Направления и механизмы развития кадрового потенциала российского здравоохранения

Что касается самих специалистов, то для определения их мнения, и мотивации к самообразованию, совершенствованию профессиональных навыков, а также пониманию ими вышеобозначенных проблем, в 3 Главе исследовательской работы будут представлены итоги социологического опроса практикующих врачей.

В заключение обзора результатов контент-анализа, хотелось бы выделить замечание эксперта Евгения Чазова. По его мнению, целью существования медицинской организации является работа по повышению квалификаций специалистов.[57] Важно, чтобы такой позиции придерживались во всех медицинских учреждениях любой формы собственности.

На основе проведенного контент-анализа были выделены направления развития системы медицинского образования и профессионального развития медицинских кадров, предлагаемые экспертным сообществом. Для того чтобы понять какие еще направления в данный момент предлагаются со стороны государственных органов власти далее рассмотрим программно-целевые, стратегические и законодательные документы, а также иные нормативно-правовые акты, относящиеся к исследуемой теме.

1.4 Государственное регулирование системы образования и развития медицинских кадров

В развитых странах новые потребности населения (увеличение доли лиц пожилого возраста, появление новых орфанных заболеваний) и технологические вызовы повышают место здравоохранения в системе общественных приоритетов. [44] Западные страны стремятся увеличить финансовые поступления в сферу здравоохранения, Россия же напротив, продолжает финансирование системы по остаточному принципу.

Но проблема состоит не столько в нехватке средств, сколько в эффективности использования ресурсов. Из-за неэффективного управления распределением финансовых ресурсов обесценивается значительная часть вложений в здравоохранение. Нужно констатировать тот факт, что из возможных стратегий, предложенных экспертами НИУ-ВШЭ в области здравоохранения: «реформы без денег», «деньги, без реформ», «достойное финансирование плюс комплексные программы», [45] государством была выбрана, к сожалению, вторая. В соответствии с эти выбором выделенные средства оказались «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи . Примером могут служить результаты Национального проекта «Здоровье». Этот проект, реализуемый с 2006 г., несомненно, стал крупной вехой в развитии российского здравоохранения, его главная цель состояла в повышении уровня материально-технического обеспечения отрасли. [45] Однако если теперь попытаться оценить результативность, то возникает вопрос: насколько выбранные приоритеты проекта соответствовали потребностям этой отрасли. Соотношение между вложениями в человеческий капитал и материальную базу были приняты без серьезной экспертизы, в том числе и общественной, поэтому вложения в кадры оказались недостаточными.

В целом, как отмечают эксперты НИУ-ВШЭ, «состояние российской системы здравоохранения и направления ее развития занимают одно из центральных мест в ведущемся сейчас обсуждении долгосрочных перспектив развития нашей страны. Социально-демографические процессы, экономический рост, развитие медицинских технологий предъявляют серьезные вызовы российской системе здравоохранения. Существующая государственная система здравоохранения не способна адекватно ответить на эти вызовы. В ряду ее главных проблем - несбалансированность государственных гарантий медицинской помощи с их финансовым обеспечением и связанное с этим нарастание платности услуг и неравенства в доступности медицинской помощи, недостаточная квалификация значительной части медицинского персонала и т.д. Необходимо модернизировать систему здравоохранения повысив ее технологический, организационный и профессиональный уровень». [45]

Президент России В.В. Путин не раз отмечал важность развития медицинских кадров. Инвестиции в эту сферу рассматриваются главой государства и Правительством РФ как долгосрочные вложения, в том числе и в человеческий капитал, качество которого будет напрямую определять конкурентоспособность России в мире и уровень её национальной безопасности. В связи с этим во многих государственных программах всех уровней начиная от федерального и заканчивая муниципальным, большое внимание уделяется кадровой политике в сфере здравоохранения.

7 мая 2012 г. В.В. Путин подписал важнейшие для отрасли указы - № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации». [6, 7] Главное в этих указах то, что в них поставлена чёткая цель по улучшению здоровья населения: увеличить к 2018 г. ожидаемую продолжительность жизни российских граждан с нынешних 70 до 74 лет. Учитывая, что сегодня значительная часть причин смертей в РФ предотвратимы методами профилактики и своевременного лечения, то во многом выполнение этой задачи будет зависеть от эффективности работы всей системы здравоохранения в целом, и медицинских работников в частности. Поэтому в указах особый акцент сделан на необходимости разработки и реализации в каждом субъекте РФ программ по повышению квалификации медицинских кадров, проведению их аттестации/аккредитации и поэтапному устранению дефицита кадров.

Для реализации поставленных в указах задач были подготовлены соответствующие документы, в том числе распоряжения Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 г. и № 614-р от 15 апреля 2013 г., которыми соответственно были утверждены государственная программа РФ «Развитие здравоохранения» и Комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения РФ медицинскими кадрами до 2018 г. [8, 9]

В центральном стратегическом документе развития страны, «Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ до 2020 года» было указано, что одной из основных задач развития здравоохранения, направленных на улучшение здоровья граждан, является «обеспечение подготовки и переподготовки медицинских кадров на основе непрерывного образования». [1]

В программе впервые указано, что, несмотря на то, что врачей в нашей стране количественно больше на душу населения, по сравнению с западными странами, качество медицинской помощи и показатели здоровья населения значительно хуже. Указывается на то, что одна из основных причин - недостаточная квалификация врачей и слабая мотивации их к профессиональному совершенствованию.

