Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

АНО ПО «Томский финансово-юридический техникум»

Курсовая работа

По дисциплине: Право социального обеспечения

Студента Яцкевич Маргариты Станиславовны

Курс: 2 Группа № 21304

Специальность: Право и организация социального обеспечения

Предметная комиссия:

Руководитель: Волокитина Ольга Владимировна

Томск 2023



ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Правое регулирование обязательного медицинского страхования

1.1 Система законодательства Российской Федерации, регулирующая порядок обязательного медицинского страхования

1.2 Правовой статус граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

2.1 Права застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

2.2 Обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

2.3 Анализ проблем предоставления социально-страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ



ВВЕДЕНИЕ

В современном мире социальное страхование выступает как важнейшее средство обеспечения прав каждого на социальную защиту, в системе обязательного медицинского страхования означает возможность получения доступа к такому жизненно важному для каждого и дорогостоящему социальному благу, как медицинская помощь в рамках национальной системы здравоохранения. Российская Федерация в силу норм Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. признает не только право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, но и право на участие в системе социального страхования.

Медицинское обслуживание -- важнейшее элементарное благо, доступность которого должна быть обеспечена с помощью всех имеющихся в обществе средств, и государственных механизмов. Ввиду этого наибольшую значимость и эффективность приобретают административные и иные публично-правовые средства регулирования. Это приводит к обязательности участия в страховании и страхователей, и страхуемых, к установлению государством перечня страхуемых рисков, фиксированных ставок отчислений и т.д.

Обязательное социальное страхование, как следует из статьи 1 Федерального закона от 16 июля 1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», - это часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

В Уставе (Конституции) Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), принятом в Нью-Йорке 22 июля 1946 г. указано, что здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения.

Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, определено, что система здравоохранения не полностью обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество.

На современном этапе реализация целей развития системы здравоохранения предполагает решение следующих приоритетных задач, связанных с системой совершенствования обязательного медицинского страхования:

- конкретизация государственных гарантий в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи;

- осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств;

- введение страховых взносов на обязательное медицинское страхование по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;

- установление единых требований к определению размера взносов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;

- повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании;

- создание системы управления качеством медицинской помощи;

- формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации, а также обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций;

- создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании;

- информатизация системы здравоохранения.

Обязанностью государства является обеспечение гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Кроме того, государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Всеобщая декларация прав человека, принятая и провозглашенная резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи ООН 10 декабря 1948 года в ст. 25 устанавливает, что каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам.

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, принятый резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи от 16 декабря 1966 года, вступивший в силу 3 января 1976 года также провозглашает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.

Право на охрану здоровья граждан, отдельных групп населения на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Система обязательного медицинского страхования является частью системы оказания медицинской помощи населению.

К правам гражданина в области охраны здоровья, как пациента, относятся право на выбор врача и выбор медицинской организации, право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; право на получение консультаций врачей-специалистов; право на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Правоотношения в любой области права характеризуются тем, что у каждой стороны правоотношения имеются и права и обязанности. Основной обязанностью граждан в области охраны здоровья является забота о своем здоровье. Граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, например, туберкулезом, обязаны проходить медицинское обследование и лечение. Так, Федеральным законом от 18 июня 2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» установлено, что лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обязаны проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях; выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

Также в обязанности граждан, находящихся на лечении, входит соблюдение режима лечения, в том числе определенного на период их временной нетрудоспособности, и правил поведения пациента в медицинских организациях.

В работе мы проанализируем права и обязанности различных групп населения, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию; рассмотрим отдельные случаи нарущения прав граждан на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страховани.

Цель работы - комплексное изучение прав и обязанностей застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования, изучение судебной практики предоставления социально-страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

- исследовать принципы обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть круг лиц, имеющих право на обязательное медицинское страхование;

- проанализировать права и обязанности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию;

- выявить основные направления возможного реформирования ОМС.

Объект исследования - правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования.

Предмет исследования - права и обязанности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

Структура работы определена исходя из поставленных целей и задач исследования. Курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованных источников. Первая глава включает 2 параграфа, вторая 3 параграфа.

обязательное медицинское страхование правовой статус застрахованные



Глава 1. Правое регулирование обязательного медицинского страхования

1.1 Система законодательства Российской Федерации, регулирующая порядок обязательного медицинского страхования.

Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены нормами соответствующего законодательства. Наиболее значимую роль в любой системе законодательства имеют нормы Конституции РФ и нормы международного права (при условии их официального признания и инкорпорирования в правовую систему Российской Федерации).

