Институциональные преобразования регионального здравоохранения

Источник: составлено по: иКЬ: http://www.ach.gov.ru/.

Основной причиной дефицита финансового обеспечения территориальных программ, по оценке Счетной палаты, является установление нормативов объема медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, и нормативов ее финансовых затрат ниже средних федеральных нормативов¹. Например, нормативы финансовых затрат, установленные в Пензенской области и Забайкальском крае, в 2--4 раза ниже средних федеральных нормативов; в Пензенской области норматив затрат на одно посещение с профилактической и иными целями на одного жителя в год ниже среднего федерального норматива на 75,8%, в Забайкальском крае -- на 48,2, норматив затрат на один случай госпитализации -- на 68,2 и 41,2% соответственноиКЬ: http://ach.gov.ru/press_center/news21297. Там же..

Таким образом, очевидно, что территориальные программы госгарантий, которые являются основополагающим элементом финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений, несмотря на ряд мер и достаточно строгий мониторинг их формирования, несбалансированны, а действующая модель ОМС не справляется со своей основной задачей, поскольку по-прежнему сохраняется значительная зависимость субъектов от бюджетных поступлений.

В то же время наблюдается устойчивая тенденция ежегодного сокращения средств, поступающих в Федеральный фонд ОМС из федерального бюджета. Если в 2013 г. на нужды обязательного медицинского страхования из федерального бюджета было выделено почти 50,5 млрд руб., то в 2014 г. в ФФОМС поступило около 28,5 млрд руб., а на 2015 г. было запланировано менее 24 млрд руб.¹ -- при этом даже имеющиеся средства в здравоохранении расходуются неэффективно. Так, по оценкам ВОЗ, из-за неэффективного расходования средств в мире теряется от 20 до 40% финансовых средствиКЬ: http://government.ru/articles/18244. иКЬ: ЙТр://дост^егоаМех.ги/?иг1=ЙТр.

иКЬ: http://novostinauki.ru/news/82108.. Это и неверно выстроенные приоритеты, и неэкономное расходование средств.

3. Изменение порядка финансирования

В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сформулированы цели перехода на одноканальное финансирование, в том числе повышение эффективности и прозрачности использования финансовых средств в сфере здравоохранения, обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания своевременной и качественной медицинской помощи всем гражданам независимо от места жительства.

Эксперимент по переходу на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования был начат еще в 2007 г., в рамках реализации «пилотного» проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения в 12 субъектах РФ: республиках Татарстан и Чувашия, Краснодарском, Пермском и Хабаровском краях, а также Белгородской, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Калужской, Ленинградской и Томской областях.

Задача проекта состояла в аккумулировании средств бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов, направляемых на финансирование медицинской помощи, преимущественно в рамках обязательного медицинского страхования, с тем чтобы в дальнейшем более эффективно расходовать средства. Соответствующие программы по совершенствованию системы здравоохранения были разработаны в регионах.

Особое внимание в этом проекте было уделено разработке основополагающего элемента финансового механизма в системе обязательного медицинского страхования -- тарифов на оказание медицинской помощи. В тарифы дополнительно к пяти статьям расходов, финансируемым из средств ОМС, были включены расходы на оплату коммунальных платежей, а также на содержание учреждений здравоохранения. В рамках реализации проекта регионы должны были решить задачу повышения уровня средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, чтобы он составлял не менее 60% от общего размера финансирования, в то время как в целом по стране этот показатель был значительно меньше. В ходе реализации проекта необходимый уровень средств ОМС практически был достигнут (58%), что позволило распространить полученный опыт на другие регионы, их число увеличилось почти вдвое. Спустя пять лет, в 2012 г., одноканальное финансирование уже широко применялось в Республике Татарстан (24,5% от общего размера расходов на территориальную программу ОМС), Пермском крае (20,5%), Костромской (27,2) и Ярославской областях (20,4%).

В 2014 г. систему одноканального финансирования использовали 50% организаций амбулаторной медицинской помощи и 35% организаций стационарной медицинской помощи, в 2015--2016 гг. в системе ОМС уже должны были участвовать абсолютно все медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторной форме, и 50% организаций стационарной медицинской помощи¹.

