Научное обоснование внедрения и оценка инновационных управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе
Ранжирование внедренных организационно-управленческих технологий по значимости влияния на качество экстренной медицинской помощи и оценка результативности их внедрения. Изучение уровня обращаемости населения г. Астаны за скорой медицинской помощью.
| Рубрика | Безопасность жизнедеятельности и охрана труда |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 01.12.2018 |
| Размер файла | 649,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Автореферат
Научное обоснование внедрения и оценка инновационных управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе
D110200 - общественное здравоохранение
Нурашева Сауле
Республика Казахстан
Астана, 2011
Работа выполнена в АО «Медицинский университет Астана» Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Научный руководитель: д.м.н., профессор ЖузжановО.Т.
Научные консультанты: N.O. DeLellis, PhD
к.м.н. Дубицкий А.А. управленческий медицинская помощь астана
Официальные рецензенты: д.м.н. Актаева Л.М
к.м.н. Нуразханова Ж.Ш.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В Послании Главы государства народу Казахстана в 2007 году «Новый Казахстан в новом мире», в качестве первоочередных задач определен реальный перенос тяжести на первичную медико-санитарную помощь и необходимость увеличения доли средств, направляемых на первичную медико-санитарную помощь. Особо выделено «в нашей стране должна быть солидарная, совместная ответственность государства и человека за его здоровье и государство должно обеспечивать гарантированное, безвозмездное для человека, медицинское обслуживание по минимальным стандартам» (Назарбаев Н.Н. Послание Президента народу Казахстана «Казахстана «Новый Казахстан в новом мире»», 2007).
Скорая и неотложная медицинская помощь носит приоритетный характер в системе обеспечения населения первичной медико-санитарной помощью. На современном этапе радикальных социально-экономических преобразований в обществе и реформ системы здравоохранения Республики Казахстан роль скорой медицинской помощи неуклонно возрастает. Медико-социальная значимость этой службы обусловлена достаточно высоким уровнем обращаемости населения по поводу внезапных заболеваний и травм.
Несмотря на то, что в Республике Казахстан начала работать система семейных врачей, оказание неотложной круглосуточной помощи больным при внезапном ухудшении здоровья осуществляется только службой скорой помощи. В приказах, регламентирующих работу семейных врачей, есть только декларативные указания на обязанность оказания ими неотложной помощи населению, но нет механизма ее осуществления. В результате этот вид работы семейными врачами не осуществляется (Мясников А.О., 2009; Паньшин М.И., 2004; Мусиралиев Р.А., Мамбетмуратова Г.С., Калназарова У.С., 2004). С внедрением общей врачебной практики встал вопрос о реорганизации службы скорой и неотложной помощи в службу скорой помощи. Для этого врачей общей практики (ВОП) необходимо наделить соответствующей компетенцией, должным организационно-правовым регламентом работы и др. (Дарменов О.К., Базарбекова Ш.К., 2009; Паньшин М.И., 2004). Целесообразно использовать опыт зарубежных стран. В частности, в Великобритании врачи общей практики участвуют в оказании экстренной помощи, что согласно исследованию, дает экономию средств (Thorvaldsen P., Asplund K., Kuulasmaa K., 1995; David A. Johnson, Dale L. Austin, 2005).
По данным ВОЗ, в мире около 20% лиц погибает из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе, что и определяет повышение роли скорой медицинской помощи населению в системе здравоохранения (Бен Е.Э., 1997; Бойков А.А., 2005; Барклая В.И., 2007).
Одним из важных разделов здравоохранения является служба скорой и неотложной медицинской помощи.
Российские исследователи единодушно высказывают мнение, что организация службы скорой медицинской помощи нуждается в новых современных подходах (Антипенко Э.С., 1976; Кустова Е.А., Пермякова М.К., Бук Т.Н., Файнбрун О.Д., Федотов В.В., 1992; Бойков А.А., Ханин А.З., 2004; Верткин А.Л., 2004).
Несмотря на ряд существенных успехов в области экстренного медицинского обслуживания населения на догоспитальном этапе, в доступной нам литературе мало исследований, посвященных совершенствованию организационно-управленческих форм работы станций скорой медицинской помощи. Значимость решения этой проблемы для населения Республики Казахстан предопределяется темпами ее социально-экономического развития и необходимостью создания в короткий исторический период адекватной инфраструктуры здравоохранения и, в частности, службы скорой и неотложной медицинской помощи (Диканбаева А.В., Назирова Н.И., Сулейменова Б.А., 2004; Дубицкий А.А., 2004).
Вместе с тем, в ее организации имеют место нерешенные проблемы, которые отрицательно отражаются на своевременности и качестве оказания этого вида медицинской помощи. Остается не изученным целый ряд вопросов, касающихся роли социально - гигиенических, медицинских, социально-психологических, организационно - управленческих факторов на эффективность деятельности скорой медицинской помощи (Турлубеков К.К., Малько Г.Е., Кусаинова М.М., Есмуханова К.М., 2004; Даирбеков О.Д., Калкабаева С.А., 2007).
К сожалению, в доступных информационных источниках мало освещаются вопросы эффективности инновационных процессов в службе скорой медицинской помощи, недостаточно публикаций о путях повышения качества и результативности скорой медицинской помощи вследствие внедрения организационно-управленческих технологий.
В этой связи необходимость анализа и оценки показателей деятельности службы, обоснование внедрения, выявление преимуществ и, возможно, недостатков инновационных управленческих технологий скорой медицинской помощи населению являются актуальными и своевременными.
Цель исследования: Разработать рекомендации по эффективному использованию современных организационно-управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Задачи исследования:
1. Изучить уровень и структуру обращаемости населения г. Астаны за скорой медицинской помощью за 2004-2009 гг.
