Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ярославский государственный университет имени П.Г. Демидова»

Кафедра теории и истории государства и права

по дисциплине «Теория государства и права»

Курсовая работа

Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека

Студентка группы ЮР-13 БО

Т. А. Коломеец

Ярославль, 2017

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. История трансплантологии в России и других странах мира

1.1 Появление трансплантологии как науки в России и за рубежом

1.2 Развитие трансплантологии в период существования СССР и в постсоветский период

Глава 2. Юридические аспекты трансплантологии

2.1 Пределы допустимости трансплантации

2.2 Трансплантология и уголовное право

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Актуальность темы исследования. Реальности социальных процессов и современные интеграционные тенденции в отечественной правовой науке, связанные с образованием системных дисциплин, в частности медицинского права, делают настоятельной необходимостью переход к комплексным правовым исследованиям уголовно-правового обеспечения правопорядка в специфических областях медицинской деятельности. К одной из таковых следует отнести практику изъятия и пересадок органов и тканей человека, породившую множество социально-правовых проблем, включая возникновение криминальных ситуаций, связанных с поиском и приобретением необходимого для трансплантации донорского материала.

Количество людей, остро нуждающихся в пересадке органов, растет в геометрической прогрессии. Анализ основных предпосылок допустимости посмертного либо прижизненного изъятия органов или тканей человека в целях пересадки больным способствует выявлению совокупности проблем уголовной ответственности в связи с проведением подобных оперативных вмешательств. Однако, отражая идею защиты прав живых доноров и представляя тем самым значительное правовое явление, законодательство о трансплантации, созданное в России к середине 90-х гг., не свободно от пробелов и противоречий в определении условий и порядка изъятия органов и тканей у живого лица, непоследовательно в реализации ценностей Конституции РФ и международно-правовых актов рекомендательного характера при регламентации отношений посмертного донорства, что не может не сказываться на вопросах их надлежащего уголовно-правового обеспечения. трансплантология россия криминальный донорский

Степень научной разработанности. Научной разработке этой проблемы посвятили свои работы Акопов В.И., Антонов В.Ф., Бакулина Л.В., Бедрин Л.М., Бондаренко Д.В., Бородин С.В., Волож З.Л., Горелик И.И., Громов А.П., Землюков С.В., Ившин И.В., Калуцких Р.Г., Кашепов В.П. Ковалев М.И., Красновский Г.Н., Красовский О.А., Малеина М.Н., Маргацкая Н.А., Наумов А.В., Никифоров А.С., Нуркаева Т.Н., Репин В.С., Яблоков Н.П. и другие.

Целями исследования являются:

- изучение уголовно-правовой борьбы с незаконной трансплантацией органов и тканей, форм ее проявления и судебно практики по этой проблеме;

- предположение возможных путей восполнения законодательных и правоприменительных недостатков.

Целевая направленность исследования обусловила необходимость решения следующих задач:

- рассмотреть медико-правовые основы трансплантации органов и тканей человека;

- квалификацию умышленного причинения смерти лицу в государственном медицинском учреждении в целях использования органов или тканей потерпевшего для трансплантации

- квалификацию посягательств на телесную неприкосновенность умершего в целях использования органов или тканей трупа для трансплантации

- определить уголовно-правовое обеспечение условий и порядка получения информированного согласия лица на прижизненное донорство в Российской Федерации

- рассмотреть обеспечение свободы прижизненного донорства в Российской Федерации

- рассмотреть обеспечение безвозмездности донорства в Российской Федерации

Объектом исследования работы являются общественные отношения, возникающие в области обеспечения защиты законных прав и интересов граждан от рассматриваемого посягательства.

В зависимости от объекта находится предмет исследования, который составляют:

- нормы Уголовного кодекса РФ и федеральных законов,

- материалы судебной практики применительно к проблеме исследования.

Методы исследования. При проведении исследования использовались методы социально-правового, историко-правового, статистического и логико-юридического исследования, диалектический метод научного познания явлений окружающей действительности, отражающий взаимосвязь теории и практики.

Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, шести параграфов, заключения и списка источников и литературы, а также приложений.

Глава 1. История трансплантологии в россии и других странах мира

1.1 Появление трансплантологии как науки в России и за рубежом

Известно, что прогресс хирургии, как и других отраслей медицины, всегда был тесно связан с развитием естествознания. В первой половине XIX века новые открытия в различных областях естествознания, химии, физике и биологии - подтвердили диалектический взгляд на природу, существование всеобщей связи совершающихся в природе процессов и явлений.

Крупные достижения естествознания оказали большое влияние на все отрасли медицины, в том числе на хирургию. Появились, в частности, первые работы по трансплантации тканей. Так, в начале XIX века были опубликованы результаты успешных экспериментов по трансплантации кожи у овец, которые произвел итальянский хирург Дж. Баронио (1804); немецкий хирург Ф. Рейзингер (1818) осуществил первые эксперименты по пересадке роговицы.¹⁵ Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. - Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

⁹ Батенева Т. «Нужна ли трансплантология народу?» Известия. 2005. 27 апр.

⁷ Глобальная база данных по трансплантации: Деятельность и виды практики // http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).⁵

В России в начале XIX века хирургия добилась немалых успехов. Были открыты хирургические клиники, ставшие научными и учебными центрами. Начали выходить оригинальные отечественные руководства и научные труды по этой дисциплине. Благодаря развитию патологической анатомии хирургическую патологию стали трактовать с морфологической и физиологической точек зрения. В то же время хирургия была более тесно связана с анатомией. Научные достижения И. Ф. Буша, И. В. Вуяльского, Е. О, Мухина X, X. Саломона, И. В. Рклицкого получили всеобщее признание. Ощутимых результатов достигла пластическая и восстановительная хирургия.⁹

Становление отечественной трансплантологии (1835--1897)

Рождение отечественной трансплантологии как научной дисциплины связано с именем великого русского хирурга Н. И. Пирогова. Значение его деятельности для отечественной хирургии общеизвестно. Стоит лишь напомнить замечательные слова о нем, сказанные И. П. Павловым: «При первом прикосновении к своей специальности - хирургии - он открыл естественнонаучные основы этой науки; нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт».⁷ Широкий естественнонаучный подход к важнейшим проблемам хирургии позволил Н. И. Пирогову внести огромный вклад в медицинскую науку и практику.

