Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора экономических наук

Методологические основы формирования инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения

• Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (сфера услуг); региональная экономика

Попова Галина Васильевна

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена на кафедре экономики, финансов и менеджмента в Воронежском филиале ФГОУ ВПО "Российская академия государственной службы при Президенте РФ".

Научный консультант:

доктор экономических наук, профессор Преображенский Борис Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор экономических наук, профессор Добрынин Александр Иванович,

доктор экономических наук, профессор Фраймович Виктор Борисович,

доктор экономических наук, профессор Богачев Виктор Фомич.

Ведущая организация: Воронежский государственный университет.

Защита состоится "____" _________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 212.219.02 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный инженерно-экономический университет" по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул. Марата, 27, ауд. 324.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный инженерно-экономический университет" по адресу: 196084, Санкт-Петербург, Московский пр., д.103 а.

Автореферат разослан "_____"____________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор экономических наук, профессор Н.В. Васильева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. C началом трансформационных процессов в экономике России произошла деформация советской системы здравоохранения, вызвав тем самым частичную потерю управляемости на всех ее иерархических уровнях. В самом худшем положении оказались регионы России, лишенные не только нормативных указаний из центра, централизованных поставок необходимых лекарств и оборудования, но и финансирования.

В настоящее время и Президент, и Правительство России неоднократно констатировали тот факт, что центр тяжести социально-экономических реформ перемещается в регионы, что естественным образом обосновывает необходимость при разработке эффективных направлений реформирования и совершенствования деятельности здравоохранения ставить на первое место именно региональную систему оказания медицинской помощи.

Альтернативой в данном случае, детерминирующей эффективные стратегические ориентиры, позволяющие, как сказал Президент РФ, "придать экономике России инновационный характер", является поиск возможных внутренних резервов развития, составляющих ресурсный потенциал нашей страны.

Одним из основных резервов, создающим предпосылки эффективного развития, являющимся практически главной производительной силой экономики любой страны, по праву является трудовой ресурс, потенциал которого до недавнего времени в России был неисчерпаем (наша страна занимала одно из первых мест в мире по численности трудоспособного населения).

Однако весь комплекс негативных тенденций, сформированный стагнационными процессами 80-х годов, пролонгированный последующей трансформацией социально-экономической системы России в 90-х, также генерирующий целый ряд специфических кризисных факторов, не мог не повлиять на данный вид ресурса, спровоцировав в начале XXI века его критическое состояние, выраженное в том, что численность трудоспособного населения за последние 20 лет сократилась практически на 20 %.

Основная причина происходящего заключается в том, как констатируют фундаментальные исследования этой проблемы, что в России наблюдается глубокий кризис состояния общественного здоровья во всех возрастных группах населения, и особенно в трудоспособном возрасте.

То, что категория "здоровье нации" сама по себе считается экономическим ресурсом, уже давно стало закономерной константой для многих мировых социально-экономических систем, тем более, что данная категория является базисом и формирования, и развития трудового ресурса любого государства.

Рост заболеваемости населения в любой стране сопровождается ростом экономических потерь - так называемый экономический "груз болезней". Экономические потери общества в связи с преждевременной смертностью, прежде всего и главным образом отражаются на его трудовом потенциале.

Однако до настоящего времени недостаточно разработаны вопросы методологии непрерывного анализа, оценки и прогнозирования, как состояния здоровья, так и факторов, влияющих на уровень и структуру заболеваемости, смертности, потери трудоспособности и инвалидности населения.

В этой связи необходим инновационный подход и системный анализ в управлении здравоохранением соответствующего региона с учетом состояния здоровья, потребности населения в различных видах медицинских услуг и их удовлетворения, материально-технического оснащения, темпов развития организационно-правового, информационного, кадрового, финансового и других видов ресурсного обеспечения.

Развитие инновационного подхода связано с разработкой новых теоретических и прикладных аспектов. В первую очередь к ним относятся:

· тесная взаимосвязь медико-демографических и экологических характеристик с социально-экономическими показателями;

· зависимость состояния здоровья населения и деятельности ЛПУ от устойчивости финансирования системы здравоохранения;

· влияние обеспеченности ресурсами на объем и качество предоставляемых медицинских услуг и создание системы управления, основанной на методологии бюджетирования и сценарного планирования.

Таким образом, актуальность темы определяется потребностью в разработке комплексной инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения на основе применения методов моделирования и компьютерных технологий, обеспечивающих управление по результатам и иерархическую согласованность всех ее объектов в процессе реализации главной стратегической цели - обеспечить воспроизводство и сохранение здоровья нации на самом высоком уровне.

Работа выполнена в соответствии с региональными программами "Здоровье", "Социально-экономическое развитие Воронежской области на 2002-2006 годы" и в рамках основных научных направлений Воронежского филиала ФГОУ ВПО "Российская академия государственной службы при Президенте РФ" "Исследование и разработка механизмов обеспечения устойчивого развития экономики региона".