2. Провести ранжирование внедренных организационно-управленческих технологий по значимости влияния на качество экстренной медицинской помощи и оценить результативность их внедрения;
3. Выявить проблемы, оказывающие отрицательное влияние на качество оказываемой СМП, для принятия оперативных и стратегических управленческих решений;
4. Разработать современную модель использования новых организационно управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
1. Определен перечень организационно-управленческих технологий, используемых в деятельности ГССМП и их ранжирование: кадровая, организационно-управленческая, материально-техническая технологии;
2. Дан системный анализ влияния организационно - управленческих технологий на качество догоспитальной помощи;
3. Установлена роль фактора «кадровая политика» и уровня профессиональной компетентности медицинских работников скорой медицинской помощи в обеспечении качества медицинских услуг;
4. Определены приоритетные проблемы, решение которых даст максимальный эффект;
5. Установлена высокая эффективность внедренных современных коммуникационных технологий, отразившихся на показателях экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Практическая ценность работы заключается в том, что использование организационно-управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи, разработанная современная модель инновационных технологий дают возможность мониторинга процессов, повышения эффективности использования ресурсов ГССМП и направлены на улучшение качества оказания медицинских услуг, способствуют развитию службы скорой медицинской помощи
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использованные современные организационно-управленческие технологии определили значительное влияние на количественные (количество персонала, количество обслуженных вызовов, подстанций, санитарного автотранспорта, оборудования и пр.) и качественные (процент госпитализации, показатели смертности, расхождение диагнозов и др.) показатели деятельности ГССМП.
2. Недоукомплектованность штатов выездных бригад, текучесть кадров, увеличение числа обслуженных вызовов в динамике приводят к увеличению среднесуточной нагрузки бригад, что, безусловно, сказывается на конечных результатах. Как одна из мер, способствующих улучшению качества услуг скорой медицинской помощи, предлагается увеличение количества выездных бригад до 65 по условиям, сложившимся в 2009 г.
3. Качество экстренной медицинской помощи в наибольшей степени зависит как от материально-технической обеспеченности и работы усовершенствованной автоматизированной системы управления, так и от оплаты труда персонала ГССМП.
Апробация работы
Основные результаты проведенного исследования обсуждены и доложены Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной медицинской помощи» 5 ноября 2010 год, Астана. Научно - практической конференции молодых ученых 13 мая 2011 года, Астана.
Публикации. Основные результаты и положения работы изложены в 19 научных публикациях.
Личный вклад автора. Автором полностью сформулированы цель, задачи исследования и рабочие гипотезы, разработана методика исследования, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические предложения
Доля участия автора в сборе и обработке материала - 85%.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками. Список использованной литературы содержит 158 источников, из них 130 - на русском языке и 28 - на иностранных языках.
Перечень ключевых слов: скорая медицинская помощь, догоспитальный этап, экстренная медицинская помощь, организационно-управленческие технологии, ресурсы, оперативный отдел, выездная бригада, кадровая политика, автоматизированная система управления (АСУ), автоматизированная диспетчерская информационная служба (АДИС), автоматизированное рабочее место (АРМ), первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), вызов, медицинский персонал, подстанции.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования. Программа исследования была направлена на реализацию задач исследования для достижения поставленной цели.
Базой исследования стала городская станция скорой медицинской помощи г. Астаны. Государственное учреждение «Городская станция скорой медицинской помощи», осуществляющую свою деятельность на основании лицензии, выданной МЗ РК №003112 от 12.11.2003 года.
Методы исследования: аналитический метод, метод выкопировки данных из учетной и отчетной документации, метод опроса, экспертных оценок, математико-статистический, организационного эксперимента, факторного анализа.
Информационной базой исследования служили: оперативно-статистическая отчетность городской станции скорой медицинской помощи г.Астаны, данные официальной статистики Министерства здравоохранения «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за период 2004-2009 г.г.
Программа исследования (таблица 1) включала несколько этапов, а именно:
На первом этапе изучены количественные и качественные показатели работы городской станции скорой медицинской помощи г.Астаны. Были проанализированы учетно-отчетная документация («Карта вызова», «Сопроводительный лист», «годовой отчет станции скорой медицинской помощи», форма №40), проведена выкопировка соответствующих данных, рассчитаны и проанализированы следующие показатели: среднесуточное количество бригад, среднесуточная нагрузка, количество выполненных вызовов в зависимости от повода, количество направлений на госпитализацию, время выезда бригады от момента приема вызова, количество летальных исходов до прибытия и в присутствии бригады, количество повторных вызовов и их исходы, процент расхождения диагнозов направления специалистами скорой медицинской помощи и приемного покоя.
Проанализировано количество вызовов бригад скорой медицинской помощи на основании статистической обработки программы «АДИС» ГККП «Городской станции скорой медицинской помощи» г. Астаны. автоматизированная диспетчерская служба (АДИС) внедрена в работу городской станции скорой медицинской помощи в 2003 году. Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г. проанализированы следующие показатели: общее количество вызовов, количество больных, доставленных в стационар, количество госпитализированных из числа доставленных больных, процент госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов, установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по классам заболеваний.
В работе представлен анализ социологического исследования отношения медицинского персонала к внедрению инновационных технологий: на анкеты отвечали 93 врача из 102, работавших в 2009 г., и 226 фельдшеров из 263, работавших вместе с ними. Всего 319 медицинских работников отвечали на вопросы, касающихся внедренных технологий, в том числе: АДИС, о навигационной системе и об изменениях в кадровых вопросах.
Качество оказываемой скорой медицинской помощи мы оценивали через удовлетворенность пациентов. Поэтому анкета состояла из вопросов, касающихся своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Нами было роздано 370 анкет, из которых вернулись с ответами 332. После отбраковки (неполные, некорректные ответы и др.) осталось 307 анкет: в социологическом исследовании приняли участие 181женщина (58,9%) и 126 (41,1%) мужчин.
Для сравнения показателей ГССМП г. Астаны с аналогичными республиканскими показателями проведен анализ деятельности скорой помощи по данным официальной статистики.
Количество выездных бригад, необходимых для обеспечения своевременности доезда их на место вызова, просчитано по формуле Тараскина В.Ф. (1986), согласно которой учитываются все условия работы на ГССМП: уровень обращаемости за скорой медицинской помощью, наличие санитарного автотранспорта, качество и протяженность автодорог, качественный и количественный состав медицинского персонала, оснащенность выездных бригад и др.
