Система медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта: текущее состояние, проблемы и перспективы

2.3 Качество и доступность медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта: мнение людей, занимающихся физической культурой и спортом

Для определения границ проблем, касающихся развития реабилитации в области ФКС и медицинского сопровождения спортсменов, была опрошена группа людей, занимающихся либо любительским, либо профессиональным спортом. Интервью прошли 28 человек, средний возраст респондентов составил 32 года. Мужчины составили 63,4% опрошенных, женщины --35,7%. Чаще всего участники занимались экстремальными видами спорта (вейкбординг, сноубординг, мотокросс, эндуро), циклическими (бег, легкая атлетика, плавание) и силовыми (тяжелая атлетика, бодибилдинг, балет, йога).

Большинство респондентов (67,9%) не обращались ко спортивным врачам за последний год. Распределение по полу обращавшихся за помощью было равным. Наиболее частым способом поиска врача оказался поиск по совету знакомых, обратившихся для лечения спортивной травмы ранее, далее -- по ДМС и самостоятельно через интернет. Никто из опрошенных не получал помощь бесплатно (например, через спортивный диспенсер); абсолютное большинство (82,1%) никогда не пользовались услугами врачебно-физкультурных диспансеров. Стоимость первичного приема спортивного врача составила от 2000 до 3500 рублей, в среднем -- 3000 рублей. Все опрошенные кроме одного приходили на повторный прием либо получали направление на исследование, цена составила от 2000 до 7000 рублей. По условиям ДМС оплату повторного приема производил только один человек, остальные платежи были out of pocket.

Одним из базовых условий врачебного сопровождения спортивной деятельности в РФ является получение допуска до соревнований или другой спортивной деятельности. На основании осмотра терапевта, измерения артериального давления и ЭКГ выдается заключение о допуске к спортивным состязаниям. Упомянутый ранее приказ Министерства здравоохранения РФ №134н говорит, что причиной допуска лиц, занимающихся физической культурой, к спортивным мероприятиям может стать наличие медицинского разрешения на допуск к занятиям физической культурой. 60,7% интервьюируемых получали такую справку и ответили, в какие учреждения обращались: чаще всего это была частная клиника, покупка справки в интернете либо получение у спортивного врача. Стоимость варьировалась от 300 до 4500 рублей. Покупка справки (в среднем 300 рублей) обусловлена экономией средств, времени и обращенностью на западный опыт, где для участия в соревнованиях в массовых видах спорта справка не нужна: «это связано с нехваткой времени на государственные учреждения (либо они вообще отказываются от какого вида диагностики), либо с нежеланием тратить больше денег в частной клинике».

О доступности медицинского сопровождения можно судить также по простоте получения и стоимости функционального тестирования. Для людей, занимающихся спортом и не являющихся профессиональными спортсменами, это является платной услугой. 32% респондентов проходили функциональное тестирование, одинаково часто обращались в частные спортивные клиники и врачебно-физкультурные диспансеры, реже -- в частные (не спортивные) клиники и спортивные магазины. Найти информацию и клинику для респондентов не было проблемой. Доступность функционального тестирования высокая, но только для тех, кто готов платить. Опрос респондентов относительно удовлетворенности медицинской помощью при лечении спортивным травм показал, что большинство было удовлетворено с некоторыми оговорками. Однозначно удовлетворены были 50% респондентов, другие отмечали неслаженность организации (приходилось оперироваться несколько раз) либо находились в процессе лечения и пока были не готовы однозначно оценить качество медицинского сопровождения.

Мы опросили участников о наличии опыта прохождения спортивной реабилитации, 42,9% ответили утвердительно, все они проходили реабилитацию амбулаторно. Из них 61,5% пользовались услугами частной реабилитации, 38,5% -- государственной. Большинство опрошенных были удовлетворены качеством реабилитации, другая половина отметила, что не была довольна качеством услуг, так как «используемый подход не был направлен на лечение этой травмы, в связи с этим восстановление значительно затянулось» или «был удовлетворен доступностью реабилитации не всегда, в половине случаев что-то шло не так». Попросив респондентов описать подробнее их опыт прохождения реабилитации и дать оценку доступности медицинской помощи для людей, занимающихся ФКС, мы получили следующие результаты. Доступность -- низкая, и, чтобы получить качественную медицинскую помощь, надо искать знакомых врачей; диагностика в государственных клиниках также требует личного знакомства. Диагностика и лечение в частных клиниках возможна «по совету знакомых или школ, работающих с подготовкой людей к разным дистанциям», «на мой взгляд, уровень медицины в этом направлении слаб; если нет выхода на проверенных врачей, то получить качественную помощь очень трудно».

