При изменении важных данных страховая медицинская организация оформляет застрахованному новый полис обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица также обязаны осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Порядок выбора и замены страховой медицинской организации мы разберем подробно, руководствуясь при этом Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н, раздел II которых так и называется - "Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом".

Таким образом, застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

2.3 Анализ проблем предоставления социально-страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию

Государство гарантирует соблюдение прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

В соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на: возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно п. 9 ч.5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Судебная коллегия по гражданским делам Курганского областного суда рассмотрела рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Кургане 11 февраля 2016 года гражданское дело по исковому заявлению прокурора Далматовского района Курганской области в интересах В.А.Ю. к ГБУ ЦРБ о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи. Апелляционное определение СК по гражданским делам Курганского областного суда от 11 февраля 2016 г. по делу N 33-525//2016

Прокурор Далматовского района обратился в интересах В.А.Ю. в суд к ГБУ ЦРБ о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи. В обоснование заявленных требований указывал, что на протяжении 2011-2014 годов В.А.Ю. неоднократно обращалась в ГБУ ЦРБ с жалобами на боли в грудном отделе, тошноту, головокружения, однако, каких-либо диагностических мероприятий по выявлению причин заболевания ответчиком не проводилось, больной назначалось лечение не по профильному заболеванию. Некачественное оказание медицинской помощи ответчиком привело к ухудшению состояния здоровья истца и как следствие - необходимость экстренного хирургического вмешательства. Полагал, что некачественным оказанием медицинской услуги истцу причинены физические и нравственные страдания, в связи с чем просил взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере " ... " руб.

В результате недостатков в оказании медицинской помощи, в том числе отсутствия надлежащего своевременного обследования на предмет установления диагноза: язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, истец в течение длительного времени из-за отсутствия необходимого лечения испытывала сильную боль, о чем свидетельствуют как ее объяснения, так и данные истории болезни. Кроме того, согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы, комплекс неверно поставленных диагнозов, а также недостатков обследования и лечения, вероятно, в совокупности с образом жизни и поведения пациентки привели к осложнению язвенной болезни желудка истца в виде ее перфорации и развитию перитонита, что повлекло необходимость экстренного хирургического вмешательства сопряженного с опасностью жизни и здоровья пациента.

Решением Далматовского районного суда Курганской области от 5 ноября 2015 года исковые требования прокурора Далматовского района Курганской области в интересах В.А.Ю. к государственному бюджетному учреждению ЦРБ о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, удовлетворены в части.

Судебная коллегия согласилас с выводами суда первой инстанции, согласно которым со стороны ответчика имело место ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее физические и нравственные страдания истицы, что является основанием для удовлетворения требования о компенсации морального вреда. Решение суда оставлено без изменения.

На основании п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхование за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 12.05.2017 по делу № А40-119181/16 по иску ООО "Развитие-Плюс" к ответчику АО СК "СОГАЗ-Мед" третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования о взыскании 124 366,69 руб., исковые требования удовлетворены частично.

Отказ в оплате оказанных медицинских услуг, основанный на отсутствии направлений из иных медицинских организаций, противоречит действующему законодательству.

В соответствии с п. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхование за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно п. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта, участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н первичная специализированная медико- санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС. Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 августа 2017 г. N 09АП-31149//2017

Основаниями для предъявления иска или претензии являются любые нарушения, совершенные медицинской организацией, которые ущемляют права и законные интересы застрахованных лиц, гарантированные законодательством РФ в сфере обязательного медицинского страхования. Возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья. Имущественный ущерб выражается в причинении убытков застрахованному лицу, которые определяются на основании ст. 15 ГК РФ.

Таким образом, федеральный фонд ОМС, территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации должны действовать так, чтобы не нарушать права застрахованных лиц, а в случае выявления нарушений способствовать их прекращению и восстановлению справедливости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со ст. 37 Федерального закона об ОМС договоров. При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Основной целью использования медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования является оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы, для чего требуется надлежащее и качественное медицинское оборудование.

Согласно законодательству страховые медицинские организации обязаны осуществлять защиту прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечивает создание и функционирование единой правовой системы обязательного медицинского страхования в России, на основании которой большинство населения страны имеет возможность пользоваться бесплатной медицинской помощью.