Полученные данные обработали методом вариационной статистики. Анализ качества оказанной скорой медицинской помощи оценивали с использованием индикаторов качества. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднеквадратическое отклонение и ошибку средней арифметической (±m).
Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (p) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n1n2) по критерию Стьюдента. Корреляционные зависимости оценивали с помощью коэффициента Спирмена.
Таблица 1 - Программа исследования
|
Этапы исследования |
Методы отбора и сбор информации |
Методы обработки полученного материала |
Цель этапа |
|
|
Изучить проблемы организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе по данным литературных источников Изучить обращаемость населения г. Астаны за скорой медицинской помощью за 2004-2009годы Провести экспертную и социологическую оценку качества и организации скорой медицинской помощи населению г. Астаны. Дать оценку новым организационно-управленческим технологиям оказания СМП с целью улучшения ее эффективности. Разработать современную модель использования новых организационно управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи. |
Информационный поиск по библиотечным и Интернет-источникам, нормативно-правовые акты Выкопировка данных из: Автоматизированной системы управления станции скорой помощи г. Астаны (АДИС) Карт вызовов - 1 045 396 Анализ данных учетно-отчетных форм: «Карты вызова ф. 110/е» - (2500), «Отрывной талон сопроводительного листа ф. 114/ у» - (25355), «Отчет станции скорой медицинской помощи ф. № 40» - (6); «Журнал регистрации обращений» - (2) Выкопировка данных из автоматизированной системы управления скорой медицинской помощи и медицинской документации (2500). Анкетирование медицинского персонала - - врачей и фельдшеров - (319) и пациентов (307). |
Библиографический и информационно-аналитический метод обработки литературных источников (108, из них 81 - на рус. яз. и 27 - зарубежных), нормативно-правовых актов (18) Статистические методы: Группировка, составление таблиц, вычисление показателей (интенсивные, экстенсивные показатели, статистическая обработка динамических рядов; вычисление средних величин и ошибок средних, значимости разницы и корреляции). Автоматическая обработка карт вызовов программой АДИС Вычисление статистических показателей (интенсивные и экстенсивные показатели). Метод экспертного анализа Выкопировка данных из автоматизированной системы управления станции скорой помощи и медицинской документации. Корреляционный анализ. Метод экспертного анализа Корреляционный анализ |
Обзор литературы и нормативно-правового поля по изучаемой проблеме Получить показатели: обращаемости населения за скорой медицинской помощью за период 2004-2009гг.; уровня доступности и качества организации медицинской помощи Проанализировать динамику сдвига в своевременности оказания скорой медицинской помощи населению после внедрения организационно-управленческих технологий Метод экспертного анализа Корреляционный анализ |
Результаты и обсуждение
Для решения первой задачи исследования проведен анализ уровня и структуры обращаемости населения г. Астаны с 2004 по 2009 г.г. После переноса в 1997 году столицы Республики Казахстан, отмечается постоянный прирост численности населения города Астаны. В 2004 г. численность населения г.Астаны составляла 519,9 тыс. человек. Согласно демографическому ежегоднику население города Астаны в 2009 году по сравнению с показателями 2005 года увеличилось на 20,8%. При этом темп прироста населения постоянно повышается: если за 2005 года население города выросло на 3,9%, за 2006 год на 4,4%, за 2008 год на 4,9%, то за 2008 год население города увеличилось на 6,1% (р<0,05).
При анализе количества вызовов бригад скорой медицинской помощи за последние годы отмечается также постоянное увеличение. Так, с 2004 по 2009 г.г. количество вызовов увеличилось на 42,5%, что на 21,7% больше прироста населения города. За период нашего исследования динамика показателя обращаемости на ГССМП в расчете на 1000 человек населения выглядела следующим образом: в 2004 году - 305, в 2005 и 2006 г. - 295, в 2007 - 326, в 2008 г. - 320 и в 2009 г. - 388. Вышеуказанные данные свидетельствуют о том, что обращаемость за скорой медицинской помощью постоянно увеличивается и опережает темпы прироста численности населения.
Рисунок 1- Обращаемость населения за скорой медицинской помощью с 2004 по 2009 г.г. (на 1000 населения)
Диаграмма на рисунке 1 иллюстрирует возрастание обращаемости на станцию скорой медицинской помощи г. Астаны в период проведения данного исследования. В абсолютных величинах число вызовов на ГССМП в 2004 году составило 158 499 вызовов, в 2005 - 163 731; в 2006 - 172 994; в 2007 - 190779; в 2008 г. - 200 795; в 2009 г. - 262 777.
В общей структуре вызовов бригад скорой медицинской помощи в исследуемые годы первое ранговое место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы (15,1% в 2005г. и 14,3% в 2009г.), на втором месте травмы (13,4% в 2005г. и 11,1% в 2009г.), на третьем - патология желудочно-кишечного тракта (10,4% в 2005г. и 9,7% в 2009г.). Анализируя динамику вызовов в течение последних пяти лет, следует отметить, что значительное увеличение вызовов связаны с неэкстренными показаниями, состояниями, с которыми можно было обратиться в поликлинику по месту жительства.
Рисунок 2 - Структура обращаемости за скорой медицинской помощью по причинам в 2009 году
На рисунке 2 представлена структура вызовов по причинам. На первом ранговом месте оказались заболевания органов дыхания, на втором месте сердечно-сосудистые заболевания, на третьем - травмы и отравления, четвертом - заболевания органов пищеварения.
Анализируя структуру вызовов по классам болезней у детей, мы видим, что первое место по числу обращений за медицинской помощью занимают болезни органов дыхания. Экстренная медицинская помощь наиболее часто оказывается детям младшего возраста, главным образом по поводу гриппа и острых инфекции верхних дыхательных путей, а также пневмонии.
Отмечается увеличение обращаемости по поводу несчастных случаев, травм. Чаще всего это повреждения кожных покровов, ушибы мягких тканей, перелома конечности, сотрясения головного мозга, а также ожоги. Наиболее высокая обращаемость отмечается у детей дошкольного возраста.