О системе реабилитации и медицинской помощи спортсменам респонденты составили мнение, что в России система отсутствует и есть только её элементы: «для большинства профессиональных спортсменов комплексная услуга недоступна, нет ни достаточного количества квалифицированных спортивных врачей, ни специализированных клиник, все услуги разрознены, отсутствуют адекватные планы лечения и реабилитации. Государственные диспансеры не выдерживают никакой критики». Многие интервьюируемые отмечали дороговизну помощи, сложность в поиске подходящей реабилитации, плохую развитость реабилитационной помощи в России («найти грамотного специалиста практически невозможно», «нет достаточного опыта и профильных профессионалов»). Разрозненность элементов системы приводит к тому, что спортсмены предпочитают обращаться напрямую к специалистам в области биомеханики и мануальной терапии, а не в медицинские учреждения. Кроме того, государственная система отличается длительностью оказания помощи, меньше проблем испытывают пациенты, пользующиеся услугами ДМС. За оплату доступность медицинской и реабилитационной помощи повышается и «можно получить все необходимое достаточно просто, быстро и качественно». Опыт респондента при обращении за бесплатной (государственной) медицинской помощью был позитивным, но от момента первичного обращения до операции прошло более полугода. Также респонденты отмечали проблему малой информированности населения о получении специализированной медицинской помощи людям, занимающимся ФКС.

2.4 Организационно-экономические проблемы, препятствующие совершенствованию системы медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта: мнение врачей и экспертов общественного здравоохранения

С целью выявления проблем в организации системы медицинского сопровождения и реабилитации (в области ФКС) была опрошена группа врачей и организаторов здравоохранения. Несколько респондентов, работающих в организациях здравоохранения (фонды, департаменты и проч.), в рамках опроса отнесли себя к категории врачей, поскольку совмещают работу в амбулаторном или стационарном звене с работой в другой организации. Итого, респондентов, работающих в стационарном звене -- 7 человек, в амбулаторном -- 7 человек, совмещает амбулаторное и стационарное -- 1 человек, специалистов здравоохранения без работы в лечебном учреждении -- 3.

Группе респондентов предлагалось оценить уровень врачебного и функционального контроля спортсменов (рис. 9). Ответы позволяют полагать, что врачебный и функциональный контроль в целом есть и отказывается по необходимости, но его организация остается на среднем уровне и не дотягивает до высоких значений (от 7 до 10).

Следующий блок вопросов был посвящен первой организационной проблеме доступности медицинской помощи в исследуемой области -- доступности медицинского сопровождения различных этапов спортивной деятельности. Рецензенты оценивали три базовых этапа: тренировочный процесс, соревнования и послесоревовательный период. Для каждого спорта микроциклы внутри процессов разнятся (в том числе, это зависит от методики подготовки спортсменов), но на каждом из них необходим врачебный контроль. На рис. 10 можно увидеть, как отвечало большинство респондентов и процентное соотношение ответов. Значение «1» приравнивалось к «Медицинское сопровождение отсутствует», а «10» -- к «Медицинское сопровождение доступно всегда и оказывается в полной мере». Среднее значение по каждой из групп составило:

Тренировочный процесс: 5,6;

Соревнования: 6,7;

Послесоревновательный период: 5,5.

Рисунок 9. Оценка уровня врачебного и функционального контроля спортсменов в РФ. 1 -- «Уровень контроля не приносит никакой пользы и организован плохо», 10 -- «Уровень контроля выводит спортсменов на высокий спортивный результат и организован великолепно».

К сожалению, это является низким показателем даже с учетом ответа респондента «10» в каждом из блоков. Повышенный балл доступности медицинского сопровождения на этапе соревнований обусловлен Порядком оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий (от Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2010 N 613н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий»). В соответствии с Порядком, медицинское сопровождение спортивных мероприятий включает оказание первичной медико-санитарной и скорой помощи любым участникам соревнований: спортсменам; специалистам, работающим со спортсменами; организаторам соревнований; зрителям; персоналу спортивных площадок.

Вопрос об экономических проблемах доступности медицинского сопровождения задавался респондентам относительно государственного финансирования. Предлагалось оценить его достаточность относительно массового спорта и спорта высших достижений. Распределение ответов показало, что наибольшие проблемы испытывает массовый спорт (13 ответов о том, что финансирования недостаточно) (рис. 11). На сегодняшний день получить специализированную медицинскую помощь касательно спортивных травм или определения функционального состояния не представляется возможным за счет государственного финансирования. Например, для допуска к соревнованиям необходимо получить медицинскую справку (кардиологическое обследование), но в рамках спортивных диспансеров эта услуга является платной и долгосрочной (необходимо занимать очередь на прием либо получать направление от спортивной школы/клуба/тренера). Относительно этого вопроса есть зарубежный опыт, в котором участникам не требуется никаких справок о допуске -- граждане сами берут на себя ответственность за состояние здоровья и адекватную его оценку, и, соответственно, система здравоохранения освобождается от нагрузки.

