Изучение состояния здоровья работников

Среди ранних сообщений о профессиональных заболеваниях было и наблюдение о наличии повышенной заболеваемости раком легкого среди шахтеров в Шенеберге (Harting and Hesse, 1879). Примечательно (и трагично) то, что недавние исследования в Шенеберге показали, что рак легкого продолжает оставаться огромной проблемой здравоохранения и сейчас - более чем век спустя после первого сообщения о нем в 1879 году. В истории профзаболеваний известны так же попытки количественной оценки роста распространенности болезней. Например, Axelson (1994) указывает, что W.A. Guy в 1843 при изучении "туберкулеза легких" среди работников типографий установил, что наборщики подвергаются большему риску, чем прессовщики. Этот результат был получен с помощью метода, сходного с методом сопоставления опытной и контрольной групп (Lilienfeld and Lilienfeld, 1979). Тем не менее, современные методы эпидемиологии профзаболеваний начали развиваться только с начала 1950-х годов. Основной вклад в их развитие внесли исследования рака мочевого пузыря у маляров (Case and Hosker, 1954) и рака легкого у газовщиков (Doll, 1952).

Вопросы эпидемиологии профзаболеваний

Статьи данного раздела знакомят читателя как с физиологией, так и с методами исследования в эпидемиологии профзаболеваний. При этом основное внимание уделяется оценке уровня воздействия вредного фактора на работников и оценке частоты развития болезни в этих популяциях. В данной главе рассматривается обоснованность заключений о возможной взаимосвязи между воздействием вредного фактора и развитием болезни.

Основой эпидемиологии профзаболеваний является оценка уровня воздействия вредного фактора на человека за время его трудовой деятельности. Информативность эпидемиологического исследования зависит, прежде всего, от качества и количества имеющихся данных о вредном воздействии. Кроме того, интересующие эпидемиолога изменения состояния здоровья (или болезни) должны точно регистрироваться в строго определенной и доступной для анализа группе рабочих. Наконец, эпидемиолог должен иметь данные о других потенциальных факторах, способных повлиять на развитие изучаемой болезни. Тогда выявленные в процессе исследования эффекты вредного фактора можно связать с воздействием самого фактора, а не с другими известными причинами, которые вызывают развитие исследуемой болезни. Например, среди лиц, работающих с химическими веществами, потенциально способными вызывать рак легкого, могут оказаться люди с большим стажем курения, которое тоже является причиной развития рака. В этом случае эпидемиолог должен определить, какой именно фактор (химические вещества или курение, или, возможно, и то и другое) ответственен за повышенный риск заболевания раком легкого в обследуемой группе рабочих.

Оценка воздействия неблагоприятных факторов

Если исследователь информирован только о том, что рабочий был занят в определенной области промышленности, то в результате он может лишь установить наличие взаимосвязи между развитием болезни и влиянием данного производства. Так же, если известно, что воздействию подвергалась группа рабочих одной профессии, то выводы можно делать только относительно данной профессии. Можно также сформулировать заключение о косвенном влиянии химических веществ, однако, такие заключения в каждом конкретном случае необходимо проверять. Напротив, если исследователю известно место работы и занятие каждого рабочего, то выводы о роли воздействия вредных факторов будут гораздо более точными. Изучение списка конкретных веществ, с которыми человек работает, позволяет эпидемиологу (в сотрудничестве со специалистом по промышленной гигиене) получить максимум информации о воздействии вредных факторов даже при отсутствии специальных дозиметров. Более того, результаты таких исследований могут быть полезными для создания более безопасных условий труда на производстве.

Эпидемиология до настоящего времени все еще является своего рода "черным ящиком", поскольку она исследует взаимосвязь между вредным воздействием и самой болезнью (двумя крайними звеньями цепочки), не рассматривая промежуточные звенья. Такой подход, несмотря на очевидное отсутствие точности, оказался чрезвычайно полезным: например, большинство известных причин развития рака были раскрыты при использовании эпидемиологических методов.

Эпидемиологический анализ основан на доступной информации: анкетах, опросных листах или других "первичных" данных о воздействии вредного фактора, что упрощает проведение эпидемиологических исследований и интерпретацию результатов.

В последние годы, однако, эпидемиологи столкнулись с более сложными задачами, и стала очевидной ограниченность такого грубого подхода к оценке вредного воздействия. В эпидемиологии профессионального рака большинство известных причин, способствующих развитию рака, были обнаружены из-за высокого уровня вредного воздействия в прошлом: количество вредных факторов в каждой профессии было ограничено, их воздействию подвергались большие группы рабочих, существовало четкое соответствие между "первичной" информацией и воздействием химических веществ (например, профессией сапожника и воздействием бензола, работниками судоверфей и воздействием асбеста, и так далее).

В настоящее время ситуация существенно изменилась: уровень воздействия неблагоприятных факторов в странах Запада значительно ниже (это обстоятельство всегда следует подчеркивать); рабочие одной и той же профессии подвергаются воздействию большого количества различных химических веществ и их смесей (например, сельскохозяйственные рабочие); становится все труднее находить однородные группы рабочих, и такие группы становятся все мельче; соответствие между первичной информацией и действительным уровнем вредного воздействия становится все менее выраженным. Поэтому можно сказать, что эпидемиологические методы становятся все менее чувствительными из-за снижения точности при определении вредных факторов.

