Правовое регулирование оказания скорой медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Нормативно-правовое регулирование медицинской деятельности и нормативно-правовая база здравоохранения в Российской Федерации

2. Служба скорой медицинской помощи в России

2.1 Скорая медицинская помощь

2.2 Основные функции скорой медицинской помощи

2.3 Типы бригад скорой медицинской помощи и их назначение

2.4 Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская больница скорой медицинской помощи им. В.И. Ленина г. Шахты Ростовской области

3. Правовое регулирование неотложной медицинской помощи

3.1. Законодательное закрепление права на неотложную медицинскую помощь

3.2 Нормативно-правовые аспекты организации, развития и планирования деятельности скорой медицинской помощи

3.3 Основные задачи в области нормативно-правового регулирования отрасли и создания нормативно правовой базы здравоохранения

Заключение



Введение

На современном этапе реформирования здравоохранения в России основная роль отводится первичной медицинской помощи, увеличению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности скорой медицинской помощи населению страны. Решение данных задач выполнимо при наличии достаточно стройной и эффективной правовой базы, которая бы регламентировала оказание скорой медицинской помощи лечебными учреждениями России.

Оказание скорой помощи направлено на работу в экстренных ситуациях, когда болезнь принимает угрожающий характер. Нередко решающим фактором при оказании скорой медицинской помощи для спасения больного, является оперативность принятия решения при несчастных случаях и в неотложных состояниях, а также влияет на продолжительность заболевания и скорейшего выздоровления пациента. В связи с этим развитию и совершенствованию работы скорой медицинской помощи зачастую уделяется повышенное внимание со стороны государства.

Задачи удовлетворения потребности пациентов в высококачественной и высокотехнологичной помощи, информационного обеспечения различного уровня управления по вопросам деятельности лечебно-профилактических учреждений требует создания и внедрения в практику здравоохранения Российской Федерации действенных правовых механизмов, которые регулировали бы оказание скорой медицинской помощи.

В связи с этим повышение качества скорой медицинской помощи на современном этапе модернизации системы здравоохранения в России является основополагающим всей политики государства: внедрение национального проекта «Здоровье», функционирование страховой модели здравоохранения, финансирование и развитие высокотехнологичной медицинской помощи не представляется осуществить без конкретных правовых основ порядка оказания скорой медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

На сегодняшний день степень научной основы правового регулирования оказания скорой медицинской помощи в России остается на довольно невысоком уровне. Безусловно, вводятся поправки в основной правовой медицинский документ ФЗ №323-ФЗ от 21 ноября 2011 года. Например, приказ министерства здравоохранения от 20 августа 2013 года №29422, в котором утверждается доработанный порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. В настоящее время степень научной разработанности темы выпускной квалификационной работы подтверждается лишь исследованиями: члена корреспондента АМН ССРБ Д. Комарова; профессора В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко «Стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе»; Ю.Н. Филиппов, Д.Л. Франк, О.П. Абаева «Правовое регулирование оказания скорой и плановой медицинской помощи иностранным гражданам»; доктор мед.наук, профессор С.И. Рапопорт, статьи.

Актуальность выбора темы выпускной квалификационной работы обусловлена теоретической и практической значимостью изучения нормативно-правового регулирования организации и оказания скорой медицинской помощи населению страны, как наиболее важного и значимого инструмента реализации охраны здоровья граждан Российской Федерации.

Происходящие, в настоящее время, структурные изменения системы оказания скорой медицинской помощи, в особенности формирование госпитального этапа, требуют совершенствования нормативного обеспечения. Цель: анализ развития и оценка текущего состояния нормативного обеспечения оказания СМП на госпитальном этапе, анализ развития нормативного обеспечения оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе.

Исследованы нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность подразделений госпитального этапа скорой медицинской помощи на территории Российской Федерации, начиная с 1735 года по настоящее время, используя историко-аналитический и юридико-лингвистический методы.

Для достижения вышеуказанных целей поставлены такие задачи как:

-определить понятие скорой медицинской помощи как вид медицинской помощи;

-выявить порядок оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации;

-обобщить полученную информацию и сделать необходимые выводы.

Объектом исследования в выпускной квалификационной работе являются общественные отношения, складывающиеся в процессе организации и оказании скорой медицинской помощи в Российской Федерации.

Методологическая основа выпускной квалификационной работы. Для решения поставленных в работе задач использовался диалектический метод как всеобщий метод познания объективной действительности. Также применялись общенаучные и частнонаучные методы познания: формально-юридический, исторический, системный, сравнительно-правовой и иные.

Нормативную базу исследования составляют Конституция РФ, Федеральные законы РФ, процессуальные нормы федеральных законов. Помимо этого, в данной работе используются исторические материалы, которые явно характеризует проблемы правоприменительной деятельности в сфере здравоохранения.

Теоретическая значимость работы заключается в предложенных выводах, сделанных в результате исследования нормативно-правового регулирования оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации. В работе имеются предложения по совершенствованию правового регулирования оказания скорой медицинской помощи.

Практическая значимость результатов исследования заключается в возможности использования предложений по решению выявленных проблем в институте здравоохранения для дальнейшего развития нормативно-правового регулирования скорой медицинской помощи, совершенствования нормативных документов, регулирующих здравоохранение.