Уже в концепции была прописана процедура осуществления единой кадровой политики, которая подразумевает глубокие преобразования в сфере управления кадровым потенциалом, согласованность с образовательной политикой в системе непрерывного профессионального образования, направленность на повышение мотивации к обучению и повышении квалификации. В концепции также четко прописаны компоненты кадровой политики и меры для ее развития.

Далее несколько слов уделим Государственной программе РФ «Развитие здравоохранения». При ее изучении выяснился интересный факт: в паспорте программы, в списке участников программы, среди которых 20 различных министерств, федеральных агентств, служб и т.д., отсутствует Министерство образования РФ, несмотря на то, что в программе выделенная целая подпрограмма, подпрограмма №7 «Кадровое обеспечение системы здравоохранения». Получается, ответственность за её исполнение полностью лежит на Министерстве здравоохранения, несмотря на то, что ряд задач напрямую касается Министерства образования РФ. Кроме того, в характеристике текущего состояния сферы реализации Программы, называется много причин, формирующих недостаточную динамику в состоянии здоровья населения, среди них: низкое развитие технологий, отсутствие выработанных индикаторов качества, однако совсем не упоминается кадровая проблема.

В рассмотренных документах отмечены недостатки и проблемы кадровой политики здравоохранения, основные концептуальные задачи и мероприятия по реализации кадровой политики.

Таким образом, вопросы кадровой политики и проблемы подготовки медицинских кадров обсуждаются и поднимаются на высшем уровне власти, на официальных заседаниях, конференциях, в неформальных беседах, и даже в официальных аккаунтах представителей экспертного сообщества в социальных сетях (так, например, в мае этого года Л.Рошаль в Твиттере сделал следующий твит: «Сегодня центральный вопрос для здравоохранения - это кадровый»)

В настоящий момент структура последипломного медицинского образования регулируется ФЗ №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан». Схематично она представлена на рис.3

Рис. 3. Структура последипломного медицинского образования в РФ. [49]

Изменения, внесенные Федеральными законами № 273-ФЗ от 22.12.12 «Об образовании в РФ» и № 323-ФЗ от 21.11.11 « Об основах охраны здоровья граждан в РФ», существенно позволяют изменить давно сложившуюся систему медицинского образования.

Затрагивая сферу образования, которая также напрямую связана с подготовкой медицинских специалистов, нужно отметить, что сегодня происходят значительные изменения в этой области во всем мире. Изменения, прежде всего, обусловлены повышением спроса на специалистов высокой квалификации, развитием технологий и, как следствие, появлением новых форм обучения. В связи с этим, и в РФ сфера образования сегодня переживает стадию реформирования.

В современных условиях развитие высшей медицинской школы происходит в противоречивой ситуации, которая связана с традиционной системой подготовки специалистов и теми изменениями, которые происходят сегодня сфере здравоохранения.

В соответствии со статьей 82 закона № 273-ФЗ «Об образовании в РФ» от 22.12.12 определяются содержание, длительность, формы обучения врачей и среднего медицинского персонала, статья 13 предусматривает кредитно-модульную систему обучения, статья 16 - электронное обучение и дистанционные образовательные технологии, статья 96 устанавливает полномочия по контролю качества обучения объединений профессиональных организаций (ассоциаций) и работодателей.

В дополнении к этому статья 69 закона № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.11с 1 января 2016 г. вводит понятие «аккредитация» специалиста и регламентирует порядок ее проведения, статья 73 устанавливает обязанность медицинских кадров совершенствовать профессиональные знания и навыки с помощью обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам, статья 76 предусматривает участие профессиональных некоммерческих организаций в разработке программ подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в аттестации врачей при получении квалификационных категорий.

Важно заметить, что статья 69 закона № 323-ФЗ от 21.11.11 начинает действовать с января 2016 года и изменяет права на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности. (Таблица 2)

Таблица 2

Право на осуществление медицинской деятельности.

Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. [4]

Реализация основных профессиональных образовательных программ послевузовского медицинского образования и фармацевтического образования в интернатуре осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" до истечения нормативных сроков освоения указанных образовательных программ лицами, принятыми на такое обучение. Прием в образовательные и научные организации на обучение по программам послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре прекращается 1 сентября 2016 года. [4]

Существуют положительные тенденции в развитии сферы медицинского и фармацевтического образования. Так, в 2013 г. членами Президиума УМО, Членами Совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов, представителями РАМН и профессиональных и медицинских организаций и объединений, коллективом Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова на основе обобщения российского и зарубежного опыта повышения квалификации и переподготовки специалистов в области оказания медицинских и фармацевтических услуг был разработан проект концепции развития профессионального медицинского и фармацевтического образования. Основными приоритетами Концепции развития профессионального медицинского и фармацевтического образования на 2013-2015 годы становится достижение качества медицинского и фармацевтического образования, которое соответствует наилучшей международной практике и обеспечивает эффективное развитие отечественного здравоохранения. [64]

Для реализации эффективной кадровой политики необходимо преодолеть сложившийся стереотип, что низкое качество медицинской помощи определяется исключительно нехваткой дорогостоящего оборудования. [45] Вложения в человека способны дать не меньший эффект, и это надо учитывать при формировании программ развития здравоохранения. Эффективное функционирование системы здравоохранения определяется среди прочего хорошо подготовленными медицинскими кадрами. Успешность реформы здравоохранения напрямую зависит от их способности и готовности к ее практической реализации. При реформировании системы кадрового обеспечения здравоохранения необходимо: сформулировать приоритеты развития кадрового потенциала в сфере организации здравоохранения и общественного здоровья в общем контексте целей модернизации отрасли; сформулировать функции специалистов в рамках должностных инструкций и разработать пути непрерывного профессионального развития; разработать перечень компетенций, а на их основании - квалификационные требования; разработать новые или пересмотреть имеющиеся учебные планы и основные образовательные программы. [62]

Удовлетворенность пациента и качество оказываемой населению медицинской помощи, служат главными критериями в оценке эффективности медицинской кадровой политики, оценки системы образования и мотивации врачей.

