Как отмечалось ранее, страхователь и застрахованное лицо в обычных видах страхования могут совпадать. Однако при обязательном медицинском страховании страхователь и застрахованное лицо - обыкновенно разные субъекты (хотя возможен случай, когда фактически страхователь и застрахованное лицо совпадают: индивидуальный предприниматель, частнопрактикующие нотариус или адвокат одновременно являются и страхователями, и застрахованными лицами). Для работающего населения страхователями являются индивидуальные предприниматели, юридические лица (в том числе учреждения и организации), а также физические лица, не зарегистрированные в качестве предпринимателей. Для неработающего населения страхователем выступает само государство: это могут быть органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством РФ.

Роль страхователей в обязательном медицинском страховании, надо отметить, сведена к чисто технической роли плательщика страховых взносов.

3. ФФОМС.

Выделение ФФОМС (федеральный фонд) и ТФОМС (территориальный фонд) в качестве субъекта обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования соответственно является новеллой в сфере законодательства об обязательном медицинском страховании. Ранее действовавшим законодательством в качестве субъектов обязательного медицинского страхования ни ФФОМС, ни территориальные фонды не упоминались.

Согласно ст. 12 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» ФФОМС выступает в системе обязательного медицинского страхования в качестве страховщика. Страховщик - это лицо, которое по договору страхования аккумулирует страховые взносы и осуществляет страховые выплаты при наступлении страхового случая. В ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» под страховщиком понимаются юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном законом порядке.

Однако обязательное медицинское страхование является особым видом социального страхования, в связи с этим страховщиком выступает специфический субъект - специально созданная некоммерческая организация.

Поэтому при определении страховщика необходимо, помимо вышеприведенного легального определения, обратиться также к определению, данному в ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования». Согласно данному закону страховщик - это некоммерческая организация, создаваемая в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Таким образом, особенность страховщика в системе обязательного социального страхования, а значит, и обязательного медицинского страхования, заключается в том, что им является особая организация, созданная государством. Не может быть страховщиком любая иная структура, прежде всего коммерческое юридическое лицо. Это связано с особой значимостью социального страхования для государства.

Для осуществления полномочий страховщику не требуется получение лицензии, в своей деятельности страховщик руководствуется специальным федеральным законом, которым устанавливается его статус, а также иными законами в сфере обязательного социального страхования, конкретного вида страхования, общими положениями законодательства.

Второй особенностью страховщика в системе обязательного медицинского страхования является то, что ряд полномочий ФФОМС делегирует иным участникам обязательного медицинского страхования, в частности территориальным фондам и страховым медицинским организациям.

Далее обратимся к тем, кого законодатель относит к участникам обязательного медицинского страхования.

1. В первую очередь законодатель в ч. 2 ст. 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» называет в их качестве ТФОМС, что сразу подчеркивает их особый правовой статус.

Согласно ст. 12 данного закона, как упоминалось выше, страховщиком в системе обязательного медицинского страхования выступает ФФОМС. Однако в связи с тем, что вопросы здравоохранения и социального обеспечения находятся в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, часть полномочий передается региональным властям (в частности, разработка территориальных программ обязательного медицинского страхования). Для отправления (осуществления) этих полномочий в системе обязательного медицинского страхования создаются специальные некоммерческие организации - ТФОМС.

В соответствии с ч. 2 и 3 ст. 13 данного закона им передаются отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой федеральной программы и расширенной части территориальных программ (т.е. в объеме, установленном сверх базовой программы субъектом Российской Федерации).

Таким образом, по своей сути ТФОМС - это некий особый представитель ФФОМС в субъекте и в то же время самостоятельный страховщик по территориальной программе. Следует помнить, что формально полномочия территориальных фондов значительно уже, чем у ФФОМС.