Несомненно, повышение эффективности контроля над использованием средств, полученных из одного источника, по единым правилам и в едином порядке, имеет большое значение. Ранее, как известно, финансирование складывалось из трех источников: средства ОМС, бюджеты регионов и федеральный бюджет, из этих средств осуществляется государственное финансирование здравоохранения, в частности программа государственных гарантий, оказание бесплатной медицинской помощи. При переходе на одноканальное финансирование все средства ОМС, которые формируются преимущественно из двух источников -- взносов на неработающее население, поступающих из бюджетов регионов, и взносов на работающее население, аккумулируются на федеральном уровне в Федеральном фонде ОМС, затем они распределяются в территориальные фонды ОМС (ТФОМС).

Переход на одноканальное финансирование был разделен на два этапа. Основная задача первого этапа состояла в аккумуляции в бюджете Федерального фонда средств для финансового обеспечения базовой программы ОМС. Второй этап, который начался в 2015 г., направлен на решение задачи финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, которая также должна осуществляться за счет средств ОМС.

Для эффективного функционирования механизма одноканального финансирования первостепенное значение имеет решение задачи формирования тарифов, определяемых на основе нормативных затрат для конкретных технологий лечения. На федеральном уровне Федеральным фондом ОМС разрабатывается единый базовый тариф, который лежит в основе финансирования (операции или медицинской услуги). В регионах разрабатываются коэффициенты региональной дифференциации, в соответствии с которыми устанавливается региональный тариф, включающий региональные различия в зависимости от финансовой обеспеченности, плотности, климатических и других особенностей региона.

На протяжении ряда лет в регионах не существовало единых подходов к формированию нормативов медицинской помощи, в ряде случаев реальные тарифы за один и тот же вид помощи различались в десятки раз. Например, стоимость стационарной медпомощи в 2011 г. отклонялась от расчетного норматива в 64 регионах более чем на 50%'. По данным Министерства здравоохранения, в 2013 г. ситуация выровнялась, и только в семи регионах отклонение составляло от 20 до 50%Рабочая встреча Президента России с министром здравоохранения В. Скворцовой. Госпрограмма «Развитие здравоохранения». иКЬ: www.kremlin.ru. иКЬ: http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/10/20/2071-glava-gosudarst.. В то же время в докладе аудитора Счетной палаты по итогам 2013 г. было отмечено, что Минздравом РФ не разработаны единые принципы расчета тарифов на медицинские услуги в регионах, что делает невозможной оценку достаточности финансовых ресурсов. Серьезную озабоченность вызывает проблема формирования и размеров тарифов, разброс которых сохраняется. Так, тарифы в сопоставимых регионах в Костромской и Калужской областях на лечение инфаркта миокарда отличаются в 2,4 раза (25,5 тыс. руб. и более 61 тыс. руб. соответственно). Стентирование коронарных артерий в Липецкой области в 3 раза дешевле, чем в Тамбовской; химиотерапия в Красноярском крае в 2,8 раза дороже, чем в АлтайскомиКЬ: http://www.ach.gov.ru/.. Поэтому задача сбалансированного формирования и расчета тарифов на медицинские услуги стоит в ряду наиболее актуальных, ведь от их размеров зависят уровень зарплаты медперсонала в регионе, обеспечение медикаментами медицинских учреждений и др.

Принимая во внимание особую остроту и актуальность этой проблемы, в настоящее время осуществляется непрерывное регулирование процесса формирования и утверждения тарифов. В частности, внесены изменения в «Правила обязательного медицинского страхования»Приказ Минздрава России от 25.03.2016 г. № 192н «О внесении изменений в правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н»., причем особенно значительные изменения внесены в раздел «Методика расчета тарифов». В соответствии с введенными изменениями тарифы утверждаются с учетом индексации на три года. Кроме того, ряд изменений в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» касается информации об утвержденных тарифах, которая после утверждения тарифной комиссией в течение десяти дней должна быть размещена в свободном интернет-доступе. Ранее вся эта информация на всех сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования находилась в закрытом доступе, и утвержденные тарифы были доступны только тем, кто участвует в системе обязательного медицинского страхования.

Формирование и утверждение системы тарифов является совместной коллегиальной работой территориального фонда обязательного медицинского страхования и организаторов здравоохранения субъекта. Вместе с тем в этой работе большое значение имеет активное участие различных врачебных ассоциаций региона, в том числе и ассоциаций частных клиник, для чего следует внести некоторые изменения в законодательство относительно саморегулируемых организаций. Деятельность тарифных комиссий должна быть прозрачной и понятной для всех, тогда снимется очень много вопросов и, как следствие, недовольство, которое потом возникает и при утверждении тарифов, и в распределении объемов оказываемой медицинской помощи между медицинскими организациями. Все это повышает значимость работы территориальных фондов ОМС по организационно-методологическому сопровождению деятельности страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, анализу эффективности и совершенствованию финансово-экономических механизмов оплаты медицинских услуг, тарифной политики (с учетом необходимости выравнивания финансовых условий работы).

