Система медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта: текущее состояние, проблемы и перспективы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Система медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта: текущее состояние, проблемы и перспективы

Выпускная квалификационная работа - МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

по направлению подготовки 38.04.04 Государственное и муниципальное управление

Пахомова Мария Александровна

Введение

реабилитация демографический спорт

Актуальность исследования. Современные методы государственного управления направлены на построение устойчивой системы здравоохранения, которая будет отвечать возрастающим запросам общества на качественную и доступную медицинскую помощь. Задачи государства в рамках этой системы направлены на удовлетворение потребности населения, занимающегося физической культурой и спортом, в специализированной медицинской помощи. Выстраивание системы медицинского сопровождения и реабилитации в данной сфере необходимо не только для нужд спорта высших достижений, но и для обычных спортсменов и людей, приверженных здоровому образу жизни. Развитию работы в этом направлении способствовало постановление правительства «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие физической культуры и спорта» [5]. С 2014 года принимаются активные меры по вовлечению населения в физическую культуру, а программы направлены на развитие в людях приверженности к спорту. Кроме того, базовой целью госпрограмм и федеральных проектов является увеличение доли населения, занятой в экономике, при этом ведущей спортивный образ жизни. Подобный подход давно выстроен в зарубежных странах и показывает свою высокую эффективность благодаря выстроенной системе физического воспитания, популярности физической культуры в любом возрасте, массовой и доступной спортивной инфраструктуре и обширной пропаганде среди населения.

Практика внедрения подобного механизма на уровне регионов РФ на данный момент не изучена, поэтому анализ опыта организации медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта в государственном управлении является актуальной задачей.

Степень научной разработанности проблемы. Проблема организации медицинского сопровождения людей, занимающихся физической культурой и спортом, включает различные аспекты: управление физической культурой и спортом в России (С. Н. Братановский [17]), способы повышения эффективности существующих методов управления в данной области (Р. В. Еремин [21]), развитие физической культуры и спорта в современном российском обществе (Д. А. Максимов [27], Д. Г. Гладких [19]). Неразрывно с медицинским сопровождением как с элементом цикла оказания помощи идет реабилитация -- вопросами организации системы медицинской реабилитации занимались российские и зарубежные авторы Г. Н. Пономаренко [30], изучением удовлетворенности пациентов реабилитацией -- С. А. Куковякин [22], Adam Tenforde [50]; изучением механизмов реализации реабилитационных услуг и развитием реабилитации занимались авторы Christoph Gutenbrunner [43], Bhasker Amatya [37]. Государственное управление ресурсами здравоохранения (Линденбратен А. Л. [24]; Колосницына М. Г., Тарасенко Е. А. [34]; Шейман И. М. [35], Шишкин С. В. [36]) играет важную роль в предоставлении медицинского сопровождения и реабилитации людям, занимающимся физической культурой и спортом, поскольку реабилитация является механизмом восстановления профессиональных способностей граждан и механизмом полного включения и вовлечения во все аспекты жизни, что влияет на экономические показатели страны (V. Ratten [49], Michael B. Edwards [42]). Исследователи отмечали, что страны с высокими показателями социально-экономического развития чаще занимают лидирующие позиции в крупных спортивных соревнованиях (в том числе, в Олимпиаде); имеют большее количество здоровых людей, что отражается на показателях занятости населения и росте ВВП (Katie Rowe [46], Gareth J. Jones [45]). Также спорт влияет на устойчивое развитие университетской системы и приверженность студентов к учебе (M. Barrett, 2019) [39]. Аспекты, относящиеся к правовой организации управления физической культурой и спортом (международное спортивное право, регулирование организации и проведения спортивных мероприятий, спортивное право и правовое регулирование федеральных программ) хорошо изучены и представлены в работах П. В. Крашенникова, С. В. Алексеева [12]; М. В. Лукина [26], А. Ю. Ломако [25]. В отечественной литературе подробно описаны методы организации медицинского сопровождения для спортсменов (А.М. Дубов [20]. Д.С. Медведев [28]), однако практически не изучены методы адаптации зарубежных систем медицинского сопровождения, а также систем реабилитации для людей, занимающихся спортом. Теоретико-методологической основой выпускной квалификационной работы являются исследования ученого Michael B. Edwards.

Целью исследования является анализ проблем существующей в Российской Федерации системы медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта и разработка предложений по совершенствованию системы медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта в Российской Федерации.

Для достижения цели исследования поставлен ряд задач:

Проанализировать динамику существующих федеральных целевых программ, направленных на улучшение ситуации с физической культурой и спортом.

Рассмотреть настоящую организацию системы медицинского сопровождения и реабилитации, направленную на реабилитацию людей, занимающихся физической культурой и спортом, а также правовые основы данной системы.

Изучить, проанализировать и описать существующий зарубежный опыт внедрения системы медицинского сопровождения и системы реабилитации в области физической культуры и спорта.

На примере г. Москвы рассмотреть практику организации медицинской помощи и реабилитации спортсменам и людям, занимающимся физической культурой и спортом.

Выявить преимущества и недостатки медицинской системы сопровождения и доступности реабилитации для людей, занимающихся физической культурой и спортом.

Разработать рекомендации по совершенствованию существующего государственного управления медицинской реабилитацией и медицинским сопровождением в сфере физической культуры и спорта.

