Уголовно-релевантные психосексуальные состояния

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.06 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УГОЛОВНО РЕЛЕВАНТНЫЕ ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Яковлева Е.Ю.

Москва - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Егорович доктор медицинских наук, профессор Вандыш-Бубко Василий Васильевич доктор медицинских наук Ягубов Михаил Ибрагимович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «08» июня 2010 г. в 14.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «___» мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Винникова И.Н.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Под уголовно релевантными понимаются психические и психосексуальные состояния, соответствующие юридическим критериям. Впервые вопрос о релевантности психических состояний в уголовном праве был поставлен сравнительно недавно - в 80-х годах прошлого столетия, причем рассматривался он до настоящего времени в основном психологами (Ситковская О.Д., 1992, 1996, 1998; Кудрявцев И.А., 1998-1999) и юристами (Михеев И.Р., 1989; Назаренко Г.В., 1993, 2001-2003; Шишков С.Н., 2008) и практически не обсуждался судебными психиатрами и сексологами. Необходимость рассмотрения уголовно релевантных состояний в рамках единой концепции диктуется тем, что современное уголовное право в России охватывает множество психических и психосексуальных состояний, влияющих на степень сознательно-волевой регуляции в юридически значимой ситуации, которые в силу традиции воспринимаются как не связанные между собой, обособленные феномены (Назаренко Г.В., 2001).

Подходам к оценке той степени, в которой психопатологические, психосексуальные, психологические состояния ограничивают личность в свободе ее конкретной деятельности, уделялось внимание разных специалистов: юристов (Михеев И.Р., 1980, 1983; Первомайский В.Б., 2000; Назаренко Г.В., 1993, 2001-2003); психологов (Ситковская О.Д., 1998; Кудрявцев И.А., 1999; Алексеева Л.В., 1999; Сафуанов Ф.С., 2003), психиатров и сексологов (Метелица Ю.Л., 1988; 1990; Кондратьев Ф.В., 1990, 2006; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995; Морозова, Н.Б., 1999; Ткаченко А.А. и соавт., 1999, 2001; Печерникова Т.П., 2001; Вандыш-Бубко В.В., 2001; Хрящев А.В., 2003). Однако, несмотря на потребности судебно-психиатрической теории и практики, до сих пор отсутствуют методология комплексного исследования уголовно релевантных психосексуальных состояний (УРПСС) и алгоритм обоснования экспертных заключений; не разработаны критерии определения вклада психосексуальных расстройств при их сочетании с иными психическими отклонениями в дизрегуляцию поведения; в уточнении нуждаются пределы психиатрической и сексологической компетенций и специфика взаимодействия различных специалистов в рамках комплексной экспертизы при анализе уголовно релевантных ситуаций (невменяемость, ограниченная вменяемость, уголовно-процессуальная дееспособность и т.д.).

В исследованиях, посвященных регуляции аномального сексуального поведения, были осуществлены сопоставления клинико-психопатологических расстройств у лиц, совершивших сексуальные правонарушения, с составляющими юридической формулы невменяемости/ограниченной вменяемости (Ткаченко А.А., 1994; Петина Т.В., 1996; Введенский Г.Е., 2000; Ткаченко А.А. и соавт., 2001; Радченко Н.А., 2002; Введенский Г.Е., Исаев Н.Н., 2003; Амбарцумян Э.С., 2004; Белопасова Е.В., 2004; Каменсков М.Ю., 2008; Клопина Т.С., 2008). При экспертной оценке уголовно релевантных психосексуальных состояний оптимальным, но недостаточно разработанным, представляется подход с вычленением в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания признаков юридического критерия, подразумевающего различные варианты его искажения.

Разработке клинических подходов к оценке связи расстройства с общественной опасностью (ст. 97 УК РФ, ст. 434 п. 5 УПК РФ) посвящены работы многих отечественных и зарубежных судебных психиатров, психологов, сексологов (Усюкина М.В. и соавт., 2006; Кондратьев Ф.В., 2006, 2007; Сафуанов Ф.С., 2007; Кудрявцев И.А., 2007; Мальцева М.М., 1987; Котов В.П. и соавт., 1995, 2001, 2005-2008; Введенский Г.Е., 2008; Hanson R. и соавт., 2000). Однако неохваченным оказывается круг проблем, связанных с принципами выделения релевантных общественной опасности признаков, уточнением типологии механизмов сексуальных ООД как у невменяемых, так и у ограниченно вменяемых лиц, разработкой алгоритма принятия решения о потенциальной общественной опасности с учетом коморбидности психических и сексуальных расстройств. Нет единства взглядов и на содержательное насыщение оснований для дифференцированного выбора принудительных мер медицинского характера экскульпированным лицам. Справедливо отмечается, что вариативность необходимых условий наблюдения может определяться нарушениями режима, внутрибольничной агрессией (Калашник Я.М., 1955; Печерникова Т.П. и соавт., 1984; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995; Осколкова С.Н. и соавт., 2006), что требует более глубоких исследований.