Наличие точной информации о количестве медицинских специалистов (среднего медицинского персонала и врачей разных специальностей) в каждом субъекте Российской Федерации необходимы для перспективного кадрового планирования.

Кроме того, создание условий для мотивированного труда медицинского персонала служит еще одним направлением кадрового развития и залогом повышения эффективности оказания медицинской помощи. Опираясь на зарубежный опыт, можно отметить, что в качестве механизма регулирования может быть создана система профессионального самоуправления в каждом ЛПУ. Внедрение подобных систем контроля врачебным сообществом позволит «изнутри» регулировать медицинскую деятельность каждого врача и ЛПУ, используя экономические и нематериальные факторы повышения мотивации, тем самым влияя на всю систему в целом.

Все эти направления можно комплексно реализовать в условиях системы непрерывного профессионального развития, которую часто упоминают эксперты. Она будет рассмотрена в следующем пункте.

1.5 Непрерывное профессиональное развитие медицинского персонала, как основное направление развития кадровой политики

Как уже было сказано, сегодня, чтобы стать практикующим врачом лишь диплома о высшем медицинском образовании недостаточно. Как отмечает ряд отечественных специалистов (Филатов С.А. [28, 2005], Рядовой Н.Н. [26, 2011], Черкасова М.А.[31, 2002], Вейс Т.П. [14, 2010]), в современное время вместо одного базового образования, служившего раньше человеку фундаментом всей его профессиональной деятельности, требуется образование, которое бы человек получал, а затем дополнял бы на протяжении всей жизни.

Это утверждение касается и медицинского образования, т.к. напрямую соответствует декларируемой Всемирной федерацией медицинского образования смене парадигмы «образование на всю жизнь» на «образование через всю жизнь». Еще в 60-х годах прошлого столетия в основополагающих документах Всемирной организации здравоохранения о постдипломном обучении, говорилось, что «врач -- это человек, приговоренный к пожизненному повышению квалификации». На Всемирной Медицинской Ассамблее в октябре 1987 г. в Мадриде было отмечено, что медицинское образование - это процесс непрерывного обучения, который начинается с момента поступления на медицинский факультет, а заканчивается после прекращения лечебной практики. [63]

Говоря о непрерывности в рамках постдипломного обучения медицинских кадров, очень важно понять разницу в понятиях «непрерывное медицинское образование» и «непрерывное профессиональное развитие».

Для этого необходимо рассмотреть зарубежный опыт построения систем постдипломной подготовки. В развитых странах постдипломное развитие проводится в рамках программ, которые называют: непрерывное медицинское образование (англ. continuous medical education -- CME) и непрерывное профессиональное развитие (англ. continuous professional development -- CPD). Их разница подробно описаны в Приложении 4.

Прежде чем сказать об отличии двух систем, отметим, что за рубежом после завершения обучения врача в резидентуре или ординатуре начинается процесс последипломного образования, который длится всю жизнь. Для того чтобы быть в курсе новых достижений медицины, врачи регулярно изучают современную медицинскую литературу, проходят курсы медицинского образования, посещают медицинские конференции и т.д. Во многих профессиональных журналах и на специализированных медицинских сайтах публикуются специально выделенные разделы (CME) с учебными материалами. После изучения блока с материалами и правильного ответа на проверочные вопросы врач получает «кредит» и соответствующий сертификат. Кредиты в медицинском образовании (баллы, часы) - условные единицы измерения значимости каждого образовательного мероприятия. В кредитах оцениваются все виды учебной работы (самостоятельная проработка материала, написание научных статей, участие в работе конференций и пр.). Определенная сумма кредитов, которая накапливается на протяжении 5 лет, дает право на подтверждение сертификата.

Больницы, лицензирующие коллегии, профессиональные медицинские общества требуют от врачей предоставления отчётов об их участии в различных видах постдипломного образования.

Европейский Союз Медицинских Специалистов (ЕСМС) реализует программы CME и CPD в соответствии определенным принципам, которые описаны в Приложении 5.

На основе материалов Всемирной Федерации Медицинского образования и изучении отличий CME и CPD, можно дать следующие определения:

Непрерывное медицинское образование (далее -НМО) - постоянное повышение квалификации медицинских работников, с целью улучшения качества медицинской помощи, управляемое профессиональными обществами и сопровождающееся ежегодным контролем.