2. Территориальные фонды в качестве страховщика заключают договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, которые также выступают в качестве участников обязательного медицинского страхования и осуществляют отдельные полномочия страховщика согласно ст. 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Статус, права и обязанности, а также перечень полномочий, которые осуществляют такие организации, определяются данным законом, иными федеральными законами и договором, который заключает ТФОМС со страховой медицинской организацией. Особенностью таких организаций является то, что в их качестве выступают специальные организации, действующие на основании лицензии и осуществляющие деятельность только в сфере добровольного и обязательного медицинского страхования.

По сути роль страховщика расщепляется на трехзвенную систему: ФФОМС - ТФОМС - страховые медицинские организации. Последние два звена осуществляют функции, являющиеся производными от функций и компетенции ФФОМС (т.е. выступают проводниками политики ФФОМС в сфере обязательного медицинского страхования).

3. Третьим участником обязательного медицинского страхования выступают медицинские организации, которые непосредственно участвуют в обеспечении обязательного медицинского страхования, так как предоставляют страховое возмещение по обязательного медицинского страхования в виде оказания необходимой медицинской помощи застрахованным лицам, что и является основной функцией, правом и обязанностью медицинской организации.

Следует учесть, что под медицинской организацией понимаются лечебно-профилактические учреждения, находящиеся как в государственной и муниципальной, так и частной собственности; а также индивидуальные предприниматели - врачи, осуществляющие частную практику.

При этом участником обязательного медицинского страхования является не каждая медицинская организация, а только та, которая участвует в системе обязательного медицинского страхования.

В Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» разъясняется право любой медицинской организации заявлять свое участие в обязательном медицинском страховании, при этом нельзя отказать медицинской организации в участии при наличии соответствующих документов. Данное положение является новеллой Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», представляется прогрессивным и направленным на установление равных и справедливых условий для медицинских организаций. Ранее допускался отказ ТФОМС в заключении договоров с частными медицинскими организациями, хотя такие случаи нередко были причиной арбитражных разбирательств (к примеру, определение Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20 марта 2007 года №2605/07).

В Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» это детализируется в п. 2 ст. 15. С такой организацией заключается соответствующий договор, на нее распространяются положения указанного закона и иных нормативно-правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, участниками обязательного медицинского страхования выступают лица, осуществляющие специфические функции обязательного медицинского страхования - они либо, как ТФОМС и страховые медицинские организации, осуществляют отдельные полномочия страховщика, либо, как медицинские учреждения, оказывают медицинскую помощь застрахованным лицам. Выделение их в качестве «участников», а не «субъектов» обязательного медицинского страхования подчеркивает их специфичность, особый правовой статус в системе обязательного медицинского страхования, который в то же время является более узким, урезанным.

Однако это не снимает некоторую искусственность такого деления, так как каждый из перечисленных в ст. 9 «участников-субъектов» неотделим от обязательного медицинского страхования и осуществляет важные функции, без которых невозможно функционирование системы.

2.2 Совершенствование системы обязательного медицинского страхования

В числе актуальных проблем системы обязательного медицинского страхования можно выделить проблему контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованному лицу. Последний представлен медико-экономическим контролем, медико-экономической экспертизой, экспертизой качества медицинской помощи и осуществляется страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС. Отсюда в научной литературе он поименован «вневедомственным негосударственным контролем». Судебная практика рассматривает указанный контроль как «один из механизмов финансово-экономического контроля за деятельностью медицинских учреждений» (к примеру, кассационное определение Амурского областного суда от 6 апреля 2011 года по делу №33-1701/11). Такая трактовка представляется обоснованной, поскольку цель его осуществления достаточно специфична - обеспечить целевое расходование средств ОМС. В пользу такого вывода свидетельствуют положения ч. 10 ст. 40 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Они устанавливают, что при обнаружении нарушений со стороны медицинской организации к последней применяются меры, предусмотренные ст. 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Речь идет о санкциях в виде неоплаты (неполной) оплаты затрат на медицинскую помощь, а также штрафах за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в пользу страховой организации или ТФОМС.

