Институциональные преобразования регионального здравоохранения

5. Государственно-частное партнерство

Эффективным инструментом реформирования здравоохранения и вывода системы здравоохранения из кризиса может стать государственно-частное партнерство. В нашей стране взаимодействие частных инвесторов и государственного здравоохранения только начинает развиваться, до последнего времени практически отсутствовало достаточное нормативное обеспечение такого взаимодействия, на федеральном уровне регулировалось в основном привлечение частного капитала в строительство социально значимых объектов¹.

В Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. была сформулирована задача развития ГЧП и устранения диспропорций в конкуренции между государственными и частными медицинскими организациями по предоставлению медицинских услуг. С 1 января 2016 г. вступил в силу Федеральный закон от 13.07.2015 г. № 224-ФЗ (действующая редакция, 2016 г.) «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации». В нем сформулированы основные понятия, определены принципы партнерства. Закон регламентирует полномочия органов государственной власти, органов местного самоуправления, в нем установлены гарантии прав и законных интересов сторон соглашения о партнерстве, прописаны права публичного партнера на проведение контроля за выполнением соглашения и гарантии частного партнера. Зафиксировано, что отношения будут основываться на объединении ресурсов и распределении рисков публичного и частного партнеров и осуществляться на основе соглашений о партнерстве.

Характерно, что еще до принятия единого федерального закона в 71 регионе были приняты региональные законы, регулирующие деятельность в рамках государственно-частного партнерства на местном уровне. Республики Татарстан, Северная Осетия -- Алания, Кабардино-Балкария, а также Новосибирская, Самарская, Белгородская, Нижегородская, Ленинградская, Вологодская, Липецкая, Калужская, Рязанская, Свердловская и Ростовская области, Ставропольский край и Москва Федеральный закон от 21.07.2005 г. (ред. от 03.07.2016 г.) № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях». иКЙ: http://base.consultant.гu/cons/cgi/onlain.cgi?гeg=doc;base=LAW;n=182660. развивают ГЧП в сфере здравоохранения. Многие регионы активно работают по методу аутсорсинга, когда непрофильные функции (такие как бухгалтерия, уборка помещений и др.) передаются сторонним организациям.

Привлечение частной медицины к реализации территориальных программ -- одна из наиболее востребованных форм ГЧП. В последнее время отмечается значительный рост числа негосударственных медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования. Например, в 2010 г. число негосударственных медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, составляло всего 618, и их доля достигала примерно 7,6% в структуре медицинских организаций. В 2014 г. их число было равно 1840 (21,5% от общего числа)¹. При этом чаще всего используются такие формы взаимодействия, как центры семейной медицины, кабинеты врачей общей практики и фельдшерско-акушерские центры.

Вместе с тем в субъектах отмечается неравномерное распределение частных медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования. В Санкт-Петербурге отмечен довольно высокий показатель, 36% от общего числа медицинских организаций. В Самарской и Томской областях, в Москве этот показатель близок к среднему по РФ и составляет 21%, в Московской области -- 15%Из выступления В. Скворцовой на совещании «О развитии ГЧП в сфере здравоохранения». 06.04.2015 г. иКС http://osdm.org/blog/2015/04/09. Там же.. Можно также отметить позитивный опыт Брянской и Челябинской областей, Чувашии.

Важную роль при выборе той или иной формы взаимодействия играет институциональная среда страны, в том числе инвестиционный климат, нормативно-правовое обеспечение и т.д. В настоящее время в России апробировано несколько моделей и форм совместной работы государства и частного бизнеса. Несмотря на значительные средства, направленные на модернизацию здравоохранения, более трети фонда требуется обновление. По оценкам экспертов, для модернизации учреждений здравоохранения из внебюджетных источников необходима сумма в размере 120-200 млрд руб.Из доклада заместителя директора Департамента инфраструктурного развития и ГЧП Минздрава РФ К. Хряпина на российской неделе ГЧП. ийТ: ЙГр:/^%^. vestnikpfo.rU/articles/2015/#y10170.

В этой связи такое направление, как привлечение частных партнеров для проведения работ по реконструкции государственных медицинских организаций, может быть выгодно обеим сторонам. Государству это выгодно потому, что для самостоятельной реконструкции медицинского объекта недостаточно средств. Для частного инвестора существует возможность получения права в течение срока, окупающего их финансовые вложения, эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данных учреждений.

