Уголовно-правовая квалификация врачебной ошибки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования

"Национальный исследовательский университет

"Высшая школа экономики"

Юридический факультет

Кафедра конституционного и административного права

Выпускная квалификационная работа

"Уголовно-правовая квалификация врачебной ошибки"

Молчанова А.В.

Санкт-Петербург 2019

Содержание

Введение

Глава 1. Доктринальные подходы к пониманию врачебной ошибки

Глава 2. Врачебная ошибка как преступление - теоретико-правовой подход

Глава 3. Врачебная ошибка: новое уголовно-правовое регулирование

Заключение

Список использованных источников

Введение

За всю историю человечества отношение к состоянию здоровья отдельного человека кардинально менялось, начиная с верований, что болезни приносят боги и заканчивая гонениями на целителей, как сторонников темной силы. С развитием науки и техники многие смертельные ранее заболевания получили объяснение, были разработаны методы лечения и профилактики, повсеместно внедрялись основы гигиены. На сегодняшний день охрана здоровья является одной из главных направлений политики большинства государств.

Конституция Российской Федерации, как главный закон государства, закрепляет за каждым гражданином право на охрану здоровья и медицинскую помощь, что подразумевает под собой огромный блок регулирования, включающий в себя охрану окружающей среды, достойные условия труда и многое другое. Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 №6-ФКЗ, от 30.12.2008 №7-ФКЗ, от 05.02.2014 №2-ФКЗ, от 21.07.2014 №11-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ. 2014. №7. Ст.41 ч.1. Наиболее важным условием охраны здоровья, безусловно, является качественная и своевременная квалифицированная медицинская помощь. Однако в связи со сложностью и масштабностью медицинских знаний, а так же существования неискоренимого "человеческого фактора", качество оказываемой медицинской помощи по тем или иным причинам может не отвечать установленным требованиям. Стоит отметить, что в развитых странах большое значение придается биоэтике, то есть масштабному пониманию отношений между врачом и отдельным человеком, пациентом, включающим в себя как соблюдение определенных нормативов оказания услуги, так и коммуникативные особенности этих отношений. Иванов Н.Г. Биоэтика и медицинская деонтология в современных условиях правового риска. // Медицинское право. 2018. №3. С. 3. Направление биоэтики слабо проработано в современной науке, однако корни этой системы знаний уходят еще в Древний Рим. На сегодняшний день существует несколько международных актов, среди которых Конвенция Овьедо, Женевская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации 1948, Хельсинская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации и другие. Одной из злободневных проблем биоэтики является бесправное положение пациента по отношению к системе здравоохранения и в частности к врачу. Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: Учебное пособие. 2009. С. 3. Это ограничительное толкование биоэтики, к которому пока тяготеет и наука, и практика. Лапаева В.В. Проблемы биоэтики как предмет исследований российской философии права // Российское правосудие. 2017. №11 (139). С. 101.

Средства массовой информации часто спекулируют термином "врачебная ошибка", причем используя его применительно к преступлениям и правонарушениям, которые зачастую не имеют под собой подобного основания. Такая свобода в трактовке термина приводит к его выпадению из правового поля, делает его "внеправовым". Рязанцев Е.В., Рязанцева В.Е. Врачебная ошибка. Саранск, 2009. С. 4. Однако проблема заключается в том, что по российскому законодательству врачебная ошибка действительно является внеправовой, так как в уголовно-правовом законодательстве подобный термин отсутствует, что и порождает подобную свободу в использовании этого словосочетания.

Другим гораздо более серьезным эффектом от не закрепления врачебной ошибки в уголовном законодательстве является тот факт, что многие преступления, которые представляют под собой ни что иное как врачебную ошибку, квалифицируются в качестве других медицинских преступлений, предусмотренных УК РФ. На сегодняшний день очевиден рост судебных разбирательств, связанных с предоставление некачественной медицинской помощи, что говорит о стремлении населения отстаивать данное им конституцией право на охрану здоровья. Официальной статистики по медицинским преступлениям нет, так как по многим статьям уголовного кодекса субъектом является лицо, исполняющее свои профессиональные обязанности, либо должностное лицо, которыми могут быть не только врачи. Более того, под статью 293 УК РФ (халатность), которою наиболее часто используют при привлечении врачей к ответственности, подводится так же и так называемое бытовое попустительство, которое привело к тяжким последствиям. В своих выступлениях председатель Следственного комитета А. Бастрыкин называл следующие цифры: за 2015 год от ятрогенных преступлений пострадало 888 человек, а за первое полугодие 2016 года было подано более 2,5 тысяч сообщений о преступлении, связанных с некачественной медицинской помощью. Новостная статья о выступлении Бастрыкина А. // https://ria.ru/20160929/1478117637.html. Так, в средствах массовой информации мелькают многочисленные "дела врачей", что дает основание полагать о незащищенности медицинского персонала от репрессий силовых ведомств. С другой стороны, это так же сигнализирует о повышенном внимании органов власти к медицинским работникам. На мой взгляд очевидно, что сторона обвинения чаще всего не имеет достаточных знаний по специфике системы здравоохранения, что приводит к не целостному и не всестороннему анализу материалов дела. Ярким примером на сегодняшний день может служить следующее дело. Новостной ресурс "Медуза" 26.01.2018 писал о том, что достаточно известный врач-гематолог была обвинена сначала в причинении смерти по неосторожности, а затем в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности, медицинская общественность считает представленные доказательства недостаточными и сфабрикованными, называя это новым "делом врачей".Новостная статья о привлечении врача-гематолога к уголовной ответственности // https://meduza.io/feature/2018/01/26/vracha-prigovorili-k-dvum-godam-tyurmy-obviniv-v-oshibke-pri-prostoy-protsedure-eto-pokazatelnyy-protsess-takih-del-stanovitsya-vse-bolshe. При анализе обвинения, допуская мысль о виновности врача, действительно, возникает вопрос, как квалифицировать данное деяние, так как ни одна из норм, на мой взгляд, под данную ситуацию не подходит.