Нет сомнений, что названный контроль необходим, равно как и применяемые к медицинской организации меры ответственности способствуют улучшению качества медицинской помощи, предупреждению новых нарушений в сфере ОМС. Но он не предполагает защиты интересов застрахованного лица, непосредственно пострадавшего от дефектов оказания медицинской помощи. Положения Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» не предоставляют последнему права требовать проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи, знакомиться с ее результатами, обжаловать их в случае несогласия. Право обжалования результатов экспертизы качества медицинской помощи (как и других экспертиз) в ТФОМС или суд принадлежит только медицинской организации (ст. 42 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ»). Застрахованные лица лишь информируются о выявленных нарушениях (ч. 12 ст. 40 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Следует заметить, что такое смещение приоритетов весьма характерно для действующей системы ОМС, где интересы публичных субъектов в целевом использовании средств ОМС защищены не в пример лучше прав и интересов застрахованных лиц. Безусловно, средства ОМС имеют особое публичное предназначение, но заключается оно не только в финансовом обеспечении реализации программ ОМС. В силу п. 5 ст. 3 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» исполнение обязательства по оплате оказанной застрахованному лицу медицинской помощи законодатель рассматривает как составляющую страхового обеспечения по ОМС. Вероятно, такой подход обусловлен тем, что ОМС гарантирует не просто медицинскую помощь застрахованному лицу, а еще и ее бесплатность. Но насколько обоснованно включение обязанности страховщика по оплате последней непосредственно в содержание социально-обеспечительного обязательства? На наш взгляд, это ведет к абсолютизации целевого использования денежных средств в механизме защиты застрахованных лиц от последствий реализации данного вида социального страхового риска. Не отрицая важности целевого расходования названных средств, отметим, что это не должно становиться приоритетом.

И если говорить о контроле оказания медицинской помощи, то он прежде всего должен обеспечивать интересы застрахованных лиц в получении качественной и своевременной медицинской помощи, способствовать облегчению бремени доказывания последними факта оказания им медицинской помощи ненадлежащего качества и, как результат, причинения вреда жизни и здоровью в целях последующего его возмещения, привлечения к ответственности виновных лиц. Отчасти эти цели закреплены в разделе II Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок). Рассматриваемый контроль представлен экспертизами, позволяющими проверять как соответствие направлений расходования средств ОМС их целевому назначению (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза), так и оценивать качество медицинской помощи - своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата (экспертиза качества медицинской помощи). Тем не менее названные цели во многом остаются декларациями, поскольку застрахованное лицо фактически отстранено от мероприятий контроля, его интересы не находят своего выражения и защиты в действующей системе.

Учитывая, что возмещение вреда, причиненного застрахованному лицу дефектами медицинской помощи, возможно только по нормам ГК РФ и Закона РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей», на пострадавшего возлагается бремя доказывания наличия состава правонарушения (п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»). Определенное послабление в этой части дают нормы п. 5 ст. 14 Закона «О защите прав потребителей», устанавливающие ответственность исполнителя за причиненный, вследствие недостатков услуги, вред независимо от вины. В то же время в практике судов общей юрисдикции можно встретить решения, когда спорные правоотношения квалифицируются просто как обязательства из причинения вреда, вследствие чего к ним применяются общие правила ст. 1064 ГК РФ о наличии полного состава гражданского правонарушения. Возмещение вреда по этим правилам всегда предполагает вину (к примеру, кассационное определение Амурского областного суда от 6 апреля 2011 года по делу №33-1701/11; апелляционное определение Пермского краевого суда от 18 июня 2014 года по делу №33-5217). Приведенная квалификация ошибочна и противоречит позиции Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в п. 9, п. 35 постановления от 28 июня 2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей». Ситуацию спасает только установленная ГК РФ особенность распределения бремени доказывания по делам о возмещении вреда, а именно презумпция вины его причинителя (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).