На сегодняшний момент не только отсутствует четкий алгоритм экспертной оценки уголовно-процессуальной дееспособности (УПД) обвиняемых, но и, как показывает экспертная практика, решение о нарушении/сохранности УПД обычно принимается, минуя этап сопоставления психических и психосексуальных нарушений с юридическими критериями, формулировки которых неоднократно предлагались психиатрами и юристами (Полосков П.В., 1985; Метелица Ю.Л., 1990; Харитонова Н.К., 1998; Шишков С.Н., 2000; Носачев Г.Н. и соавт., 2001; Горинов В.В., 2004; Цехмистро О.Ю., 2007).

Актуальной остается систематизация накопленного теоретического и методического опыта (Метелица Ю.Л., 1990; Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Догадина М.А., 1998; Сафуанов Ф.С., 1998; Кудрявцев И.А., 1999; Печерникова Т.П., 1993-2001; Морозова Н.Б., 1994-1999, 2004; Морозова М.В., 1995, 1997, 2004; Ткаченко А.А. и соавт., 1999, 2001, 2003; Бадмаева В.Д., 2003) разработки экспертных подходов к выявлению психических и психосексуальных состояний, релевантных юридическим критериям «беспомощного состояния» и способности давать показания потерпевшими от сексуальных правонарушений.

В настоящее время нет единой концепции и по оценке степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства у потерпевшего, в том числе являющегося жертвой сексуальных посягательств. Проблемы, существующие в этой области, связаны, во-первых, с отсутствием критериев определения причинно-следственных связей между психической травмой вследствие сексуальных посягательств и психическими нарушениями и аномалиями сексуальности. Во-вторых, необходимые медицинские критерии ранжирования тяжести именно психических, в т.ч. и психосексуальных, расстройств в законодательных и инструктивно-методических актах УК РФ, «Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденные постановлением Правительством РФ от 17.08.2007 г. № 522; Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.08 г. № 194 «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». не содержатся, поскольку психическое расстройство является квалифицирующим признаком и медицинским критерием тяжкого вреда здоровью. Вместе с тем, согласно существующим научным представлениям, психическое расстройство в принципе может отвечать квалифицирующим признакам всех степеней тяжести вреда здоровью (ст. ст. 111, 112, 115 УК РФ). Поэтому необходимым становится выделение квалифицирующих признаков в отношении психического расстройства в соответствии с легким, средней степени и тяжким вредом здоровью и разработка соответствующих медицинских (судебно-психиатрических) критериев к ним.

Цель исследования: разработка концептуальных (теоретических, методологических) основ комплексной сексолого-психиатрической экспертной оценки уголовно релевантных психосексуальных состояний у обвиняемых и потерпевших - жертв сексуальных деликтов для обоснования оптимальных унифицированных организационно-методических принципов соответствующих экспертных исследований в уголовном процессе.

Задачи исследования:

1. Разработать методологию комплексного (клинико-психопатологического, сексологического, патопсихологического и психофизиологического) подхода к выявлению уголовно релевантных психосексуальных состояний с созданием их клинической систематики.

2. Сопоставить выявляемые у лиц с аномальным сексуальным поведением клинико-психопатологические расстройства с признаками юридического (психологического) критерия невменяемости (ограниченной вменяемости) и разработать алгоритм обоснования соответствующих экспертных выводов.

3. Выделить критерии экспертной оценки уголовно-процессуальной недееспособности (ограниченной дееспособности) лиц, совершивших сексуальные правонарушения.

4. Разработать практические рекомендации по обоснованию общественной опасности лиц, совершивших сексуальные правонарушения.

5. Разработать алгоритм комплексной сексолого-психиатрической оценки уголовно релевантных состояний у потерпевших - жертв сексуального насилия при экспертизе беспомощного состояния, степени тяжести вреда здоровью, способности давать показания и уголовно-процессуальной дееспособности.

оложения, выносимые на защиту:

1. Методология экспертной оценки при установлении степени дизрегуляции поведения в момент совершения инкриминируемого обвиняемому сексуального правонарушения включает установление психических и психосексуальных состояний, релевантных каждой из компонент юридических критериев (ст.ст. 21, 22 УК РФ) с учетом их трехчастного деления (осознавание фактического характера, общественной опасности, руководство своими действиями) и вычленение в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания этих компонент, поскольку лежащее в основе экспертного решения состояние юридического (психологического) критерия может подразумевать различные варианты его искажения.