Кроме того, большинство эпидемиологических исследований популяций основывается на "надежных" показателях вроде смертности. Однако при исследовании потенциального влияния вредных факторов на состояние здоровья рабочие могут захотеть узнать что-либо отличное от простого "подсчета тел". Поэтому преимущественное значение приобретают более точные показатели как для определения уровня вредного воздействия, так и для выявления ранних реакций организма. Такими показателями могут являться, в частности, биологические маркеры.

Биологические маркеры

Биологические маркеры, такие как, например, концентрация свинца в крови или показатели функции печени, в эпидемиологии профзаболеваний известны давно. Однако применение молекулярных методов в эпидемиологических исследованиях сделало возможным использование биомаркеров для оценки влияния вредного фактора на орган-мишень, определения его чувствительности и раннего выявления заболевания.

Потенциальные области применения биомаркеров в эпидемиологии профзаболеваний:

оценка воздействия вредного фактора в тех случаях, когда традиционных эпидемиологических методов недостаточно (особенно при низких уровнях и низком риске воздействия);

выявление этиологической роли отдельного химического соединения или вещества при воздействии большого количества веществ или их смесей;

оценка суммарного воздействия химических веществ, влияющих на одну и ту же мишень;

исследование патогенетических механизмов;

изучение индивидуальной чувствительности (например, метаболического полиморфизма) (Vineis, 1992);

более точное определение вредного фактора и/или заболевания, что повышает достоверность статистического анализа.

Возможность использования биомаркеров для этих целей вызвала большой энтузиазм в среде ученых, однако, как отмечено выше, методологическая сложность применения новых "молекулярных инструментов" должна служить предостережением против чрезмерного оптимизма. Биологические показатели воздействия химических факторов (например, комплексы ДНК) имеют несколько недостатков:

1. Биомаркеры обычно отражают результаты недавнего воздействия, и, следовательно, их применение в исследованиях по методу случай-контроль в популяциях ограничено, поскольку требует многократного повторного взятия образцов на протяжении длительного времени.

2. Хотя биомаркеры могут быть высоко специфичны и способствуют более точному выявлению вредных факторов, результаты анализов часто трудно интерпретировать.

3. При изучении комплексного воздействия химических веществ (например, загрязненного воздуха или табачного дыма) возможно, что биомаркеры будут отражать воздействие одного компонента смеси, в то время как биологический эффект обусловлен действием другого компонента.

4. Во многих случаях не ясно, отражают ли биомаркеры соответствующее воздействие на организм, процессы, связанные с этим воздействием, индивидуальную чувствительность, или раннюю стадию болезни, что затрудняет составление заключения о причинах заболевания.

5. Анализ большинства биомаркеров требует проведения дорогостоящего тестирования или инвазивной процедуры или и того и другого, что создает трудности для набора достаточного количества данных и ограничивает достоверность статистического анализа.

6. Биомаркеры являются не более чем первичными показателями истинной цели эпидемиологического исследования, которое, как правило, сфокусировано на тех вредных факторах, которых можно избежать (Trichopoulos, 1995; Pearce et al., 1995).

Еще более существенным, чем недостатки методологии, является то соображение, что молекулярные методы могут отвлечь внимание исследователей от идентификации неблагоприятных факторов окружающей среды и направить их усилия на выявление групп высокого риска с дальнейшим определением индивидуального риска путем анализа фенотипа, комплексов ДНК и приобретенных мутаций. Как отметил McMichael, это превратило бы эпидемиологию в одну из форм клинического обследования. Концентрирование внимания на личности могло бы отвлечь нас от основной цели здравоохранения - создания менее опасной окружающей среды (McMichael, 1994). смертность профессиональный заболевание труд

При использовании биомаркеров в эпидемиологии профзаболеваний следует учитывать два важных обстоятельства:

1. Необходима четкая политика в отношении информированности участников исследования и их согласия. Работник может по разным причинам отказаться от сотрудничества. Одна очень веская причина состоит в том, что раннее выявление изменений маркера, например, относительно межхроматидного обмена, может повлечь за собой возможность дискриминации работника страховыми компаниями и работодателями, потому что в таком случае он или она могут быть предрасположены к развитию болезни. Вторая причина касается генетического скрининга: поскольку распределение генотипов и фенотипов зависит от этнической группы, генетический скрининг может ограничивать профессиональные возможности этнических меньшинств. В-третьих, существуют сомнения относительно прогностической ценности генетических тестов: поскольку она зависит от распространенности болезни, которую тестирование стремится выявить, то в случае, если такое заболевание встречается редко, прогностическая ценность будет низкой, и практическая польза скрининга будет сомнительна. До настоящего времени ни один из генетических скрининговых тестов не признан пригодным для применения в эпидемиологии (Ashford et al., 1990).

2. Необходимо соблюдение этических критериев. Этические принципы применения биомаркеров для определения индивидуальной восприимчивости были определены межотраслевой Рабочей группой Технического Отдела Европейских Профсоюзов, при поддержке Комиссии Европейских Сообществ (Van Damme et al., 1995); их доклад укрепил мнение, что испытания могут проводиться только с целью предотвращения заболеваний среди рабочих. Кроме того, биомаркеры при испытаниях не могут:

служить средством "выбора лучшего кандидата";

быть основой невыполнения эффективных профилактических мер таких как, выявление и устранение факторов риска или улучшение условий труда;

служить основой для создания, подтверждения или укрепления социального неравенства;

служить основой для создания различий между этическими принципами, применяемыми на рабочем месте, и этическими принципами, поддерживаемыми в демократическом обществе;

обязывать лицо, устраивающееся на работу, предоставлять личные сведения, не являющиеся обязательными для получения работы.

