних джерел.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що в дисертації вперше:

розроблено основні підходи до формування концепції розвитку системи охорони здоров'я України на засадах поєднання трьох основних джерел (бюджетне фінансування, фінансування за рахунок обов'язкового та добровільного медичного страхування) з визначенням їх оптимальної пропорції та доведено, що оптимальною стратегією розвитку системи багатоканального фінансування охорони здоров'я є побудова бюджетно-страхової моделі;

визначено основні аспекти розвитку системи багатоканального фінансування охорони здоров'я України, які складаються із запровадження системи обов'язкового медичного страхування (ОМС), розмежування джерел фінансування за обсягами надання медичної допомоги та поєднання правових принципів публічного та цивільно-правового регулювання;

внаслідок аналізу підходів до управління багатоканальним фінансуванням систем охорони здоров'я в країнах Східної Європи, СНД, а також США, які полягають у законодавчому регулюванні фінансування охорони здоров'я, поєднанні бюджетного та страхового джерел фінансування надання медичних послуг з механізмами співоплати, розмежуванні джерел фінансування за обсягами надання медичної допомоги тощо, виявлено та визначено ключові проблеми розвитку багатоканального фінансування в Україні, а саме недостатня законодавча забезпеченість розвитку багатоканального фінансування медичної галузі, неналежна привабливість використання деяких джерел фінансування медичних послуг, невідповідність державного та приватного фінансування. Вирішення цих питань сприятиме оптимізації системи державного управління фінансами охорони здоров'я України;

запропоновано для кращого розуміння питань розмежування фінансових потоків, що направляються з різних джерел та визначають рівні фінансування медичних послуг, новий термін “здоров'язбереження” - рівень надання медичної допомоги, спрямований на відновлення та збереження здоров'я людини, та авторське трактування терміна “життєзабезпечення” - рівень надання медичної допомоги, що забезпечує життєві функції людини;

удосконалено:

дефініції понять “медична послуга” - як результат професійної діяльності медичних працівників, що має вартісну оцінку, та “медична допомога” - комплекс спеціальних заходів, спрямований на запобігання та ліквідацію страждань людей у зв'язку з розладом їх здоров'я, що вживаються медичними працівниками, а у випадках, визначених законодавством, - працівниками інших професій, на яких покладено цей обов'язок, що сприятиме формуванню однозначних підходів у використанні цих термінів як у соціально-економічному, так і в правових аспектах;

дістали подальшого розвитку:

основні тенденції розвитку організаційного та мотиваційного механізмів державного управління системи охорони здоров'я та їх взаємозв'язок із загальним розвитком державної політики, а саме: залежність від розвитку ринку, демократії, політики узгодження державних і громадських інтересів, становлення громадянського суспільства та правової держави тощо;

підходи щодо співвідношення рівня фінансування охорони здоров'я та показників внутрішнього валового продукту (ВВП).

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що розроблені та обґрунтовані дисертантом наукові положення, висновки й рекомендації можуть бути застосовані в практичній діяльності центральних і місцевих органів влади, органів місцевого самоврядування з метою вдосконалення процесу державного управління охороною здоров'я чи конкретних програм з оптимізації системи медичного забезпечення населення України; у вищих навчальних закладах у процесі розробки навчальних програм.

Результати дисертаційного дослідження використані Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров'я при:

визначенні принципів, механізмів, форм та методів запровадження в Україні моделі обов'язкового медичного страхування, запропонованій у проекті Закону України “Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування”, реєстраційний номер 3370 від 8 жовтня 2003 р. (довідка від 2 березня 2006 р. № 06-4/10-117);

формуванні механізмів фінансового стимулювання праці медичних працівників у законопроекті “Про внесення змін до деяких законів України щодо запровадження єдиних норм соціального захисту працівників освіти, культури та охорони здоров'я”, реєстраційний номер 7013-1 (довідка від 2 березня 2006 р. № 06-4/10-115));

опрацюванні тлумачень найпоширеніших термінів “медична допомога” та “медична послуга” у законопроекті “Про внесення змін та доповнень до статей 3, 7, 18 Основ законодавства про охорону здоров'я (щодо надання медичної допомоги)”, реєстраційний номер 2564 (довідка від 2 березня 2006 р. № 06-4/10-116);

формуванні основних положень Рекомендацій слухань у Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров'я на тему: “Проблеми державного фінансування та шляхи підвищення його ефективності”, прийнятих рішенням Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров'я від 7 травня 2007 р. № 06-4/4-26.8.2 (довідка від 21 листопада 2007 р. № 06-4/3).