Исследование затронуло вопрос о доступности реабилитации для людей, занимающихся спортом в РФ. Оценка производилась по десятибалльной шкале, где 1 -- «Условий для реабилитации после спортивных травм нет», 10 -- «Организован полный цикл реабилитации». Среднее значение составило 4, что является крайне низким показателем. Для сравнения у профессиональных спортсменов этот балл составил 5,8. На сегодняшний день ситуация с реабилитацией обстоит крайне плохо, учреждений, где можно было бы пройти полный курс, не так много и лечение будет дорогостоящим. Например, федеральное учреждение, где можно пройти реабилитацию после спортивных травм ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России, предлагает только платные услуги восстановления. После первичного приема определяется их объем и полная стоимость. Для людей, занимающихся массовым спортом, реабилитация по-прежнему остается большой финансовой нагрузкой, и многие не находят возможности завершить цикл «травма-лечение-реабилитация». Что касается профессиональных спортсменов, то они проходят реабилитацию по контракту, который заключен между спортивной федерацией и федеральным государственным автономным учреждением. В связи с этим рецензентам был задан вопрос: «Как вы считаете, могут ли люди, занимающиеся массовым спортом, получить полный цикл реабилитации в РФ при среднедушевом денежном доходе населения РФ в 31245,9 руб.?», где среднедушевой доход рассчитывался на основе данных на апрель 2020 года [55].16 респондентов из 18 ответили (абсолютное большинство), что пройти полный цикл реабилитации на данную сумму невозможно, а двое дали следующие комментарии: «Могут, но только в ущерб другим социальным сферам» и «Массовый спорт должен носить характер общей физической подготовки и не является настолько травмирующим, как профессиональный спорт. При выполнении всех техник безопасности, массовый спорт не принесёт вреда. Реабилитация должна осуществляться с учётом степени социальной необходимости граждан». Была дана рекомендация относительно данной ситуации: использовать страхование.

В связи с обзором зарубежного опыта, проведенным во второй главе работы, также был задан вопрос о том, почему профессиональные спортсмены продолжают пользоваться услугами реабилитации за рубежом. Респонденты отмечали неразвитость системы реабилитации в РФ (в России не учитываются потребности среднестатистического потребителя спорта; менее эффективные результаты реабилитации; в РФ нет соответствующих специалистов и системы, отсутствует достаточный опыт в проведении специфического оперативного лечения и последующей реабилитации; низкая распространенность специализированных центров реабилитации в РФ, отсутствие реабилитации как системы). Большое количество ответов указывало на более высокий уровень медицинской помощи за рубежом (там лучше, меньше бюрократии, выше уровень МП; наличие комфорта, сервиса, большей эффективности с лучшими результатами; более современные методы по сравнению с российскими; более богатый опыт, давно отработана система реабилитации; уровень оказания МП выше, лечебные учреждения проходят больший контроль качества (качество самого ЛУ выше), эффект от реабилитации наступает быстрее; наличие технологий и специалистов за рубежом, проверенные специалисты (опыт реабилитации знакомых). Помимо этих двух групп ответов было мнение о том, что профессиональные спортсмены более обеспечены, в связи с чем могут позволить себе лечение за рубежом (соответственно, им более доступна качественная реабилитация и лечение); выгоднее развивать реабилитацию за границей, так как там больше денежной целевой аудитории; сформированный коммерческий рынок спорта за рубежом адаптировал медицинскую реабилитацию под нужды спортсменов.

Последний блок вопросов позволил наглядно оценить состояние спортивной отрасли в России в целом, определить и оценить болевые точки отрасли. На рис. 12 в красных кружках показаны средние значения по данным опроса экспертов здравоохранения и врачей. Все параметры кроме коммерциализации медицинских услуг в сфере спорта показали весьма низкий балл, что говорит о наличии проблем (например, отсутствие ресурсов для исследований в сфере спорта, отсутствие обмена опытом с зарубежными коллегами, плохая оснащенность оборудованием для реабилитации и другое). Из 18 респондентов только трое заявили о том, что знают об организации обучения российских специалистов зарубежными спортивными врачами, а значит, спортивная реабилитология и спортивная медицина пока не имеют возможности достичь уровня качества медицинских направлений таких стран, как США, Канада, Италия, Южная Корея.

Рис. 10. Оценка доступности медицинского сопровождения тренировочного процесса, соревнований и послесоревновательного периода

Рис. 11. Результаты опроса респондентов о достаточности государственного финансирования медицинского сопровождения.

Рис. 12. Оценка спортивной отрасли экспертами здравоохранения и врачами в РФ. Средний балл выделен красным кружком.

Выводы по главе

Проведенное исследование двух групп респондентов позволило выявить направления, в которых следует разработать пул рекомендаций для совершенствования системы медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта. Первая группа -- люди, занимающиеся физической культурой и спортом, дала представление о нуждах потребителей медицинских услуг, о проблемах, с которыми сталкивается пациент, получивший спортивную травму или нуждающийся в чек-апе (функциональном тестировании). Таким образом, были определены проблемы высокой стоимости медицинских услуг, их плохой организации, проблемы недоступности бесплатной медицинской помощи и отсутствия квалифицированных специалистов в спортивной медицине и реабилитологии. Личный опыт интервьюируемых указывает на недостаточное распространение информации о данных видах медицинской помощи, о сложностях в доступе к высококвалифицированным специалистам.

Вторая группа респондентов -- врачи и эксперты общественного здравоохранения -- осветили проблемы системы изнутри и оценили её параметры, в связи с чем можно сделать вывод об уровне развитости системы медицинского сопровождения и реабилитации спортсменов по различным параметрам. Так, ниже средних значений был оценен уровень врачебного и функционального контроля спортсменов, медицинское сопровождение тренировочного процесса и послесоревновательного периода. Основная экономическая проблема -- недофинансирование медицинского сопровождения, особенно в массовом спорте. Чуть лучше и стабильнее финансируется спорт высших достижений, поскольку эти инвестиции являются долгосрочными и закладывают развитие человеческого капитала, высокое качество жизни и ведут к призовым местам на национальном и мировом уровнях.

