Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Судебно-медицинский анализ клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальный период

Общая характеристика работы

судебный медицинский фармакологический дефект

Актуальность проблемы:

В рамках правового регулирования деятельности медицины врачи судебно-медицинские эксперты вынуждены проводить оценку дефектов лечебной помощи у больных умерших в лечебных учреждениях от насильственной причины, при неблагоприятных исходах медицинской деятельности (Вермель И.Г., 1988; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Жуков В.П., Витер В.И., 2004; Ураков А.Л. соавт., 2004; Ромодановский П.О. и соавт., 2007). Известно, что наиболее качественное изучение госпитальной смерти осуществляется судебно-медицинскими экспертами (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Петровская Е. А., 2006; Баринов Е.Х. и соавт., 2007), которые выявляют больше дефектов лечебной помощи, чем патологоанатомы, соответственно, 86,8 % и 18 % (Винницкая И.М. и соавт., 2005; Акопов В.И., Джуха Ю.П., 2005). Однако в статистической отчетности судебно-медицинской службы трупы, поступившие из лечебных учреждений, не учитываются. Отсутствует оценка особенностей такой нагрузки на судебно-медицинского эксперта и на службу в целом.

Неблагоприятные исходы медицинской помощи обусловленные дефектами лечения в судебно-медицинской практике чаще возникают в премортальном периоде у пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)(Пермяков Н.К., 1985; Тимофеев И.В., 1999; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001; Воропаев А.В., Диллис А.С., 2005). Это обусловлено развитием критических состояний, основным методом лечения которых является «бескровная хирургия» (Зильбер А.П., 1999) или проведение инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) (Шифман Е.М. и соавт., 2001; 2003; Епинетов М. А., Шимановский Н. Л., 2005; Finfer S. et al., 2004; Feng X. и соавт., 2007). Ни одна врачебная манипуляция как ИТТ, по мнению И.В.Тимофеева (1999), не сопряжена с такой степенью опасности возникновения дефектов и развития ятрогений. По предостережению академика Д.А.Харкевича «… малейшая неточность в их назначении может стать причиной неблагоприятных эффектов, пагубно отражающихся на состоянии пациентов» (Харкевич Д.А., 1993). Неадекватная ИТТ является наиболее частой причиной дополнительного повреждения лёгких, развития феномена «утечки» из сосудистого русла и нарушения лимфодренажа, перегрузке малого круга кровообращения, кардиогенного отека легких и остановке сердца (Боровкова Т.Ф. и соавт., 1997; Шифман Е.М. и соавт., 2004; Сумин С.А. и соавт., 2005). Возникающие летальные исходы сопряжены с гиповолемией (Imm A., Carlson R.W., 1993), т.к. нормальный внутрисосудистый объем является краеугольным камнем жизнеобеспечения (Левитэ Е. М., Бобринская И. Г., Чернова Е. А., 2006; Инглиш В.А. и соавт., 2006). К этому следует добавить, что оптимальная схема ИТТ до сих пор не определена: при травме и кровопотере (58,5%); сепсисе и септическом шоке (17,9%); послеоперационной гиповолемии (16,2%); экзогенных отравлениях (7,4 %) (Руднов В.А. и соавт., 2006).

В настоящее время распространена практика назначения экспертных исследований в рамках доследственных (прокурорских) проверок, проводящихся «в форме судебно-медицинского исследования по медицинским документам» для выявления того «какие недостатки и упущения были допущены в лечебно-диагностическом процессе» Методические указания БГСМЭ МЗ РСФСР № 1523/01-04 от 17.11.1993 г.. Качеству судебно-медицинских и медицинских документов уделяется внимание со стороны исследователей (Тимофеев И.В., 1999;Феоктистов В.А., 2001; Пашинян Г.А. и соавт., 2005; Намаконов А.И., Мальцев С. В., 2005), однако малоизученными остались дефекты, характеризующие премортальный период.

В современной судебной медицине не сформировано комплексного подхода к оценке дефектов лечебной помощи больным в премортальном периоде связанных с интенсивным лечением, что определяет актуальность темы, так как деятельность судебно-медицинской экспертизы «направлена на всемерное содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению и проведении профилактических мероприятий» Приказ Минздрава РФ от 22 апреля 1998 г. N 131 «О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы»..

Данные положения определили содержание работы и позволили сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Разработка системы верификации и оценки клинико-фармакологических дефектов оказания лечебной помощи в премортальном периоде для улучшения качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Задачи исследования:

1.Проанализировать смертность в лечебных учреждениях Удмуртской Республики, наличие и частоту клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи.

2.Провести анализ качества медицинских документов, доставляемых с трупом, в «Заключении эксперта» и «Акте судебно-медицинского исследования» трупа.

3.Исследовать в раннем постмортальном периоде удельную электропроводность и картину высохших капель основных биологических жидкостей человека при некоторых танатологически отличных причинах смерти.

4.Изучить удельную электропроводность растворов распространенных лекарственных средств, применяемых больным в премортальный период.

5.Оценить возможность выявления не соответствующих государственному стандарту растворов лекарственных средств по их удельной электропроводности.

6.Разработать систему выявления и оценки врачами судебно-медицинскими экспертами клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи в премортальный период.

