Размещено на http://www.allbest.ru/

А.П. ЧЕХОВ - ДИАГНОСТ В МЕДИЦИНЕ И ЛИТЕРАТУРЕ

В.А. Логинов

Кафедра экологической и экстремальной медицины ФФМ МГУ

Предисловие

Интерес к жизни и творчеству Антона Павловича Чехова не ослабевает, несмотря на то, что в 2004 году исполнилось сто лет со дня его смерти. В литературоведении создано целое самостоятельное направление -- чеховедение. Интересно, что аналогичное направление оформилось и в истории отечественной медицины. К теме «Чехов-врач» обращались многие отечественные и зарубежные исследователи, среди которых С. Моэм, А. Дюкло, В.В. Хижняков, Е.Д. Ашурков, Е.Б. Меве, М. Мирский. Со временем стало ясно, что медики любят Чехова не меньше, чем филологи, и хорошо знают его творчество.

А.П. Чехов писал: «И анатомия, и изящная словесность имеют одинаково знатное происхождение, одни и те же цели, одного и того же врага -- черта, и воевать им положительно не из-за чего. Если человек знает учение о кровообращении, то он богат; если к тому же выучивает еще и романс «Я помню чудное мгновенье», то становится не беднее, а богаче… Поэтому-то гении никогда не воевали, и в Гете рядом с поэтом прекрасно уживался естественник».

Конечно же, особый интерес врачей к творчеству Чехова не определяется лишь тем, что писатель получил университетское медицинское образование. Проблема «Чехов и медицина» значительно шире и включает в себя широкий спектр вопросов от попытки поставить диагноз самому писателю до детализации его взаимоотношений с другими представителями врачебной профессии. А.П. Чехов познакомился и сблизился с выдающимися русскими врачами в начале 1890-х годов, именно в этот период и была написана статья о болезни Царя Ирода, анализируемая в одной из работ В.А. Логинова. Примерно в это же время Чехов писал: "Занятия медицинскими науками имели серьезное влияние на мою литературную деятельность". Он никогда не раскаивался в выборе своей первой профессии, и вместе с тем за время учебы на медицинском факультете Московского университета сумел опубликовать более двухсот различных материалов. И создавая свои неповторимые рассказы, и занимаясь драматургией, и готовя такой монументальный труд, как "Врачебное дело в России", Чехов всегда сочетал в себе качества врача и писателя.

А.П. Чехов так и остался в русской культуре -- врач-писатель и писатель-врач. Он без колебаний спешил к больному дифтерией ребенку, "ловил на хвост холеру", принимал мужиков, часто не беря ничего. И одновременно писал свои рассказы, принесшие славу настоящего писателя. Чехов всегда был предан медицине, поэтому врач "выглядывает" из многих его рассказов. Медицина и литература -- две страсти Чехова, он не отказался от медицины ради литературы, он взял ее в литературу.

В начале прошлого столетия был опубликован так называемый доклад Флекснера, ставший сводом правил подготовки студентов-медиков. В течение всего двадцатого века упор делался исключительно на естественные науки. Однако в последние годы ряд американских экспертов в области медицины пришли к выводу, что только искусство может помочь молодым врачам нынешнего столетия лучше понимать своих пациентов, легче устанавливать с ними столь необходимый контакт, сопереживать их страдания и точнее ставить диагноз. В текущем учебном году уже три четверти американских медицинских факультетов пошли на кардинальные изменения своих программ и включили в них литературу и искусствоведение. Разумеется, основные учебные дисциплины, необходимые будущему врачу, в расписаниях занятий сохранились, но вместе с тем студенты Колумбийского университета теперь внимательно изучают, например, повесть Льва Толстого "Смерть Ивана Ильича". Она должна помочь им понять страдания человека, научить слушать и говорить с больным. А студенты Йельского университета, в свою очередь, учатся рисовать, поскольку живопись, по мнению их наставников, должна развить столь необходимую врачу наблюдательность.

В учебные программы многих медицинских вузов США включены произведения Антона Чехова, Сомерсета Моэма, Артура Конан Дойля и других писателей. Такая тенденция является, однако, отнюдь не новшеством, а, скорее возвращением к хорошо забытому прошлому. Еще в учебнике 1892 года "Принципы и практика медицины" Уильям Ослер настаивал на том, чтобы будущие врачи знали литературу не хуже, чем медицину.

Элегантные и глубокие медико-филологические исследования В.А. Логинова проводят к мысли о том, что даже сейчас в творчестве писателя можно найти много полезного для подготовки современного врача.

Декан факультета

фундаментальной медицины МГУ,

академик РАН и РАМН,

профессор В.А. Ткачук

1. О пластичном времени в медицине

Перелом временных линий…

Граница тысячелетий…

И даже время теряет свою предначертанную закономерность в дрожании неопределенности: «еще не - уже не…».

Время становится другим.

Иногда это зовется безвременьем.

Иногда суетой.

Что было? Что будет? Что станет с нами?

Вопросы, которые все чаще и чаще задают себе люди на нашей планете.

Все люди.

И здоровые, и больные…

А больных надо лечить всегда.

История человеческой цивилизации неразрывно связана с историей медицины.

История медицины…

Зачастую она отражение эволюции человеческого познания мира.

И Мишель Нострадамус, властитель будущего, ведь тоже был врачом…

В развитии медицины периоды суетного безвременья отмечены особым драматизмом и трагичностью, напряженностью во всех приложениях. Как в катренах Нострадамуса…

Особенно это характерно для нашего переломного времени.

И практический врач, и организатор здравоохранения, находясь в настоящем, зачастую забывает о прошлых уроках истории этой науки.

Так есть константа памяти в истории медицины или нет?

Не ошибиться бы сегодня, принимая решение на десятилетия вперед…

Однако, как показал известный каталонский художник, время может быть пластично.

То есть изменчиво.

«Постоянство памяти» назвал Сальвадор Дали в 1931 году свою картину, где циферблат часов как кусок ткани одиноко висит на ветке.

Какое время показывают эти мягкие часы?

Быть может, медицинское?

А давайте-ка, попробуем применить это сюрреальное время Дали к истории медицины.

Быть может, это позволит нам лучше разобраться и в реалиях сегодняшнего дня?