Оценка реабилитации спортсменов является низкой, ниже средних значений, что говорит о необходимости незамедлительного реагирования на проблемы существующей системы: низкая доступность реабилитации, отсутствие возможности прохождения полного цикла реабилитации, сложность в поисках учреждений для прохождения лечения. Эксперты и врачи отметили острую нехватку опыта в сфере спортивной медицины, отсутствие обмена опытом и стажировок в этом направлении. Сложно сравнивать уровень организации помощи спортсменам в России и за рубежом -- западная медицина развита на гораздо более высоком уровне и система организации сильно отличается от российской. Также на неудовлетворительном уровне (ниже среднего) находятся сферы разработки спортивных биомедицинских технологий, разработки и производства медицинского оборудования для реабилитации спортсменов, трансфера зарубежных технологий, спортивной реабилитологии. Коммерциализация медицинских услуг в сфере спорта является единственным параметром, значение которого оценивалось «выше среднего» -- на 5,1 балла из 10. Как отметила первая группа респондентов, платные услуги действительно решают проблемы доступа к квалифицированным врачам и скорости получения услуг, но не решают проблем использования современных и актуальных протоколов лечения и методик, позволяющих спортсменам быстрее вернуться в спорт.

На основе полученных данных в главе 3 будут даны рекомендации по совершенствованию государственного управления системой медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта.

ГЛАВА 3. Пути совершенствования управления системой медицинского сопровождения и реаблитации в области физической культуры и спорта

3.1 Рекомендации по совершенствованию государственного управления системой медицинского сопровождения в области физической культуры и спорта

Согласно исследованию, описанному во второй главе работы, медицинское сопровождение в области ФКС имеет организационные проблемы, которые можно скорректировать рядом мер.

В рамках выделения средств на бюджетирование Федеральных программ, курирующих вопросы вовлеченности граждан в спорт и приверженность физической культуре, остро стоит вопрос о превентивном подходе, а именно -- о частоте и стоимости профилактических осмотров лиц в связи с занятиями физической культурой и спортом. С целью предотвращения травм и последующего отказа граждан от спорта, необходимо финансирование разовых первичных походов к спортивному врачу, в рамках которых можно было бы закрыть вопрос предрасположенностей к какому-либо виду спортивной деятельности и определения исходного состояния организма. Особенно эта мера актуальна для людей, близких к пенсионному возрасту или уже достигших его, поскольку неверно подобранная нагрузка может ухудшить состояние хронических болезней. На сегодняшний день такой осмотр на бесплатной основе могут получить несовершеннолетние граждане. Принимая во внимание направленность финансирования на реставрацию и строительство спортивных сооружений, предлагается перенаправить некоторые статьи расходов в будущем на превентивные меры, описанные выше. Запланированные строительные объекты и проекты медицинской инфраструктуры не подлежат пересмотру ввиду непрерывности строительного процесса.

Другая проблема, выявленная в ходе исследования -- низкая осведомленность людей, занимающихся массовым спортом, о возможностях настоящей системы здравоохранения в области медицинского сопровождения спортивной деятельности. Это -- хорошо поддающаяся коррекции проблема, поскольку она не требует капитальных денежных вложений и решается с помощью доступной информированности населения о таких центрах, как спортивные диспансеры. Их низкая привлекательность обусловлена закрытостью системы от приема всех групп пациентов (не только профессиональных спортсменов). Информационные меры, или меры пропаганды, помогут большему количеству людей предупредить травмы и в целом больше знать о своем здоровье, не обращаясь в больницы и не создавая дополнительной нагрузки на систему здравоохранения. Предлагается размещение информационных баннеров в местах проведения официальных соревнований, на спортивных объектах (стадионы, беговые дорожки, площадки с турниками, некоторые парки) и на территориях поликлиник. Согласно маркетинговым исследованиям в области восприятия информации [31, 14], необходимо соблюдать умеренную интенсивность информационных потоков, в связи с чем проработка информации о спортивных диспансерах может быть ёмкой и ограничиться блоками «предложение», «решение», «ссылка»: «Спортивный диспансер в районе … проводит прием людей, занимающихся спортом. Подберите вашу оптимальную нагрузку с компетентным врачом. Подробнее -- на сайте».