Объектом исследования является система медицинского сопровождения и реабилитации населения в сфере физической культуры и спорта в России.

Предметом исследования являются практика управления системой медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта в России.

Эмпирической базой исследования являются нормативно-правовые акты по проведению государственной политики в сфере управления здравоохранением, а именно в области реабилитации, физической культуры и спорта; стратегии развития ФКС, утвержденные Министерством спорта РФ; статистическая информация, размещенная на официальных источниках (Федеральная служба государственной статистики, ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации); результаты социологического исследования с участием 46 интервьюируемых, выполненные с использованием метода экспертного интервью с представителями медицинского сообщества и спортивной сферы, направленные на анализ имеющегося опыта функционирования системы медицинского сопровождения и реабилитации для спортсменов.

Методы исследования - качественная методология (метод глубинного экспертного интервью). В авторском исследовании использованы также статистический анализ и контент-анализ, кабинетное исследование.

Гипотезы исследования. В ходе исследования автор собирается подтвердить или опровергнуть возможные гипотезы:

Реабилитация для людей, занимающихся спортом, является малодоступной и носит формальный характер.

В настоящей системе сопровождения людей, занимающихся спортом, не существует преемственности между лечением заболевания и последующей реабилитацией.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ В ОБЛАСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА

1.1 Особенности медико-демографической ситуации, состояние здоровья населения Российской Федерации как основание для развития физической культуры и спорта

Национальные проекты РФ, обращенные на развитие спорта, традиционно направлены на создание условий доступа населения к занятиям спортом и физической культурой, а приобщение к спорту является одной из задач политики формирования здорового образа жизни у граждан. Принимая во внимание опыт западных стран, где физической культуре уделяется множество ресурсов, в России предпринимаются попытки к повышению физической активности населения, снижению уровня рискованного поведения (вредных привычек), достижению более сбалансированного и здорового питания. Министерство спорта РФ еще в 2011 году опубликовало документ об изучении эффективности пропаганды физической культуры и спорта, чтобы в соответствии с ним предпринять дальнейшие шаги для решения существующих проблем. Так, необходимость перестройки физического воспитания в начале десятых годов была обусловлена обострением вопроса о здоровье населения: по данным за 2009 год, не менее 60 % обучающихся обладали какими-либо проблемами со здоровьем и лишь 14 % учащихся можно было назвать практически здоровыми -- они обучались в старших классах (Минздравсоцразвития России). Также статистика указывала на то, что свыше 40% допризывной молодежи не были подготовлены к требованиям, предъявляемым армейской службой -- не готовы были выполнить минимальные нормативы физической подготовки [3]. По данным Федеральной службы государственной статистики [32], уровень первичной заболеваемости в РФ в 2011 году увеличился на 2,1 % и составил 113922 случая (в 2010 г. -- 111428). По сравнению с 2005 г. показатель увеличился на 7,05 % (в 2005 г. -- 105886). Демографическая ситуация также была неблагоприятна: чаще всего смерть происходила по причине болезней системы кровообращения: 806,4 случая на 100 000 человек населения в 2010 году, что на 1,28 % больше, чем в 2009 (796,1 случай).

Углубляясь в особенности медико-демографической ситуации, согласно оценке Росстата на 1 января 2019 года численность постоянного населения Российской Федерации составила 146,8 млн человек. На сегодняшний день сохраняется тенденция медленного роста заболеваемости населения на 0,1-1,0 % ежегодно. В период 2014-2018 годов динамика заболеваемости была разнонаправленна: 2015 год показал снижение относительно предыдущего года, а с 2016 начался ежегодный рост заболеваемости. В 2017 году заболеваемость населения в России составила 162 тыс. случаев на 100 000 человек, что на 1,2 % выше уровня показателя 2015 года. В 2018 году заболеваемость населения в России составила 162,2 тыс. случаев на 100 тыс. человек, что на 0,9 % выше уровня показателя за 2014 год. Динамика общей заболеваемости населения России представлена в таблице 1 и на рисунке 1.

В России традиционно прослеживается невысокая вовлеченность населения в вопросы охраны собственного здоровья и его сбережения. Граждане неохотно реагируют на меры по сохранению здоровья за счет двигательной активности, регулярных медицинских обследований, использования персональных устройств для мониторинга своего состояния. Большинство людей проявляет слабую заинтересованность в профилактике заболеваний и укреплении здоровья. Помимо этого, естественное старение населения выступает в качестве долгосрочного фактора усугубления состояния здоровья и перехода заболеваний в хронические состояния [48].

Обзор тенденций заболеваемости показал, что в 2018 году по сравнению в 2017 годом выросла заболеваемость по следующим классам: болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы и отравления, а также по некоторым другим. Болезни системы кровообращения заняли лидирующее место в причинах смерти. Перечисленные классы болезней зачастую имеют связь с отсутствием ведения здорового образа жизни и отсутствия физической активности [38], что негативно влияет на здоровье населения.

Табл. 1. Заболеваемость населения, РФ, 2013-2018 гг. (случаев на 100 тыс. чел)

Россия сталкивается с рядом проблем развития физкультурного движения -- это недостаточная материально-техническая база, нерациональное использование и низкая эффективность этих ресурсов; отсутствие кадров для преподавания физической культуры в учебных заведениях; устаревшая научно-методическая база, отсутствие обновленных и актуальных программ физического воспитания населения [29]. Тем не менее, эти причины не существуют отдельно от ответственности человека за свое здоровье и желание заниматься спортом, или, так называемых субъективных факторов: отсутствие потребности в улучшении физической формы, отсутствие причинно-следственной связи спорта и качества жизни, пассивное отношение к физическому развитию.