Результати дослідження щодо шляхів удосконалення механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я в умовах реформування галузі охорони здоров'я України використані при формуванні стратегії фінансового забезпечення охорони здоров'я Черкаської області щодо використання бюджетних коштів на закупівлю медичних послуг (довідка від 31 березня 2008 р. №181-2-39/1).

Виконана наукова робота створює передумови для подальших досліджень проблематики, змісту та ефективності державного управління охороною здоров'я.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є самостійною науковою працею. Основні ідеї і розробки, виконані в межах даного дослідження та розглянуті у цій роботі, у тому числі й ті, що характеризують наукову новизну, мету і завдання, методологічні засади й методичні підходи до їх вирішення та практичне значення одержаних результатів, отримані здобувачем особисто. У дисертації не використовувались ідеї та розробки, що належать співавтору М.М.Білинській.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження були заслухані на засіданні кафедри управління охороною суспільного здоров'я Національної академії державного управління при Президентові України (протокол № 13 від 15 лютого 2008 р.) та навчально-наукового комплексу “Соціальна та гуманітарна політика” (протокол № 3 від 21 квітня 2008 ).

Теоретичні положення, висновки та рекомендації оприлюднені на:

Всеукраїнській науково-практичній конференції “Обговорення проблем реформування системи охорони здоров'я через впровадження Закону України “Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування” (Київ, 2002);

Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров'я в Україні: нові законодавчі ініціативи. Обговорення законопроекту “Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування” (Київ, 2004);

науково-практичній конференції за міжнародною участю “Проблеми трансформації системи державного управління в умовах політичної реформи в Україні”, що проходила в Національній академії державного управління при Президентові України (Київ, 2006);

конференції за міжнародною участю “Запровадження соціального медичного страхування в Україні. На що сподіватись: лікарям, пацієнтам суспільству? Соціальне медичне страхування в країнах Європейського Союзу. Досвід Бельгії” (Київ, 2007);

ІІІ Міжнародній Карпатській страховій конференції (Яремча, 2007 ).

Публікації. Основні положення дисертаційного дослідження знайшли своє відображення в одинадцяти наукових працях, у тому числі в п'яти статтях у наукових фахових виданнях і шести статтях - в інших наукових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, трьох розділів, кожен з яких має внутрішній проблемний розподіл, висновків, додатку, списку використаних літературних джерел. Повний обсяг роботи становить 196 сторінок, загальний обсяг тексту дисертації складає 161 сторінку, містить 31 рисунок, 6 таблиць. Список використаної літератури налічує 202 джерела, у тому числі 34 - іноземними мовами, на 21 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність дослідження, показано зв'язок дисертаційного дослідження з науковими програмами, планами й темами, визначено мету, завдання, об'єкт, предмет, гіпотезу, методи дослідження, розкрито наукову новизну одержаних результатів та їх практичне значення, подано інформацію про впровадження та апробацію роботи, вказано загальні відомості про публікації за темою дисертаційного дослідження, зазначено структуру дисертації та її обсяг.

У першому розділі - “Теоретико-методологічні засади дослідження механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я” - проводиться системний аналіз офіційних документів та наукових праць українських і зарубіжних авторів щодо механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням галузі охорони здоров'я.

У розділі вказано, що фінансові ресурси охорони здоров'я України завжди обмежені, фінансування галузі здійснюється за залишковим принципом, а самі ресурси використовуються неефективно.

Проведений автором системний аналіз літературних джерел свідчить, що в Україні за останні роки ідея багатоканального фінансування охорони здоров'я отримала певний розвиток у наукових працях. При цьому окремі автори або заперечували доцільність багатоканального фінансування галузі, мотивуючи свої погляди тим, що держава відповідно до Конституції України зобов'язана забезпечити її повноцінне фінансування, або ж досить критично оцінювали окремі джерела фінансування охорони здоров'я. Більшість українських науковців головною перешкодою на шляху впровадження багатоканального механізму фінансування вважають норму, зафіксовану в ст. 49 Конституції України, з чим автор не погоджується.

Спроби вирішити проблеми фінансування галузі показали переваги багатоканального фінансування на прикладі впровадження добровільного медичного страхування в медичних закладах Укрзалізниці та діяльності Житомирської лікарняної каси. У процесі дослідження окремих (секторальних) питань державного управління охороною здоров'я належна увага приділялась всебічному аналізу таких понять, як “медична послуга” та “медична допомога”.