Во введении показывается актуальность данной выпускной квалификационной работы, ее цели и задачи, теоретическая и нормативная база исследования.

Основная часть выпускной квалификационной работы последовательно дает ответы на поставленные задачи, чем достигается цель, поставленная в данной работе.

Заключение полностью посвящено выводам по итогам выполненного исследования.



1. Нормативно-правовое регулирование медицинской деятельности и нормативно-правовая база здравоохранения в Российской Федерации

Современное развитие цивилизации, общества и правосознания требует совершенствования форм управления здравоохранением для обеспечения медицинской помощью населения в рамках правовой и доказательной медицины. Государственное управление в социальной сфере, в том числе и в сфере охраны здоровья, осуществляется правовыми, административными, экономическими, социально-психологическими механизмами. Правовое регулирование в сфере здравоохранения означает построение четкой системы правовой вертикали нормативных правовых актов (НПА) и их правоприменение. При этом законы являются высшим императивным выражением воли общества, все последующие подзаконные НПА издаются на их основе и во исполнение принятых федеральных законов.

Нормативно-правовая информация -- это особый вид информации, ее особенность заключается в том, что, независимо от своего содержания, она всегда обладает конкретной значимостью и обязательна для исполнения, ввиду того, что «незнание закона не освобождает от ответственности». В соответствии с законами, правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, могут применяться, если они были опубликованы для всеобщего сведения. В теории права необязательные, недействительные акты признаются ничтожными, что означает правомерность их неисполнения.

Государство, опубликовывая нормативно-правовые акты, дает органам государственной власти, должностным лицам, и всем гражданам, проживающим на территории Российской Федерации возможность ознакомиться с ними, и предполагает, что они используют эту возможность.

Качественное обновление общества невозможно без единого информационно-правового пространства, обеспечивающего правовую информированность всех структур общества и каждого гражданина в отдельности. Но, как правило, в силу своей специфики, нормативно-правовая информация не имеет достаточно хорошо отлаженных механизмов ее публикации и распространения. В нормативно-правовой базе существующего законодательства немало противоречий и пробелов, связанных с социально-политическими и экономическими изменениями в Российской Федерации, а своевременное изменение, дополнение и исключение утративших силу документов осуществляется не в полной мере. Результат - отсутствие единого информационного пространства в медицинской сфере региона. Подобная специфика информатизации имеет крайне низкую итоговую эффективность, поскольку не дает сфере здравоохранения функционировать как единой системе, а равно привносить в нее новые свойства, например эффективную управляемость, распределение ресурсов, планирование расходов, повышение качества оказания услуг населению. (1)

(1) Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Правовое обеспечение современной системы здравоохранения Российской Федерации // Медицинское право. 2009. N 2.

Пример: Выдвинута концепция (на базе нового представления): об экстренной медицинской помощи как едином специфическом организационно-технологическом комплексе, включающем 2 этапа: ДГЭ и госпитальный. При этом, вся экстренная медицина должна рассматриваться как “специализированный” вид медицинской помощи. Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, преемственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознавания неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002). Однако данная концепция находится в противоречии с существующим на сегодняшний день определением СМП - как службы только догоспитального этапа (закрепленного в приказе МЗ № 100, 1999, и других документах, регламентирующих работу службы). Нельзя не согласиться с появившимся в печати предложением ряда ведущих специалистов СМП (Спб МАПО, НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе, СПб и др.) «О необходимости пересмотра прежнего понятия и формулировки, определяющей не только сущность СМП, но и ее доктрину, ориентированную (как известно, в том же Приказе № 100 МЗ РФ) на приоритетность фельдшерской модели с ограниченным уровнем и объемом экстренной помощи на ДГЭ (сохранение и поддержание жизненно-важных функций организма с последующей срочной доставкой в стационар)». Здесь по моему мнению, наиболее подходящим термином является - «адекватный» объем ЭМП, имеющий более универсальный характер и нацеливающий бригады СМП любого уровня на качественное оказание ЭМП. (2)

(2) Никульникова О.В. Государственное управление здравоохранением в России. Энгельс, 2001. С. 74; Правовая ответственность медицинских работников: учеб. пособие / П.Н. Сидоров, А.Г. Соловьев, Г.Б. Дерягин. М., 2004. 496 с.; Маленина М.Н. Законодательство о здравоохранении в России: современное состояние и перспективы развития // Современное медицинское право в России и за рубежом: Сб. науч. тр. М., 2003. С. 20 - 36.

Как показывает практика отсутствие многих нормативно-правовых актов на местах (особенно в сельской местности) существенно снижает управляемость системой здравоохранения и ее эффективность. Действующая в настоящее время нормативно-правовая база здравоохранения Российской Федерации нескольких исторических этапов, которые отражают различные периоды развития и реформирования здравоохранения.

В целом современная нормативно-правовая база здравоохранения Российской Федерации включает в себя свыше 1000 действующих документов различного правового статуса (законы РФ, декреты, указы Президента РФ, , постановления и приказы МЗ РФ и других ведомств), включенных в электронную базу данных. Данные нормативно-правовые акты в качестве приложений включают более тысячи инструкций, положений, методических рекомендаций и т.д., регламентирующих все виды профессиональной деятельности отрасли.