Рис. 1. Заболеваемость населения РФ, 2013-2018 гг. (случаев на 100 тыс. чел) с линией тренда (Анализ рынка медицинских услуг в России в 2014-2018 гг, прогноз на 2019-2023 гг. BusinesStat. М.: 2019. С. 76.)

Обращение к статистике спортивной индустрии говорит о повышающемся числе вовлеченных в спорт граждан и в целом позитивной тенденции развития российского общества в этой сфере (рис. 2). Доля населения России, систематически занимающегося физической культурой и спортом, составила 36,8% (50,1 млн человек) в общей численности населения в возрасте 3-79 лет в 2017 году, при этом занятых в экономике - 24,9% (около 18 млн человек). На рис. 3 представлены те же сравнительные данные по г. Москве.

Вопрос вовлечения в спорт экономически активного населения, по словам министра спорта Российской Федерации П.А. Колобкова, стоит остро и существующей на сегодня организационной структуры по-прежнему недостаточно [51]. Министр призвал уделить серьезное внимание науке в спорте, что связано с описанной выше проблемой устаревшей научно-методической базы, с которой продолжают работать в медицинских и учебных учреждениях.

Рис. 2. Доля граждан Российской Федерации, систематически занимающихся физической культурой и спортом, в общей численности населения (%) (Единая межведомственная информационно-статистическая система (ЕМИСС). [Электронный ресурс]: https://fedstat.ru/indicator/43833 (Дата обращения: 06.01.2020 г.)

Государством сформирован запрос на увеличение специалистов в области спортивной медицины: согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 11 февраля 2019 г. № 186-р утвержден список направлений подготовки и специальностей, на которые проводится конкурс на прием (целевое обучение) по образовательным программам высшего образования. В перечне есть в том числе программа 31.08.39 «Лечебная физкультура и спортивная медицина». Премьер-министр Дмитрий Медведев отметил, что такой перечень специальностей подготовлен впервые и может меняться в зависимости от потребностей страны в кадрах. Динамика снижения количества врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине в РФ (данные Федеральной службы государственной статистики) представлена в таблице 2. Обзор медицинских кадров города Москвы [18] также показывает снижение количества врачей по функциональной диагностике, врачей по лечебной физкультуре, врачей по спортивной медицине (рис. 5, 6).

Рис. 3. Доля граждан Российской Федерации, систематически занимающихся физической культурой и спортом, г. Москва (%) (Единая межведомственная информационно-статистическая система (ЕМИСС). [Электронный ресурс]: https://fedstat.ru/indicator/43833 (Дата обращения: 06.01.2020 г.)

Бюджет национального проекта Демография на 2019 год составил 3105,2 млрд рублей, из которых 150,0 млрд (или 4,83 %) были выделены на федеральный проект «Спорт -- норма жизни», а 3,7 млрд -- на проект «Укрепление общественного здоровья» (рис. 4).

Рис. 4. Структура финансирования Национального проекта Демография

Рис. 5. Численность врачей по специальностям в г. Москва (Васильева К.И., Григорьева Л.В., Козулина Е.В., Подчернина А.М. Медицинские кадры города Москвы за 2014-2018 гг., в том числе в разрезе административных округов / Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы. М.: 2019. С. 49-51, 81-82)

Рис. 6. Обеспеченность врачами по специальностям в г. Москва. (Васильева К.И., Григорьева Л.В., Козулина Е.В., Подчернина А.М. Медицинские кадры города Москвы за 2014-2018 гг., в том числе в разрезе административных округов / Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы. М.: 2019. С. 49-51, 81-82)

Согласно этому национальному проекту, будет подготовлено 28,3 тыс. инструкторов по спорту и 11 тыс. тренеров в период 2019-2024 гг. Будут предприняты меры по информационно-коммуникационной стратегии, проведению спортивных мероприятий, постройке инфраструктуры (футбольные манежи, крытые катки, региональные центры для организации спортивной подготовки по хоккею и т.д.). По отчету Минздрава Российской Федерации за 2018 год, а именно по показателям проекта «Формирование здорового образа жизни», снижается объем потребления алкогольной продукции (в литрах на душу населения), распространенность потребления табака и смертность от случайных отравлений алкоголем. По данным исследования Росстата [52], 17,8 % мужчин и 24,5 % женщин имеют ожирение первой, второй и третьей степени. Основанием для развития физической культуры и спорта также становятся данные об избыточной массе тела, зафиксированной у 46,9 % мужчин и 34,7 % женщин. Поддерживать свой вес в норме удается лишь 34 % мужчин и 38,1 % женщин.

Табл. 2. Число врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине РФ (тыс.)

(Численность врачей всех специальностей (физических лиц) в организациях, оказывающих медицинские услуги населению, на конец отчетного года / https://www.fedstat.ru/indicator/31547)

Физическая культура во многом определяет поведение человека на работе, учебе, в быту и социальном взаимодействии, поскольку является неотъемлемой гранью общей культуры. Это вырабатывает определенные черты менталитета, отражает общественное устройство, развивает личностные качества. Спорт существует в жизни человека с древних времен, а оформился в том виде, в котором мы его понимаем, в античные века: появились Олимпийские игры, метание копья, гонки на колесницах, а стрельба из лука в качестве соревнований существовала во многих культурах одновременно.