Степень разработанности проблемы. Изучение многообразных исследовательских источников по поставленной в работе проблеме позволяет говорить о степени ее разработанности по следующим направлениям:

а) проблемы экономики социальной сферы в целом исследуются в работах Д. Ди Нитто, Дж. Кендрика, Дж. Кейнса, Л. Грега, А. Маршалла, В. Наварро, Р. Салтмана, А. Смита, Ф. Хайека, Н.В. Васильевой, Н.Ф. Газизуллина, М.А. Горенбургова, Е.Н. Жильцова, Ю.П. Лисицына, С.Н. Максимова, Т.Д. Масловой, Б.Г. Преображенский, И.Е. Рисина, Л.П. Храпылиной, Л. Туроу, В.С. Чекалинаи и др.

б) проблемы экономики и организации здравоохранения. Исследование состояния здравоохранения в советский период и проблемы реформирования российского здравоохранения нашли свое отражение в работах Б.И. Бояринцева, А.И. Вялкова, Ю.М. Комарова, В.П. Корчагина, В.З. Кучеренко, В.И. Стародубова, О.П. Щепина, Д.В. Шопенко и др.;

в) проблемы экономики и организации здравоохранения в регионах и муниципальных образованиях. Анализ современного положения дел в сфере здравоохранения территорий, подходы к определению эффективности деятельности региональных, муниципальных систем здравоохранения, а также эффективности функционирования медицинских организаций представлены в работах В.П. Галенко, Н.Ф. Герасименко, В.В. Гришина, Ф.Н. Кадырова, А.Л. Линденбратена, В.Д. Селезнева, В.Ю. Семенова, Н.Г. Шамшуриной, И.М. Шеймана, В.Б. Фраймовича и др.

Несмотря на значительный вклад вышеназванных и других авторов, многие теоретические и методологические проблемы управления развитием регионального здравоохранения требуют дальнейшего исследования.

Необходимость дальнейшей разработки проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.

Область исследования соответствует п. 15.103 "Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка", п. 15.104 "Ресурсный потенциал отраслей сферы услуг и эффективность его использования", п. 15.109 "Механизм повышения эффективности и качества услуг", п. 5.1 "Развитие теории региональной экономики; методы и инструментарий региональных экономических исследований; проблемы региональных экономических изменений", п.5.9 "Исследование тенденций, закономерностей, факторов и условий функционирования и развития региональных социально-экономических подсистем", п. 5.16 "Управление экономикой регионов на национальном, региональном и муниципальном уровнях" Паспорта специальностей ВАК (экономические науки).

Объектом исследования является региональная система здравоохранения как сложное системное образование.

Предметом исследования являются теория и методология формирования и реализации региональных социально-экономических отношений, процессов, закономерностей в управлении развитием регионального здравоохранения.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка теоретико-методологических и прикладных подходов, направленных на формирование инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения, для достижения устойчивой, позитивной динамики состояния здоровья населения региона.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

· проанализированы состояние и динамика показателей развития системы здравоохранения России в целом и конкретного региона, с учетом степени неопределенности средовых факторов, позволяющих определить пути формирования инновационных механизмов управления, их функционирования и развития;

· исследованы особенности трансформации структурных элементов системы здравоохранения, позволяющие детерминировать основные управляющие воздействия в формируемой системе инновационного управления развитием регионального здравоохранения;

· разработана методология формирования инновационного подхода в управлении региональным здравоохранением, направленная на восстановление структурных взаимосвязей между основными показателями здоровья населения, состоянием окружающей среды и уровнем развития отрасли и обеспечение их системной целостности;

· разработан алгоритм формализации факторов неопределенности, позволяющий устанавливать детерминированные связи между факторами внешней среды, оказывающими влияние на входные параметрические характеристики процесса инновационного управления с учетом показателей заболеваемости;

· разработан научно-методический инструментарий инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения, основанный на методологии бюджетирования, позволяющий повысить эффективность исследования ресурсного потенциала отрасли за счет идентификации конечных результатов деятельности;

· разработан алгоритм детерминации управленческого решения с использованием теории нечетких множеств, позволяющей учесть практические характеристики состояния здоровья населения региона и внешней среды обитания в контексте максимизации степени точности, допустимости и эффективности решений, принимаемых руководителями разных уровней управления здравоохранением;

· разработана методология сценарного планирования, адаптированного к специфике исследуемой отрасли, обеспечивающая оптимальное распределение доступных ресурсов и высокую эффективность процесса многоуровневой медицинской помощи в зависимости от реальной потребности населения региона;

· сформированы базовые компоненты компьютерной системы управления развитием регионального здравоохранения и разработан комплекс практических рекомендаций по реализации предложенной технологии управления в условиях неопределенности;

· разработана и обоснована методология оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения региона, включающая критерии и показатели, определяющие здоровье и качество жизни населения.

Концепция научного исследования. Гипотеза состоит в научном предположении о неопределенности воздействия средового влияния на состояние здоровья населения, необеспеченности соответствия информационной базы процедур принятия управленческих решений, касающихся траекторий развития регионального здравоохранения и построение архитектуры взаимоотношений.

Реализация данной концепции, основана на формировании системы инновационного развития управления здравоохранением в регионе, включающей в себя три взаимосвязанных подсистемы. Подсистема мониторинга, обеспечивающая анализ состояния исследуемой отрасли на региональном уровне и оценку потребности в оказании медицинской помощи с учетом профиля прогнозируемых заболеваний и специфики конкретного региона.