Однако кажущееся благополучие ситуации обманчиво. Обратимся к статистическим данным. Так, по данным Министерства юстиции РФ (3), с 1995 г. из поступивших в Министерство около 26000 правовых актов, принятых в субъектах РФ, свыше 12000 не являются нормативными. Более 30% документов не соответствуют Конституции РФ и федеральным законам, из многих субъектов нормативные правовые акты на экспертизу в МЮ РФ не поступают. Из 15000 ведомственных актов, поступивших на регистрацию в МЮ РФ, около трети не зарегистрированы по причине несоответствия действующему законодательству. Иными словами, количественное разнообразие нормативно-правовых актов в исследуемой сфере отличается беспредметным содержанием. "Вал законопроектов приводит к ухудшению качества законов, к ошибкам, к внесению изменений и дополнений в только что принятые законы. Как следствие - низкое качество управленческих решений, неэффективность регулирования общественных отношений" (5). Итак, противоречивость, а в ряде случаев декларативность содержащихся в законопроектах правовых норм, связанных с охраной права человека на здоровье, становится тенденцией. Как справедливо отмечают Ю.Д. Сергеев и А.А. Мохов, "несовершенство медицинской законодательной базы, равно как и правовой нигилизм в сфере здравоохранения, крайне негативно сказываются на уровне развития отечественной медицинской науки, а также на социально-правовой защищенности как врача, так и пациента, всех российских граждан" (5).

(3) в министерстве юстиции РФ // Рос. юстиция. 1997. N 1.

(4) Ильина Н.В. Оценка законопроектов и эффективности их принятия в ходе федерального законодательного процесса в части законодательных инициатив, внесенных в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации законодательными (представительными) органами государственной власти субъектов Российской Федерации [Электронный ресурс] // Официальный сайт Государственной думы Российской Федерации. URL: http:// www.duma.gov.ru/ index.jsp?t=pravupr/ ocenka_zak/ 12.html (дата обращения: 30.06.2010).

(5) Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Правовое обеспечение современной системы здравоохранения Российской Федерации // Медицинское право. 2009. N 2.

В связи с этим практика реального использования нормативно-правовых актов существенно отличается от предписаний еще формально действующих документов, а поскольку целый ряд нормативно-правовых актов не зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации и не опубликован определенным законом образом, то при вневедомственных спорах или в случае судебных исков существующая нормативно-правовую базу здравоохранения можно считать юридически не полной и оспорить в судебном порядке.

Нормативно-правовая база Российской Федерации насчитывает десятки основополагающих законов в сфере здравоохранения, среди которых кроме Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) следует выделить следующие законы Российской Федерации, регламентирующие основные направления профессиональной деятельности в сфере здравоохранения: Федеральный закон Российской Федерации «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» №122-ФЗ от 17.07.98г., Федеральный закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями), Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (с изменениями и дополнениями), Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с изменениями и дополнениями) и др.

Кроме специального отраслевого законодательства отдельные механизмы охраны здоровья граждан в Российской Федерации, наравне с другими странами, заложены в рамках гражданского, уголовного, административного и другого права (6).

(6)Извлечения из Конституции РФ (ст.41) и ФЗ от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Анализ действующего законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан показывает, что в России практически на каждый законодательный акт в среднем приходится примерно 200 подзаконных отраслевых нормативно-правовых актов. Из чего можно сделать вывод, что до сих пор нормативно-правовая база здравоохранения носит у нас не государственный, а преимущественно ведомственный характер. Ведомственные нормативно-правовые акты необходимы для полного и детального правового регулирования, однако проблема заключается в том, какие именно отношения они должны регулировать. Если же речь идет все-таки о специальных медицинских вопросах (порядок осуществления и оказания той или иной процедуры, применения того или иного метода профилактики, диагностики и лечения), то здесь они вполне уместны. Но если же оказанием профессиональной медицинской деятельностью затрагиваются права граждан (пациентов), то такие отношения должны определяться исключительно законом. Не может быть признана нормальной практика издания отраслевых приказов, инструкций, положений и т.д., в которых “корректируются” и “уточняются” (читай - ограничиваются) установленные законом права граждан или нарушаются их интересы. Тем более что большое количество ведомственных нормативных актов в сфере здравоохранения практически никогда не публиковались в открытой печати и, следовательно, почти никому не известны.

Реальный документопоток подзаконных нормативно-правовых актов, поступающих в организации здравоохранения, в 3--4 раза превышает количество нормативно-правовых актов Российской Федерации за счет документов органов здравоохранения областного и районного уровней, органов исполнительной власти на местах. Очевидно, что имеющая место ситуация постоянного нарастания документооборота в отрасли должна разрешиться, в том числе и за счет очевидной необходимости его сокращения.

