Специализированные бригады осуществляют лечебно-консультативные функции и оказывают помощь врачебным (фельдшерским) бригадам.

Специализированные бригады бывают только врачебными.

Специализированные бригады делятся на:

· кардиологические - предназначены для оказания экстренной кардиологической помощи и транспортировки больных с острой кардиопатологией (острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, гипертонический и гипотонический криз и т. д.) в наиближайшее стационарное лечебное учреждение;

· реанимационные - предназначены для оказания экстренной медицинской помощи при пограничных и терминальных состояниях, а также для транспортировки таких больных (пострадавших) в ближайшие стационары;

· педиатрические - предназначены для оказания экстренной медицинской помощи детям и транспортировки таких больных (пострадавших) в ближайшее детское лечебное учреждение (в педиатрических (детских) бригадах врач должен иметь соответствующее образование, а оснащение санитарных автомобилей подразумевает большее разнообразие медицинского оборудования «детских» размеров);

· психиатрические - предназначены для оказания экстренной психиатрической помощи и транспортировки больных с психическими расстройствами (например, острыми психозами) в ближайший психиатрический стационар;

· наркологическая - предназначены для оказания экстренной медицинской помощи наркологическим больным, включая алкогольный делирий и состояние длительного запоя;

· неврологические - предназначены для оказания экстренной медицинской помощи больным с острой или обострением хронической неврологической и/или нейрохирургической патологией; например: опухоли головного и спинного мозга, невриты, невралгии, инсульты и другие нарушения кровообращения головного мозга, энцефалиты, приступы эпилепсии;

· травматологические - предназначены для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим от различного рода травм конечностей и других частей тела, пострадавшим в результате падения с высоты, стихийных бедствий, техногенных аварий и авто-транспортных катастроф;

· неонатальная - предназначены преимущественно для оказания экстренной помощи и перевозки новорождённых детей в неонатальные центры или родильные дома;

· акушерские - предназначены для оказания экстренной помощи беременным и рожающим или родившим вне медицинских учреждений женщинам, а также для транспортировки рожениц в ближайший родильный дом;

· гинекологические, или акушерско-гинекологические - предназначены как для оказания экстренной помощи беременным и рожающим или родившим вне медучреждений женщинам, так и для оказания экстренной медицинской помощи больным женщинам с острой и обострением хронической гинекологической патологии;

· урологические - предназначены для оказания экстренной медицинской помощи урологическим больным, а также мужчинам-пациентам с острыми и обострением хронических заболеваний и различными травмами их детородных органов;

· хирургические - предназначены для оказания экстренной медицинской помощи больным с острой и обострением хронической хирургической патологии;

· токсикологические - предназначены для оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми пищевыми, химическими, фармакологическими отравлениями.

2.4 Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская больница скорой медицинской помощи им. В.И. Ленина г. Шахты Ростовской области

Больница скорой медицинской помощи (БСМП) - комплексное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания в стационаре и на догоспитальном этапе круглосуточной экстренной медицинской помощи населению при острых заболеваниях, травмах, несчастных случаях и отравлениях. Основными задачами БСМП на территории обслуживания являются оказание экстренной медпомощи больным при угрожающих жизни состояниях, требующих реанимации и интенсивной терапии; осуществление организационно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам организации экстренной медпомощи; постоянная готовность к работе в чрезвычайных условиях (массовые поступления пострадавших); обеспечение преемственности и взаимосвязи со всеми лечебно-профилактическими учреждениями города в оказании экстренной медпомощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах; анализ качества экстренной медицинской помощи оценка эффективности деятельности больницы и ее структурных подразделений; анализ потребности населения в экстренной медпомощи.

Такие больницы организуются в крупных городах с населением не менее 300 тыс. жителей, их мощность - не менее 500 коек. Основными структурными подразделениями БСМП являются стационар со специализированными клиническими и лечебно-диагностическими отделениями и кабинетами; станция скорой медицинской помощи (Скорая медицинская помощь); организационно-методический отдел с кабинетом медицинской статистики.

В г. Шахты Ростовской области в 1923 году запланировано, а в 1924 году начато строительство Шахтинской городской больницы им. В.И. Ленина. Более чем за 80 лет существования больницы через нее прошла целая плеяда замечательных работников, специалистов и организаторов, выдающихся личностей и незаметных тружеников ежедневного медицинского фронта. В настоящее время больница скорой медицинской помощи им. В.И. Ленина это крупное, современное медицинское учреждение. Больница является учреждением павильонного типа, является многопрофильным лечебно-профилактическим медицинским учреждением в городе со специализированными отделениями, оказывает экстренную круглосуточную медицинскую помощь по основным классам взрослому населению.