9 декабря 1835 г. в Санкт-Петербургской академии наук доктор медицины Н. И. Пирогов прочитал лекцию «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности», в которой, основываясь на собственном опыте, впервые глубоко и детально проанализировал проблему трансплантации и высказал замечательные мысли о ее дальнейшем развитии.

Особое внимание в этой лекции Н. И. Пирогов обратил на срастание «срастение» тканей. «Наши лучшие средства, пластыри, швы, -- писал он, -- все принадлежности хирургической перевязки представляются мелочными, исчезают в ничтожестве пред этим чудным явлением, на познании которого хирург основывает самые смелые свои надежды при делании пластических операций».⁹ Рассмотрев подробно процесс срастания, он подчеркнул значение другого важного явления, которое, по его словам, «служило основным камнем для пластической хирургии», а именно, что «жизненность» в некоторых частях тела, совершенно отделенных от организма, «пропадает не тотчас; отделенный от целого член сохраняет еще б себе несколько времени тлеющую искру жизни». В то же время Н. И. Пирогов отметил, что «...если осталось хотя малейшее, хотя самое ничтожное сообщение между организмом и отделенным членом, если хотя несколько тончайших сосудцев и нервных веточек соединяют еще часть с центральными органами кровообращения и чувствительности, то хирург уже может льстить себя надеждой на полный успех срастения этой части с телом».¹²

Выводы, которые сделал Н. И. Пирогов в этой своей ранней работе, выдвинутые им принципиальные теоретические положения, чрезвычайно важные для того времени, были строго документированы и научно обоснованы и в то же время явились результатом глубокого анализа хирургической практики. Они были основаны на наблюдениях и опыте и потому являлись неоспоримым фактом. На этих фактах, по его словам, и было основано учение о перемещении, или переселении (transplantation) животных частей, тканей и органов. Он утверждал, что можно перемещать с одного места на другое части тела, которые совершенно отделены от организма, или которые еще в какой-то мере связаны с ним.

Далее Н. И. Пирогов указывал: «Изложив главные законы срастения и трансплантацию, нам нетрудно будет понять и те начала, которые служат основанием ринопластики».¹⁹ Батенева Т. «Нужна ли трансплантология народу?» Известия. 2005. 27 апр.

¹ Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016). А во второй части лекции он подробно рассмотрел методы ринопластики, остановившись на самом сложном -- «искусстве образовать целый нос». Его внимание привлекли те изменения, которые происходят в перемещенном лоскуте кожи. Он призывал хирургов особо заботиться о регенерации (восстановлении) тканей.

Известно, что в своей хирургической практике Н. И. Пирогов часто обращался к пластическим операциям. В одном лишь 1835 г. он трижды успешно произвел ринопластику (подобные операции он часто делал и в последующие годы). При этом важно отметить, что Н. И. Пирогов в совершенстве владел техникой ринопластики и всякий раз старался индивидуализировать форму создаваемого носа в зависимости от формы лица больного. Помимо ринопластики, он занимался и другими восстановительными операциями - первичной пластикой после иссечения опухолей, образованием искусственной губы, пластикой щек и т. п. Подобные операции производили также его сотрудники и ученики.

В лекции «О пластических операциях вообще, о рино­пластике в особенности» Н. И. Пирогов, излагая важные теоретические положения, прозорливо писал о перспективах развития трансплантации. Ему принадлежит замечательная мысль о возможности свободной пересадки кожи. «Материал, из коего образуется нос - есть кожа, -- говорил он. -- Лоскут ее, для этого назначенный, может находиться по законам трансплантации или в некотором сообщении с организмом, или быть совершенно от оного отделенным».⁷

Для развития трансплантологии, а также пластической и восстановительной хирургии важное значение имели работы сподвижника Н. И. Пирогова профессора Киевского университета Ю. К. Шимановского, в особенности его капитальный труд «Операции на поверхности человеческого тела» (1865). Эта книга явилась для своего времени своеобразной энциклопедией и быстро обрела поистине мировую известность и признание. Уже в начале этой книги Ю. К. Шимановский указывал: «Употребляемые для замещения дефектов передвижение кожи и перенесение ее с одного места на другое (transplantation) суть тесно связанные между собой операции. В большей части случаев трансплантация соединяется с передвижением кожи». Он отмечал, что помимо кожи и подкожной жировой клетчатки для пересадок можно использовать слизистые оболочки и кости (в связи с чем называл знаменитую костную пластику Н. И. Пирогова) и делал вывод: «Не только кожные лоскуты с подлежащею жирноклетчатого тканью могут быть с пользою переставлены с одного места на другое, но и другие более сложные части организма могут при благоприятных обстоятельствах быть отделены от родной почвы и перенесены на чужую, нимало не теряя своей прежней жизнедеятельности». Этот оптимистический прогноз весьма характерен для исследований отечественных ученых по проблемам трансплантологии.