Научная новизна:

Впервые в реальных условиях на практическом экспертном материале были изучены встречающиеся в практике врача судебно-медицинского эксперта клинико-фармакологические дефекты лечебной помощи в премортальный период. Выявлены статистически достоверные связи между смертностью от насильственной причины в лечебных учреждениях и частотой несовпадения диагнозов, участием врачей судебно-медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях. Изучены представления судебно-медицинских экспертов по проблеме оценки клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальном периоде. Разработаны рекомендации по улучшению качества описания медицинского документа в «Заключении эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования трупа». Автоматизирована методика обнаружения лекарственных средств в терапевтически значимой их концентрации в крови больного в премортальном периоде в компьютерном приложении «ФармакоСМ» (номер в реестре №2005613113 от 29 ноября 2005 года). Выявлены особенности картины высохших капель и удельной электропроводности крови, мочи, ликвора, желчи в раннем постмортальном периоде при танатологически различных причинах смерти. Рентгенофазовым методом открыты причины образования разных картин высохших капель биологических жидкостей в раннем постмортальном периоде. Создан алгоритм выявления растворов лекарственных средств не соответствующих государственному стандарту (негодные, контрафактные), путем исследования спектров их удельной электропроводности. Разработан алгоритм при анализе клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальном периоде на основе данных танатологии, клинико-лабораторных показателей, фармакологических расчетов, изучения картины высохших капель биологических жидкостей трупа, взятых в раннем постмортальном периоде. Зарегистрированы три изобретения на способы остановки кровотечения (Патенты на изобретение России № 2105957, 2139686, 2191022).

Практическая значимость:

Выявлены значимые клинико-фармакологические дефекты и факторы их порождающие.

Разработаны рекомендации по улучшению качества составления «Заключения эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования» трупа при описании медицинского документа.

Создана компьютерная программа «ФармакоСМ», позволяющая автоматизировать выявление лекарственных средств, которые оказались в терапевтически значимой концентрации в крови пациента в момент смерти (номер в реестре №2005613113 от 29 ноября 2005 года).

Разработаны рекомендации для оценки соответствия государственному стандарту растворов лекарственных средств по спектрам удельной электропроводности и для использования картины высохших капель ликвора, желчи, мочи в раннем постмортальном периоде для характеристики причины смерти в премортальном периоде.

Создана система выявления и оценки клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи для повышения эффективности судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике с рекомендацией алгоритма экспертных действий, который включает анализ данных клинической картины, фармакологических расчетов, изучения картины высохших капель биологических сред трупа, взятых в раннем постмортальном периоде, танатогенеза.

Результаты исследования позволили создать способы остановки кровотечения (Патенты РФ на изобретение).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Частота расхождений прижизненных и посмертных диагнозов коррелирует со структурой смертности в лечебных учреждениях, в первую очередь от соотношения насильственной?ненасильственной смертности.

2.Частота дефектов оформления медицинских документов в «Заключениях эксперта» и «Актах судебно-медицинского исследования» трупа существенно отличается при условии нахождения больного в премортальном периоде в отделениях ОРИТ.

3.Растворы ЛС обладают индивидуальными (для каждого предприятия-производителя) свойствами удельной электропроводности, что позволяет проводить их экспресс оценку и выявлять не соответствующие государственному стандарту (негодные, контрафактные ЛС) по спектрам удельной электропроводности.

4.Алгоритм анализа клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи больным в премортальном периоде включает данные танатологии, клинико-лабораторные показатели, фармакологические расчеты, изучение картины высохших капель биологических жидкостей в раннем постмортальном периоде.

Апробация и публикации:

Результаты исследования докладывались и обсуждались на Межрегиональной конференции, посвященной 80-летию В.В.Сумина (Ижевск, 2000 г.) «Актуальные аспекты госпитальной хирургии», на III Медицинском конгрессе молодых ученых России (Ижевск, Октябрь 4-7 2000 г.), конференциях «Современные технологии в здравоохранении и медицине» (Воронеж, 2000 г.), «Судебно-медицинская служба на рубеже веков» (Киров, 2001), «Информация процессов управления в региональном здравоохранении» (Ижевск, 2001), «Судебная медицина: новое в науке и практике» (Иваново, 2002), «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики» (Новосибирск, 2003), «Некоторые проблемы теории и практики» (Елабуга, 2003), «Науки о человеке» (Томск, 2004), международной дистанционной научно--практической конференции «Проблемы уголовно-процессуального права» (Караганда, 2004), межвузовской научно-практической конференции «Служебно-экономическая преступность и коррупция: теория, практика, законодательная регламентация» (Чебоксары, 2004), «Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики» (Киров, 2005), Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) посвященном 10-летию первой в России кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, 13-15 апреля 2005 г.), конференции «Актуальные проблемы юридической науки и образования» (Ижевск, 2005), шестом Всероссийском съезде судебных медиков «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики» посвященном 30-летию Всероссийского общества судебных медиков (Тюмень, 2005), Всероссийской интернет-конференции (20 июня - 30 июля 2005 года) «Актуальные вопросы криминалистики, судебной экспертизы и иных наук на рубеже веков» (Челябинск, 2005), интернет-конференции (20 марта - 30 июля 2006 года) «Современные возможности судебных экспертиз при расследовании преступлений» (Челябинск, 2006), на семинарах-совещаниях республиканского научного общества судебно-медицинских экспертов УР (2005, 2006 гг.).

Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедр судебной медицины, хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии Росздрава», кафедры криминалистики ГОУ ВПО «Ижевский филиал Нижегородской академии МВД РФ» и Общества судебных медиков Удмуртской Республики.

Личное участие автора:

Суммарное долевое участие автора на всех этапах работы составило 90-95 %. Диссертант собственноручно выполнил все проведенные исследования. Вся статистическая обработка полученного материала проведена самим соискателем. Изучение удельной электропроводности лекарственных средств проводилось совместно с к.х.н., доцентом А.П.Коровяковым. Написание на языке Interbase/Firebird компьютерного приложения «ФармакоСМ» проведено совместно с к.м.н. А.В.Коковихиным. Рентгенофазовый анализ образцов биологических сред проведен в Физико-техническом институте УрО РАН г.Ижевска совместно с с.н.с., к.т.н. В.А.Волковым.