Подсистема управления ресурсами системы здравоохранения, в которой проводится оптимизация основных групп ресурсов данной отрасли, на основе классификации структурного состава населения региона по уровням состояния здоровья и определения реальной потребности в конкретных видах помощи, позволяющая проводить эффективное распределение ограниченного объема финансовых средств, материальных и кадровых ресурсов.

Подсистема инновационного управления, позволяющая прогнозировать и формировать стратегии деятельности системы здравоохранения с помощью применения адаптированных сценариев развития, учитывающих специфику территории и социальный состав населения и ориентированных на состояние здоровья как важнейшую компоненту качества жизни населения региона.

Методологическую основу исследования составляют комплексный и системный подходы к предмету исследования, функционально-логический и социально-экономический анализ.

На защиту выносятся следующие основные положения:

· сущность категории "инновационное управление учреждением здравоохранения" и состав его базовых элементов;

· механизм организации мониторинга потребности в оказании медицинской помощи с учетом профиля прогнозируемых заболеваний и специфики конкретного региона на базе интеграции детерминированных индикаторов;

· методический подход к определению потребности в медицинской помощи с использованием методов математической статистики, основанный на применении практически целесообразных критериев дифференциации населения области;

· механизм ресурсного обеспечения процесса оказания медицинских услуг с учетом кластеризации состава населения региона по уровням состояния здоровья и определения реальной потребности в конкретных видах помощи;

· модель процесса формирования и реализации механизма бюджетирования в медицинских учреждениях регионального здравоохранения;

· методология сценарного планирования, адаптированного к специфике рассматриваемой отрасли, обеспечивающего оптимальное распределение доступных ресурсов и высокую эффективность процесса многоуровневой медицинской помощи в зависимости от реальной потребности населения региона;

· методика формирования инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения в условиях неопределенности рыночных тенденций;

· алгоритм детерминации управленческого решения на основе теории нечетких множеств, позволяющий учесть практически все характеристики состояния здоровья населения региона и внешней среды обитания;

· подход к оценке качества и эффективности деятельности учреждений в рамках инновационной системы управления регионального здравоохранения.

Научные положения и выводы работы могут служить базой для дальнейших исследований данной проблематики.

Научная новизна исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

концепция формирования инновационной системы управления региональным здравоохранением, обеспечивающая эффективную интеграцию системного подхода и анализа взаимосвязи комплекса показателей здоровья населения, факторов внешней среды и уровня развития здравоохранения;

методика анализа основных характеристик среды обитания населения области с учетом региональных особенностей, показателей развития как состояния здоровья населения, так и системы здравоохранения региона, позволяющих идентифицировать пути формирования инновационных механизмов управления, функционирования и развития;

алгоритм качественной и количественной оценки текущих факторов неопределенности, позволяющий оперативно формировать ограниченный набор превентивных индикаторов в процессах принятия управленческих решений;

инструменты информационного мониторинга основных внешних и внутренних индикаторов оценки состояния региональных систем здравоохранения, позволяющие в целях оптимизации процесса оказания медицинской помощи населению региона детерминировать базовое признаковое пространство;

методика оценки потребности в медицинских услугах с использованием методов математической статистики, основанная на применении практически целесообразных критериев дифференциации населения области с учетом динамики прогностических параметров факторов среды обитания, позволяющая оценить соответствие потребности населения в медицинских услугах и имеющихся ресурсов в сети учреждений здравоохранения территории с целью их последующей оптимизации;

модель бюджетирования деятельности региональных учреждений здравоохранения, обеспечивающая оптимальное распределение доступных ресурсов и высокую эффективность процесса многоуровневой медицинской помощи с учетом реальных потребностей населения региона в медицинских услугах;

алгоритмическая процедура инновационного управления основными параметрами деятельности регионального здравоохранения, позволяющая посредством сценарного планирования сформировать комплекс корректирующих воздействий, адаптированный к специфическим условиям отрасли здравоохранения;

структурная модель, алгоритм функционирования и использования компьютерной системы, отличающейся возможностью применения предложенного инновационного подхода в информационном пространстве региональной системы здравоохранения;

метод медико-экономической оценки, позволяющий без привлечения экспертов оперативно проводить комплексный анализ эффективности деятельности медицинских учреждений в ходе реализации инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения.

Практическая значимость результатов исследования. Практическая значимость результатов работы определяется тем, что выполненные исследования создают методологическую и методическую основу разработки и обоснования процесса инновационного управления развитием регионального здравоохранения.

Основные положения и выводы диссертации, а также разработанные методы интеллектуализации реализованы в компьютерной информационной системе поддержки процесса принятия управленческих решений и внедрены в практическую деятельность исполнительных органов власти Воронежской области и лечебно-профилактических учреждений регионального здравоохранения.

Программный продукт "Интеллектуальная система поддержки принятия решений в условиях неопределенности", реализующий разработанную технологию поддержки и принятия управленческих решений, зарегистрирован в Государственном фонде алгоритмов и программ (Москва, регистрационный номер 50200401397 от 06.12.04.).

Программный продукт "Автоматизированная система оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях" зарегистрирован в Государственном фонде алгоритмов и программ (Москва, регистрационный номер 50200400657 от 04.03.05.).

Программный продукт "Программно-информационная поддержка инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения" зарегистрирован в Отраслевом фонде алгоритмов и программ (Москва, регистрационный номер 11507 от 14.10.08.).