Эта модель предполагает различные варианты долевого финансирования со стороны государства и бизнеса, при котором на начальном этапе частный партнер осуществляет 100% вложений, а после ввода объекта в эксплуатацию государство на протяжении нескольких лет возмещает часть первоначальных затрат, что является одним из вариантов вышеназванного партнерства. В случае необходимости оперативного решения и отсутствия инвестора на начальном этапе строительства, а также невозможности обеспечить эксплуатацию медицинской организации и оказание услуг без участия частного партнера государство может построить медицинскую организацию за свой счет, а затем передать ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа.

Модель, при которой строительство медицинской организации осуществляется частным партнером в соответствии с заданием государства, а по завершении строительства инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг и управление медицинской организацией, может стать наиболее привлекательной для инвесторов. Преимуществом данной модели является то, что прибыль покрывает затраты и обеспечивает требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков, а за оказание платных медицинских услуг и за оказание услуг в системе ОМС платит государство.

Практика реализации таких проектов сегодня предполагает несколько ключевых моделей партнерства, в том числе ведение хозяйственной деятельности частной организацией в течение определенного срока, строительство и эксплуатацию объектов инфраструктуры частными инвесторами, а также долевое финансирование создания новых объектов.

Государственно-частное партнерство начинает развиваться по таким направлениям, как МРТ, гемодиализ, стоматология, создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризация по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию. В рамках государственно-частного партнерства с ОАО «Российские железные дороги» созданы и работают передвижные консультативно-диагностические центры на базе железнодорожного транспорта, оснащенные диагностическим оборудованием и укомплектованные специалистами для выполнения программы диспансеризации населения в полном объеме. В Томской и Новосибирской областях, в Республике Саха (Якутия), Хабаровском крае, Ханты-Мансийском автономном округе -- Югре действуют теплоходы здоровья. В рамках развития государственно-частного партнерства в Калининградской области в системе обязательного медицинского страхования работают: частный диализный центр, частные компании по оказанию скорой медицинской помощи, частные клиники.

В настоящее время развитие ГЧП в здравоохранении связано с необходимостью решения целого ряда задач, среди которых следует прежде всего отметить тарифы ОМС, которые значительно занижены и не соответствуют затратам. Кроме того, в них не учитываются инвестиционные расходы, а также расходы, связанные с эксплуатацией оборудования, информационного обеспечения, и ряд других, что существенно ограничивает участие частных медицинских организаций в системе ОМС и реализации территориальных программ. Серьезным фактором, тормозящим активное использование механизмов государственно-частного взаимодействия, являются значительные риски, связанные с длительным периодом окупаемости и возврата инвестиций, налоговые и финансовые риски.

Дополнительное медицинское страхование (сверх базовой программы ОМС) является новым и интересным проектом, апробация которого началась в 2015 г. в Белгородской, Липецкой, Кировской и Тюменской областях, а также в Республике Татарстан. Методическая и организационная подготовка была проведена Минздравом РФ совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти и организациями. В результате проделанной работы были утверждены порядок, условия и правила дополнительного медицинского страхования. Его принципиальное отличие от добровольного медицинского страхования состоит в том, что в стоимость полиса не закладываются услуги, входящие в программу обязательного медицинского страхования. Кроме того, данная форма страхования является для граждан стимулом к укреплению здоровья и ведению здорового образа жизни, серьезному отношению к своему здоровью, поскольку предусматривает снижение стоимости полиса при условии своевременного прохождения профилактических медицинских осмотров, соблюдения режима лечения (назначений врача), отсутствия вредных привычек в течение страхового года.

В целях активизации работ по развитию ГЧП Минздрав РФ в 2014 г. сформировал Координационный совет по государственно-частному партнерству, в который вошли представители органов власти, научных, экспертных и пациентских организаций. Основные меры государственной политики в сфере оказания медицинских услуг направлены на создание саморегулируемой модели, развитие которой будет происходить в условиях интенсивного взаимодействия государственного и частного секторов. Проделана определенная аналитическая работа региональных нормативно-правовых документов о государственно-частном партнерстве, а также разработана и внедрена форма мониторинга реализации органами государственной власти субъектов РФ инвестиционных проектов по развитию находящейся в региональной собственности инфраструктуры здравоохранения с привлечением внебюджетных источников финансирования на принципах государственно-частного партнерства.