В отношениях по медицинскому страхованию российские граждане и иностранные имеют одинаковый статус, то есть имеют одинаковый доступ к получению медицинских услуг, одинаковый перечень услуг, которые им должны быть оказаны бесплатно, одинаковые возможности получения полиса обязательного медицинского страхования, равные права, предусмотренные Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Регулирование отношений разделяется на регулирование нескольких основных аспектов:

правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (т.е. условий участия в отношениях, круга прав, обязанностей);

оснований возникновения их прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

гарантий реализации прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

отношений и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

образом, государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Принцип реализуется в установленные сроки вне зависимости от финансового положения страховщика, т.е. от количества денежных средств, находящихся на его счетах.

ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

I. - правовые акты:

1. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 г.// М., 1978 г., вып. XXXII, с. 36, в "Ведомостях Верховного Совета СССР", 1976 г., N 17(1831), в сборнике "Действующее международное право" т. 2

2. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Принят в г. Нью-Йорке 22.07.1946) вступил в силу 07.04.1948. СССР подписал Устав 22.07.1946, вручил документ о принятии Генеральному секретарю Объединенных Наций 24.03.1948. Документ опубликован не был.

3. Всеобщая декларация прав человека (принята на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г.) // "Российская газета" от 10 декабря 1998 г.

4. Конвенция о статусе беженцев (Женева, 28 июля 1951 г.) принята 28 июля 1951 г. Конференцией полномочных представителей по вопросу о статусе беженцев и апатридов, созванной в соответствии с резолюцией 429 (V) Генеральной Ассамблеи ООН от 14 декабря 1950 г. // Бюллетень международных договоров от 1 ноября 1993 г. N 9.

II. акты:

1. Российской Федерации, всенародным голосованием (с учетом поправок, Законами Российской о поправках к Конституции Федерации от 21.07.2014 N // «Российская газета» от 25 1993 г. N 237.

2. Федеральный закон от 16 июля 1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»// «Российская газета» от 21 июля 1999 г. N 139, в Собрании законодательства Российской Федерации от 19 июля 1999 г. N29 ст. 3686.

3. Федеральный закон от 15 августа 1996 № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» // «Российская газета» от 22 августа 1996 г. N 159, в Собрании законодательства Российской Федерации от 19 августа 1996 г. N 34 ст. 4029.

4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // «Российская газета» от 23 ноября 2011 г. N 263, на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru) 22 ноября 2011 г, Собрание законодательства Российской Федерации от 28 ноября 2011 г. N48 ст. 6724.

5. Федеральный закон от 24 июля 2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»// «Российская газета» от 3 декабря 2010 г. N 274, Собрание законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2010 г. N 49 ст. 6422, «Парламентская газета» от 10 декабря 2010 г. N 64.

6. Федеральный закон от 14 июня 2011 № 136-ФЗ «О медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, дислоцированных на территориях некоторых иностранных государств, членам их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в этих воинских формированиях, и внесении изменения в статью 11 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // «Российская газета» от 17 июня 2011 г. N 129, Собрание законодательства Российской Федерации от 20 июня 2011 г. N 25 ст. 3529,

7. Федеральный закон от 19 февраля 1993 № 4528-I «О беженцах» // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 25 марта 1993 г., N 12, ст. 425, в "Российской газете" от 20 марта 1993 г., N 54.

8. Закон РФ от 27 ноября 1992 № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» // «Российская газета» от 12 января 1993 г. N 6, Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 14 января 1993 г. N 2 ст. 56.

9. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р // законодательства Российской от 24 ноября 2008 г. N 47 ст. 5489.

III. и специальная литература:

1. Белянинова Ю.В., Гусева Т.С., Захарова Н.А., Савина Л.В., Соколова Н.А., Хлистун Ю.В. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". - Специально для системы ГАРАНТ, 2014 г.

2. Благодир А.Л., Кирилловых А.А. Комментарий к Федеральному закону от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (постатейный). - 2-е изд., изм. и доп. - "Юстицинформ", 2014 г.

3. Великомыслов Ю.Я. Правовой статус иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации. // Allpravo.Ru - 2005.

4. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (под ред. Л.В. Воробьевой). - Специально для системы ГАРАНТ, 2014 г.

5. Гусева Т.С., Соколова Н.А., Хлистун Ю.В., Белянинова Ю.В., Савина Л.В. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". - Специально для системы ГАРАНТ, 2012 г.

6. Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора. - 2-е изд., перераб. и доп. - "ЗАО "Библиотечка РГ", 2014 г.

7. Научно-практический комментарий к Федеральному закону "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ / Отв. ред. к.ю.н. Н.В. Путило. М.: Юриспруденция, 2012. 504 с.

IV. Электронные

1. список медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, на сайте ТФОМС Ростовской области // http:// docs.cntd.ru›document/441677854

2. Электронный ресурс. доступа: http://www.consultant.ru.

Размещено на Allbest.ru