Гипотезой моей работы является утверждение, что на сегодняшний день в России назрела острая необходимость признания и законодательного урегулирования правовой неопределенности в квалификации преступлений медицинских работников посредством уголовно-правового закрепления врачебной ошибки.

Актуальность работы заключается в том, что современное состояние мониторинга медицинских правонарушений и уголовно-правовой охраны общественных отношений, связанных со здоровьем населения, находятся в неразвитом состоянии, что порождает высокий риск виктимизации граждан, обратившихся за медицинской помощью. Согласно статистике, предоставляемой Федеральной службой государственной статистики, численность медицинского персонала на 2017 год составляет 697,1 тысяч врачей и 1525,2 тысяч среднего медицинского персонала. За 2017 год скорой медицинской помощью было обслужено 45,7 миллионов человек, а за 2015 год было проведено 58779 тысяч профилактических осмотров взрослых и детей. Население России в 2017 года составляло 146,8 миллиона человек. Федеральная служба государственной статистики // http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/# Данные цифры показывают, например, что только за профилактической помощью в 2015 году обратилась треть населения России. Данные за 2017 год приведены по причине неопубликования Федеральной службой государственной статистики более свежих и полных данных за 2018 и 2019 год.

При простейших математических подсчетах мы увидим следующие результаты. В своей работе я указываю на то, что врачебная ошибка может быть совершена не только врачами, но и средним медицинским персоналом. Суммируя указанные выше цифры за 2017 год, получим, что всего в России медицинских работников 2222,3 тысячи человек. Исходя из этого, в среднем на одного врача приходится 67 пациентов. Установим, что вероятность совершения ошибки одним врачом составляет 0,5%. Тогда, предположив, что каждый из врачей совершает именно такой процент ошибки, мы получим, что потенциально может пострадать 744 471 человек.

Это отражает то, что даже при минимальном риске врачебной ошибки в половину процента может пострадать почти миллион человек, среди которых могут быть разные слои населения. Надо учитывать, что у разного медицинского персонала будет разный процент вероятности ошибки, который зависит от субъективных и объективных факторов, соответственно, и цифра потенциальных потерпевших может быть гораздо выше. При повышенном риске возможного причинения вреда пациентам, а так же при активном обращении самих граждан к помощи медицинских работников, совершенно очевидна необходимость установления и поддержания безопасности предоставляемой медицинской помощи, и одним из проявлений этого должна стать криминализация врачебной ошибки.

При этом, важным аспектом исследования является установление критерия криминализации. Как неоднократно будет указано далее, не каждая врачебная ошибка должна быть уголовно наказуема. Безусловно, уголовный закон оперирует таким понятием, как малозначительность деяния, однако, на мой взгляд, специальная норма должна так же содержать условия, которые с максимально возможной точностью смогут отделять преступную ошибку от непреступной.

Кроме того, нельзя не отметить, что доктрина на сегодняшний день оперирует многочисленными научными работами, изучающими существо врачебной ошибки. Такой повышенный интерес науки объясняется недостаточным вниманием законодателя и судебной власти к назревшим в здравоохранении проблемам. Несмотря на повышенный интерес исследователей, доктрина так и не установила относительно стабильного подхода к пониманию данного явления, в частности, нет единого терминологического аппарата, что так же говорит об актуальности исследований.

Новизна работы заключается в критической оценке доктринальных положений, предложение собственного варианта понимания врачебной ошибки, а так же в формулировании возможной нормы для уголовного кодекса.

Исходя из этого, целью моей работы является попытка дать авторское определение термина "врачебная ошибка", выделить его специфические черты, сформировать состав преступления и как итог составить норму для уголовного кодекса.

В качестве задач я ставлю перед собой:

1) Проанализировать и критически оценить доктринальные подходы к пониманию врачебной ошибки;

2) Выделить врачебную ошибку как самостоятельное преступление посредством формирования ее состава и разграничения со сходными преступлениями;

3) Обосновать свое видение сложившейся проблематики посредством формирования определения врачебной ошибки и формулирования нормы для УК РФ.

Работа состоит из трех глав: доктринальные подходы к пониманию врачебной ошибки, понятие врачебной ошибки как самостоятельного преступления, формирование определения врачебной ошибки и нормы закона, а так же введения и заключения. Такой порядок выбран с целью многоаспектного изучения явления врачебной ошибки, а именно ее сущности как социально-правового явления, особенностей процессуальной деятельности при работе с врачебной ошибкой. Итогом будет формирование нормы для уголовного кодекса с учетом осмысления специфических черт данного вида медицинского преступления, после чего будут подведены общие итоги работы, дана оценка гипотезе.

Глава 1. Доктринальные подходы к пониманию врачебной ошибки

История уголовно-правовой квалификации врачебной ошибки.

Самое первое правовое регулирование медицинской деятельности в контексте отношений "пациент - врач" появилось в самом начале развития медицины. Эволюция мнений об ошибках врачей (целителей) развивалась параллельно осмыслению ценности человеческой жизни и осознанию необходимости справедливого и неотвратимого наказания за покушение на нее. Конечно, первые нормы, предусматривающие наказание за вред, причиненный пациенту, появились еще на ранних этапах развития правовой культуры государств, однако правовое регулирование в том виде, в котором мы его знаем, получило развитие с возникновением системы здравоохранения, как особого направления деятельности государства.