Как показывает анализ судебной практики по обозначенной категории дел, доказывание совокупности условий, порождающих ответственность медицинского учреждения, - факта наличия вреда жизни или здоровью, противоправности поведения причинителя вреда, причинной связи между этими двумя элементами - у застрахованного лица - потерпевшего - вызывает серьезные затруднения. Как правило, разрешение данных дел требует проведения судебно-медицинской экспертизы, назначение которой является основанием для приостановления производства по делу, увеличивает сроки их рассмотрения (ст. 216 ГПК РФ). При этом в судебной практике можно встретить решения, когда суды отказывали в таком роде экспертизы, называя в числе оснований необращение застрахованного лица с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи согласно Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Дословно основание отказа звучит так: «Истец о назначении подобной экспертизы не ходатайствовала, в связи с чем ее доводы о незаконном отказе в назначении судебно-медицинской экспертизы не могут быть признаны обоснованными» (апелляционное определение Пермского краевого суда от 18 июня 2014 года по делу №33-5217). Подобные утверждения вызывают возражения, закон не предусматривает предварительное проведение экспертизы качества медицинской помощи для решения вопроса о назначении экспертизы в рамках судебного производства или же обоснования требований застрахованного лица о возмещении вреда, причиненного ее дефектами. Кроме того, Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» не предоставляет застрахованному лицу право обращаться в страховую организацию или ТФОМС о проведении такой экспертизы. О наличии у застрахованного лица данного права свидетельствуют положения Порядка (п. 25), который допускает возможность проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по жалобе последнего на доступность и качество медицинской помощи. При этом «отказ застрахованному лицу в осуществлении по его жалобе либо ненадлежащее осуществление по жалобе застрахованного лица контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи... предоставление отчета о результатах такого контроля» служат основанием для предъявления застрахованным лицом претензии или иска о возмещении ущерба непосредственно к страховой организации. К сожалению, на законодательном уровне эти установления не получили закрепления, а потому велика вероятность бездействия страховой медицинской организации в деле проведения контроля качества медицинской помощи по обращению застрахованного лица или его представителя. В этой связи предлагается дополнить ч. 1 ст. 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» рядом пунктов в следующей редакции:

«11) обращение в страховую медицинскую организацию с заявлением о проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в соответствии с главой 9 настоящего Федерального закона;

12) ознакомление с результатами проведенного страховой медицинской организацией (территориальным фондом) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, в том числе получение копии актов соответствующих экспертиз».

Реализация указанных полномочий позволит застрахованному лицу еще до обращения в суд оценить перспективы удовлетворения исковых требований к медицинской организации о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Кроме того, при установлении экспертизой качества медицинской помощи тех или иных нарушений со стороны медицинской организации, соответствующие акты послужат доказательствами заявляемых требований. А равно обоснования ходатайства застрахованного лица (его представителя) о проведении судебной медицинской экспертизы. Следует отметить, что акты экспертизы качества медицинской помощи оцениваются судами наряду с другими доказательствами по делу (как правило, их предъявляют страховые организации или ТФОМС, если привлекаются к участию в деле в качестве третьих лиц), в т.ч. заключением судебно-медицинской экспертизы. Сказанное является еще одним аргументом в пользу закрепления на законодательном уровне вышеперечисленных правомочий застрахованного лица. Кроме того, это свидетельствует, что результаты экспертизы качества затрагивают права и интересы не только медицинской организации, деятельность которой таким образом контролируется, но и застрахованного лица. В этой связи представляется обоснованным предоставить застрахованному лицу (его представителю) право обжаловать заключение экспертизы качества медицинской помощи в ТФОМС или суд при наличии сомнений в его обоснованности и достоверности. Предлагается дополнить ч. 1 ст. 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» пунктом 13 в следующей редакции:

«13) обжалование в территориальный фонд и (или) суд результатов экспертизы качества оказанной застрахованному лицу медицинской помощи согласно ст. 42 настоящего Федерального закона».