Рассматривая разные виды кожной пластики, Ю. К. Шимановский сосредоточил внимание на пересаживании кожи (трансплантации). При этом, по его описанию, на большем или меньшем расстоянии от дефекта часть кожи отсепаровывают, отделяют от родной почвы, оставляя только основание (называемое также ножкою, мостиком или стебельком), и затем пересаживают на место, обнаженное от кожи. Он, однако, упоминал и о свободной пересадке, как он писал, «о трансплантации в буквальном смысле», при которой лоскут, совершенно отсепарованныи от первоначальной почвы, переставляется «в отдаленную потерю вещества».¹⁷Глобальная база данных по трансплантации: Деятельность и виды практики // http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

¹ Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

Ю. К. Шимановский скептически относился к сообщениям о том, что на Востоке были сделаны удачные опера­ции ринопластики, причем кожу для них брали с ягодичной поверхности бедра. Он разумно отметил, что опыты подобного замещения потери вещества, произведенные в Европе, не дают оснований для того, чтобы можно было испытывать их на больных. Но в заключение все-таки последовал оптимистический вывод: «Благополучные исходы подобных операций не имеют в себе ничего физиологически невозможного, а упомянутое заживление совершенно отрезанных частей тела, происшедшее к тому при условиях, вовсе этому не благоприятствующих, достаточно говорит в их пользу. Наука еще не произнесла своего последнего слова об этом предмете».¹¹ Введение в биоэтику. Учебное пособие. - М.: «Прогресс-Традиция», 1998, С. 7.

¹⁰ Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

Основываясь на сформулированных им общих принципах трансплантации, Ю. К. Шимановский дал исчерпывающую характеристику операций при дефектах щек, век, губ (в том числе при заячьей губе), уха, носа, ушных раковин. Много места он уделил операциям на туловище, таким, например, как закрытие отверстий дыхательного горла, груди, желудка, кишок и мочевого пузыря. В книге подробно описывались оперативные вмешательства при пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах, образование промежности и мошонки, различные операция в области заднего прохода и др. Все они были описаны с энциклопедической точностью и сопровождались множеством примеров из клинической практики автора и других хирургов.

Замечательные идеи Н. И. Пирогова, заложившего основы теории и практики трансплантации в нашей стране, идеи его сподвижника Ю. К. Шимановского оказали большое влияние на становление отечественной трансплантологии.

Огромную роль в дальнейшем развитии теории и практики трансплантации органов и тканей в России сыграл общий прогресс естествознания во второй половине XIX века.

Хозяйственное развитие России и растущая ее промышленность стимулировали быстрое развитие естествознания, стремление к овладению закономерностями природы. По словам Б. М. Кедрова, «крестьянская реформа и об­становка резкого подъема революционно-освободительного движения в России в 60-х годах XIX века обусловили такой быстрый подъем естествознания..., что за короткий срок русские ученые, особенно химики и биологи, вышли... на первое место в мировой науке».¹⁰ Существенно, что передовое естествознание, в особенности физиология, было одной из основ мировоззрения революционных русских демократов, материалистически мыслящих ученых и врачей.

Особое значение приобрели успехи естественных наук во второй половине XIX века. К этому времени относятся замечательные открытия и исследования в смежных с медициной отраслях - общей биологии, физиологии, химии, физике, микробиологии. Достаточно назвать такие имена, как К. А. Тимирязев, Д. И. Менделеев, И. М. Сеченов, А. Г. Столетов, Л. Пастер, И. И. Мечников. Их труды и открытия оказали большое влияние на теоретическую и клиническую медицину. Эта древняя, но постоянно разви­вающаяся наука значительно обогатилась, успешно перестраивалась на научных основах.

Новейшие данные, полученные в разных отраслях естествознания, стали гораздо шире использоваться в практических целях в теоретической и клинической медицине.

Процесс дифференциации в науке, закономерно ускорившийся в связи с общим прогрессом естествознания, наблюдался и в медицине. Появились новые проблемы, новые разделы, новые медицинские дисциплины.

Претерпели изменения и старые клинические дисциплины. Особенно много нового появилось в хирургии. Обезболивание (в том числе местная и регионарная анестезия), антисептика, а затем и асептика, коренным образом изменили ее облик, содействовали значительному прогрессу во всех ее областях. Уменьшалась опасность хирургических вмешательств, что во многом способствовало появлению новых операций.

В хирургию внедрялись лабораторные и инструментальные методы исследования, рентгенодиагностика. В хирургических клиниках и отделениях начали появляться специально оборудованные операционные, перевязочные, лаборатории. Улучшалась диагностика, возникли предпосылки к большей хирургической активности. Значительно расширились возможности во всех отраслях хирургии, в том числе в восстановительной и пластической хирургии. К этому времени относятся интересные экспериментальные исследования по трансплантологии.¹¹ Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. - Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

⁹ Батенева Т. «Нужна ли трансплантология народу?» Известия. 2005. 27 апр.

⁷ Глобальная база данных по трансплантации: Деятельность и виды практики // http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

1.2 Развитие трансплантологии в период существования СССР и в постсоветский период

В эти годы советские ученые осуществили интересные экспериментально-клинические исследования по трансплантологии. Например, эксперименты по пересадке матки у собак и овец провел саратовский акушер-гинеколог С. Г. Быков (1928). По его данным, аутотрансплантация этого органа в сальник молодых нерожавших собак давала наряду с образованием кист картину дальнейшего развития слизистой и мышечной ткани.⁹ При гомотрансплантации у взрослых собак через один год матка совершенно рассосалась; при гетеротрансплантации (от человека собаке) наблюдалось медленное рассасывание органа. С. Г. Быков произвел (1929) в клинических условиях с целью лечения бесплодия 5 операций пересадки маточных труб (с прилегающим рогом матки и яичником и в одном случае - с дном матки и яичником). Лишь в одном случае ему удалось установить проходимость пересаженной трубы. В экспериментах на собаках после гетеротрансплантации человеческих маточных труб они постепенно рассасывались.⁷

Внимание научной общественности привлекли исследования А. Г. Лапчинского (1940) - гомопластическая пересадка конечностей у крыс в условиях парабиоза. По его мнению, гомотрансплантация у млекопитающих была принципиально возможной даже для столь сложного органа как конечность. При этом восстановление чувствительности в трансплантате позволяло надеяться и па восстановление функции. Это была новая, оригинальная точка зрения.¹²

Особенно важное значение имели научные исследования В. Н, Шамова. В начале 20-х годов, заинтересовавшись трансплантологией, он обратил внимание на «проблему донора» - получение тканей и органов для гомопластических пересадок - и решил всесторонне исследовать гомопластические пересадки трупных тканей и органов, потому что, как говорил он позднее, в условиях клинической хирургии такие пересадки представляют собой единственный путь получить достаточно обширный материал для трансплантации.