Непрерывное профессиональное развитие (далее - НПР) - это период образования и подготовки врачей, начинающийся после завершения базового медицинского образования, и продолжающийся в течении всей профессиональной жизни каждого врача. Это долгосрочная деятельность, рассматриваемая как профессиональная обязанность каждого врача. Нужно отметить, что НПР обладает принципиальными отличиями как от знакомых нам этапов традиционного медицинского образования - базового медицинского образования и систематической последипломной медицинской подготовки, от дополнительного профессионального образования, так и от НМО. Все вышеобозначенные системы предполагают соответствие определенным стандартам, правилам и требованиям, в то время как НПР предполагает самонаправленное обучение, контроль за которым осуществляет сам обучаемый. НПР можно рассматривать как направление индивидуального профессионального развития. В термине НПР ключевым словом является "развитие", именно оно отражает широкий контекст этой фазы медицинского образования, а также означает, что ответственность за проведение НПР возлагается в большей степени на врача, и на медицинскую общественность, т.к. государственные нормативно-правовые акты регулируют лишь понятие "образование". Именно поэтому в системе НПР роль профессиональных медицинских сообществ выше роли государства.

Таким образом, НПР является усовершенствованной системой НМО. Если представить это утверждение наглядно, то получается следующая формула: НПР = НМО + внутренняя мотивация врача к самообразованию.

Возвращаясь к российской действительности, выделим предпосылки к изменениям в текущей системе медицинского образования: появление новых фундаментальных знаний, которые в свою очередь меняют концепции и методы; социально-экономическое развитие; ускорение обновления информации (1 раз в 3-5 лет), ее глобализация и ускорение обмена; появление высокотехнологичных методов лечения, требующих высокой квалификации врачей.

Необходимость внедрения подобной системы в Российской Федерации обусловлена рядом причин:

· дефицитом кадров;

· отсутствием непрерывности медицинского образования (врач повышает свою квалификацию только 1 раз в 5 лет, при этом 15% врачей не проходят обучение в положенные сроки);

· низкой мотивацией руководителей ЛПУ и врачей к повышению квалификации;

· отсутствием современных систем контроля качества образования, необходимостью совершенствования технологий преподавания;

· несоответствием образовательных стандартов для базового медицинского образования и требований к послевузовскому профессиональному образованию международным стандартам;

· отсутствием у врачей доступа к высококачественным источникам информации на рабочих местах; в ЛПУ мало медицинских библиотек, рабочие места врачей не везде компьютеризированы и не оснащены системами поддержки принятия клинических решений.

Говоря о РФ и ее опыте создания системы НМО, нужно сказать, что в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 18 февраля 2013 года №82, на территории РФ создан «Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Министерства здравоохранения РФ» для решения, рассматриваемой в данной работе, актуальной задачи российского здравоохранения - повышения качества медицинской помощи и квалификации медицинских кадров. Пока речь идет именно о НМО, хотя нужно отметить, что эксперты и представители совета смешивают понятия НМО и НПР, не видят в них разницы.

По словам заместителя Министра здравоохранения РФ, Игоря Каграманяна: "Перед Координационным советом стоит серьезная задача - модернизировать систему дополнительного профессионального образования, сделать его непрерывным, инновационным и отвечающим запросам практического здравоохранения. Дополнительное профессиональное образование должно стать интересным и удобным для медицинских работников, с возможностью обучаться на рабочем месте. Для этого будут внедряться современные дистанционные, электронные и симуляционные образовательные технологии, как это происходит в большинстве развитых стран".[64]

Возглавляют Координационный совет заместитель Министра здравоохранения И.Н. Каграманян и президент Национальной медицинской палаты Л.М. Рошаль. Всего в состав Совета входит свыше 40 человек - руководители профессиональных медицинских обществ по различным специальностям, представители Министерства здравоохранения России, ведущие эксперты и специалисты в области отечественной медицинской науки и образования. В составе Координационного совета созданы: Комиссия по оценке соответствия образовательных мероприятий и материалов, установленным требованиям; а также три рабочие группы, с различными направлениям их деятельности: по разработке нормативных документов по развитию НМО; по методологии создания учебных и контрольно-измерительных материалов; по внедрению инновационных образовательных технологий в НМО и проведению пилотных проектов.

На последних заседаниях Координационного совета по НМО в декабре 2013 г. были обсуждены Положение о непрерывном медицинском образовании (НМО), порядок проведения пилотных проектов по развитию НМО, мотивация врачей к непрерывному обучению, выбор актуальных тем и врачей, участвующих в проекте. Все это позволит модернизировать существующую систему дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации.[64]

В рамках внедрения системы НМО в РФ декларируются следующие задачи:

· повысить качество медицинской помощи в РФ;

· повысить доверие пациентов к врачам до 2/3;

· приблизить квалификацию российского врача к международным стандартам. [64]

Компонентами системы НМО выступают нормативно-правовые документы (порядок аккредитации специалистов и методология НМО, кодекс профессионального медицинского сообщества, квалификационные характеристики специалистов, учебные планы по специальностям, требования к образовательным материалам. Систему предусматривает в качестве основных мероприятий - конференции, вебинары, курсы практического обучения, в качестве модулей - интерактивные лекции, проблемно-ориентированные клинические задачи, клинические разборы. Все материалы должны быть аккредитованы. [64]

Основные принципы НМО в России представлены в Приложении 5.

В России пилотный проект по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМО) уже стартовал. Модель отработки основных принципов непрерывного медицинского образования реализуется с 1 декабря 2013 г. по 29 января 2015 г. и направлена на обеспечение качества оказания медицинской помощи путем повышения уровня квалификации медицинских работников.