В соответствующих изменениях нуждаются и положения ст. 42 «Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», а именно:

- п. 1 ст. 42 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» дополнить вторым абзацем в редакции:

«Застрахованное лицо (его представитель) в течение 15 рабочих дней со дня получения от страховой медицинской организации актов экспертизы качества медицинской помощи вправе обжаловать результаты указанной экспертизы в территориальный фонд и (или) суд при наличии сомнений в их обоснованности и достоверности»;

- п. п. 2 и 3 ст. 42 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» изложить в редакции:

«2. Претензия (жалоба застрахованного лица, его представителя) оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии (жалобы застрахованного лица, его представителя) рассматривает их и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи»;

- п. 5 ст. 42 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» изложить в редакции:

«5. При несогласии медицинской организации, застрахованного лица (его представителя) с решением территориального фонда они вправе обжаловать это решение в судебном порядке».

Не отрицая значения экспертизы качества оказанной медицинской помощи по ОМС, в разрешении дела о возмещении застрахованному лицу вреда, причиненного жизни или здоровью, отметим, что заключение указанной экспертизы расценивается судами только как заключение специалистов. Причина такой оценки обусловлена внесудебным характером экспертизы качества медицинской помощи, как указывают суды - «эксперты органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и страховых организаций не дают подписку о несении уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, поэтому такое заключение не отвечает требованиям ст. 79-80 ГПК РФ» (кассационное определение Амурского областного суда от 6 апреля 2011 года по делу №33-1701/11). Однако и результаты судебно-медицинской экспертизы не всегда оправдывают ожидания потерпевшего. Сложность вызывает прежде всего установление прямой причинно-следственной связи между недостатками оказанной лицу медицинской помощи и наступившими негативными последствиями в виде вреда его здоровью, жизни. Как отмечают суды, «оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств» (кассационное определение Амурского областного суда от 6 апреля 2011 года по делу №33-1701/11). На этом основании суды нередко отказывают в удовлетворении исковых требований, указывая, что «сами по себе наступление вреда здоровью, косвенная причинно-следственная связь между проведенным медицинским вмешательством и наступившими вредными последствиями не являются основанием для возмещения вреда...» (апелляционное определение Алтайского краевого суда от 17 апреля 2013 года по делу №33-3067/2013). Безусловно, правовой механизм возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу при медицинском вмешательстве, требует совершенствования. В целом эта проблема актуальна не только для системы ОМС, но и сферы платных медицинских услуг. Ее решение видится во введении обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного исследования были сделаны следующие выводы:

Государственное регулирование системы здравоохранения - одна из основных функций государственного управления. Оно направлено на обеспечение достижения следующих целей:

? улучшение здоровья населения;

? улучшение демографической ситуации;

? обеспечение потребностей в социальном обслуживании и социальной поддержке;

? воспроизводство и развитие потенциала трудовых ресурсов.

Вопросы законодательного обеспечения здравоохранения и охраны здоровья граждан в Российской Федерации рассматриваются государством в качестве важнейших приоритетов, что предопределяет дальнейший характер управленческих решений, принимаемых органами государственной власти в форме законов и иных нормативных правовых актов.

Согласно ст. 7 Конституции РФ Россия является социальным государством, политика которого должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, а также охрану жизни и здоровья человека.

Таким образом, Конституция РФ закрепляет основы для создания такого института, как обязательное медицинское страхование, целью которого является, прежде всего, создание условий для обеспечения реализации права каждого гражданина на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

На международном уровне также закрепляется права на медицинскую помощь. Так, ст. 16 Африканской хартии прав человека и народов от 26 июня 1981 года устанавливает, что каждый человек имеет право на максимально возможный уровень физического и психического здоровья. Государства-участники Хартии принимают необходимые меры для защиты здоровья своих народов и обеспечивают предоставление им медицинской помощи в случае болезни.

Отношения в области обязательного медицинского страхования регулируются нормативно-правовыми актами различного уровня и традиционно в их число включаются Конституция РФ, федеральные законы, законы субъектов Федерации, документы разъяснительного характера.

За более чем двадцатилетний период развития системы обязательного медицинского страхования принято достаточно существенное число нормативно-правовых актов, основными, базовыми из которых являются:

- Закон об основах охраны здоровья граждан;

- федеральный закон от 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;

- федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Медицинское страхование является особым видом личного страхования и предполагает защиту интересов физических лиц. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств специально формируемых страховых денежных фондов.