В историческо-правовой перспективе можно выделить несколько основных этапов развития этого института, при этом, стоит отметить, что в силу постепенного развития правовой культуры понятие "врачебная ошибка", равно как и любая другая более точная квалификация деяний людей, оказывавших медицинскую помощь, не существовала. Древний период характеризуется отсутствием систематизированных знаний о медицине, болезни объяснялись через мистическое миропонимание, соответственно, действия целителей так же носили характер сверхъестественной силы. Отсюда, ответственность за жизнь больного всецело лежала на них. Наиболее выразительными примерами для этого выступают законы Хаммурапи, составленные в 18 веке до нашей эры. Из почти что трехсот параграфов, 9 из них были посвящены деятельности врачевателей, в частности, ошибкам. Рязанцев Е.В., Рязанцева В.Е. Врачебная ошибка. Саранск, 2009. С. 5. По действующему тогда закону талиона, за вред, причиненный свободному человеку, целителю отсекали пальцы, а вред, причиненный рабу, заглаживался материально путем выплаты компенсации. Подобная система "расслоения" ответственности в зависимости от положения человека в обществе, характерна для древнего рабовладельческого общества. Аналогично к талиону призывали и законы Шумерского царства. Схожее регулирование наблюдается и в другом памятнике древнего права - законах Ману, в соответствии с положениями которых, "цена ошибки" зависела от привилегированности пострадавшего.

Первое, на мой взгляд, серьезное нововведение было сделано в Древней Греции, в котором появилось объяснение поступка, издалека напоминающего нам неосторожную форму вины. Так, если больной умирал, то врач не нес ответственность в случае, если смерть наступала против его воли. Рязанцев Е.В., Рязанцева В.Е. Врачебная ошибка. Саранск, 2009. С. 5. Римское право было гениальным не только в сфере гражданской, но и в уголовной. Так, римляне разделяли преступления профессионально-медицинские и преступления гражданские. В ряде казусов врач мог нести ответственность как обычный гражданин (например, за умышленное убийство). При этом в "профессиональных преступлениях" римское право уже разграничивало неосторожность, умысел и невиновность врача в смерти пациента. преступление врачебный ошибка

Европа в средние века понимала отношения между врачом и пациентом как гражданско-правовые, частные, соответственно, подчиненные денежным процессам. Так, например, во Франции до Французской революции ответственность за последствия лечения нес сам пациент, так как действовал контрактный принцип, означавший, что стороны вправе сами выбирать лицо, которое окажет им медицинскую услугу, а значит, понимают все риски и оценивают их.

Интерес к памятникам древности обуславливается необходимостью понять, как выстраивалась современная система медицинской ответственности и как идеи о пределах уголовной ответственности за преступления вписывались в социальную канву. Так, рассматривая российскую историческую перспективу, я бы хотела выделить два основных этапа - дореволюционный и советский, так как наиболее коренной перелом случился на этой границе. Дореволюционный период можно, на мой взгляд, разделить на два подэтапа - древний и нового времени.

В допетровском обществе врач понимался как кудесник, соответственно, рассматривалась только умышленная форма вины, за любые негативные последствия наступали самые радикальные формы уголовной ответственности. Примером может стать наказание смертной казнью лекаря, лечившего безнадежно для того времени больного сына князя Ивана III. Рязанцев Е.В., Рязанцева В.Е. Врачебная ошибка. Саранск, 2009. С. 7. Большая же часть упоминаний относится ко второй половине XVI века, что связано с функционированием Аптекарского приказа, врачи которого могли оценивать ненадлежащее оказание медицинской помощи путем освидетельствования пациента и проверки "дохтурских сказок" (истории болезни). Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка (социально-правовой аспект): Монография. Волгоград, 2004. С. 17. Подобная работа Аптекарского приказа, одним из полномочий которого было разрешение возникших споров, создала необходимость в правовом регулировании. Так, спустя почти сто лет с момента основания приказа были изданы указы 1686 и 1700 годов, установивших уголовное наказание за ошибки врача.

В период Петра Великого пришло понимание, что кроме профессиональных навыков большое значение имеют еще и личностные качества врача. В 1842 году издается Устав судебной медицины, структурировавший служебные ранги. Высшей инстанцией был Медицинский Совет, в чьи полномочия входила проверка работы врачей и санкционирование их деятельности. Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка (социально-правовой аспект): Монография. Волгоград, 2004. С. 18.Интересно, что деятельность медиков носила человеколюбивый характер, то есть добровольная и в некотором плане бескорыстная (но, конечно, платная), отсюда отсутствие серьезного контроля со стороны государства. Начиная с конца XVII века, ответственность за медицинские преступления становилась все менее и менее жестокой, а уже в конце XVIII века она предусматривалась нормами административными и нравственными. За серьезные ошибки следовало либо церковное покаяние, либо отстранение от дел. Так как система здравоохранение была в зачаточном состоянии (в виде преимущественно частных богадельней), то и интересующего нас регулирования, в целом, не было.

Все изменила революция, перенеся заботу о здоровье граждан в строго государственную сферу полномочий. В 20х-30х годах, а затем и 50х годах XIX века были развернуты серьезные компании против врачей. Указывается, что количество выигранных против медиков процессов выросло стремительно с негласной поддержкой государственного аппарата. Рязанцев Е.В., Рязанцева В.Е. Врачебная ошибка. Саранск, 2009. С. 8. Создавались медицинские комиссии, было обращено внимание на накопившиеся этические недостатки, неудовлетворительные результаты работы врачей подробно разбирались. На мой взгляд, это иллюстрация не только внимания к медицинским проблемам, но и значительная политическая составляющая. Были выпущены многочисленные инструкции и правила, и к 1950-м годам основная масса разбирательств была связана с их нарушением.