Ну, что ж, попробуем…

Вот эти часы медленно свешиваются с ветви старой оливы и под порывами северного ветра трамонтана изгибаются, как старое полотно.

Порыв, изгиб, и опять…

Что видим мы?

Итак, изгиб первый часов Дали.

В 1570 году в Москву из Англии русским посланником Савиным был приглашен доктор Елисей Бомелий (Элизий Бомель).

Родом из Вестфалии, он обучался в Кембридже и получил там степень доктора медицины.

В Англии Бомелий прославился как астролог и колдун, за что даже был посажен в тюрьму. Возможно, именно эти качества позволили Бомелию в России быстро войти в доверие к Ивану Грозному.

«Доктор Елисей Бомелий, - писал Н.М. Карамзин, - негодяй и бродяга, снискав доступ к царю, полюбился ему своими кознями, питал в нем страх и подозрения; чернил бояр и народ, предсказывал бунты и мятежи, чтобы угодить несчастному расположению души Иоанновой… Бомелий заслужил первенство между услужниками Иоанна, то есть между злодеями России».

Бомелий предложил царю истреблять его врагов ядом и «составлял губительное зелье с таким искусством», что отравляемый умирал строго в назначенное время. По царским часам.

По словам англичанина Джерома Горсея, Бомелий жил в большой милости у царя, отправляя через Англию в Вестфалию накопленные в России богатства. Возами.

Почти десять лет пользовался он расположением царя, но в 1579 году был уличен в переписке с польским королем Стефаном Баторием и после долгих и мучительных пыток был казнен.

Чему же нас учит этот временной изгиб?

А, прежде всего, тому, что в шестнадцатом веке из-за отсутствия в стране медицинской школы даже русским царям приходилось обращаться к заморским шарлатанам, предателям и казнокрадам.

А что говорить о простом народе?

Фактически вся московская медицина того времени была иноземной. Первенствующее положение среди московских лекарей занимали выходцы из Европы. Своих-то нет, а лечить надо.

А по России? Знахари да колдуны…

Грустен был царь Иоанн и гневлив зело, ибо гиб народ русский от мора и язв, а помощи ждать было неоткуда…

Не было в те времена в России ни медицинских факультетов, ни клинических баз, ни госпиталей, ни ярких проявлений врачебного искусства, ни идей. Обидно…

Изгиб второй. Через 334 года…

Век двадцатый только раскрывает перед ликом истории свои еще не до конца понятые страницы, а нобелевский комитет присуждает в 1904 году премию по медицине Ивану Петровичу Павлову.

И мало кто знает, что гениальный физиолог в молодые годы в течение десяти лет работал в клинике Сергея Петровича Боткина, заведуя там лабораторией.

Вот как характеризовал Павлов значение Боткина для медицинской науки.

«С. П. Боткин был лучшим олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии - тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигают здание науки о человеческом организме и сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье - здоровье и жизнь».

По свидетельству Павлова, Боткин во время совместной с ним работы в клиническом опыте находил подтверждение данным физиологии, получал уяснение темных сторон клинического наблюдения и извлекал из клинического опыта точки зрения для постановки новых научных вопросов.

Союз медицины и физиологии, союз науки и клиники, основанный Боткиным, окреп и вырос в тесном содружестве павловской (физиологической) и боткинской (клинической) школ, до сих пор являющихся гордостью нашей отечественной медицинской науки.

Отечественная медицина обязана Боткину развитием лабораторного дела в клинических и больничных учреждениях.

Еще одна неразрывная связь университетской науки и клиники…

В настоящее время каждому врачу (да и каждому больному) понятно, как много дают клинике специальные методы исследования. Современный диагноз немыслим без лабораторных и инструментальных исследований (бактериологического, гематологического, биохимического, рентгенологического, электрокардиографического, сфигмоманометрического и т. п.).

Однако эти исследования необходимы не только для диагноза, но и для понимания существа болезни, ее происхождения; только привлекая на службу клинической медицины достижения физики, химии, биологии, врач со времен Боткина создает прочную основу для понимания болезненного процесса.

В то же время, посещая европейские клиники, С.П. Боткин критически оценивал работу коллег.

Характерно его высказывание об известном парижском клиницисте Труссо: «Он делает впечатление не столько ученого, профессора, сколько оратора, адвоката. Клинику Труссо держит рутинно, лечение назначает совершенно эмпирически».

Что еще добавить?

Ах, да!

Ведь Доктор Боткин был выпускником медицинского факультета Московского университета 1855 года…

В числе его профессоров мы видим Ф.И. Иноземцева, И. Г. Глебова - талантливых и преданных науке университетских преподавателей.

В ординатуре работой С.П. Боткина руководил тоже выпускник Московского университета, величайший хирург Николай Иванович Пирогов.

Школа?

Да!

Самобытная?

Да!

Российская?

Да!

Идеалом С.П. Боткина было превращение клинической медицины в точную науку, стремление подвести под нее научную базу и если не математические формулы, то, по крайней мере, данные физики и химии.

То есть, фундаментальных наук.

И где можно это сделать лучше всего, кроме как в университетах, используя научный потенциал дружественных факультетов?

Пути ученого-клинициста, университетского врача Боткина и лауреата нобелевской премии по медицине, ученого-экспериментатора Павлова не могли не пересечься во времени и пространстве…

Что же получается?

Только через три сотни лет после Иоанна Грозного в России появляется своя клиническая медицина, косвенным образом удостоенная высочайшей мировой научной премии.

Лишь почти через полторы сотни лет после Ломоносова мировым сообществом было оценено павловское физиологическое направление, гордость отечественной науки, которое было создано благодаря клинической практике, зародившейся в стенах Московского университета.

Однако долго, господа, долго…

Сколь много должно пройти времени в медицине для созревания плодов науки…

Но обратимся вновь к часам Дали.

Изгиб третий. Через 14 лет…

Последнего лейб-медика России звали Евгений.

Он был не гений, но хороший, дельный врач.

Он был лейб-медиком Николая II.

Частые недомогания императрицы и хроническая болезнь наследника требовали постоянного пребывания при дворе. При этом Евгений Сергеевич был известен своей сдержанностью.