Существование национальных видов спорта подчеркивает важность спортивного элемента культуры. Так, «элитарные» виды -- гольф, крокет -- пришли из Англии, бейсбол и американский футбол -- из США (игры имеют подчеркнуто демократический характер), восточные единоборства -- тхэквондо, ушу, тайцзи -- из Японии и Китая, Россия выбирала силовые виды атлетики, лапту, фигурное катание. Благодаря развитию коммуникаций виды спорта распространились в разные страны, приобрели международные правила, были зарегистрированы как официальные для проведения на Олимпийских играх. На международной конференции «Воспитание и спорт для культуры и мира» (5-7 июля 1999 г., Париж) генеральный секретарь ООН Кофи Аннан подчеркнул межкультурное значение спорта: «В спорте проявляется возможность превзойти национальные, политические, этнические и культурные различия. <…> Спорт выступает как способ налаживания взаимоотношения между людьми. <…> Это очень мощное оружие в войне против дискриминации и насилия» [23].

В конце 19 века появилась возможность развивать международный спорт благодаря созданию международных спортивных объединений и организаций (например, Международный Олимпийский комитет, Международный Паралимпии?ский комитет, Суд спортивного арбитража и т.д.). Появившееся спортивное и олимпийское движение до сих пор является важной составляющей как жизни людей, так и политического влияния. По инициативе Пьера де Кубертьена в 1894 году в Париже состоялся Международный атлетический конгресс, а затем издана Олимпийская хартия, положения которой говорят о том, что «целью Олимпизма является повсеместное становление спорта на службу гармоничного развития человека с тем, чтобы способствовать созданию мирного общества, заботящегося о сохранении человеческого достоинства» [47]. Высокие спортивные цели являются культурным кодом страны, а спорт -- одним из базовых методов предотвращения неинфекционных заболеваний.

1.2 Федеральная целевая программа «Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации на 2016-2020 годы»

В 2009 году была утверждена Стратегия развития физической культуры и спорта (далее -- Стратегия), которая до сегодняшнего дня регламентирует деятельность Министерства спорта Российской Федерации. Для исполнения поручения Президента в положениях Стратегии определены цели, задачи и важные направления реализации политики в области развития ФКС на срок до 2020 года. В тексте подчеркивается, что уровень развития ФКС не соответствует уровню преобразований в Российской Федерации, а средства, выделяемые на продвижение спортивной культуры в общество, оправдывают себя в долгосрочной перспективе, поскольку ФКС непременно улучшает самочувствие граждан, качество жизни и развивает человеческий потенциал, что положительно сказывается на экономике страны. Акцент на экономически активном населении, вовлеченном в спорт, делается во многих положениях программ Министерства спорта и заявлениях представителей Министерства.

Стратегические ориентиры работы Министерства были определены двумя этапами: 2009-2015 годы и 2016-2020 годы. В качестве инструмента стала выступать федеральная целевая программа «Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации». Развитие ФКС на первом и втором этапах предусматривало набор мер для:

увеличения доли граждан РФ, систематически занимающихся ФКС;

увеличения количества обучающихся и студентов, систематически занимающихся ФКС;

увеличения количества граждан, пользующихся специализированными спортивными учреждениями и объектами;

увеличения вовлеченности инвалидов в ФКС;

повышения двигательной активности населения (например, количество часов занятий спортом в неделю);

пополнения кадрового состава преподавателей ФКС;

строительства необходимых спортивных объектов.

В том числе, в список целей входили и победы спортивных сборных команд на летних и зимних Паралимпийских играх, победы на Олимпийских играх и универсиаде. Стоит отметить, что многие пункты распространялись на второй этап, отличаясь увеличением необходимого количества процентов. Итоги первого этапа программы продемонстрированы в положительном росте числа людей, занимающихся ФКС (рис. 7): с 12,5 % в 2006 году до 31,7 % в 2015 году, а число спортивных сооружении? в регионах достигло 282 000 [53].

Большое место в программе на первом этапе отводилось привлечению населения разных возрастов к посещению спортивных учреждений. По данным автора Бобровского Е., наибольший прирост людей, занимающихся ФКС в спортивных учреждениях, произошел в старшей возрастной категории (55-79 лет), а бомльшую часть составили дети в возрасте 6-15 лет. Снижение численности людей, занимающихся ФКС, в возрасте 16-21 и 22-30 лет, исследователь объясняет вступлением данных возрастных категорий в ответственные периоды жизни, предполагающие смещение интересов со стороны спорта в сторону создания семей и поиска работы [16].

