Основы медицинского обеспечения водолазных работ

Медицинская помощь при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью водолазов, может оказываться врачом любой специальности (в случае отсутствия на месте спусков врача, подготовленного по водолазной медицине) и предусматривает восстановление и поддержание дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма при нахождении больного и врача вне барокамеры.

Врач устанавливает предварительный диагноз и при оказании медицинской помощи пользуется набором врача для неотложной помощи при медицинском обеспечении водолазных спусков и подводных работ или другими подобными укладками.

Врач может заменять лекарственные средства, содержащиеся в сумке-укладке на препараты подобного действия.

Как правило, при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью водолазов, медицинская помощь оказывается на месте выполнения водолазных работ.

Врач, допущенный к медицинскому обеспечению водолазов, при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью водолазов, оказывает все виды медицинской помощи, устанавливает диагноз заболевания, определяет необходимость и возможность лечебной рекомпрессии и организует ее проведение. Он может привлекать для консультации врачей других специальностей.

Медицинский персонал, подготовленный по медицине труда водолазов и допущенный к медицинскому обеспечению водолазов в установленном порядке, в процессе диагностики и лечения заболеваний и травм, связанных с профессиональной деятельностью водолазов, при наличии достаточных оснований (показаний) может изменять рекомендованный Правилами объем и характер медицинских мероприятий, руководствуясь установленными стандартами диагностики и лечения.

Оказание медицинской помощи при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью водолазов, должно регистрироваться в виде протокола с указанием текущего времени, изменений состояния пострадавшего водолаза и перечня выполняемых медицинских мероприятий.

Протокол ведется в Журнале медицинского обеспечения водолазов.

Лечебная рекомпрессия проводится под руководством лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолазного спуска.

Права и обязанности руководителя лечебной рекомпрессии идентичны правам и обязанностям руководителя водолазного спуска при проведении спусков в барокамере.

На руководителя лечебной рекомпрессии возлагаются следующие дополнительные обязанности:

выбор режима лечебной рекомпрессии;

составление таблицы проведения рекомпрессии и декомпрессии;

руководство персоналом, обслуживающим барокамеру.

Руководить лечебной рекомпрессией, находясь в барокамере под давлением, запрещается.

Замена руководителя лечебной рекомпрессии (например, после прибытия врача) скрепляется подписью в Журнале медицинского обеспечения водолазов.

При тяжелом состоянии пострадавшего водолаза (с заболеванием или травмой, связанной с профессиональной деятельностью водолазов, требующим проведения лечебной рекомпрессии), в барокамеру с больным должен быть направлен медицинский персонал, допущенный к пребыванию в условиях повышенного давления газовой среды.

При отсутствии медицинского персонала, допущенного к пребыванию в условиях повышенного давления газовой среды, в барокамеру направляется водолаз, допущенный к медицинскому обеспечению водолазных спусков или водолаз, имеющий допуск к спускам в барокамере.

В случае нахождения врача с больным в барокамере для руководства лечебной рекомпрессией должен быть вызван другой врач. До его прибытия руководство лечебной рекомпрессией возлагается на иное лицо, допущенное к медицинскому обеспечению водолазов.

Перед проведением лечебной рекомпрессии проводятся следующие мероприятия:

назначаются 2 - 3 смены водолазов для обслуживания барокамеры и другие специалисты для обеспечения барокамеры сжатым воздухом;

проверяются и пополняются запасы сжатого воздуха;

вносятся в барокамеру кислородные ингаляторы (при необходимости), постельные принадлежности, питьевая вода, приспособления для сбора и удаления мочи (могут быть использованы медицинские грелки), приспособления для сбора и удаления кала (может быть использован бак с крышкой, содержащий 1 - 1,5 литра 0,5 - 1% раствора марганцовокислого калия).

При необходимости экстренной рекомпрессии эти мероприятия проводятся после повышения давления в барокамере (путем шлюзования с использованием предкамеры или другого отсека).

После окончания лечебной рекомпрессии больной должен оставаться вблизи барокамеры не менее 6 часов и далее должен быть направлен в медицинскую организацию на стационарное или амбулаторное лечение (при наличии показаний) и на освидетельствование врачебной комиссией по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).

После лечения рецидива декомпрессионного заболевания или баротравмы легких по конечной части режима В (таб. П7 приложения 1), больной должен находиться в покое под медицинским наблюдением не менее 2 часов. При необходимости в дальнейшем он направляется на стационарное или амбулаторное лечение.

Учет и расследование заболеваний и травм, связанных с профессиональной деятельностью водолазов, проводится в соответствии с требованиями действующих нормативных правовых актов.

При возникновении острого заболевания (травмы), связанного с профессиональной деятельностью водолазов, медицинский персонал, осуществляющий медицинское обеспечение водолазов, должен оформить экстренное извещение по установленной форме (14).

Для предупреждения заболеваний и травм, связанных с профессиональной деятельностью водолазов, необходимо соблюдать требования настоящих Правил.

При заболеваниях и травмах, не связанных с профессиональной деятельностью водолазов, медицинская помощь оказывается в установленном порядке.