Реализация результатов исследования:

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую деятельность ГУЗ «БСМЭ» Удмуртской Республики, ОГУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «БСМЭ» комитета по здравоохранению Ленинградской области, ГУЗ «БСМЭ» Республики Коми, ГУЗОТ «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ОГУЗ «Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», 111 Центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, ГУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», КГУЗ «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «БСМЭ» комитета здравоохранения Курской области, ГУ Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», а также в учебный процесс кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава», криминалистики «ИФ НА МВД РФ», криминалистики Челябинского Юридического института МВД РФ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 3 патента, 1 официально зарегистрированная программа для ЭВМ, 2 монографии, 18 статей в перечне изданий, рекомендованных ВАК России, 3 работы представлялись на Всероссийских съездах.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 262 листах. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 6-ти глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 236 источников, в том числе 59 зарубежных и приложения. Диссертация содержит 52 рисунка и 38 таблиц. Тема имеет регистрационный номер №01.2.00210717.

Содержание работы

Материал исследования:

Диссертационная работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской Республики с применением комплекса общепринятых методов исследования. В работе использованы лекарственные средства, предоставленные «Центром контроля качества лекарственных средств» МЗ Удмуртской Республики и Медицинской частью ГОУ ВПО «Ижевский филиал Нижегородской академии МВД Российской Федерации». Рентгенофазовый анализ образцов биологических сред проведен в Физико-техническом институте УрО РАН, г.Ижевска (Таблица 1).

Объем судебно-медицинского материала формировался на основании результатов анализа смертности в лечебных учреждениях Удмуртской Республики при проведении первичных, дополнительных, повторных экспертиз за 2000-2005 годы. Ретроспективное изучение премортального периода проведено по «Актам судебно-медицинского исследования» трупа и «Заключениям эксперта» у лиц умерших в лечебных учреждениях. В I группу вошли пациенты, находившиеся в премортальном периоде в ОРИТ, во II группу - получавшие лечение в премортальном периоде в других (не ОРИТ) отделениях. По характеру премортального периода, выделено три подгруппы. В I подгруппе премортальный период и характер реанимации описан подробно; во II подгруппе включены те случаи, когда констатирована смерть, а реанимация не проводилась; в III подгруппе ? отсутствовало описание реанимации, отмечен «информационный вакуум» премортального периода. Дополнительно проведено сопоставление «Медицинских карт стационарного больного» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупа, «Заключений эксперта».

Для объективизации субъективных данных о дефектах лечебной помощи проведен опрос в ГУЗ «Бюро СМЭ» УР 87 врачей, состоящих на должностях от районных экспертов до руководства ГУЗ БСМЭ УР и сотрудников кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава».

Нами проведено исследование на практическом судебно-медицинском материале, включавшем 79 трупов лиц (ДНС в пределах суток) в возрасте от 17 до 66 лет с различными причинами смерти: 1 группа - составила 17 трупов лиц, погибших на месте происшествия в результате травмы, сопровождавшейся кровопотерей (падение с высоты, ДТП); 2 группа включала 20 трупов лиц, умерших в ОРИТ, в результате кровопотери и геморрагического шока; 3 группа - 22 трупа со странгуляционной асфиксией; 4 группа насчитывала 20 скоропостижно умерших в результате острой коронарной недостаточности.

Забор крови, ликвора, желчи и мочи осуществлялся в объеме 2-3 мл стеклянными пипетками. Ликвор брали из желудочков головного мозга сразу после его вскрытия. Кровь забиралась из бедренной артерии. Мочу извлекали пипеткой из мочевого пузыря в момент вскрытия мочевого пузыря. Желчь бралась из желчного пузыря в момент его вскрытия.

Проведена оценка удельной электропроводности 41 ЛС отвечающих и не соответствующих государственному стандарту (фальсифицированных и с истекшим сроком годности).

Таблица 1. Объекты, исследованные в ходе выполнения диссертационного исследования

№ п/п	Объекты и их характеристика	Количество
	Копии сводных отчетов о деятельности судебно-медицинской службы Удмуртской Республики за 2000-2005 гг.	6 книг
	Журнал с выписками из «Актов судебно-медицинского исследования» трупа, «Заключений эксперта» ГУЗ БСМЭ УР за 2000-2005 гг.	24201 выписок
	Выписка из журнала об участии судебно-медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях за 2000-2005 гг.	67 выписок
	Заполненные анкеты с опросом судебно-медицинских экспертов ГУЗ БСМЭ УР	87 анкет
	«Исследовательские карты» для оценки «Актов судебно-медицинского исследования» трупа, «Заключения эксперта», а также «Исследовательские карты» для сопоставления «Медицинских карт стационарного больного» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупа, «Заключений эксперта».	575 карт
	Предметные стекла с подсохшими каплями крови, ликвора, мочи, желчи при различных причинах смерти.	305 шт. (912 измерений)
	Карты с данными изучения электропроводности биологических жидкостей крови, ликвора, желчи, мочи при танатологически различных причинах смерти.	79 шт. (924 измерений)
	Изучение удельной электропроводности оригинальных ЛС, фальсифицированных и с истекшим сроком годности ЛС.	41 наименований ЛС (885 измерений)
	Выписки из «Медицинских карт стационарного больного» и карт проведения интенсивной терапии, «Акта судебно-медицинского исследования» трупа.	60 шт.
	Всего исследовано документов /проведено измерений:	25421/2721

Этапы и методы исследования:

Реализация поставленной цели и задач настоящего исследования осуществлялась путем применения следующих этапов и методов.

? Изучение смертности в Удмуртской Республике, г. Ижевске, Завьялово и лечебных учреждениях, а также анализ участия судебно-медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях за 2000-2005 гг.

? Оценка субъективных данных о проблемах клинико-фармакологических дефектов у судебно-медицинских экспертов ГУЗ «БСМЭ» УР.