Здійснений автором системний аналіз показав, що українські дослідники вважають найважливішими елементами розвитку системи фінансування такі:

децентралізацію управління медичними закладами та надання їм статусу повноцінних суб'єктів господарювання;

стандартизацію надання медичних послуг;

розвиток ринкових відносин в охороні здоров'я;

удосконалення процесу розподілу фінансових ресурсів та збільшення обсягів фінансування на первинному рівні (ПСМД);

запровадження математичного моделювання медичних витрат.

Для цього вже існують економіко-математичні моделі управління обмеженими фінансовими ресурсами медичної установи. Така модель була реалізована у м. Вознесенськ Миколаївської області.

У процесі дослідження з'ясовано, що більшість українських учених схиляються до думки про те, що кардинальні перетворення в системі охорони здоров'я відбудуться після запровадження в державі обов'язкового медичного страхування. При цьому погляди багатьох дослідників розходяться у визначенні концепції запровадження медичного страхування.

Аналіз зарубіжних джерел свідчить, що модернізацію національних систем охорони здоров'я в XXI ст. визначатимуть три значущі тенденції:

уніфікація стандартів надання медичних послуг на міжнародному рівні;

пріоритетність ринкових відносин суб'єктів системи охорони здоров'я;

вирішення проблем щодо регулювання витрат на медичні послуги.

При дослідженні світових систем охорони здоров'я виявлено основні тенденції розвитку фінансування національних систем охорони здоров'я.

У розділі вказується, що одним з найвагоміших досягнень системи охорони здоров'я США, яка базується на багатоканальному фінансуванні, вважається збільшення середньої тривалості життя американців на 8-9 років.

Системи охорони здоров'я країн СНД характеризується різноманітністю підходів до розвитку управління, організації та фінансування медичної галузі. Протягом останніх років спостерігається активізація процесів реформування систем надання медичної допомоги в цих державах. Більшість з них запровадили обов'язкове медичне страхування.

Таким чином, системний аналіз літературних джерел дав змогу виявити найголовніші складові досліджуваної проблеми, встановити різні, не рідко майже протилежні, думки щодо ефективності багатоканального фінансування галузі, або ж досить критичні оцінки окремих джерел фінансування.

У другому розділі - “Сучасний стан державного управління фінансами охорони здоров'я” - визначено найважливіші медико-демографічні проблеми в Україні, які значною мірою можуть зумовлювати зниження рівня національної безпеки держави.

Середня очікувана тривалість життя українського населення становить близько 66 років, у той час коли вказаний показник в інших країнах більший: у Німеччині на 11 років, Франції - на 12, Швеції - на 13, він є значно гіршим, ніж аналогічні показники у наших найближчих європейських сусідів.

Встановлено, що за останні десять років скорочення чисельності населення становило 3889,6 тис. осіб (або 7,7%). Зменшення чисельності населення - як міського, так і сільського - за ці роки відбувалося в усіх регіонах України. За останні п'ять років рівень поширення захворювань підвищився у більшості класів хвороб. В Україні зростає захворюваність на соціально обумовлені хвороби (ВІЛ-інфекція, туберкульоз, наркоманія тощо). Сучасна демографічна ситуація в Україні характеризується і високою смертністю чоловіків, яка частково спричиняється природними та суспільними факторами. У віковій структурі населення України за десять років спостерігається подальше старіння населення, внаслідок чого змінюються найважливіші показники його відтворення.

На основі отриманих результатів робиться висновок про те, що медико-демографічні проблеми в Україні при збереженні їх тенденцій до погіршення можуть, по-перше, значною мірою знижувати рівень національної безпеки держави, по-друге, погіршення стану здоров'я населення України зумовлює зростання потреб у медичній допомозі, а це, насамперед, потребує вирішення питань стабілізації фінансової ситуації в системі охорони здоров'я.

Встановлено, що питома вага видатків на охорону здоров'я з урахуванням обсягу спеціального фонду в загальному обсязі ВВП у 2008 р. склало 3,5% (2006 р. - 3,6%, 2007 р. 3,7%). З метою подолання відставання України від інших країн у величині частки видатків на охорону здоров'я необхідно мати видатки на охорону здоров'я не менше 5% від ВВП.