В результате, становится все более очевидным, что метаболическая активация или инактивация вредных (в частности, канцерогенных) веществ в популяции значительно варьирует, что частично зависит от генотипа. Кроме того, различия в индивидуальной чувствительности к канцерогенным веществам могут играть важную роль при низких уровнях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и рабочего места (Vineis e al., 1994). Эти данные могут сильно повлиять на принятие законов, которые фокусируют процесс оценки риска на наиболее восприимчивых личностях (Vineis and Martone, 1995).

Планирование и значимость исследования

Статья Hernberg о схемах эпидемиологических исследований и их применении в медицине профзаболеваний уделяет особое внимание понятию "основа исследования", определенного как "изучение динамики частоты случаев заболеваемости (связанной с каким-либо вредным фактором) в популяции с течением времени". Таким образом, основа исследования - это не только популяция (то есть, группа людей), но и распространение болезни в этой популяции на протяжении определенного периода времени (Miettinen, 1985; Hernberg, 1992). Если эта универсальная концепция основы исследования будет принята, то следует осознать, что разные схемы исследований (например, по методу случай-контроль или популяционные) являются различными способами получения информации того самого "базового исследования" о воздействии фактора и развитии болезни и не являются взаимоисключающими.

Статья Sasco, посвященная обоснованности задач исследования, формулирует определения и подчеркивает важность выявления неучтенных факторов, возможность действия которых всегда должны рассматривать исследователи профзаболеваний. Следует подчеркнуть, что обнаружение воздействия потенциальных неучтенных факторов является неотъемлемой частью планирования и анализа любого исследования. В эпидемиологии профзаболеваний необходимо обращать внимание на два аспекта:

1. Следует выявлять отрицательное воздействие неучтенных факторов; например, риск развития заболевания в некоторых производственных коллективах меньше, поскольку на работе запрещено курить; стеклодувы, как правило, курят меньше, чем население в целом.

2. Необходимо оценивать степень и направленность предполагаемого воздействия неучтенного фактора, особенно, когда данных, позволяющих это сделать, мало. Например, важным фактором в эпидемиологических исследованиях является курение, что всегда следует учитывать. Однако, когда данные относительно курения не доступны (что часто встречается в популяционных исследованиях), маловероятно, что курение может обуславливать большой риск профессионального заболевания, обнаруженного в рабочем коллективе. Этот аспект был подробно описан в работе Axelson (1978) и впоследствии обсуждался Greenland (1987). Когда подробные данные относительно профессиональной деятельности и курения имелись в литературе, наличие неучтенных факторов не сильно искажало оценку взаимосвязи между развитием рака легкого и профессией (Vineis and Simonato, 1991). Кроме того, предполагаемое воздействие неучтенного фактора не всегда может быть значимо. Поскольку исследователи также могут быть введены в заблуждение из-за наличия других, не выявленных обстоятельств или систематической ошибки при отборе, то при планировании исследования этим факторам следует уделять не меньше внимания, чем неучтенным (Stellman, 1987).

Время и связанные с ним факторы, такие как возраст, календарный период, трудовой стаж, продолжительность воздействия неблагоприятного фактора, лечение, проводимое в период исследования, являются наиболее сложными методологическими проблемами в эпидемиологии профзаболеваний. Они не рассматриваются в данной главе, однако, приводятся две ссылки на методологию, относящиеся к рассматриваемому вопросу (Pearce, 1992; Robins et al., 1992).

Статистика

Статья Biggeri и Braga, как и заголовок данной статьи, подчеркивают, что эпидемиологические исследования не могут обойтись без статистики, поскольку: a) глубокое понимание статистики может дать важные сведения для планирования исследования; б) статистика и эпидемиология имеют общие корни, и все количественные величины в эпидемиологии основаны на понятии вероятности (Clayton, 1992; Clayton and Hills, 1993). Во многих нижеизложенных статьях эмпирические данные и доказательства возможной причинно-следственной связи проверяются с помощью вероятностных аргументов и соответствующего планирования исследования. Особое внимание уделяется оценке исследуемых величин риска, например, степени и величине относительного риска и определению их доверительных интервалов вместо статистического определения вероятности (Poole, 1987; Gardner and Altman, 1989; Greenland, 1990). Приводится краткое обоснование использования в статистике биномиального распределения. Статистика должна идти рука об руку с научными доказательствами. Однако статистика ничего не стоит при отсутствии должным образом разработанного и проведенного исследования. Статистики и эпидемиологи осознают, что выбор методов определяет качество и количество наблюдений. Следовательно, осознанный выбор схемы исследования имеет фундаментальное значение для получения значимых результатов.

Этика

Последняя статья Vineis посвящена этическим аспектам эпидемиологических исследований. Следует упомянуть, что эпидемиология по определению является дисциплиной, направленной на профилактику заболеваний. Определенные этические аспекты, относящиеся к защите рабочих и населения, требуют четкого осознания, что:

эпидемиологические исследования на производстве ни в коем случае не должны мешать проведению профилактических мероприятий на рабочем месте;

эпидемиология профзаболеваний занимается не факторами, связанными с образом жизни, а ситуациями, когда отдельные личности не могут изменить или оказывают несущественное влияние на уровень воздействия неблагоприятных факторов. Этим обусловливается особое стремление к эффективной профилактике и к немедленной передаче информации работникам и средствам массовой информации;

эпидемиологическое исследование раскрывает вредные условия производства и предоставляет сведения для принятия профилактических мер. Случаи отказа от проведения исследования из-за этических проблем, должны, по возможности, рассматриваться особо;

извещение работников о результатах эпидемиологических исследований имеет и этический, и методологический аспект. Исследования оценки потенциального повреждения и эффективности уведомления должны быть высоко приоритетными (Schulte et al., 1993).