2. Увеличить точность прогноза повторных ООД у обвиняемых, совершивших сексуальные правонарушения, и аргументировано обосновывать экспертное решение о связи психического и/или психосексуального расстройства с опасностью для других лиц (ст. 97 УК РФ, ст. 434 п. 5 УПК РФ) позволяет учет признаков, свидетельствующих об актуальности парафильного влечения, и разработанная типология механизмов ООД, учитывающая коморбидность психической и сексуальной патологии.

3. В отношении психического и психосексуального расстройств оценка тяжести вреда здоровью может производиться с помощью критерия «дезадаптации». Квалифицирующие признаки (юридический критерий) формулируется следующим образом: в отношении тяжкого вреда (ст. 111 УК РФ) - а) вред здоровью, опасный для жизни человека; б) стойкая дезадаптация выраженной степени. В отношении средней тяжести вреда (ст. 112 УК РФ): а) длительное расстройство здоровья; б) стойкая дезадаптация средней степени. В отношении легкого вреда (ст. 115 УК РФ): а) кратковременное расстройство здоровья; б) стойкая дезадаптация легкой степени.

4. Для принятия решения о целесообразности формулирования интегративного вывода при комплексных сексолого-психиатрических экспертизах обвиняемых и потерпевших приобретает значение степень релевантности каждого из выявленных в процессе раздельных исследований расстройств (психического, психосексуального), что не только отражает наличие коморбидной патологии, но и позволяет раскрыть механизмы нарушений осознанно-волевой регуляции поведения подэкспертного в юридически-значимой ситуации.

5. Поэтапная экспертная оценка психического (психосексуального) расстройства и достижение в ходе экспертизы однозначного вывода находится в строгой зависимости от количественной и качественной достаточности объектов исследования. Сохранение в ходе экспертного исследования информационного дефицита с невозможностью абсолютно исключить иные экспертные версии, несмотря на реализацию комплексного (клинико-психопатологического, сексологического, патопсихологического и психофизиологического) подхода к выявлению УРПСС, должно определять разные формы экспертных выводов: условную, вероятностную, отказ от ответа на вопрос экспертного задания (ст. 57 ч. 3 п. 6 УПК РФ).

Научная новизна. В работе развито научное направление, связанное с рассмотрением в рамках единой концепции и использованием общего принципа научного анализа уголовно релевантных психических и психосексуальных состояний у обвиняемых и потерпевших. Использование комплексного методического подхода с применением как ординарных методов исследования (клинико-психопатологического, сексологического), так и параклинических - патопсихологического и психофизиологического, позволило выявить и систематизировать психосексуальные состояния, которые могут становиться релевантными в конкретной юридической ситуации. Впервые осуществлено масштабное сопоставление психических и психосексуальных состояний с каждой из компонент (осознавание фактического характера своих действий; осознавание их общественной опасности, способность руководить) юридических критериев невменяемости и ограниченной вменяемости. Выделены различные варианты сочетания отдельных составляющих юридического критерия, определены их взаимодействия и взаимовлияния при различных психических и психосексуальных расстройствах. В зависимости от степени сотрудничества подэкспертного при сексологическом обследовании, включающем клинический сексологический, психофизиологический и направленный экспериментально-психологический методы, определены облигатные и факультативные методы при разных логических формах выводов (категоричном, вероятностном, условном). Выявленные варианты коморбидности психических и сексуальных расстройств с учетом клинико-динамических закономерностей их течения дают представление о механизмах повторных сексуальных правонарушений у невменяемых и ограниченно вменяемых лиц, что значимо для принятия экспертного решения об их общественной опасности и рекомендации принудительных мер медицинского характера. Результаты анализа соотношений психического, психосексуального и психологического состояний при экспертизе уголовно-процессуальной дееспособности, в т.ч. способности давать показания обвиняемыми и потерпевшими, позволили изложить особенности интеграции данных при вынесении экспертного решения по отношению к разным юридически значимым периодам (ретроспективная, презентальная и прогностическая экспертные оценки). Для облегчения установления степени нарушения компонент юридического критерия «беспомощного состояния», способности давать показания потерпевшими осуществлено соотнесение психических, психосексуальных и психологических признаков с четырьмя уровнями понимания (понимание внешней стороны юридически значимых событий; их внутреннего содержания; социального значения своих действий, в т.ч. и на уровне личностного смысла). Разработаны квалифицирующие признаки и медицинские критерии для оценки психических (в т.ч. психосексуальных) расстройств в соответствии со всеми степенями тяжести вреда здоровью. Уточнены принципы установления причинно-следственной связи между психическим (в т.ч. психосексуальным) расстройством и сексуальным психотравмирующим воздействием у потерпевших при экспертизе «тяжести вреда здоровью», что позволило облегчить вынесение экспертной оценки, в т.ч. и в случаях психогенной манифестации (обострения) эндогенных психических расстройств. Описаны закономерности развития психических расстройств в юридически значимых ситуациях в зависимости от влияния разных типов психогенных факторов (специфической сексуальной травматизации, дополнительных и сочетано воздействующих факторов, неспецифических психогенных факторов). Даны определения разных видов причинно-следственной связи (прямая, опосредованная). Раскрыты механизмы нарушений осознанно-волевой регуляции поведения подэкспертных (обвиняемых и потерпевших) в различных юридически-значимых ситуациях с учетом соотношений психического и психосексуального расстройств (патогенетические, патокинетическое, патопластическое). Это позволило установить степень экспертной значимости коморбидной психической и психосексуальной патологии (первостепенное, паритетное, второстепенное), что способствует принятию решения о формулировании интегративного вывода в разных юридически-значимых ситуациях у обвиняемых в сексуальных правонарушениях и потерпевших от сексуальных посягательств.