Допуск персонала к медицинскому обеспечению водолазных спусков и подводных работ

К медицинскому обеспечению водолазных спусков и подводных работ привлекаются исключительно лица, прошедшие специальную подготовку и допущенные к работе по медицинскому обеспечению водолазных спусков и подводных работ. Допуск персонала к медицинскому обеспечению водолазных спусков и подводных работ в организации осуществляется работодателем на основании заключения водолазной квалификационной комиссии.

Медицинский персонал (кроме женщин) должен иметь, как правило, водолазную квалификацию и быть годным по состоянию здоровья к работам в условиях повышенного давления. Женщины (врачи и фельдшеры), прошедшие специализированное обучение, допускаются к медицинскому обеспечению водолазов без права пребывания под повышенным давлением.

При лечебных и тренировочных спусках в барокамере на медицинский персонал распространяются требования нормативных правовых актов по вопросам охраны труда лиц, работающих в условиях повышенного давления, наряду с водолазным составом и иными работниками.

Врачи допускаются к медицинскому обеспечению водолазных спусков во всем диапазоне глубин и экспозиций, предусмотренных Правилами, выполняемых во всех типах водолазного снаряжения, имеющегося в обслуживаемой организации, и всех видов подводных работ, а также спусков в барокамере.

Фельдшеры допускаются к медицинскому обеспечению водолазов при проведении водолазных спусков под воду на глубины до 60 метров во всем диапазоне экспозиций, предусмотренных настоящими Правилами, во всех типах водолазного снаряжения, имеющегося в обслуживаемой организации, а также в случаях, указанных в п. 1.2.7.2 Правил.

Фельдшеры допускаются к медицинскому обеспечению тренировочных спусков в барокамере под избыточным давлением до 1 МПа (100 метров водного столба или 10 кгс/см²).

Водолазный состав, допущенный к медицинскому обеспечению водолазных спусков под воду и тренировочных спусков в барокамере, проводит мероприятия, предусмотренные п. 2 настоящих Правил.

Допуск водолазного состава к медицинскому обеспечению водолазных спусков под воду и тренировочных спусков в барокамере в организации осуществляет работодатель на основании заключения водолазной квалификационной комиссии.

Водолазный состав допускается к медицинскому обеспечению водолазных спусков под воду и тренировочных спусков в барокамере только после специальной подготовки в профильных образовательных учреждениях по основам водолазной физиологии и медицины.

Водолазные специалисты и водолазы 7-го разряда могут допускаться к медицинскому обеспечению водолазных спусков под воду на глубины до 60 метров и 45 метров (соответственно) и тренировочных спусков в барокамере под избыточным давлением до 1 МПа (100 метров водного столба или 10 кгс/см²) - водолазные специалисты и 0.8 МПа (80 метров водного столба или 8 кгс/см²) водолазы 7-го разряда. Водолазы 6-го разряда могут допускаться к медицинскому обеспечению водолазных спусков под воду на глубины до 20 метров.

Все лица, допущенные к медицинскому обеспечению водолазных спусков и работ, должны регулярно повышать свой профессиональный уровень в части совершенствования знаний и умений по водолазной физиологии и медицине в профильных образовательных учреждениях профессионального дополнительного образования.

Заключение водолазной квалификационной комиссии о возможности допуска персонала к медицинскому обеспечению водолазных спусков и подводных работ выносится на основании проверки знаний (зачета) в объеме настоящих Правил. Проверка знаний работников организации (зачет) на право медицинского обеспечения водолазных спусков и подводных работ проводится водолазной квалификационной комиссией по решению работодателя не реже одного раза в год.

Специалисты, осуществляющие медицинское обеспечение водолазов и входящие в состав водолазной квалификационной комиссии, сдают зачет на допуск к медицинскому обеспечению водолазов вышестоящей водолазной квалификационной комиссии.

Расследование несчастных случаев и профессиональных заболеваний при выполнении водолазных спусков и работ

Несчастные случаи и профессиональные заболевания подлежат расследованию, учету и анализу с целью всестороннего изучения обстоятельств и причин, вызывающих их появление, вскрытия недостатков и разработки мероприятий по их предотвращению.

Работодателю необходимо соблюдать требования охраны труда, своевременно расследовать и учитывать несчастные случаи на производстве, профессиональные заболевания в порядке, установленном Трудовым кодексом Российской Федерации и иными нормативными правовыми актами, содержащими государственные нормативные требования охраны труда, выполнять предписания государственных инспекторов по охране труда.

При несчастных случаях работники, находящиеся у места происшествия, должны немедленно оказать первую помощь пострадавшему под руководством лица, осуществляющего медицинское обеспечение, при необходимости поместить пострадавшего в барокамеру, вызвать врача или доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Сообщить о происшествии руководителю водолазных работ и работодателю, направить сообщение в органы и организации, определенные Трудовым кодексом и иными нормативными правовыми актами. Сохранить до начала расследования исходную обстановку на месте происшествия (если это не угрожает жизни и здоровью работников, не приведет к аварии и не нарушит производственного процесса). В случае невозможности сохранения обстановки необходимо составить схему или сфотографировать место происшествия.