? Анализ «Актов судебно-медицинского исследования» трупа, «Заключений эксперта», умерших в лечебных учреждениях в зависимости от нахождения на лечении в ОРИТ.

? Физиологический анализ проведенной инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с последующим танатологическим анализом данных.

? Клинико-фармакологический анализ примененных лекарственных средств пациентам второй группы с расчетом их фармакокинетики в премортальный период.

? Исследование удельной электропроводности и картины высохших капель биологических жидкостей (крови, ликвора, желчи, мочи) при танатологически различных причинах смерти. Рентгенофазовый анализ образцов биологических сред.

? Измерение удельной электропроводности растворов ЛС (оригинальных, с истекшим сроком годности, контрафактных) и формирование рекомендаций для экспресс оценки тех из них, которые не соответствуют государственному стандарту.

? Формулирование рекомендаций для судебно-медицинского анализа дефектов лечения в премортальный период. Результаты исследований зафиксированы и визуализированы в виде фотографий, рисунков, графиков.

Для решения поставленных задач в работе были применены современные методы исследования. Демографические показатели общей, насильственной, ненасильственной смертности рассчитывались на 1000 населения. Показатели числа населения Удмуртской Республики, г. Ижевска, Завьялово заимствовались из сводных статистических отчетов.

В процессе исследования медицинских документов («Медицинские карты стационарного больного», направления, справки, «Акты судебно-медицинского исследования» трупа, «Заключение эксперта») заполнялась «Исследовательская карта». Судебно-медицинский диагноз считался обоснованным, если он верифицировался комплексом морфологических, гистологических и других дополнительных критериев.

Адекватность отражения МКСБ в «Актах судебно-медицинского исследования» трупа или «Заключениях эксперта» оценивалась в «Исследовательской карте» путем бальной отметки: 0 баллов ? отсутствие сведений; 1 ? неполный объем сведений; 2 ? полное соответствие в актах судебно-медицинского исследования трупа или заключениях эксперта с МКСБ.

Для измерения удельной электропроводности была собрана измерительная установка, структурная схема которой состояла из генератора Г3-32; моста переменного тока, состоящего из постоянных прецизионных (погрешность 0,01%) сопротивлений R₃ и R₄, подстраиваемого сопротивления (R₄), представляющего набор прецизионных сопротивлений, которые включаются последовательно; в одно плечо моста была включена измерительная ячейка R₁; широкополосный усилитель, рассчитанный на частоты, подаваемые с генератора Г3-32; нуль индикатор или регистратор, в качестве которого использовался электронный осциллограф С1-1.

Измерение при помощи моста Уитстона, относясь к разряду непрямых (опосредованных) измерений, можно рассматривать как сравнение неизвестного сопротивления R₁ с образцовым сопротивлением R₂ при сохранении неизменным отношением R₃/R₄ - плечами отношения (Рис. 1). Поскольку величина суммарного сопротивления комбинированной электрической цепи во многом определяется частотой переменного тока, используемого для измерения - уменьшение емкостного сопротивления с увеличением частоты тока при неизменном резистивном сопротивлении - использование токов различных частот позволяет более точно оценить вклад каждой из ее составляющих. Однако, в случаях, когда его вклад в суммарный импеданс цепи настолько мал, что он определяется исключительно величиной резистивной составляющей. Измерение биологических жидкостей проводилось на частоте 1000 Гц. Устойчивыми показатели электропроводности остаются в пределах 2 часов (Поздеев А.Р. и соавт., 1993), поэтому все измерения проведены в пределах данного времени. Измерения электрического сопротивления ЛС производились на разных дискретных частотах.

Удельная электропроводность рассчитывалась по следующей формуле:

где - константа кондуктометрической ячейки; R - электрическое сопротивление (Ом).

Рис. 1. Кювета с платиновыми электродами и термопара для измерения температуры.

Методика изучения высохших капель биологических жидкостей занимает 30-80 минут. На предметные стекла, предварительно обезжиренные и пронумерованные, наносили по несколько капель биологической среды, высушивание проводили при комнатной температуре вдали от нагревательных приборов и прямых солнечных лучей. Картину высохших капель (КВК) фотографировали цифровой камерой FinePix F810 (1/21 сек) со стереомикроскопа МБС-10.

Количественная оценка проведена в баллах на основе четырех признаков: зональность, формы, число, размеры образований в КВК.

Качественный рентгенофазовый анализ проводился на рентгеновском дифрактометре ДРОН-6 в монохроматизированном графитовым монохроматором, расположенным на отраженном пучке, Cu - Kб - излучении. Напряжение на трубке - 35 кВ, ток - 30 мА. Регистрация дифракционных спектров осуществлялась с использованием пакета программ управления и сбора данных дифрактометра, обработка спектров и идентификация фаз - пакетом программ MIS&A.

Для приготовления образцов для рентгенографических исследований с нескольких стеклянных подложек соскабливались высушенные капли биологической среды и собирались на одной стеклянной подложке, служащей подложкой для рентгенографического образца. Для закрепления на подложке в полученный порошок добавлялось небольшое количество дистиллированной воды, порошок равномерно распределялся по поверхности пластинки и снова высушивался. С целью повышения качества спектров образцы во время съемки вращались.

Метод рентгенофазового анализа основан на получении рентгеновских дифракционных спектров кристаллических порошковых материалов. В упрощенном представлении, рентгеновские лучи с длиной волны л отражаются под строго определенным углом и от плоскостей кристаллической решетки с межплоскостным расстоянием d согласно формуле Вульфа-Брегга. Поскольку каждый кристалл характеризуется своим набором межплоскостных расстояний, от каждого кристаллического вещества (фазы) получается свой набор линий спектра. Сравнивая спектр исследуемого образца с эталонными спектрами чистых кристаллических фаз, можно определить какие фазы присутствуют в образце.