Рис. 7. Доля граждан РФ, систематически занимающихся физической культурой и спортом (процентов) благодаря реализации ФЦП «Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации 2006-2015 гг.» (Итоги реализации Федеральной целевой программы «Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации 2006-2015 гг.» https://www.minsport.gov.ru/2016/doc/1-tom.pdf)

Обращаясь подробнее ко второму этапу федеральной программы «Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации на 2016-2020 годы», можно проследить стратегию, отчетливо направленную на обогащение спортивной материальной базы. Ресурсы вкладываются в строительство объектов и «освоение» стратегически важных территорий (например, Арктической зоны, Калининградской области, Республики Крым и Севастополя - города федерального значения). В качестве целевых показателей программы выбраны:

пропускная способность спортивных объектов (для привлечения населения к спортивному образу жизни);

эффективность использования спортивных объектов (для экономии вложенных ресурсов);

обеспечение спортсменов, представляющих страну на Олимпийских и Паралимпийских играх, тренировочной инфраструктурой;

обеспечение условий для акклиматизации в среднегорье для проведения тренировок;

подготовка преподавателей физкультуры, повышение квалификации тренеров, а также повышение количества человек, работающих по специальности;

ввод в эксплуатацию спортивных региональных центров.

1.3 Организационно-экономические и правовые основы системы медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта

Эффективность занятий ФКС зависит во многом от соответствия методов и средств тренировки функциональным возможностям занимающегося. По мнению авторов А. Дубова и Г. Кузьменко, только при наличии этого соответствия могут быть достигнуты стабильные и высокие спортивные результаты, а также оздоровительные эффекты тренировок. Также нужно понимать, что процесс тренировки и физического воспитания -- социально-педагогические ресурсы, но объект этих процессов -- человек, которому необходимо качественное медицинское сопровождение [20].

Институт государственного управления физической культурой и спортом относится к отрасли государственного управления, а именно -- к Министерству спорта Российской Федерации. В соответствии с Положением о Министерстве спорта РФ [4], орган исполнительной власти проводит политику в сфере ФКС и координирует деятельность других федеральных органов исполнительной власти в этой сфере. Основным регламентирующим документом является Федеральный закон от 4 декабря 2007 г. № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» [1]. Министерство здравоохранения Российской Федерации в рамках системы медицинского сопровождения и реабилитации в области ФКС несет ответственность за проведение медосмотров лиц младше 14 лет и допуск их к соревнованиям, контроль медико-биологического и медицинского обеспечения сборных РФ и контроль проведения медицинских обследований спортсменов и резерва. Полномочия в сфере медицинского сопровождения есть также и у Федерального медико-биологического агентства (ФМБА): несет ответственность за проведение и организацию углубленного медицинского обследования спортсменов, координирует деятельность организаций по спортивной медицине.

6 глава Федерального закона № 329-ФЗ посвящена финансовому, медицинскому и иному обеспечению ФКС. В расходные обязательства Российской Федерации входит медико-биологическое, медицинское и антидопинговое обеспечение спортивных делегаций или сборных команд РФ. Само понятие «медико-биологическое обеспечение спортсменов» дано в статье 42.1 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2] и трактуется как комплекс мероприятий, в результате которых восстанавливается работоспособность и здоровье спортсменов. Он достаточно объемный и охватывает не только медицинские вмешательства, но и, например, проведение научных исследований о ФКС в области спортивной медицины. Положения комплекса составляют основу системы медицинского сопровождения и реабилитации.

Каждому федеральному органу РФ поручено разработать положение или порядок об организации медико-биологического обеспечения спортсменов в соответствии со статьей 42.1 № 323-ФЗ, п. 1. Годовым ориентиром для планирования становится Единый календарный план межрегиональных, всероссийских и международных физкультурных и спортивных мероприятий, помощь могут оказывать государственные учреждения здравоохранения, подведомственные федеральному органу власти, или иные медицинские организации с лицензией. Необходимы также и мобильные медицинские бригады, которые задействуются при проведении спортивных мероприятий. Помощь спортсменам оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), скорой (скорой специализированной), специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. ПМСП охватывает широкий круг мероприятий: профилактика, диагностика, лечение; медицинская реабилитация; оценка физического состояния спортсмена и соответствие нагрузок его физическому состоянию; восстановление. Важно, что в состав медицинских бригад для организации медицинского сопровождения должен входить специалист соответствующего профиля (по виду спорта).

Важным является систематический контроль состояния здоровья спортсменов, его проводят в соответствии с Приказом Минздрава России от 01.03.2016 № 134н «О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне». Местные учреждения здравоохранения предоставляют спортсменам лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты питания (например, это может быть лечебно-физкультурный диспансер или областная клиническая больница). Упомянутые выше мероприятия для поддержания психологической стабильности спортсменов -- это диагностический контроль и коррекция при необходимости психологического состояния; работа с поддержанием профессионально важных характеристик спортсмена, без которых достижение результата невозможно; диагностика и профилактика изменений психологического состояния. Важна также психологическая реабилитация спортсмена после заболеваний и травм, ведь за этим стоит и материальное, и эмоциональное благополучие человека.

Как и при оказании другой медицинской помощи, помощь спортсмену оказывается на основе информированного добровольного согласия. Отдельно должны быть установлены правила при необходимости использования субстанций или методов, запрещенных Всемирным антидопинговым агентством (ВАДА) -- порядок выдачи разрешения на терапевтическое использование, обоснование применения запрещенного метода и т.д. Спортсмены имеют право быть обеспечены биологически активными добавками, продуктами питания, необходимыми для поддержания их функционального состояния.

Федеральный орган исполнительной власти организует тренировки спортсменов на тренировочных базах, а к тренировкам привлекаются специалисты с высшим и средним профессиональных образованием в области ФКС из числа работников учреждений здравоохранения. Помимо материального обеспечения, для организации медицинского сопровождения и реабилитации проводится выполнение исследований в области спортивной медицины; на постоянной основе это направление отдано в ведомство ФМБА России, где ФМБА выполняет государственный заказ.