Экспертное сообщество диаметрально противоположно выразило свое отношение к основному нововведению -- вопросу о централизации финансовых ресурсов ОМС, т.е. о переходе на одноканальное финансирование. По мнению сторонников централизации, одноканальное финансирование, во-первых, позволит избавиться от сложных и непрозрачных финансовых потоков, свойственных многоканальному финансированию, затрудняющему финансовое планирование, во-вторых, даст возможность формировать единые стандарты доступности и обслуживания, что особенно важно для неработающего населения. Кроме того, переход к централизованной системе финансирования позволит избавиться от таких недостатков, как существование отдельных частей единой системы здравоохранения, сложность интеграции и координации разных видов медицинской помощи; недостаточное использование излишних мощностей медицинских учреждений; ограничение хозяйственной самостоятельности учреждений.

В свою очередь, противники аргументировали свою позицию тем, что при централизации возникает целый ряд рисков. Прежде всего это связано со значительным уменьшением финансового обеспечения программы ОМС в богатых регионах, в то время как в относительно бедных регионах будет формироваться избыток финансовых средств, которые они не смогут освоить быстро и эффективно. Наряду с этим отмечают возможность нарушения взаимодействия на местах между органами здравоохранения и территориальными фондами ОМС, поскольку возникает разрыв: деньги есть у одного, а функции организации здравоохранения -- у другого¹. Скептики отмечают, что выравнивание следует проводить постепенно, в 2 раза медленнее, чем предусмотрено сейчас, т.е. за пять-восемь лет, а не за три-четыре года.

Очевидно, правоту одной из сторон может показать только практика. Мировой опыт свидетельствует о многообразии используемых моделей, вместе с тем в тех странах, где расходы на здравоохранение составляют незначительный процент от ВВП, предпочтение отдают централизованной модели. Переход регионов на одноканальное финансирование связан с определенными рисками, обусловленными обеспечением финансирования общедоступной медицинской помощи, особенно это затрагивает жителей сельской местности и малых городов. Кроме того, для финансирования ряда видов помощи, в том числе социально значимых заболеваний, механизм одноканального финансирования работает в сторону снижения доступности медицинской помощи, что заставляет пациентов чаще пользоваться платными медицинскими услугами. Уже сейчас рост объема платных медицинских услуг в 2014 г. по сравнению с 2013 г. составил 24,2%По материалам круглого стола «Перспективы реформирования российского здравоохранения». 15.03.2011 г. иЦЬ: ИЦр://^^' liberal.ru/articles/5146. иКЦ: http://government.ru/department/250/events/.

Эксперты рынка, РБК. иКР М1р8://пето8.уаМех.ги/уап8еагсБ?1ех1=.

URL: http://www.rosstat.su/.. Принимая во внимание значительное сокращение медицинских учреждений и численности медперсонала, можно констатировать замещение бесплатной помощи платной. региональный здравоохранение медицинский страхование

Среди причин неудовлетворенности населения медицинской помощью нужно отметить недостаточность нормативной базы, и прежде всего в части, разделяющей платность и бесплатность медицинских услуг. Попытка исправить эту недоработку и более четко прописать условия бесплатного оказания медицинской помощи была предпринята в Программе государственных гарантий на 2014--2016 гг. Вместе с тем очевидно, что для этой работы необходимо проведение тщательного анализа и детальной проработки каждой позиции, что предполагает наличие времени и экспертов. В срочном порядке такой анализ проделать невозможно.

В целом мнение медицинского сообщества по вопросу о переходе на одноканальное финансирование оказалось крайне негативным. Нестабильное состояние в сфере здравоохранения создает предпосылки для возникновения социальной напряженности, обострения социальных и экономических проблем.

В результате ухудшения медицинского обслуживания, обусловленного недостаточным финансированием, наблюдается рост частных расходов населения на платные медицинские услуги. Значительное увеличение объемов платных услуг отмечается в основном в крупных городах России -- в Москве (57%), Санкт-Петербурге (18), городах-миллионе- рах (18) и других городах (7%)', т.е. там, где высока плотность населения. И только в четырех округах (Центральном, Северо-Западном, Сибирском и Дальневосточном) государственные расходы росли быстрее частных. В Центральном динамика обоих типов источников практически равна, в Северо-Западном и Сибирском федеральных округах динамика государственных источников значительно превышала динамику частных источников финансирования.