По второй задаче были изучены современные организационно-управленческие технологии: автоматизированные системы управления, персоналозамещающие технологии с позиции влияния новых технологий на качество оказываемых медицинских услуг. В ходе проведенного исследования установлены следующие результаты:
I. Внедрение в 2003г. программного комплекса автоматизации деятельности станции скорой медицинской помощи ПК «АДИС» дало:
1. Управление и контроль за организацией своевременно - централизованного приема обращений .
2. Дистанционное управление и контроль за работой выездных бригад позволили сократить время поиска и доезда на вызов за счет своевременной передачи бригаде, наиболее близко находящейся от места вызова.
3. Позволяет на этапе приема дифференцированно подойти к поступающему вызову, определить его экстренность, оценить достоверность получаемой информации.
4. Обеспечивает статистическую обработку любых заданных данных в рамках системы в короткие сроки. Дает возможность получения информации в коротком или полном объеме по любой запрошенной группе показателей.
5. Автоматизация приема и сортировка поступающих вызовов на пульт «103» с одновременной алгоритмизацией дальнейших действий. С помощью этой технологии определяется категорийность, профильность вызовов и возможная переадресация в ПМСП или на пост врача-консультанта.
6. Внедрение спутниковой навигационной системы позволило проводить контроль за расходованием горюче-смазочного материала и пробегом санитарного автотранспорта.
Все эти перечисленные технологические приемы позволяют своевременно принимать обоснованные оперативные решения и при необходимости проводить коррекционные мероприятия, а также дают возможность эффективно влиять на качество оказываемой СМП.
II. Персоналозамещающие технологии - кадровый менеджмент:
1. Усиление поста старшего врача на центральной подстанции второй единицей старшего врача путем перевода этой должности из 1- ой подстанции, так как координация оперативной обстановки производится централизованно. А функции смещенного старшего врача на 1-ой подстанции были возложены на старшего фельдшера подстанции.
2. Увеличение количества пультов по приему вызовов: доведение количества диспетчеров службы «103» с шести до десяти в смену.
3. Введение в штатное расписание должности «врач линейного контроля», что способствует проведению непрерывного оперативного мониторинга деятельности выездных бригад.
4. Введение должности заместителя главного врача по контролю качества медицинских услуг, что содействовало достижению показателей деятельности ГССМП, которые соответствовали требованиям стандартов национальной аккредитации и способствовали получению сертификата аккредитации.
5. Введение трех должностей экспертов по контролю качества медицинской помощи на ГССМП.
6. Внедрение национальных стандартов и протоколов диагностики и лечения, а также целенаправленное дополнительное обучение позволило возложить врачебные функции на опытных фельдшеров выездных бригад. Это в какой - то мере восполнило проблему дефицита врачебных кадров.
7. Замена ставки врача на посту спутникового телеслежения на фельдшерскую высвободила три врачебные ставки, что также способствовало рациональному использованию кадровых ресурсов.
III. Влияние инновационных технологий на качество оказываемой медицинской помощи
1. Разработка и внедрение индикаторов по оценке качества скорой медицинской помощи, что позволяет проводить контроль и мониторирование деятельности выездных бригад и в целом ГССМП.
2. Ежеквартальное проведение внутреннего аудита силами службы по контролю качества скорой медицинской помощи, созданной на ГССМП.
3. Деятельность комиссии по разбору жалоб от населения помогает выявлять проблемы по удовлетворенности пациентов услугами СМП и разрабатывать мероприятия по их разрешению. Кроме того, жалобы и предложения от населения, в отличие от внутреннего аудита, отражают независимую внешнюю оценку деятельности ГССМП потребителями услуг.
4. Прием руководителями по личным вопросам сотрудников и населения также способствуют выявлению слабых сторон в работе станции и пути их разрешения. Нами была составлена диаграмма «Рыбий скелет», которая демонстрирует причинно-следственные связи между технологическими звеньями и отражает влияние отдельных факторов, имеющих место в деятельности ГССМП, на качество оказываемой скорой медицинской помощи - рисунок 3:
Рисунок 3 - Диаграмма - Влияние управленческо-технологических факторов на качество СМП г. Астаны.
На этой диаграмме учтены факторы первого порядка, такие как кадры, инновационные технологии, оборудование, лекарственное обеспечение, производственная среда и функции управления, среди которых в данном случае акцент делается на систему менеджмента качеством. На факторы первого порядка влияют факторы второго порядка: например, на фактор «Инновационные технологии» влияют факторы АДИС, GPRS, на которые, в свою очередь, воздействуют факторы третьего порядка: финансовое и техническое сопровождение.
Система «АДИС» позволяет получить обобщенные данные за любой период или отрезок времени и по любым интересующим параметрам: количество вызовов, повод вызова, диагнозы, проведенные или рекомендованные лечебно-диагностические мероприятия, результаты деятельности выездных бригад и станции скорой медицинской помощи в целом. Эти данные анализируются и используются для принятия оперативных организационных решений на всех управленческих уровнях.
Автоматизированные рабочие места (АРМ) персонала ГССМП - это информационная основа системы ее управленческого учета, оценки вклада трудозатрат каждого работника в конечный результат лечебного процесса и, следовательно адекватности его оплаты.
Составной частью всей управленческой деятельности и производственной политики организации является кадровая политика - система организационных принципов, форм и методов управления персоналом, направленная на обеспечение оптимального сочетания и совмещения целей и приоритетов предприятия и его работников.
В этой связи на ГССМП введена следующая практика: участие сотрудников в семинарах и тренингах, организация обучения сотрудников на курсах повышения квалификации, в том числе в странах ближнего и дальнего зарубежья, приглашения профессиональных педагогов для проведения обучающих курсов, приглашения стажеров, молодых специалистов, выпускников высших учебных заведений для замещения вакантных должностей.
Учитывая влияние административно-психологических методов управления персоналом на качество оказываемой медицинской помощи, нами проведено изучение и анализ социально-психологического климата в коллективе, а также влияние его на деятельность ГССМП.
Сотрудники выездных бригад службы скорой медицинской помощи постоянно работают в условиях максимальной психологической нагрузки. При этом нельзя не учитывать отсутствие факторов по мотивации труда. Все эти условия негативно отражаются на взаимодействии персонала и микроклимат в коллективе.