Аварии водолазной техники, не повлекшие за собой несчастных случаев, подлежат расследованию комиссией, создаваемой работодателем и (или) владельцем этой водолазной техники в установленном порядке.

Оказание неотложной помощи пострадавшему водолазу

медицинский травма водолаз спуск

Общие положения

Медицинская помощь при неотложных состояниях, связанных со специфическими, неспецифическими заболеваниями водолазов и травмами, на месте происшествия (на водолазной станции) должна сочетать комплекс мероприятий, направленных на устранение или блокирование всех причин, приводящих к развитию опасных для здоровья и жизни состояний, а также на восстановление нарушенных функций. Мероприятия должны реализовываться в полном объеме в зависимости от состояния пострадавшего и вида медицинской помощи (первой помощи, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной, специализированной) по схеме, представленной в табл. 2. Мероприятия должны начинаться с немедленного прекращения действия травмирующего фактора (если оно продолжается), для чего может потребоваться спуск страхующего водолаза. Все остальные действия проводятся после подъема водолаза из воды и быстрого полного или частичного освобождения от водолазного снаряжения, которое в необходимых случаях разрезается. Если поднятому на поверхность водолазу показана лечебная рекомпрессия или гипербарическая оксигенация, то оказание помощи проводится как перед помещением в барокамеру, так и входе проведения лечебной рекомпрессии или ГБО. При оказании помощи следует учитывать особенности проведения внутривенных инъекций в условиях барокамеры. При тяжелой травме (переломах черепа, позвоночника и др.) для оказания квалифицированной медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении пострадавшему вызывается специальная реанимационная автомашина или воздушный санитарный транспорт.

Таблица 2. Схема мероприятий первой медицинской помощи при неотложных состояниях

Угрожающие факторы для жизни пострадавшего, заболевания и состояния	Действия
Продолжающееся воздействие травмирующего фактора	Немедленное прекращение действия травмирующего фактора
Наружные кровотечения	Временная остановка кровотечения
Остановка дыхания При непроходимости дыхательных путей	Обеспечение свободы дыхательных движений и доступа свежего воздуха, искусственная вентиляция легких. Интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия. После оказания помощи эвакуация в лечебно-профилактическое учреждение
Остановка сердечной деятельности	Непрямой массаж сердца. После оказания помощи эвакуация в лечебно профилактическое учреждение
Ранения и ожоги	Закрытие стерильными повязками
Вывихи и переломы	Транспортная иммобилизация специальными или подручными средствами, доставка в лечебно профилактическое учреждение
Боли	Использование анальгетиков, холод на место травмы, покой
Шок	Первичные противошоковые мероприятия, дыхание кислородом, исключение теплопотерь. Срочная и бережная доставка с сопровождающим в ближайшее лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи
Декомпрессионная болезнь, баротравма легких, газовые эмболии другого происхождения	Лечебная рекомпрессия
Гипоксии различного происхождения	Гипербарическая оксигенация

Правила укладки и переноски пострадавшего при травмах и некоторых острых заболеваниях

Характер поражения	Положение пострадавшего	Способ переноски
Травма головы, области шеи	На спине, при отсутствии сознания голова повернута набок. При травме затылочной области - положение на боку. При повреждении челюстей - положение сидя с некоторым наклоном головы вперед	Стандартные или импровизированные носилки. В бессознательном состоянии транспортировка производится на боку. Под голову кладется подкладной круг или подсобные средства (одежда, одеяло, подушка) для создания из них валика вокруг головы
Травма грудной клетки, отек легких	Сидя или полусидя	Стандартные или импровизированные носилки с валиком из одежды под верхнюю часть туловища
Баротравма легких	Лежа на животе с наклоном вниз головной части носилок	Стандартные или импровизированные носилки
Травма живота	Лежа на боку с приподнятой верхней частью туловища и приведенными к животу ногами	Стандартные или импровизированные носилки
Травма области таза	На ровной твердой поверхности (деревянный шит, широкая доска) на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных суставах и в коленях, несколько разведенными в стороны бедрами с подложенным под коленями тугим валиком из подушки или одеяла высотой 25-30 см	Переносится на щите без изменения положения. Для предупреждения соскальзывания бедер с валика их фиксируют чем-нибудь мягким (полотенце, бинт и др.)
Травма области спины (позвоночника)	На твердой поверхности (деревянный щит, широкая доска) на спине, обеспечение покоя	Стандартные или импровизированные носилки без перекладывания со щита
Травма плеча	Позиция свободная, при общей слабости - сидя или лежа	Самостоятельное передвижение. При общей слабости сидя на руках или на лямках носильщиков
Травма бедра	На спине	Стандартные или импровизированные носилки
Травма голени	Сидя, а при общей слабости -лежа	Лежа - на стандартных или импровизированных носилках, сидя - на руках или лямках носильщиков
Стопа	Позиция свободная	Самостоятельное передвижение при помощи стандартных или импровизированных костылей, сидя на руках или на лямках носильщиков
Обширные ожоги	Лежа на неповрежденной части тела	Стандартные или импровизированные носилки, крайне осторожное обращение
Шок	Лежа на спине	Крайне осторожная транспортировка на спине
Коллапс	Покой лежа с низким положением головы	Стандартные или импровизированные носилки

Внезапная потеря сознания, остановка кровообращения и дыхания у водолазов могут быть осложнением таких заболеваний и патологических состояний, как утопление, кислородное голодание, отравление кислородом, углекислым газом и выхлопными газами, баротравма легких, декомпрессионная болезнь, переохлаждение, перегревание, механическая травма.