Программный продукт "Программно-информационное обеспечение подсистемы формирования методики бюджетирования медицинского учреждения" зарегистрирован в Отраслевом фонде алгоритмов и программ (Москва, регистрационный номер 11508 от 14.10.08.).

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах "Управление в социальной сфере и медицине" ВГТУ и "Экономики, финансов и менеджмента" РАГС при Президенте РФ (Воронежский филиал), включены в учебные пособия: "Основы экономики предприятия (отрасль здравоохранение)", "Эффективность региональной инновационной политики", "Социально-психологические основы менеджмента" и используются в процессе обучения студентов дневной формы обучения по специальности 060800 "Экономика и управление на предприятии (здравоохранение)", по специальности 200401 "Биотехнические и медицинские аппараты и системы", а также по специальности "Государственное и муниципальное управление" (подтверждено документом).

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на следующих совещаниях, семинарах и конференциях: международной научно-практической конференции "Системный анализ в проектировании и управлении" (Санкт-Петербург, 1998); межрегиональной научно- практической конференции "Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи" (Воронеж 1998); 2-й международной научно- практической конференции "Экономические реформы в России" (Санкт-Петербург, 1999); всероссийской конференции "Интеллектуальные информационные системы" (Воронеж, 2004); всероссийских форумах "Здравница" (Москва 2003-2007); международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи 2004-2007); 7-ой международной конференции " Современные сложные системы управления" (Воронеж 2005); международной конференции "Профессиональное долголетие и качество жизни" (Москва 2007); международном симпозиуме "Новые технологии восстановительной медицины и курортологии" (Москва-Италия 2007); всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии (Москва 2008); 5-ом международном конгрессе "Восстановительная медицина и реабилитация 2008" (Москва 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 61 печатная работа, в том числе 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, пять монографий, три учебных пособия, отражающие основное содержание диссертационной работы. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад автора состоит в следующем: в [1,3,6,21,26,30] - предложены структурные и оптимизационные модели инновационной системы управления региональным здравоохранением; в [39, 51] - представлена методика бюджетирования на основе программно-целевых методов управления; в [53,46] - представлена стратегия сценарного планирования для принятия решений по управлению развитием регионального здравоохранения; в [50,54] - предложен алгоритм формализации факторов неопределенности в региональной системе управления; в [7,8,37,47,57] - представлена методика комплексной оценки качества оказания медицинской помощи; [5,9,10,58,59] - анализируются вопросы инновационной системы организации и управления региональным здравоохранением и перспективы его развития; [22,23,25,29,55] - исследуется эффективность инновационных систем управления в медицинском обслуживании населения; [19,20] - предложен механизм реализации инновационного подхода в управлении развитием региональным здравоохранением.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 395 страницах машинописного текста, содержит 80 таблиц, 76 рисунков. Список использованной литературы включает 251 наименование.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, обоснована научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов исследования.

В первой главе рассматриваются теоретические и методические аспекты функционирования системы здравоохранения в России, а также свойственные ей особенности процессов организации, управления и финансирования с учетом специфики воспроизводства здоровья населения как в ретроспективе, так и на современном этапе, что в свою очередь позволяет детерминировать основные направления формирования инновационной технологии управления данным процессом.

С целью выявления тенденций, закономерностей и условий, определяющих содержание и основные функции процесса инновационного управления, обусловленных неопределенностью внешних и внутренних средовых факторов, позволяющих, в свою очередь, определить пути формирования комплексных управленческих воздействий с учетом специфики территории автором проводится аналитическое исследование состояния здоровья населения России.

В целом, медико-демографическая ситуация в Российской Федерации характеризуется следующими тенденциями (рис. 1):

· устойчивое снижение численности населения;

· обострение структурных диспропорций демографической нагрузки;

· рост общей заболеваемости во всех возрастных группах населения;

· снижение уровня ожидаемой продолжительности жизни.

Рис. 1. Смертность и рождаемость населения России 1989-2007 (на 1000 чел.)

Очевидно, что если на протяжении десятилетий состояние здравоохранения как социально-экономической системы характеризуется снижением рождаемости и ростом смертности, то в перспективе подобное сокращение численности населения может вызвать депопуляцию, ведущую в свою очередь к нарушению общей структуры этой системы, к диспропорциям ее внутрисистемных связей и компонентов, т.е., как уже отмечалось ранее, к частичной или полной потере ее целостности и управляемости.

Выявленные тенденции, несомненно, негативно скажутся на уровне соотношения нетрудоспособного населения к трудоспособному, что представляет серьезную угрозу дальнейшему развитию страны.

Согласно прогнозам МВФ, уменьшение численности трудоспособного населения приведет к снижению производительности труда и стимулов для инвестиций в человеческий и физический капитал, что, в свою очередь, снизит темпы роста ВВП на душу населения.

По мере снижения поступлений налоговых доходов в результате сокращения численности трудоспособного населения, а также роста нужд и потребностей стареющего населения, государство будет вынуждено ужесточить бюджетную политику.

В целях определения факторов, влияющих на состояние деятельности в отрасли здравоохранения, автором проведен системный анализ сильных и слабых сторон организации медицинской помощи в период плановой экономики, нового хозяйственного механизма, а также дан обзор основных направлений развития сферы медицинских услуг в рыночных условиях, показана необходимость интеграции инновационных технологий организации специализированной медицинской помощи.