Факторы, определяющие социально-психологический климат, изучались также методом социологического опроса, в который входили вопросы о престижности профессии.
чуть более половины (59,7%) ответивших медицинских работников свою профессию считают непрестижной, лишь четвертая часть респондентов (26,3%) считают ее престижной, а (14,0%) не смогли определиться с ответом.
Признаками непрестижности профессии сотрудники считают низкий уровень заработной платы, особенно несоответствие доходов работников СМП условиям труда, потерю уважения со стороны населения, проблемы незащищенности персонала как со стороны государства (социальная и правовая), так и со стороны администрации ГССМП.
В то же время анализ отношения медицинских работников к своей работе выявляет несколько иную картину.
Большинство сотрудников из числа опрошенных довольны своей работой на данном этапе профессиональной деятельности: 65,2% от общего числа ответивших. Доля совсем недовольных своей работой оказалось 19,3%, удельный вес безразличных составил - 2,6%. Не определившихся с ответом оказалось 12,9%.
Результаты анкетирования свидетельствуют о достаточно высокой приоритетности профессиональной деятельности в личной иерархии ценностей работников скорой медицинской помощи.
Максимальная удовлетворенность работой оценивалась в три балла. Выявлены средние оценки по общей выборке (2,35), а также среди врачей (2,05) и фельдшеров достаточно высокие (2,47), что свидетельствует о положительной оценке своей работы персоналом ГССМП. Надо отметить, что у врачей оценка по данному параметру немного ниже, чем у фельдшеров, то есть можно говорить о том, что врачи меньше удовлетворены своей работой.
Одним из критериев отношения к работе является альтернатива остаться на станции скорой медицинской помощи или уволиться, если бы представилась возможность сменить место работы.
В настоящем исследовании нами получены результаты опроса сотрудников, большинство из которых не хотели бы никаких изменений, что составило 50,3% от всего числа ответивших. Не возражают остаться на скорой помощи, но хотели бы перейти на другую подстанцию - еще 11,2% сотрудников. В целом таких положительных ответов получилось 61,5%. Уйти из службы СМП в другую медицинскую организацию хотели бы 21,7% сотрудников. Уйти из отрасли здравоохранения намереваются 16,2% респондентов. Стремление уйти из медицины связано с крайне выраженной неудовлетворенностью своей работой. И прежде всего, неадекватностью материального и морального мотивирования работников.
В результате анкетирования было выявлено, что большинство (89,6%) опрошенных не удовлетворены низким уровнем зарплаты. При уточнении мнения о размере заработной платы сотрудники, как правило, называли цифры, в среднем в два раза превышающие существующий уровень.
Высокий уровень неудовлетворенности работников размером заработной платы неизбежно приводит к тому, что они стараются использовать дополнительные источники финансовых поступлений. Это полностью подтверждается и данными нашего опроса. Так, в связи с низкой зарплатой 74,4% опрошенных вынуждены брать работу по совместительству как в ГССМП, так и в других организациях.
В результате анкетирования было выявлено, что большинство (66,4%) из числа работающих по совместительству, берут совместительские дежурства на ГССМП; 7,1% работают по совместительству в других медицинских государственных организациях; 11,3% работают в других медицинских коммерческих организациях; 0,9% - в государственных немедицинских организациях; 14,3% - в коммерческих немедицинских организациях.
Незначительная часть опрошенных сотрудников указывали на такие неприятные условия труда на ГССМП, как экстремальность условий, в которых приходится работать на выезде недостаточно четкая работа оперативного отдела ГССМП, большое число вызовов к, так называемым, асоциальным категориям населения.
Недовольство сотрудников администрацией ГССМП выявлено в 10,2% ответов, что свидетельствует скорее о недостаточной информированности сотрудников о работе администрации ГССМП и, в частности, о мерах, предпринимаемых администрацией для улучшения материального положения и условий труда сотрудников.
Лучше всего складываются отношения с коллегами внутри коллективов. Лишь два человека выразили неудовлетворение своими отношениями с сотрудниками.
Фактор информационного обеспечения не исследовался в ходе опроса, так как все работники ежесуточно информируются о положении на ГССМП, перспективах развития, начинаниях, финансовом положении, их работе (по системе СМК).
Из данных таблицы 2, наибольший позитивный вклад в формирование социально-психологического климата вносят: отношение сотрудников к работе, взаимоотношение в коллективе, и условия труда (соответственно 76,0%; 67,3% и 63,5%). Эти факторы не влияют на работников ГССМП в полной мере. Из этой же таблицы видно, что «Престиж профессии» (36,4%) на социально-психологический климат в коллективе может воздействовать больше отрицательно.
Таблица 2 - Ранжированный ряд факторов, определяющих социально-психологический климат в ГССМП
|
Ранг |
Фактор |
Процент от максимально возможного |
|
|
1. |
Отношение сотрудников к работе |
76,0 |
|
|
2. |
Взаимоотношение в коллективе |
67,3 |
|
|
3. |
Условия труда |
63,5 |
|
|
4. |
Престиж профессии |
36,4 |
В обеспечении качества медицинской помощи профессиональная компетентность медицинского персонала рассматривается рядом авторов. По мнению ряда авторов (Сулейменова Б.А., Дубицкий А.А., 2004) эффективность экстренной медицинской помощи больным, особенно на догоспитальном этапе, находится в прямой зависимости от уровня подготовки медицинского персонала выездных бригад и в первую очередь от квалификации врача.
На базе станции скорой медицинской помощи г. Астаны, нами была проведена программа исследования, направленная на получение информации о профессиональной подготовленности медицинского персонала, о состоянии качества и результативности работы врачей и среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи.
По состоянию на 1 января 2009 года в ГССМП г. Астаны было 160,5 врачебных должностей, 325,5 фельдшерских должностей, водителей - 185,5. Таким образом, соотношение врачей и фельдшеров составило 1:2. Был проведен анализ состояния и динамики кадрового ресурса ГССМП г. Астаны.