Потеря сознания возникает в результате нарушения деятельности головного мозга. При потере сознания пострадавший лежит без движения, не отвечает на вопросы, не реагирует на окружающие воздействия.

Основными симптомами остановки сердца и кровообращения являются:

*потеря сознания;

*отсутствие пульса, в том числе на сонных артериях;

*отсутствие сердечных тонов;

*остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа;

*бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

*максимальное расширение зрачков, не реагирующих на свет;

*судороги, которые могут появиться в момент потери сознания.

Эти симптомы убедительно свидетельствуют об остановке кровообращения и требуют немедленного начала реанимационных мероприятий: массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

Реанимация должна проводиться своевременно, правильно и непрерывно. Стандартная схема мероприятий, входящих в реанимацию, включает в себя:

*очистку дыхательных путей;

*искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»;

*наружный массаж сердца.

При невозможности восстановления свободной проходимости дыхательных путей очисткой ротовой полости, правильной укладкой пострадавшего и другими простыми мероприятиями проводятся экстренные способы оказания помощи: интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия. Эти манипуляции выполняет врач. Фельдшер может проводить интубацию трахеи под контролем врача. Коникотомия и трахеостомия проводятся при невозможности интубации: выраженном ларингоспазме, отеке гортани, травме челюстей и др. При отсутствии дыхания после коникотомии или трахеостомии проводится искусственная вентиляция легких с помощью ручных или автоматических дыхательных аппаратов.

В случае осложнения баротравмы придаточных пазух носа или барогипертензионного синдрома носовым кровотечением, которое не удается остановить обычными методами, может возникнуть необходимость проведения передней или задней тампонады носа.

При неврологических осложнениях декомпрессионной болезни баротравмы легких может потребоваться проведение паранефральной блокады, катетеризации или пункции мочевого пузыря для эвакуации его содержимого. При баротравме легких может возникнуть пневмоторакс, требующий пункции плевральной полости.

В случае отсутствия на месте происшествия врача (фельдшера) независимо от успешности реанимационных мероприятий, других видов неотложной помощи или проведения лечебной рекомпрессии, осуществляемых водолазами, к пострадавшему по возможности должен быть быстро вызван врач (фельдшер) для расширения объема помощи и руководства действиями водолазов.

Внутривенные инъекции и перфузии в условиях барокамеры

Внутривенная инъекция пострадавшему водолазу в барокамере осуществляется шприцем (объемом до 20 мл) или с помощью одноразовой системы для переливания лекарственных веществ (более 20 мл), применяемой в клинических условиях.

Внутривенные инъекции с помощью шприца может проводить водолазный врач или фельдшер по указанию врача, а внутривенные инъекции с использованием системы для переливания -- хирург или подготовленный водолазный врач.

Пострадавший в барокамере должен находиться в положении лежа на спине с таким расчетом, чтобы можно было удобно проводить и контролировать венепункцию.

Внутривенная инъекция с помощью шприца проводится в следующем порядке:

*вне камеры в стерильный шприц набирают лекарственный раствор и укладывают на стерильный лоток. Вместе со шприцем укладывают на лоток 2-3 стерильных инъекционных иглы и тампон, смоченный йодонатом или спиртом. Лоток покрывают стерильной салфеткой и помещают в шлюз барокамеры. Одновременно в шлюз барокамеры кладут резиновый жгут и ватную подушечку, обшитую марлей для подкладывания под локоть;

*шлюзуют передаваемое имущество в барокамеру со скоростью до 10-15 м/мин;

*водолазный врач (фельдшер), приняв шприц и принадлежности из шлюза, обрабатывает кожу пострадавшего тампоном, смоченным спиртом, производит венепункцию и вводит лекарственный препарат с соблюдением правил асептики и антисептики.

При необходимости проведения перфузии пострадавшему водолазу с использованием системы для переливания она готовится, как и шприц, вне барокамеры в следующем порядке:

*с резиновой пробки флакона объемом 200-400 мл с лекарственным препаратом снимают металлический колпачок и в пробку вводят стерильную длинную иглу с трубкой, которая предварительно извлекается из полиэтиленового пакета системы для переливания;

*после подготовки флакон с лекарственным препаратом, остальные части системы, резиновый жгут, марлевый тампон, смоченный йодонатом или спиртом, шприц с инъекционной иглой и ватная подушечка (подлокотник) передаются на лотке или в биксе через шлюз в барокамеру;

*в барокамере водолазный врач дополнительно вводит короткую иглу от системы для переливания в резиновую пробку флакона, флакон переворачивает вверх дном и подвешивает с помощью марлевых бинтов к какой-либо выступающей части барокамеры, расположенной на 100-150 см выше уровня вены пострадавшего;

*после подвешивания флакона врач заполняет трубки системы жидкостью, обрабатывает кожу пострадавшего тампоном, смоченным спиртом, накладывает жгут и пунктирует локтевую вену инъекционной иглой, насаженной на шприц. Затем снимает жгут, шприц с иглы и подсоединяет систему к инъекционной игле.