В структуру учреждения входят: общебольничный медицинский персонал, круглосуточные стационарные отделения по различным профилям, стационарзамещающие отделения и поликлинические отделения по видам медицинской деятельности в соответствии с действующей лицензией, вспомогательные лечебно-диагностические подразделения, а также отделение скорой медицинской помощи.

3. Правовое регулирование неотложной медицинской помощи

3.1 Законодательное закрепление права на неотложную медицинскую помощь

Основа любого права, предоставленного гражданам Российской Федерации, закреплена в Конституции РФ. В связи с тем, что Конституция является Основным Законом, в котором предусмотрены исключительно общие права и обязанности, то конкретизация этих прав непосредственно возложена на специальные законы, указы, приказы, которые принимаются в соответствии с ней. Она является ограниченная по своему объему и перечисления здесь всех прав и обязанностей просто нецелесообразным. Это касается и права граждан на неотложную медицинскую помощь. Конституция не содержит такого термина. Но это право логически вытекает из статьи 41. в этой статье записано, что "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Необходимо заметить, что конституция является актом прямого действия. А поскольку медицинская помощь как вид включает в себя неотложную медицинскую помощь, то можно сказать, что косвенно право на неотложную медицинскую помощь конституционно закрепленным.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) предусматривают право граждан на неотложную медицинскую помощь, а также обязанность граждан оказывать неотложную помощь другим гражданам, находящимся в угрожающем для жизни и здоровья состоянии и обязанность медицинских и фармацевтических работников бесплатно оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам при несчастном случае и в других экстремальных ситуаций

Данный федеральный закон является основным нормативным-правовым актом, который регулирует отношения по вопросу оказания неотложной медицинской помощи.

В экстренных случаях, когда оказание медицинской помощи из-за отсутствия медицинских работников на месте невозможно, предприятия, учреждения, организации и граждане обязаны предоставлять безвозмездно транспорт для перевозки больного в лечебно-профилактического учреждения. В таких случаях первую неотложную помощь также должны оказывать сотрудники полиции, пожарной охраны, аварийных служб, водители транспортных средств и представители других профессий, на которых эта обязанность возложена законодательством и служебными инструкциями.

В случае угрозы жизни больного работники медицинских учреждений и другие граждане имеют право использовать любое имеющееся транспортное средство для доезда к месту нахождения больного с целью оказания неотложной помощи или транспортировки его в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. Представление бесплатной помощи гражданам в экстремальных ситуациях (стихийное бедствие, катастрофы, аварии, массовые отравления, эпидемии, эпизоотии, радиационное, бактериологическое и химическое загрязнение и т.п.) возложено прежде всего на специализированные бригады постоянной готовности службы экстренной помощи (например, МЧС).

22 августа 1995 года был принят Закон Российской Федерации №151-ФЗ «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей». В данном законе основными задачами аварийно-спасательных служб является поиск и спасение людей на пораженных объектах и территориях, представление в возможных пределах неотложной, в том числе медицинской, помощи лицам, находящимся в опасном для жизни и здоровья состоянии, на месте события и во время эвакуации в лечебные учреждения. Сотрудники аварийно-спасательных служб обязаны в полном объеме проводить аварийно-спасательные работы, принимать все необходимые меры для спасения людей, оказание им неотложной медицинской и другой помощи, не допускать неоправданных рисков.

Гражданам, при неотложной или экстремальной ситуации необходимо принимать участие в спасении людей и способствовать представлению медицинской помощи, также всем гражданам Российской Федерации в случае необходимости и в порядке, установленном законодательством, гарантируется бесплатное лечение и материальная компенсация вреда, причиненного их здоровью и имуществу. Ответственность за некачественное и несвоевременное оказание медицинской помощи, которое в результате привело к тяжким последствиям, несут органы власти и специальные учреждения, которые обслуживают лечебные учреждения.

Федеральный Закон Российской Федерации «О полиции» №3-ФЗ от 07.02.2011г. предусматривает обязанность полиции оказывать в пределах имеющихся возможностей неотложную, в том числе медицинскую, помощь лицам, пострадавшим от правонарушений и несчастных случаев, находящимся в беспомощном или опасном для жизни и здоровья состоянии. Сотрудникам полиции для выполнения возложенной на него обязанности предоставляются следующие права в области оказания медицинской помощи:

-использовать беспрепятственно транспортные средства, принадлежащие предприятиям, учреждениям, организациям и гражданам,

- для проезда к месту происшествия, стихийного бедствия, доставки в лечебные учреждения лиц, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, для преследования правонарушителей и их доставки в полицию. Использование с этой целью транспортных средств, принадлежащих предприятиям, учреждениям и организациям, осуществляется бесплатно. Возмещение убытков и затрат на использование транспорта граждан осуществляется в соответствии с требованиями настоящего Закона и некоторых других актов действующего законодательства

-пользоваться в неотложных случаях беспрепятственно и бесплатно средствами связи, принадлежащими предприятиям, учреждениям и организациям, а средствами связи, принадлежащих гражданам, - с согласия.