Еще одной проблемой является разрозненность элементов системы медицинского сопровождения спортсменов и людей, занимающихся ФКС. Российские клиники предоставляют перечень услуг, связанных с хирургическим и терапевтическим вмешательством, аналогичный лучшим мировым практикам. Качество предоставляемых услуг в рамках спортивной медицины в РФ находится на высоком уровне, однако уступает ведущим мировым центрам, расположенным в Европе и США. Для пациента, обладающего достаточными знаниями и средствами, не является проблемой поиск специалиста в узкой области (например, в мануальной терапии), однако, при такой маршрутизации теряется важный этап первичного приема и диагностики, на котором также происходит сбор информации о конкретном случае и пополнение базы данных в области спортивной медицины. Основываясь на лучших практиках зарубежной медицины, подготовлена рекомендация по работе хирургов совместно со специалистами по спортивной медицине. Это позволит соблюдать полный цикл от операции до реабилитации, а также сократит время возвращения спортсмена к пиковым нагрузкам. Являясь ведущим научным обществом в области ортопедии и спортивной медицины в Европе, ESSKA отмечает, что в условиях высокой доступности информации (благодаря интернету) пациенты с большей вероятностью будут хорошо информированы о различных хирургических процедурах и доступных им терапевтических подходах. По этой причине хирурги должны учиться учитывать потребности и предпочтения пациента, чтобы предложить наилучший возможный сценарий лечения [44]. Для упрощения этой задачи, работа хирурга совместно со специалистом по спортивной медицине при выработке тактики лечения спортсменов приведет к лучшим результатам и обеспечит полный цикл оказания помощи.

Дополнительная рекомендация по организации управления системой медицинского сопровождения в области физической культуры и спорта касается превентивного подхода -- метода предупреждения травм. К сожалению, на обратной стороне многих спортивных успехов лежит риск получения травм, которые могут привести к долгосрочным последствиям и долгосрочному восстановлению. Таким образом, баланс выгод и рисков заключается в организации комплексных проверок спортсменов после соревнований для выявления потенциальных травм. Аналогичным протоколом медицинского сопровождения пользуются иностранные спортивные врачи.

Рекомендация по вовлечению тренерского состава в процесс лечения и реабилитации также применяется иностранными зарубежными врачами в центрах спортивной медицины, работающих по модели, в которой реализованы все этапы континуума спортивной медицины (от обеспечения тренировочного процесса до лечения и реабилитации). Примеры клиник -- Mayo Clinic Sports Medicine, США, и Cleveland Clinic Sports Health Center, США. Клиника Mayo Clinic Sports Medicine является мировым лидером в области профилактики и реабилитации спортивных и опорно-двигательных травм, исследований сотрясений мозга, диагностики ультразвукового исследования, а также хирургического и нехирургического лечения травм. Cleveland Clinic была названа лучшей больницей США в отчете U.S. News & World «2019-2020 Best Hospitals» [41]. Модель работы обеих клиник -- приверженность исследованиям, что гарантирует применение научно доказанных стратегий профилактики травм. Специалисты в области спортивной медицины данных (и ряда других) клиник тесно сотрудничают с командой физиотерапевтов, спортивных тренеров, спортивных диетологов, спортивных психологов и других специалистов спортивной медицины, для разработки плана лечения, адаптированного к уникальным спортивным запросам и потребностям, связанным с занятиями спортом. Также они тесно сотрудничают с хирургами-ортопедами центров спортивной медицины, чтобы выявить тех пациентов, которым было бы показано хирургическое вмешательство, а не неоперативное лечение.

Выявленная проблема низкой доступности медицинского сопровождения двух этапов спортивной деятельности -- тренировочного процесса и послесоревновательного периода -- говорит о лакунах и недостатках системы организации и не связана с недостаточным финансированием, отсутствием ресурсов или какими-либо еще внешними факторами. Наиболее хорошо по оценкам экспертов организовано медицинское сопровождение соревнований -- это связано с обязательствами по правовой системе РФ. Те же ресурсы, которые используются для сопровождения соревнований, распространяются и на два других процесса (тренировочный и послесоревновательный). При полной интеграции спортивных федераций с медицинским штабом сборных и клубов возможно улучшение ситуации с медицинским сопровождением. Назначение ведущего физиотерапевта, ответственного за коммуникацию двух сторон, позволит распределить нагрузку между тремя периодами и будет способствовать контролю состояния спортсменов.

Ниже в таблицах представлены специфицированные рекомендации для медицинского сопровождения спортсменов разного уровня подготовки: сопровождение массового спорта (или занятий физической культурой) (табл. 4) и сопровождение спорта высших достижений (табл. 5).

Табл. 4. Рекомендации по медицинскому сопровождению людей, занимающихся массовым спортом или физической культурой.

Табл. 5. Рекомендации по медицинскому сопровождению людей, занимающихся спортом высших достижений.

Таким образом, медицинское сопровождение в условиях ограниченных ресурсов может быть скорректировано рядом организационных мер, а распределение ответственности и полномочий в управлении этой системой может предотвратить нежелательные события.