У розділі значну увагу приділено вивченню організаційно-правових засад запровадження багатоканального фінансування системи охорони здоров'я України. Автором визначено основні механізми державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я України (див. таблицю).



Механізми державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я

Політичні	Правові	Організаційні	Економічні	Соціальні	Медичні	Мотиваційні	Термінологічні
1.Політич-на ідеологія 2.Програми політичних партій 3.Міжнарод-ний досвід	1.Законодавство 2.Правові акти 3.Кон-троль	1.Структура 2.Функція 3.Управлінь-ня	1.Модель (ринок) 2.Розміщення фінансів 3.Форми та методи оплати	1.Суспільний інтерес 2.Соціально-економічні аспекти 3.Соціаль-ний маркетинг	1.Програм-но-цільові 2.Науково-методичні 3.Медичної статистики	1.Власне здоров'я 2.Забезпечення умов праці медиків 3.Вплив на мотивацію	1.Понятійний апарат 2.Розви-ток державної мови

Обґрунтовано, що бюджетна форма фінансування охорони здоров'я України неспроможна повною мірою задовольнити фінансові потреби галузі. Тому одним із шляхів вирішення проблеми фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я стало залучення позабюджетних коштів. Структура багатоканального фінансування представлена обсягом та джерелом фінансового надходження до системи охорони здоров'я. В Україні основними джерелами фінансування охорони здоров'я є: державний бюджет; місцевий бюджет; кошти відомств; благодійні внески; лікарняні каси; фонди соціального страхування; добровільне медичне страхування; оплата громадянами послуг та ліків; міжнародні фінанси та інші надходження.

Автором здійснено власне дослідження ефективності державного управління багатоканальним фінансуванням, яке показало пропорції в структурі фінансування системи охорони здоров'я і довело обмежений вплив державного управління на окремі тенденції фінансування надання медичних послуг. Зроблений аналіз показав, що привабливість джерел фінансування у процесі прийняття управлінських рішень керівниками системи охорони здоров'я залежить від ефективності, вмотивованості, раціональності, необхідності та соціальності завдань, поставлених перед управлінцями системи охорони здоров'я.

У розділі наголошується, що “ідеальною” формою фінансування системи охорони здоров'я є модель, яка: буде регулюватися відповідними нормативно-правовими актами; сприятиме вільному використанню фінансів для відновлення і розвитку ресурсів охорони здоров'я та забезпечить повноцінну оплату медичних послуг. Обґрунтовується, що вказані вище умови можуть бути створені при запровадженні в Україні моделі, яка об'єднає бюджетне фінансування, обов'язкове медичне страхування та добровільне медичне страхування у поєднанні з іншими формами фінансування. Світовий досвід показує, що розвинуті держави використовують ці три джерела у різних пропорціях, але при цьому у світових системах застосовують і таке джерело, як співоплата.

Обґрунтовано, що для України найбільш адаптованою в економіко-соціальному плані є бюджетно-страхова модель фінансування охорони здоров'я, яка відповідає основним принципам багатоканального фінансування. На користь такої моделі свідчить і те, що система охорони здоров'я зможе використовувати принципово різні важелі об'єднаної моделі для досягнення цілей, які ставить перед охороною здоров'я суспільство.

У третьому розділі - “Концепція оптимізації механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я України” - сформульовано шляхи вдосконалення механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням охорони здоров'я України.

У розділі з метою розв'язання проблеми термінології в охороні здоров'я, що створила колізію в управлінні медичною галуззю та не дала можливості Конституційному Суду України вирішити проблему безоплатності медичної допомоги однозначно, проведено всебічний аналіз та з'ясовування змісту понять “медична допомога” та “медична послуга”. Шляхом граматичного аналізу, дослідження правових актів, тлумачення аналогій та аргументованого і фактичного обґрунтування визначено основні відмінності цих понять, встановлено, що, по-перше, “медична допомога” має соціальний, а “медична послуга” - економічний характер, тобто фінансування медичної допомоги необхідно розраховувати за принципом сукупної вартості медичних послуг, по-друге, термін “медична допомога” має відношення до отримувачів допомоги, а “медична послуга” - до надавачів допомоги, і, по-третє, “медична послуга” є економічною складовою “медичної допомоги”. Водночас “медична допомога” пов'язана з “медичною послугою” єдиним процесом лікування. Виходячи із запропонованого тлумачення сформульовані й інші медичні терміни. Обґрунтовано, що “хворий” - це особа, що відчуває страждання, пов'язані з хворобою або травмою, і потребує медичної допомоги, тоді як “пацієнт” є споживачем медичної послуги. Справедливе тлумачення цих термінів дає змогу забезпечити об'єднання суб'єктивного та об'єктивного підходів до практичного розуміння суспільних норм, юридичних оцінок (у тому числі і судових), надасть можливість органам виконавчої влади конкретизувати надання медичної допомоги на гарантованому рівні і у визначених обсягах, а також створить умови розвитку медичної термінології у сфері державного управління.