В 2004 году отмечается повышение процента укомплектованности врачей до 67,3%, в последующие годы этот показатель увеличился незначительно, в 2009 году достиг 73,0%. С 2007 года отмечается увеличение штатных ставок и занятость фельдшеров, которые к 2009 году составили 80,79%. С учетом внутреннего совместительства фельдшеров укомплектованность фельдшерскими кадрами остается 100% за период исследования.
Среди врачей и среднего персонала наиболее представительной является группа со стажем до 5 лет, они составляют 58,1% всех врачей и 53,5% от числа фельдшеров. Если врачи, имеющие стаж работы больше 10 лет в 2005 году составляли 12,1%, то в 2006 году данная категория составляла уже 8,4% от всего числа врачей, работающих на ГССМП. Среди среднего медицинского персонала отмечается ежегодная тенденция к снижению показателя стажа работы в 2006 году примерно на 2%, в 2009 г. 3,4%.
Для изучения мнения пациентов о работе службы скорой помощи нами было проведено анкетирование пациентов, обслуженных бригадами скорой медицинской помощи, оставленных на месте с рекомендациями. Количество респондентов составило 307 человек. В репрезентативном социологическом исследовании приняли участие 58,9% женщин (181) и 41,1% (126) мужчин.
По возрастной структуре респонденты распределились следующим образом: в возрастной группе 15-25 лет было 46 человек (15,0%), в возрастной группе 26 - 45 лет - 68 (22,1%), в возрасте 46 - 65 лет 71 человека (23,1%), в возрастной группе 66 - 75 лет 89 человек (29,1%), в возрастной группе старше 75 лет - 33 человека (10,7%).
По социальному положению наши респонденты распределились следующим образом: больше всего среди них было пенсионеров 40,7%, 22% обратившихся и ответивших на анкету составили служащие - 22,0%. Безработных среди ответивших оказалось 11,7%; домохозяйки откликнулись, составив 11,0 затем идут рабочие - 7,8%. Учащихся среди ответивших было 6,8 %.
Несомненно, что в чрезвычайной ситуации время играет определяющую роль, и удовлетворенность пациентов во многом определяется оперативностью работы службы скорой помощи и решающее значение здесь имеет время прибытия выездной бригады или время ожидания бригады, если оценивать параметр с точки зрения пациента. Мы попросили респондентов ответить на вопрос: «Как быстро к вам прибыла бригада скорой медицинской помощи?». Результаты анкетирования показывают очень высокий уровень удовлетворенности пациентов в этом вопросе.
Выявлена закономерность: все без исключения респонденты отметили, что бригада скорой помощи приехала быстро, все они были также удовлетворены обслуживанием.
Таблица 3 - Оценка респондентами состояния своего здоровья после оказания помощи бригадой СМП
|
Оценка состояния пациентами |
В о з р а с т н ы е г р у п п ы |
Итого |
|||||||||||
|
15-25 |
26-45 |
46-65 |
66-75 |
75 и ст. |
|||||||||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
||
|
Улучшилось |
37 |
80,4 |
56 |
82,4 |
55 |
77,5 |
61 |
68,5 |
21 |
63,7 |
235 |
76,5 |
|
|
Осталось без изменения |
9 |
19,6 |
9 |
13,2 |
16 |
22,5 |
24 |
26,9 |
8 |
24,2 |
61 |
19,9 |
|
|
Ухудшилось |
- |
- |
3 |
4,4 |
- |
- |
4 |
4.6 |
4 |
12,1 |
11 |
3,6 |
|
|
Всего |
46 |
100,0 |
68 |
100,0 |
71 |
100,0 |
89 |
100,0 |
33 |
100,0 |
307 |
100,0 |
Данные таблицы 3 указывают на то, что подавляющее большинство респондентов (76,5%) считают, что состояние здоровья у них улучшилось, они почувствовали облегчение, прошли боли, они получили рекомендации для поддержания здоровья в достаточном объеме. Среди ответивших на данный вопрос 19,9% оценивают состояние своего здоровья как оставшееся без изменения, а 3,6% респондентов считают, что состояние их здоровья после оказания медицинской помощи даже ухудшилось.
Нами выявлена высокая доля необоснованной нагрузки, которая, как уже указано выше, обусловлена оказанием помощи хроническим больным. Для этого в последние годы на ГССМП внедрены ряд управленческих решений: активизированы мероприятия по взаимодействию ГССМП со стационарами и амбулаторно-поликлинической службой, в поле зрения которых оказываются обращения за скорой медицинской помощью во время работы поликлиник (с 8 до18 часов) составляют 66% от общего количества поступающих вызовов в сутки. Хотя ежегодно на 3-5% увеличиваются количества переадресованных в поликлинику вызовов, необоснованных для оказания экстренной медицинской помощи. Сложностью является отсутствие алгоритмов в отказе и передаче несвойственных службе скорой помощи вызовов.
Материально-техническое оснащение выездных бригад ССМП в течение всего анализируемого периода производилось в соответствии с нормативными документами.
Станция скорой медицинской помощи по приказу № 360 оснащена 57 наименованиями медтехники в количестве 2963 единиц. Согласно названного приказа показатель оснащенности может быть только выше 100%. Это необходимо для возможности обеспечить выездные бригады и восполнять использованные одноразовые инструменты и медицинские изделия. Из указанных данных вытекает, что оборудованием ГССМП г. Астаны оснащена неравномерно. Так, например, недостаточно имеется медицинских ящиков (укладок), которыми ГССМП обеспечена только на 94%, глюкометрами - 37%, дефибрилляторами - 62%, кислородными ингаляторами - 65%, ларингоскопами - 81%, от оториноскопными наборами - 68%, отсасывателями ножными портативными - 81%.
Вышеприведенные факты еще раз подтверждают необходимость разработки методических подходов к стандартизации ресурсного обеспечения.
Таким образом, проведенное исследование выявило необходимость серьезного переосмысления вопросов управления качеством ресурсного обеспечения (технического и технологического оснащения) ГССМП и внедрения международных стандартов оснащения медицинской техникой.
Ремонт санитарного транспорта осуществляется штатными слесарями с участием водителей. Техническое состояние автомашин, постановка на ремонт контролируется механиками.