В то время, подавляющее большинство хирургов весьма скептически относилось к самой мысли о возможности пересадки в клинике трупных тканей и органов. У большинства хирургов возникало, по словам В. Н. Шамова, два основных возражения: во-первых, достаточно ли стерильны ткани органов в трупе, чтобы ими можно было пользоваться в хирургической практике, и, во-вторых, сохраняют ли ткани более важных органов после смерти животного свою жизнеспособность настолько, что они смогут жить и функционировать после перенесения их в другой живой организм. Чтобы развеять опасения хирургов, B. Н. Шамов поручил своему сотруднику М. X. Костюкову проверить, как долго остаются ткани стерильными после смерти. В результате детальных исследований М. X. Костюков установил (1927), что при сохранении трупов в благоприятных условиях при температуре 1 и 0° (по Реомюру), не доводя их до замораживания -- момент, несомненно влияющий на жизнеспособность тканей, -- ткани многих органов, оставаясь в самих трупах, продолжают быть стерильными в течение нескольких суток и с бактериологической точки зрения могут быть смело использованы для целей трансплантации в течение этого периода. Итак, несостоятельность первого возражения была убедительно доказана.¹¹² Стеценко С.Г. Донорство органов (тканей) человека: правовые аспекты // Биомедицинское право России и за рубежом: монография. - М.: Проспект, 2016. С. 143.

¹ Правовые аспекты трансплантологии. Учебно-методические рекомендации для студентов. - Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2010, С. 4-5.

Гораздо труднее было опровергнуть второе возражение -- о жизнеспособности органов и тканей после смерти организма. Правда, хирурги производили, и зачастую успешно, пересадки трупных костей, кожи, эндокринных желез, но все они были чисто эмпирическими пересадками.

Эксперименты В. Н. Шамова и М. X. Костюкова увенчались блестящим успехом. 11 сентября 1928 г. в докладе на 3-м Всеукраинском съезде хирургов В. Н. Шамов сообщил: «Кровяная ткань, пробывши в трупе до II часов после смерти животного, снова стала продолжать свою жизнь и функцию в теле нового организма, т. е. она не токсична и вполне жизнеспособна».¹⁶

Это было выдающееся научное открытие. Данные В. Н. Шамова через несколько лет были подтверждены в работах московских хирургов С. И. Баренбойм и М. Г. Скундиной (1931 --1933). «Труп первое время после смерти представляет собой обширное депо вполне жизнеспособных тканей и органов, надежды на широкое использование которых в клинике вполне реальны, -- подчеркивал В. И. Шумов. -- Труп не должен более рассматриваться мертвым, он не только продолжает жить в отдельных своих частях, но и может дарить еще живущим дары необычайной ценности -- вполне жизнеспособные ткани и органы. Мало того, судя по нашим опытам, труп, как это ни парадоксально, может даже спасать еще другие живые существа от неминуемой гибели и смерти».¹¹⁶ Правовые аспекты трансплантологии. Учебно-методические рекомендации для студентов. - Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2010, С. 4-5.

¹ Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. - Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

⁹ Батенева Т. Нужна ли трансплантология народу? Известия. 2005. 27 апр.

Переливание трупной крови получило высокую оценку видных советских ученых. Это подтверждают архивные документы. Так, известный советский хирург Н. Н. Бурденко в декабре 1932 г. писал: «В теоретическом и практическом отношении это одна из больших биологических проблем: 1) о переживании клетками организма в целом; 2) о некробиозе клеток крови; 3) об устойчивости коллоидной целостности кровяной плазмы; 4) о химических процессах в крови умершего организма как целого... Этот метод имеет за собой большую будущность».⁹ В письме народному комиссару здравоохранения, направленном председателем ученого медицинского совета Е. И. Марциновским, говорилось на основании заключения специальной комиссии, что этот метод «является ценным вкладом в науку, как с научной, так и с практической стороны, ...проработка этого вопроса должна быть углублена и продолжена».⁹

Впервые в мире научно доказав и обосновав целесообразность переливания трупной крови, продемонстрировав ее большую и бесспорную эффективность, В. Н. Шамов открыл дорогу к широкому использованию ее в клинической практике. Первое переливание трупной крови человеку произвел видный советский хирург С. С. Юдин, который еще на 3-м Всеукраинском съезде хирургов (1928), сразу же после доклада В. Н. Шамова, получил от него на это специальное разрешение. Уже в ближайшие годы новый метод применяли не только в Москве, но и в Ленинграде, Харькове, Тбилиси и других городах. Вскоре Наркомздрав СССР утвердил (1938) инструкцию о переливании трупной крови. Следует добавить, что в 1962 г. за разработку и внедрение в практику метода заготовки и использования фибринолизной (трупной) крови В. Н. Шамову и С. С. Юдину была присуждена Ленинская премия.

Но переливание трупной крови, как ни важно оно было в клинической практике, являлось все же частным случаем большой и важной проблемы трансплантации тканей, взятых от трупа. Характеризуя свои замечательные эксперименты, В. Н. Шамов указывал, что «переливание крови от трупа послужило лишь средством доказательства жизнеспособности тканей и органов в первые часы после смерти и пригодности их для будущих гомопластических пересадок в клинической хирургии».¹¹ Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - М.: Грантъ, С. 129.