Касаясь подробнее НИОКР в сфере медицинского сопровождения и реабилитации в области спорта нужно упомянуть определенные Приказом Министерства здравоохранения РФ «О медико-биологическом обеспечении спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации» [11] приоритетные направления научных исследований:

медико-биологическое обеспечение спорта высших достижений (удержание лидирующих позиций в общекомандном зачете);

медико-психологическое обеспечение спорта высших достижений (для обеспечения стабильности уже подготовленных кадров);

медико-биологическое обеспечение несовершеннолетних спортсменов (в том числе, для подготовки участников к юношеским олимпийским играм);

IT в спортивной медицине;

спортивное питание;

фармакологическое обеспечение.

Работа по ведению диспансеризации физически активного населения и спортсменов координируется спортивным врачом (он может работать либо в рамках частной практики, либо в составе отделения спортивной медицины врачебно-физкультурного диспансера). Если необходимо дообследование, то врач может привлекать для консультации более узких специалистов (травматолога, хирурга, кардиолога, невролога и др.). Медицинская организация, которая проводит диспансеризацию, как правило оборудована функционально-диагностическим отделением или кабинетом функциональной диагностики. В рамки ответственности врача по спортивной медицине входит решение о допуске человека к занятиям ФКС, а также о допуске к тренировкам и соревнованиям. В функционал врача также входит диспансеризация, выписка назначений и рекомендаций. По итогам обследования врач может направить пациента на консультативно-диагностическое обследование.

Выводы по главе

Анализ текущей ситуации в сфере охраны здоровья, заболеваемости населения и в целом сферы физической культуры и спорта показывает, что ситуация с вовлечением населения в спорт и здоровый образ жизни недостаточно проработана и имеющиеся шаги недостаточны. Существующие проблемы -- отсутствие повсеместной работы с населением по профилактике хронических и неинфекционных заболеваний, ежегодный рост тренда заболеваемости по основным видам и классам болезней, низкая вовлеченность граждан в вопросы сохранения своего здоровья и здоровья своей семьи, отсутствие или редкость регулярных медицинских обследований, устаревшая материально-техническая спортивная база, недостаточность кадрового обеспечения в сфере физической культуры и спорта, устаревшие программы физического воспитания, низкое качество и частота показа агитационных материалов о физической культуре и спорте. Существующие стратегические цели и приоритеты развития ФКС в России на сегодня не затрагивают всего комплекса перечисленных проблем и в целом направлены на увеличение количества людей, вовлеченных в физическую культуру и спорт. Эта мера имеет значение для повышения продолжительности жизни, но не является решающей. Для удержания показателя вовлеченных требуется принимать меры для увеличения показателя людей, систематически занимающихся ФКС. Для эффективного определения потребностей и разработки необходимых организационных мероприятий нужно проводить активную работу с населением.

Организация медицинского сопровождения спортсменов и людей, занимающихся ФКС, имеет выстроенную преемственность, но обеспечивает в одностороннем порядке нужды спортивных команд и сборных РФ, не отвечая нуждам обычных людей. Организационные недостатки проявляются также в системе реабилитации спортсменов: не все спортсмены имеют доступ к восстановительным мероприятиям, есть недостаток центров восстановительного лечения, а также является критическим недостаток специалистов по медицинской и спортивной реабилитации. Качество предоставляемых услуг спортивной медицины в РФ уступает ведущим мировым центрам, расположенным в США и Европе. В российской системе здравоохранения практически отсутствуют восстановительные центры мирового уровня, что вынуждает спортсменов проходить реабилитацию, составляющую значительную часть лечебного процесса, за границей.

ГЛАВА 2. ПРАКТИКА ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ В ОБЛАСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА: ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

2.1 Анализ зарубежного опыта организации системы медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта

Цепочка преемственности, в которой зарубежные спортсмены привыкли проводить свои тренировочные циклы, выглядит иначе, чем в России и в целом организована более тщательно и системно. Качество предоставляемых услуг спортивной медицины в РФ уступает ведущим мировым центрам, расположенным в США и Европе -- зачастую именно поэтому профессиональные российские спортсмены вынуждены лечиться за границей. По состоянию на 2020 год, уровень подготовки российских врачей по направлению спортивной медицины и реабилитации не соответствует лучшим мировым практикам.

Для объективной оценки подготовки врачей и учреждений спортивной медицины существует специальный орган -- Международная федерация спортивной медицины / Fйdйration Internationale de Mйdйcine du Sport (FIMS). Федерация была основана в 1928 году вскоре после проведения первых Олимпийских игр. Изначально орган имел форму ассоциации, созданной врачами из одиннадцати стран -- Международная медицинская спортивная ассоциация (AIMS), название которой впоследствии было изменено.