В последние годы в Российской Федерации все активнее ведется нормотворческая работа, принимаются законы, становятся более доступными для работников здравоохранения полные тексты нормативных правовых актов, активно распространяется и становится доступней для пользователей электронные базы, на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в сети Интернет представлены полные тексты основных нормативных правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность организаций здравоохранения страны. Кроме этого правовая информация на коммерческой основе распространяется через электронные базы данных «Гарант», «КонсультантПлюс» и др. (7)

(7)Бевеликова Н.М. Правовой мониторинг в сфере здравоохранения // Медицинской право. 2008. N 4; Чеснокова М.Д. Правовой мониторинг в социальной сфере // Журнал российского права. 2009. N 4; Тихомиров Ю.А. Организация и проведение правового мониторинга // Право и экономика. 2006. N 10.

Совершенствование системы оказания медицинской помощи населению в Российской Федерации в рамках медицинского права и доказательной медицины неразрывно связано с созданием современной системы нормативно-правового регулирования в здравоохранении, включающей нормативно-правовую и управленческую информацию, механизмы реализации управленческих решений и анализ эффективности отрасли. При этом решение всех проблем охраны здоровья граждан невозможно без социально ориентированной государственной политики и ее законодательного обеспечения.

Становление и развитие правовой медицины в Российской Федерации подразумевает необходимость усиления прежде всего прямой регулирующей роли законов в системе здравоохранения с заменых административно-правовых норм гражданско-правовыми нормами. Иными словами, лечебная, диагностическая, профилактическая и реабилитационная медицинская помощь должна регулироваться не только отраслевыми инструкциями, стандартами и нормами, но и законодательными документами, обязательными к исполнению всеми гражданами, организациями здравоохранения и органами управления независимо от их ведомственной принадлежности. При этом особое значение имеет законодательное обеспечение прав пациентов и медицинских работников и их соотнесение с принятыми международными правовыми нормами.

Следовательно, современная система нормативно-правового регулирования профессиональной деятельности в здравоохранении - это нормативно-организационное управленческое воздействие всей совокупности обязательных к исполнению нормативно-правовых актов (от законодательного акта до нормативно-технического документа) по каждому направлению и виду медицинской деятельности, регулирующих финансовые, технологические, информационные, кадровые аспекты профессиональной деятельности в медицине, а также вопросы производства и использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, проведения научных исследований и внедрения высоких медицинских технологий в клиническую практику, гарантирующих в конечном итоге доступность, высокое качество и эффективность оказания медицинской помощи населению (8).

(8) Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Правовое обеспечение современной системы здравоохранения Российской Федерации // Медицинское право. 2009. N 2.

Министерство здравоохранения, органы исполнительной власти на местах посредством аккредитации, сертификации и лицензирования, а также функций непосредственного контроля обеспечивают сопоставление нормативных предписаний с реально существующим положением дел на местах и на основе анализа обобщенных данных корректируют управленческие решения.

Таким образом, значительно возрастает необходимость совершенствования нормативно-правовой базы с повышением роли гражданско-правового регулирования отрасли и упорядочения системы административно-правового регулирования. Данная система важна, в связи с тем, что многие отношения в сфере здравоохранения определяются административными актами - положениями, инструкциями, правилами и т.д., которые очерчивают круг служебных прав и обязанностей работников здравоохранения и технологии проведения медицинских процедур.

Проведенный анализ основополагающих нормативно-правовых актов, действующих в сфере здравоохранения, дает право утверждать, что в целом в Российской Федерации создана правовая основа для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи. Естественно, имеют место некоторые недостатки и пробелы правового поля: они не всегда выдержаны в едином концептуальном подходе, недостаточно разработаны механизмы их обеспечения и реализации декларируемых правовых норм. Законодательные акты в сфере здравоохранения по своей сути несут в себе значительное количество отсылочных норм на внутриведомственные инструкции и нормативы, но не являются законами прямого действия. Сложность реализации нормы права в указанных законах Российской Федерации связана со многими факторами экономического, правового, и другого характера, не отлаженностью системы судебного производства в вопросах защиты прав граждан и др.

В Российской Федерации возрастает необходимость принятия целого ряда законов по вопросам финансирования системы здравоохранения, медицинского страхования, лекарственного обеспечения населения, совершенствования первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, защиты прав пациентов и медицинских работников. Стержнем новой системы законодательства, с нашей точки зрения, должны стать закон Российской Федерации «Об охране здоровья граждан», определяющий организационную основу системы охраны здоровья населения в стране, закон «О медицинской помощи», который регламентировал бы реализацию права граждан на получение медицинской помощи; законы «О правах пациентов» и «О правах, ответственности, обязанностях и социальной защите медицинских работников». Такие законы не только дополнят существующие пробелы правового поля и создадут такую правовую базу, которая регулировала бы отношения граждан в сфере медицины и здравоохранения, органов законодательной и исполнительной власти, органов местного самоуправления, организаций здравоохранения государственной и частной форм собственности, а также поднимут уровень правосознания в обществе.

Возрастающая в последние годы в Российской Федерации практика оказания платных медицинских услуг требует законодательного закрепления механизма, основой которого становятся экономические и юридические категории - стоимость медицинской процедуры, договорные отношения между сторонами, юридическая (в том числе и имущественная) ответственность за негативные последствия лечения, за возможный вред, причиненный здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи, и т.д.