Такие же права предоставлены работникам полиции, которые осуществляют надзор за дорожным движением. Данным нормативно-правовым актом предусмотрено, также и то что как участник дорожного движения водитель обязан:

-Предоставлять транспортное средство работникам полиции и здравоохранения для доставки в ближайшее медицинское учреждение лиц, которые требуют неотложной медицинской помощи

-В случае причастности к ДТП принять все возможные знания, умения и навыки к оказанию первой медицинской помощи пострадавшим, вызвать бригаду скорой медицинской помощи, а если это невозможно - обратиться за помощью к присутствующим и отправить пострадавших в лечебное учреждение.

Федеральный закон Российской Федерации «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» №122-ФЗ от 17.07.98г. предусматривает, что должностные лица учреждений здравоохранения независимо от форм собственности и медицинские работники в случае выявления больного с инфекционной болезнью обязаны принять меры для его временной изоляции, оказать неотложную медицинскую помощь, при необходимости организовать проведение текущих дезинфекционных мероприятий, срочно сообщить соответствующее учреждение государственной санитарно-эпидемиологической службы и организовать госпитализацию больного в соответствующее учреждение здравоохранения.

Конституция Российской Федерации предусматривает, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется гражданам бесплатно. Несмотря на то, что нередко сейчас от населения можно услышать мнение о том, что из-за недостаточного финансирования здравоохранения и экономические проблемы страны медицинская помощь должна предоставляться на условиях если не полной, то частичной компенсации, но все же такие подвиды медицинской помощи как быстрая или неотложная должны всегда оставаться бесплатными.

В соответствии со ст. 80 гл. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяется перечень видов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно, объемы бесплатной медицинской помощи, нормативы финансирования здравоохранения на 1 жителя, которые обеспечивают представление гарантированных объемов медицинской помощи.

Государственными и коммунальными заведениями здравоохранения подается бесплатная медицинская помощь следующих видов:

-Первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

-специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся чпстью специализированной медицинской помощи;

-Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

-паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Нормативно-правовыми актами Российской Федерации предусмотрено, что государство способствует развитию лечебных учреждений всех форм собственности. Эта норма особенно актуально сейчас, когда все большую популярность приобретают частные лечебные учреждения, в том числе и частная скорая медицинская помощь. Медицинская практика является видом предпринимательства, подлежит лицензированию в Министерстве здравоохранения Российской Федерации.

Следует отметить что количество организации, которые предоставляют частную помощь такого рода постоянно растет. Оплата в этих и других подобных службах рассчитывается по-разному, поскольку определяется непосредственно каждым отдельным учреждением.

Управление скорой медицинской помощью возлагается на Министерство здравоохранения Российской Федерации и подконтрольны и подчиненные ему органы, учреждения и управления.

Министерство здравоохранения Российской Федерации в соответствии с возложенными на него задачами:

1. Осуществляет координацию деятельности учреждений здравоохранения, научно-исследовательских, других предприятий и учреждений, находящихся в его функциональном управлении, по вопросам диагностики, лечения и профилактики заболеваний, формирования здорового образа жизни, охраны территории России от занесения и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний и обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения

2. Устанавливает порядок предоставления населению скорой медицинской помощи специальной службой и др.

Охрана права на неотложную помощь осуществляется также с помощью ответственности за соответствующие преступления в уголовном законодательстве. Такое закрепление является важным и означает, что охрана прав в области здравоохранения является одним из приоритетных направлений деятельности государства. Важным здесь является такой фактор как:

-не предоставление неотложной медицинской помощи является составом именно преступления, а не административного правонарушения.

Вышеперечисленные нормативно-правовые акты регулируют отношения по вопросу оказания качественно скорой медицинской помощи. Ни один из них не посвящен этому виду медицинской помощи полностью, но это те нормативные акты, которые регулируют его полно. Кроме таких актов есть еще и акты, в которых скорая медицинская помощь только упоминается, но и их можно отнести к таким, которые определяют правовое регулирование оказания скорой медицинской помощи.