Современный этап открывается с 1993 года, когда были приняты Основы законодательства об охране здоровья граждан. С 2011 года в России действует ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации". С учетом перехода России на рыночную экономику, появления частных медицинских организаций, внедрения страховой медицины, появился широкий разброс норм регулирования. Однако нельзя забывать, что врачебная деятельность, вне зависимости от того, частная или государственная, имеет дело со здоровьем людей, а значит, в случае причинения ему вреда, должна справедливо и соразмерно санкционироваться. Именно поэтому основная задача Уголовного закона содержать в себе нормы, максимально способствующие справедливому осмыслению того или иного преступного деяния. На сегодняшний день УК РФ регулирует минимальный перечень возможных медицинских преступлений, среди которых: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (ч.2 ст. 109), причинение тяжкого вреда (ст. 111), заражение ВИЧ-инфекцией (ч.4 ст.122), неоказание помощи больному (ст. 124), причинение по неосторожности смерти или вреда здоровью при производстве незаконного аборта (ч.3 ст.123), незаконное занятие медицинской практикой (ст. 235), нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст.236), халатность (ч.2 ст.293). К сожалению, законодатель пока не пришел к пониманию необходимости включения в этот перечень состава врачебной ошибки. В совокупности с игнорированием Верховным Судом РФ назревшей правоприменительной проблемы "подгона" преступного деяния под имеющуюся статью УК РФ, возникла сложная ситуация, выражающаяся в нестабильности, неравномерности и часто неправомерности применения тех или иных норм УК РФ.

Ятрогенные преступления: понятие и подходы к пониманию.

Понятия ятрогении не дает ни Всемирная организация здравоохранения, ни Международная классификация болезней 10-го пересмотра, ни один из нормативно-правовых актов Российской Федерации.

Недостаточное законодательное регулирование порождает обширный материал для научных исследований, которые и дают возможные варианты понимания ятрогений. Одним из первых толкований ятрогении, имеющее сторонников и сегодня, является ее понимания как заболевания, вызванного некоторыми неправильными или неосторожными поступками врача. Данный подход ставит во главу угла психологическое отношение между врачом и пациентом, не рассматривая какое-либо механическое вмешательство. Другими словами, ятрогениями считались только какие-то вербальные воздействия медицинских работников на пациентов, которые вызывали неблагоприятные психические последствия (например, неврозы). Подобный подход очень сильно урезает круг последствий, связывая его только с ментальностью. Чупрына П.С. Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей // Вестник Томского государственного университета. 2009. С. 143. Стоит отметить, что такой подход сохранялся с 1935 года по 1975, когда была выпущена Международная классификация болезней 8-го пересмотра. Авдеев А.И., Козлов С.В. Экспертная оценка ятрогенной патологии //Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №3. С. 81.

Некачалов В.В. определил ятрогении как заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, определенно возникшие в результате медицинского воздействия. Чупрына П.С. Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей // Вестник Томского государственного университета. 2009. С. 143. Данное определение значительно шире охватывает возможные последствия, так как предполагает значительно больший круг причин их возникновения, среди которых и диагностика, и лечение, и обследование.

Спор так же затрагивает вопрос: можно ли отождествлять ятрогению с причиненным вредом. Судебная медицина заняла позицию, с точки зрения которой основной характеристикой ятрогении является как раз какой-либо причиненный вред, так как это взаимообусловленные понятия, как причина и следствие. Упомянутый выше Некачалов В.В. выступает против такого отождествления. Авдеев А.И., Козлов А.И. Ятрогенные заболевания (медико-правовые аспекты проблемы) // Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №. 3. С. 113. Кажется, что позиция судебной медицины более оправданна. В большей мере, ятрогении опознаются именно по наличию определенного вреда. Более того, смысл выделения ятрогений, как в медицине, так и в уголовно-правовом поле именно в получении некоего результата, который не был желателен ни врачом, ни самим пациентом, а значит, как правило, он носит негативную окраску.

Одним из возможных определений ятрогении может быть следующее: "Это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившихся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействий врача". Пристанков В.Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи. Санкт-Петербург. 2007. С. 3. Другими словами, это изменение состояния здоровья человека в худшую сторону, спровоцированное медицинским работником. Это, на мой взгляд, наиболее универсальное определение. Важно отметить, что под ятрогению попадают негативные последствия, возникшие независимо от правильности исполнения медицинских воздействий. Авдеев А.И., Козлов С.В. Экспертная оценка ятрогенной патологии // Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №3. С. 82.

Ятрогении считаются достаточно распространенными причинами наступления смерти пациентов или причинения вреда здоровью, однако этот обобщающий термин в российском законодательстве не закреплен. Как можно заметить при анализе уголовного кодекса, не определен и специальный медицинский субъект, не проработана специфика медицинской деятельности как важной составляющей объективной стороны ятрогенных преступлений. Это не только порождает сложности в работе правоохранительных органов, но и ставит в слабое положение врачей, которые не имеют возможности в достаточной мере защищать себя при предъявлении им обвинений.

Некоторые представители медицинского сообщества крайне негативно относятся к возможности появления указанных категорий в уголовном законодательстве, полагая, что это породит многочисленные репрессии из-за непонимания сотрудниками следственных органов специфики медицины. Группа в социальной сети "Мнение о здравоохранении" // https://www.facebook.com/groups/179139158799444/permalink/1520211678025512/ Это беспокойство оправданно, но сложившееся на сегодняшний день положение вещей как раз из-за недостаточности правового регулирования ставит их в более слабое положение, чем, если бы закон четко устанавливал границы ответственности. Необходимо создавать систему уголовно-правового знания, которая не была бы оторвана от действующего организма российского здравоохранения и медицинского образования, как она оторвана на сегодняшний день, а так же преодолеть борьбу медицинских работников с работниками следственных органов, перенаправив ее на взаимную помощь в достижение общей цели - качественного и безопасного медицинского обслуживания населения. В первую очередь, речь идет о так называемой "моральной коррупции", о которой более подробно будет изложено в процессе причин возникновения врачебных ошибок.