Обучение эпидемиологии профзаболеваний

В эпидемиологии профзаболеваний могут работать люди с разной подготовкой. Медицина, уход за больными и статистика - вот некоторые из наиболее вероятных видов образования тех, кто решил специализироваться в этой отрасли. В Северной Америке приблизительно половина всех эпидемиологов ранее занималась научной деятельностью, в то время как другая половина имеет медицинское образование. В других странах большинство специалистов по эпидемиологии профзаболеваний имеют врачебный диплом. В Северной Америке специалисты с медицинским образованием считаются "экспертами по содержанию", а эпидемиологи, которые раньше занимались наукой, считаются "экспертами по форме". Для обеспечения наилучшего планирования и проведения исследования целесообразно объединить в одну команду "эксперта по содержанию" и "эксперта по форме".

Специалист по эпидемиологии профзаболеваний должен изучить не только эпидемиологические методы, статистику и владеть компьютером, но также должен знать токсикологию, гигиену труда и медицинские базы данных (Merletti and Comba, 1992). Поскольку для больших исследований могут потребоваться медицинские базы данных, то пригодится и знание источников популяционных данных. Необходимо также изучение трудового законодательства и общей организации производства. Эти знания на уровне мастера или доктора наук необходимы для проведения таких исследований, которые связаны с использованием больших баз данных или опросами большого количества работников.

Частота профессиональных заболеваний

Частота развития заболеваний, обусловленных воздействием профессиональных вредных факторов, в коллективе работников или среди населения в целом отражена в другой части данной Энциклопедии (по крайней мере, в отношении заболевания раком). Здесь мы напомним, что при расчетах необходимо учитывать специфику заболевания (и специфику органа, если говорить о раке), конкретный период времени и особенности географической зоны. Кроме того, оценка должна быть основана на точных данных о количестве людей, подвергавшихся воздействию вредного фактора, и об уровне этого воздействия. Это подразумевает, что частота возникновения болезни, обусловленной воздействием профессиональных вредных факторов, может меняться от нуля или долей процента в некоторых популяциях до очень высокой в других популяциях, расположенных в индустриальных районах, где, к примеру, до 40% заболеваний раком легкого могут быть связаны с воздействием профессиональных вредных факторов (Vineis and Simonato, 1991). Оценки, не основанные на детальном анализе хорошо спланированного эпидемиологического исследования, могут, в лучшем случае, рассматриваться как информационные предположения, и имеют ограниченное значение.

Перемещение опасных отраслей промышленности

Большинство эпидемиологических исследований проводится в развитых странах, где регулирование и контроль известных профессиональных вредных факторов в течение последних десятилетий снизили риск развития заболеваний. Однако, в тот же самый период, происходило активное перемещение опасных отраслей промышленности в развивающиеся страны (Jeyaratnam, 1994). Химические вещества, запрещенные к производству в США или Европе, теперь выпускаются в развивающихся странах. Например, производство асбестовой муки было переведено из США в Мексику, а производство бензидина из европейских стран переместилось в Югославию и Корею (Simonato, 1986; LaDou, 1991; Pearce et al., 1994).

Об уровне риска развития профзаболеваний и условиях труда в развивающихся странах можно судить по косвенным данным, таким, например, как эпидемия острых отравлений, охватившая некоторые из них. Согласно некоторым оценкам, каждый год в мире регистрируется приблизительно 20000 смертельных случаев острого отравления пестицидами, однако эта оценка, по-видимому, существенно занижена (Kogevinas et al., 1994). Установлено, что 99% всех летальных исходов при остром отравлении пестицидами случается в развивающихся странах, хотя там используется лишь 20% мировых запасов сельскохозяйственных химикатов (Kogevinas et al., 1994). Эти данные говорят о том, что, даже если эпидемиологические исследования указывают на сокращение риска профзаболеваний, то, возможно, это просто следствие того, что исследования проводились в развитых странах. Профессиональные вредные факторы просто могли переместиться в развивающиеся страны, а общее число профзаболеваний в мире могло напротив увеличиться (Vineis et al., 1995).

Ветеринарная эпидемиология

Очевидно, что ветеринарная эпидемиология не связана непосредственно с эпидемиологией профзаболеваний и охраной труда. Тем не менее, эпидемиологические исследования на животных могут дать оказать содействие в определении вредных профессиональных факторов или неблагоприятных факторов окружающей среды, которые могут вызвать развитие заболевания заболеваний, по нескольким причинам:

1. Продолжительность жизни животных относительно короче по сравнению с жизнью человека, и, соответственно, у животных короче инкубационный период болезней (например, большинства раковых образований). Следовательно, развитие болезни у домашнего или дикого животного может сигнализировать о наличии в окружающей среде потенциально опасного отравляющего или канцерогенного вещества прежде, чем оно будет идентифицировано другими средствами (Glickman, 1993).

2. Для оценки уровня загрязнения окружающей среды могут использоваться маркеры, например, концентрация комплексов гемоглобина или уровень поглощения и выделения токсинов у диких и домашних животных (Blondin and Viau, 1992; Reynolds et al., 1994; Hungerford et al., 1995).