Никому из свиты никогда не удалось узнать от него, чем больна государыня и какому лечению следует наследник.

Этот принцип привил ему его отец, выпускник медицинского факультета Московского университета С.П. Боткин…

После февраля 1917 года Е.С. Боткин добровольно остается при царской семье, а затем отправляется вместе с ней в ссылку.

До последней минуты не покинувший своих пациентов, он был расстрелян вместе с ними в Екатеринбурге кровавой июльской ночью 1918 года…

Похоже, университетский врач - это категория не только моральная, но и генетическая.

Изгиб четвертый. Проходит еще 12 лет…

В 1930 году решением Совета Народных Комиссаров РСФСР медицинский факультет выведен из состава Московского университета и вместе с клиническими базами реорганизован в 1-ый Московский медицинский институт…

Борис Васильевич Петровский, академик, министр здравоохранения СССР, известный советский хирург, основоположенник пионерских направлений в современной хирургии, основатель нескольких научных школ, многие годы проработавший в Московской медицинской академии (бывш. 1-ый Московский мединститут) за дружеским застольем всегда любил затронуть две темы.

О том, как он участвовал в Великой Отечественной Войне…

И о том, как благословленный Надеждой Константиновной Крупской он поступил на медицинский факультет Московского университета.

«Да-аа… А ведь жаль, - всегда добавлял он, выпив немного водки, прищурив глаза, но совсем не улыбаясь, - а ведь очень жаль, что после Мечникова в 1908 году больше ни одному российскому ученому не была присуждена нобелевская премия по медицине!».

Сто лет не присуждалась нобелевская премия российскому медику!

Что ж, грустный юбилей!

Как знать, быть может, преисполненный жизненного опыта, с высоты своего девяностолетнего возраста заглядывая в прошлое, Б. В. Петровский всегда жалел о том решении, которое лишило Московский университет клинических баз на Девичьем поле…

Все.

Последний порыв трамонтаны уронил пластичные часы Дали к нашим ногам.

Но они не могут разбиться, эти часы.

Они же мягкие.

Для памяти на них можно завязать узелок.

Потом их можно аккуратно сложить и спрятать в карман.

И тогда они всегда будут напоминать нам о решениях, последствия которых могут вернуть страну из века, просвещенного ко временам астрологов, магов, отравителей и колдунов…

2. Хороший доктор А.П. Чехов

Во время учебы в МГУ А.П. Чехов имел возможность слушать лекции и общаться с одним из талантливейших русских врачей 19-го века, профессором Г.А. Захарьиным. Григорий Антонович долгое время страдал от воспаления седалищного нерва, приходил на лекции в валенках и с суковатой палкой, и отличался несносным, вспыльчивым характером. Вместе с тем, многими окружающими признавалось, что врачом доктор Захарьин был экстра-класса.

С большинством студентов у Григория Антоновича не сложились взаимоотношения, однако Антон Павлович был среди тех, кто воспринял его уроки и лекции положительно. В 1889 году Чехов пишет: «Захарьина я уподобляю Толстому - по таланту». Почему же Чехов так высоко оценивал медицинский талант профессора Захарьина?

Профессор Захарьин своим талантом врача поддерживал направление в медицине, суть которого заключалось в тщательном изучении больного. По Захарьину врач должен был путем всестороннего досконального опроса больного выявить отклонения в жизнедеятельности организма. Часами Григорий Антонович, профессор университета, заведующий университетской клиникой, мог беседовать с пациентом, а потом кратко и емко дать исчерпывающий диагноз. И никогда не ошибался. Школа Захарьина опиралась, прежде всего, на наблюдение и расспрос, возведенные на высоту искусства. Особое внимание Григорий Антонович уделял истории болезни пациента. Во многом метод Захарьина, мне кажется, повлиял и на рассказы А.П. Чехова.

Кстати, сохранилась история болезни, написанная Антоном Павловичем, которая сейчас хранится в музее Московской медицинской академии им И.М. Сеченова. По этой истории болезни очень хорошо видно, что Чехов глубоко усвоил уроки профессора Захарьина. Возможно, что во время одной из лекций Антону Павловичу удалось услышать и клинический разбор повести Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича». Как свидетельствуют современники, во время той давней лекции профессор Захарьин обратил внимание студентов на соответствие симптомов, описанных в повести, явлению интерференции болевых ощущений. Интересно, что в профессиональной медицинской периодике явление интерференции было описано значительно позже написания повести.

В архивах сохранилось прошение А.П. Чехова от 18 июня 1884 года на имя ректора Московского Императорского Университета о выдаче удостоверения в том, что «он удостоен звания лекаря и уездного врача». Удостоверение Антон Павлович просит выслать в г. Воскресенск (нынешняя Истра), Московской губернии. В воскресенском периоде жизни А.П. Чехова есть две недели, когда он заведовал Звенигородской больницей, заменяя уехавшего по необходимости знакомого. Возможно, что в этот период он впервые знакомится не с «сухой», лекционной медициной, как в университете, а набирается реального опыта практикующего уездного врача. Он ездит на судебные вскрытия, ведет прием пациентов, наблюдает за бытом в палатах, непосредственно знакомится с работой фельдшеров. Примерно в это время Чехов пишет: «Случается, летом провожу судебно-медицинские вскрытия», «пришли больные, баба с глазом», и даже «пришлось вскрывать скоропостижно издохшую корову. Хотя я не ветеринар, а врач, все-таки за неимением специалистов приходится иногда браться и за ветеринарию». И, быть может, многие прообразы и сюжетные линии для будущих произведений были взяты из впечатлений доктора Чехова в Воскресенском и Звенигородском уездах? Звенигородская больница и сейчас носит имя А.П. Чехова, и, по легенде, на ее территории до сих пор растут липы, посаженные А.П. Чеховым…

После окончания университета Чехова не оставляют мысли получить докторскую степень по медицине и он начинает работу по сбору данных, так появляется работа «Врачебное дело в России», датируемая 1884-85 гг. Это исследование носит скорее историко-медицинский характер, чем клинический. В нем, например, разбирается вопрос о том, был ли Дмитрий самозванцем? Чехов утверждает на основе сведений о наличии падучей болезни у царевича, что был, поскольку: а) при падучей болезни юный царевич действительно мог себя нечаянно зарезать; б) падучая проявляется и в зрелом возрасте, а у взрослого самозванца такой болезни не отмечалось. Вообще, «Врачебное дело в России» готовый, обширный и почти не проанализированный материал для преподавания истории медицины в России.