Плюрализм мнений о ятрогении как феномене порождает вопрос о соотношении, собственно, ятрогении и врачебной ошибки. Начнем с того, что в ряде научных работ общим термином признается "неблагоприятные последствия врачебной деятельности", а ятрогения признается их составляющей. А.В. Сучков. Анализ дефиниций понятия "врачебная ошибка" с целью формулирования определения "профессиональные преступления медицинских работников" // Медицинское право. №5. С. 46. Не могу согласиться с данным подходом в полной мере. Как видно из приведенных выше определений ятрогении, наиболее широкие из них охватывают максимально возможные последствия и причины, в том числе и ментальные, причиненного вреда. Ятрогения, в моем понимании, изначально подразумевает какие-то негативные изменения у пациента. Трудно предположить какой вред, кроме как вред здоровью, причинение смерти или нанесение каких-либо психологических травм может принести медицинский работник. Подобное охватывается понятием ятрогении и по своему существу является как раз неблагоприятными последствиями. То есть, на мой взгляд, целесообразнее рассматривать ятрогению и неблагоприятные последствия врачебной деятельности как синонимы, но не как частное и общее. Кроме того, подразумевая возможность внесения в законодательство необходимых изменений, гораздо более емким будет термин "ятрогения".

Другим вариантом может быть более сложная структура, в которой появляется еще и дефект оказания медицинской помощи. По мнению этих исследователей, врачебная ошибка является составляющим понятия "дефект оказания медицинской помощи", а он, в свою очередь, входит в состав ятрогении. Галюкова М.И. Уголовно-правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи // Российский судья. 2008. №12. С. 34 На это ссылается в частности, П.С. Чупрына. Чупрына П.С. Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей // Вестник Томского государственного университета. 2009. С. 144. Возникает вопрос о необходимости столь подробного дробления терминов. Под дефектом понимается ошибочное деяние медицинского работника, выразившееся в неправильной диагностике заболевания и неверном лечении без наличия умысла. Выделяют дефекты оказания медицинской помощи, дефекты эвакуации, дефекты диагностики, дефекты лечения, организационные дефекты. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. Санкт-Петербург. 2002. С. 11. Указанные дефекты могут быть внестационарными и стационарными. Исходя из данной классификации и определения дефектов, кажется, что указанная выше позиция не совсем верна. Другая позиция исходит из грамматического толкования терминов ошибка и дефект. Так, дефект - это недостаток, изъян, а ошибка - погрешность, неправильность в действиях и мыслях. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок - помощь практическому здравоохранению // Медицинское право. 2010. №5. С. 4. Исходя из этого, сторонники данного подхода считают, что дефект имеет гораздо более глубокие негативные последствия, нежели ошибка, более того, ошибка, как правило, ненамеренная. Мне видится, что врачебная ошибка может произойти на любом этапе лечения, и поэтому как раз понятие врачебной ошибки будет обобщающим для разных видов дефектов.

Аналогично, врачебная ошибка вряд ли может включать в себя ятрогению. Термин ятрогении, на мой взгляд, изначально сформирован "всеобъемлющим". Врачебная ошибка - это частный случай ятрогении, поэтому кажется нецелесообразным признание, например, оскорбления пациента врачом, которое повлекло сильное переживание первого, врачебной ошибкой. Ятрогения может охватывать подобное нарушение, а врачебная ошибка нет.

Таким образом, видится, что ятрогения это базовое понятие, которое должно быть принято в рассмотрение законодателем. Охватывая максимально большое количество нарушений, которые, в свою очередь, подразделяются на более мелкие категории, ятрогения позволяет выделить целый блок знаний и использовать его в практическом применении.

Подходы к пониманию врачебной ошибки.

Врачебная ошибка всегда была противоречивым явлением, главным вопросом которого была допустимость ответственности врача за совершенную ошибку. Всемирная организация здравоохранения при общей оценке качества оказания медицинской помощи считает, что 9% ошибок является нормой. Есть мнение, что в РФ процент ошибок значительно превышен и составляет 35%. Гришин С.М.. Преступления, совершенные медицинскими работниками вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (по материалам судебной практики Европейской части России 215-2017 г.г.) // Медицина. 2018. №1. С. 5. Доподлинно определить точное количество пострадавших практически невозможно, так как для примерной статистики используются косвенные критерии, такие как несовпадение заключения патологоанатома с медицинской документацией больного, а так же используемые правовые средства защиты (гражданские иски о возмещении вреда и уголовные дела). Кроме того, в круг зрения уголовного права попадает не любая врачебная ошибка, а лишь та, которая повлекла негативные последствия для здоровья или летальный исход пациента. Подобное отсутствие информированности населения порождает сложную ситуацию, с одной стороны которой может находиться убеждение в благополучности сферы здравоохранения, а с другой убежденность населения в безнаказанности медицинского персонала, которая подрывает доверие к здравоохранению в целом и его представителям. Авдеев А.И., Козлов С.В. Ятрогенные заболевания (медико-правовые аспекты проблемы) // Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №3. С. 115.

Врачебная ошибка, будучи комплексным явлением, имеет сложную природу и сложное объяснение. Ю.Д. Сергеев указывал, что по приблизительным подсчетам доктрина оперирует, по меньшей мере, шестьюдесятью пятью возможными определениями врачебной ошибки.