Теоретическая значимость. Настоящее исследование позволило получить ряд важных данных по широкому кругу принципиальных вопросов, связанных не только с судебно-психиатрической экспертной практикой, но и имеющих значение для судебно-психиатрической науки. Разработана методология комплексного подхода к выявлению уголовно релевантных психосексуальных состояний у сексуальных правонарушителей и их жертв. Сформулированы юридические критерии уголовно-процессуальной недееспособности, ограниченной процессуальной дееспособности обвиняемых, совершивших сексуальные правонарушения, и потерпевших - жертв сексуального насилия. Обосновывается необходимость установления степени нарушения компонент юридических критериев УПНД и ограниченной УПД для вынесения дифференцированной экспертной оценки. Отмечена специфика методологического подхода к вынесению дифференцированной экспертной оценки при экспертизах беспомощного состояния и способности давать показания малолетними и несовершеннолетними потерпевшими от сексуальных посягательств. Выделены мишени экспертного анализа с учетом возможности неоднозначных экспертных оценок УПД и способности к даче ретроспективно, презентально и прогностически (в дальнейшем - вплоть до завершения судопроизводства). Предлагаются этапы экспертного анализа при вынесении комплексной сексолого-психолого-психиатрической оценки способности потерпевших от сексуальных правонарушений давать показания в период предстоящих судебно-следственных действий. Сформулирован подход к вынесению прогностического экспертного решения потерпевшим с сексологическими (онтогенетическими и дизонтогенетическими), психопатологическими (кратковременными и затяжными психогенными, хроническими (эндогенными) расстройствами, обостряющимися или манифестирующими в судебно-следственном периоде, дизонтогенетическими) и психологическими (признаки естественной возрастной незрелости и др.) состояниями. Изложены опорные пункты экспертного анализа для констатации или исключения причинно-следственной связи между психическим расстройством потерпевшего и психогенным воздействием сексуальных посягательств при экспертизе тяжести вреда здоровью. Расшифровываются с позиции судебной психиатрии содержащиеся в законодательстве квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью. Обосновываются предложения по изменению законодательства: введение в соответствующие новеллы УК РФ квалифицирующих признаков, пригодных для проведения экспертиз потерпевшим с психическими расстройствами. Дано содержательное насыщение понятий: временная дезадаптация, стойкая дезадаптация и степени ее выраженности (легкая, средняя и выраженная). Создана методология обоснования интегративных экспертных выводов комплексных сексолого-психиатрических экспертиз.

Практическая ценность. Оптимизировать процесс вынесения экспертной оценки позволяют сформулированные алгоритмы экспертного исследования при решении различных вопросов: о невменяемости; об ограниченной вменяемости; уголовно-процессуальной недееспособности, ограниченной процессуальной дееспособности обвиняемых; общественной опасности; беспомощного состояния; способности давать показания потерпевших; степени тяжести вреда здоровью. Разработанные принципы выделения психопатологических и психосексуальных состояний, релевантных каждому из признаков юридических критериев невменяемости и ограниченной вменяемости, дают возможность вынесения и аргументации дифференцированной комплексной сексолого-психиатрической оценки у обвиняемых, совершивших сексуальные правонарушения, при определении степени нарушения их осознанно-волевой регуляции в период инкриминируемого им деяния. Выявляемые с помощью направленного экспериментально-психологического метода исследования варианты нарушений регуляции поведения способствуют более аргументированной формулировке экспертного вывода наравне с клинически значимой информацией. Использование результатов анализа клинико-психофизиологических взаимосвязей, выявленных клиническим и параклиническим (психофизиологическим) методом исследования, позволяют уточнить диагностические критерии парафилий и снизить количество повторных экспертиз. Применение выработанных алгоритмов экспертного исследования с распределением компетенций между экспертами разных специальностей обеспечивает эффективность комплексирования знаний экспертов разных специальностей при принятии решения об интегративном выводе. Использование типологии механизмов сексуальных ООД у невменяемых и ограниченно вменяемых правонарушителей способствует объективизации решения о степени вероятности повторных сексуальных ООД и позволяет избежать необоснованных экспертных решений об общественной опасности обвиняемых. Сформулированные юридические критерии уголовно-процессуальной недееспособности, ограниченной процессуальной дееспособности обвиняемых и потерпевших способствуют усовершенствованию как самой процедуры экспертной диагностики, так и формулирования экспертного заключения, снижая временные затраты при проведении экспертиз. Для оптимизации экспертной оценки при комплексных освидетельствованиях потерпевших предложены мишени экспертного анализа - психопатологические и сексологические юридически релевантные признаки, содержащиеся в разных объектах исследования. Предложенная вариативность принципов вынесения и формулировки прогностических экспертных решений у потерпевших отвечает потребностям судебно-психиатрической практики при экспертизе «способности давать показания», позволяя выносить им дифференцированную оценку. Разработанные квалифицирующие признаки и медицинские критерии для оценки психических (в т.ч. психосексуальных) расстройств в соответствии со всеми степенями тяжести вреда здоровью потерпевших (как взрослых, так и несовершеннолетних) пригодны для проведения комплексных (судебно-медицинских и судебных сексолого-психиатрических) экспертиз. Сформулированные в работе положения позволяют использовать разные логические формы экспертных выводов, что имеет большое значение для совершенства производства экспертиз и повышения качества и объективности конечных экспертных оценок.