Очевидно, что несистемность проводимых реформ и является основной причиной провала перехода от государственной к социально-страховой модели организации системы здравоохранения. Страховая медицина в России существовала (и существует) только по названию, практически ничего общего, не имея с зарубежными аналогами. Под этим наименованием фактически полностью сохранена прежняя схема бюджетного финансирования.

Весь 15-летний период реализации Закона о медицинском страховании показал, что обязательное медицинское страхование в силу недофинансирования его, неспособно выполнять свои основные функции:

· финансировать медицинские учреждения с учетом потребности населения (включая профилактику и диспансеризацию), современных требований к медицинскому процессу и реальных затрат;

· обеспечивать качество оказания медицинских услуг на основе профессиональных стандартов;

· обеспечивать адекватную оплату труда медицинским работникам с учетом объема, сложности и качества выполняемой работы.

Данное исследование позволило уточнить сущность, основное содержание и необходимость использования инновационного подхода к формированию системы управления развитием регионального здравоохранения.

Вторая глава посвящена концептуальным основам формирования инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения с учетом результатов анализа особенностей трансформации структурных элементов исследуемой отрасли в нестабильных экономических условиях, позволяющего не только определить направление их модернизации, но и разработать управляющие воздействия, направленные на восстановление структурных взаимосвязей между элементами и обеспечение их системной целостности.

В целях детерминации исходного признакового пространства формирования технологии инновационного управления проведено аналитическое исследование состояния основных элементов здравоохранения, видоизмененных в процессе трансформации (табл.1).

Таблица 1. Характерные особенности основных элементов системы здравоохранения

Подсистема	До реформы	После реформы
Финансирование	Централизованная система финансирования ЛПУ из федерального бюджета	Консолидация средств из различных источников: бюджеты всех уровней, фонды обязательного медицинского страхования, взносы по добровольному медицинскому страхованию, личные средства
Управление и контроль качества лечения и затрат	Прямой, но не эффективный контроль. Судебная процедура практически отсутствует, а внутри врачебного сообщества действует сильная корпоративная солидарность, не позволяющая осуществлять "внешний контроль качества"	СМО не имеют финансовой заинтересованности в осуществлении контроля за качеством лечения и затратами. Экспертиза осуществляется "формально", корпоративная солидарность имеет большое значение. Судебная процедура практически отсутствует
Планирование	Директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места (условных посещений поликлиники)	Директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места (условных посещений поликлиники)
Мотивация и материальное стимулирование	Оплата труда связана с социальным статусом врача, который зависит как от количества коек в его отделении, так и от зафиксированного, "бумажного" свидетельства его квалификации	Оплата труда связана с социальным статусом врача, который зависит как от количества коек в его отделении, так и от зафиксированного, "бумажного" свидетельства его квалификации
Маркетинг, инновации, конкурентная среда	Конкурентная среда практически отсутствует. Инновации осуществляются в сравнительно небольшом круге ЛПУ, их распространение (новых лекарств, новых методов лечения, новой аппаратуры) происходит медленно	Конкурентная среда практически отсутствует. Инновации осуществляются в сравнительно небольшом круге ЛПУ, их распространение (новых лекарств, новых методов лечения, новой аппаратуры) происходит медленно

В первую очередь были выделены характерные особенности подсистемы финансирования, так как данная подсистема подверглась наибольшему видоизменению в процессе реформ, а также был выявлен ряд серьезных недостатков, являющихся, по сути, последствиями воздействия процессов реформирования данной отрасли, а именно:

1. Отсутствие долгосрочной стратегии динамического роста макрорасходов на здравоохранение, обеспечивающей эффективное его развитие.

2. Наличие значительного дефицита финансовых ресурсов в исследуемой системе.

3. Отсутствие механизма эффективного использования уже имеющегося ограниченного объема финансовых средств.

4. Наличие многоканального механизма поступления и распределения финансовых ресурсов, значительно усложняющего деятельность исследуемой системы и снижающая прозрачность финансовых потоков.

5. Наличие дисбаланса между финансовым обеспечением и существующим объемом государственных обязательств по предоставлению бесплатных медицинских услуг населению.

6. Наличие значительной дифференциации регионов РФ как по механизмам поступления и распределения финансовых ресурсов, так и по уровню финансового обеспечения территориальных ПГГ.

7. Несовершенство существующего механизма финансирования государственных гарантий оказания бесплатных медицинских услуг населению, не позволяющего установить зависимость размера оплаты от качества оказанных услуг.

Проведенное аналитическое исследование также позволило автору определить основные тенденции финансирования здравоохранения в РФ в рамках основных источников поступления финансовых средств, а именно:

· в период 1990-2000 гг. доля государственных расходов сократилась практически вдвое и составила 56,5 % от уровня суммарных расходов на здравоохранение; инновационная управление здравоохранение региональная

· в период 2001-2006 гг. доля государственных расходов постепенно увеличивалась и в 2006 году составила 60,1 % от уровня суммарных расходов на здравоохранение.