В первой половине двадцатого века, патологоанатом И.В. Давыдовский понимал врачебную ошибку как добросовестное заблуждение врача, причиной которого стало недостаточное развитие науки и ее методов, либо недостаточные знания врача, либо особенности организма больного. Главное в этом подходе - это убежденность, что врачебная ошибка может быть исключительно добросовестной, а значит, не может быть уголовно наказуемой. П.С. Чупрына. Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей // Вестник Томского государственного университета. 2009. С. 144. Данный подход лег в основу большинства научных работ, связанных с исследованием феномена врачебной ошибки. Действительно, не может идти речь об уголовном наказании, когда уровень развития науки в принципе не покрывает ту или иную область знаний, либо отличается серьезной пробельностью. Подобной точки зрения придерживаются медицинские работники и некоторые исследователи. С их точки зрения, врачебная ошибка - это собирательное понятие, используемое для определения причин неудачных исходов и в целом для анализа медицинской деятельности. Сучков А.В. Анализ дефиниций понятия "врачебная ошибка" с целью формулирования определения "профессиональные преступления медицинских работников" // Медицинское право. №5. С. 46. Однако нельзя не отметить, что недостаточность знаний врача не может и не должна быть основанием для признаний действий врача не содержащими в себе состав преступления. Знания, как и опыт, являются результатом познавательной деятельности человека, то есть, деятельности волевой, а значит, всецело зависящий от человека. Данная позиция может считаться аргументом в пользу мнения, что добросовестное заблуждение характеризуется неосторожной формой вины (с обязательным учетом причин заблуждения и установлением умысла).Сучков А.В. Анализ дефиниций понятия "врачебная ошибка" с целью формулирования определения "профессиональные преступления медицинских работников" // Медицинское право. №5. С. 47.

Дипломированный специалист не может ссылаться на отсутствие специальных знаний уже после совершения деяния, подобное незнание, безусловно, должно быть уголовно наказуемо. Здесь стоит отметить, что статья 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному специальным субъектом - врачом, в случае, когда помощь была не оказана без уважительных причин. Уважительные причины могут быть классическими для уголовного права: обстоятельство непреодолимой силы, состояние крайней необходимости, болезнь, которая является объективной помехой к исполнению своих обязанностей. Надо понимать, что уважительные причины - это оценочное понятие, а значит, должно быть оценено судом не только с учетом общего понимания того или иного обстоятельства, но и в связке с тем, как конкретное обстоятельство влияет на конкретного субъекта. В данном случае, видится, что незнание врача может быть уважительной причиной, если врач действовал в соответствии с негласным правилом "не навреди". Нельзя требовать от медицинского работника одной специализации безукоризненных и исчерпывающих знаний другой специализации. Указание на необходимость наличия уважительных причин очень важно, так как, по существу полностью исключает возможность квалификации врачебной ошибки как самостоятельного деяния по данной статье. Статья 124 УК РФ предусматривает преступное бездействие, обусловленное халатностью, безответственным отношением субъекта к своим профессиональным обязанностям. Врачебная ошибка, на мой взгляд, может выражаться в бездействии, однако в другом понимании, нежели в ст. 124 УК РФ, о чем будет сказано далее.

Так же стоит отметить, что наличие диплома о профессиональном образовании не является гарантом качества полученного образования, а значит, лишь наличие диплома не может радикально отсекать возможность врача не владеть какой-то информацией. В каждом конкретном случае от органов следствия требуется детально устанавливать причины и глубину незнания врача. Однако, на мой взгляд, между незнанием врача и недостаточным развитием науки довольно тонкая грань. Нужно осознавать, что новые лекарственные средства и методы лечения не сразу внедряются в широкое применение, то или иное заболевание в соответствии с достижениями науки может иметь вариант лечения, но для большинства врачей данная методика еще не дошла. Формально, такая ситуация уже не может попадать под недостаточность развития науки, но и незнанием врача ее назвать еще трудно.

Существует другой подход, согласно которому врачебная ошибка в принципе не является преступлением, так как, согласно УК РФ, преступлением является виновно совершенное, общественно опасное деяние, запрещенное уголовным кодексом под угрозой наказания. Для этого деяние должно содержать в себе все элементы состава преступления, одним из которых является субъективная сторона, то есть форма вины. В случае, когда вина отсутствует, деяние не может признаваться преступлением. Так, если в деянии врача отсутствует халатность, умысел, неосторожность, деятельность осуществлялась в соответствии со стандартами лечения, были учтены особенности организма, о которых медицинский сотрудник знал или должен был знать, говорить о преступной составляющей нельзя. Но данный подход отражает идеальный и высококачественный подход к оказанию медицинской помощи, когда мы говорим о врачебной ошибке подразумевается, что какой-то из стандартов все-таки был нарушен.

Наконец, еще одной точкой зрения выступает понимание врачебной ошибки как комплексного явления, которое может включать как невиновное, так и виновное деяние (когда есть состав преступления). Сучков А.В. Анализ дефиниций понятия "врачебная ошибка" с целью формулирования определения "профессиональные преступления медицинских работников" // Медицинское право. №5. С. 47. Кажется, такое понимание является наименее правильным. Врачебная ошибка, будучи, все-таки, негативным результатом деятельности медицинских работников, не может быть невиновным деяниям, так же, как и невиновное деяние не может быть подведено под терминологию, которая в соответствии с уголовно-правовой доктриной, так или иначе, характеризует преступление. Двойственная структура врачебной ошибки порождала бы сложную правоприменительную ситуацию, ставящую субъекта расследования в положение философа. Признание деяния безвинной врачебной ошибкой выводит его из действия уголовного закона, т.к. не состава преступления, но использование термина "врачебная ошибка" вводит его обратно. Так же неверно мнение о возможности признания врачебной ошибки безвинной категорией, подлежащей ответственности в целях гарантии прав пациентов. Каликова Г.А. Проблемы правового регулирования медицинского страхования и медицинских услуг: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Алма-Ата, 1992. С. 20 - 21. На сегодняшнем этапе развития уголовного права недопустимо привлечение к уголовной ответственности без вины, то есть, невиновного человека. Это идет вразрез с базовым принципом уголовного закона, установленного статьей 5 УК РФ, принципом вины, означающим недопустимость объективного вменения. Другими словами, если в деянии врача отсутствует вина, то и признавать его врачебной ошибкой мы не можем.