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты работы доложены на III Международной конференции «Психический пол - аспекты нормы и патологии» (Литва, г. Паланга, 2003); Общероссийской междисциплинарной конференции «Реализация программы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» (г. Москва, 2008); на Всероссийском совещании судебно-медицинских экспертов «Применение правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (г. Москва, 2008); на совместных совещаниях ФГУ РЦ СМЭ и ФГУ ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (г.Москва, февраль 2008, декабрь 2008), на заседаниях Проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» (1.12.04 г.; 13.02.08 г.; 1.10.08 г.; 26.11.08 г.; 23.09.09 г.). Основные положения исследования содержатся в 28 опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 486 страницах и состоит из введения, восьми глав, заключения, указателя литературы, содержащего 409 наименований, из которых 326 - отечественных и 83 - зарубежных. В первой главе приводится анализ работ, посвященных развитию представлений об уголовно релевантных (психических и психосексуальных) состояниях, подходам к их выявлению и распределению компетенции при комплексных экспертизах с учетом степени релевантности коморбидной психической и сексуальной патологии, а также к формам экспертных выводов. Каждая последующая глава отражает результаты исследования уголовно релевантных психических и психосексуальных состояний, т.е. соответствующих юридическим критериям ограниченной вменяемости (глава 2), невменяемости (глава 3), уголовно-процессуальной недееспособности (УПНД), ограниченной УПД и способности давать показания у обвиняемых (глава 4), общественной опасности (глава 5); беспомощного состояния (глава 6) и способности давать показания потерпевшими (глава 7), а также тяжести вреда здоровью (глава 8). Научный анализ в каждой из этих глав проводится по единому принципу, что отражено в следующих разделах: психологическое содержание соответствующего юридического критерия; предмет экспертного сексологического исследования (экспертные понятия); психопатологические и психосексуальные состояния, релевантные соответствующему юридическому критерию; распределение компетенций между экспертами разных специальностей; методология и методические средства достижения обоснованного заключения; выделение вариантов экспертных решений (собственно алгоритм). Заключение (выводы) отражают обобщенные результаты исследования. В Приложении №1 размещено 13 рисунков; в Приложении №2 - 17 таблиц.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материал исследования составили в общей сложности 300 подэкспертных, которым производилось экспертное исследование в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава»: обвиняемые в сексуальных правонарушениях и потерпевшие - жертвы сексуальных посягательств. Освидетельствования таких лиц, как известно, в экспертной практике всегда относятся к категории наиболее сложных и трудозатратных экспертиз в уголовном процессе. Критерием отбора являлся комплексный характер экспертного исследования - сексолого-психиатрический, поскольку выделение психосексуальных уголовно релевантных состояний оказывалось возможным только у подэкспертных, которым проводилось сексологическое исследование в объеме, достаточном для решения экспертных вопросов.

Были изучены все комплексные сексолого-психиатрические экспертные исследования на взрослых сексуальных правонарушителей, признанных ограниченно вменяемыми с 1997 по 2009 г.г. (т.е. с момента введения Уголовного Кодекса, содержащего новеллу об «ограниченной вменяемости»). Затем было отобрано сопоставимое количество экспертных исследований на подэкспертных, совершивших сексуальные правонарушения и признанных невменяемыми. В общей сложности были изучены 230 экспертных исследований на обвиняемых. Результаты исследования легли в основу создания алгоритмов принятия решения об ограниченной вменяемости, невменяемости, уголовно-процессуальной дееспособности и общественной опасности сексуальных правонарушителей.