Такая динамика расходов свидетельствует, во-первых, о нарастающих масштабах неудовлетворенной потребности в бесплатной медицинской помощи, во-вторых, об утрате контроля за соблюдением государственных гарантий. Наличие данных особенностей, в свою очередь, позволяет сделать вывод о том, что переход к коммерческой схеме финансирования ЛПУ не удался.

Существующий в настоящий момент времени механизм финансирования, по сути, является бюджетно-страховым, что и предопределяет соответствующую многоканальность входящих в его состав финансовых потоков и увеличение числа организационных структур, направляющих данные потоки, схема которых представлена на рис 2.



Рис. 2. Схема движения финансовых потоков в системе здравоохранения

Автором были выделены характерные особенности подсистемы управления, позволяющие сделать вывод о том, что процесс управления современным здравоохранением представляет собой компиляцию из директивных и экономических элементов, формирующих следующие негативные признаки деятельности исследуемой подсистемы:

· отсутствует четкое распределение обязанностей и ответственности органов государственного и муниципального управления здравоохранением по иерархическим уровням;

· не обеспечены рациональное разграничение полномочий и координация действий властных структур разного уровня;

· ослаблено взаимодействие между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения, сужаются возможности органов управления здравоохранением субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в области охраны здоровья;

· крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специализированные и т.п.) в отдельных городах и районах;

· действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

На уровне субъекта РФ, как правило, управляемой является лишь часть региональной системы здравоохранения. Управление осуществляется преимущественно административными методами, однако возможность их применения базируется на экономической зависимости муниципальных образований от региональной власти.

По результатам анализа сделан вывод о том, что кризис отечественного здравоохранения как социально-экономической системы, при всех прочих составляющих, детерминирован именно несовершенством принципов и адекватных методов управления в условиях формирующегося рынка медицинских услуг.

В связи с эти основные классические методы управления адаптировались к целям и задачам федерального, регионального, местного, учрежденческого, личностно-субъектного уровней системы здравоохранения, т.е. исходя их иерархического деления системы.

С таких позиций инновационная система управления развитием регионального здравоохранения представляет собой комплекс формальных и неформальных правил, принципов, норм, установок и ценностных ориентаций, регулирующих различные сферы инновационной деятельности.

Исследования, проведенные автором, позволили выделить следующие наиболее характерные черты инновационного управления:

· объектом инновационного менеджмента являются сложные, иерархически смешанные научно-технические и социально-экономические системы;

· объект инновационного менеджмента представляет собой разнообразные инновационные системы с различным представлением о достижении целей;

· инновационные процессы имеют вероятностный характер и по своей сути слабо детерминированы;

· инновационные процессы носят творческий характер и требуют применения методов креативного управления.

Учитывая, что к элементам системы регионального управления здравоохранением относятся информация и инфраструктура, организация и управление, процесс управления, а также следуя содержанию задач, отражающих сущность управления, автором, в итоге, были сформированы приоритетные направления научной разработки по совершенствованию управления развития здравоохранением региона, а именно:

· формирование научно-обоснованной методологии организации управленческих процессов;

· рациональное построение системы ресурсного обеспечения управления;

· разработка и применение передовых информационных технологий в механизмах принятия управленческих решений.

Исследование особенностей трансформации структурных элементов системы здравоохранения и перспективных методов и моделей управления данной отраслью позволило детерминировать комплекс управляющих воздействий в формируемой системе инновационного управления развитием регионального здравоохранения, направленных на восстановление структурных взаимосвязей между компонентами и обеспечение их системой целостности.

Третья глава посвящена разработке методологических основ формирования комплексной инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения, обеспечивающих в первую очередь - полную управляемость и иерархическую согласованность всех ее объектов, позволяющих оптимизировать процесс реализации главного стратегического ориентира - обеспечить воспроизводство и сохранение здоровья нации.

Анализ, выполненный в диссертационном исследовании, позволил предложить новую парадигму управления, как ряд взаимосвязанных этапов (рис. 3):

· разработки механизма мониторинга и оценки потребности в оказании медицинской помощи с учетом профиля прогнозируемых заболеваний и специфики конкретного региона на базе алгоритма формализации неопределенности развития факторов внешней среды;

· разработки организационно-экономического механизма управления ресурсами системы здравоохранения, основанного на элементах проектного менеджмента, аудите эффективности использования государственных ресурсов на оказание гражданам бесплатных медицинских услуг, внедрении бюджетирования, ориентированного на результат;

· разработки технологии инновационного управления отраслью, позволяющей прогнозировать и формировать стратегии деятельности системы здравоохранения с помощью применения адаптированных сценариев развития, учитывающих специфику территории и социальный состав населения, ориентированного на состояние здоровья как важнейшую компоненту качества жизни населения региона.

Начальный этап формирования данной системы заключается в разработке механизма мониторинга (рис. 4).

Основой первого алгоритма является процедура выявления и оценки факторов внешней среды, влияющих на состояние здоровья населения региона, реализуемая посредством аналитического исследования состояния среды обитания, здоровья населения и системы здравоохранения.



Рис. 3. Основные подсистемы процесса инновационного управления здравоохранением

Рис. 4. Структурная схема основных элементов подсистемы мониторинга

В ходе проведения данной процедуры на примере Воронежской области, например, были выделены основные группы факторов характеризующиеся довольно высоким уровнем суммарного индивидуального канцерогенного риска (Лискинский, Острогожский, Павловский районы).