3. Животные не подвергаются воздействию некоторых факторов, которые могут являться неучтенными при обследовании людей, и, следовательно, исследования на популяциях животных могут проводиться без учета этих факторов. Например, изучение рака легких у домашних собак может установить явную взаимосвязь между болезнью и воздействием асбеста (например, из-за профессиональной деятельности владельца или близости к промышленным источникам асбеста). Ясно, что такое исследование может помочь устранить эффект активного курения как неучтенного фактора.

Среди ветеринаров ведется дискуссия об эпидемиологической революции в ветеринарии (Schwabe, 1993), уже появились учебники по данной дисциплине (Thrusfield, 1986; Martin et al., 1987). Безусловно, совместные усилия эпидемиологов, изучающих людей и животных, помогают выявлять неблагоприятные факторы окружающей среды и производства. В частности, следует упомянуть исследования воздействий феноксигербицидов на овец и собак (Newell et al., 1984; Hayes et al., 1990), а также воздействие магнитных полей (Reif et al., 1995) и пестицидов (особенно препаратов от блох), загрязненных асбестоподобными веществами, на собак (Glickman et al., 1983).

Совместные исследования, обмен результатами и профилактика

Важно знать, что многие эпидемиологические исследования в области охраны труда были начаты в интересах и по инициативе рабочих (Olsen et al., 1991). Часто рабочие, особенно те, кто подвергался в прошлом или подвергается в настоящем воздействию вредных факторов, убеждены в том, что что-то неблагополучно, задолго до подтверждения этого факта исследованиями. Эпидемиология профзаболеваний может рассматриваться как "придание обоснованности" собственному опыту работников, сбор и систематизация информации и вывод о профессиональном характере заболеваний работников. Кроме того, сами рабочие, их представители и люди, ответственные за здоровье рабочих, являются наиболее подходящими кандидатурами для интерпретации собранных данных. Следовательно, они всегда должны быть самыми активными участниками любого исследования, проводимого на рабочих местах. Только их прямое участие гарантирует, что рабочее место останется безопасным после того, как исследователи закончат свою работу. Целью любого исследования является использование достигнутых результатов для профилактики заболеваний и недееспособности, и успех его в большой степени зависит от участия лиц, подвергавшихся вредному воздействию, в сборе информации и интерпретации результатов. Использование обнаруженных фактов в судебных процессах, которые ведутся работниками для получения компенсации за повреждения, полученные на производстве, выходит за рамки данной главы. Некоторые сведения по данному вопросу можно найти у Soskolne, Lilienfeld and Black, 1994.

В некоторых местах идея совместного проведения эпидемиологических исследований профзаболеваний привела к созданию комитетов, призванных наблюдать за работой от ее начала и до завершения. Отдельные подразделения таких комитетов отвечают за производство, науку, управление и/или контакты с правительственными органами. Тесное сотрудничество представителей всех таких групп при проведении исследований обеспечивает эффективные результаты, поскольку наблюдатели из "собственной среды" контролируют процесс и информируют жителей своего округа. Такой путь наиболее эффективен для предотвращения воздействий неблагоприятных факторов.

Эти и другие подходы к совместному проведению исследований профзаболеваний подразумевают участие лиц, которые имеют или когда-либо сталкивались с проблемами, связанными с воздействием вредных факторов. Это условие должно все шире применяться во всех эпидемиологических исследованиях (Laurell et al., 1992). Уместно напомнить, что, в то время как целью эпидемиологического исследования является оценка степени риска и его распределения, в совместных исследованиях также необходимо учитывать возможность устранения обнаруженных неблагоприятных факторов (Loewenson and Biocca, 1995). Обсуждение взаимозависимости эпидемиологии и эффективной профилактики является частью Энциклопедии и этой главы.

Связи со здравоохранением

Несмотря на то, что новые достижения в методологии эпидемиологии, в анализе данных, в оценке вредных воздействий, в методах измерений (например, новые молекулярно-биологические методы) очень важны и всегда встречаются со вниманием, они могут сужать область приложения науки, фокусируя внимание на отдельных личностях, а не населении в целом. Уже упоминалось что:

эпидемиология в значительной степени уже не существует как часть мультидисциплинарного подхода к пониманию причины болезни населения в целом, она стала набором общих методов для выявления взаимосвязей между уровнем воздействия неблагоприятных факторов при заболеваниях отдельных людей… В настоящее время игнорируются социальные, экономические, культурные, исторические, политические и другие общественные факторы как главные причины развития болезней … Эпидемиология должна повторно интегрироваться в здравоохранение и вновь открыть перспективы для всего населения (Pearce, 1996).

Эпидемиологи, изучающие воздействие неблагоприятных факторов профессий и окружающей среды, должны не только развивать новые эпидемиологические методы и способы их применения, но также обеспечивать их внедрение для улучшения перспектив всего общества.

15. Описательная и аналитическая эпидемиология

Эпидемиологические методы исследования подразделяются на три вида: описательные, аналитические и методы экспериментальных эпидемиологических исследований.

С помощью описательных методов изучаются частота и характер распределения того или иного заболевания в определенное время в различных группах населения, а также распространенность потенциально опасных факторов. При этом применяют как данные официальной статистики, основанные на сплошной регистрации событий, так и результаты специальных выборочных исследований. Описательные методы, как правило, применяют на первом этапе исследований, а полученные данные служат основой для планирования аналитических эпидемиологических исследований.

Аналитические методы исследования применяют с целью выяснения причинных связей между заболеваниями и различными факторами риска (профессиональными, социально-бытовыми, окружающей среды, генетическими и др.). Основной отличительной чертой таких исследований является изучение влиятия тех или иных потенциально вредных воздействий на процесс возникновения хронических неинфекционных заболеваний.