В рамках пилотного проекта, к врачам будет предложено пройти обучение, как и обычно, в течение 144 часов. Нововведение в том, что из них 108 часов обучения будет проходить в государственном образовательном учреждении, а остальные 36 часов заполнят своими образовательными программами профессиональные медицинские общества (профессиональные некоммерческие организации по специальностям).

В новой модели обучения будут учитываться такие новые виды образовательной активности, как посещение конференций и семинаров, проводимых обществами; самостоятельная работа с электронными интерактивными образовательными модулями, чтение профессиональной литературы и т.д. За один час участия в образовательном мероприятии врач получает один кредит. Важнейшей особенностью получения кредитов станет дистанционное образование. К его преимуществам относится то, что врачи на период обучения не прерывают своей профессиональной деятельности, и то, что любой врач, даже из сельской местности может повышать свои знания в удобном для него месте и времени, не тратя время на дорогу.

Схема распределения кредитов представлена на рис.4

Рис. 4. Распределение кредитов НМО [64]

Методическое сопровождение проекта осуществляют Всероссийский учебно-научно-методический центр Минздрава России, члены Координационного совета. Формирование учебных программ проводится совместно государственными образовательными учреждениями и профессиональными общественными организациями с учетом наиболее актуальных проблем практического здравоохранения тех субъектов России, которые участвуют в проекте. Региональный компонент образовательной программы формируется на основании предложений органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья.

Итак, в проект входят четыре активных равноправных участника: государственные образовательные организации, профессиональные врачебные общества, регионы и сами слушатели. Каждая группа выполняет свои определенные функции, которые описаны в Приложении 6.

Освоение программы завершается сдачей сертификационного экзамена в образовательной организации. К экзамену допускаются медицинские работники, прошедшие обучение в рамках программы в полном объеме и представившие документы, подтверждающие ее освоение.

Сообщается, что в настоящее время в проекте участвуют 735 врачей трех специальностей - терапевты, педиатры, семейные врачи (или врачи общей практики). Все они проходят циклы повышения квалификации в 15 вузах, в 12 субъектах (также в связи с последними политическими событиями планируется включение в проект 13-ого субъекта - Республики Крым) и 16 профессиональных сообществ. При этом каждый вуз заключил договор о сетевой форме реализации образовательных программ с профессиональными некоммерческими организациями и Ассоциацией медицинских обществ по качеству (далее - АСМОК). [64]

Для реализации проекта создан специальный интернет-портал. В настоящее время портал работает в тестовом режиме. На момент написания исследовательской работы доступ к учебным модулям на портале закрыт. В сообщении указывается: «по причинам правового характера доступ к основному тексту электронных модулей временно ограничен».

На сегодняшний день, основными барьерами для реализации системы непрерывного образования в РФ является отсутствие:

· у врача - обязательства, возможностей и мотивации;

· у профессиональных медицинских сообществ - обязательств повышения квалификации медицинских кадров и отсутствие единой обучающей методологии, ответственности за повышения знаний медицинских специалистов;

· у государства - порядка аккредитации и отсутствие статьи расходов на НМО.

· Практическая направленность, дистанционные образовательные технологии граничат с низкой доступностью современных, основанных на доказательной медицине клинических рекомендаций, электронных библиотек и систем поддержки принятия клинических решений

В связи с перечисленными проблемами возникает ряд вопросов: а нужно ли вообще в РФ внедрение системы НМО, в том числе и по предложенной схеме с ежегодным накоплением кредитов? Кто должен производить управление системой персонифицированного непрерывного медицинского образования ( медицинские сообщества, еще одно новое или уже имеющееся подразделение Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерство образования и науки?

Можно выделить несколько групп экспертов и специалистов по данному вопросу, которые имеют противоположные точки зрения. Часть экспертов считает, что вопросом медицинского образования должно заниматься исключительно Министерство здравоохранения, оно несет ответственность за пересмотр учебных программ, за приведение номенклатуры медицинских специальностей к международным стандартам. Другие говорят о важной роли Министерства образования, оно должно заниматься интегрированием новейших подходов в образовательной сфере в систему подготовки медицинских специалистов. Третья группа считает, что вопрос постдипломного образования лежит полностью на медицинских вузах и на крупных медицинских учреждениях в совокупности, среди них эксперт Евгений Костюков. И, наконец, часть экспертов контроль над непрерывным развитием медицинских кадров относят к функции профессиональных медицинских сообществ. Так, д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Л.М. Житникова отмечает: «Мировой опыт и нарождающаяся российская практика свидетельствуют, что гарантом медицинской профессии и высокого качества медицинской помощи, строгих требований к специалисту со стороны коллег призвано быть профессиональное медицинское сообщество». С этой точки зрения на федеральном уровне значимую роль в вопросах повышения эффективности последипломного образования должны играть Национальная медицинская палата Общероссийская общественная организация «Российское медицинское общество» (РМО).

Важное замечание сделал Премьер министр Д.А. Медведев на одной из встреч с медицинским сообществом. Он отметил: «Применительно к медицинской корпорации, медицинскому сообществу, медицинским саморегулируемым организациям, -- они могут быть эффективными только в том случае, когда у них есть права по наведению порядка». Также Премьер министр добавил: «изгнание из медицинской корпорации на Западе означает, по сути, прекращение медицинской деятельности, и государство к этому не имеет никакого отношения -- само сообщество принимает решение. Очень важно, чтобы такие права были у наших саморегулируемых организаций, в том числе медицинских». [65]

Указанные обстоятельства диктуют необходимость повышения роли законодательных органов здравоохранения в создании и функционировании системы непрерывного роста профессионального уровня работников.