Скорость вливания раствора с лекарственным препаратом определяется степенью тяжести состояния пострадавшего. При шоке вливание проводится частой подачей капель вплоть до струи, при детоксикации и коррекции гемостаза проводят длительные медленные вливания от 4 до 10 капель в минуту.

Все манипуляции при использовании системы проводятся в соответствии с Инструкцией по применению системы для переливания.

Если высота размещения флакона недостаточна, то для создания дополнительного давления во флаконе к трубке с длинной иглой присоединяется резиновый баллон с невозвратным клапаном по схеме, представленной на рис. 1. Величина дополнительного давления во флаконе контролируется по частоте капель.

При проведении внутривенных инъекций и перфузии должны соблюдаться следующие меры безопасности:

*все манипуляции по использованию системы должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики;

*в течение всего периода проведения инъекции должен осуществляться постоянный контроль за системой с целью исключения попадания сжатого воздуха через систему в вену и выпадения иглы из вены;

*в период изменения давления в барокамере перфузия через систему прекращается;

*инъекционная игла в вене может быть оставлена на срок не более 4-6 ч. При необходимости проведения инъекции более 4-6 ч должна быть установлена новая система переливания на другой вене;

*по окончании инъекции иглу быстро извлекают и к месту прокола вены прижимают марлевый шарик, смоченный спиртом. Для предупреждения кровотечения из локтевой вены руку пострадавшего сгибают в локтевом суставе на 2-3 мин;

*перевязочный материал, смоченной спиртом, должен удаляться из барокамеры сразу же после использования с проведением вентиляции барокамеры воздухом.

Осложнения: аэроэмболия, тромбоз вены.

Плевральная пункция при пневмотораксе. Осложнением баротравмы легких может быть закрытый, открытый или клапанный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возможен при перекрытии бронхоплеврального сообщения вследствие спадения легкого. При этом нарастание давления в плевральной полости происходит только во время декомпрессии. Открытый пневмоторакс характеризуется поступлением воздуха в плевральную полость при вдохе и выходом воздуха из нее при выдохе. При наиболее опасном клапанном пневмотораксе атмосферный воздух поступает с каждым вдохом из легкого через разорванный висцеральный листок плевры в плевральную полость, все время повышая в ней давление. Во время выдоха дефект плевры в виде клапана перекрывает отверстие и препятствует выходу воздуха из плевральной полости. Затруднение выхода из плевральной полости расширяющегося при декомпрессии воздуха приводит к еще большему повышению давления, обжатию легкого и ухудшению состояния пострадавшего водолаза.

Пункция проводится по среднеключичной линии во II межреберье.

Пострадавшего укладывают в полусидячее положение или на спину. Кожу в области пункции обрабатывают спиртом и йодом. Место пересечения второго межреберья и среднеключичной линии инфильтрируют 0,25 %-ным раствором новокаина (10-15 мл) через тонкую иглу для внутримышечных инъекций. Затем длинной иглой (длина 10-20 см, внутренний диаметр 1-1,5 мм) со шприцем емкостью 20 мл, в который набрано 5-6 мл 0,25 %-ного раствора новокаина, пунктируют в этой точке, медленно вводя иглу на глубину 4-6 см, и попадают в плевральную полость. При пневмотораксе через просвет иглы в шприц поступает воздух. Шприцем отсасывают воздух из плевральной полости, для чего между иглой и шприцем помещают резиновый переходник, пережимаемый зажимом при отсоединении иглы. При клапанном пневмотораксе или при необходимости проведения декомпрессии устанавливают подводный дренаж плевральной полости по Бюлау с помощью резиновой трубки, идущей от введенной в плевральную полость иглы в банку с дезинфицирующим раствором. На дистальный конец трубки, опускаемый под воду, надевают и привязывают напальчник или пальчик от резиновой перчатки с надрезом для прохождения воздуха. При повышении давления в плевральной полости (вдох, кашель, декомпрессия) воздух выходит через дренажную трубку, а при понижении давления (выдох) подводный клапан не дает воде поступить в плевральную полость через трубку.

Осложнением процедуры может явиться ранение легкого при неправильном выборе точки пункции или при небрежных действиях.