Помимо оценки факторов внешней среды, влияющих на состояние здоровья населения региона, также был проведен ретроспективный анализ основных показателей развития демографической ситуации в Воронежской области, позволивший выделить следующие негативные тенденции:

· устойчивое снижение численности населения;

· обострение структурных диспропорций демографической нагрузки;

· рост общей заболеваемости во всех возрастных группах населения.

Подобная негативная динамика развития демографических процессов в Воронежской области во многом обусловлена ростом общей заболеваемости населения по всем возрастным группам и практически по всем социально-значимым заболеваниям (таб.2).

Таблица 2. Заболеваемость населения Воронежской области в 1990-2007 гг.

	1990	2000	2002	2004	2006	2007	Уровень изменения по сравнению с 1990 г.	Уровень изменения по сравнению с 1990 г. в сред. по РФ
Всего, тыс. человек, в том числе;	1111,1	1202,3	1250,4	1285,1	1237,8	1234,6	12,5	16,8
некоторые инфекционные и паразитарные болезни	46,5	71,3	68,4	61,8	52,3	51,7	9,7	6,8
новообразования	16,6	18,9	19,1	20,1	19,2	18,4	12,7	18,2
болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ	14,3	17,3	21,8	19,9	18,5	18,1	18,3	25,7
болезни крови и кроветворных органов	3,7	4,9	6,1	5,9	5,1	5,2	21,0	34,6
болезни нервной системы	24,4	26,8	32,1	29,4	27,8	27,1	16,7	23,5
болезни глаза и его придаточного аппарата	62,2	40,1	56,8	60,5	65,2	69,1	18,5	10,3
болезни уха и сосцевидного отростка	39,9	34	34,6	38,9	41,5	44,3	11,5	10,4
болезни системы кровообращения	40,2	36,5	36,7	53	54	55,1	12,2	14,1
болезни органов дыхания	402,9	489,3	491	492,5	462,4	447,7	17,1	14,9
болезни органов пищеварения	44,5	61,7	63,7	65	59,9	60,5	15,2	28,3
болезни мочеполовой системы	74,5	78,6	66,6	73,9	78,4	82,8	11,1	8,8
болезни кожи и подкожной клетчатки	47,3	50,4	85,3	89,3	80,6	80,1	39,3	42,1
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	48,3	53,1	59,3	55,2	53,2	53,7	17,2	24,
врожденные аномалии (пороки развития)	1,3	1,5	1,9	1,7	1,5	1,4	6,3	9,8
травмы и отравления	119,1	116,2	115,6	127,4	129,2	132,3	11,1	14,3

В течение рассматриваемого периода, общая заболеваемость в области возросла на 9,7 %, причем, за первое пятилетие абсолютный прирост составил 2,9 %, а за последнее пятилетие - уже 6,8 %.

Практическая реализация процедуры выявления и оценки факторов внешней среды подтверждает сделанный ранее вывод о том, что, как и в целом по РФ, так и на региональном уровне, в течение длительного промежутка времени сохраняются устойчивые тенденции кризиса воспроизводства и сохранения здоровья населения.

Следующим элементом формируемого механизма является алгоритм формализации неопределенности развития факторов внешней среды, позволяющий определить параметры изменения факторов в неопределенной среде и использовать их значения для расчета потребности в медицинской помощи.

Структурная схема данного алгоритма, представленная на рис. 5, по существу определяющего входные параметры и ограничения формируемой системы, достаточно стандартизирована во многих исследованиях, поэтому в контексте данной диссертационной работы целесообразно рассмотрение именно вопроса о формализации неопределенности.

Рис. 5. Основные этапы предлагаемого алгоритма формализации неопределенности развития средовых факторов

Вторым этапом данного алгоритма является построение прогнозных значений исследуемых факторов в будущих периодах посредством методов множественной корреляции, позволяющее получить аналитическое представление межфакторных зависимостей, оценить и осуществить проверку значимости параметров этой зависимости, а также определить закономерность распределения факторов во времени.

Третьим этапом разрабатываемого алгоритма является определение формы и числовых характеристик распределения факторов неопределенности на основе данных, полученных в ходе прогнозирования значений анализируемого показателя в будущих периодах и построения доверительного интервала прогноза (рис. 6).

Рис. 6. Динамика предполагаемого изменения факторов, характеризующих состояние окружающей среды и техногенной нагрузки

Следующим элементом формируемого механизма является алгоритм определения реальной потребности в медицинской помощи с учетом интегральной оценки общественного здоровья населения и уровня загрязненности окружающей среды, позволяющего не только установить общую структуру заболеваемости в конкретном регионе, но и построить классификацию населения данной территории по уровню донозологических и преморбидных состояний, вызванных влиянием исследуемых факторов, как в настоящий момент времени, так и на перспективу, по следующим направлениям:

- определение количества лиц, нуждающихся в сохранении здоровья;

- определение количества лиц, находящихся в группах риска;

- определение количества лиц, нуждающихся в первичной МП;

- определение количества лиц, нуждающихся в срочной медицинской помощи;

- определение количества лиц, находящихся вне стадии обострения.