Как известно, в 1890 году Чехов совершает поездку на Сахалин. «По пути я практикую» - вот, на мой взгляд, ключевая точка в формировании Чехова как врача. Недаром он пытался представить свою книгу «Остров Сахалин» в качестве своей докторской диссертации. К сожалению, и эта попытка оказалась неудачной. Чехову говорят, что материал хороший, очень хороший, богато иллюстрированный, но не совсем научный, а, скорее, художественный.

А.П. Чехов был высококлассным специалистом по диагностике. Сказалась и учеба в университете и богатая практика, в частности, и во время поездки на Сахалин. По возвращении с Сахалина вскоре Чехов покупает поместье в Мелихове и в марте 1892 года переезжает туда. Осенью того же года в Серпуховском уезде случилась эпидемия холеры. Чехов становится участковым врачом в нашем сегодняшнем понимании. Его участок включает 25 деревень. «...Я так насобачился лечить поносы, рвоты и всякие холерины, что даже сам прихожу в восторг: утром начну, а к вечеру уж готово - больной жрать просит» - так оценивает сам Чехов свою врачебную деятельность в этот период.

В понимании и Чехова, и его учителя Захарьина медицина состоит из диагностики и лечения. И, если рассматривать диагностику изолировано, то получается, что Чехов совершенно изумительный доктор. О своем рассказе «Именины» он пишет: «Право, недурно быть врачом и понимать то, о чем пишешь. Дамы говорят, что роды описаны верно». Только хороший диагност, диагност, уверенный в своем выборе, мог так написать.

Что же касается второго этапа, лечения, то сейчас еще рано делать выводы о том, каким лечащим врачом был Чехов. Это связано, прежде всего, с тем, что до сих пор не проанализированы те назначения и рецепты, которые выписывал Антон Павлович Чехов. В его записных книжках -- множество рецептов. Частично он выписывал лекарства себе, частично своим знакомым, родственникам и т.д. Пока, видимо, филологи до этого раздела чеховедения не добрались, с другой стороны, такое исследование не является их профилем. Здесь надо быть профессионалом в медицине. А фармацевтам просто некогда, своих дел хватает.

Кроме этих, серьезных рецептов, у Чехова есть, конечно же, и шутливые врачебные советы. Иначе Чехов, не был бы тем Чеховым, которого мы знаем. Например, головокружение может быть прекращено следующим образом: возьмите две веревки и привяжите правое ухо к одной стене, а левое к другой, противоположной, вследствие чего ваша голова «будет лишена возможности кружится». Этот и другие ироничные врачебные советы были опубликованы в 1885 г. в журнале «Будильник» за подписью «Врач без пациентов».

Конечно, много написано о психологизме Чехова. Так уж исторически сложилось, что психологи, психиатры почему-то к нему начали особо приглядываться с самого начала. И значительно меньше информации о Чехове, как знатоке внутренних болезней. А, на мой взгляд, он в большей степени интересен как диагност, распознаватель телесных болезней. Ведь профессор Захарьин научил его наблюдению пациентов, привил навыки лаконичного и четкого написания истории болезни соматических больных, а Чехов использовал эти знания в немного другой сфере творчества, сфере литературы. Именно захарьинская медицина открыла Чехову возможность давать полную психологическую характеристику своим героям всего лишь в нескольких словах. И, может быть, следствием того, что профессору Захарьину удалось привить молодому Чехову своеобразный взгляд на медицинское дело, явилось появление статьи «От какой болезни умер Ирод?» (газета «Новое время», декабрь 1892 года). Это удивительная работа А.П. Чехова! Ведь, если незаконченная диссертация «Врачебное дело в России» действительно представляет собой подобранные по эволюционно-историческому принципу представления о врачевании из летописей, фольклора и чужих сочинений, то в случае царя Ирода речь скорее идет о некой медицинской истории или даже загадке, первоначально зафиксированной в трудах историка Иосифа Флавия, однако информацию о которой Чехов использовал в переложении других авторов.

К сожалению, в реальной жизни не всегда срабатывает поговорка «врачу, исцелися сам». Многие врачи, зная все о своей болезни, все равно уходили из этой жизни. Пирогов, Боткин, да и Захарьин, неоднократно упоминавшийся мной, почти всю жизнь страдал от нестерпимых болей. А Чехов? Быть может, потому что он был больше диагностом, чем лечащим врачом? Кто знает… Кроме того, не было в то время лекарств. Это сейчас при лечении туберкулеза эффективно используются антибиотики, которые были открыты лишь в середине ХХ века.

Кстати, Чехов поставил неточный диагноз и царю Ироду, когда взялся для заработка (долги после покупки Мелихова) написать статью о нем в «Новое время». Но это не ошибка Чехова!

Дело в том, что Чехов в этой работе выступает как первый, кто применил принципы современного телемедицинского консультирования на практике. Только в современном мире телемедицина применяется для диагностики, когда врач и пациент разделены пространством, а Чехов и царь Ирод были разделены временем. Это не «телемедицина», а, скорее, «темперомедицина». Чехов в этой отточенной и логичной заметке делает, на мой взгляд, весьма удачную попытку дать свой диагноз историческому персонажу, умершему в муках от неизвестной болезни. Диагноз Чехова - фагедоническая или аденская язва, то есть сифилис, вернее, его южное клиническое течение в современном понимании. Чехов-историк ставит сложную задачу, а Чехов-врач почти решает ее, используя в решении именно диагностический подход, школу Захарьина.

Но диагноз Чехова в последнее время был пересмотрен, поскольку симптоматика болезни царя Ирода больше сходна с проявлениями лейшманиоза. Чехов-диагност не мог знать о лейшманиозе, возбудитель которого был открыт уже после смерти писателя. Он, оставаясь верным своему диагностическому искусству, ориентировался только на клиническую картину заболевания Ирода, а она действительно сходна для лейшманиоза и южного сифилиса.