В Российской Федерации законодательно закреплен приоритет финансирования медицины из средств обязательного медицинского страхования. Как показывает практика организации здравоохранения в нашей стране, одним из существенных преимуществ системы обязательного медицинского страхования является формирование системы независимого контроля качества оказываемой медицинской помощи, способствующей развитию прав пациентов. Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями), пациент при получении медицинской помощи имеет право воспользоваться услугами страховой организации в качестве независимого представителя своих интересов (9).

(9)ФЗ от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязятельном медицинском страховании в РФ»; Комаров Ю.М. Организация медицинского страхования в России и за рубежом. // Вестник государственного страхования.-№9. - 2005. - с.16-23.

Как упоминалось выше, в здравоохранении широко применяется административное нормирование деятельности учреждений здравоохранения. При этом очень часто оно осуществляется безотносительно или вопреки их интересам. Правилами для учреждений здравоохранения служат не столько нормативно-правовые акты, регламентирующие гражданско-правовые отношения учредителя и учреждения здравоохранения, сколько текущие указания вышестоящих инстанций, нередко противоречащих даже учредительным документам учреждения здравоохранения. Локальным правовым актам (уставу, положению, коллективному договору) придается значение вынужденной формальности, когда фактическая деятельность учреждений здравоохранения осуществляется не на основании правовых документов, а исключительно в соответствии с нисходящими требованиями органов управления здравоохранения. Данную проблему возможно решит разработка и принятие законов прямого действия, не требующих разработки подзаконных актов.

В создавшихся условиях организации здравоохранения, будучи ориентированными исключительно на потребление, иждивенчески безразличны к неэкономичности своего содержания учредителем, который вынужден мириться с наличием избыточно затратных организаций. Таким образом формируется сеть организаций здравоохранения, которые вместо того, чтобы приносить прибыль, ориентированы только на использование бюджетных средств, при этом не по самому эффективному сценарию. В этих условиях орган управления здравоохранения вместо того, чтобы добиваться повышения эффективности, в т.ч. и экономической, от каждой организации здравоохранения, вынужден сокращать число учреждений здравоохранения, койки, персонал, объемы финансирования всей системы

Очевидно, что в системе здравоохранения должны быть учреждения, прибыль от деятельности которых должна покрывать убыточность тех учреждений, которые по статусу своей деятельности не могут работать в рамках самоокупаемости. В этом случае система здравоохранения будет иметь больше бюджетных средств на финансирование государственных программ.

В соответствии с действующим Законом, средства от ведения самостоятельной хозяйственной деятельности организации здравоохранения, учитываемые на отдельном балансе, поступают в самостоятельное распоряжение учреждений и не могут быть у него изъяты учредителем, например в счет финансирования следующего года. Поскольку на практике имеются нарушения этого положения, вероятно, следует разработать ряд правовых норм, стимулирующих предпринимательскую деятельность организации здравоохранения и защищающих права организации здравоохранения на самостоятельное распоряжение полученными ею доходами. Для этого требуется изменить организационно-правовую форму медицинских учреждений, наделить их правами самостоятельно хозяйствующих субъектов.

Б.Т. Величковский считает, что условия для равной конкуренции между медицинскими организациями разных форм собственности могут быть созданы только при изменении правового статуса государственных учреждений - переводе их на арендный подряд. Он превращает лечебно-профилактическую организацию в самостоятельное юридическое лицо и обеспечивает сочетание хозяйственной самостоятельности с сохранением государственной собственности. Другие специалисты считают, что более оптимальной формой является распространение на ЛПУ закона «О предприятии» (10).

(10) Б.Т. Величковский «Социальный стресс и медико-демографический кризис в России», 2006.

В связи с формированием гражданско-правовых отношений между производителем и потребителем медицинских услуг возникает юридическая, в том числе и имущественная, ответственность за негативные результаты лечения, за вред, причиненный здоровью лечением. Хотя ранее действовавшее гражданское законодательство содержало нормы, устанавливающие имущественную ответственность за причинение вреда здоровью гражданина, тем не менее на практике они применялись лишь в случаях причинения вреда здоровью на производстве. Теперь же речь идет о том, что имущественную ответственность должны нести и учреждения здравоохранения, а в случаях, когда вред здоровью причинен деятельностью медицинского персонала, то и сам виновник ущерба.

В некоторых странах существует практика заключения между врачом и пациентом медицинского контракта, где предусматриваются конкретные меры, которые будут применены в случае причинения вреда пациенту или неисполнения заключенного контракта. Многие развитые страны мира (Австрия, США, Франция, Италия, Испания и др.) имеют в своем национальном законодательстве о здравоохранении так называемые медицинские или врачебные кодексы, нормы которых регулируют отношения между медиками, пациентами и их родственниками, профессиональные отношения медиков между собой, с администрацией и государственными органами. Однако независимо от того, заключен ли такой контракт, на врачей, как и на всех граждан, распространяется действие положений гражданского и уголовного законодательства, предусматривающих те или иные санкции за нанесение увечий или иного вреда здоровью и за причинение имущественного и морального ущерба другому лицу. В большинстве случаев эти санкции сводятся к выплате денежной компенсации, соответствующей размерам нанесенного ущерба.