Для разработки алгоритма комплексной сексолого-психиатрической оценки уголовно релевантных состояний у потерпевших при экспертизе беспомощного состояния, способности давать показания и уголовно-процессуальной дееспособности и экспертизе степени тяжести вреда здоровью также были отобраны только комплексные экспертные исследования. Они составили 70 исследований на жертв сексуального насилия обоих полов, которым производились комплексные сексолого-психолого-психиатрические освидетельствования в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» за последние 20 лет (в период 1989-2009 г.г.). Потерпевшие женского пола - 44 человека, мужского - 26 подэкспертных. Средний возраст на момент совершения в отношении них правонарушения составлял 9,6 лет для лиц женского и 12,2 лет для лиц мужского полов. В целом, репрезентативность выборки определяется эксквизитностью клинического материала.

Помимо широкого круга психических расстройств у обвиняемых в сексуальных правонарушениях выявлялись сексуальные расстройства, отвечавшие диагностическим критериям рубрик: F65 «Расстройства сексуального предпочтения» (по 61%); F64.9 «Расстройство половой идентификации, неуточненное, включая гиперролевой синдром» (6% у ограниченно вменяемых); F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием» (12% и 14%) В скобках на первом месте указывается удельный вес показателя (параметра) для ограниченно вменяемых лиц (100 чел.), на втором - для невменяемых (100 чел.) подэкспертных.. Учитывались также соматосексуальные расстройства, включавшие климактерический синдром у мужчин, кодируемый в соответствии с рубрикой E31.8 «Другая полигландулярная дисфункция» (по 2%), гиперлибидемию - с рубрикой Е23.0 «Другие нарушения гипофиза, включая состояния, вызванные заболеваниями гипофиза и гипоталамуса» (2%), Е23.0 «Гипогонадотропный гипогонадизм» в Главе 4 Болезни эндокринной системы (1%), N48.4 «Импотенция органического происхождения» в Главе 14 Болезни мочеполовой системы (3% и 8%); нарушения эякуляции в рамках синдрома парацентральной дольки - G93.8 «Другие уточненные поражения головного мозга» (по 2%) в Главе 6 «Болезни нервной системы».

Психические расстройства диагностировались как у психически здоровых до правонарушения потерпевших, так и у лиц, уже страдавших психическими расстройствами к моменту посягательств (44,29% подэкспертных). Причинно связанные с психотравмой психические расстройства (22,86%) в большинстве случаев отвечали диагностическим критериям рубрики F43 «Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации» (15,71%), однако не исчерпывались ими, отвечая критериям расстройств из других рубрик: F20-29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (2,86%); F30-39 «Расстройства настроения» (1,43%); F62 «Стойкие изменения личности после переживания катастрофы (1,43%); F90-91 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (1,43%). Нарушения сексуальной сферы (48,57%) сводились в основном к дизонтогенетическим состояниям в виде задержек (32,86%), опережения (10%) или дисгармоничного сексуального развития (5,71%), нарушений идентичности (10%) и реже к функциональным сексуальным расстройствам (2,86%).

Основными (равноправными) методами исследования являлись клинико-психопатологический и сексологический (клинико-сексологический анализ материалов уголовного дела, сбор сексологического анамнеза, анализ состояния соматосексуальном сферы с антропометрией, оценка в соответствии со шкалами сексуального дизонтогенеза, нарушений половой идентичности, половой конституции, клиническое сексологическое интервью).

Исследование показало, что обоснованность диагностического и экспертного заключений достигалась при согласуемости данных клинического (психопатологического и сексологического), направленного экспериментально-психологического исследования сексуальной сферы (НЭПИ) и психофизиологического методов исследования, при признании ведущей роли клинического метода. Направленное экспериментально-психологическое исследование сексуальной сферы включало использование методик МиФ, «Кодирование», ЦТО как направленных ассоциативных тестов для анализа структуры половая роль/половая идентичность, особенностей интериоризированности половой роли, представлений о паттернах полоролевых стереотипов, сексуальных предпочтений. Выявляемые с помощью НЭПИ варианты нарушений регуляции поведения способствовали более аргументированной формулировке экспертного вывода наравне с клинически значимой информацией.

Анализировались и результаты психофизиологического метода исследования, применяемого в России для диагностики расстройств сексуальных предпочтений исключительно в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава». Способы диагностики сексуальных отклонений с помощью данного метода разрабатывались в Лаборатории судебной сексологии ФГУ в течение нескольких лет и были запатентованы. При психофизиологическом исследовании (выполнено совместно с к.м.н. М.Ю.Каменсковым) регистрировались физиологические показатели при предъявлении подэкспертному визуальных и вербальных стимулов, в т.ч. аномального сексуального содержания, для установления вариантов клинико-психофизиологической взаимосвязи и объективизации клинических данных.