В соответствии со статьей 7 Конституции, Российская Федерация создает условия для достойной жизни и свободного развития людей, в том числе охраняет их здоровье.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Под здоровьем следует понимать состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Медицинская помощь означает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (под ред. Л.В. Воробьевой). 2014 г.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в России, а именно определяет: правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

В Федеральном законе от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» провозглашено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования.

Под обязательным социальным страхованием понимается часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Нуждаемость в получении медицинской помощи является первым из видов социальных страховых рисков наряду с другими двумя - утратой застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая, а также дополнительными расходами застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая. В числе страховых случаев названо наступление инвалидности, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей). Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, в частности, в случае заболевания, инвалидности, травмы и иных страховых случаях, когда застрахованному лицу требуется медицинская помощь.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечивает создание и функционирование единой правовой системы обязательного медицинского страхования в России, на основании которой большинство населения страны имеет возможность пользоваться бесплатной медицинской помощью.

К системе законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования, можно отнести Федеральный закон от 24 июля 2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», который регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов в фонды, в том числе в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование. 

Федеральным законом от 12 апреля 2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» гражданам гарантируется лекарственное обеспечение лечения, проводимого в медицинских организациях в соответствии с федеральной и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Лекарственное обеспечение лечения, проводимого в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования и средств бюджета субъекта РФ (в части медицинской помощи, не включенной в программу обязательного медицинского страхования).

Закон РФ от 27 ноября 1992 № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» закрепляет основы, общие для всех видов страхования в Российской Федерации. Действие Закона РФ от 27 ноября 1992 № 4015-I распространяется на страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование.

Объектами медицинского страхования в п. 3 ст. 4 Закона РФ от 27 ноября 1992 № 4015-1 названы имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).

Особым законом, распространяющимся на отдельную категорию граждан, является Федеральный закон от 14 июня 2011 № 136-ФЗ «О медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, дислоцированных на территориях некоторых иностранных государств, членам их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в этих воинских формированиях, и внесении изменения в статью 11 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон от 19 февраля 1993 № 4528-I «О беженцах» содержит права лиц, признанных беженцами, и прибывших с ними членов семьи.

В законодательство, регулирующее отношения в области обязательного медицинского страхования, входят и законы субъектов РФ.

Законы о бюджетах территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов РФ принимаются ежегодно соответствующими субъектами РФ на будущий календарный год и плановый двухлетний период. Такие законы субъектов РФ, действующие на территориях субъектов, их принявших, закрепляют основные характеристики бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. Так на территории Ростовской области действует Областной закон Ростовской области от 26 декабря 2016 № 838-ЗС «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

Основополагающие права и свободы человека и гражданина в области здравоохранения, в том числе обязательного медицинского страхования как части здравоохранения, содержатся во многих актах международного права. 

В целях единообразного применения Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» могут при необходимости издаваться соответствующие разъяснения. Согласно постановлению Правительства РФ от 31 декабря 2010 № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право издавать соответствующие разъяснения предоставлено Министерству здравоохранения РФ. При этом разъяснения Минздрав России вправе издавать совместно с Федеральным фондом ОМС, а в части финансовых вопросов - также по согласованию с Министерством финансов РФ.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что:

1) В Российской Федерации существует система законодательных актов, регламентирующих порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам по системе обязательного медицинского страхования;

2) наиболее подробно права и обязанности лиц, застрахованных по системе обязательного медицинского страхования регламентировано Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

3) в настоящее время система действует ддостаточно эффективно.

1.2 Правовой статус граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

Застрахованные лица являются основными участниками правоотношений по обязательному медицинскому страхованию. Круг застрахованных лиц является чрезвычайно широким и даже включает в себя иностранных граждан и граждан без гражданства, в том числе беженцев. В соответствиии со статьей 2 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованное лицо определено как физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Для отнесения к застрахованным лицам имеет значение принадлежность лица к тому или иному гражданству и факт проживания на территории Российской Федерации.

Под проживанием на территории РФ понимается проживание лица на законном основании на территории Российской Федерации или за ее пределами.

Застрахованными лицами являются все граждане Российской Федерации независимо от их занятий, рода деятельности и прочих обстоятельств: как работающие, так и студенты, и дети, обучающиеся в детских дошкольных организациях, и новорожденные. Гражданами Российской Федерации являются лица, имевшие гражданство Российской Федерации на день вступления в силу Федерального закона от 31 мая 2002 № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» или приобретшие гражданство Российской Федерации в соответствии с ним.

На граждан РФ распространяется действие комментируемого Закона и при нахождении за пределами территории РФ в служебной командировке. В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 15 августа 1996 № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» оплата медицинской помощи гражданину РФ, за исключением гражданина РФ, направляемого в служебную командировку, при выезде из РФ осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или документом, заменяющим полис, действительным для получения медицинской помощи за пределами территории РФ, а также при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину РФ. При отсутствии документов расходы на оказание медицинской помощи гражданин несет самостоятельно. Богорубова Т.А., Рождествина А.А., Сергеева О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствиии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории России, за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» являются застрахованными лицами.

Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, вне зависимости от признака принадлежности к гражданству. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Иностранными гражданами являются физические лица, не являющиеся гражданами Российской Федерации и имеющие доказательства наличия гражданства (подданства) иностранного государства (п. 1 ст. 2 Федерального закона от 25 июля 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»). Подтверждением законного нахождения в пределах Российской Федерации являются действительные вид на жительство (подтверждает право на постоянное проживание), либо разрешение на временное проживание, либо виза и (или) миграционная карта, либо иные предусмотренные федеральным законом или международным договором Российской Федерации документы, подтверждающие право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в Российской Федерации.

Иностранные граждане и лица без гражданства имеют на территории Российской Федерации те же права и обязанности в сфере обязательного медицинского страхования, что и граждане Российской Федерации, но только если они проживают на территории России на законном основании.

В силу прямого статьи 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к числу застрахованных лиц не относятся высококвалифицированные специалисты и члены их семей, а также иностранные граждане, осуществляющие в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации». Названная категория лиц является новой и появилась в законодательстве с 10 января 2014 г. в связи со вступлением в законную силу Федерального закона от 28 декабря 2013 № 390-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О ратификации Протокола о присоединении Российской Федерации к Марракешскому соглашению об учреждении Всемирной торговой организации от 15 апреля 1994».

В соответствии с ч. 6 ст. 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ лица из числа рассматриваемой категории иностранных граждан должны иметь действующий на территории Российской Федерации договор (полис) медицинского страхования либо право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Разрешение на работу такие иностранные граждане получают не более чем на три года. Указанный срок действия разрешения на работу может быть неоднократно продлен в случае принятия иностранной коммерческой организацией решения о продлении периода, на который иностранный гражданин направлен в филиал, представительство или дочернюю организацию иностранной коммерческой организации, но не более чем на три года для каждого такого продления.

Для получения разрешения на работу иностранному гражданину, филиалу, представительству или дочерней организации иностранной коммерческой организации необходимо представить в Федеральную миграционную службу вместе с ходатайством о выдаче разрешения на работу копию договора (полиса) медицинского страхования, заключенного иностранным гражданином со страховой организацией, либо договора, заключенного работодателем с медицинской организацией, на получение иностранным гражданином первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. В случае непредставления копии договора Федеральной миграционной службой выдается отказ в приеме ходатайства о выдаче разрешения на работу.

Копия договора (полиса) медицинского страхования, заключенного иностранным гражданином со страховой организацией, либо договора, заключенного работодателем с медицинской организацией, на получение иностранным гражданином первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи необходима для продления срока действия разрешения на работу. Документы представляются филиалом, представительством или дочерней организацией иностранной коммерческой организации, не позднее чем за 60 календарных дней до окончания срока действия разрешения на работу вместе с заявлением о продлении срока действия разрешения на работу.

Таким образом, в отношениях по медицинскому страхованию российские граждане и иностранные имеют одинаковый статус, то есть имеют одинаковый доступ к получению медицинских услуг, одинаковый перечень услуг, которые им должны быть оказаны бесплатно, одинаковые возможности получения полиса обязательного медицинского страхования, равные права, предусмотренные Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».



Глава 2. Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

2.1 Права застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

Перечень прав застрахованных лиц в части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» изложен в исчерпывающем виде.

Застрахованные лица обладают правом на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Этим своим правом застрахованные лица вправе воспользоваться на всей территории Российской Федерации, а не только на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Кроме того, застрахованные лица, находясь за пределами России, могут обращаться в находящиеся за рубежом медицинские организации, созданные в соответствии с российским законодательством, за теми видами медицинской помощи, которые установлены базовой программой обязательного медицинского страхования (за счет средств обязательного медицинского страхования).

Следует обратить внимание на объем медицинской помощи, которым застрахованное лицо вправе воспользоваться с учетом места своего обращения в медицинскую организацию. При обращении на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, застрахованное лицо также имеет право на помощь в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Другими словами, по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право на получение большего объема медицинских услуг.