Оценка величины кровопотери осуществлялась по индексу Альговера-Барри (шоковый индекс) с учетом локализации травмы и клинико-лабораторной оценки. При расчете должного объема ИТТ сред учитывались рекомендации: Брюсов П.Г. (1997); Марино П. (1998); Шифман Е.М. и соавт., 2001; Малышев В.Д. (2002); Чуфаров В.Н. (2002); Инглиш В.А., Инглиш Р.Е., Уилсон И.Г. (2006).

Рассчитывался дефицит ОЦК

дефицит ОЦК = объем кровопотери (%) ОЦК в норме

Правила устранения дефицита ОЦК

Цельная кровь	= 1,0 дефицит ОЦК
Коллоидные растворы	= 1,0 дефицит ОЦК
Кристаллоидные растворы	= 3,0 дефицит ОЦК

Нормальная поддерживающая способность или нормальная почасовая потребность рассчитывается как (Инглиш В.А., Инглиш Р.Е., Уилсон И.Г., 2006).

Прочие потери трудно определимого объема, включая диарею 500-1000 мл. Суточный диурез и потери по зонду и кал также включались в расчет. Гипертермия увеличивала потребность: на каждый градус гипертермии добавляется 500 мл в сутки.

Приблизительные потери в «третье пространство» 10 мл\кг\час в течение 1 часа, затем снижаются до 5 - 2 мл\кг\час до резкого улучшения состояния и самочувствия больного.

Ориентировочный дефицит ИТТ оценивался как разница между расчетным и введенным объемом.

Определение массы тела пациента проводилось по методике В.И.Витера, Е.Ф.Шведа, А.Ю.Вавилова (2005). Определялись антропометрические показатели, математические выражения соответственно женскому и мужскому полу:

Женский пол:



Мужской пол:

где Weight - вес, Height - рост (длина тела), Thorax - окружность грудной клетки, Leg - окружность бедра, Breech - окружность таза.

Факторы, учитываемые при проведении экспериментов:

Перед началом исследования подробно регистрировались данные трупа. Кроме того, для изучения степени влияния эндо- и экзогенных факторов на результаты получаемых данных, проводилась регистрация наиболее важных, по нашему мнению, факторов: учету подвергались пол, возраст, дата смерти и исследования трупа, давность и обстоятельства наступления смерти, судебно-медицинский диагноз (причина смерти), концентрация этанола в крови, моче, давность наступления смерти, время забора и исследования биологических сред. Все учитываемые величины заносились в исследовательскую карту.

Методы обработки результатов исследования материала:

Формирование базы данных, процесс их статистической обработки и оформление полученных результатов осуществлялось с помощью программы обработки электронных таблиц «Microsoft Excel», программы базы данных «Microsoft Access» и текстового редактора «Microsoft Word», а также пакетов статистического анализа «Statistica 6.0», «SPSS 13». Использованы методы (кросстабуляции) объединения нескольких таблиц частот так, что каждая ячейка представляется единственной комбинацией значений табулированных переменных, дискриминантный, корреляционный анализы, использовался показатель ХИ-квадрат, рассчитывалась достоверность (t, p).

При обработке анкетных данных условия существования генеральной совокупности выполняются редко, поэтому использовали вычисление значимости различных долей учтенных величин (Гублер Е.В., 1990) по критерию углового преобразования Фишера. Метод Фишера позволяет оценить существующие различия двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас эффект. Принцип метода состоит в том, что если оценивать частоту эффекта, принимающего только два значения («есть», «нет»), то проценты сами по себе имеют распределение, отличающееся от нормального (Новоселов В.П. и соавт., 2002). Оно становится близким к нормальному, если процент (Р) заменить величиной: . Далее производится оценка статистической значимости признаков, с учетом того, что для уровня доверительной вероятности 95% UP=1,96, а для уровня 99% UP=2,56. Дальнейший анализ проводился по методу Байеса. Критерий различия, использующий информационную меру Кульбака J, называется критерием Кульбака или J-критерием, а соответствующий уровень значимости обозначается PJ (Кульбак С., 1967). Использовали метод А.А. Генкина (1999), использующий стратегию Байеса, но освобожденный от влияния априорных вероятностей.

Рис. 2 «ФармакоСМ» - расчет действовавших на человека в момент смерти лекарственных средств, по формуле профессора А.Л.Уракова»

Для автоматизации расчетов лекарственных средств в премортальный период нами предложена база данных «ФармакоСМ» - расчет действовавших на человека в момент смерти лекарственных средств, по формуле профессора Уракова А.Л.». (Рис. 2). После введения данных о тех ЛС, которые применялись больному в компьютерное приложение «ФармакоСМ» (указав время введения и смерти больного), автоматически производится математический расчет, и учитываются только те ЛС, которые оказались в крови пациента в момент его смерти. Программа имеет номер в реестре №2005613113 от 29 ноября 2005 года. Программа реализована в архитектуре «клиент-сервер», что подразумевает возможность разнесения сервера SQL СУБД Firebird 1.0 с данными и программы клиентов - операторов на разные компьютеры локальной сети. С одной стороны это позволяет снизить нагрузку на компьютер - сервер при массовом вводе информации десятками пользователей, с другой - достигается независимость информации от конкретной рабочей машины оператора, т.е. информация не хранится на машине оператора и не может быть повреждена, потеряна, украдена пользователями.

Анализ полученных результатов осуществлялся методами стандартной количественной статистики в соответствии с правилами, принятыми для медицинской статистики (Автандилов Г.Г., 1990; Гланц С., 1999; Флетчер Р. и соавт., 2004).