Методы математической статистики включали: анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные и относительные значения); двусторонний точный критерий Фишера (ц); метод создания корреляционных матриц, многомерное шкалирование (альтернатива факторного анализа). Были использованы те параметрические и непараметрические методы, которые учитывают небольшой объем выборки и позволяют отразить и подтвердить клинические взаимосвязи, выявляемые при индивидуальном анализе. Двусторонний точный критерий Фишера (ц) может быть использован при нижней границе выборок - 5 наблюдений, а верхний предел отсутствует. При использовании корреляционных методов минимальная рекомендуемая выборка должна составлять 10 случаев. Корреляционные методы (создание корреляционных матриц, многомерное шкалирование и кластерный анализ) позволили на сравнительно небольшой выборке обнаружить психопатологические закономерности развития расстройства и оценить влияние такового на осознанно-волевую регуляцию поведения на нозологическом, синдромальном и феноменологическом уровнях.

Согласно единой концепции рассмотрения уголовно релевантных состояний, методология комплексного подхода к выявлению уголовно релевантных психосексуальных состояний включала соотнесение выявленных сексологических признаков с каждой из компонент соответствующего юридического критерия и вычленение в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания этих компонент. Результатом взаимодействия различных специалистов в рамках комплексной экспертизы при анализе юридически значимых ситуаций как у обвиняемых, так и потерпевших является формулирование интегративного вывода, отражающего степень релевантности каждого из выявленных в процессе раздельных исследований состояний (психического, психосексуального, психологического).

Использование комплексного (клинико-психопатологического, сексологического, патопсихологического и психофизиологического) методического подхода позволило выявить и систематизировать психосексуальные состояния, которые могут становиться релевантными в конкретной юридической ситуации (табл. 1).

Таблица 1 Клиническая систематика психосексуальных состояний

С учетом коморбидности сексуальных и психопатологических расстройств в схематичном виде были выделены следующие варианты их экспертной значимости:

Первостепенное значение - психосексуальное состояние экспертно значимо, а психическое расстройство играет второстепенную (патогенетическую, патопластическую или патокинетическую) роль в реализации и оформлении парафильного влечения.

Паритетное значение - каждым из экспертов (психиатром, сексологом, психологом) констатируются состояния, признаки которых в равной степени нарушают осознанно-волевую регуляцию поведения.

Второстепенное значение - психосексуальное состояние приобретает релевантность только за счет патогенетической роли в развитии экспертно значимого психического расстройства или характеризует содержательную сторону поведения.

Отсутствие значения - психосексуальное состояние не имеет релевантности в анализируемой юридически значимой ситуации.

Проведенное исследование показало, что для формулировки интегративных выводов при комплексных экспертизах следует учитывать возможность как паритетного значения психических и психосексуальных расстройств для принятия экспертного решения, так и первостепенного влияния одного расстройства и второстепенного (патогенетического, патопластического, патокинетического) другого состояния.

Сопоставление выявляемых у лиц с аномальным сексуальным поведением клинико-психопатологических расстройств с признаками юридических критериев ограниченной вменяемости и невменяемости показало, что удельный вес первостепенного (18% и 14%) В скобках на первом месте указывается удельный вес показателя (параметра) для ограниченно вменяемых лиц, на втором - для невменяемых подэкспертных. и второстепенного (15% и 18%) вариантов экспертной значимости психосексуальных состояний был примерно одинаковым, не превышая одной пятой наблюдений. При наиболее часто встречаемом варианте - паритетном (49% и 37%) - выявлялись следующие констелляции психопатологических и психосексуальных феноменов:

1. Синтоническое отношение к парафильному влечению в сочетании с лобным вариантом психоорганического синдрома, синдромами алкогольной деградации, умеренного интеллектуального недоразвития и т.д. (отсутствие способности к осознанно-волевой регуляции поведения) (21%).

2. Синдром расстройств влечения у лиц с диссимуляцией парафильных переживаний в сочетании с психопатологическими синдромами, отражающими нарушение как интеллектуальной, так и эмоционально-волевой сфер (все компоненты юридического критерии невменяемости) (6%).

3. Обсессивно-компульсивный и компульсивный характер влечения при парафилии в сочетании с феноменами преимущественно волевых расстройств (при синдроме лимбической гиперсексуальности в рамках височной эпилепсии и т.д.) (ограничение или нарушение способности руководить своими действиями) (14% ограниченно вменяемых и 5% экскульпированных).

4. Гиперролевой синдром в сочетании со снижением волевых способностей и эксплозивностью эмоциональных реакций (неполная мера способности руководить своими действиями) (4%).

5. Задержки и дисгармонии сексуального развития с несформированностью или искажением стереотипов полоролевого поведения в сочетании с синдромами психического инфантилизма и эмоционально-волевой неустойчивости (неполная мера способности осознавать общественную опасность своих действий и руководить ими) (4%).