3.2 Рекомендации по совершенствованию государственного управления качеством и доступностью медицинской реабилитации в области физической культуры и спорта

Нормативная база, описывающая порядок оказания помощи людям, занимающимся спортом, охватывает два ключевых этапа континуума медицинской помощи: лечение и реабилитацию. На сегодняшний день этап «лечение» тщательно детализирован, пошагово описан и в целом отвечает запросам граждан на полную медицинскую помощь. Федеральный закон № 329-ФЗ прописывает порядок медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, который состоит из 4 этапов: контроль состояния, оценка соотношения уровня спортивной нагрузки состоянию спортсмена, далее -- третий этап, который обеспечивает своевременную профилактику и лечение заболеваний лиц, занимающихся ФКС, а также полученных ими травм, и -- их медицинскую реабилитацию. В настоящее время нормативная правовая база медицинской реабилитации окончательно не завершена. Сложность заключается в том, что реабилитация -- это мультидисциплинарная область здравоохранения. В комплекс входят применение физических нагрузок («факторов»), упражнений, средств мануальной терапии, реабилитационный бассейн и реабилитационное поле, а также множество других доказанных методов терапии. Реабилитация проводится по основным классам заболеваний и отдельным нозологическим формам (перечень -- утверждается согласно Федеральному закону № 323-ФЗ). В данном случае будет уместно внести в законодательство различия между реабилитацией инвалидов и реабилитацией для людей, получивших лечение, но не признанных инвалидами -- таким образом, реабилитация слоя людей, занимающихся массовым спортом, будет закреплена и её доступность повысится.

Отечественные клиники представляют широкий спектр услуг по лечению спортсменов, однако рынок реабилитационных услуг для спортсменов в России практически не развит. Поддержка российского рынка может происходить через трансляцию накопленных знаний иностранными коллегами по спортивной медицине. В связи с этим предлагается ряд мер для обеспечения образовательного процесса для медицинского штаба спортивных сборных согласно международным практикам. Международное сотрудничество развивается высокими темпами, и некоторые государственные образовательные учреждения стараются организовать обмен опытом (например, факультет Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, Кафедра реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ведет сотрудничество с Международной федерацией спортивной медицины [33]). Тем не менее, информированность врачей об организации такого обучения очень низкая. Необходимо подписание меморандумов о сотрудничестве с ведущими Центрами спортивной медицины в Европе и организация обучения длительностью от 1 до 3 дней. Таких сессий будет достаточно для пополнения базы знаний отечественных специалистов, уже получивших образование по направлению «спортивная медицина», а студенты смогут получать новейшие знания в рамках обмена опытом. Также, согласно западной модели подготовки специалистов спортивной медицины, важно преподавание, основанное на клинически и практически ориентированном подходе взамен преподавания по модели лекций. По мере усложнения подготовки в области спортивной медицины и расширения своих возможностей будущие физиотерапевты смогут предотвращать и лечить широкий спектр острых и хронических заболеваний, связанных со спортом, а также заболеваний опорно-двигательного аппарата. Они будут экспертами в выполнении мышечно-скелетных операций, а также в различных новых и передовых биологических методах лечения, позволяющих пациентам достичь и поддерживать максимальную спортивную форму. Спортивные физиотерапевты, обученные по зарубежным методам, будут иметь возможность заботиться о спортсменах всех возрастов и уровней квалификации.

Еще одна рекомендация касается процесса организации реабилитации -- согласно зарубежной модели, эффективнее делать фокус на переход от восстановления к пиковым спортивным показателям. Применение «разумных» принципов управления рисками и процессов оценки рисков в процессе реабилитации имеет основополагающее значение для наилучшего результата. Важно выстраивать баланс в курсе реабилитации между восстановлением двигательной функции и достижением пиковой формы (которая присутствовала до травмы). Таким образом, по сравнению с традиционной реабилитацией после травм, реабилитация спортивных травм требует большей осторожности, высокоструктурированного и спортивно-специфического подхода, который должен подготовить как спортсмена, так и травмированную ткань к следующим физическим и психологическим износам.

Собранные рекомендации представлены в виде таблиц: таблица 6 объединяет рекомендации, относящиеся к проблемам доступности медицинской реабилитации людей, вовлеченных в массовый спорт; таблица 7 отражает рекомендации для области спорта высших достижений.

Табл. 6. Список рекомендаций для категории людей, занимающихся массовым спортом.

Табл. 7. Список рекомендаций для людей, занимающихся спортом высших достижений.

Реабилитация имеет большую ценность только в том случае, если будет сформирована правильная ее подача. Жизненно важное значение имеет участие пациента в процессе качественного обучения пациентов, постановка целей и повышение мотивации посредством обратной связи и повторного функционального тестирования. Прогрессивные физические упражнения и спортивная реабилитация должны быть направлены на подготовку каждого спортсмена к возвращению в спорт. Эти подходы связаны с выдающимися результатами и успешно используются мировыми лидерами в области реабилитации.

Выводы по главе

По исследованиям, проведенным группой спортивных врачей, участие спортсменов в качественной реабилитации и возврате к спортивному скринингу является тревожно низким: 45% спортсменов прекращают контролируемую реабилитацию спустя 3 месяца после травмы [40]. Впоследствии восстановление ряда функциональных нарушений, наблюдаемых у спортсменов после травм, становится чрезвычайно сложной задачей. Исходя из современных знаний физической науки, короткий реабилитационный период нельзя назвать приемлемым. Нынешняя недооценка градуированной и поэтапной реабилитации как медицинскими работниками, так и моделями государственного и медицинского финансирования, вероятно, приводит к нынешним невысоким показателям возвращения к спорту и повторным травмам.