У розділі запропоновано розширити категорійно-понятійний апарат державної політики України в галузі охорони здоров'я шляхом введення в науковий обіг понять “життєзабезпечення” та “здоров'язбереження”, які сприятимуть кращому розумінню питань розмежування фінансових потоків, що направляються з різних джерел на фінансування медичної допомоги.

Проведене дослідження та аналіз структури побудови солідарної системи охорони здоров'я дозволило виявити недоліки існуючої моделі системи охорони здоров'я України щодо забезпечення суспільних потреб у медичних послугах. Вивчення та моделювання солідарних систем як відокремленого об'єкта дослідження надало можливість системного та обґрунтованого підходу до прийняття раціонального рішення щодо формування концепції оптимізації механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я України. Зокрема доведено, що поєднання двох різних за своїми характеристиками солідарних систем медичного забезпечення створює підгрунтя для розвитку найбільш ефективної бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я і полягає у створенні державної, додаткової, ринкової, страхової, заснованої на цивільно-правових принципах системи та у її зваженому поєднанні з існуючою системою державного, публічно-правового, соціального медичного забезпечення. Крім того, суттєвим доповненням до поєднання двох державних солідарних систем може стати приватний сектор фінансування, головну роль у якому поряд з механізмами співоплати може відіграти добровільне медичне страхування, для розвитку якого необхідно застосовувати законодавчі механізми державного стимулювання.

З метою визначення подальших шляхів розвитку системи фінансування охорони здоров'я обґрунтовано етапи формування ефективної моделі охорони здоров'я та доведено, що система багатоканального фінансування є необхідним етапом у розвитку бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я, однак ця модель неминуче буде прагнути до моноканальності. Тому розвинута система охорони здоров'я бюджетно-страхової моделі в майбутньому повинна мати характеристики багатоджерельної, моноканальної, керованої, самоврегульованої системи, яка діє під контролем держави.

Доведено, що концепція оптимізації державного управління багатоканальним фінансуванням охорони здоров'я України має ґрунтуватись на конституційній нормі заборони оплати медичних послуг споживачами (пацієнтами) та соціальній спрямованості надання медичної допомоги.

Встановлено, що системи охорони здоров'я, які прагнуть забезпечення високого рівня гарантій медичної допомоги, побудовані на принципах багатоканальності. Одним із резервів використання додаткового та цільового джерела фінансування є впровадження обов'язкового медичного страхування, що забезпечує відхід від залишкового принципу фінансування галузі. Цільовий характер ОМС надасть можливість планування та обґрунтування гарантованого обсягу медичних послуг. Але досягти цього можна за певних умов самої стратегії запровадження страхової медицини. Враховуючи світовий досвід та наявні фінансові можливості бюджету, автором встановлено, що розподіл джерел фінансування галузі охорони здоров'я має бути такий: державний та місцеві бюджети - 55% фінансування системи охорони здоров'я; ОМС - 35%; ДМС та інші надходження - 10% фінансових надходжень.

У розділі наголошується, що система ОМС створює соціально-солідарну систему, яка працює в цивільно-правовому полі та забезпечує розвиток ринку в медичній галузі.

Однак солідарна система ОМС пов'язана з неповним охопленням окремих категорій населення. Тобто є застраховані і незастраховані, тому що система зобов'язань по сплаті внесків на ОМС спирається на внески, що сплачуються страхувальником і регулюються законодавством, яке покладає цей обов'язок на Державу, роботодавців, робітників та організації, які фінансують утримання окремих категорій громадян. Таким чином, ОМС може включити до солідарної системи не все населення, а, наприклад, тільки працюючих, тому поза солідарною системою залишаються певні категорії громадян. Це означає, що цивільно-правові відносини в системі ОМС будуть стосуватись тільки застрахованих (див. рис.). Тому завданням системи ОМС є максимальне розширення кола застрахованих, що також можливо забезпечити за рахунок бюджетних та суспільних коштів.