Врачи в пьесах А.П. Чехова часто пытаются отвязаться от тех героев, которые пытаются стать пациентами или советуют принять от сильных болей валерьяновых капель, не пытаясь вникнуть в историю болезни. Когда больной жалуется, а врач ему говорит: «Вы хотите, чтобы у вас все было хорошо в 60 лет!». Это мог написать только очень опытный врач, прекрасно знавший, что у доктора, который много и часто занимается пациентами, как бы нарастает определенная корка восприятия. Обыденное сознание берет свое, когда у врача очень много пациентов. Глаз «замыливается», а медицина становится ремеслом.

Что такое «хороший врач»? Тот, кто написал выдающиеся трактаты по медицине? Или тот, кто вылечил много больных? Или тот, кто остался в памяти людей? Давайте по этим критериям разберем Антона Павловича Чехова. Написал ли он медицинские трактаты? Нет, чисто научных, медицинских не написал, именно поэтому люди стремятся проанализировать его литературное творчество с точки зрения медицины. Вылечил ли он многих людей? Очевидно, многим скорее помог, чем вылечил. И последний критерий, остался ли в памяти? Да, Чехов остался в памяти.

Для меня очень важно, что Чехов, как настоящий диагност, действительно немногословен: в двух, трех словах схватывает суть человека. И в методах лечения по пьесам, и в сценической жизни все выглядит старомодно, старорежимно. Но в том, как он схватывает суть человека, - действительно невероятный талант диагностики.

3. Диагноз А.П. Чехова царю Ироду

«Диагноз напоминает киноленту, которая

неодинаково и различно раскрывается

благодаря тому обстоятельству, кто

в данный момент ее развертывает…

Диагноз индивидуален и по отношению

к больному, и по отношению к врачу».

М.П. Кончаловский (1875-1942),

русский терапевт

1. Введение

Достаточно многочисленны работы медиков по постановке диагноза героям художественных произведений (1-5). Чаще всего дело касается таких случаев, когда сама болезнь или отдельные симптомы изображаются, но не называются авторами текстов (3). После прочтения таких произведений профессиональные врачи пытаются провести так называемую «ретроспективную» диагностику, пытаясь с позиции Гиппократа, используя всю мощь аппарата медицинского мышления, досказать историю персонажа, дописать текст и конкретизировать исход часто смертельного недуга. Доктор при этом приобщается к самому произведению и ставит себя на одну ступеньку с автором художественного текста.

Наиболее подробно останавливается на этих вопросах Б.А.Боравский в книге «Медицина в литературе и искусстве» (6,7). Автор обоснует возможность в клинической медицине «успешно оперировать материалом, взятым в искусстве» векторной формой мышления.

Действительно, направление мышления врача: от постели, где первичен образ больного, к описанию фактологии заболевания для сохранения жизни человека. И в работе художника тоже прослеживается своеобразное направление - от конкретных жизненных фактов к построению образов. Кроме того, и в медицинской науке, и в искусстве одновременно присутствуют понятия и образы при различии только в доминировании. Следствием такой общности Боравский считает возможность постановки диагноза художественным персонажам: «Художник обладает умением реально, с поразительной четкостью изобразить увиденное, а врач умением выделить из всего разнообразия главное - симптоматику болезни, проанализировать и поставить диагноз» (6).

Одним из первых, кто применил ретроспективную диагностику в медицине, был профессор Московского университета Григорий Антонович Захарьин (1829 - 1897), выдающийся русский клиницист-терапевт. Он подверг клиническому разбору повесть Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича». Захарьин обратил внимание на соответствие симптомов, описанных в повести, явлению интерференции болевых ощущений. Интересно, что в медицинской периодике явление интерференции было описано позже написания повести (3).

В настоящее время ретроспективная или художественная диагностика широко используется при изучении истории медицины, при разработке клинической феноменологии, а также в педагогических целях - литературные примеры ярки, доступны, запоминаемы и, главное, не требуют трудоемких госпитальных затрат (4). Гораздо реже встречаются случаи, когда медицинское образование диагноста сочетается с литературным талантом.

2. Проблема

В 1879 году Антон Павлович Чехов поступает на медицинский факультет Московского университета, в 1884-м оканчивает его.

Г.А. Захарьин, пионер ретроспективной диагностики, был тем профессором, который читал молодому Чехову курс внутренних болезней. В 1989 году Чехов пишет А.Суворину (8): «Что с Боткиным? Известие о его болезни мне очень не понравилось... В русской медицине он то же самое, что Тургенев в литературе... Захарьина я уподобляю Толстому - по таланту».

В этом отрывке прослеживается то, что, вопреки часто воспроизводимой цитате из записных книжек, суть которой сводится к простой формуле «медицина - жена, литература - любовница», А.П. Чехов не противопоставлял литературу медицине, а, скорее наоборот, пытался найти некую общность в познании мира через своеобразную призму, одной гранью которой была литература, а другой медицина.

Почему же Чехов так высоко оценивал медицинский талант профессора Захарьина? Профессор Захарьин создал анамнестическое направление в медицине, новаторство которого заключалось в изменении подхода к изучению больного.

По Захарьину (9) врач должен был путем всестороннего досконального опроса больного выявить функциональные отклонения в жизнедеятельности организма, учитывая, что не всегда обнаруживается параллелизм между морфологическими и функциональными изменениями. Школа Захарьина опиралась, прежде всего, на наблюдение и расспрос, возведенные на высоту искусства.

И, может быть, следствием того, что профессору Захарьину удалось привить молодому Чехову своеобразный взгляд на медицинское дело, явилось появление статьи «От какой болезни умер Ирод?» (газета «Новое время», декабрь 1892 года) (10).

Из примечаний (11) к этой статье можно сделать следующие выводы. Во-первых, статья была написана в тяжелый финансовый период (покупка Мелихова - долги автора), то есть ради заработка. Во-вторых, в ней используются как личные путевые наблюдения Чехова (на пароходе с Дальнего Востока через Индийский океан мимо островов и берегов Красного моря), так и широко популярные в то время библейско-исторические мотивы - большой известностью пользовалась в конце 19-го века книга англичанина Ф.-В. Фаррара «Жизнь Иисуса Христа» (12). И, наконец, в-третьих, в статье применена методология истории медицины, впервые использованная Антоном Павловичем при поиске материалов к научному труду «Врачебное дело в России» (1884 - 1885) (13).