С 2015 г. начался следующий этап реформ, в ходе которого все виды специализированной, в том числе высокотехнологичной, помощи должны осуществляться за счет средств ОМС. Более трети высокотехнологичных методов лечения уже включено в ОМС, оплачивается лечение каждого конкретного больного, причем платит территориальный фонд ОМС того региона, где проживает пациент, в соответствии с установленными в регионе тарифами. Кроме территориальных программ для обеспечения уровня доступности в системе ОМС формируется федеральный фонд, из которого по единым тарифам для всей страны должно осуществляться финансирование «нерастиражированной» высокотехнологичной помощи. Такая помощь и раньше оказывалась в региональных и в федеральных центрах, но финансировалась преимущественно из федерального бюджета. Тем не менее потребности жителей регионов значительно выше и не обеспечены в достаточной степени установленными объемами, которые в среднем в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС.

Несмотря на ряд существенных недостатков в части расходования средств, ответственность руководителей медицинских учреждений повышается. Следовательно, появляется мотивация в изменении подходов к эффективному расходованию средств.

4. Структурные изменения

Значительные преобразования произошли и в организационной структуре регионального здравоохранения. Формирование трехуровневой системы в последние годы явилось краеугольным камнем организационных преобразований регионального здравоохранения. Основная идея состояла в выстраивании этапов оказания медицинской помощи в зависимости от степени сложности. Медицинские организации первого уровня должны оказывать медицинскую помощь при наиболее распространенных заболеваниях, второго уровня -- предоставлять экстренную и плановую специализированную помощь в специализированных межмуниципальных и межрайонных центрах. На третьем уровне областные, краевые, республиканские больницы, специализированные диспансеры и центры ориентированы на оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Однако на практике выстраивание трехуровневой системы проводилось прямолинейно и схематично, без учета региональных особенностей и объективных потребностей субъектов. Полученные результаты отрицательно сказались на доступности медицинской помощи, особенно для жителей отдаленных и сельских районов, что вызвало негативную реакцию не только жителей регионов, но и Президента РФ, который критически охарактеризовал сложившуюся ситуацию. В ходе преобразований за последние годы резко сократилось число стационаров (в 2 раза) и амбулаторно-поликлинических учреждений (на 23%), а также было закрыто 36% районных и 91% участковых больниц¹.

Принимая во внимание активную критику, в конце 2014 г. Министерство здравоохранения РФ разработало и предложило несколько моделей организации здравоохранения для регионов, учитывающих климатические и географические условия, плотность населения, транспортную доступность медицинской организации, уровень и структуру заболеваемости в различных регионах. Так, для регионов с небольшой территорией и высокой плотностью населения, в которых значительная часть медицинских организаций расположена в административных центрах, где оказываются все виды медицинской помощи, применима моноцентрическая модель. Она была предложена для 36 субъектов РФ, в частности Белгородской, Брянской, Владимирской, Ивановской, Липецкой и Новгородской областей, а также для Москвы и Санкт- Петербурга.

Безусловно, предложенные модели скорректируют организацию работы в субъектах. Однако подобные разработки следовало проводить до начала преобразований, а сейчас их можно назвать «работой над ошибками», которые вызвали у населения и медицинского сообщества негативное отношение к проводимым реформам. Особенно остро все просчеты проявились в процессе оптимизации, которую регионы планировали и проводили самостоятельно, но в отсутствие нормативного обеспечения территориального размещения медицинских организаций как на региональном, так и на федеральном уровнях, о чем свидетельствуют данные Росстата и доклад, представленный Счетной палатой. Они дают основания сделать вывод, что ни роста доступности медицинской помощи, ни повышения эффективности в результате оптимизации не произошло. Основная цель оптимизации заключалась в проведении системы мероприятий с целью получения более сбалансированной и эффективно работающей системы, на практике же ее превратили в кампанейщину по ликвидации больниц и увольнению медперсонала.

Для снятия остроты решения кадровых проблем регионов органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и реализуют региональные кадровые программы¹, на реализацию которых в 2014 г. субъектами РФ было направлено 17,6 млрд руб.