Вместе с тем для дальнейшего активного развития государственно-частного партнерства особую актуальность приобретает решение вопроса о включении инвестиционного компонента в тариф ОМС, что позволит сделать это участие более выгодным и экономически обоснованным. Следует отметить, что Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС такие расчеты проведены и разработаны предложения по алгоритмам внедрения Выступление министра здравоохранения РФ В. Скворцовой на заседании Совета Федерации 16 октября 2013 г. URL: https://www.rosminzdrav.ru/.

иКЪ: www.ravnoepravo.ru. иКЪ:npcse.org.. Наряду с этим необходимо и решение вопроса о введении в практику возможности частичного зачета средств обязательного медицинского страхования при лечении в частной клинике, что в значительной степени будет способствовать интеграции частного сектора в систему оказания медицинской помощи населению, развитию добровольного медицинского страхования, изменению налогообложения прибыли медицинских организаций и бизнеса, вкладывающего деньги в развитие здравоохранения.

Использование механизмов ГЧП в здравоохранении имеет очень большой потенциал и перспективы расширение партнерства в отрасли: это участие в реконструкции, строительстве и капитальном ремонте медицинских учреждений; организация различных форм обучения, подготовки и переподготовки кадров, повышения квалификации; формирование венчурных фондов, бизнес-инкубаторов и т.д.; организация медицинских кластеров, строительство медицинских центров.

Следует подчеркнуть, что реализация механизмов государственно-частного партнерства предполагает осуществление долгосрочных проектов в социальной сфере и снижение требований для частных инвесторов. Для этого необходимо усовершенствовать законодательство в области закупки новых технологий в биомедицине, усилить инновационную направленность системы закупок в целом, а также увеличить эффективность вложения средств и использования ресурсов и управления. Внедрение механизмов ГЧП на региональном уровне открывает возможности для рынка медицинских услуг и увеличения их числа, а также должно способствовать формированию эффективной конкурентной среды, повышению эффективности региональных финансовых ресурсов, формированию благоприятного инвестиционного климата.

6. «Дорожные карты»

В соответствии с Планом мероприятий Федеральной «дорожной карты», утвержденной распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 г. № 2599-р (ред. от 18.05.2016 г.), субъекты РФ разработали и утвердили в середине 2013 г. региональные «дорожные карты». Они включают целевые индикаторы развития отрасли, оптимизацию структуры, а также определение динамики значений соотношения средней заработной платы категорий медицинских работников, определенных Указом Президента РФ от 07.05.2012 г. № 597, и средней заработной платы в соответствующем субъекте Российской Федерации в 2012--2018 гг. Наличие указанных «дорожных карт» является условием заключения соглашения между Минфином России и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации о предоставлении дополнительной финансовой помощи из федерального бюджета в виде дотации на частичную компенсацию дополнительных расходов на повышение оплаты труда работникам бюджетной сферы.

В субъектах для реализации «дорожных карт» были приняты свои региональные планы осуществления структурных преобразований сети медицинских организаций, разработанные на основании методических рекомендаций Минздрава. Однако в ряде регионов к этому подошли формально, принимая решения без соответствующего обсуждения, учета мнения граждан и экспертов. По данным ОНФ, треть регионов РФ не исполнили поручение главы государства по обсуждению оптимизации здравоохранения с экспертным сообществом, еще шесть отчитались формально об участии в мероприятиях ОНФ, проведенных в преддверии прошедшего в начале сентября форума движения «За качественную и доступную медицину!». В итоге сформировалось негативное общественное и профессиональное мнение по поводу проводимых мероприятий.

В то же время интересной и перспективной формой организации поддержки реформирования регионального здравоохранения стал начатый в 2013 г. проект «Главная дорога», являющийся некоммерческой национальной программой, реализацию которой осуществляли некоммерческое партнерство «Равное право на жизнь»¹ и автономная некоммерческая организация «Центр социальной экономики»². Проект был направлен на поддержку и помощь субъектам РФ в разработке «дорожных карт». Как известно, в рамках выполнения распоряжения Правительства РФ от 28.12.2012 г. № 2599-р (ред. от 18.05.2016 г.) «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты»). Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» регионы должны были осуществить разработку «дорожных карт», которые по сути своей определяют приоритеты и стратегию развития региона в сфере здравоохранения. Региональные «дорожные карты» включают 24 целевых показателя, разработанных с учетом специфики регионов, в том числе уровня развития здравоохранения, климатических, географических, половозрастных особенностей, показателей заболеваемости и смертности и др. Кроме того, в региональные «дорожные карты» включены В рамках исполнения перечня поручений Президента РФ (утв. Президентом РФ 21.01.2014 г. № Пр-242) и распоряжения Правительства РФ от 30.04.2014 г. № 721-р. мероприятия по оптимизации отрасли, в том числе структурные преобразования, повышение заработной платы.