3.2 Нормативно-правовые аспекты организации, развития и планирования деятельности скорой медицинской помощи населению

Также хотелось бы отметить, что скорая медицинская помощь в Российской Федерации оказывается по трехуровневой модели: федеральный уровень, уровень субъекта Федерации и уровень муниципального образования. При этом функции каждого уровня власти регулируются федеральными законами, для муниципального уровня это Федеральный закон от 06.10.2003 №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

В настоящее время данным нормативно-правовым актом определены финансовые и правовые механизмы реализации органами власти местного самоуправления возложенных полномочий по организации первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

Федеральный Закон №131-ФЗ с целью указания и наделения полномочий местных органов власти в части организации медицинской помощи для муниципальных образований указывает на такие полномочия как:

-муниципальный район (ст. 15) - владение, пользование и распоряжение имуществом, находящимся в муниципальной собственности муниципального района (п. 3); организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов (п. 12);

-городской округ (ст. 16) - владение, пользование и распоряжение имуществом, находящимся в муниципальной собственности городского округа (п. 3); организация оказания на территории городского округа скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов (п. 14).

-муниципальных районов может находиться (ч. 3 ст. 50) имущество, предназначенное для оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов (пп. 8); имущество, предназначенное для создания, развития и обеспечения охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального района (п. 16);

Муниципальная система здравоохранения описана в ст.8 и ст.13 данного закона.

В соответствии со ст. 8 Основ к ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся: контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан; защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья; формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами; - медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов; скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной); контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи;

В данной статье указана возможность финансирования оказания медицинской помощи за счет средств ОМС. Однако в Законе №131 -ФЗ, в ст.49 «Экономическая основа местного самоуправления», сказано, что «экономическую основу местного самоуправления составляют находящееся в муниципальной собственности имущество, средства местных бюджетов, а также имущественные права муниципальных образований». Указаний на возможность привлечения средств внебюджетных фондов с целью осуществления полномочий муниципальных образований нет. Таким образом, на наш взгляд, имеется противоречие. Однако, учитывая правовое равенство обоих Законов, а также отсроченное введение Закона №131-ФЗ, данным противоречием можно пренебречь и применять нормы Основ.

Улучшить качество оказания скорой медицинской помощи можно за счет более рационального использования консолидированного кадрового потенциала и материально-технических ресурсов, повышения квалификации медицинских работников, повышения контроля качества оказания скорой помощи.

3.3 Основные задачи в области нормативно-правового регулирования отрасли и создания современной НПБЗ

Основными задачами в области нормативно-правового регулирования отрасли и создание современной нормативно-правовой базы здравоохранения является:

-создание системы постоянной, периодически проводимой инвентаризации (актуализации) существующей нормативно-правовой базы здравоохранения с выделением нормативных правовых документов, утративших силу, требующих внесения изменений и дополнений, подготовки новых документов;

--окончательная замена нормативных правовых документов бывшего СССР, имеющих в Российской Федерации статус применяемых, на нормативно-правовые акты Российской Федерации;

--ликвидация пробелов нормативно-правового поля в здравоохранении с ориентацией на передовой международный опыт, требования правовой и доказательной медицины;

--формирование единой отраслевой электронной базы данных, включающей полные тексты не только нормативно-правовые акты, но и все виды нормативно-технических документов в сфере здравоохранения;

--создание системы оперативного доведения до организаций здравоохранения текущих и ретроспективных нормативных правовых документов с использованием средств телекоммуникаций (интернет) и издание тематических сборников полнотекстовых документов, обеспечения доступности нормативно-правовой базы здравоохранения для специалистов региональных служб здравоохранения и граждан;

--переход от преимущественно ведомственного характера нормативно-правовой базы здравоохранения к ее законодательному характеру, то есть усиление прямой регулирующей роли законов в системе здравоохранения с заменых административно-правовых норм гражданско-правовыми;

--формирование общественного правосознания в сфере здравоохранения как среди медицинских работников, так и среди населения;

--создание законодательных актов прямого действия, разработка подзаконных актов, развивающих нормы закона;

--прозрачность и открытость деятельности организаций здравоохранения;

--участие общественных и профессиональных медицинских объединений в деятельности и контроле над здравоохранением;

--наличие специальных органов, комиссий и комитетов (от суда до общественных ассоциаций и объединений пациентов), реализующих защиту прав пациентов;

--изменение правового и хозяйственного статуса организаций здравоохранения.

Несмотря на значительные наработки в области нормативно-правового регулирования профессиональной деятельности в здравоохранении Российской Федерации в последние годы, страна пока находится в начале пути перехода от практики ведомственных нормативных актов к развитию разветвленной системы отраслевого законодательства. Очевидно, что существующая нормативно-правовая база в сфере здравоохранения Российской Федерации не в полной мере отвечает реалиям сегодняшнего дня.

Отсюда вытекает главная задача реформы законодательства отрасли -- принципиальное изменение и обновление правовых норм на основе разработанной концепции правового регулирования в сфере здравоохранения. Основой совершенствования правового регулирования медицинской помощи должен стать переход от ведомственных нормативных актов к системе законов и в конечном итоге -- к созданию «Кодекса законов об охране здоровья».