В аналитическом исследовании оценивают силу и достоверность связи между одним определенным воздействием (или небольшим их числом) и конкретной нозологической формой болезни (или небольшим их числом). Таким образом, цель применения аналитических методов состоит в проверке гипотез о тех или иных конкретных этиологических связях воздействие-заболевание.

Методы экспериментальных эпидемиологических исследований применяют для изучения различий в распространенности заболеваний до и после изменения условий воздействия.

Перечисленные типы исследований с использованием эпидемиологических методов можно рассматривать как последовательные этапы процесса изучения закономерностей возникновения и распространения неинфекционных заболеваний. Описательные исследования позволяют формулировать гипотезы о возможных этиологических связях воздействие-заболевание, которые проверяются с помощью аналитических исследжований; наконец, после того, как накоплено достаточное количество свидетельств в пользу этиологического характера той или иной связи, могут быть проведены экспериментальные исследования, результаты которых, с одной стороны, имеют решающее значение для интерпретации связи как причинной, а с другой-позволяют проверить эффективность предлагаемых профилактических мероприятий.

С точки зрения продолжительности наблюдения за состоянием здоровья изучаемого контингента эпидемиологические исследования могут подразделяться на поперечные, или одномоментные, и продольные, или длительные. (как Вы их по англ.называете лонгитудинальные). Опыта организации и проведения эпидемиологических исследований в области охраны окружающей среды у российских ученых недостаточно. Анализ, выполненных в России за 1985-1995 годы эпидемиологических исследований показал, что в целом положение с изучением воздействия факторов окружающей среды на здоровье нельзя признать благополучным. Каковы же возможные причины сложившейся ситуации в области аналитических эпидемиологических исследований неинфекционных заболеваний в нашей стране? Одной из них является запрет на публикации в доперестроечный период. Кроме того главной причиной является нехватка специалистов в области аналитической эпидемиологии. Медицинские институты их не готовят. Нет современных руководств на русском языке по методам аналитической эпидемиологии. Даже прежние отечественные издания по санитарной статистике стали библиографической редкостью. Зарубежные издания в настоящее время, особенно на периферии, не доступны. Резко сократилось число зарубежных периодических специальных научных журналов, закупаемых библиотеками, даже центральными. Следует признать, что уровень требований к представлению материала в отечественных журналах ниже, чем в зарубежных соответствующего профиля. По-видимому, рецензирование поступающих в редакции работ проводится специалистами в области гигиены, медицины и прочими дисциплинами, но не эпидемиологами. Работы, публикуемые в сборниках научных трудов, как правило, вообще не проходят внешнего рецензирования. Безусловно, эпидемиологические исследования, особенно когортные, относятся к числу длительных и дорогостоящих. Однако там, где есть специалисты-эпидемиологи (или были), эти исследования успешно проводились и проводятся. Таким образом, для улучшения ситуации необходимо следующее:

· постоянно готовить кадры, владеющие современными методами исследования (эпидемиологов в области неинфекционных заболеваний, которые хорошо знают как гигиену, так и превосходно санитарную статистику, токсикологию, математику), специалистов по программному обеспечению исследований;

· издавать доступные методические руководства;

· обеспечить финансирование исследований там, где есть подготовленные специалисты.

16. Отдаленные последствия

Предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе населенных мест --максимальные концентрации, отнесенные к определенному периоду осреднения (30 мин, 24 ч, 1 мес, 1 год) и не оказывающие при регламентированной вероятности их появления ни прямого, ни косвенного вредного воздействия на организм человека, включая отдаленные последствия для настоящего и последующихСпособность вызывать отдаленные последствия --лейкозы, злокачественные новообразования, раннее старение -- одно из коварных свойств ионизирующего излучения.ПДК вредных веществ в атмосферном воздухе населенных мест -- это максимальные концентрации, отнесенные к определенному периоду осреднения (30 мин, 24 ч, 1 мес, 1 год) и не оказывающие при регламентированной вероятности их появления ни прямого, ни косвенного вредного воздействия на организм человека, включая отдаленные последствия для настоящего и последующих поколений, не снижающие работоспособности человека и не ухудшающие его самочувствия.Имеется много данных о действии летучих веществ из сернистой Н. и о состоянии здоровья работающих по добыче, и переработке ее. Основными летучими продуктами является смесь главным образом предельных и непредельных углеводородов и сероводорода (см. также Крекинг-газы). Мгновенные отравления летучими соединениями из сернистой Н. описаны при концентрации HzS 0,55--0,63 мг/л и углеводородов 15--20 мг/л. После перенесенных острых отравлений наблюдались отдаленные последствия в виде астенического, церебросте.

Отравление СЬ может активизировать туберкулезный процесс в легких. Однажды при неполноценности сердечно-сосудистой системы, ничтожное поражение СЬ явилось причиной смертельного исхода (Пожариский). У погибших от отравления СЬ людей наблюдаются в общем те же изменения, что и у животных. Как отдаленные последствия при отравлении СЬ описаны брон-хоэктазы, эмфизема легких, гиалинизация стенок сосудов, их тромбоз, гипертрофия стенок правого желудочка с последующей ,Поздние н отдаленные последствия заболевания длятся 10--14 дней, сопровождаются значительным повы-температуры. Осложнениями могут быть инфаркт, абсцесс, гангрена , плеврит. В более легких случаях отек не наблюдается и последствием отравления может быть лишь преходящий бронхит. После более тяжелых отравлений возможны отдаленные последствия в виде выраженных в различной степени явлений сердечно-лег очной недостаточности.