Но если незаконченная диссертация Чехова (13) действительно представляет собой подобранные по эволюционно-историческому принципу представления о врачевании из летописей, фольклора и чужих сочинений, то в случае статьи «От какой болезни умер Ирод?» речь скорее идет о некой медицинской истории или даже загадке, первоначально зафиксированной в трудах историка Иосифа Флавия (14), однако информацию о которой Чехов использовал в переложении других авторов.

С другой стороны, для литературоведа всего две странички этого текста Чехова представляют действительно широкое поле для исследования вопроса о взаимоотношении в творчестве писателя традиционного церковно-догматического и естественнонаучного подходов к библейским преданиям.

Конечно же, трудно однозначно определить место столь оригинальной работы в творчестве А.П. Чехова. Это публицистика на библейскую тему? Но почему тогда в тексте так много медицинских терминов?

А, быть может, это просто популяризованная история болезни персонажа, занявшего соответствующее место в системе морально-этических ценностей человечества, и тем интересного литератору? Тогда зачем в работе проводится вполне профессиональный анализ симптоматики заболевания Ирода?

Здесь можно вспомнить отрывок из письма к товарищу Чехова по университету - известному профессору невропатологу Г. Россолимо: «Не сомневаюсь, занятия медицинскими науками имели серьезное влияние на мою литературную деятельность. Знакомство с естественными науками, с научным методом всегда держало меня настороже, и я старался, где было возможно, соображаться с научными данными, а где было невозможно, предпочитал не писать вовсе. К беллетристам, относящимся к науке отрицательно, я не принадлежу, и к тем, которые до всего доходят своим умом, не хотел бы принадлежать» (8).

Возможно, в этом отрывке и заключается ключ к ответам на поставленные выше вопросы. Но тогда давайте попробуем взглянуть на болезнь царя Ирода глазами консультанта доктора Чехова, выпускника медицинского факультета Московского университета, и литература, и медицина в жизни которого дополняли друг друга, а естественнонаучный метод всегда сочетался с гуманитарным подходом.

3. Цель и задачи консультации

Прежде чем приступить к работе с больным, любой врач определит для себя профиль, цель и задачи консультации. В случае рассматриваемого текста (10) профиль определен в самом названии, то есть консультация будет только именная (царь Ирод).

Далее, целью консультации однозначно не будет конкретный совет больному, также отрицается и выбор стратегии и тактики лечения (больной уже давным-давно умер, незачем), и заглавным вопросом «от какой болезни…?» доктор Чехов определенно ограничивает себя только решением проблемы диагноза. Следовательно, царю Ироду предстоит именная диагностическая посмертная консультация.

Необходимо отметить, что в современных больницах такого рода консультации проводятся в патологоанатомических отделениях. Но в своей работе патанатом, как правило, пользуется первичным источником информации (тело умершего, образцы тканей и органов), а подход консультанта Чехова подразумевает использование для диагностики опосредованных письменных источников, прекрасно охарактеризованных Ренаном: они «могут заключать в себе известную долю правды, которою не должна пренебрегать история». Из какого источника сочинений французского историка Эрнеста Ренана (1823 - 1892) взял Чехов эту цитату для своей диссертации «Врачебное дело в России», установить не удалось (15).

Таким образом, Чехов как медик-консультант ставит перед собой следующие задачи:

а) получить информацию о болезни без непосредственного контакта с обследуемым;

б) вычленить из всего массива информации диагностически ценную часть;

в) проанализировав полученные знания с позиции современной ему медицины, дать заключение о причине смерти.

Такого рода задачи в современном здравоохранении решаются с помощью быстро развивающейся отрасли - телемедицины (ТМ). Ниже приведены несколько определений современной телемедицины, подобранные из различных источников в одноименной книге А.К.Блажиса и В.А.Дюка, изданной в 2001 году (16).

1. Использование компьютеров и других коммуникационных технологий для обеспечения медицинской помощи больным на расстоянии.

2. Медицинское обслуживание, проводимое на расстоянии.

3. Интегрированная система оказания медицинской помощи с использованием телекоммуникаций и компьютерных технологий вместо прямого контакта между медиком и пациентом.

4. Оказание медицинской помощи в любой точке земного шара за счет сочетания коммуникационной технологии с медицинским опытом.

5. Постановка диагноза, лечение и медицинское обучение, практикуемые на расстоянии.

Итак, основу современной ТМ составляет оказание медицинской помощи (диагностика, лечение, обучение) в случаях, когда отсутствует прямой контакт врача и пациента.

То же мы наблюдаем и в статье доктора Чехова, только из-за понятного отсутствия «компьютеров» и «телекоммуникаций» в качестве источника информации о пациенте ему пришлось воспользоваться библейским сказанием в различном переложении (Фаррар, Св. Феофилакт, Четьи-Минеи). Кроме того, в отличие от современных специалистов в области ТМ (см. курсив в определениях ТМ), Антон Павлович не ограничивает себя, пространственными рамками (ТМ - это медицина на расстоянии), для него интересен и временной или, точнее сказать, историко-медицинский аспект проблемы телемедицинской диагностики болезни вполне реальной исторической личности (Ирод Великий, ок. 73 - 4 гг. до РХ, царь Иудеи с 40 г. до РХ).

4. Синтетическая часть

В начале своей работы (10) А.П. Чехов приводит описание симптоматики заболевания царя Ирода, ссылаясь при этом на произведение Фаррара и свидетельство Св. Феофилакта, архиепископа Болгарского, приведенное в Великих Минеи Четиях (11). Условно эту часть текста можно назвать синтетической, поскольку в ней происходит накопление признаков, в последствии подвергнутых анализу с медицинской точки зрения.

Из раздела 3 настоящей работы следует, что задачи современной ТМ и доктора Чехова в обсуждаемой статье достаточно близки, поэтому попробуем провести систематику информации, содержащейся в первом абзаце текста (10) в соответствии с рекомендациями для типового описания клинического случая телемедицинской консультации, приведенными в книге А.И.Григорьева и соавторов, 2001 (17).