По примеру В. Н. Шамова и С. С. Юдина, использовавших переливание трупной крови, Д. А. Арапов решил воспользоваться для трансплантации (1931-1934), как он писал впоследствии, «железами внезапно умерших молодых людей». В ту пору какие-либо законодательные акты по поводу взятия органов от трупа отсутствовали, и Д. А. Арапову пришлось специально обращаться в прокуратуру. Просьбу хирурга удовлетворили: разрешение прокуратуры на взятие трупных эндокринных желез было получено осенью 1931 г. После этого были произведены опыты с консервацией гомотрансплантатов (они хранились в крови на леднике). Параллельно проводились и эксперименты на животных. При трансплантации в клинике железы брались стерильно через 1--6 ч после смерти, помещались в физиологический раствор или консервированную цитратом натрия кровь и ставились на ледник, а потом уже пересаживались больным.

Эксперименты В. Н. Шамова и М. X. Костюкова и клинический опыт С. С. Юдина послужили основой для предложения, впервые в мире внесенного и осуществленного Н. М. Михельсоном (1935) -- использовать в клинической практике трупный хрящ. Его помещали в банку с раствором Рингера -- Локка и хранили в холодильнике при температуре 4--5 °С не более 15-20 дней, а затем пересаживали при лечении различных деформаций и дефектов.

В конце 20-х -- начале 30-х годов важнейшая проблема клинической трансплантологии - пересадка органов - сконцентрировалась на новом объекте - почке. Наиболее плодотворные исследования по пересадке этого жизненно важного органа осуществил в эти годы ученик В. Н. Шамова - хирург Ю. 10. Вороной.

В конце 20-х -- начале 30-х годов Ю. ТО. Вороной с успехом провел интересные эксперименты по пересадке почки. Такие операции он продемонстрировал на 4-м Всесоюзном съезде физиологов (28 мая 1930 г.) и на 4-м Всеукраинском съезде хирургов (8 сентября 1930 г.). Он предложил оригинальный метод трансплантации этого органа-- пересаживал почку на правую сторону шеи, ее артерию и вену сшивал с общей сонной артерией и наружной яремной веной. Пластика кожи осуществлялась с помощью двух лоскутов, выкроенных один напротив другого и прикрывавших потом трансплантат; мочеточник с небольшой манжеткой из кожного лоскута подшивался тут же, на шее.

Аутотрансплантат у собаки, продемонстрированной Ю. Ю. Вороным на съезде хирургов, хорошо прижился, почка правильно функционировала, давность пересадки (к моменту демонстрации) составляла более 6 мес. Наиболее сложным моментом трансплантации было наложение сосудистого шва. Ю. Ю.. Вороной использовал при этом методику Карреля в собственной модификации (добавил 4-й направляющий шов, использовал вместо пинцета пластинки из пробки во избежание травмирования внутренней оболочки сосуда). В послеоперационном периоде первые два дня у собаки была анурия пересаженной почки, но с 3-го дня началось нормальное выделение мочи. «Результаты опыта, -- говорил на съезде хирургов Ю. Ю. Вороной, -- следует перенести и в клинику. Нет сомнения, что при достаточной технике хирурга пересадки почек при известных условиях показаны и у людей, например, при повреждении сосудов единственной почки, близком расположении опухоли и т. д.».¹¹ Головин А.Ю., Бессараб Н.С. Некоторые правовые проблемы определения момента смерти человека как юридического факта // Известия ТулГУ. Экономические и юридические науки. 2012. № 3-2. С. 9.

Первую в мире трансплантацию почки в клинике Ю. Ю. Вороной произвел в 1933 г., а не в 1934 г., как считалось ранее (1934 год -- год публикации в отечественной литературе; 1936 -- год публикации в зарубежной литературе).

3 апреля 1933 г, Ю. Ю. Вороной произвел 26-летней больной с острым отравлением сулемой пересадку почки, взятой через 6 ч после смерти от трупа 60-летнего мужчины, скончавшегося после перелома основания черепа. Группы крови донора и реципиента - О (I) и В (III) - не совпадали. Почка была пересажена на переднемедиальную поверхность правого бедра в его средней трети соответственно ходу кровеносных сосудов.

На вторые сутки после операции состояние больной стало значительно ухудшаться. Из мочеточника трансплантированной почки выделялись капли кровавой, лаковой мочи (собственные почки больной по-прежнему не функционировали). Вставив в пересаженный мочеточник катетер, удалось собрать за 1 ч 4--5 см3 этой мочи. При исследовании в ней оказались большое количество белка, лейкоциты (2--3 лейкоцита в поле зрения), эритроциты, а также пласты жирно перерожденного эпителия почек, эпителии лоханок, эпителиальные и гиалиновые цилиндры. Вечером, примерно в 21 ч, выделение мочи из трансплантированной почки прекратилось. В 21 ч 40 мин больная скончалась.

Таким образом, с новой, трансплантированной почкой больная прожила 2 суток. (несколько более 48 ч).

На вскрытии осмотр места трансплантации не выявил существенных особенностей. Ложе для почки в мягких тканях оказалось ясно очерченным, а сама почка фибринозно спаяна с ложем, лишь у ее полюсов были видны следы гематомы. Почка была увеличена в объеме, на разрезе вишнево-красного цвета видны контуры пирамидок; в лоханке -- кровянистая масса, выдавливающаяся из мочеточника.

Анализируя этот случай, Ю. Ю. Вороной обоснованно считал, что кратковременное приживление трансплантата отнюдь не компрометирует трансплантации почки как метода лечения некоторых форм сулемовых отравлений. Более того, он полагал, что в случае гибели первой подсаженной почки следует рекомендовать замену ее новой, свежей почкой, т. е. повторную трансплантацию.

Советскому хирургу Ю. Ю. Вороному принадлежит двойной приоритет: первая клиническая пересадка почки и первое использование в клинике трансплантации трупной почки.