Основой данного алгоритма является процедура сегментации регионального рынка медицинских услуг с использованием методов математической оптимизации, основанной на выделении практически целесообразных критериев дифференциации всего взрослого населения данной территории, позволяющей в свою очередь формировать целевые группы по выделенным выше направлениям (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм процесса сегментации регионального рынка медицинских услуг

Начальным этапом разработки процедуры сегментации является детерминация комплекса переменных, характеризующих качественные и количественные свойства объектов (населения), призванных подразделить данное признаковое пространство (объем рынка медицинских услуг) на ряд непересекающихся секторов, с целью выявления скрытых закономерностей развития регионального рынка услуг.

С учетом результатов проведенного аналитического исследования, гипотетически были выделены исходные сегменты данного рынка, обусловленные функциональными особенностями конкретных территорий региона (рис. 8).

Также в процессе сегментирования определены еще 12 районов области, где уровень воздействия факторов среды обитания выше среднего, что, в свою очередь, формирует значительный риск для здоровья проживающего там населения, а именно: Аннинский, Борисоглебский, Воробьевский, Верхнемамонский, Грибановский, Калачеевский, Каширский, Лискинский, Острогожский, Павловский, Подгоренский, Россошанский.

Разрабатываемая процедура сегментации представляет собой последовательное распределение исходного признакового пространства наблюдений на однородные группы, реализованное посредством кластерного анализа, позволяющего выделить основные сегменты регионального рынка медицинских услуг, количественные характеристики которых являются базовыми параметрами для проведения последующего процесса оптимизации ресурсного обеспечения исследуемой отрасли.

Рис. 8. Динамика изменения заболеваемости болезнями органов дыхания по выделенным районам области в период с 2007 по 2012 гг.

Четвертая глава посвящена формированию инновационной системы управления развитием регионального здравоохранения в условиях неопределенности рыночных тенденций, реализованному посредством создания трех основных подсистем:

· подсистемы ресурсного обеспечения процесса оказания медицинских услуг, разрабатываемой на основе проведенной автором классификации структурного состава населения региона по уровням состояния здоровья и определения реальной потребности в конкретных видах помощи, представляющей собой экономико-математическую модель оптимизации основных групп ресурсов исследуемой отрасли;

· подсистемы оптимизации деятельности учреждений регионального здравоохранения, основанной на адаптированной методологии сценарного планирования, позволяющей проводить генерацию динамических стратегий развития, обеспечивающих оптимальное распределение доступных ресурсов и высокую эффективность процесса многоуровневой медицинской помощи, в зависимости от реальной потребности населения региона;

· подсистемы оптимизации технологии управления исследуемой отраслью, представляющей собой алгоритм выбора оптимального управленческого решения на базе использования основных подходов теории нечетких множеств, позволяющей учесть практически все значимые характеристики неопределенности функционирования сложных социально-экономических систем в сфере здравоохранения, а также максимизировать степень точности, допустимости и эффективности решений, принимаемых руководителями разных уровней системы здравоохранения.

Основой первой подсистемы является разработанная методика бюджетирования медицинских учреждений, представляющая собой информационную систему внутрифирменного, корпоративного управления с помощью определенных финансовых инструментов- бюджетов, позволяющих осуществлять планирование и расходование бюджетных средств на основании информации о результатах деятельности структурных единиц бюджетного сектора - органов власти и получателей бюджетных средств.

В целях обеспечения высокой эффективности функционирования системы бюджетирования в медицинском учреждении на этапе разработки всех компонентов было проведено:

· исследование особенностей классификации затрат в здравоохранения для определения основных линий финансовой ответственности;

· построение классификации основных бюджетов медицинского учреждения;

· разработка алгоритма построения основного бюджета медицинского учреждения;

· формирование бюджетного регламента;

· построение структуры центров ответственности.

Сформированное в ходе диссертационного исследования базовое признаковое пространство в виде аналитической оценки текущего уровня состояния здоровья населения региона и реальной потребности в медицинских услугах позволяет определить основные параметры разрабатываемой модели бюджетирования, рассматриваемой как процесс оперативного планирования, создающий реальные условия для выработки финансовой политики медицинского учреждения посредством проведения имитационного эксперимента (рис. 9).

На основе данных, полученных в результате имитационного моделирования, была проведена как генерация вариантов, так и выбор окончательного варианта финансовой политики медицинского учреждения.

Основой второй подсистемы является технология сценарного планирования (рис. 10), реализуемая посредством генерации стратегий развития, обеспечивающих оптимальное распределение доступных ресурсов и высокую эффективность процесса многоуровневой медицинской помощи в зависимости от реальной потребности населения региона.

Рис. 9. Алгоритм управления финансовыми потоками медицинского учреждения в модели бюджетирования

Это в свою очередь позволяет решать следующие задачи:

- оценка ключевых моментов и критичных источников неопределенности;

- ранжирование возможных будущих сценариев с учетом присущих им рисков;

- ранжирование стратегий и разработка индикаторов будущего, при которых стратегии могут быть наиболее критичными.

В ходе реализации технологии сценарного планирования также проводится оценка вероятности реализации каждого сценария и связанных с ними рисков, а также ранжирование по уровню вероятности. Ранжирование вероятности рисков нацелено на определение известных рисков и их оценку, как по масштабности, так и по уровню воздействия.

Рис. 10. Схема алгоритма формирования сценариев

...