Целостный подход к организации медицинского сопровождения для спортсменов и людей, занимающихся массовым спортом, должен быть направлен на профилактику травматизма и повышение работоспособности в той же степени, что и на лечение травм. В идеале полезно иметь лабораторию производительности, в которой спортсмены, тренеры, коучи и врачи имеют доступ к более детальному биомеханическому анализу походки и бега, видеоанализу движения, тестированию МПК, тестированию порога лактата и оценке плотности костной ткани. Спортивная медицина -- это все еще молодая наука, и она будет процветать благодаря междисциплинарным исследованиям, включающим биомеханику, физиологию физических упражнений, ортопедию и реабилитацию.

Число элитных спортсменов ничтожно мало по сравнению с огромным числом людей, занимающихся массовым спортом, да и в целом страдающих различными неинфекционными заболеваниями. Все эти пациенты могут в какой-то мере воспользоваться знаниями и навыками спортивных врачей в целом или спортивных хирургов-ортопедов в частности. Чтобы это преимущество стало реальностью, в спортивной парадигме необходимо выделить три ключевых элемента:

1. Перспектива. Исследование травм и опыта спортсменов (высших достижений) должно стать почвой для разработки методов лечения, применимых для более широких групп пациентов. Статус элитных спортсменов, их доступ к высококачественной медицине дают много возможностей. Спортсмены могут быть партнерами, а не просто пациентами.

2. Превентивность. Диагностика травм или состояний и последующий план лечения должны по возможности способствовать предотвращению таких травм в будущем. Большее время должно быть посвящено докладам на тему профилактики на конференциях по спортивной медицине.

3. Информированность. В основе медицинского призвания лежит роль врача -- защитника пациента. Акцент на технологичности и инновационности инструментов в ортопедии и реабилитации, возможно, является причиной весомой части успеха этой специальности: речь не только о материальном обеспечении (пластины, имплантаты и медицинские инструменты), но и обо всей сложности и глубине сети международных образовательных программ, объединяющих врачебное сообщество.

Предложенные рекомендации по усовершенствованию управлением системой медицинского сопровождения и реабилитации в области физической культуры и спорта могут быть внедрены как в систему государственного регулирования, так и в частные учреждения, предоставляющие медицинские услуги спортсменам и людям, занимающимся массовым спортом.

Заключение

В процессе написания работы были достигнуты поставленные задачи:

1. Проанализирована динамика федеральных целевых программ, связанных с развитием вовлеченности населения в занятия физической культурой и спортом: хотя в России традиционно прослеживается невысокая вовлеченность населения в занятия физической культурой, результаты первых этапов федеральных целевых программ показывают прирост числа граждан, систематически занимающихся физической культуры и спортом. Это закладывает хороший потенциал для осуществления предлагаемого ряда мероприятий по улучшению ситуации с доступностью медицинского сопровождения и реабилитации в области ФКС. Дополнительным положительным фактом является сформированный запрос государства на увеличение числа специалистов в области спортивной медицины.

2. Рассмотрена действующая организация системы медицинского сопровождения и реабилитации, а также описаны правовые основы данной системы, благодаря чему стало возможным сравнение настоящей системы с зарубежной. Спортивная медицина в Российской Федерации характеризуется отставанием от лучших мировых практик, тем не менее, своевременное применение зарубежного опыта поспособствует выходу на приемлемый уровень организации медицинского сопровождения для людей, занимающихся массовым спортом, а также для профессионалов.

3. Анализ зарубежного опыта внедрения системы медицинского сопровождения, а также системы реабилитации для людей, занимающихся спортом, позволил выделить организационные приемы, которые могут использоваться на практике в медицинских учреждениях России. Следует обратить внимание на организацию совместной работы спортивных федераций и команды врачей спортивной медицины, а также на развитие научной деятельности в области спортивной медицины.

4. Благодаря обзору практики организации медицинской помощи и реабилитации спортсменам (а также тем, кто занимается массовым спортом) на примере города Москвы удалось выявить преимущества и недостатки медицинского сопровождения и реабилитации: была выявлена нехватка образования и научного обмена в сфере спортивной медицины, разрозненность этапов лечения и реабилитации, долгое ожидание помощи. Плюсами исследуемой системы явились бесплатность (в случае обращения в государственное учреждение) и высокая удовлетворенность качеством оказанной помощи.

5. Разработаны рекомендации по совершенствованию существующей системы медицинского сопровождения и реабилитации людям, занимающимся спортом на основе проведенного социологического исследования с использованием метода экспертного глубинного интервью и анализа зарубежной системы реабилитации и оказания помощи спортсменам. Этап медицинского сопровождения совершенствуется благодаря превентивному подходу в отношении предварительной оценки состояния человека перед физическими нагрузками, повышению информированности граждан о способах получения такой специализированной помощи и совместной работе команды врачей на разных этапах маршрутизации пациента (хирургов со специалистами по спортивной медицине).

Рекомендации относительно совершенствования системы реабилитации опираются на зарубежный опыт: разделение понятий реабилитации инвалидов и реабилитации после спортивных травм, активный обмен опытом с другими странами -- развитие международного обмена, соблюдение баланса между восстановлением двигательной функции и достижением пиковой формы.