Потребуется еще длительный период, пока правосознание населения Российской Федерации достигнет уровня, достаточного для участия в формировании и развитии системы защиты прав пациентов. Но время диктует необходимость роста правовой грамотности населения и медицинских работников (включая подготовку специалистов в области медицинского права, преподавание курса «Медицинское право» во всех медицинских учебных заведениях), активизации деятельности по профилактике правонарушений в медицинских коллективах, создания общественных организаций, отстаивающих интересы пациентов, а также развития разных форм участия общественности в управлении организациями здравоохранения, как во многих европейских странах, имеющих традиции соучастия общественных организаций пациентов в защите собственных прав

Заключение

Анализ развития нормативного обеспечения оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе

Известно, что первые сведения о порядке приема больных в больницы России появляются в начале 18-го века. В последующие годы изменения нормативной базы отражали увеличение функций приемных отделений и повышение требований к качеству их выполнения. Дана характеристика основных действующих нормативно-правовых актов. В настоящее время созданы законодательные основы для дальнейшей модернизации госпитального этапа СМП в Российской Федерации. Вместе с тем, выявлены пробелы нормативного обеспечения оказания СМП на госпитальном этапе, в том числе формирования стационарных отделений СМП на базе приемных отделений: 1) компетенции врача СМП, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н, не учитывают расширение его функций в стационарном отделении СМП стационара; 2) отсутствуют утвержденные приказами Министерства Здравоохранения РФ стандарты оказания СМП на госпитальном этапе, а также методических рекомендаций по их использованию в клинических ситуациях. Практическая значимость. Устранение выявленных пробелов нормативного регулирования даст возможность повысить качество оказания помощи и уровень финансирования стационарных отделений СМП. Уточнение компетенций врача скорой медицинской помощи позволит сформировать требования к профессиональному стандарту, вследствие принятия которого появятся правовые основания к пересмотру образовательного стандарта по специальности.

Ключевые слова: нормативное обеспечение, организация здравоохранения, скорая медицинская помощь, стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь) как самостоятельный вид медицинской помощи представляет собой сложную многокомпонентную систему оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме на догоспитальном и госпитальном этапах. В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» дальнейшее развитие системы скорой медицинской помощи является наиболее важным и значимым направлением модернизации современного здравоохранения. При сохранении тенденции к сокращению коечного фонда стационаров скорой медицинской помощи на фоне устойчивой тенденции к ежегодному росту госпитализации совершенствование организационных технологий оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе является неотъемлемой составляющей повышения качества оказания скорой медицинской помощи населению страны. Очевидно, что данные структурные изменения невозможны без улучшения и внесения изменений в нормативно-правовое обеспечение оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе. Исследование нормативной основы функционирования составляющих госпитального этапа СМП, а также анализ нерешенных вопросов является актуальным.

Цель исследования: анализ развития нормативного обеспечения оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе.

До недавнего времени правовое регулирование деятельности приемных отделений больниц скорой медицинской помощи (далее - БСМП) на федеральном уровне осуществлялось минимальным перечнем нормативно-правовых актов. Впервые сведения о порядке госпитализации в больницы России появились в "Генеральном регламенте о госпиталях" в начале 18-го века, где представлены описания таких функций приемных покоев как регистрация пациента, актирование вещей и ценностей, их обработку и хранение. В работе А.А. Нечаева 1952 г. и И.Г. Георги 1974 г. описываются помещения приемных покоев: «приемный покой обычно располагался в 1-2 комнатах и имел в своем составе 1-3 кровати. Санпропускника не было…». Описание процесса приема больных и оказания медицинской помощи в «Обуховской больнице» Санкт-Петербурга дополняет Г. Аттенгофер в работе 1820 г.: «больные осматриваются дежурным медиком в особой комнате. Запрещается размещать больных без осмотра - минуя приемный покой, на койки клиник больницы… Больным весьма слабым здоровьем не отказывают, а на время помещают их и лечат в самой приемной комнате». В "Наставлении для строения богоугодных заведений" (1820-1823) впервые было регламентировано создание при больницах особых "приемных комнат" с ванными для помывки поступающих больных, и таким образом закреплена за приемным покоем функция санитарной обработки больных. В 1844 году были приняты "Правила о приеме, отказе и размещении больных в больницах" ведомства общественного призрения в Санкт-Петербурге, которыми регламентировался состав помещений приемного покоя, порядок приема, ставшие основой для большинства уставов городских больниц России. Также стоит отметить важность вклада выдающихся деятелей отечественной медицины: М.Я. Мудров установил заполнение при приеме больных истории болезни, Н.И. Пирогов предложил принцип медицинской сортировки, С.П. Боткин сортировочные отделения, дезкамеры, карточную систему учета госпитализированных больных.