У розділі проведено обґрунтований аналіз двох стратегій запровадження обов'язкового медичного страхування в Україні, що засновані на різних чинних законодавчих нормах.

Доведено, що запропонований низкою законопроектів варіант запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС), який базується на ст. 46 Конституції України та Основах законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування, не визначає стратегію багатоканального фінансування охорони здоров'я, створює умови значного фінансового навантаження на роботодавців, пропонує механізми відшкодовування вартості медичних послуг закладам охорони здоров'я та не встановлює чіткого розмежування між страховим та державним джерелом фінансування медичної допомоги, а також не відповідає принципу поєднання двох різних за своїми характеристиками державних солідарних систем.

Водночас стратегія запровадження обов'язкового медичного страхування (ОМС), запропонована у проекті Закону “Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування”, яка базується на ст. 49 Конституції України, Основах законодавства України про охорону здоров'я та Законі України “Про страхування”, створює умови для розмежування фінансування медичних послуг з державного та страхового джерел за незначного навантаження на роботодавців та робітників і поєднує різні за своїми характеристиками солідарні системи. Крім того, ця стратегія спрямована на формування бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я, забезпечує розвиток ринкових відносин у системі охорони здоров'я, децентралізацію управління медичними закладами та спрямована на механізми закупівлі медичних послуг.

Узагальнюючи результати дослідження (див. рис.), у розділі обґрунтовано, що оптимізація державного управління багатоканальним фінансуванням охорони здоров'я України має ґрунтуватися на чотирьох концептуальних принципах:

запровадження ОМС на основі моделі, яка запропонована у законопроекті “Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування”;

розмежування основних джерел фінансування: за рахунок бюджету - надання медичних послуг на рівні життєзабезпечення, за рахунок коштів ОМС - на рівні здоров'язбереження, за рахунок коштів ДМС, лікарняних кас, прямої оплати тощо - рівень підвищеного та сервісного попиту;

поєднання публічно-правової та цивільно-правової стратегії правового регулювання надання медичної допомоги;

законодавчого визначення статусу закладів охорони здоров'я як бюджетних установ, неприбуткових підприємств, орендних підприємств тощо.

Рис. Система державного управління багатоканальним фінансуванням охорони здоров'я України



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на теоретичному та практичному рівнях вирішено актуальне наукове завдання щодо обґрунтування механізму державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я та визначено на цій основі концепцію реформування системи охорони здоров'я України, яка має бути заснована на запропонованій моделі бюджетно-страхової медицини.

Результати, отримані в процесі дослідження, підтвердили гіпотезу, покладену в його основу, а реалізовані мета і завдання дослідження дають змогу зробити такі висновки і внести пропозиції, що мають теоретичне та практичне значення.

Системний аналіз наукових джерел українських і зарубіжних авторів з проблем державного управління охороною здоров'я свідчить, що спеціальних досліджень щодо визначення найбільш ефективних механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням галузі не проводилося. Дослідження цього питання потребує застосування комплексного підходу, валідного добору статистичних і математичних методів, а також уточнення понятійного апарату з питань державної політики в галузі охорони здоров'я.

Доведено, що існує залежність між низьким рівнем фінансування медичної галузі та рівнем здоров'я населення України. Порівняно з розвинутими країнами за рівнем смертності та захворюваності Україна займає перше місце в Європі, середня очікувана тривалість життя нижче, ніж у Європі, на 11-13 років. Водночас рівень фінансування галузі, з урахуванням бюджету та позабюджетних надходжень в Україні у 25-30 разів менший ніж у Європейському регіоні та у 50 разів менший ніж у США. Тому вирішення основних медико-демографічних проблем в Україні значною мірою залежить від рівня фінансування галузі та ефективності управління.

Встановлено, що багатоканальне фінансування займає головне місце в економічних підходах до стратегії фінансування ефективних світових систем охорони здоров'я. Виявлено, що сучасний стан багатоканального фінансування охорони здоров'я України залежить від законності, ефективності, вмотивованості та привабливості джерел фінансування і виступає в ролі допоміжного фактору вирішення проблем охорони здоров'я, при цьому додаткові джерела фінансування забезпечують потреби населення в охороні здоров'я і доповнюють фінансування з державного та місцевих бюджетів, що зумовлено існуванням єдиної солідарної системи фінансування - державного забезпечення та хаотичним розвитком інших джерел фінансування. Водночас державне управління системи охорони здоров'я України на сучасному етапі характеризується обмеженим впливом на процеси розвитку багатоканального фінансування охорони здоров'я. Керований розвиток багатоканального фінансування має зіграти ключову роль у реформі системи охорони здоров'я України.