В ходе проведенного исследования планировалось подтвердить или опровергнуть следующие гипотезы:

1. Реабилитация для людей, занимающихся спортом, является малодоступной и носит формальный характер. Данная гипотеза подтвердилась на основании проведенных экспертных интервью, так как значительная часть респондентов указала на отсутствие ресурсов для проведения реабилитации, отсутствие финансирования и большую разрозненность системы реабилитации.

2. В настоящей системе сопровождения людей, занимающихся спортом, не существует преемственности между лечением заболевания и последующей реабилитацией. Гипотеза также подтвердилась в ходе исследования: факт отмечали эксперты здравоохранения, а проведенный анализ системы реабилитации дополнительно указал на отсутствие преемственности: четко прослеживается разрозненность лечебных учреждений с реабилитационными (что отражается на маршрутизации пациента), а также прослеживается разделение между реабилитацией для инвалидов и реабилитацией с целью восстановления пиковой формы. Список литературы

Нормативные правовые акты

Федеральный закон от 04.12.2007 г. № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» / Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» / Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru

Распоряжение Правительства Российской Федерации "Об утверждении Стратегии развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2020 года" от 07.08.2009 № 1101-р.

Положение о Министерстве спорта Российской Федерации, утверждено Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 607 // СЗ РФ. 2012. № 26. С. 3525.

Постановление Правительства РФ «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие физической культуры и спорта» от 15 апреля 2014 г. № 302 / Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru

Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. № 1610 «О Программе государственных гарантии? бесплатного оказания гражданам медицинскои? помощи на 2020 год и на плановыи? период 2021 и 2022 годов» / Опубликован на http://static.government.ru/media/files/KeKsCYhldsEbwaStnPQEqpuBAZMbobzg.pdf

Приказ Минздрава РФ от 20.08.2001 № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры» / Опубликован на http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_101251/

Приказ Минздравсоцразвития России №243н от 16 апреля 2010 г. / Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru

Приказ Минздрава РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н "О Порядке организации медицинской реабилитации" / Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru

Приказ Минздрава России от 01.03.2016 N 134н (ред. от 19.03.2019) "О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.06.2016 N 42578) / Опубликован на официальном интернет-портале правовои? информации http://www.pravo.gov.ru

Приказ Минздрава РФ от 30 мая 2018 г. n 288н «Об утверждении порядка организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации». [Электронный ресурс]: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?rnd=3C016B785CCEAE06A2DC2E754B9161C0&req=doc&base=LAW&n=302206&stat=refcode%3D16876%3Bindex%3D0#2gkogsvdgu1 (Дата обращения: 12.01.2020 г.)

Литература

Алексеев С.В. Спортивное право: учебник для студентов вузов, обучающихся по направлениям «Юриспруденция» и «Физическая культура» / С.В. Алексеев; под ред. П.В. Крашенинникова. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ЮНИТИ-ДАНА: Закон и право, 2017. (Серия «Золотой фонд российских учебников»). ISBN 978-5-238-02864-4. URL: https://proxylibrary.hse.ru:4606/catalog/product/1028665 (дата обращения: 05.05.2020)

Анализ рынка медицинских услуг в Москве в 2014-2018 гг, прогноз на 2019-2023 гг. / BusinesStat. С. 49.

Байгужин П. А., Шибкова Д. З., Айзман Р. И. Факторы, влияющие на психофизиологические процессы восприятия информации в условиях информатизации образовательной среды // Science for Education Today. 2019. Т. 9. №. 5.

Белолипецкая И.А. Организационно-педагогические условия совершенствования процесса подготовки специалистов по спортивной медицине (на основе анализа отечественного и зарубежного опыта): Дисс.к.п.н. Майкоп, 2005. 234 с.

Бобровский Е. А. О развитии массового спорта в России // Карельский научный журнал. 2019. Т. 8. №. 1. С. 60.

Братановский С. Н. Элементный состав государственной политики в сфере физической культуры и спорта // Спорт: экономика, право, управление. 2020. №. 1. С. 10-13.

Васильева К.И., Григорьева Л.В., Козулина Е.В., Подчернина А.М. Медицинские кадры города Москвы за 2014-2018 гг., в том числе в разрезе административных округов / Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы. М.: 2019. С. 49-51, 81-82.

Гладких Д. Г. и др. Физическая культура и спорт как социально значимые явления // Актуальные вопросы права и правоприменения. 2017. С. 202-211.

Дубов А.М., Кузьменко Г.А. Агентская деятельность в спорте: учебное пособие / А.М. Дубов, Г.А. Кузьменко. М.: МПГУ, 2018. С. 55. [Электронный ресурс]: http://znanium.com/bookread2.php?book=1020539 (Дата обращения: 12.01.2020 г.).

Еремин Р. В. К вопросу о пропаганде спортивных достижений в целях развития физической культуры молодёжи // Наука-2020. 2019. №. 5 (30).

Куковякин, С.А. Управление удовлетворенностью пациентов медицинской реабилитацией: монография / С.А. Куковякин, В.Г. Кокорин, Д.С. Куковякин. Saarbrucken: Palmarium Academic Publishing, 2014.

Кулинич М. А., Кострова О. А. Теория и практика межкультурной коммуникации: учебное пособие. М.: ФЛИНТА. 2017. С. 235-237.