Медицинские работники, осуществляя свою профессиональную деятельность, постоянно подвергается риску применения к нему подобных санкций. Это вызвано тем, что успехи медицинской науки привели, с одной стороны, к непомерному росту ожиданий, которые возлагает население на врача, а с другой - к значительному усложнению медицинских технологий. Участились случаи трудно предсказуемых аллергических реакций, а само применение инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. Кроме того, расширилась осведомленность пациентов о своих правах, повысилась их требовательность к соблюдению врачами положений медицинской и общечеловеческой этики. Отсюда потоки жалоб на врачей со стороны пациентов и их родственников (11)

(11) Американский биоэтик Роберт Витч «четыре модели взаимоотношения врач-пациент», 2008.

Немалое количество жалоб приводит к выплате врачами денежных компенсаций по решению суда или до судебного разбирательства по взаимному соглашению обеих сторон. Размеры таких компенсаций бывают весьма значительны: при их расчете учитываются не только физический и моральный ущерб, но и утраченный потерпевшим заработок, который тот имел, либо мог бы иметь, а также дополнительно понесенные расходы, связанные с восстановлением здоровья.

Естественно, обычный практикующий врач не может выплачивать компенсации в больших размерах. Поэтому в развитых государствах широкое распространение получила практика страхования профессиональной ответственности врачей. Через механизм страхования возмещается только ущерб, который был причинен неумышленно, только в отношении случайных событий.

Страхование профессиональной ответственности врача оформляется специальным полисом, в котором очень подробно формулируются основные и дополнительные условия страхования. Приобретение полиса по страхованию профессиональной ответственности гарантирует врачу, что страховая компания берет на себя защиту его интересов в судебных процессах и выплату компенсаций по тем искам, которые могут быть ему предъявлены. Популярны общества взаимного страхования -- за счет членских взносов их участников.

Увеличение расходов врачей на страхование их профессиональной ответственности повлекло за собой удорожание медицинского обслуживания и развитие так называемой «защитной медицины». Чтобы избежать возможности судебного преследования в случае неудачного исхода, врачи стали отказываться от использования приемов, связанных со значительным риском, даже в тех случаях, где такой риск необходим. В то же время они начали злоупотреблять назначением дорогостоящих процедур и анализов, чтобы обезопасить себя от обвинений в недостаточной внимательности к пациенту. Такая «защитная медицина» привела к еще большему удорожанию медицинского обслуживания, вызвала излишние затраты на здравоохранение и не способствовала повышению качества медицинской помощи.

В мировой практике профессиональная ответственность врачей, как правило, подлежит обязательному страхованию. Эта норма прописана в статье 57 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», где сказано, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред жизни или здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Однако в нашей стране эта правовая норма не существует.

В обществе слабо развито правосознание, т.е. осознание того, что основные общественные процессы должны регулироваться правовыми актами, что права подразумевают обязанности и наоборот, и что ненадлежащее исполнение обязанностей влекут за собой последствия. По сложившейся традиции считается, что скорее можно добиться своих прав окольными путями, чем в законном (например, судебном) порядке.

Необходима разработка идеологии правовой медицины, под которой мы понимаем оказание населению медицинской помощи и медицинских услуг в рамках норм медицинского права, правовых механизмов взаимодействия всех участников оказания медицинской помощи (пациентов, медицинских работников, организаций здравоохранения и государства), имеющих высокий уровень правосознания.

Именно поэтому и в нашей стране появилась сравнительно новая отрасль права -- медицинского права. Под медицинским правом понимается совокупность правовых актов, определяющих организационные, структурные, общеправовые отношения, возникающие при оказании лечебно-профилактической помощи, проведении санитарно-эпидемиологических мероприятий и иных действий, связанных с деятельностью по охране здоровья. Сам предмет медицинского права включает правоотношения при осуществлении лечебно-профилактической, санитарно-гигиенической деятельности и акты, определяющие правовой статус участников этих отношений.

Правоотношение - одна из центральных правовых категорий . В области здравоохранения имеют место два вида правоотношений: правоотношения юридических и физических лиц, оказывающих медицинскую помощь населению и отвечающих за здоровье нации и охрану здоровья граждан, и правоотношения пациентов и граждан при получении этой помощи. Оба эти вида правоотношений включают понятие правосознания.

Большая Советская энциклопедия определяет правосознание «…как одну из форм общественного сознания, представляющую собой совокупность взглядов, идей, выражающих отношение людей к праву, законности, правосудию, их представление о том, что является правомерным или неправомерным…». Механизм защиты прав пациентов включает взаимосвязь двух направлений правового регулирования - организации медицинской помощи и реализации права на медицинскую помощь.

Медицинская помощь должна оказываться не только в рамках медицинского права, но и в рамках доказательной медицины (evidence-based medicine). Доказательная медицина подразумевает обеспечение лечебного процесса на основе достоверной и полной информации о клинической эффективности и экономической обоснованности используемых методов диагностики и лечения. Надежным доказательством эффективности лечения считают только те методы, которые оценены на основе рандомизированных контролируемых исследований. Контролируемые исследования показывают, что некоторые лечебные средства и технологии, внедренные в медицинскую практику по результатам упрощенных методов их испытания (без рандомизации и контрольных групп сравнения), не только бесполезны, но даже вредны. «Доказательность» подразумевает наличие и статистически значимого различия, и обоснованность клинической значимости эффективности исследуемого вида лечения (технологии), и рекомендации по его использованию в форме стандартизованного протокола или стандарта лечения.