Объект обязательного медицинского страхования понимается законодателем в Федеральном законе «Об обязательном медицинском образовании в Российской Федерации» как страховой риск, связанный с наступлением страхового случая. Субъектами обязательного медицинского страхования также выступают три лица - страхователь, застрахованное лицо и страховщик.

В числе актуальных проблем системы обязательного медицинского страхования можно выделить проблему контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованному лицу.

В целях совершенствования законодательства мы предлагаем дополнить ч. 1 ст. 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» рядом пунктов в следующей редакции:

«11) обращение в страховую медицинскую организацию с заявлением о проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в соответствии с главой 9 настоящего Федерального закона;

12) ознакомление с результатами проведенного страховой медицинской организацией (территориальным фондом) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, в том числе получение копии актов соответствующих экспертиз;

13) обжалование в территориальный фонд и (или) суд результатов экспертизы качества оказанной застрахованному лицу медицинской помощи согласно ст. 42 настоящего Федерального закона».

В соответствующих изменениях нуждаются и положения ст. 42 «Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», а именно:

- п. 1 ст. 42 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» дополнить вторым абзацем в редакции:

«Застрахованное лицо (его представитель) в течение 15 рабочих дней со дня получения от страховой медицинской организации актов экспертизы качества медицинской помощи вправе обжаловать результаты указанной экспертизы в территориальный фонд и (или) суд при наличии сомнений в их обоснованности и достоверности»;

- п. п. 2 и 3 ст. 42 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» изложить в редакции:

«2. Претензия (жалоба застрахованного лица, его представителя) оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии (жалобы застрахованного лица, его представителя) рассматривает их и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи»;

- п. 5 ст. 42 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» изложить в редакции:

«5. При несогласии медицинской организации, застрахованного лица (его представителя) с решением территориального фонда они вправе обжаловать это решение в судебном порядке».

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ИНФОРМАЦИИ

1. Нормативные правовые акты

1. Конституция Российской Федерации, принятая на всенародном голосовании 12.12.1993 (ред. от 21.07.2014 №11-ФКЗ) // Российская газета. - №237. - 1993.

2. Африканская хартия прав человека и народов от 26.06.1981 // Доступ из СПС «КонсультантПлюс».

3. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16.12.1966 // Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. - 1994. - №12.

4. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации: федеральный закон от 14.11.2002 №138-ФЗ (ред. от 19.12.2016 №438-ФЗ) // СЗ РФ. - 2002. - №46. - Ст. 4532.

5. Трудовой кодекс Российской Федерации: федеральный закон от 30.12.2001 №197-ФЗ (ред. от 03.07.2016 №348-ФЗ) // СЗ РФ. - 2002. - №1 (ч. 1). - Ст. 3.

6. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая): федеральный закон от 26.01.1996 №14-ФЗ (ред. от 28.03.2017 №39-ФЗ) // СЗ РФ. - 1996. - №5. - Ст. 410.

7. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 (ред. от 03.07.2016 №286-ФЗ) // СЗ РФ. - 2011. - №48. - Ст. 6724.

8. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 28.12.2016 №493-ФЗ) // СЗ РФ. - 2010. - №49. - Ст. 6422.

9. «Об обращении лекарственных средств»: федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 03.07.2016 №350-ФЗ) // СЗ РФ. - 2010. - №16. - Ст. 1815.

10. «О качестве и безопасности пищевых продуктов»: Федеральный закон от 02.01.2000 №29-ФЗ (ред. от 13.07.2015 №213-ФЗ) // СЗ РФ. - 2000. - №2. - Ст. 150.

11. «Об основах обязательного социального страхования»: федеральный закон от 16.07.1999 №165-ФЗ (ред. от 03.07.2016 №250-ФЗ) // СЗ РФ. - 1999. - №29. - Ст. 3686.