Общие сведения о пациенте. «Ненасытный кровопийца, приказавший избить четырнадцать тысяч младенцев, погиб, как известно, от злейшей болезни, при обстоятельствах, возбуждавших в современниках отвращение и ужас. По словам Фаррара, он умер от омерзительной болезни, которая в истории встречается только с людьми, опозорившими себя кровожадностью и жестокостями». Это первые предложения, с которых начинается текст. Заметьте, здесь абсолютно отсутствуют какие-либо детали болезни Ирода, но она упоминается два раза (злейшая, омерзительная), дается эмоционально яркая характеристика пациента (кровопийца, приказавший избить, опозорившими себя) и обстоятельства его смерти (отвращение и ужас). В современном медицинском понимании Чехов, используя доступный ему источник информации, как бы заполняет регистрационное поле базы данных для истории болезни. Возможно, упоминание Фаррара здесь неслучайно, поскольку точность диагностики зависит от полноты информации. Можно предположить, что Чехов по каким-либо причинам посчитал внешнее описание больного Ирода по Фаррару наиболее полным.

Состояние пациента. В этом поле обычно содержится описательная часть медицинской информации, разбитой на следующие разделы.

1. Жалобы. «Покушался на самоубийство», «в бешеном отчаянии приказал казнить своего старшего сына», «распухнув от болезни», «одну сильную боль отвлечь другою», «сжигаемый жаждой», «внутренне палимый медленным огнем, пожираемый заживо могильным тленом» - все это большей частью субъективные оценки состояния больного. Складывается образ больного с жалобами на жажду, отеки, повышенную температуру, боль, гнилостный запах. Из всего обширного материала Чехову удается выбрать достаточно информативные показатели, причем в первую очередь, как и полагается квалифицированному врачу, определяется психический статус пациента в соответствии со смысловыми парами: боль- отвлечь, самоубийство-отчаяние. Кроме того, большинство жалоб больного (распухание, боль, палимый огнем, пожираемый тленом) соответствуют картине какого-то воспалительного процесса.

2. Настоящее состояние дано Чеховым дважды: а) непосредственно перед кончиной «жалкий старик лежал в диком неистовстве, ожидая своего последнего часа» (по Фаррару); б) сразу после смерти по Св. Феофилакту «лукавую душу свою изверше». По всей видимости, такая двойная оценка обусловлена именно медицинским мышлением автора. Дело в том, что успех посмертной диагностики в большинстве случаев зависит от точности определения времени смерти. Расставляя вехи в виде информации от Фаррара «до» и от Св. Феофилакта «после», Чехов интуитивно и, конечно же, условно, пытается уточнить: а каково проявление признаков болезни Ирода именно к моменту смерти? Ведь исчерпывающий ответ на этот вопрос значительно облегчит выполнение задачи диагноста. Но, к сожалению, ответ отсутствует, и Чехов продолжает обследование пациента.

3. Анамнез заболевания. Это поле истории болезни царя Ирода Чехов оставил незаполненным. С позиции современного телеконсультанта такое решение автора можно объяснить, вспомнив о том, что целью всей работы явилась посмертная диагностика, а не построение тактики лечения пациента.

4. Анамнез жизни. Анамнез жизни ясен из заглавия и начала текста. То есть, пациент всю свою жизнь прожил как царь, следовательно, не ослаблен физически, не голодал, не страдал от изнурительного труда, уход и питание имел прекрасные. Интересующимся образом жизни Ирода Великого можно порекомендовать обратиться к повести «Мариамна» («Mariamne», 1967) лауреата Нобелевской премии шведского писателя Пера Лагерквиста (Par Lagerkvist, 1891-1974). Обстановку в Иудее в годы перед Рождеством Христовым изобразил и русский романист Д. Мордовцев («Ирод», 1914).

5. Семейный анамнез. В тексте (10) отсутствует. Согласно же историческим свидетельствам в переложении Еремея Парнова личная жизнь Ирода была непрерывной полосой злодеяний и скандалов: «Циничные выходки безнравственного самодура, ухитрившегося десять раз вступить в брак, стали подлинной притчей во языцех. Мариамну, одну из своих жен, он умертвил вместе с сыновьями Александром и Аристобулом, а всего за пять дней до смерти послал на казнь и своего первенца Антипатра». Хорошо известно изречение императора Августа (39 год до РХ - 14 год от РХ), который, услышав, что Ирод убил своего сына, воскликнул: «Лучше быть свиньей Ирода, чем его сыном!» (30). Итак, судя по всему, симптомы болезни Ирода не наблюдались ни у кого из родных.

6. Описание органов и систем. Данное поле крайне важно для постановки посмертного диагноза. Возможно, именно поэтому Чехов решает перейти от свидетельства Фаррара к Св. Феофилакту, поскольку описание (Четьи-Минеи) последнего болезни Ирода отличается большей детализацией и объективизацией признаков: «от болезни, сопровождаемой сильною лихорадкой, опуханием ног, заграждением ноздрей, трепетанием всего тела». Как правило, врач-консультант во всем многообразии симптомов ищет главную особенность, позволяющую сделать выбор в пользу того или иного заболевания. Доктор Чехов находит эту особенность и в истории болезни Ирода: «какими-то разрушительными процессами на наружных покровах с глубокими язвами <…> и с «расседанием» всех членов». На этом первый абзац текста, фактически представляющий собой анализ доступной информации о болезни царя Ирода, заканчивается. Как мы увидим ниже, именно язвенные проявления на поверхности тела будут определяющими при обсуждении причины смерти больного. Любопытно, что в русском издании Библии (18) значение имени «Ирод» трактуется как «слава кожи». А ведь царь гибнет от болезни, в которой повреждения покровов составляют основное патогенетическое звено…

Таким образом, в синтетической части работы Чехов, умело используя опосредованные (непрямые) информационные каналы (сочинения Фаррара, Четьи-Минеи), составляет для себя общую картину болезни пациента и находит ключевое звено для диагноза. Позволим себе еще раз подчеркнуть, что такой подход к больному принципиально ничем не отличается от современной телемедицинской консультации (16,17). Чехову же, как консультанту царя Ирода, он позволил решить первые две из поставленных задач (см. раздел 3).