Визначено, що пріоритетом подальшого розвитку державного управління охороною здоров'я на сучасному етапі є формування стратегії розвитку керованої системи багатоканального фінансування України та збільшення рівня фінансування охорони здоров'я через упровадження додаткової фінансової солідарної системи - обов'язкового медичного страхування. Поєднання фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджетного забезпечення, обов'язкового, добровільного медичного страхування та інших джерел в єдиний керований державою канал створить умови для розвитку бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я європейського взірця, що надасть можливість покращити здоров'я населення. Така стратегія має ґрунтуватись на принципах побудови соціально спрямованого суспільства, конституційній нормі безоплатності надання якісної, доступної та своєчасної медичної допомоги, а також визначення основної мети - покращення здоров'я населення України.

Встановлено, що розвитку бюджетно-страхової моделі сприятимуть політичні, законодавчо-правові, економічні, організаційні, соціальні та мотиваційні механізми державного управління, однак певного розвитку потребують і термінологічні аспекти управління, зокрема визначення медичних понять “медична допомога” та “медична послуга”.

Доведено, що “медична допомога” - це комплекс спеціальних заходів, спрямованих на запобігання та ліквідацію страждань людей у зв'язку з розладом їх здоров'я, що вживаються медичними працівниками, а у випадках, визначених законодавством, - працівниками інших професій, на яких покладено цей обов'язок. “Медична послуга” - це результат професійної діяльності медичних працівників, який має вартісну оцінку.

По-перше, термін “медична допомога” має соціальний, а поняття “медична послуга” - економічний характер, по-друге, “медична допомога” стосується набувачів (хворих, постраждалих, травмованих) медичної допомоги, а “медична послуга” - виробників (постачальників, надавачів, провайдерів) медичних послуг, і, по-третє, “медична послуга” є або може бути економічною складовою “медичної допомоги”, водночас “медична допомога” пов'язана з “медичною послугою” тільки єдиним процесом - лікуванням.

Запропоновано механізм розмежування фінансових потоків за рівнем надання медичної допомоги на основі розкриття категорійно-понятійного апарату державної політики України в галузі охорони здоров'я та шляхом введення в науковий обіг понять “життєзабезпечення” та “здоров'язбереження”.

“Життєзабезпечувальний рівень” - це рівень надання медичної допомоги, що забезпечує життєві функції людини.

“Здоров'язберігаючий рівень” - це рівень надання медичної допомоги, спрямований на відновлення та збереження здоров'я людини.

Обґрунтовано, що оптимізація державного управління багатоканальним фінансуванням охорони здоров'я України має ґрунтуватися на чотирьох концептуальних принципах: а) запровадження обов'язкового медичного страхування; б) розмежування основних джерел фінансування: бюджету, ОМС та надходжень від ДМС, лікарняних кас, співоплати тощо, за обсягами надання медичних послуг; в) поєднання публічно-правової та цивільно-правової стратегії правового регулювання надання медичної допомоги; г) законодавчого визначення статусу державних, академічних, відомчих та комунальних закладів охорони здоров'я як бюджетних установ, неприбуткових підприємств, орендних підприємств тощо.

Урахування основних наукових результатів дисертаційного дослідження, вітчизняного і світового досвіду, потреб сучасного розвитку охорони здоров'я України щодо оптимізації багатоканального фінансування галузі дає підстави запропонувати такі рекомендації для органів державного управління охороною здоров'я з метою їх подальшого впровадження в практичну діяльність:

а) Верховній Раді України:

доопрацювати та прискорити прийняття Закону України “Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування”;

внести зміни до Основ законодавства України про охорону здоров'я з визначенням термінів “медична допомога” та “медична послуга” у запропонованій редакції;

опрацювати та прийняти Закон України “Про діяльність закладів охорони здоров'я”, в якому визначити умови переходу державних, комунальних, відомчих та академічних закладів охорони здоров'я на неприбуткові підприємства зі статусом суб'єктів самостійного господарювання;

б) Кабінету Міністрів України:

дати доручення відповідним міністерствам та відомствам з опрацювання єдиної методики розрахунку вартості медичних послуг;