Интубация трахеи. Пострадавшему в положении на спине подкладывают под лопатки валик для запрокидывания головы назад. При остановке сердца и дыхания интубацию проводят без применения анестетиков и релаксантов. На конце клинка ларингоскопа должна гореть лампочка для продвижения ларингоскопа под контролем зрения. Правой рукой открывают рот пострадавшего, а левой вводят ларингоскоп по средней линии между нёбом и языком, проводя клинок по языку до его корня и надгортанника

Концом прямого клинка ларингоскопа подхватывают надгортанник и приподнимают его. В случае использования ларингоскопа, имеющего изогнутый клинок, вводят между корнем языка и надгортанником клюв изогнутого клинка, подводят его под надгортанник и слегка его отжимают. После того, как вход в голосовую щель станет хорошо виден, правой рукой вводят интубационную трубку в трахею на 3-4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи. Удаляют ларингоскоп. Осторожно раздувают шприцем манжетку на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой гортани. Укрепляют трубку на лице с помощью лейкопластыря.

В случае отсутствия ларингоскопа проводят интубацию через рот вслепую. Второй и третий пальцы левой руки вводят в полость рта пострадавшего. Достигнув корня языка, третьим пальцем отдавливают кверху лепесток надгортанника, а вторым пальцем перекрывают вход в пищевод. Интубационную трубку проводят правой рукой между вторым и третьим пальцами левой руки. Движения грудной клетки после начала искусственной вентиляции свидетельствуют о правильности положения интубационной трубки.

Осложнения: слишком глубокое введение трубки (в один из бронхов, чаще в правый).

Коникотомия. Закинуть голову пострадавшего назад, нащупать промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Рассечь скальпелем в поперечном направлении кожу, а затем конусовидную связку между этими хрящами. В образовавшееся отверстие ввести трахеостомическую или любую другую трубку, обеспечив доступ воздуха в трахею.

Преимущества этой манипуляции -- простота и быстрота выполнения, минимальное кровотечение, а недостатки - образование перихондрита гортани и плохое заживление раны в дальнейшем.

Осложнения: при слишком глубоком разрезе можно поранить заднюю стенку гортани и пищевод.

Трахеостомия. Под плечи (а не под шею) положить валик высотой 12-15 мм, максимально запрокинуть голову пострадавшего назад. Произвести разрез кожи по средней линии шеи, начиная от перстневидного хряща. При необходимости рассечь яремную венозную дугу после предварительной двойной ее перевязки из-за опасности воздушной эмболии. Тупым концом разделить спайку, имеющую вид белой линии, между грудинно-подъязычными мышцами и попасть в подгортанное пространство, где отчетливо определяется перстневидный хрящ. Перешеек щитовидной железы оттеснить книзу. Зафиксировать острым трахеостомическим крючком кольцо I трахеи, пересечь кольца II и III. Трахеостомическую трубку ввести под углом 90° к трахее, затем продвинуть ее в глубь трахеи, повернув в продольное положение по ее оси. Трахеостомическую трубку зафиксировать вокруг шеи с помощью марлевой повязки. Сразу аспирировать содержимое дыхательных путей.

Осложнения: кровотечение, повреждение задней стенки гортани и пищевода.

Искусственная вентиляция легких. При отсутствии дыхания у пострадавшего водолаза после подъема на поверхность его быстро освобождают от снаряжения, укладывают на спину лицом вверх, под область лопаток подкладывают валик из подручных материалов. Оказывающий помощь должен осмотреть пострадавшего и при наличии слизи или посторонних предметов в ротовой полости извлечь их с помощью пальца, обернутого марлевой салфеткой или носовым платком. Для освобождения дыхательных путей голову пострадавшего необходимо отвести назад. Следует при этом помнить, что чрезмерное отведение головы может привести к сужению дыхательных путей. Для более полного открытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. При необходимости язык зажимается и удерживается языкодержателем.

При проведении искусственной вентиляции легких «изо рта в рот» проводящий реанимацию становится на одно колено сбоку от пострадавшего и, положив одну руку на его лоб, а другую под затылок, запрокидывает голову пострадавшего назад. Затем, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, вдувает в его легкие свой выдыхаемый воздух. При этом рукой, находящейся на лбу пострадавшего, или своей щекой он зажимает нос. Выдох осуществляется пассивно, за счет эластичных сил легких и грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 12-15. Вдувание должно проводиться быстро и резко с таким расчетом, чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза меньше времени выдоха. При осуществлении искусственной вентиляции легких следует предупреждать перераздувание легких у пострадавшего, так как это вызовет повышение внутрилегочного давления, нарушение гемодинамики и может привести к дополнительному повреждению легочной ткани с поступлением воздуха в сосудистую сеть. Объем вдуваемого воздуха не должен превышать 1300-1500 см^3' Необходимо следить, чтобы вдыхаемый воздух не привел к перерастяжению желудка, так как в этом случае появляется опасность выделения пищевых масс из желудка и попадание их в дыхательные пути. В случае появления спазма жевательных мышц и невозможности открытия рта проводится искусственная вентиляция легких «изо рта в нос». При выдыхании в нос рот пострадавшего должен быть закрыт щекой оказывающего помощь или рукой, которая одновременно смещает челюсть кверху для предупреждения западения языка.

Осложнения: переполнение желудка воздухом, баротравма легких, острая эмфизема, напряженный пневмоторакс.