На балансе станции на 01.01.2010 г. состояло 58 единиц санитарного автотранспорта, из них 20 автомобилей имеют к этому времени 100%-ный износ, 14 - 71,5%-ный износ, и 20 автомашин имеют износ, равный 43% износа, и 8 автомашин имеют износ 29%.
Как видно из приведенных данных, санитарный автотранспорт ГССМП г.Астаны имеет значительную степень износа, что безусловно сказывается на работе службы. Как предлагают авторы из г.Иванова (Потапенко Л.В, 2009), потребность в замене санитарных автомобилей должна составлять не менее 30% в год. По этим рекомендациям на ГССМП г.Астаны замене подлежат около 17 автомашин.
Одним из важных принципов, внедренных в систему менеджмента качества, является участие в процессе приобретения оборудования специалистов, заинтересованных в закупе качественного товара. В данном случае речь идет об участии в этом процессе компетентной комиссии из числа специалистов ГССМП: главного механика, заведующего гаражом, главного фельдшера и главного врача.
Для связи с диспетчерской службой санитарные машины оборудуются портативными радиостанциями. По рации бригада сообщает об окончании работы на вызове, получает следующий вызов без возвращения на подстанцию, сообщает о числе пострадавших и, в случае необходимости, запрашивает дополнительные бригады при массовых происшествиях, а также предупреждает через диспетчера о транспортировке тяжелобольных в стационар. В каждой машине имеется подробная карта города, список адресов.
На станции скорой помощи используется 16 компьютеров для лечебной деятельности, 2 из них используются для обучения и прохождения тестирования медицинского персонала.
Для решения третьей задачи нами были проранжированы имеющиеся организационно-управленческие технологии с целью выявления влияния на качество экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Негативные явления в реализации инновационных моделей в деятельности ГССМП, во многом обусловлены не только нехваткой финансовых средств, но и отсутствием эффективных механизмов контроля, основанных на современных методах мониторинга и оперативного анализа основных показателей результатов деятельности учреждений СМП, использующих современные информационные технологии.
Полная автоматизация учета медицинских услуг, экономия времени на организационную работу с пациентом, электронная база данных пациентов (АДИС), ведение учета расходных материалов и медикаментов, автоматизированного бухгалтерского учета и налоговой отчетности - примеры, показывающие эффективность использования современных технологий в деятельности службы СМП. Наличие компьютерной техники и программного обеспечения, созданного как автоматизированное рабочее место сотрудника значительно снижает трудозатраты сотрудников, позволяет соблюдать медицинские стандарты качества оказания медицинской помощи, ведение отчетной медицинской документации и анализ деятельности СМП.
Наши респонденты отвечали на вопрос: «Улучшилась ли работа ГССМП от внедрения программы АДИС?»
Данные таблицы 4 иллюстрируют, что среди медицинских работников отмечается значительный перевес позитивной оценки внедрения программы АДИС. Однако они различались в зависимости от стажа работы на ГССМП. Наиболее позитивно оценивают новые технологии врачи со стажем 10 лет и более и фельдшеры со стажем до 10 лет (78,6% и 88,2% от соответственного общего числа врачей и фельдшеров). Это вполне объяснимо, поскольку специалисты, уже вкусившие все тяготы своей профессии, хотя и имеющие достаточно опыта для свободной ориентации в часто возникающих сложных обстоятельствах, постоянно испытывают необходимость в оперативных консультациях.
Таблица 4 - Оценка респондентами внедрения программы АДИС
|
Стаж |
Должность |
Отношение респондентов |
Итого |
||||||||
|
Положительное |
Отрицательное |
Нет мнения |
абс |
% |
|||||||
|
абс |
% |
% по верти кали |
абс |
% |
абс |
% |
|||||
|
До 1 года |
Врач |
8 |
72,7 |
11,2 |
1 |
9,1 |
2 |
18,2 |
11 |
100,0 |
|
|
Фельдшер |
23 |
85,2 |
12,0 |
2 |
7,4 |
2 |
7,4 |
27 |
100,0 |
||
|
2 - 5 лет |
Врач |
33 |
76,7 |
46,5 |
4 |
9,3 |
6 |
14,0 |
43 |
100,0 |
|
|
Фельдшер |
77 |
81,9 |
40,3 |
8 |
8,5 |
9 |
9,6 |
94 |
100,0 |
||
|
До 10 лет |
Врач |
19 |
76,0 |
26,8 |
3 |
12,0 |
3 |
12,0 |
25 |
100,0 |
|
|
Фельдшер |
67 |
88,2 |
35,1 |
4 |
5,2 |
5 |
6,6 |
76 |
100,0 |
||
|
Больше 10 лет |
Врач |
11 |
78,6 |
15,5 |
1 |
7,1 |
2 |
14,3 |
14 |
100,0 |
|
|
Фельдшер |
24 |
82,7 |
12,6 |
- |
- |
5 |
17,3 |
29 |
100,0 |
||
|
Всего |
Врач |
71 |
76,3 |
100,0 |
9 |
9,7 |
13 |
14,0 |
93 |
100,0 |
|
|
Фельдшер |
191 |
83,2 |
100,0 |
14 |
7,5 |
21 |
9,3 |
226 |
100,0 |
Наименьший удельный вес специалистов, положительно оценивших программу АДИС, оказались врачи со стажем до 1 года (72,7%) и фельдшеры со стажем от 2 до 5 лет (81,9%). Среди врачей и фельдшеров, работающих на ГССМП недолго, вероятно, больше встречается тех, кто еще не понял и не до конца оценил влияния указанных технологий.