Можно привести один из вариантов разграничения дефектов оказания врачебной помощи: врачебную ошибку, несчастный случай и врачебное преступление. Стеценко С.Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. 2006. №2. С. 29. Под врачебной ошибкой в данной классификации понимается добросовестное заблуждение, которое не сопряжено с умыслом или неосторожностью. Подразумевается, что врач выполнял свою работу с должной степенью ответственности, однако по ряду объективных и субъективных причин произошла ошибка, и пациенту был нанесен вред. В качестве объективных причин указывается несовершенство условий осуществления профессиональной деятельности, тяжесть состояния пациента и т.д. То есть, данная позиция повторяет критерии, данные еще Давыдовским, а кроме того, указывает пороки организации учреждений здравоохранения (недостаточное финансирование, нарушение трудовой гигиены и т.д.). Особое внимание заслуживают субъективные признаки, среди которых недостаточный опыт медицинского работника, не проведение необходимых лабораторных и клинических мероприятий или неправильное их толкование, неправильное взаимодействие с другими специалистами. Оценку такого критерия, как недостаточность опыта мы уже привели выше. Говоря о не проведении необходимых клинических исследований, стоит отметить, что назначение ряда лекарственных средств возможно только при проведении соответствующих мероприятий. Игнорирование подобной необходимости, на мой взгляд, является серьезным нарушением. Например, когда речь идет о гормональной терапии, назначение лекарственных препаратов исключительно на внешнем обследовании может повлечь серьезные нарушения гормональной системы, которые могут привести к серьезным последствиям. Суть выделения объективных и субъективных причин в данном подходе подводит к мысли, что виновной и наказуемой врачебная ошибка может быть исключительно при наличии определенных субъективных причин, а при наличии причин объективных юридическая ответственность наступить не должна. Стеценко С.Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. 2006. №2. С. 30. Подобный подход может иметь место, учитывая довольно сложное положение российской системы здравоохранения. Постоянная недофинансированность и присутствие коррупционной составляющей в данной отрасли зачастую ставят медицинских работников в условия, в которых качественную и своевременную врачебную помощь они оказать почти не в состоянии. В данном случае привлечение к ответственности виновного лица не должно строиться на основании критерия профессиональной деятельности, применению должны подлежать нормы об ответственности должностных лиц. Многие исследователи так же поднимают вопрос о том, что упущением законодателя является не выделение им в отдельный блок профессиональных медицинских преступлений. Такая юридическая недоработка действительно имеет место быть, однако в данной работе этот вопрос затрагиваться не будет.

Важной категорией для изучения врачебной ошибки является несчастный случай. По своей природе он подразумевает случайное стечение обстоятельств, не связанное с деятельностью учреждения или самого врача. Как правило, это выражается в особенностях организма, например, атипичное строение органов, шоковые состояния, непредсказуемые аллергические реакции. Понимая, что это процессы, неподконтрольные даже высокоспециализированному специалисту, некоторые исследователи все-таки относят подобные категории к существу врачебной ошибки. Это кажется в корне неверным, так как нельзя забывать о разумности в оценки способностей медицинского персонала.

На данном этапе можно подвести подытог: в ставшим классическим определении Давыдовского, одним из элементов, по сути своей, является как раз несчастный случай (речь идет о таком критерии врачебной ошибки как "особенности строения организма"). На мой взгляд, любое атипичное и непредсказуемое, либо мало предсказуемое поведение не может быть признано врачебной ошибкой, как неподконтрольное врачебной деятельности. Речь не идет об атипичных особенностях организма пациента, о которых врач знал, но по своей безответственности, невнимательности или некомпетентности не уделил им должного внимания. Достаточно распространенный риск аллергических реакций может быть предсказуемым, когда и врач, и пациент знает о реакции иммунной системы на конкретное вещество, но также может быть непредсказуемым, как часто и бывает в отношении назначенных в соответствии со стандартами лечения лекарственных средств.

Говоря о таком важном элементе состава преступления, как форма вины, можно указать, что Ю.Д. Сергеев указывал три ее возможных проявления: преступная небрежность, преступная самонадеянность и преступное невежество. Флоря В.Н. Врачебная ошибка с тяжкими последствиями и ее юридическая квалификация (сравнительно-правовой анализ) // Медицинское право. 2014. №6. С. 45. В моем понимании, преступное невежество представляет собой как раз неуважительную недостаточность знаний. Преступная самонадеянность тесно связана с преступной небрежностью, так как априори подразумевает, что субъект, не обладая необходимыми знаниями и понимая это, считает, что сможет воспользоваться смежными знаниями для успешного разрешения сложившейся ситуации. Преступной небрежностью, в соответствии со ст. 26 УК РФ, признается деяние, которое совершено без должной предусмотрительности, т.е. когда лицо должно было и могло предвидеть последствия, но не сделало этого.

Большая медицинская энциклопедия указывает, что врачебная ошибка не могла быть заранее предусмотрена врачом, не носит характер халатности, невежества или злого умысла, а значит, вне зависимости от последствий медицинский работник не может быть привлечен к уголовной ответственности. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок - помощь практическому здравоохранению // Медицинское право. 2010. №5. С. 6. Если придерживаться данного определения, то стирается та тонкая граница между врачебной ошибкой и несчастным случаем. Понятно стремление медицинского сообщества отстоять свое право на совершение врачебных ошибок, так как большинство медицинских сотрудников убеждены в их неизбежности. С точки зрения медицины ошибка представляет собой опыт, способность избежать подобных ошибок в будущем. Однако закон не может игнорировать обязанность государства по защите здоровья граждан и у неизбежных медицинских ошибок должны быть свои пределы.