6. Функциональные сексуальные расстройства в виде эякуляторных нарушений в период юношеской гиперсексуальности в сочетании со снижением преимущественно волевого контроля поведения с импульсивностью действий при синдроме психического инфантилизма (неполная мера способности руководить своими действиями) (2%).

7. Гиперлибидемия (патологически повышенное сексуальное влечение) в сочетании с недостаточностью эмоционально-волевого контроля поведения (неполная мера способности руководить своими действиями) (1%).

В зависимости от степени сотрудничества подэкспертного при сексологическом обследовании, включающем клинический сексологический (КС), психофизиологический (ПФ) и направленный экспериментально-психологический ( НЭПИ) методы, были выделены варианты облигатных и факультативных методов при разных формах выводов (табл. 2).

Таблица 2 Методы получения облигатных и факультативных критериев диагностической и экспертной оценки при разных формах выводов у ограниченно вменяемых и невменяемых подэкспертных

Проведенное исследование позволило выявить психосексуальные состояния, релевантные юридическому критерию нарушения способности давать показания обвиняемыми в сексуальных ООД, были следующими:

1. Патологическое фантазирование в рамках расстройств сексуальных предпочтений, ограничивающее способность подэкспертного воспроизводить внешнюю и внутреннюю стороны сексуального ООД (волевой признак).

2. Выраженные (нарушение всех этапов развития) задержки психосексуального развития, приводящие к недостаточной осведомленности в вопросах взаимоотношения полов и ограничивающие способность подэкспертных воспринимать даже внешнюю сторону осуществленных ими в деликте сексуальных действий (интеллектуальный признак).

3. Задержки психосексуального развития, определяющие неспособность оперировать значимыми для дела понятиями (волевой признак). уголовный сексуальный правонарушение релевантный

4. Незрелость полового самосознания с несформированностью способности к рефлексии в сексуальной сфере, определяющие диссоциативную амнезию на сексуальные действия в период ООД (волевой признак).

Для повышения точности экспертного решения о связи психического и/или психосексуального расстройства обвиняемого с опасностью для других лиц у сексуальных правонарушителей анализ был направлен на выявление признаков, свидетельствующих об актуальности парафильного влечения. Ими оказались полное замещение нормативных по содержанию фантазий на парафильные, учащение фантазий и побуждений, смена самопроизвольного характера их возникновения на аутохтонный, присоединение реализаций во временных психических расстройствах (неблагоприятная динамика) или длительно существующий определенный ритм реализации влечения (стационарная динамика).

Типология механизмов ООД включает как ранее известные (Мальцева М.М., 1987; Котов В.П., Мальцева М.М., 2001; Сафуанов Ф.С., 2007), так и новые варианты. Общественная опасность лиц с парафилиями была связана, во-первых, только с особенностями клинико-психопатологического оформления патологии сферы влечений, когда ООД совершается неоднократно по механизму «нарушение сексуальных предпочтений», определяя сиюминутную готовность к новым сексуальным ООД у экскульпированных подэкспертных с овладевающими переживаниями, рационализацией влечения при синтоническом к нему отношении (13,33%) и у ограниченно вменяемых лиц с компульсивным характером влечения (26,67%). Во-вторых, - с взаимовлиянием психических и психосексуальных расстройств с одинаковым вкладом в экспертную оценку общественной опасности, что отражалось в сочетании инициативного механизма «нарушение сексуальных предпочтений» с:

1. Инициативным негативно-личностным механизмом, определявшим риск повторных сексуальных и несексуальных ООД:

1.1. «гиперсексуальность» (патологически повышенное сексуальное влечение); «отсутствие интеллектуально-волевого контроля над побуждениями» (стационарное нарушение интеллектуально-волевого контроля над побуждениями); «морально-этическое снижение, обусловленное дефицитом высших эмоций» (по М.М.Мальцевой, 1987) у экскульпированных подэкспертных (46,7%);

1.2. «гиперсексуальность» (патологически повышенное сексуальное влечение), «личностная незрелость» (снижение интеллектуально-волевого контроля над побуждениями), «аутохтонные аффективные состояния» (побуждения к реализации влечения только на фоне сезонных обострений коморбидного психического расстройства), «патохарактерологические особенности» (механизм «декомпенсации» по типу «психопатической самоактуализации» по Ф.С.Сафуанову, 2007), «утрата контроля над влечением к алкоголю» (побуждения к реализации влечения только в состоянии алкогольного опьянения) у ограниченно вменяемых лиц (43,3%).

2. Инициативным продуктивно-психотическим механизмом (по М.М.Мальцевой, 1987), в совокупности определявшим риск новых сексуальных ООД как в обострении, так и в ремиссии психического расстройства: «аффектогенная переоценка своих возможностей»; «реализация бредовых проектов»; «дисфорическая агрессивность» у экскульпированных подэкспертных (13,3%).