Таблица 5 - Отношение респондентов к внедрению спутникового телеслежения GPRS
|
Стаж |
Отношение респондентов |
Итого |
|||||||
|
Положительное |
Отрицательное |
Нет мнения |
|||||||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
||
|
До 1 года |
19 |
50,0 |
11 |
28,9 |
8 |
21,1 |
38 |
100,0 |
|
|
2 - 5 лет |
76 |
55,5 |
23 |
16,8 |
38 |
27,7 |
137 |
100,0 |
|
|
До 10 лет |
49 |
48,5 |
23 |
22,8 |
29 |
28,7 |
101 |
100,0 |
|
|
Свыше 10 лет |
21 |
48,8 |
9 |
20,9 |
13 |
30,3 |
43 |
100,0 |
|
|
Всего |
165 |
51,7 |
66 |
20,7 |
88 |
27,6 |
319 |
100,0 |
Из данных таблицы 5 сложно оценить отношение медицинского персонала к внедрению программы GPRS, поскольку положительные ответы распределились близко к 50,0%. Остальная часть респондентов не смогла четко ответить на заданный вопрос анкеты, разделившись примерно поровну на группы отрицательно ответивших и не определившихся с ответом на вопрос.
Обеспечение медицинских учреждений СМП современной медицинской, диагностической техникой значительно повышает качество медицинской помощи.
Одной из главных мер, обеспечивающих рациональное использование ресурсов и одновременно не снижающих качество оказываемой медицинской помощи, является внедрение персоналозамещающей технологии, постепенное замещение объемов врачебной помощи фельдшерскими.
У фельдшеров, выезжающих самостоятельно, значительно расширился объем функциональных обязанностей, возросла степень ответственности за больного, за качество оказываемых услуг. И если раньше фельдшер всегда оказывался на вторых ролях, то теперь он чаще оказывается на первых, т.е. при самостоятельном обслуживании вызовов фельдшер несет такую же ответственность за результат, как и врач.
При этом было выяснено, что расширение функциональных обязанностей и повышение ответственности фельдшеров влечет: самостоятельный выезд, оказание в необходимом объеме догоспитальной медицинской помощи и рекомендации по дальнейшему ведению пациента. Внедрение инновационных технологий среди фельдшеров предполагает большую их самостоятельность в выявлении и решении проблем пациентов с использованием новых организационных форм и технологий. Поскольку центральной фигурой в оказании качественной медицинской помощи является врач или фельдшер выездной бригады, это требует создания экономической мотивации заинтересованности каждого в конечном результате своей деятельности.
Таблица 6 - Отношение персонала выездных бригад к введению второго поста старшего врача на центральной подстанции
|
Стаж |
Должность |
Отношение респондентов |
Итого |
|||||||
|
Положительное |
Отрицательное |
Нет мнения |
абс |
% |
||||||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|||||
|
До 1 года |
Врач |
8 |
10,4 |
2 |
20,0 |
1 |
16,7 |
11 |
11,9 |
|
|
Фельдшер |
21 |
10,6 |
5 |
35,7 |
1 |
7,1 |
27 |
11,9 |
||
|
2 - 5 лет |
Врач |
37 |
48,0 |
4 |
40,0 |
2 |
33,3 |
43 |
46,2 |
|
|
Фельдшер |
87 |
43,9 |
3 |
21,4 |
4 |
28,6 |
94 |
41,6 |
||
|
До 10 лет |
Врач |
21 |
27,3 |
2 |
20,0 |
2 |
33,3 |
25 |
26,9 |
|
|
Фельдшер |
69 |
34,9 |
2 |
14,3 |
5 |
35,7 |
76 |
33,6 |
||
|
Больше 10 лет |
Врач |
11 |
14,3 |
2 |
20,0 |
1 |
16,7 |
14 |
15,0 |
|
|
Фельдшер |
21 |
10,6 |
4 |
28,6 |
4 |
28,6 |
29 |
12,9 |
||
|
Всего |
Врач |
77 |
100,0 |
10 |
100,0 |
6 |
100,0 |
93 |
100,0 |
|
|
Фельдшер |
198 |
100,0 |
14 |
100,0 |
14 |
100,0 |
226 |
100,0 |
Респонденты из числа медицинского персонала, выезжающего на вызовы и ответившие на вопрос об их отношении к введению второго поста старшего врача на центральной подстанции, положительно ответили из числа стажевой группы от 2 до 5 лет, соответственно 48,0% и 43,9% врачей и фельдшеров (таблица 6).
Несмотря на большое число работ, посвященных отдельным аспектам мотивации трудовой деятельности профессиональных групп, остается не разработанным вопрос мотивации труда медицинского персонала службы скорой помощи с учетом современных подходов менеджмента.
При отсутствии адекватного стимулирования труда работников ГССМП, удовлетворенности собственным трудом не может быть и речи о положительных результатах. Система оплаты труда медицинского персонала должна быть призвана стимулировать расширение объема работ персонала, повысить ответственность за состояние здоровья населения, дифференцированно оценивать результаты труда персонала, что позволит повысить статус врача, фельдшера, качество и эффективность медицинской помощи.
Наряду с организационными мероприятиями, внедрение в практику клинических протоколов ведения больных, основанных на современной системе доказательств признано одним из самых важных направлений реформирования отрасли.
На ГССМП внедрена практика использования стандартов деятельности, аналогичных тем, что используется в системе ПМСП.
Согласно приказа № 764 МЗ РК от 28.12.07г. «О внедрении протоколов диагностики и лечения заболеваний » на городской станции скорой медицинской помощи с 01.03.08 г. внедрены протоколы диагностики и лечения заболеваний.
Преимущественно отрицательная оценка количества и качества автотранспорта указывает на неудовлетворительное состояние этих показателей: отрицательную оценку дали 57,0% сотрудников и только 21,6% оценили положительно, в то время как 21,4% не смогли дать четкую оценку.
Для решения четвертой задачи был изучен вопрос об оптимальном количестве выездных бригад, способных обеспечить качество оказываемой скорой медицинской помощи населению г. Астаны. Норматив, по которому регулируется это количество, устанавливают региональные органы управления здравоохранением согласно приказу Агентства РК по делам здравоохранения № 756 от 16.08.2001г. с учётом круглосуточной посменной работы. Исходя из установленного в этом приказе норматива 1 бригада должна приходиться на 10 000 человек, т.е. в г.Астане с числом 684 000 жителей необходима укомплектованность 68 выездными бригадами СМП.
Таблица 7 - Увеличение нагрузки на выездные бригады в динамике за 2004 - 2009г.г.
|
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
||