Наружный массаж сердца. При наличии у пострадавшего водолаза симптомов остановки сердца проводится наружный массаж сердца. Следует помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственной вентиляцией легких, в результате которой циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бесполезна.

Противопоказаниями к проведению непрямого массажа сердечной мышцы являются тяжелая травма грудной клетки с переломами ребер и грудины, травма печени, селезенки или ранение сердца.

Сущность наружного массажа сердечной мышцы состоит в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает в головной мозг и другие органы, а из правого желудочка -- в легкие, где насыщается кислородом. После того, как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь наполняются кровью.

При проведении наружного массажа сердечной мышцы оказывающий помощь становится на одно колено сбоку от пострадавшего и, максимально разогнув одну руку в лучезапястном суставе, кладет ее на нижнюю половину грудины так, чтобы направление пальцев кисти было перпендикулярно продольной оси грудины. Для увеличения силы давления на грудину накладывают кисть второй руки на тыльную поверхность первой, а пальцы обеих рук приподнимают, чтобы не касаться ими грудной клетки при массаже. Обе руки должны быть прямыми, не согнутыми в локтях. В процессе массажа оказывающий помощь надавливает обеими руками на нижнюю треть грудины с частотой 60-80 раз в минуту с такой силой, чтобы прогнуть грудину по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Один спасатель чередует два вдувания воздуха с 15 надавливаниями. При наличии двух спасателей на одно вдувание делается 5 надавливаний.

Следует помнить, что грубое проведение наружного массажа сердца может привести к гематоме грудной клетки и тяжелым осложнениям -- переломам ребер с повреждением легких и сердца. При сильном надавливании на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени.

Внутрисердечное введение лекарственных средств. Процедура проводится в случае неэффективности реанимационных мероприятий. Готовят шприц с 5-10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция и 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина. В положении пострадавшего на спине левый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой в IV или V межреберье слева на 1 -2 см от края грудины. Иглой перпендикулярно передней грудной стенке проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см вглубь в зависимости от толщины грудной клетки до появления ощущения «провала». При введении иглы постоянно потягивают поршень шприца. Если игла в полости сердца, то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. Быстро вводят содержимое шприца в полость сердца, после чего возобновляют искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца.

Осложнения: введение лекарственных средств в толщу миокарда, ранение легкого с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием гемотампонады.

Критерии прекращения мероприятий по реанимации. Проведение искусственной вентиляции легких и наружного массажа сердца продолжается до полного оживления с возвращением у пострадавшего сознания или до решения врача о прекращении оживления. Показателями эффективности реанимационных мероприятий служат:

*появление во время массажа толчков на сонной, бедренной или лучевой артериях;

*порозовение кожи носогубного треугольника (появляется не всегда);

*появление самостоятельных дыхательных движений (что не исключает необходимости проведения искусственной вентиляции легких до восстановления адекватного самостоятельного дыхания);

*сужение зрачков, появление реакции их на свет;

*восстановление сознания.

Если через 30-40 мин от начала массажа сердца, искусственного дыхания и медикаментозной терапии, проводимой врачом (фельдшером), сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими без реакции на свет, то можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга, вследствие чего дальнейшая реанимация нецелесообразна.

Общепризнанными критериями смерти мозга в условиях нормотермии (при температуре тела не ниже 34 °С) при исключении действия наркотиков являются следующие:

*полное и устойчивое отсутствие сознания;

*устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;

*исчезновение любых реакций на внешние раздражители;

*атония всех мышц;

* исчезновение регуляции температуры тела;

*сохранение тонуса сосудов только благодаря введению сосудистых аналептиков;

*полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности головного мозга.

Безусловным показанием к прекращению реанимации являются явные признаки смерти: помутнение и высыхание роговиц глаз, похолодание тела, появление трупных пятен и трупного окоченения.

Тампонада носа. Тампонада носа проводится при носовых кровотечениях, не прекращающихся после применения обычных гемостатических средств. Чаще проводится передняя тампонада, поскольку носовое кровотечение в 90-95 % случаев происходит из переднего отдела перегородки носа.

Для проведения передней тампонады необходим коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см, длиной 7-8 и 20 см, пропитанные вазелиновым маслом, предварительно подогретой кровоостанавливающей пастой, тромбином или гемофо-бином. Поскольку процедура весьма болезненна, слизистую оболочку носа обезболивают распылением или закапыванием в нос 2 %-ного раствора дикаина или 5 %-ного раствора кокаина. Можно достичь обезболивающего эффекта также внутримышечным введением литической смеси: 2 мл 50 %-ного раствора анальгина и по 1 мл 1 %-ного раствора промедола и 2 %-ного димедрола. Тампонада проводится при передней риноскопии. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят последовательно несколько тампонов длиной по 7-8 см в общий носовой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между ней и нижней носовой раковиной. В случае кровотечения из средних или задних отделов полости носа или невозможности определения места кровотечения тампонируют всю половину носа марлевой турундой длиной 20 см в виде петли, в которую вводят 1-2 такие же турунды (рис. 14). Вместо марлевых турунд в полость носа можно ввести сухой тромбин, фибриновую пленку, кровоостанавливающую губку, поролон с антибиотиками, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напальчниками, которые раздувают после введения в полость носа.