Возможные направления развития определились вполне четко. Есть понимание важности инвестиций в медицинские кадры, идет тенденция к использованию зарубежного опыта в медицинском образовании. Подготовлены законопроекты и уже приняты определенные изменения в законах, но нет главного - поддержки законодательных инициатив профессиональным медицинским сообществом.

Даже самая совершенная система контроля не может заменить главный стимул -- внутреннюю мотивацию врача на получение знаний, понимание им своей миссии, своей роли в жизни людей, доверивших ему своё здоровье. Только тогда, когда сам медицинский работник понимает необходимость постоянного повышения своих знаний и навыков, непрерывное профессиональное развитие медицинских кадров можно рассматривать как ресурс повышения качества оказания медицинской помощи.

Далее рассмотрим региональный аспект кадровой проблемы и обозначим место контроля над развитием врачей в региональной системе здравоохранения.

Глава 2. Региональные проблемы и их решения в условиях дефицита медицинских кадров

2.1 Региональные кадровые проблемы и опыт их решения (на примере Нижегородской области)

Практически каждому региону России приходится сталкиваться со следующими проблемами в системе регионального здравоохранения:

· Медико-демографические;

· Экономические (дефицит финансирования);

· Кадровые (дефицит кадров и дисбаланс рабочих мест);

· Организационные (отсутствие четкости в управлении);

· Неполноценное лекарственное обеспечение на всех уровнях.

Рассмотрим проблему дефицита кадров и дисбаланса в распределении рабочих мест в регионе более подробно.

Сегодня, как уже было отмечено в 1 главе, благодаря реализации Государственной программы РФ "Развитие здравоохранения" и Национального проекта «Здоровье» российская система здравоохранения перестала быть бедной с точки зрения технического оснащения. Так, например, всего за 2 года в 143 лечебных учреждениях Нижегородской области было закуплено 9 282 единицы оборудования на сумму 4 млрд. 926 млн. руб., из которых было установлено 9 139 ед. (98%). [66]

Но в регионах появилась новая проблема - на медицинском оборудовании некому работать . Поэтому не случайно, что сегодня плановые проверки Прокуратуры РФ выявляют все новые и новые факты простоя дорогостоящего медицинского оборудования, поставленного в региональные больницы в рамках данной программы. Примеров подобных ситуаций можно привести достаточно много. Вот один из наиболее ярких примеров обнаружения фактов длительного неиспользования медицинского оборудования: «во время рядовой проверки прокуратура установила, что в рамках реализации программы модернизации здравоохранения в начале 2013 года в больницу поступили передвижной лечебно-диагностический комплекс и колонофиброскоп для эндоскопии на общую сумму свыше 3 млн рублей. Однако обследования на них не проводились. Причина -- отсутствие врачей-специалистов. Виновное должностное лицо, а им посчитали главного врача больницы, привлекли к дисциплинарной ответственности». [67]

В 2009 году, сразу после реализации Национального проекта «Здоровье», прошла общероссийская проверка использования диагностического оборудования, поставленного по нацпроекту «Здоровье» в 1550 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). На момент проверки всего было зафиксировано 1197 случаев простоя медицинской техники. (более чем в 77% случаев). Среди причин, кроме отсутствия лицензий, невозможности постгарантийного технического обслуживания, невозможность закупки дорогостоящих расходных материалов, немаловажное место занимала проблема отсутствия медицинских специалистов, способных работать на новом оборудовании.

Подобные проблемы, возникающие из-за дефицита квалифицированных кадров можно найти практически в каждом регионе.

Так, общий объем финансирования здравоохранения в Нижегородской области в 2013 г. составил 39,2 млрд. руб., что на 26% больше объема финансирования отрасли в 2012 году, однако на показателях обеспеченности медицинскими кадрами это не сказалось. По итогам 2012 г. обеспеченность врачами в Нижегородской области сохраняется на уровне 2011 года и составляет в среднем по региону 32,9 чел. на 10 тыс. населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом уменьшилась и составила в 2012 году 87,4 чел. на 10 тыс. населения при показателе 88,8 чел на 10 тыс. населения в 2011 году. [66]

Обеспеченность врачами и средним персоналом в Нижегородской области остается ниже, чем в среднем по РФ, это можно наглядно увидеть на Рис.5

Рис. 5. Кадровое обеспечение системы здравоохранения Нижегородской области (на 10 тыс. чел). [66]

Соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу имеет незначительную тенденцию к уменьшению с 2,7 до 2,66. Отрицательная динамика выявлена у педиатров (-51), терапевтов (-39), психиатров (-21), хирургов (-15), врачей скорой помощи (-29), ЛОР-врачей (-4).

По укомплектованности кадрами среди различных категорий персонала наименьшая укомплектованность сохраняется у врачей (89,5%).

Коэффициент совместительства составляет от 1,3 у среднего персонала до 1,6 - у врачей.

В целом дефицит медицинских кадров в Нижегородской области составляет свыше 4500 чел., 73% дефицита обусловлено поликлиникой, 27% - стационаром.