5. Ключевое звено в диагнозе

Практически всегда диагностический процесс начинается с опроса и обследования больного. Эти составные части взаимно дополняют друг друга: врач, выявив какие-либо минимальные признаки заболевания, возвращается к опросу и специально расспрашивает о наличии тех или иных признаков заболевания (17). Затем формируется первичная диагностическая гипотеза, включающая на основании выявленной ключевой симптоматики предположения о наличии у больного одного или нескольких заболеваний. Таким образом, вопрос о надежности окончательного диагноза обычно решается с помощью выявления основного патологического звена среди всей совокупности признаков болезни.

Какая же рабочая гипотеза для оценки болезни царя Ирода была выбрана А.П. Чеховым?

Синтетическая часть работы свидетельствует в пользу того, что первичным для доктора Чехова были местные проявления, которые впоследствии захватили весь организм больного. Очевидно также, что среди всех местных патологических изменений наибольшее внимание им было уделено язвам на теле Ирода.

Согласно энциклопедическому словарю Брокгауза и Ефрона (19) язва - это «гноящийся дефект поверхности с большим или меньшим стремлением к дальнейшему разрушению тканей».

Из существующих в то время классификаций язвенного процесса Чехов выбирает фагеденическую или разъедающую язву, когда «разрушение тканей происходит быстро и на большом протяжении» (19). Итак, генерализованная разъедающая язва стала первопричиной недомогания царя Ирода.

Казалось бы, на этом можно было бы и завершить статью о болезни царя Ирода. Но, необходимо учесть, что определение язвы как фагеденической отражает больше патанатомическую, чем общеклиническую картину заболевания. Очевидно, что Чехов счел недостаточными патанатомические сведения о болезни Ирода, тому свидетельство продолжение статьи и переход к аналитико-сравнительной части. По всей видимости, на основании точного посмертного диагноза доктор Чехов стремился еще и максимально описать саму клиническую картину заболевания царя Ирода.

Собственно, решению этой задачи, а именно попытке описания неизвестной болезни, посвящена вторая часть работы, которая, прежде всего, отражает медицинские способности Чехова как аналитика при отложенном консультировании. Действительно, достаточно беглого прочтения работы (10), чтобы определить второй и особенно третий абзацы как явно аналитические.

6. Анализ косвенных признаков

Прежде всего, Чехов признает условность выбранного для достижения цели пути: «По признакам, которые были описаны не врачами на основании одного лишь предания, конечно, трудно дать определенный ответ».

Здесь вполне уместно рассмотреть вопрос о точности ретроспективной диагностики. Еще в начале ХХ в. был сделана попытка провести анализ уровня медицины, отраженного Библией (20).

Конечно же, идентификация болезней, дошедших до нас из глубин веков в качестве текстовых свидетельств, представляет значительную трудность, поскольку: а) как правило, в тексте любого памятника тесно переплетаются религиозная, историческая и литературная составляющие; б) при переводе на национальные языки часто происходила как кумуляция существующих, так и возникновение новых ошибок; в) многочисленные попытки пересмотреть тексты (так, в Средние Века неоднократно комментировалась Библия) привели к появлению искажений в описании симптоматики заболеваний (3-5). Несмотря на это, попытки диагностики по историческим текстам неоднократно предпринимались и предпринимаются до сих пор (3, 20, 21).

Примером такого рода работы, в которой с медицинской точки зрения исследован текст Библии, может служить труд А.А. Пясецкого (20). Впечатляющие примеры из работы Пясецкого приведены в обзоре К.В. Заблоцкой и С.В. Лифарь (3).

Так, А.А. Пясецкий показал, что утвердившийся перевод термина «цорасъ» как проказы был неверным, речь шла не о собственном название «той или другой накожной болезни, не о номенклатурном названии, а о слове со значением прилипчивость, зараза, заразительность, зловредность и злокачественность». При уточненном переводе предписанные Моисеем меры (принудительный вывод больных за пределы стана и их пребывание там до выздоровления, сжигание одежды заболевших) сразу предстают не как жестокость по отношению к больным, а как разумные и грамотные санитарно-гигиенические мероприятия. Трактовка всех кожных болезней как проказы в таком случае - ошибка средневековой, а не древнееврейской медицины (3).

Другой пример из работы А.А. Пясецкого (20), приведенный К.В. Заблоцкой и С.В. Лифарь (3). В славянском переводе Библии в перечне очень тяжелых болезней, ниспосланных как Божья кара, неожиданно упоминается почечуй (геморрой) (Второзаконие 26). Так перевели название болезни «афейлым». Пясецкий же доказал, что название этой болезни происходит от «эфейл» - округленная башня и подразумевает чумной бубон. То есть речь идет не о геморрое, а о чуме. Путаница возникла в связи с сюжетом из Первой книги Самуила (1 Царств). Когда жители Ашдода были поражены «афейлымами», болезнь переносили мыши (1 Царств 5). На Руси же «мышиной болезнью» называли геморрой (он то возникает, то словно «прячется»). После уточнения диагноза ясно, что в Библии содержится одно из первых в истории описаний эпидемии чумы, причем отмечено три варианта ее течения: доброкачественное у жителей Ашдода, злокачественное - в Экроне и молниеносное - в Бейсс-Шомеше (3).

Любопытно, что и в настоящее время широко обсуждаются проблема правомерности дистанционного диагностического консультирования с позиций искажения телемедицинской информации.

В современном медицинском сообществе телемедицинские сети в качестве носителей информации о больном при ретроспективной диагностике часто противопоставляются печатным изданиям, как источникам, в большей мере обладающим «критериями, гарантирующими качество» проведенной консультации (17). Доказательством этому могут служить ежегодные исторические клинико-патологические конференции, проводимые с 1995 года в медицинском колледже при университете Мериленда (США) (21).

На этих конференциях доктора применяют свои диагностические способности к известным историческим и легендарным личностям, причины смертей которых не были достаточно объяснены. На основе различных письменных свидетельств (вспомним, что Чехов был одним из первых, кто применил такой подход) современными американскими профессорами были составлены и публично рассмотрены истории болезней Александра Македонского, Перикла, Людвига ван Бетховена, Вольфганга Амадея Моцарта. Участники пришли к заключению, что писатель Эдгар Алан По умер от бешенства, а римский император Клавдий был отравлен ядовитыми грибами.

...