В процессе реализации проекта была поставлена задача оказания регионам экспертной помощи, для чего были привлечены ряд государственных и общественных институтов и эксперты -- специалисты различных сфер и областей, в том числе демографы, экономисты и аналитики, врачи, фармакологи и разработчики новых медицинских технологий, а также представители сообщества пациентов. Совместно они способны обеспечить всесторонний анализ проблем, разработку алгоритмов решений и внедрение лучших практик в российскую систему здравоохранения. В свою очередь, регионы получили уникальную возможность воспользоваться помощью целого ряда ведущих федеральных экспертов и специалистов -- участников проекта «Главная дорога», обладающих компетенциями в области анализа ситуации, прогнозирования, разработки сценариев развития, которые готовы участвовать в разработке «дорожных карт» и предлагать эффективные решения для системы здравоохранения, тем более что у регионов же не всегда есть ресурс для самостоятельного проведения этой работы.

7. Общественные институты

Необходимо отметить чрезвычайно важную роль, которую играют общественные институты в процессе реформирования здравоохранения. В 2010 г. было создано Некоммерческое партнерство «Национальная медицинская палата» (НМП), к настоящему времени в него вошли более 70 различных территориальных врачебных объединений, организованных в субъектах РФ. Эти объединения представляют собой региональные общественные организации, такие как региональная общественная организация «Ассоциация врачей Республики Алтай», региональная общественная организация «Врачебная палата Астраханской области», некоммерческое партнерство «Медицинская ассоциация Архангельской области», некоммерческое партнерство «Медицинская палата Республики Башкортостан», которая была создана одной из первых, региональная общественная организация «Врачебная палата Владимирской области», и др.

Деятельность этих организаций отличается высокой активностью и широким спектром решаемых проблем. Например, некоммерческое партнерство «Тюменское региональное медицинское общество» всего за четыре года создало врачебные ассоциации, общество взаимного страхования, институт экспертов, систему непрерывного образования врачей и рейтинга докторов.

В уставе Национальной медицинской палаты написано, что ее целью является саморегулирование профессиональной деятельности. Например, за рубежом министерства здравоохранения не занимаются профессиональной деятельностью врачей, все это передано профессиональным организациям. Это эффективные саморегулируемые организации с высоким уровнем корпоративной ответственности, которые могут и должны принимать участие в законотворчестве, решать широкий спектр проблем, среди которых аккредитация врачей, разработка требований к качеству подготовки медицинских кадров, обеспечение повышения квалификации, и т.п.

В качестве этапа на пути к саморегулированию врачебного сообщества начали создаваться государственно-общественные формы управления профессиональной деятельностью. В середине 2013 г. было подписано соглашение между Министерством здравоохранения РФ и Национальной медицинской палатой, в соответствии с которым идет достаточно эффективное сотрудничество по всем основным направлениям совместной работы. В 2014 г. было подписано дополнительное соглашение о том, что все значимые нормативные акты, издаваемые Министерством здравоохранения РФ, перед тем как они получают статус «обязательных для исполнения», направляются для обсуждения в Национальную медицинскую палату. Кроме того, Национальная медицинская палата выступила с предложением выступить в качестве переговорной площадки и готова организовать публичное обсуждение реформы и мероприятий по минимизации организационных и социальных рисков ее проведения с представителями исполнительной власти.

Съезд НМП, который состоялся в 2015 г., продемонстрировал возросший авторитет палаты, на нем обсуждались самые острые вопросы здравоохранения. На сегодняшний день она получила статус совета по профессиональным квалификациям при Президенте РФ. Теперь она активно работает над созданием профессиональных стандартов, основанных на квалификационных категориях, что позволит заложить мотивацию к постоянному повышению квалификации и развитию, наряду с этим ей поручено проведение профессионально-общественной аккредитации программ среднего профессионального, высшего и дополнительного профессионального образования (программ профессионального обучения) в сфере здравоохранения. Уделяя большое внимание проблеме повышения квалификации специалистов, палата реализовала пилотный проект по непрерывному последипломному образованию с помощью дистанционного обучения, который стал основой для совершенствования организации системы последипломного образования.

Таблица 6.5. Результаты интерактивного опроса представителей региональных отделений НМП по вопросам экономики здравоохранения