Анализ отечественного законодательства о здравоохранении на современном этапе, проведенный на страницах настоящего исследования, позволяет нам сделать следующие выводы.

В настоящее время в субъектах Российской Федерации принято около 250 законов и других нормативных правовых актов в области здравоохранения. Однако, на региональном уровне пока остается недопонимание тех возможностей в части законодательного регулирования, которые предоставила субъектам Российской Федерации Конституция РФ. Так, в настоящий момент в 33 субъектах Российской Федерации законодательные акты в области здравоохранения не были приняты, а в 7 из них не разработаны даже проекты. Наиболее печальным моментом является тот факт, что в некоторых законах субъектов Российской Федерации отсутствует правовое регулирование именно региональных особенностей и региональных условий.

Реформирование здравоохранения должно осуществляться на основе законов, принятых как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации с учетом региональных условий и особенностей.

В этой связи при обсуждении новых законопроектов необходимо строго соблюдать принципы охраны здоровья граждан, к которым можно отнести:

-защита прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий;

-приоритет профилактических мер в сфере охраны здоровья граждан;

-доступность медико-социальной помощи населению;

-ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, а также должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Таким образом, общенациональная система здравоохранения должна строиться в масштабах всей страны на едином законодательстве, на единой государственной политике, вбирающей в себя все лучшее из отечественного опыта и достижений мировой практики. Ключевым аспектом этого процесса является принятие законодательства, позволяющего регулировать важнейшие аспекты охраны здоровья и создать необходимые управленческие структуры с определением области и уровня их правовой ответственности за реализацию принятых законов.

Таким образом, масштабность, комплексность и значимость рассматриваемых общественных отношений, регулируемых нормами медицинского (здравоохранительного) права, позволяют говорить о том, что оно может претендовать на звание самостоятельной отрасли законодательства (12).

(12) Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/pravovoe-regulirovanie-meditsinskoi-deyatelnosti-v-rossiiskoi-federatsii-otdelnye-aspekty-te#ixzz45BHQbXiB

Экстренная помощь предоставляется гражданам бесплатно. «Лига пациентов» имеет ряд жалоб на бездействие, несвоевременные и неквалифицированные действия работников скорой помощи и приемных отделений больниц. Однако не все зависит от этих организаций, т. к. потребность учреждений здравоохранения в медицинской технике в последние годы удовлетворяется только на 30 - 40%. В результате в больницах и поликлиниках эксплуатируется до 70% физически изношенной и морально устаревшей медтехники. Получение необходимого оборудования в стационаре затруднено в силу того, что распределение средств внутри системы здравоохранения не совершенно.

Таким образом, несмотря на некоторые положительные моменты проводимых преобразований, в целом для правоотношений, складывающихся в системе здравоохранения по поводу обеспечения и защиты прав граждан, характерны некачественное законодательство, низкий уровень правовой культуры общества, недостаточное нормативно-правовое обеспечение обозначенной проблемы, недооценка влияния на формирующиеся гражданско-правовые отношения исторически сложившихся в отечественном здравоохранении методов административного управления и т. д.



2. Служба скорой медицинской помощи в России

2.1. Скорая медицинская помощь

Скорая медицинская помощь (СМП) - вид медицинской помощи, оказываемой гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и многих других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

В России оказание скорой медицинской помощи осуществляется станциями скорой медицинской помощи или отделениями при больницах в городах и в сельской местности. Станции скорой медицинской помощи являются самостоятельными лечебно-профилактическими учреждениями или на правах структурного подразделения входят в состав городских больниц скорой медицинской помощи и создаются в городах, районных центрах с населением свыше 50 тыс. В городах с численностью населения меньше 50 тысяч отделения скорой медицинской помощи функционируют при городских, центральных районных и других больницах. В районах, отдаленных от города и труднодоступных поселениях скорая медицинская помощь в большинстве случаев оказывается силами отделений экстренной и плановой консультативной медицинской помощи областных (краевых) больниц.

В соответствии с нормативами, которые были приняты ещё в советские годы, станции скорой медицинской помощи разделяют на категории. Станция первой категории - это станция, которая выполняет от 75 тысяч и более вызовов в год, станция выполняющая от 50 тысяч до 75 тысяч вызовов - второй категории, от 25 тысяч до 50 тысяч - третьей категории , станции выполняющие от 10 тысяч до 25 тысяч вызовов - четвёртой категории. Станции, относящиеся к первой и второй категории, являются самостоятельным учреждениями и подотчётны непосредственно муниципальному (городскому) органу здравоохранения. Станции третей и четвёртой категории создаются при крупных городских и центральных районных больницах и их работа организована на правах отделений этих лечебно-профилактических учреждений.

Основные черты, которые принципиально отличают скорую медицинскую помощь от каких-либо других видов медицинской помощи:

· безотлагательный характер предоставления скорой медицинской помощи в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный - при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь);

· обязательный характер ее предоставления;

· бесплатный порядок оказания СМП всем гражданам, проживающим на территории Российской Федерации;

· невозможность конкретно диагностировать заболевание в условиях нехватки времени;

· большая социальная значимость.