В ряде субъектов с целью привлечения врачей и медицинских работников со средним профессиональным образованием для работы в медицинских организациях были приняты нормативно-правовые акты, обеспечивающие дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским работникам. В Кировской области, например, было принято постановление Правительства Кировской области от 03.09.2014 г. № 278/603 «О единовременных компенсационных выплатах медицинским работникам в 2014 году», аналогичные программы реализовывались в Алтайском, Красноярском и Ставропольском краях, а также в Саратовской области. Департаментом Смоленской области по здравоохранению была разработана региональная программа «Организация кадрового обеспечения системы здравоохранения Смоленской области» на 2013--2017 гг.Комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года (утв. распоряжением Правительства РФ от 15.04.2013 г. № 614-р). иКЬ: garant.ru>products/ipo/prime/doc/70260340/. Утверждена постановлением администрации Смоленской области от 29.04.2013 г. № 316.

Оценка данных мониторинга свидетельствует, что в 2014 г. показатели обеспеченности врачами, предусмотренные региональными кадровыми программами, были достигнуты только в 41 субъекте РФ. В то же время Министерством здравоохранения РФ была разработана методика расчета потребности во врачебных кадрах26 июня 2014 г., на основании которой в субъектах в сфере охраны здоровья был произведен соответствующий расчет потребности во врачах, были определены численность врачей в государственных (муниципальных) медицинских организациях, а также объем неэффективных расходов на управление кадровыми ресурсами. Были также внесены изменения в региональные «дорожные карты» по проведению мероприятий оптимизации неэффективных расходов с целью повышения заработной платы за счет передачи неключевых функций (бухгалтерские службы, службы управления персоналом, службы эксплуатации) аутсорсерам, сокращения неэффективных организаций, а также увеличения доходов от платных услуг.

С целью сокращения расходов и повышения оплаты труда медицинских работников в 2014 г. была начата программа оптимизации. Субъекты самостоятельно разрабатывали планы мероприятий по оптимизации, при этом нормативная база была ограничена «дорожными картами». Соответственно не была подготовлена единая методологическая база для оценки неэффективных медицинских организаций, потребности в объемах медицинской помощи по профилям и необходимых ресурсов. Кроме того, на федеральном уровне отсутствует схема территориального размещения и планирования медицинских организаций.

В соответствии с планом мероприятий, по данным ОНФ, полученным из всех субъектов, намечено оптимизировать 952 организации, почти половина из которых была реорганизована в 2015 г. К 2018 г. предполагается ликвидировать еще 41 организацию. В то же время в регионах, несмотря на непрекращающиеся дискуссии и критику, продолжается ликвидация фельдшерско-акушерских пунктов (659 закрыты в 2014 г.) и их частичная замена врачами общей практики. В этой связи возникает вопрос, где найдут столько врачей, в то время как проект «Земский доктор» по привлечению молодых специалистов в сельскую местность практически провалился. В регионах катастрофически не хватает врачей. Например, в Республике Коми не хватает почти 48% врачей, в Екатеринбурге обеспеченность врачами составляет 55%, в Бурятии дефицит врачей составляет 33%, в Туле по ряду специальностей не хватает до 40% врачей. Ожидание диагностики и консультаций у специалистов растягивается в Пензенской области на 20 дней и более, в Забайкальском крае -- на месяц. Даже в Московской области кадровое обеспечение организаций здравоохранения оставляет желать лучшего, медицинский персонал работает в условиях высокой загруженности и в рамках дефицита специалистов (рис. 6.1). В целом можно видеть, что в результате оптимизации в регионах идет сокращение численности медработников, их число снизилось за год на 90 тыс. человек¹ при сохранении высокого уровня совместительства -- около 140%URL: http://www.rosstat.su/. Доклад аудитора Счетной палаты РФ А. Филипенко в ГД 25.02.2015 г. URL: http:// audit.gov. ru /press_center/news/20865..

По сути, оптимизация вместо ожидаемых результатов привела к резкому снижению доступности и качества медицинских услуг, увеличились показатели смертности и, самое главное, существенно упало доверие к целесообразности проводимых преобразований.

Рис. 6.1. Обеспеченность населения Российской Федерации и Московской области медицинскими кадрами, 2009--2014 гг., человек на 10 000 населения

Источник: на основе данных, предоставленных Медицинским информационно-аналитическим центром Московской области

Результаты оптимизации отрицательно оценивают и аудиторы Счетной палаты. По их данным, полученным от субъектов РФ, дефицит врачей на конец 2014 г. составлял 55,2 тыс., соответственно показатель обеспеченности населения врачами в расчете на 10 тыс. чел. в 2014 г. снизился и равняется 39,7, в то время как в государственной программе «Развитие здравоохранения» этот показатель равен 40,2.

Таблица 6.4. Регионы с худшими результатами по исполнению целевых показателей качества и доступности медицинской помощи по итогам 2014 г.