Что касается среднего медицинского персонала, то для имеющегося количества врачей среднего персонала достаточно. Однако при уменьшении дефицита врачей с учетом текущего соотношения врачи/средний медицинский персонал = 2,7 дополнительно потребуется подготовить 12 652 специалистов.

Однако даже имеющие специалисты, которые работают в системе здравоохранения, сегодня не отвечают современным требованиям этой сферы. Вот как комментирует ситуацию главный врач одной из нижегородских больниц, пожелавший остаться неизвестным: «Врачей нет, они уходят в частные клиники, а тем, кто вместо них приходит, надо выдавать бейджик: «Осторожно - специалист!», - такой нынче уровень знаний у выпускников медицинских вузов». [68]

Ежегодно в Нижегородской медицинской академии 500 врачей проходят переподготовку и повышение квалификации, из них примерно одна десятая часть восполняет дефицит специалистов, получая вторую специальность. Более ста студентов проходят обучение по целевым программам и соответственно с последующим обязательством трудоустройства. Однако, несмотря на эти обстоятельства, руководство Нижегородской медицинской академии уже заявило, что не справляется с решением проблемы и отметило, что за счет выпуска специалистов данного вуза существенно сократить дефицит врачебных кадров в регионе не представляется возможным.

Важно отметить, что рассматриваемая проблема, безусловно, касается не только государственных и муниципальных медицинских учреждений, но и всецело затрагивает частные медицинские центры. Сегодня большую часть сотрудников многих частных клиник составляют молодые специалисты, имеющие пока недостаточные профессиональные навыки и компетенции.

Сегодня повышение квалификации и устранение дефицита медицинских кадров относится к компетенции регионов. Поэтому необходимо искать возможные инструменты и принимать меры для решения сложившихся проблем на региональном уровне. Безусловно, необходимо интегрировать глобальные тенденции развития образования в систему медицинского образования РФ, пересмотреть дизайн учебных планов и программ, создать систему непрерывного профессионального образования. В регионе большие надежды на решение вопроса кадров в первичном звене возлагают отмену интернатуры с 2016, а и выпускники Медицинской академии смогут сразу после окончания вуза работать самостоятельно в поликлиниках и районных больницах. Каждый из них должен будет отработать три года, после чего сможет пройти повышение квалификации.

Заметим, что в рамках таких изменений, выпускники должны были готовы к самостоятельной работе. По словам Бориса Шахова это значит, что постигать практические навыки студентам нужно как можно раньше, буквально с первого курса.

Но нужно понимать, что действительно качественное обучение практическим навыкам и обучение квалифицированного специалиста должно производится только на настоящем современном высокотехнологичном оборудовании, на котором бы разрешалось учиться практическим навыкам студентам, но которого нет в ни в медицинских ВУЗах, ни зачастую в региональных медицинских учреждениях, служащих клинической базой для того или иного учебного заведения.

Одним из эффективных решений в данной ситуации может явиться взаимодействие бизнеса и государства; где бизнес, являясь источником дополнительных финансовых ресурсов, готов сотрудничать с государственными учреждениями (например, с образовательными) для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях.

Что касается этого вопроса, и развития кадрового потенциала региональной системы здравоохранения в целом, Нижегородская область имеет уникальный опыт взаимодействия различных акторов, входящих в систему здравоохранения, позволяющий уменьшить остроту проблемы. Безусловно описанный далее пример комплексно не решает всей проблемы дефицита качественно-подготовленных специалистов, однако может являться интересным механизмом снижения ее остроты в совокупности с другими мерами, принимаемыми Правительством области, которые представлены в Приложении 7.

Так, в Нижнем Новгороде уже с 2008 года работает первый уникальный частный медицинский центр «Александрия». Этот медицинский центр был создан совместно с ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» при финансовой поддержке Группы Компаний «РОСТ». Этот проект является примером взаимовыгодного сотрудничества государства и бизнеса в сфере здравоохранения, где объединяются усилия государственной медицинской академии и коммерческой структуры. «Клиническая база, выдающиеся нижегородские ученые, практикующие специалисты, собственный центр научных исследований позволяют медицинскому центру «Александрия» обеспечивать высочайший, уровень медицинских услуг населению. Сотрудниками клиники являются преподаватели медицинской академии, 65% состава - кандидаты и доктора медицинских наук. Медицинский центр подобного рода является уникальным не только для Нижнего Новгорода, но и для России в целом». [69] Иными словами, подобное сотрудничество позволяет решить две проблемы: медицинский университет получает клиническую базу для отработки практических навыков студентов со всем необходимым оборудованием, с другой стороны - частная клиника получает высокопрофессиональных специалистов, обладающих достаточными профессиональными компетенциями и готовых работать на новом высокотехнологичном оборудовании.

Нужно отметить, что для реализации подобных проектов, как в сфере здравоохранения, так и в любой другой, в регионе помимо необходимой нормативно-правовой базы должен быть и соответствующий бизнес-климат, основанный на доверии между бизнесом и властью, который на данный момент установлен далеко не во всех субъектах РФ. Изменение ожиданий у представителей бизнеса сможет произойти только тогда, когда улучшение деловой среды станет общим делом предпринимателей и властей. Пока органы государственной власти самостоятельно определяют приоритеты, утверждают планы, индикаторы и целевые показатели, представители бизнеса не будут заинтересованы в реализации этих программ. Поэтому сегодня очень важно установить такой формат взаимодействия, когда будет создано достаточное количество инструментов для реального участия предпринимателей в решении социальных проблем.