Интересно мнение, которое определяет врачебную ошибку как фактическую ошибку, то есть неправильное представление субъекта об объекте или объективной стороне деяния. Среди них выделяют релевантные и нерелевантные ошибки. Первые, соответственно, возникают, когда нарушена причинная связь между деянием последствием, то есть выражаются в форме неосторожности. Вторые не влекут ответственность, так как совершены без вины по причине недостаточного технического обеспечения или использования допустимого способа оказания помощи, но не принесшего ожидаемого результата. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок - помощь практическому здравоохранению // Медицинское право. 2010. №5. С. 6. Кажется, что данная классификация сходна с классификацией причин врачебных ошибок на субъективные и объективные. Разница в том, что последний строит свое разделение, исходя из критерия причинности, а теория фактической ошибки исходит из критерия интеллектуального или волевого отношения субъекта к объекту или объективной стороне.

Еще одним важным моментом, который нужно рассмотреть при изучении врачебной ошибки является вид деяния, а именно может ли преступное бездействие быть признано врачебной ошибкой. На мой взгляд, это возможно, но не в том понимании, которое устанавливает ст. 124 УК РФ, то есть не вызванное безразличным отношением. Бездействие в контексте врачебной ошибки может проявляться в убежденности медицинского персонала в отсутствии необходимость проведения тех или иных терапевтических действий. Другими словами, медицинский работник осознает необходимость лечения, осуществляет его, однако упускает какую-то особенность течения заболевания, требующую проведения дополнительных манипуляций. Например, это может быть выражено в непроведении необходимых анализов, отказе в госпитализации, когда она требовалась, и другом. Главное отличие бездействия в составе врачебной ошибки выражается в добросовестном подходе врача, но в недооценке конкретной картины болезни пациента, соответственно, носит не умышленный характер.

Глава 2. Врачебная ошибка как преступление - теоретико-правовой подход

Врачебная ошибка: состав преступления

Как мы знаем, объект преступления это совокупность охраняемых законом общественных отношений, на которое посягает преступление. Кажется, что здесь абсолютно бесспорный объект, а именно жизнь и здоровье человека и гражданина. Так, интегрированным объектом будет выступать личность, как высшая ценность, родовым объектом - жизнь и здоровье, видовым, соответственно, жизнь или здоровье. Довольно трудно обстоит дело с предметом преступления, так как отсутствует законодательно закрепленное понятие преступления, совершенного медицинским персоналом при осуществлении своей профессиональной деятельности. Сучков А.В. Анализ дефиниций понятия "врачебная ошибка" с целью формулирования определения "профессиональные преступления медицинских работников" // Медицинское право. №5. С. 47.

Объективная сторона характеризуется как внешнее проявление преступления в реальной действительности и является наиболее интересной. К ней относятся само деяния, наступившие последствия и причинная связь между ними. Как неоднократно указывалось выше, более правильное понимание врачебной ошибки возможно только с признанием ее вредоносных последствий для здоровья человека. Мнение, что врачебная ошибка не обязательно носит негативные последствия, на мой взгляд, необоснованно. Безусловно, высшей степенью вредоносности является причинение смерти пациенту и подобное нанесение вреда за исключением безвинности врача должно быть уголовно наказуемо. Говоря о причинении вреда здоровью, требуется правильно обозначить границу, начиная с которой врачебная ошибка из только гражданского правоотношения о причинении вреда будет передана еще в уголовное. В соответствии с Постановлением Правительства РФ, под вредом понимается нарушение анатомической целостности и функций органов и тканей организма человека, возникшее в результате какого-либо внешнего воздействия. Вред определяется в соответствии с установленными Правительством критериями. Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 №552 (ред. от 17.11.2011) "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека". Уголовный закон оперирует тремя категориями вреда: легкий, средний и тяжкий, основным критерием разграничения является степень утраты трудоспособности с сопутствующими признаками. Нельзя забывать, что любое лечение подразумевает под собой воздействие на организм человека, механическое (например, физиотерапия), химические (назначение лекарственных препаратов, химиотерапия), радиационные и другие. Любое из воздействий на организм человека несет риск развития побочных эффектов, предсказать многие из которых заранее затруднительно. Учитывая это, недопустимо поставить медицинских работников в условия, в которых из-за страха санкции они не смогут проявить необходимый уровень творчества и обоснованного риска в лечении больных. Исходя из этого, на мой взгляд, включение в уголовную норму легкого вреда здоровью пациента как основания наступления уголовной ответственности невозможно, в целях защиты как врачей, так и пациентов (во избежание излишней протокольности и осторожности в деятельности врача). При этом нужно отметить, что, согласно Постановлению Правительства, при наличии неоднократных травмирующих воздействий степень каждого из них определяется отдельно, если только они не отягощают друг друга. В этом случае нужно учитывать легкий вред здоровью, который, в результате многократного отягчения перерастает в тяжкий вред здоровью. Средняя тяжесть вреда характеризуется длительным расстройством здоровья, то есть, временным нарушением функций организма продолжительностью более 21 дня, а так же временной утратой общей трудоспособности от 10 до 30%. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 №194н (ред. от 18.01.2012) "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вред, причиненного здоровью человека". (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2008 №12118). Кажется, что подобная степень возможного причинения вреда так же отвечает возможным рискам успешного лечения. Другими словами, медицинский работник назначает пациенту лечение с учетом соотношения потенциального риска и предполагаемой пользы, и, по моему мнению, возможное причинение вреда средней тяжести здоровью в результате лечения может быть обусловлено предполагаемой эффективностью лечения. Тяжкий вред здоровью - это вред, который непосредственно создает угрозу для жизни.