Основное внимание советской медицины было сосредоточено на оказании медицинской помощи раненым. В связи с этим большие и важные задачи решала клиническая медицина, прежде всего хирургия. Для лечения боевых травм и их последствий в госпиталях и клиниках применяли разнообразные, главным образом хирургические методы. Благодаря этому все разделы хирургии, в особенности восстановительная и реконструктивная хирургия, получили мощный стимул для дальнейшего развития. Так, впрочем, бывало и раньше. «Спрос на хирургическую помощь возникал больше всего во время войны, -- писал видный советский хирург С. С. Юдин, --И, как это ни парадоксально, благороднейшие задачи хирургии, плоды которой благодетельствовали человечество, ставились и решались главным образом в периоды самых мрачных человеческих исступлений», т. е. во время войн. Не прекращались, однако, а в послевоенные годы значительно расширились и экспериментально-теоретические исследования по биологии и медицине, ознаменовавшиеся рядом крупных достижений в области физиологии, биохимии, микробиологии, гистологии, фармакологии, патологии. Развитие биологии и теоретической медицины оказывало на клинику, на врачебную практику постоянное благотворное воздействие. Это воздействие особенно усилилось в послевоенные годы в связи с бурным прогрессом естествознания и новым революционным переворотом в биологии. Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. - Минск: Издательство «Вышэйшая школа», 1971, С. 20-21.

Много внимания уделялось трансплантации костей. Так, А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон (1943) советовали пересаживать кость (для восстановления нижнечелюстной дуги) не раньше, чем через 8--12 мес. после огнестрельного ранения или остеомиелита. В качестве трансплантата рекомендовались ребро или подвздошный гребень, а также «чистая кость». Впрочем, вскоре советские хирурги сократили эти сроки. Трансплантацию кости для восстановления нижней челюсти производили в ряде случаев через 7 дней - 1 мес., а также спустя 2 - 4 мес. после прекращения нагноения костной раны и огнестрельного остеомиелита. А. А. Лимберг (1942) советовал использовать биологически подготовленный (в течение 4 - 8 нед.) трансплантат (отрезок ребра) и производить двухмоментную пересадку. Метод двухмоментной пересадки «задержанного» («отсроченного») трансплантата, при котором трансплантат с надкостницей оставляли на месте его образования на 25 - 30 дней, что делало его менее плотным и более проницаемым для врастающих сосудов, с успехом применяли и другие советские хирурги. В эти же годы была разработана и применялась свободная пересадка тонкого костного трансплантата, преимущественно наружной пластинки расщепленного ребра.

О трансплантации костной ткани как одном из наиболее рациональных способов восстановительной хирургии часто шла речь на проходивших в годы Великой Отечественной воины конференциях хирургов, травматологов-ортопедов, стоматологов и других специалистов. Например, на конференции работников челюстно-лицевой хирургии эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР (1944) об этом говорили 3.А. Александрова (Ленинград), оперировавшая при дефектах нижней челюсти по способу А. А. Лимберга, М. П. Жаков (Иваново), разработавший собственный метод трансплантации кости (ребра) при таких дефектах, Ф. М. Хитров, с успехом применявший при этом пересадку ребра и подвздошного гребня, а также трансплантацию труппой кости, и др. На конференции подчеркивалось, что пересадка костей оказалась эффективной в 90% случаев. Трансплантация человеческих клеток, тканей и органов // http://www.who.int/transplantation/ru/ (дата обращения: 23.06.2016).

²¹ С. Ф. Багненко, Ю. С. Полушин, Я. Г. Мойсюк, А. О. Резник, И. В. Логинов, И. В. Погребниченко, О. Н. Резник / Анализ причин дефицита доноров и основные направления его преодоления // Трансплантология. 2011. № 2-3. С. 10-22.

Советские хирурги разрабатывали наиболее современные способы трансплантации костей. Так, Й. Л. Крупно (1947) пересаживал заостренный на концах трансплантат. Ф, Р. Богданов (1948) разработал при значительных дефектах большеберцовой кости после огнестрельных переломов операцию костнопластического синостоза между обеими костями голени. Разнообразные методы пересадки костей использовали при восстановительном хирургическом лечении последствий повреждений. А. В. Чиненков, в частности, пересаживал (1948) пяточную кость на место пораженной головки бедра, а головку малоберцовой кости -- вместо нижней трети бедра. М. М. Казаков (1952) пропагандировал при оперативном лечении переломов костей конечностей остеосинтез при помощи костных трансплантатов, «чистой кости» и «новой кости». Л. Г. Школьников (1951) рекомендовал при псевдоартрозах костную пластику местными тканями.²¹

Характерно, что журнал «Хирургия» в то время (1954) предостерегал хирургов от разработки методов костных трансплантатов на ножке, выступая, следовательно, за свободную пересадку кости.

Советские хирурги часто применяли трансплантацию хряща. Автор метода пересадки трупного хряща Н. М. Михельеон (1943) советовал применять его при отсутствии и деформации носа, уха, края глазницы, вывихах нижней челюсти, для повышения края альвеолярного отростка нижней челюсти, при дефектах гортани, в офтальмологической практике и в других случаях.

Ведущие советские хирурги внесли важный вклад в распространение и совершенствование способов трансплантации кожи. Б. Б. Парин (1943) указывал, что методика свободной трансплантации кожи заслуживает в военное время исключительно большого внимания, так как она выполняется одномоментно, что дает большую экономию в сроках лечения, значительно расширяет границы операбельности многих деформаций. Для широкого применения в госпиталях он особенно рекомендовал собственную модификацию пересадки «перфорированных лоскутов» кожи во всю толщу: трансплантат следовало брать с передней брюшной стенки или внутренней поверхности плеча, отделить с помощью валика подкожную клетчатку, глазным скальпелем нанести множественные мелкие уколы, а затем фиксировать его на дефекте с помощью обвивного шва из конского волоса. В. Л. Виноградов. Актуальные вопросы органного донорства. Введение. Лекция // Трансплантология. 2013. № 4. С.15-23.