Основные результаты исследования

Судебно-медицинский анализ смертности в г. Ижевске с прилегающим Завьяловским районом выявил, что общая смертность (ОС) в 2000-2005 гг. находилась в диапазоне значений 12,4 до 14,0 на 1 000 жителей, что несколько ниже аналогичных показателей по Удмуртской Республике (14,0 - 15,7). Динамика поступления трупов из лечебных учреждений на территории обслуживания ГУЗ БСМЭ УР за 2000-2005 гг. по нашим данным составляет от 0,58 до 0,70 на 1000 жителей. Из них умерших от насильственной причины за этот же период было от 0,42 до 0,35 на 1 000, или от 71,7% до 55,9% среди всех лиц, исследуемых врачами судебно-медицинскими экспертами из лечебных учреждений (Рис. 2). Это выше экстенсивного показателя насильственной смертности среди общей смертности по г.Ижевску и Завьяловскому району (40,0 - 52,2%). Насильственная смертность за данный период времени составила от 2,1 до 2,6 на 1000 населения. Наиболее высокими как абсолютные, так и относительные показатели были в 2002 году - 1784, или 2,6 на 1000, что явилось поводом для специального изучения. Известные демографические показатели ОС, НС, ННС являются ориентиром при анализе смертности в лечебных учреждениях. Нагрузка на одного судебно-медицинского эксперта составила в среднем 22,8±4,5 трупов из лечебных учреждений в год.

Рис. 3. Насильственная смертность в структуре общей и госпитальной смертности по г.Ижевску и Завьяловскому району в 2000-2005 гг.

Случаи полного несовпадения клинического с судебно-медицинским диагнозом, которые повлияли на исход заболевания (III категория) и послужили основанием для клинико-анатомических конференций в лечебных учреждениях, находились от 6,5% до 13,7% среди трупов лиц, поступивших из лечебных учреждений с 2000 г. по 2005 гг.

Выявлены сильные корреляционные связи между процентом смертности от насильственной причины в лечебных учреждениях и процентом несовпадения диагнозов III категории - R=+0,73; а также участием врачей судебно-медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях R=+0,65 (p=0,02). При уменьшении участия последних в клинико-анатомических конференциях ниже 12 раз в год происходит снижение доли смертности от насильственной причины в ЛПУ и, следовательно, влечет увеличение нагрузки на судебно-медицинскую службу региона. Нами выявлено отсутствие связи процента несовпадений диагнозов III категории с участием врачей судебно-медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях R=+0,13.

Результаты, полученные при анализе анкетных материалов, позволяют нам говорить о степени значимости для судебной медицины в Удмуртской Республике традиционно учитываемых вариантов дефектов медицинской помощи (p<0,05): недостаточное обследование, небрежный уход и наблюдение, несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка, недостаточная организация лечебного процесса, недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий, неправильное применение лекарственных средств, нарушение деонтологии и медицинской этики, оставление инструментов и салфеток при хирургических операциях, несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил, небрежное ведение истории болезни и других медицинских документов, невежество. Выявлены также отрасли медицины в основном ургентные, в которых чаще встречаются дефекты лечебной помощи: анестезиология-реаниматология и интенсивная терапия, хирургия (общая и кардио-, торакальная, нейро- и т.д.), медицинская помощь на догоспитальном этапе, акушерство и гинекология, педиатрия, терапия.

Расследование медицинских происшествий требует специальных познаний не только для экспертов, но также для следователей. Так считают 73,1% (p<0,01) опрошенных - целесообразно введение специализации следователей по делам в области охраны здоровья: адекватное и целенаправленное исследование возможности выявления дефектов лечебной помощи в стационарах следует выявлять представителям органов следствия имеющих специальную подготовку по делам в области охраны здоровья. Результаты анкетирования дают основание говорить о необходимости соответствующей подготовки, как судебно-медицинской службы, так и работников правоохранительных органов. Работники правоохранительных органов нуждаются в формировании у них базовых представлений об особенностях рассмотрения случаев, связанных с оказанием медицинской помощи. Проведение судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи целесообразнее назначать эксперту, работающему в отделе сложных экспертиз, считают 72,3%, при этом он может проводить ее даже единолично - 48,6% опрошенных (p<0,05).

Известно, что наряду с качественно оформленной историей болезни сведения о ней в экспертных документах «Акте судебно-медицинского исследования» трупа и «Заключении эксперта» должны также быть полными. Проведенный анализ «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупа показал, что дефекты диагностики и лечения были отмечены в 148 случаях (31,0%). Выявлены группы дефектов оформления «Заключений эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования» трупа, которые достоверно чаще встречаются в описании больных с разной частотой: у поступивших трупов из отделений ОРИТ - в 17,5%, из не ОРИТ - в 41,8%, т.е. во второй группе чаще в 2,3 раза. Это объясняется, по-видимому, тем, что отделения ОРИТ гораздо более приспособлены для оказания помощи в премортальном периоде.

По объему и характеру отражения премортального периода в экспертных документах в каждой группе выделено 3 подгруппы. В экспертных документах в I подгруппе премортальный период и объем реанимационных мероприятий отражен подробно. Общее число случаев из первой и второй группы, отнесенных в I подгруппу составляет 99 (20,8%). II подгруппу составили 116 случаев (24,3%), когда указано, что констатирована биологическая смерть (p<0,05). В III подгруппе - 262 случая (54,9%) - картина последнего этапа премортального периода была неясной. Сопоставление признаков в подгруппах выявило их неравнозначность по частоте встречаемости и разное число признаков, имеющих достоверные отличия: в первых подгруппах число достоверных отличий составило 18, во вторых - 8, в третьих - 20. Это позволяет связать дефектуру «Заключения эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования» трупа с отсутствием необходимых сведений в медицинском документе. Прослеживается устойчивое отношение между глубоким отражением премортального периода и характера реанимационных мероприятий в «Акте судебно-медицинского исследования» трупа и «Заключении эксперта» и нахождением больных в ОРИТ. Что вполне объяснимо наличием «Карты интенсивной терапии (реанимации)». Однако в случаях смерти в ОРИТ судебно-медицинские эксперты не всегда отражают состояние больного и характер реанимационных мероприятий в премортальный период? Для разрешения вопросов «информационного вакуума» премортального периода важна разработка четких критериев описания МКСБ и других медицинских документов.