Сегодня FIMS является структурированной и хорошо организованной международной ассоциацией, твердо приверженной продвижению и развитию спортивной медицины во всем мире. FIMS является домом для четырех континентальных ассоциаций спортивной медицины Африканский союз спортивной медицины (African Union of Sports Medicine -- UAMS), Азиатская федерация спортивной медицины (Asian Federation of Sports Medicine -- AFSM), Европейская федерация спортивных медицинских ассоциаций European Federation of Sports Medicine Associations (EFSMA), и Панамериканская конфедерация спортивной медицины (Panamerican Confederation of Sports Medicine -- COPAMEDE). и 117 национальных ассоциаций спортивной медицины по всему миру, объединяющих 125 000 спортивных врачей из 117 стран. Признанный Международным олимпийским комитетом, Международным паралимпийским комитетом и Глобальной Ассоциацией международных спортивных федераций SportAccord, FIMS активно сотрудничает и поддерживает связи со всеми соответствующими международными спортивными и политическими организациями. Цель и управление FIMS четко изложены в его уставе и подзаконных актах.

Образовательная функция FIMS активно продвигается через курсы (курсы развития командного врача и, в последнее время появившиеся дополнительные модели курсов) и публикации (руководство командного врача FIMS), региональные и международные мероприятия, проводимые раз в два года Всемирным конгрессом (но не ограничиваясь ими), а также публикациями клинической научной информации, связанной со спортивной медициной (Fims Position Statements).

Одна из миссий Международной федерации спортивной медицины -- продвижение международных стандартов спортивной медицины FIMS в клинической помощи и исследованиях посредством передачи и обмена знаниями. Список медицинских учреждений, являющихся эталонами медицинской помощи в данном направлении, включает в себя разные страны и континенты (всего таких центров 26). Единственными учреждением в России, получившим статус FIMS по состоянию на 2020 год, является педиатрический факультет Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, Кафедра реабилитации, спортивной медицины и физической культуры. Это большой прорыв в развитии спортивной медицины в России -- возможность обмена опытом с передовыми европейскими центрами спортивной медицины и участие в конференциях играют важную роль в образовании спортивных врачей. Кроме того, государством также сформирован запрос на увеличение числа специалистов по направлению «Лечебная физкультура и спортивная медицина» (по данным BusinesStat, численность врачей по специальности «Врачи по лечебной физкультуре и спорту» в Москве на 2018 год составила всего 402 человека [13]). Обратим внимание, что другие центры, получившие статус FIMS, являются практикующими клиниками, в которых лечится спортивная элита. На примере зарубежных стран, лучшие практики спортивной медицины передаются через опыт, и знаний, полученных в процессе обучения, недостаточно.

Ниже представлены два основных компонента системы медицинского сопровождения в зарубежных странах:

Медицинское обслуживание спортивных команд:

врачебный и функциональный контроль; медико-биологическое сопровождение во время тренировочного процесса, соревнований и послесоревновательного периода;

оказание экстренной и скорой помощи, профилактика заболеваний, терапия и восстановление спортсменов;

Проведение научных исследований в области спортивной медицины, создание и внедрение медико-биологических методов, прогрессирующих результативность в спорте [28].

Спонсорское или частное финансирование системы медицинского сопровождения и реабилитации существует в следующих странах: США, Канада, Новая Зеландия, Австралия, Великобритания, Нидерланды. Отметим, что эти страны регулярно показывают высокие результаты на различных спортивных мероприятиях (например, Олимпиаде). Само медицинское обслуживание финансируется спортивными федерациями или клубами, они же занимаются обеспечением спортсменов врачами (на контрактной основе). Государство может профинансировать проведение спортивных мероприятий и обеспечить медицинское сопровождение зрителей [15]. Также на плечах правительства лежит обязательство подготовки национальной сборной к крупным стартам, финансирования научных исследований по спортивной медицине и организации налоговых льгот на доходы от спорта. Пример государственного учреждения, занимающегося обеспечением спортсменов от обучения до физиотерапии -- Австралийский институт спорта, г. Канберра, Австралия. Более 700 спортсменов ежегодно имеют возможность работать с тренерами высшей категории, обеспечены медицинским и спортивным оборудованием, проживанием и питанием, обладают возможностью заниматься наукой и получать образование в области ФКС.

В Германии, Италии и Южной Корее существует система медицинского сопровождения и реабилитации, в которой частное финансирование смешивается со значительной долей государственного. Спортивные врачи приглашаются на работу со спортивными командами на контрактной основе. Государственные учреждения в этих странах занимаются вопросами исследований в области физической культуры и спорта (Федеральный институт спортивной науки, г. Бонн, Германия; Римский университет "Foro Italico", г. Рим, Италия; Корейский национальный спортивный университет, г. Сеул, Южная Корея, Институт прикладной науки о тренировке, г. Лейпциг, Германия).

Две страны, в которых медицинское сопровождение спорта происходит полностью за счет государственного финансирования -- Россия и Китай. Правительство обеспечивает полный цикл: обучение, подготовку кадров, обслуживание спортивных команд, проживание и питание, научные исследования, обеспечение снарядами и оборудованием, медицинское сопровождение и реабилитация. Организация медицинского сопровождения таким образом обусловлена политикой правительства в целях развития спортивной науки и достижения высоких результатов в спорте.

Медицинское сопровождение в зарубежных странах представлено мультидисциплинарной командой специалистов, в число которых входят врачи по следующим направлениям:

Спортивный врач;

Физиотерапевт;

Врач-ортопед;

Хирург-ортопед;

Массажист;

Психолог;

Диетолог.

Команда дополняется специалистами: спортивный инструктор, тренер, специалист ОФП. На рисунке 8 представлена модель медицинского сопровождения спортсменов Британского Олимпийского Медицинского Центра в рамках одного спортивного сезона. Данная организация совместной работы штата спортивных врачей является оптимальной моделью для построения эффективного взаимодействия, а также эффективной в отношении своевременного обеспечения спортсменов не только медицинской помощью, но и в отношении развития спортивной науки и персонализированного подхода.