К концу 19-го века наиболее крупные больницы России были обеспечены приемными покоями. Приемно-сортировочное отделение с изолятором для заразных больных с 1885 г. существовало в петербургской Обуховской больнице; в московской Солдатенковской больнице был организован приемный покой с сомнительным отделением динамического наблюдения. В СССР с 1924 г. начались реконструкции и капитальные ремонты больниц, при этом приемные покои многих больниц были перестроены. Сортировочные отделения крупных больниц, были перепрофилированы в диагностические. В 1938 г. приказом Наркомздрава СССР от N1315 утверждены «Правила приема и выписки больных из городских больниц», в котором дополнительно определены показания для госпитализации. Больничный совет созданный в 1939 году при Наркомздраве РСФСР в одном из своих решений дает следующие рекомендации: «а) оснащение приемных покоев рентгеновским кабинетом и прочим необходимым оборудованием…; б) обеспечение немедленного осмотра врачом доставленного в приемный покой … и культурная эвакуация его после установления диагноза в отделение; в) комплектование врачей приемных покоев из числа квалифицированных специалистов». С того самого времени к привычным и стандартным функциям приемных отделений добавлена экстренная диагностика и срочная медицинская помощь, введены показатели сроков оказания помощи и её объема.

В 1963 г. приказом Минздрава СССР №395 вводится такое понятие как больница скорой медицинской помощи, в этом же приказе закрепляются действующие положения о деятельности приемных отделений и создается нормативная основа для приемно-выписных отделений. Технологии оказания скорой медицинской помощи посвящена методические указания Б.Д. Комарова (1981) [8], который в своей работе описывает новейшие функции приемных отделений: наиболее детальную диагностику, раннее посиндромальное лечение, табель оснащения и должностные инструкции. На основе этих указаний, а также на основе ряда локальных актов субъектового уровня, приказа Минздрава СССР N 404, приемное отделение стало рассматриваться как госпитальный этап оказания скорой медицинской помощи. Действующие и в настоящее время и определяющие организацию деятельности приемного отделений нормативно-правовые акты представлены Приказами Минздрава СССР №201, №600, СНиП-69-78 «Нормы проектирования ЛПУ». Следовательно, существующая законодательная база, которая непосредственно регулирует деятельность приемных отделений, не подвергалась изменению более 30 лет.

Высокий рост потребности населения в скорой медицинской помощи, наблюдающийся с конца 80-х годов прошлого столетия и продолжающийся в настоящее время, потребовал изменения технологии оказания данного вида помощи и её обеспечения. Изучение работы приемных отделений крупных многопрофильных стационаров в конце 80-х годов группой ученых под руководством Б.Д. Комарова (1981) выявило остро стоящие вопросы организации работы приемных отделений больниц скорой медицинской помощи и такие недостатки как: 1) высокие сроки ожидания первичного врачебного осмотра в приемных отделениях, которые непосредственно связаны с многопрофильностью поступающих больных, отсутствие возможности обеспечения равномерного обращения в стационар больных и пострадавших, и как следствие отсутствие возможности равномерной нагрузки на врачей-специалистов, занятостью врача-специалиста оказанием помощи такому контингенту больных (пострадавших), как не требующих специализированного лечения; 2) высокий уровень необоснованной госпитализации больных на койки специализированного лечения; 3) дефицит кадрового обеспечения приемных отделений больниц скорой медицинской помощи.

Одним из факторов улучшения условий оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе, как вида помощи, стало увеличение функций врача скорой медицинской помощи на госпитальное звено оказания скорой медицинской помощи - приемные отделения (покои) стационаров с выполнением дополнительных функций динамического наблюдения и краткосрочного пребывания, введение врача по специальности скорая медицинская помощь в штат подразделений как лечащего врача. Исследование опыта оказания помощи на госпитальном этапе показал, что от лечащего врача приемного отделения требуются знания и владение навыками оказания помощи по таким общим профилям как: терапия, хирургия, нейрохирургия, урология, травматология, гинекология, и специализированным профилям - неврология, токсикология, сосудистая хирургия. Поиск специалистов, способных выполнять осмотр больных и пострадавших, в соответствии с перечисленными профилями нозологий, потребовал анализа нормативных актов, регулирующих компетенции врачей.

Положения Приказов Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" и от 7 июля 2009 г. N 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.12.2011 N 1644н) не содержат материала о перечне нозологий, по которым врач может оказывать помощь, имеются лишь ссылки на оказание помощи по специальности в соответствии со стандартами. Утвержденные порядки оказания помощи используют только профиль нозологий без уточнения перечня нозологий. К примеру, Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13 апреля 2011 года N 316н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы по профилю неврология» свидетельствует о следующем: «настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю неврология.