Новосибирский хирург С. Л. Шпейдер (1944) применял собственный метод «лоскут-сито», при котором освобожденный от подкожной клетчатки трансплантат фиксировался швами на пяльцах, на нем наносилась масса сквозных перфораций, а потом он помещался на дефект кожи и фиксировался узловыми швами.

Огромное значение трансплантации кожи придавал Ю. Ю. Джанелидзе (1945).

«Свободная пересадка кожи играет немаловажную роль в хирургии мирного времени, -- подчеркивал он, -- Исключительное значение она приобретает в годы войны, когда резко возрастает количество огнестрельных ранений, неизбежно сопровождающихся нарушением целости покровов. Эта операция находит частое применение при лечении контрактур и у раненых с вяло гранулирующими и незаживающими ранами».¹² Ю. Ю. Джанелидзе получал хорошие результаты при использовании собственной техники пересадки всей толщи кожи (с нанесением на трансплантат в шахматном порядке необходимого числа отверстий).

В годы воины советские хирурги гораздо чаще стали использовать пересадку кожных лоскутов полной толщины. Трансплантацию кожи использовали во многих госпиталях и клиниках врачи разных специальностей.

В послевоенные годы у советских хирургов появились дерматомы (конструкции М. В. Колокольцева, 1946; завода «Красногвардеец», 1949; электродерматом Горьковского института восстановительной хирургии, 1951, и др.), значительно облегчавшие взятие трансплантатов нужной толщины, формы и величины. Это положительно сказалось на развитии и совершенствовании методов и техники пересадки кожи. Хирурги начали часто применять толстые лоскуты кожи, дающие гораздо лучший эффект. В их арсенале имелись, разумеется, и другие способы трансплантации.

В практику советских хирургов в годы войны вошли ауто -, гомо - и гетеротрансплантации нервной ткани: их использовали при дефектах периферических нервов. Горячим энтузиастом пересадки нервов при значительных огнестрельных повреждениях был Н. И. Проппер-Гращепков (1942), основывавшийся главным образом па экспериментах, проведенных А. П. Анохиной под руководством П. К. Анохина еще до войны в отделе нейрофизиологии ВИЭМа. Эти эксперименты с пересадкой форма формалинизированных нервов телят (гетеротрансплантатов) были затем проверены в Нейрохирургическом институте и в нейрохирургическом отделении клиники нервных болезней Всесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ), причем сотрудник клиники М. Г. Игнатов (1941) предложил использовать для пересадки гомотрансплантаты -- формалинизнрованные нервы, взятые от трупов.

Повысившийся в начале 50-х годов интерес к предложенной В. П. Филатовым (1933) тканевой терапии, вызванный, в частности, работами Г. Е. Румянцева (1950), обусловил появление ряда исследований, связанных с трансплантологией. Министр здравоохранения СССР Е. И. Смирнов издал 1 февраля 1951 г. приказ, предусматривавший широкое внедрение тканевой терапии в нашей стране в практику здравоохранения. К приказу была приложена разработанная В. П. Филатовым инструкция, в которой говорилось, в частности, о пересадке и имплантации тканевых препаратов из гомотканей (трупная кожа, плацента) и гетеротканей.²³

В Советском Союзе продолжала успешно развиваться проблема пересадки роговицы. В этом была несомненная заслуга В. П. Филатова и его учеников.

Проблема трансплантации роговицы разрабатывалась чрезвычайно широко. Среди многих работ выделялись исследования Т. И. Ерошевского (1948). Как свидетельствуют архивные документы, результаты, полученные им при частичной трансплантации роговицы, вызвали большой интерес у специалистов. По просьбе ученого медицинского совета Наркомздрава СССР отзыв об этой работе дал известный ученый-офтальмолог проф. А. С. Савваитов. Было отмечено, что автор, используя свой клинический материал и лабораторные исследования, пытается выяснить ряд неизученных сторон этого трудного вопроса и на основании своего опыта делает выводы, имеющие теоретическое и практическое значение. С этой высокой оценкой согласился ученый медицинский совет Наркомздрава СССР.²³ www.bioethics.ru/rus/projects/id/264/. (Дата обращения: 26.01.2015)

Донорство органов: проблемы и перспективы развития в России.

Несомненный клинический эффект трансплантации роговицы содействовал широкому распространению такой пересадки в офтальмологической практике. Этому во многом способствовали специальный приказ министра здравоохранения СССР (№ 88 от 16 февраля 1954 г.) и инструкция «Об использовании глаз умерших людей для операции пересадки роговицы слепым».

Важно подчеркнуть, что благодаря исследованиям советских ученых, детально разработавших многие вопросы пересадки роговицы, в эти годы она стала в нашей стране распространенной операцией, которую производили во многих клиниках и крупных офтальмологических учреждениях союзных республик. Это стало зримым успехом клинической трансплантологии.

Трансплантационная иммунология, начало которой положили исследования И. И. Мечникова, добилась новых успехов. Самое главное состояло в том, что были подтверждены и убедительно доказаны многочисленные наблюдения, в том числе наблюдения отечественных трансплантологов, об иммунологической природе отторжения пересаживаемых тканей и органов. Благодаря этим несомненным доказательствам, которые представил, в частности, в своих исследованиях П. Медавар (1945), трансплантационная иммунология оформилась как четко очерченная дисциплина.