В таблице 3 представлен список ведущих западных центров спортивной медицины, функционирующих по представленной модели (или слегка отличающейся от неё), и краткое описание их деятельности. Данные центры занимаются лечением как спортсменов, так и обычных людей, у кого наблюдаются спортивные травмы, что повышает пациентопоток и нарабатывает научную базу.

Рис. 8. Модель медицинского сопровождения спортсменов Британского Олимпийского Медицинского Центра.

Система медицинского сопровождения и реабилитации спортсменов в зарубежных странах является современной, функциональной и приносящей результаты. Она может организовать помощь спортсменам спорта высших достижений, а также людям, занимающимся спортом. Медицина спорта отделена от терапевтической практики, регулярно исследуется и включает в себя полный континуум помощи -- от реанимации до реабилитации. Медицинская модель организации системы медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта включает в себя медицинское обеспечение тренировочного и соревновательного процессов, восстановительные мероприятия в годичном цикле подготовки, хирургическое лечение спортивных травм, медицинскую реабилитацию и восстановительное лечение, оценку функциональных возможностей спортсменов, вхождение в тренировочный процесс и повышение функциональных возможностей спортсменов. Специалисты, допущенные к медицинскому сопровождению и реабилитации, имеют соответствующие дипломы о высшем образовании по направлению «Спортивная медицина», ведут практику в специализированных научно-исследовательских организациях.

Табл. 3. Список ведущих западных центров спортивной медицины с кратким описанием деятельности.

2.2 Практика организации медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта (на примере г. Москва)

До сих пор спортивная медицина в России ассоциируется со спортивными травмами и последующим лечением в институте травматологии, что является неверным представлением о сути и целях спортивной медицины. По мнению заведующего отделением спортивной медицины Центра восстановительной медицины и реабилитации Владимира Преображенского, Россия не входит в список стран с высоким качеством и уровнем спортивной медицины [54]. Отставание в медальном зачете, трудности с допинговыми скандалами сказываются на результатах крупных соревнований. Спортивная медицина в Российской Федерации характеризуется отставанием от лучших мировых практик. Нет современного образовательного центра для обучения специалистов, а также нет инструментов для сбора и ведения базы данных в области физической культуры и спорта. Система медицинского сопровождения в Москве не позволяет спортивным врачам и медицинским работникам работать в едином информационном контуре, организуя свою работу со спортсменами по единым методикам. До работы с действующими спортсменами допускаются врачи, получившее высшее медицинское образование в различных областях медицины и позже получившие дополнительное образование в области спортивной медицины (например, в рамках профессиональной переподготовки по программе «Лечебная физкультура и спортивная медицина» Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства).

Медицинская помощь и реабилитация оказывается лицам, занимающимся физической культурой и спортом, согласно Приказу Минздрава России от 01.03.2016 № 134н [10]. Приказ прописывает процедуру организации медицинской помощи для лиц, занимающихся ФКС, программы медосмотра, программы углубленного медицинского обследования и определяет деятельность штата работников: от главного врача до санитарки. Приказ слабо регламентирует маршрут пациента после оказания медицинской помощи, а именно, реабилитационный путь. Согласно Приказу, первичная медико-санитарная помощь включает мероприятия по медицинской реабилитации, а функционал врача по спортивной медицине включает диагностику, определение профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. До издания Приказа Минздрава России от 01.03.2016 № 134н действовал Приказ Минздрава РФ от 20.08.2001 № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры» [7], который регламентировал систему медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта на протяжении 15 лет. По словам Владимира Преображенского, этот приказ «не выполняется в силу отсутствия материальной базы и соответствующих специалистов во врачебно-физкультурных диспансерах». Остро стоит вопрос объема медицинской помощи, оказываемой спортсменам и людям, занимающимся массовым спортом. Массовый общедоступный спорт включает в себя юношеский спорт (школьный и студенческий), профессионально-прикладной, рекреативный (как средство отдыха, восстановления, оздоровления), кондиционный (для поддержания необходимого уровня работоспособности, повышения физической подготовки и для участия в некоторых соревнованиях) и спорт инвалидов (например, как средство реабилитации). На основании ч. 2 ст. 19 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право в гарантированном объеме получить медицинскую помощь; помощь должна оказываться безвозмездно по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. К сожалению, на протяжении многих лет ежегодным постановлением Правительства РФ, которым утверждается Программа государственных гарантий на настоящий год и на плановый период ближайших двух лет, такой вид помощи, как спортивная медицина, не выделяется. Только несовершеннолетние граждане имеют право на бесплатный медицинский осмотр (или профилактический медицинский осмотр) по поводу занятий физической культурой и спортом [6].

Город Москва, являясь столицей России, имеет более широкие возможности в организации медицинского сопровождения и реабилитации спортсменов и людей, занимающихся массовым спортом, по сравнению с другими регионами страны. Организацию медицинской реабилитации осуществляют органы исполнительной власти в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, утверждённым приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2012 № 1705н [9]. После случая специализированной медицинской помощи орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации может обеспечить проведение реабилитационных мероприятий пациентам -- это регулируется приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 № 243н [8].