Пострадавшие долго жалуются на повышенную утомляемость, одышку при напряжении, кашель. Объективно констатируются признаки склероза легких. Из других осложнений, возможных после выраженных форм интоксикаций, следует отметить бронхоэктазии, бронхиальную астму, хронические бронхиты и эмфизему (Марцинковский; Луканин). Описаны также тромбоэндокардит, синусовая аритмия [71 ]. При смертельном отравлении высокими концентрациями Ф., помимо поражения органов дыхания, были обнаружены некротический нефроз, изменения в ц обширные кровоизлияния в тонком кишечнике (Бурда и терапия профессиональных отравлений удушающими газами, Медгиз, 1940. Пожариский, Поздние и отдаленные последствия отравлений BOB, Медгиз, 1939. Рачинский, Химия и индикация боевых отравляющих веществ, Медгиз, 1940. Федоровский и др., Материалы по вопросам гигиены труда и клиники профессиональных болезней, изд. Горьковск. ин-та гигиены труда и профзаболеваний,

Отравление СЬ может активизировать туберкулезный процесс в легких. У погибших людей наблюдаются те же изменения, что и у животных. Как отдаленные последствия при отравлении С12 описаны бронхоэктазы, эмфизема легких, гиалинизация и тромбоз стенок сосудов, гипертрофия стенок правого желудочка с последующей декомпенсацией (Абрикосов; Пожариский; Багирова; Марцинковский).

Особенно чувствительны к Т. дети. Симптомы отравления у них более выражены, скрытый период резко сокращен. Течение волнообразное: периоды возбуждения, тревоги и тоски часто сменяются вялостью и апатией. Дети излечиваются быстрее взрослых (Дрогичина, Резников). Возможные отдаленные последствия -- токсическая энцефалопатия с симптомокомплексом слабоумия, эпилептиформным и психопатоподобным (Бонгард).

Среди многочисленных и разнообразных патологических явлений, вызываемых ионизирующим излучением, различают: а) острое общее заболевание, вызванное, интенсивным облучением («лучевая болезнь»); б) хронические нарушения некоторых функций (лейкопения, угнетение половой деятельности и др.); в) острые последствия локального облучения большой дозой («лучевые ожоги», некротические явления в тех или иных тканях); г) отдаленные последствия облучения (опухоли, катаракты, нарушения развития плода, . генетические эффекты, ускорение старения организма).

Доза эффективная -- величина, используемая как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов с учетом их радиочувствительности. Она представляет сумму произведений эквивалентной дозы в органе Нгт на соответствующий взвешивающий коэффициент для данного органа или ткани WT

Доза эффективная -- величина, используемая как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов с учетом их радиочувствительности. Она представляет сумму произведений эквивалентной дозы в органе (ткани) Н 126

Доза эффективная Е -- величина, используемая как мера возникновения отдаленных последствий облучения' всего тела человека и отдельных его органов с учетом их радиочувствительности. Она представляет сумму произведений эквивалентной дозы в органе ЯТг на соответствующий коэффициент для данного органа или ткани:

жара, раздражение слизистой оболочки глаз. Глубокий наркоз достигается после 30 мин вдыхания 69,6 мг/л. Наркотические и смертельные концентрации близки друг к другу (Тёрентьева; Mockowitz, Schapiro). Повторные обследования людей, перенесших острое отравление, выявили частые жалобы на головную боль, ломоту в конечностях, боль в области сердца, слабость. Степень выраженности отдаленных последствий зависит от тяжести перенесенной интоксикации, предшествующих заболеваний нервной системы и сроков возвращения на работу (Смирнова, Граник).

Местное действие. После попадания частиц А1 в глаза -- очаговые омертвения, изменения пигментации роговицы, изменения капсулы хрусталика, помутнение стекловидного тела. Отдаленных последствий не было (Сэвин). Пыль А1 и «дураля» раздражает слизистые оболочки глаз, носа, рта, половые органы. Иногда на слизистой носа появляются изъязвления и ограниченные воспалительные уплотнения на месте внедрения пылинок. Под действием пыли А1 и «дураля» возникают специфические поражения кожи, вызванные непосредственным повреждением и возникшие без него. Мельчайшие порезы и ранения сопровождаются долго незаживающими либо вновь появляющимися после кажущегося заживления серозными, а чаще гнойными пустулами со значительными уплотнениями ткани вокруг. Заживление идет медленно; инфильтраты возникают повторно, заканчиваются рубцами и ороговениями. Часты флегмоны (даже после легких царапин), воспаления лимфатических путей и желез, даже септикопиэмии. При второй форме, без предварительных механических повреждений, развиваются угри (акне), экземы, распространенные или ограниченные дерматиты.

Экземы и дерматиты протекают остро и хронически, сопровождаются зудом, жжением и могут возобновляться при действии других раздражающих агентов. Аллергический характер таких дерматитов многие отрицают; причину поражения кожи видят в разложении воды тканей проникшим в нее А1 и образовании вакуолей выделившимся Н2 (Утц; Гиссель; Эрлих; Седлачек). При действии раствора кадиево-алюминиевых квасцов кожа становится жесткой, «дубленой».