Рис. 4. Диаграмма сопоставления документов из лечебных учреждений и судебно-медицинских документов

Сопоставление медицинских карт стационарных больных и «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупов выявило статистически достоверные признаки, снижающие информативность работы судебно-медицинских экспертов. Для повышения качества следует: отражать состояние пациентов при поступлении, динамику развития заболевания, консервативное, оперативное лечение, результаты лабораторных исследований, сопутствующую патологию, заключительный клинический диагноз и не допускать орфографических и стилистических ошибок.

Повышение качества оформления «Заключений эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования» трупов связано с отражением характера консервативного лечения (тип, и объем трансфузионной терапии, суммарной дозы гормональной и антибактериальной терапии), темпа умирания с указанием на характер утраты основных жизненно важных функций (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы и др.); характера реанимационных мероприятий, инструментальных исследований, участия консультантов в диагностике и лечении, сведений о взятии крови или/и мочи для анализа на этанол, а также использования при ответе на вопросы правоохранительных органов данных МКСБ. Дефекты оформления «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупа, которые одинаково часто встречались вне зависимости от ОРИТ следующие: не исследованы на наличие этанола кровь и моча; в выводах ответы не опираются на описание медицинского документа (p<0,05).

Анализ названий лекарственных средств и видов лечения в «Заключениях эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования» трупов выявил частое употребление интенсивной терапии и лекарственных средств применяемых в отделениях ОРИТ (дофамин; вазопрессоры; адреналин; преднизолон; кровь и ее компоненты; ГОМК; физраствор; полиглюкин и др.).

Таким образом, в рамках осуществления деятельности судебно-медицинской службы, направленной на контроль качества оказания медицинской помощи, сформированы представления, нуждающиеся в соответствующем нормативном закреплении. Основные направления при этом представлены следующим образом:

-- обеспечение взаимодействия с правоохранительными органами;

-- организационно-методическое обеспечение медицинской деятельности и судебно-медицинской службы;

-- повышение специальной квалификации судебно-медицинской экспертизы.

Особенности дефектов лечения в ОРИТ, их частота послужили поводом для специального исследования. Так, известно, что лечение критических состояний всегда сопровождается ИТТ, а возникающие летальные исходы сопряжены с гиповолемией. Известные методологических подходы к анализу дефектов лечения в ОРИТ каждый в отдельности: физиологический (Зильбер А.П., 1984; 1995; Шифман Е.М. и соавт., 2001), танатологический анализы (Тимофеев И.В., 1999; Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Должанский О.В., 2005), качества лекарств в клинико-фармакологической оценке степени безопасности инфузионной терапии (Ураков А.Л. и соавт., 2004) не носят комплексного характера, что снижает их информативность.

При анализе патоморфологических признаков наибольшее диагностическое значение для характеристики смерти в результате ятрогенной гиповолемии у пациентов умерших в ОРИТ имеют значение признаки: «легкие плотные», «легкие увеличены в объеме», «на разрезе с легких стекает пенистая жидкость», «рисунок извилин мозга сглажен», «мозг липнет к ножу». Во второй группе с ятрогенной гиповолемией признак отека легких отмечался в совокупности трех признаков в 95,1%, отек мозга отмечен по 1-3 признакам в 80,0%, по 4 признакам - в 15,0%. (Pearson Chi-Square = 10,7).

Характеристика динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов второй группы указывает на развитие ятрогенной гиповолемии. Так определены высокие показатели мочевины крови до 29,67±10,55 ммоль/л, билирубина сыворотки крови до 35,5±18,4 мкмоль/л, креатинина крови до 593±266 мкмоль/л, а также высокий удельный вес мочи до 1027,3±4,8 г/л. Со вторых суток увеличивался калий плазмы до 5,19±0,92 ммоль/л и натрий плазмы до 141,46±2,40 ммоль/л. В последующем происходило увеличение натрия плазмы до 157,90±3,18 ммоль/л. Проведены ориентировочные расчеты ИТТ, которые показали дефицит вводимой жидкости в сутки: от 3713,2±1092,0 до 1526,1±518,9 мл/сут. Особенно большой дефицит отмечался на догоспитальном этапе и в первые сутки от получения травмы и развития кровопотери, что послужило решающим фактором в переходе патогенеза в танатогенез.

Постмортальная фармакологическая оценка правильности выбора и безопасности назначения лекарственных средств в премортальный период проведена в соответствии рекомендациями Уракова А.Л. и соавт. (2004). Рассчитаны в базе данных «ФармакоСМ» те ЛС, которые оказались в крови пациентов в терапевтически значимой концентрации в момент смерти. Так, на момент смерти в крови были в среднем 11,7±1,01 ЛС в диапазоне от 7 до 23 ЛС (t=11,5). Чаще применялись «Солевые растворы» - раствор Рингера, Ацесоль, физиологический раствор. «Солевые растворы» в момент смерти были в крови 70% пациентов. Группа «Плазмозамещающих, дезинтоксикационных растворов и ЛС для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания» - Желатиноль, Полиглюкин, Реополиглюкин и др. употреблялась также у всех пациентов. В крови в момент смерти были у 90% пациентов. ЛС и их количество, которые оказались в крови пациентов в момент смерти, включались в анализ безопасности примененных ЛС, их влияния на наступление смерти.