Задняя тампонада носа выполняется при неэффективности передней тампонады. Для этого необходимы носовой корнцанг, коленчатый пинцет, резиновый катетер, марлевый тампон, сделанный в виде тюка размерами 3x2 см, перевязанного крест-накрест тремя шелковыми нитями с длиной концов до 15 см.

Этапы задней тампонады носа

После внутримышечного введения литической смеси в переднее носовое отверстие той половины носа, из которой происходит кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку, а затем - в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого нёба. Катетер захватывают корнцангом и выводят изо рта (рис. 15 А). К выведенному концу катетера привязывают с помощью 2 шелковых нитей марлевый тампон, после чего продвигают катетер в обратном направлении, вытягивая за конец, выступающий из переднего носового отверстия. Марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан, что контролируется пальцем, введенным через ротовую полость в носоглотку. Удержание тампона в нужном положении осуществляется натяжением двух нитей, извлеченных из переднего носового отверстия вместе с катетером. Третья нить (необходимая для последующего извлечения тампона) вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем. Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что удерживает задний тампон в носоглотке.

Тампоны после передней или задней тампонады оставляют на 1-2 суток, в течение которых назначаются сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики воспалительных заболеваний.

Паранефральная новокаиновая блокада. Показанием к паранефральной блокаде является парез кишечника, который может быть одним из проявлений газовой эмболии.

Пострадавшего укладывают на бокс валиком под поясничную область. Пальпаторно определяют ХП ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают «лимонную корочку». Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл вводят перпендикулярно к поверхности тела на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят около 120 мл 0,25 %-ного раствора новокаина.

Возможное осложнение: повреждение почечного эпителия при глубоком введении иглы. При этом в случае появления крови в игле необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.

Катетеризация мочевого пузыря. Перед введением катетера ватным шариком, смоченным 3 %-ным раствором перекиси водорода, слабым раствором фурацилина или борной кислоты, обрабатывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. В левую руку берут половой член, а в правую - эластический катетер, смоченный глицериновым или вазелиновым маслом. Дистальный конец катетера располагают между IV и V пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вводят пинцетом в мочевой пузырь.

Катетеризация металлическим катетером должна проводиться исключительно осторожно. Пострадавшего укладывают на спину с валиком под крестцом. После обработки наружного отверстия уретры правой рукой вводят металлический катетер, обращенный клювом вниз, и осторожно продвигают внутрь до наружного сфинктера, повторяя движением катетера анатомический ход уретры. Наружный сфинктер оказывает сопротивление, которое удается преодолеть, расположив катетер с членом строго по средней линии и постепенно опуская его книзу.

Осложнением процедуры при грубом ее проведении может быть повреждение стенки уретры с кровотечением и образованием ложного хода.

Надлобковая пункция мочевого пузыря. Пункция мочевого пузыря проводится при невозможности выпустить мочу из мочевого пузыря с помощью эластического или резинового катетера.

После определения верхней границы мочевого пузыря, растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25%-ным раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц и предпузырной клетчатки на 2 см выше лонного сочленения. Троакаром или длинной иглой под углом 90° послойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из мочевого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (включая кровотечение) вследствие резкого изменения внутрипузырного давления. При пункции троакаром по нему в мочевой пузырь может быть установлен на необходимое время дренаж для постоянного отведения мочи.

Осложнениями процедуры при небрежной пункции могут быть прохождение троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.

Литература

1. Инструкция по проведению лечебной рекомпрессии при декомпрессионной болезни и баротравме легких у водолазов, спускающихся методами кратковременных погружений и длительного пребывания, кессонщиков, дайверов и других лиц, подвергающихся воздействию повышенного давления. / Смолин В.В., Соколов Г.М., Павлов Б.Н. - Утв. ФУ «Медбиоэкстрем» 28.01.2005 г.;

2. Катунцев В.П. и соавт. Разработка нового метода определения индивидуальной устойчивости водолазов к декомпрессионной болезни.: Отчет о НИР / ИМБП. - 1990 - 45 с.

3. Медицинские проблемы подводных погружений: Пер. с англ. / П/р П.Б.Беннетта и Д.Г.Эллиотта. - М.: Медицина, 1988, 672 с.

4. Межотраслевые правила по охране труда при проведении водолазных работ. 2007. Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 13.04.2007 г. № 269. Зарегистрированы в Минюсте РФ 23.07.2007 № 9888.

5. Методические указания по лечению отсроченных форм декомпрессионной болезни и баротравмы легких. / Смолин В.В., Соколов Г.М., Павлов Б.Н. - Утв. ФУ «Медбиоэкстрем» 15.12.2003 г.

6. Правила водолазной службы Военно-Морского Флота (ПВС ВМФ - 2002). Утверждены приказом Главнокомандующего Военно-Морским Флотом от 24 декабря 2002 года № 506.

Размещено на Allbest.ru

...