Условия оказания скорой медицинской помощи:

· вне стен медицинской организации, а именно по месту вызова бригады, а также в транспортном средстве при необходимости медицинской эвакуации;

· амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и лечение).

2.2 Основные функции скорой медицинской помощи

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, и заболеваниях), находящимся вне лечебно-профилактических учреждений и во время их транспортировки в стационары. Станции (отделения) скорой медицинской помощи осуществляют:

1. Круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, в частности во время катастроф и стихийных бедствий.

2. Осуществление быстрой и своевременной транспортировки больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, которые нуждаются в экстренной стационарной помощи, а также перевозки по заявкам медицинских работников.

3. При оказании помощи служба скорой медицинской помощи действует быстро и решительно, проявляя внимание к больным и окружающим их лицам.

4. Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, которые самостоятельно обратились за помощью непосредственно на станцию (отделение) скорой медицинской помощи, в кабинете для приема амбулаторных больных.

5. Уведомление муниципальных органов управления здравоохранением обо всех чрезвычайных ситуациях, несчастных случаях при выполнении обслуживания вызова.

6. Обеспечение связи и взаимодействия с органами местной власти, Управлением внутренних дел, ГИБДД, пожарными частями и оперативными службами.

7. Обеспечение равномерного комплектования выездных бригад скорой медицинской помощи медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно примерному перечню оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи.

Совместно с основными функциями служба скорой медицинской помощи также может осуществлять транспортировку донорской крови и ее компонентов, а также транспортировку узких специалистов для проведения экстренных консультаций.

Служба скорой медицинской помощи проводит научно-практическую (в Российской Федерации функционирует ряд научно-исследовательских институтов скорой и неотложной медицинской помощи), методическую и санитарно-просветительскую работу, при отказе больного от госпитализации принимает все меры для убеждения больного и родственников в необходимости проведения дополнительных методик обследования и лечения в условиях стационара.

2.3 Типы бригад скорой медицинской помощи и их назначение

На территории Российской Федерации существует несколько видов бригад скорой медицинской помощи:

· неотложные, именуемые в народе - врач и водитель (в основном, такие бригады закреплены за районными поликлиниками);

· врачебные - врач, два фельдшера и водитель;

· фельдшерские - два фельдшера и водитель;

· акушерские - акушер (акушерка) и водитель.

В отдельные бригады могут входить два фельдшера или фельдшер и медсестра (медбрат). В состав акушерской бригады может входить два акушера, акушер и фельдшер либо акушер и медсестра (медбрат).

Также бригады можно разделить на линейные (общепрофильные) - бывают как врачебными, так и фельдшерскими, и специализированные (только врачебные).

Линейные бригады. Линейные бригады выезжают на самые простые случаи (повышенное артериальное давление, нетяжёлые травмы, нетяжёлые ожоги, боли в животе и т. п.).

Несмотря на то что данные бригады выезжают на простые случаи, в соответствии с нормативными требованиями, её оборудование должно обеспечивать, оказание реанимационной помощи в критических состояниях: портативный электрокардиограф и дефибриллятор, аппараты для проведения искусственной вентиляции лёгких и ингаляционного наркоза, электроотсос, кислородный баллон, реанимационный набор (ларингоскоп, интубационные трубки, воздуховоды, зонды и катетеры, кровоостанавливающие зажимы и другое), набор для оказания помощи во время родов, специальные шины и воротники для фиксации переломов конечностей и шеи, несколько типов носилок (складные, матерчатые-волокуши, кресло-каталка). Кроме того, в автомобиле положено иметь широкий спектр медикаментов, который перевозится в специальном ящике-укладке.

Линейные бригады бывают врачебные и фельдшерские. В идеале (по приказу) врачебная бригада должна состоять из врача, 2 фельдшеров (либо фельдшера и медсестры (медбрата)), и водителя, а фельдшерская бригада - из 2-х фельдшеров или фельдшера и медсестры (медбрата) и водителя.

Для своевременного оказания специализированной медицинской помощи непосредственно на месте происшествия и при транспортировке пострадавших организованы специализированные бригады интенсивной терапии, травматологические, кардиологические, психиатрические, токсикологические, педиатрические и др.

Специализированные бригады. Реанимационный автомобиль на базе ГАЗ-32214 «Газель». Специализированные бригады непосредственно на месте происшествия и в машине скорой помощи проводят переливание крови, остановку кровотечения, трахеотомию, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, шинирование и другие неотложные мероприятия, а также выполняют необходимые диагностические исследования (снятие ЭКГ, определение протромбинового индекса, длительности кровотечения и др.). Санитарный транспорт непосредственно в соответствии с профилем бригады скорой оснащен необходимой диагностической, лечебно-реанимационной аппаратурой и лекарственными средствами. Увеличение объема и совершенствование качества медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке усилили возможности госпитализации ранее нетранспортабельных больных, позволили уменьшить число осложнений и смертельных исходов во время транспортировки больных и пострадавших в стационары. право неотложный медицинский помощь

...