розробити методику обліку фінансових надходжень системи охорони здоров'я з різних джерел;

розробити механізми щодо запровадження державного замовлення при закупівлі медичних послуг за бюджетні кошти та прийняти відповідну постанову;

в) Міністерству охорони здоров'я України:

створити робочу групу для розробки класифікатора медичних послуг за принципом їх поділу на послуги життєзабезпечувального та здоров'язберігаючого рівнів відповідно до клініко-діагностичних груп;

розробити методику керованого управління фінансовими потоками районного, міського та обласного рівнів та прийняти відповідний наказ щодо її впровадження;

г) науковцям кафедр права і законотворчого процесу й управління охороною суспільного здоров'я Національної академії державного управління при Президентові України:

активізувати роботу з розробки нормативно-правової бази щодо законодавчого введення обов'язкового медичного страхування в Україні.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті в наукових фахових виданнях

1. Білинська М.М. Термінологічні аспекти державного управління в охороні здоров'я: медична допомога та медична послуга / Білинська М.М., Виноградов О.В. // Вісн. НАДУ. - 2006. - № 2. - С. 382-391. - Авторські с. 384-391.

2. Виноградов О. Державне управління багатоканальним фінансуванням закладів охорони здоров'я / Виноградов О. // Статистика України. - 2006. - № 2 (33) - С. 65-68.

3. Виноградов О. Солідарні системи в державному управлінні охороною здоров'я / Виноградов О. // Зб. наук. пр. НАДУ. - 2006. - № 1. - С. 284 - 295.

4. Виноградов О.В. Система здравоохранения США. Полезные предложения для государственного управления Украины / Виноградов О.В. // Економіка та держава. - 2007. - № 9. - С. 43 - 47.

5. Виноградов О. Роль сімейної медицини в стратегії державного управління реформуванням системи охорони здоров'я / Виноградов О. // Державне управління: теорія і практика: Електрон.наук.фах.вид. - 2006. - № 1. - Режим доступу: http://www.academy.kiev.ua/ej3/index.html. - Заголовок з екрана.

Статті в інших наукових виданнях, виступи на конференціях

6. Виноградов О. Медичне страхування: ідеї і пропозиції / Виноградов О.// “Обговорення проблем реформування системи охорони здоров'я через впровадження Закону України “Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування”: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., Київ, 18 верес. 2002 р. - К., 2002. - С. 4-5.

7. Виноградов О. Новий проект закону значно кращий / Виноградов О. // Україна-busines. - 2003. - № 49 (642). - С. 3.

8. Виноградов О. Класифікаційні підходи щодо державного управління ресурсами охорони здоров'я в Україні / Виноградов О. // “Проблеми трансформації системи державного управління в умовах політичної реформи в Україні”: матеріали наук.-практ. конф. за міжнар. Участю, Київ, 31 трав. 2006 р. / Нац. акад. держ. упр. при Президентові України, за заг. ред. О.Ю.Оболенського, В.М.Князєва: у 2 т. - К.: Вид-во НАДУ, 2006. - Т. 2. - 472 с. - С. 442-444.

9. Виноградов О. Обов'язкове медичне страхування - гордіїв вузол законодавства / Виноградов О.// Страхова справа. - 2002. - № 2 (6). - С. 71-72.

10. Виноградов О. Реформы в здравоохранении - вещь динамичная / Виноградов О. // Финансовые услуги. - 2003. - № 2. - С. 6-7.

11. Виноградов О. Солідарні схеми медичного забезпечення. Раціональна модель для України, запропонована Законом України “Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування” / Виноградов О. // “Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров'я в Україні: нові законодавчі ініціативи”: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., Київ, 27 лют. 2004 р. - К., 2004. - С. 58 - 64.



АНОТАЦІЇ

Виноградов О.В. Механізми державного управління багатоканальним фінансуванням системи охорони здоров'я України. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління за спеціальністю 25.00.02 - механізми державного управління. - Національна академія державного управління при Президентові України. - Київ, 2009.

У дисертації досліджено пріоритетні напрями політики держави у сфері фінансування охорони здоров'я. Сформульовано концептуальне бачення розвитку механізмів державного управління багатоканальним фінансуванням як оптимальної стратегії розвитку управління системою охорони здоров'я.

Проаналізовано сучасну систему фінансування охорони здоров'я як чинника, що впливає на здоров'я населення. На підставі дослідження виявлено неефективність державного управління існуючими джерелами фінансування галузі.

...