Действие на кожу и глаза. После попадания частиц А1 в глаза -- очаговые омертвения, изменения пигментации роговицы, изменения капсулы хрусталика, помутнение стекловидного тела. Отдаленных последствий не было. Пыль А1 "и дюраля раздражает слизистые глаз, носа, рта, половые органы. Иногда на слизистой носа появляются изъязвления на месте внедрения пылинок. Могут развиваться угри (акне), экземы, дерматиты. Экземы и дерматиты протекают остро и хронически, сопровождаются зудом, жжением и иногда возобновляются при действии других раздражающих агентов. Аллергический характер таких дерматитов многие отрицают; причину поражения кожи видят в разложении воды тканей проникшим в нее А1 и образовании вакуолей выделившимся Hj (Sedla-cek). Под действием пыли А1 и дюраля мельчайшие порезы и ранения долго не заживают. Часты флегмоны (даже после легких царапин), воспаления лимфатических путей и желез, даже сет!тикопиемии. Эльяшев не обнаружил раздражения кожи и поражений глаз при концентрациях пыли в рабочем помещении 13,4 мг/м3; содержание пыли на коже рук, шеи и лица после 7-часового рабочего дня 4,2--9,3 мг/см2.

Установлены предельно допустимые дозы (ПДД) облучения «а таком низком уровне, чтобы полностью исключалась возможность лучевых поражений, а риск, связанный с появлением генетических или отдаленных последствий, должен быть очень малым. Предельно допустимой дозой называется годовой уровень облучения, который при равномерном накоплении дозы облучения в течение 50 лет не вызовет неблагоприятных изменений здоровья самого облучаемого и его потомства.

г) для учета отдаленных последствий (конечный исход) у лиц, пострадавших от профотравлений и профзаболеваний;

Тяжесть заболеваний от воздействия ионизирующих излучений и возможность более тяжелых отдаленных последствий требуют особого внимания к проведению профилактических мероприятий. Они несложны, но эффективность их зависит от тщательности выполнения и соблюдения -всех, даже самых малейших, требований., Весь комплекс мероприятий по защите от действия ионизирующих излучений делится на два направления: меры защиты от внешнего облучения и меры профилактики -внутреннего облучения.

Предостерегающий опыт знакомства человечества с поражающим действием атомных взрывов в Японии в конце второй мировой войны, который у нас обобщил Dienstbier (1979, 1983), обязал радиобиологов всего мира постоянно изыскивать возможности снижения риска непосредственных и отдаленных последствий ионизирующего излучения. Современные радиозащитные вещества до сих пор далеко не соответствуют требованиям, которые к ним предъявляются. Их действие нельзя по понятным причинам испытывать при остром тотальном облучении людей.

17. Социальная защита работников

СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА РАБОТНИКА -- совокупность социальных и юридических гарантий, обеспечивающих работнику реализацию его важнейших социально-экономических прав, в т. ч. право на достойный уровень жизни. Слабость С. з. р. ведет к усилению напряженности в обществе.

Социальная защита работников на уровне предприятия обычно представлена в виде социального пакета (социальных бенефитов) помимо государственных гарантий социальной защиты. наряду с прямым финансовым вознаграждением (фиксированным и не фиксированным) существует параллельная форма непрямой материальной компенсации работникам в форме социальных льгот (или бенефитов), объединяемых в так называемый социальный пакет компании.

18. Основные положения кодекса РФ по вопросам охраны труда

Статья 209. Основные понятия

Охрана труда - система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия.

Условия труда - совокупность факторов производственной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на работоспособность и здоровье работника.

Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию.

Опасный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его травме.

Безопасные условия труда - условия труда, при которых воздействие на работающих вредных и (или) опасных производственных факторов исключено либо уровни их воздействия не превышают установленных нормативов.

Рабочее место - место, где работник должен находиться или куда ему необходимо прибыть в связи с его работой и которое прямо или косвенно находится под контролем работодателя.

Средства индивидуальной и коллективной защиты работников - технические средства, используемые для предотвращения или уменьшения воздействия на работников вредных и (или) опасных производственных факторов, а также для защиты от загрязнения.

Сертификат соответствия организации работ по охране труда - документ, удостоверяющий соответствие проводимых работодателем работ по охране труда государственным нормативным требованиям охраны труда.

(в ред. Федерального закона от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Производственная деятельность - совокупность действий работников с применением средств труда, необходимых для превращения ресурсов в готовую продукцию, включающих в себя производство и переработку различных видов сырья, строительство, оказание различных видов услуг.

Требования охраны труда - государственные нормативные требования охраны труда, в том числе стандарты безопасности труда, а также требования охраны труда, установленные правилами и инструкциями по охране труда.

(часть десятая введена Федеральным законом от 30.06.2006 N 90-ФЗ, в ред. Федерального закона от 24.07.2009 N 206-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Государственная экспертиза условий труда - оценка соответствия объекта экспертизы государственным нормативным требованиям охраны труда.

(часть одиннадцатая введена Федеральным законом от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

Аттестация рабочих мест по условиям труда - оценка условий труда на рабочих местах в целях выявления вредных и (или) опасных производственных факторов и осуществления мероприятий по приведению условий труда в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда. Аттестация рабочих мест по условиям труда проводится в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере труда.

(часть двенадцатая введена Федеральным законом от 30.06.2006 N 90-ФЗ)

Стандарты безопасности труда - правила, процедуры, критерии и нормативы, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности и регламентирующие осуществление социально-экономических, организационных, санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических, реабилитационных мер в области охраны труда.

(часть тринадцатая введена Федеральным законом от 24.07.2009 N 206-ФЗ)

19. ФЗ об обязательном соц.страховании

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является видом социального страхования и предусматривает:

обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;

возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;

обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.