Глава 2. Юридические аспекты трасплантологии

2.1 Пределы допустимости трансплантации

Оказание медицинской помощи, важнейшая и одновременно наиболее проблемная сфера общественных отношений, непрестанно совершенствуется, тем самым даруя надежду на выздоровление и возвращение к нормальной жизни все большему количеству пациентов. В этой связи, повышенное внимание общественности к трансплантологии и донорству более чем оправданно. Связанная со сложнейшими хирургическими вмешательствами, требующими должного профессионализма медицинского персонала, трансплантация органов и (или) тканей человека затрагивает интересы практически всех вовлеченных в данный процесс участников: доноров и реципиентов, их родственников, а также, врачей. Названные особенности данного вида медицинской практики подводят к осознанию первостепенной важности детальной правовой регламентации общественных отношений в сфере трансплантологии и донорства.

Сравнительно молодая в историческом плане, сегодня трансплантология является востребованным видом медицинского вмешательства. Свидетельством тому служит официальная статистика Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Согласно последней, «в мире ежегодно осуществляется 100 800 пересадок цельных органов: 69 400 пересадок почек (46% от доноров при жизни), 20 200 пересадок печени (14,6% от доноров при жизни), 5 400 пересадок сердца, 3 400 пересадок легких и 2 400 пересадок поджелудочной железы».²⁸ Минздрав призывает развивать трансплантацию органов в регионах. 2013, 29 мая. «РИА Новости».

²⁵ Донорство и пересадка органов в общественном мнении россиян / Аналитический центр Юрия Левады //Трансплантология. 2014. № 1. С. 8-19. Лидерами - равно и более 75 на 1 млн населения - по количеству пересаженных органов на 2013 год являются США и страны Западной Европы (Франция, Великобритания, Испания) и Скандинавии (Швеция и Норвегия). Данные в отношении Российской Федерации позволяют сделать вывод, что в том же году в нашей стране данный показатель был более чем в 10 раз ниже.²⁸ В целом, российские исследования показывают, что число трансплантаций (в частности таких востребованных органов, как печень и сердце) продолжает увеличиваться. Тем не менее, нельзя не отметить тенденцию на сосредоточение операций по пересадок органов и (или) тканей в Московском регионе (65% от названных видов трансплантаций), что не позволяет говорить о широкой доступности трансплантологической помощи в России для всех нуждающихся.

Следует отметить, что представители профессионального медицинского сообщества отмечают вторичность операций по пересадке органов. «Количество спасенных ею людей никогда не приблизится к тому количеству, которое спасает «Скорая помощь» или обычная хирургия. … Но это высокотехнологичная сфера, сравнимая по сложности с космическими технологиями, которая, разрабатывая свои методики, инструменты, материалы, движет вперед всю медицину», -- подчеркивает директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелизде (Санкт-Петербург) Сергей Багненко.²⁵ Здесь, на наш взгляд, проясняется другой, не менее значимый, аспект востребованности трансплантологии. Качественное правовое регулирование данной сферы благотворно влияет на общее состояние законодательство в сфере медицинской помощи.

Обращаясь к международно-правовому опыту, заметим, что комплексное регулирование вопросов трансплантологии на глобальном уровне было положено не так давно (правильнее сказать, что, так или иначе, поиски наилучших юридических форм продолжаются и по сей день, что в условиях стремительного прогресса медицинских технологий представляется оправданным). Так, состоявшаяся в 1987 г. 40-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения ознаменовалась предложением разработки Руководящих принципов ВОЗ по трансплантации. Данная инициатива была вызвана озабоченностью по поводу нелегальной торговли человеческими органами в корыстных целях. Данные принципы в 1991 г. были утверждены, а в 2010 г. - обновлены соответствующими резолюциями Ассамблеи (WHA44.25 и WHA63.22, соответственно).² Стамбульская декларация «О трансплантационном туризме и торговле органами.» (Дата обращения: 26.01.2015.) // http://gkb3.ru/newsite/ wp-content/uploads/2013/11/

²⁶ Донорство и пересадка органов в общественном мнении россиян / Аналитический центр Юрия Левады //Трансплантология. 2014. № 1. С. 8-19.

Пересадка органов или тканей от умерших лиц может осуществляться в случае, «если получено согласие в форме, требуемой законом, и нет оснований полагать, что умершее лицо возражало против такого изъятия». Данный принцип формулирует две ныне существующие системы определения волеизъявления человека относительно посмертной судьбы своего тела. Система четко выраженного согласия («презумпция несогласия»; от лат. praesumptio -- предположение) предполагает прямое согласие человека стать донором после своей смерти. В юридической литературе, посвященной правовым проблемам трансплантологии, отмечается, что данный способ способствует более качественному осуществлению защиты прав и законных интересов граждан (доноров) в процессе оказания медицинской помощи.²⁶ Второй способ, система предполагаемого согласия, иначе именуется «презумпцией согласия». Суть его состоит в том, что если при жизни умерший не выразил в установленном национальным законодательством порядке своего несогласия на изъятие его органов после смерти, трансплантация биологического материала становится потенциально возможной. Учитывая, что в данном разделе мы преследуем цель предоставить ознакомительный очерк с регламентирующими процесс трансплантации правовыми принципами, более обстоятельно данные презумпции будут разобраны далее в связи с анализом российского законодательства.

Далее, нельзя не упомянуть принцип, направленный на предотвращение конфликта интересов. Он заключается в том, что удостоверение факта смерти потенциального донора и процесс изъятия органов из тела такого донора осуществляется разными врачебными бригадами. Данное правило наряду с тем, что оно тесно связано с канонами профессиональной этики врачей, также непосредственно связано с критериями определения смерти. Развернуто об этом будет сказано далее.

Наконец, принцип следования в вопросах пересадки органов и тканей результатам клинических исследований и этическим нормам, а не соображения финансового характера подводит нас к проблеме декоммерциализации трансплантологической практики, повышения уровня доверия населения к подобному хирургическому вмешательству. Эта и названные выше проблемы раскрываются в свете российского и зарубежного опыта правового регулирования пересадки органов.

...