12. «Об организации страхового дела в Российской Федерации»: закон РФ от 27.11.1992 №4015-1 (ред. от 03.07.2016 №363-ФЗ) // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - №2. - Ст. 56.

13. «О защите прав потребителей»: закон РФ от 07.02.1992 №2300-1 (ред. от 03.07.2016 №265-ФЗ) // СЗ РФ. - 1996. - №3. - Ст. 140.

14. «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (ред. от 11.01.2017 №2н) // Российская газета. - №51. - 2011.

15. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»: приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 (ред. от 29.12.2015 №277) // Российская газета. - №20. - 2011.

16. «О некоторых вопросах охраны здоровья граждан в Республике Бурятия»: Закон Республики Бурятия от 06.05.2013 №3296-IV (ред. от 17.12.2015 №1597-V) // Собрание законодательства Республики Бурятия. - 2013. - №4-5.

17. «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»: постановление Правительства РБ от 28.12.2016 №608 // Официальный Интернет-портал Правительства Республики Бурятия www.egov-buryatia.ru, 28.12.2016.

18. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»: закон РФ от 28.06.1991 №1499-1 (утратил силу) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. - 1991. - №27. - Ст. 920.

2. Судебная практика

19. Апелляционное определение Пермского краевого суда от 18.06.2014 по делу №33-5217. URL: http://судебныерешения.рф/bsr/case/6688646 (дата обращения: 26.05.2017).

20. Апелляционное определение Алтайского краевого суда от 17.04.2013 по делу №33-3067/2013. URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base= SOJ&n=734985&req=doc (дата обращения: 26.05.2017).

21. «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 №17 // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 2012. - №9.

22. Кассационное определение Амурского областного суда от 06.04.2011 по делу №33-1701/11. URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base= SOJ&n=401612&req=doc#0 (дата обращения: 26.05.2017).

23. Определение Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.03.2007 №2605/07. URL: http://sudbiblioteka.ru/as/text1/vasud_ big_10375.htm (дата обращения: 27.05.2017).

3. Специальная литература

24. Воробьева, Л.В., Савина, Л.В., Шашкова, О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / Под ред. Л.В. Воробьевой // СПС «КонсультантПлюс», 2014.

25. Грачева, Т.Ю., Слесарев, С.А., Вахрушева, Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / Отв. ред. Т.Ю. Грачева // СПС «КонсультантПлюс», 2012.

26. Гусев, А. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС / А. Гусев // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. - 2014. - №2. - С. 38-47.

27. Данилевская, Е.Е. Исследование структуры обязательного медицинского страхования / Е.Е. Данилевская // Бухучет в здравоохранении. - 2014. - №5. - С. 65-69.

28. Зайков, С.Н. Проблемы и перспективы реформирования обязательного медицинского страхования / С.Н. Зайков // Вестник Алтайского государственного аграрного университета. - 2014. - №3. - С. 180-185.

29. Захарова, Н.А., Бевзюк, Е.А., Кабанцева, Н.Г. и др. Комментарий к Закону РФ от 27 ноября 1992 года №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (постатейный) / Н.А. Захарова, Е.А. Бевзюк, Н.Г. Кабанцева // СПС «КонсультантПлюс», 2014.

30. Каменская, Н.А. Проблемы формирования общих принципов реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации / Н.А. Каменская // Медицинское право. - 2011. - №4. - С. 20-24.

31. Каючкина, М.Д. Право на бесплатную медицинскую помощь и перспективы введения в России «налога на тунеядство» / М.Д. Каючкина // Аллея науки. - 2017. - №5. - С. 439-445.

32. Кравченко, Н.А., Рагозин, А.В., Иванов, А.В., Розанов, В.Б., Буланов, В.Е. Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов / Н.А. Кравченко, А.В. Рагозин, А.В. Иванов, В.Б. Розанов, В.Е. Буланов // Здравоохранение. - 2012. - №11. - С. 20-29.

33. Маслова, Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора / Т.А. Маслова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Библиотечка «Российской газеты», 2014. - 192 с.