Кроме того, следует отметить эффективность создания ассоциаций частных медицинских клиник, работающих на территории одного региона. В Нижнем Новгороде такая ассоциация была создана в 2012 году по инициативе самих представителей частных клиник. Безусловно, только объединив усилия можно достигать реализации масштабных проектов, защищать свои интересы и решать общие проблемы. Так, 14 марта 2014 в Нижнем Новгороде было подписано Соглашение о сотрудничестве между Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров и государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Нижегородская медицинская академия» по вопросам подготовки высококвалифицированных специалистов, проведения научных исследований, организации практики, а также по иным вопросам, представляющим взаимный интерес. [70] Соглашение только что вступило в силу, поэтому пока рано говорить о конкретных результатах, однако, даже сам факт двустороннего внимания к вопросу можно рассматривать как позитивный момент.

2.2 Взаимодействие акторов на региональном уровне как эффективный механизм развития системы здравоохранения

Итак, взаимодействие коммерческого сектора здравоохранения, государственных медицинских образовательных учреждений и органов управления здравоохранением на региональном уровне может служить достаточно эффективным инструментом решения проблем федерального масштаба. Сегодня представители бизнеса, объединившись в ассоциации, а также профессиональное врачебное сообщество и обычные граждане, объединившись в ассоциации и НКО, могут взаимодействовать между собой, взаимодействовать с государственными органами власти, вовлекаться в процесс принятия политических решений в социальных сферах, тем самым позитивно влиять на развитие общества. Причем в рамках сетевого взаимодействия, решение поставленных задач, достижение целей происходит в условиях доверия участников друг к другу, с получением выгод каждой стороной.

Важную роль во взаимодействии играют медицинские образовательные учреждения. Медицинский ВУЗ сегодня является социально-экономическим институтом, который при взаимодействии с региональными органами здравоохранения влияет на решение проблем сферы здравоохранения. При этом и сами ЛПУ получают ряд преимуществ от этого взаимодействия, подробнее о них в Приложении 8.

Реформы в системе здравоохранения и в сфере медицинского образования должны осуществляться в условиях взаимодействия региональных органов управления здравоохранением и медицинских вузов. Проблемы взаимодействия часто обусловлены отсутствием четко сформулированных принципов, целей, задач и структуры акторов деятельности. Анализ материалов, находящихся в открытом доступе по взаимодействию вузов, медицинских учреждений и органов управления здравоохранением показывает, что существующая нормативно-правовая база всех уровней должным образом не способствует эффективному взаимодействию. Существующие стратегические программы и разработанные направления зачастую не учитывают развитие рыночных отношений, мнения участников системы.

Когда стратегические приоритеты в области здравоохранения региона будут отвечать приоритетам и целям федеральной политики, а региональные акторы системы здравоохранения, как ее жизненно важные элементы, будут иметь стратегии, в достаточной мере удовлетворяющие региональной политике того региона, где они находятся, только тогда мы можем говорить о повышении качества медицинского образования и как следствие, о повышении качества оказания медицинской помощи. Чтобы нагляднее представить влияние этого элемента, в ходе исследований была разработана следующая схема (Рис.6):

Рис. 6. Модель высокого качества оказания медицинской помощи.

Сегодня именно регионы и региональные образовательные системы способны уменьшить остроту проблем путем создания региональных отраслевых систем образования, предусматривающих передачу функций по решению региональных проблем в области медицинского образования региональному органу управления здравоохранением, организационную форму интеграции медицинских образовательных учреждений и клинических ЛПУ, придание медицинскому ВУЗу, обладающему высоким образовательным, научным и лечебным потенциалом, статуса системообразующего элемента. [25, 2006]

Медицинскому образованию нужны государственные образовательные программы, учитывающие национально-региональные особенности, особенности медицинских образовательных, клинических лечебных учреждений, региональных органов управления, потребности региона в медицинских кадрах. Здесь целесообразна территориальная интеграция медицинских образовательных учреждений и клинических ЛПУ. На западе похожей формой реформирования образования является создание консорциумов. В этом процессе в качестве партнеров могут выступать как государственные, так и негосударственные образовательные учреждения, государственные и частные ЛПУ. Консорциум это не просто подписанное соглашение о сотрудничестве между его членами, он может также подразумевать создание отдельного юридического лица. Сама модель схожа с кластерным подходом в промышленности, которая уже доказала свою эффективность во всем мире.

Что касается контроля над последипломным образованием, и допуском врачей до медицинской деятельности, то значимую роль должно играть медицинское сообщество. «Медицинское сообщество в деятельности медицинской системы во всем мире играет значительную роль. В этом плане нам еще только предстоит сделать первые шаги» - отметил Д.А. Медведев на одной из встреч с Л.Рошалем. Он отметил, что «у нас все забюрократизировано, а решения принимаются на административном уровне, в то время как во всем мире медицинское сообщество решает подчас гораздо больше. По мнению Л.Рошаля и Д.А.Медведева государство должно способствовать созданию саморегулируемых медицинских организации - «когда медицинское сообщество отвечает за качество работы каждого доктора…Создание подобных организаций -- это тот путь, который должен привести к повышению качества медицинской помощи». [65]

Конечно, помимо внешнего контроля над профессиональным развитием медицинских кадров должен быть внутренний самоконтроль и внутренняя мотивация к обучению, этому посвящено исследование, результаты которого представлены далее.