Застрахованные лица имеют право на добровольный выбор страховой медицинской организации. Свой выбор застрахованные лица реализуют в заявительном порядке. Заявление подается в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, с которым можно ознакомиться на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет. См.например, список медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, на сайте ТФОМС Ростовской области Правом самостоятельно подать заявление пользуются лица, достигшие 18 лет, либо лица, приобретшие дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. За ребенка заявление подают его родители или другие законные представители. При этом обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Застрахованные лица имеют право на замену страховой медицинской организации. Это можно сделать один раз в течение календарного года, известив страховую компанию не позднее 1 ноября. Такое право пригодится в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Для замены страховой медицинской организации застрахованное лицо подает заявление лично или через своего представителя, указывая в нем сведения о застрахованном лице, о представителе застрахованного лица, в том числе законном представителе (при необходимости), о наименовании страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом (при подаче заявления в страховую медицинскую организацию); о наименовании страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию); о полисе обязательного медицинского страхования (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса).

Застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации.

Руководствуясь ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год. В случае изменения места жительства или места пребывания застрахованное лицо вправе пользоваться рассматриваемым правом чаще одного раза в год.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется либо по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, либо с учетом порядков оказания медицинской помощи в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, гражданин информируется о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

При выборе медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности.

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, регулируются специальным нормативным правовым актом - приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании доведенной до его сведения информации, гражданин делает выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи. Если же гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

Законодательством предусмотрен ряд особенностей выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, а также работниками организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.

В вышеназванных случаях применяется постановление Правительства РФ от 26 июля 2012 № 770 «Об особенностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда». Выбор медицинской организации для получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи такими застрахованными лицами осуществляется из числа федеральных медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, по месту их жительства и (или) работы. В случае невозможности оказания медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, указанные граждане и работники осуществляют выбор медицинской организации в общем порядке, о котором шла речь выше.

Специальным законодательством регулируются отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.

Застрахованные лица имеют право на выбор врача (реализуется это право путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации).

Заявление подается на имя руководителя медицинской организации (ее подразделения) в письменной форме, с обязательным указанием причины замены лечащего врача. Руководитель медицинской организации (ее подразделения) в течение трех рабочих дней со дня получения такого заявления информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами. На основании подученной информации застрахованное лицо осуществляет выбор врача.

В случае требования пациента о замене лечащего врача при оказании специализированной медицинской помощи пациент обращается не к руководителю организации, а к руководителю соответствующего подразделения медицинской организации. В ответ в том же порядке застрахованное лицо получает сведения о врачах соответствующей специальности, работающих в подразделении медицинской организации.

Возложение функций лечащего врача на врача соответствующей специальности осуществляется с учетом его согласия. приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача»

Застрахованные лица имеют право на получение от участников обязательного медицинского страхования (ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций) достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Информация должна предоставляться по письменному или устному запросу, в том числе по телефону и в электронной форме.

Застрахованные лица имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения. Застрахованные лица реализуют право на обращение свободно и добровольно. Предоставление информации осуществляется бесплатно.

Кроме этого, застрахованные лица вправе рассчитывать на то, что персональные данные, необходимые для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, будут защищены.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» персональными данными признается любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу, в данном случае - к застрахованному лицу. Застрахованные лица выступают субъектами персональных данных.

Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС, медицинские организации и страховые медицинские организации являются в отношении застрахованных лиц операторами персональных данных, которые организуют и (или) осуществляют обработку персональных данных, а также определяют цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными.

Обработкой персональных данных является любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

В данном случае речь идет о защите персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.

Защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа, в пределах своей компетенции обеспечивает Федеральный фонд ОМС. Территориальные фонды ОМС как субъекты, осуществляющие полномочия страховщика, также обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа.

В частности, в целях защиты персональных данных сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме только при наличии гарантии их защиты от несанкционированного доступа и искажений. При этом решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

Страховая медицинская компания обязана возместить ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация компенсирует урон, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ. Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора. - 2-е изд., перераб. и доп. - "ЗАО "Библиотечка РГ", 2014 г.

Базовая программа обязательного медицинского страхования является частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов утверждена Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 № 1273.

Действующая программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусматривает практически все виды медицинской помощи, которые должны оказываться бесплатно.

Частью 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Таким образом, застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2.2 Обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

Перечень обязанностей застрахованных лиц закреплен в части 2 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Прежде всего, на застрахованных лиц возложена обязанность предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Статья 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» провозглашает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в экстренной форме. Такая помощь оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За незаконный отказ медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. В функции всех медицинских организаций, в том числе принадлежащих к частной системе здравоохранения, входит обязанность «обеспечивать гражданам оказание экстренной медицинской помощи». Главным критерием экстренности медицинской помощи является наличие угрожающих жизни состояний. п. 6.2 приказа Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»

Второй обязанностью, которая возложена на застрахованных лиц, является обязанность подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации.

Выбор страховой медицинской организации одновременно является правом и обязанностью лица, которое желает быть субъектом обязательного медицинского страхования.

Третьей обязанностью застрахованных лиц является обязанность уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность и места жительства.

...