34. Миронова, Т.К. Международные стандарты оказания медицинской помощи в порядке социального обеспечения / Т.К. Миронова // Вопросы российского и международного права. - 2016. - №4. - С. 105-121.

35. Николаев, А.Н. Правовые возможности интеграции частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в условиях нового законодательства / А.Н. Николаев. URL: http://www.onegingroup.ru/pravovye_vozmozhnosti_integracii_ch (дата обращения: 27.05.2017).

36. Попова, Н.М., Савельев, В.Н., Гаврилов, В.А. Обязательное медицинское страхование и его роль в охране здоровья населения / Н.М. Попова, В.Н. Савельев, В.А. Гаврилов // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2016. - №3. - С. 16-18.

37. Путило, Н.В. Законодательство об охране здоровья граждан: перспективы систематизации / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2009. - №1. - С. 68-74.

38. Роик, В.Д. Обязательное медицинское страхование: теория и практика / В.Д. Роик. - М.: Дело и Сервис, 2013. - 208 с.

39. Романовский, Г.Б. Право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь (услугу). Как обозначить границы указанных прав? Судебная практика / Г.Б. Романовский // Правовые вопросы в здравоохранении. - 2014. - №7. - С. 16-29.

40. Рощепко, Н.В., Эртель, Л.А. К вопросу о совершенствовании контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию / Н.В. Рощепко, Л.А. Эртель // Социальное и пенсионное право. - 2015. - №1. - С. 35-40.

41. Рощепко, Н.В. К вопросу о юридической конструкции договоров в системе обязательного медицинского страхования: постановка проблемы / Н.В. Рощепко // Вестник трудового права и права социального обеспечения. - Выпуск 6. - 2012. - С. 47-56.

42. Савостьянова, Н.В. Конституционное право на охрану здоровья: понятие и структура / Н.В. Савостьянова // Конституционное и муниципальное право. - 2005. - №3. - С. 37-39.

43. Сергеев, А.И. Реализация конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: Автореферат дис. ... канд. юрид. наук / А.И. Сергеев. - М., 2007. - 24 с.

44. Сидорова, С.М. Государственное регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации / С.М. Сидорова // Актуальные вопросы экономических наук. - 2016. - №55-2. - С. 181-186.

45. Ситдикова, Л.Б. Гражданско-правовая ответственность в сфере оказания медицинских услуг / Л.Б. Ситдикова // Медицинское право. - 2012. - №3. - С. 9-14.

46. Скобелин, О.И. Эффективность взаимодействия основных субъектов системы обязательного медицинского страхования / О.И. Скобелин // Вестник университета (Государственный университет управления). - 2012. - №2. - С. 46-48.

47. Соколова, Н.А. Новеллы законодательства об обязательном медицинском страховании: проблемы правоприменения / Н.А. Соколова // Второй пермский конгресс ученых-юристов. - Пермь, 28-29 октября 2011 года. - С. 278-280.

48. Толстой, В.С. Личные неимущественные правоотношения / В.С. Толстой. - М.: Изд-во Академии повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования, 2009. - 216 с.

49. Трепель, В.Г., Шишов, М.А., Шумилина, Е.В. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи / В.Г. Трепель, М.А. Шишов, Е.В. Шумилина // Медицинское право. - 2012. - №1. - С. 11-16.

50. Чеботарева, А.А., Ходакова, О.В. Обзор судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи (по материалам судов общей юрисдикции Забайкальского края) / А.А. Чеботарева, О.В. Ходакова // Медицинское право. - 2013. - №2. - С. 50-53.

51. Челнокова, Г.Б. Социальное законодательство, направленное на защиту от бедности в России: Научно-практическое пособие / Г.Б. Челнокова. - М.: Проспект, 2009. - 104 с.

52. Челухина, Н.Ф. Модели выравнивания рисков как инструменты госрегулирования медицинского страхования / Н.Ф. Челухина // Финансы. - 2013. - №2. - С. 50-54.

Размещено на Аllbеst.ru