Единственным нормативно-правовым актом, описывающим врачебные квалификационные характеристики, содержащим показатели уровня профессиональной компетентности, объема знаний, перечень нозологий, практических умений и навыков врачей различных специальностей является Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 N 579 (ред. от 25.12.1997) "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов". Также следует отметить, что в сборник включены квалификационные характеристики врачей-специалистов по 86 врачебным должностям. Каждая из характеристик содержит требования к общим и специальным знаниям и умениям специалиста, список обязательной литературы. Также из данного приказа необходимо отметить, что все квалификационные характеристики прошли рецензию во всех ГИДУВах и ФУВах Российской Федерации, в 3-х республиканских министерствах здравоохранения, 10 областных отделах здравоохранения, и в целом ряде научно-исследовательских институтов.

Изучение потребности населения в медицинской помощи на госпитальном этапе скорой медицинской помощи разными авторами указывает на то, что самыми востребованными специальностями являются терапия, хирургия, гинекология. Анализ квалификационных характеристик вышеперечисленного нормативно-правового акта и самых распространенных должностей врачебного состава приемных отделений стационаров - врача-терапевта, хирурга и гинеколога - показывает, что квалификационные характеристики врача терапевта не содержат перечня неврологических, токсикологических, хирургических и гинекологических заболеваний, врача-хирурга - гинекологических, токсикологических и терапевтических, врача-гинеколога - заболеваний хирургического, токсикологического и терапевтического профилей и многих других. Предварительный анализ показал, что предъявляемым требованиям к компетенциям врача, работающего в отделении экстренной медицинской помощи многопрофильного стационара, в настоящий момент в наибольшей степени соответствуют квалификационные характеристики специалиста врача скорой медицинской помощи. Данные характеристики включают в себя весь перечень нозологий по профилям, которым требуется оказание помощи на госпитальном этапе скорой медицинской помощи, при этом следует отметить, что перечень навыков врача скорой медицинской помощи не ограничивается догоспитальным этапом оказания скорой медицинской помощи.

Следует учитывать то, что наличие в стационаре высокоспециализированных врачей, при отсутствии широкопрофильного врача скорой медицинской помощи, в соответствии с порядками оказания профильной медицинской помощи требует выполнения в приемном отделении именно данными высокоспециализированными врачами первичного осмотра пациента, что приводит к задержкам его осмотра при их занятости. Вместе с тем, существующая нормативная база в виде Порядка оказания скорой медицинской помощи, позволяет врачу скорой медицинской помощи оказывать медицинские услуги на госпитальном этапе медицинской помощи в стационарном отделении больницы скорой медицинской помощи.

Вышедший в 2009 году приказ Минздравсоцразвития России №415н утвердил квалификационные требования к врачу по специальности «Скорая медицинская помощь» и перечень занимаемых должностей, в том числе должность врача приемного отделения (в специализированном учреждении здравоохранения или при наличии в учреждении здравоохранения соответствующего специализированного структурного подразделения).

Наиболее важным развитием данного положения стало решение федерального органа управления здравоохранением РФ: 5 марта 2010 года Коллегия Минздравсоцразвития РФ приняла решение об апробации в реальном режиме времени новой модели функционирования приемных отделений больниц скорой медицинской помощи с учетом опыта накопленного СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, а также отдельными регионами Российской Федерации, такими как Ростов-на-Дону, Татарстан, Республика Чувашия и др. Итогом этой работы стал разработанный и утвержденный Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.08.2010 N 586н "О внесении изменений в Порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 ноября 2004 г. N 179». Данным приказом нормативно были закреплены принципиально новые понятия такие как «госпитальный этап скорой медицинской помощи» и «стационарное отделение скорой медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения», «врач скорой медицинской помощи стационарного отделения скорой медицинской помощи», динамическое наблюдение и краткосрочное лечение на койках скорой медицинской помощи. Новацией указанного нормативно-правового акта стал высокий уровень стандарта диагностической оснащенности подразделения и дополнительные функции динамического наблюдения и краткосрочного лечения, направленные на инструментальное подтверждение диагноза стационарного отделения скорой медицинской помощи и повышение обоснованности направления на специализированное стационарное лечение. Введение в штат врача скорой медицинской помощи позволило создать условия для ускоренного адекватного диагностического и лечебного пособия, освобождения узких специалистов от несвойственных им функций и повышения объемов и качества оказания ими специализированной помощи в стационаре, уменьшения уровня госпитализации, и как следствие более эффективного использования коечных мест многопрофильных стационаров.