Данные литературы указывают, что изучение биологических жидкостей помогает для дифференциальной диагностики ряда причин смерти и дефектов, обусловленных применением лекарственных средств. Однако в судебной медицине остаются малоизученными для этих целей методы микрокристаллизации и электропроводности биологических жидкостей.

Изучение удельной электропроводности в группах показало достоверные статистические различия (p<0,001) в разных биологических средах (кровь, ликвор, моча, желчь). Поэтому анализ удельной электропроводности проведен по группам в каждой биологической среде. Наиболее хорошими токопроводящими свойствами обладал ликвор 1,1887±0,2123 , слабее проводили электрический ток моча 0,9017±0,1900, желчь 0,5659±0,0688 и кровь 0,4269±0,1373. Удельная электропроводность биологических жидкостей достоверно отличается при различных причинах смерти. Во второй группе информативным оказался ликвор, где значения удельной электропроводности имели статистически достоверные отличия с первой (t=4,6; p<0,01), третьей (t=10,8; p<0,001), четвертой (t=6,5; p<0,001) группами. Показатели удельной электропроводности крови имели достоверные отличия только с третьей (t=6,8; p<0,001) и четвертой (t=9,7; p<0,001) группами. Средние значения удельной электропроводности мочи отличались с первой (t=3,9; p<0,01), третьей (t=4,8; p<0,01), четвертой (t=5,0; p<0,01) группами. При исследовании удельной электропроводности желчи выявлены статистически достоверные отличия показателей второй группы с третьей (t= 2,0; p<0,05) и четвертой (t=4,0; p<0,01) группами. Полученные результаты указывают на информативность показателей удельной электропроводности биологических жидкостей для постмортальной оценки причин смерти.

Изучение высохших капель крови, ликвора, желчи и мочи у трупов в раннем постмортальном периоде позволило обнаружить разную картину высохших капель (КВК). Количественная оценка КВК проведена на основе четырех признаков, выраженных в баллах. Выделены пять кластеров с вариантами КВК. На характер образования картины высохшей капли оказывают влияние биологическая среда, причина смерти; удельная электропроводность, зональность; форма; число; размеры образований. Возраст, пол, вес, давность наступления смерти (в пределах суток) и наличие алкоголя в крови у трупа не оказывают статистически достоверное влияния на результат образования КВК биологической жидкости. Для первой группы (смерть на месте происшествия в результате травмы) статистически значимы были 2,3,4,5 кластеры КВК (p<0,05). Во второй группе (лица, умершие в ОРИТ) статистически достоверны различия первого, второго, третьего, четвертого кластеров КВК (p<0,05). В 3 группе лиц, погибших в результате механической странгуляционной асфиксии, статистически достоверны различия первого, второго, третьего, четвертого кластеров КВК (p<0,05). В четвертой группе лиц, умерших скоропостижно в результате острой коронарной недостаточности, статистически значимы 1, 2, 3, 4 кластеры КВК (p<0,05). Рентгенофазовый анализ сухого остатка показал, что в процессе высушивания биологических сред происходит образование микрокристаллов солей в основном NaCl и KCl. Соли кристаллизуются с образованием отдельных кристаллов. Полученные результаты подтверждают информативность методики подсушивания капель биологических жидкостей для постмортальной оценки причин смерти.

2и, град.

NaCl

KCl

Рис. 5. Рентгеновский дифракционный спектр продуктов высушивания ликвора. Под дифрактограммой приведены модельные спектры для кристаллических порошков NaCl и KCl

Собранный при исследовании трупа материал дает подчас «…такой сложный клубок фактов, в котором бывает очень трудно иногда разобраться» Шор Г.В. О смерти человека. ? Л., 1925.. Поэтому для разработки экспресс?методики, позволяющей оценивать причину смерти, использовали пошаговый дискриминантный анализ в приложении SPSS - 13. На 18 шаге дискриминантный анализ позволил оставить статистически значимые факторы (p<0,05), влияющие на увеличение расстояния Махаланобиса между группами с разными причинами смерти. Распределение канонической дискриминантной функции по 4 кластерам показано на рисунке 6.

Рис. 6. Распределение канонической дискриминантной функции по 4 группам причины смерти

Уровень прогнозирования корректности дискриминантной функции составил 95,4%. Опираясь на значения дискриминантной функции, составляем уравнения для каждой причины смерти с использованием статистически значимых признаков и при наибольшей сумме баллов получаем наиболее вероятную причину смерти.

(1)

(2)

(3)

(4)

Данный алгоритм с определением диагностических признаков и расчетом дискриминантных уравнений с наибольшей суммой во втором уравнении (причина смерти 2) наиболее полезен для выявления ятрогенной гиповолемией. Таким образом, традиционное судебно-медицинское исследование трупа из лечебного учреждения следует дополнить выявлением ряда значимых признаков, исследования КВК, расчета ЛС, оказавшихся в крови больного в премортальном периоде, дискриминантных функций.

Таким образом, судебно-медицинская оценка дефектов лечения в премортальный период включает три методологических элемента физиологического, танатологического анализа, качества лекарств в клинико-фармакологической оценке степени безопасности инфузионной терапии. Обращает внимание тот факт, что танатология является зоной соприкосновения профессиональных интересов лечащих врачей, клинических, фармакологов, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов (На рис. 7 заштрихованный треугольник). Более того, танатогенетический подход снимает такую проблему, как необходимость выделения узко профильных судебно-медицинских экспертов, специализирующихся на какой-то области медицины, поскольку на множество воздействий организм человека реагирует вполне определенными и ограниченными реакциями (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999; Тимофеев И.В., 1999). Поэтому оправданы слова Г.В.Шора (1925) о том, что «танатология сейчас находится в периоде угадывания связи между различными условиями и смертью человека, а … ее дальнейший путь к экспериментальной танатологии, разработка которой еще только началась и в которой физиологии и фармакологии придется занять очень видное место».

...