Однако в настоящее время важным и нерешенным вопросом является необходимый перечень компетенций врача скорой медицинской помощи стационарного отделения скорой медицинской помощи. Результаты исследования показали, что квалификационные характеристики врача скорой медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава СССР № 579 (1988 г.), Минздравсоцразвития РФ от №541н (2010г.), не учитывают изменившиеся потребности кадрового обеспечения данного вида помощи. Как, пример: отсутствуют компетенции врача, предполагающие выполнение основных функций стационарного отделения скорой медицинской помощи согласно положению об организации деятельности данного типа подразделений (приложение № 1 к порядку оказания СМП Приказа Минздравсоцразвития РФ № 586н). В частности пункт «10. Отделение осуществляет следующие функции: определение медицинских показаний для направления больных (пострадавших) в специализированные отделения лечебно-профилактического учреждения, в котором создано Отделение, или в другие лечебно-профилактические учреждения; … оказание скорой медицинской помощи больным (пострадавшим) в стационарных условиях, … включая: - проведение лечебно-диагностических мероприятий, требуемых по состоянию здоровья больного (пострадавшего), в том числе в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии и операционной для проведения противошоковых мероприятий, до направления его в специализированное отделение лечебно-профилактического учреждения, в котором создано Отделение, или в другие лечебно-профилактические учреждения; - уточнение диагноза, динамическое наблюдение за состоянием больного (пострадавшего) не более суток, краткосрочное лечение в течение 3-х суток;».

Подготовленный профильной комиссии экспертного совета МЗ РФ проект порядка оказания скорой медицинской помощи, предусматривает приведение в соответствие компетенций врача скорой медицинской помощи к потребностям стационарного отделения скорой медицинской помощи, так дополнительно к уже имеющимся будут отнесены: оценка данных УЗИ внутренних органов, рентгенографии, применение шкал оценки тяжести травм, краткосрочное лечение и др. Уточнение компетенций врача СМП позволит сформировать требования к профессиональному стандарту, после принятия которого возникнут правовые основания к пересмотру образовательного стандарта по специальности.

Необходимость пересмотра и внесения изменений в компетенцию врача скорой медицинской помощи связана и с реализацией приказа Минздравсоцразвития РФ № 586н, утвержденного в мае 2012 года, и приказа Минздравсоцразвития России № 555н, которые утвердили новый тип коек в номенклатуре коечного фонда по профилям медицинской помощи - койки скорой медицинской помощи. Данный тип коек используется для суточного динамического наблюдения и краткосрочного лечения в стационаре.

Внесены изменения в статистическую отчетность о деятельности медицинских учреждений, касающиеся врача скорой медицинской помощи на госпитальном этапе и коек скорой медицинской помощи в стационаре. Так в формах №№ 30, 17 государственной статистической отчетности учреждений системы здравоохранения (приказ Росстата от 29.12.2011 N 520, от 14.01.2013 N 13) появились койки скорой медицинской помощи для краткосрочного пребывания и койки скорой медицинской помощи динамического наблюдения, новое наименование учитываемых врачебных специальностей - «скорая медицинская помощь».

На сегодняшний день госпитальный этап скорой медицинской помощи закреплен на законодательном уровне статьей 35, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" условиями оказания этого вида помощи - «2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме … в … стационарных условиях.».

К проблемам существующего нормативного регулирования относится отсутствие разработанных и утвержденных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации стандартов оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе и методических рекомендаций по их использованию в практике. В случае утверждения и внедрения стандартов оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе даст возможность приблизить решение одной из важных проблем организации деятельности стационарных отделений скорой медицинской помощи как их недофинансирование. В большей степени, связанное с применением в расчетах существующих (утвержденных на уровне субъектов РФ) тарифов специализированной стационарной помощи. Приведение в соответствие доходов и расходов отделения на основе медико-экономических стандартов оказания СМП на госпитальном этапе с последующим формированием окладов персонала, дополнительно учитывающих коэффициенты вредностей и интенсивности оказания помощи, и дополнительные стимулирующие и компенсационные выплаты позволят сформировать кадровый резерв, повысить уровень мотивации персонала к труду и, как следствие, качество помощи.

Проведенное исследование, охватившее более чем 200-летний период истории отечественного здравоохранения, показывает поэтапное и динамическое изменение нормативной базы, регулирующей деятельность госпитального этапа скорой медицинской помощи, в зависимости от концепции оказания скорой медицинской помощи и внешних условий функционирования системы. В настоящее время созданы законодательные основы для дальнейшего совершенствования нормативного регулирования госпитального этапа скорой медицинской помощи и модернизации системы оказания скорой медицинской помощи на территории РФ.

Размещено на Allbest.ru