Размещено на http://www.allbest.ru

Правительство Российской Федерации

Национальный исследовательский университет

Высшая школа экономики

Факультет социальных наук

Департамент государственного и муниципального управления

Кафедра управления и экономики здравоохранения

Диссертация магистра по направлению:

38.04.04 «Государственное и муниципальное управление»

Предоставление платных медицинских услуг в государственной медицинской организации

Студент: группа 763,

Тарасова Ольга Анатольевна

Научный руководитель:

профессор, д.м.н.

Линденбратен Александр Леонидович

Рецензент:

доцент, к.н., Боярский Сергей Георгиевич

Москва 2015 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Основные тенденции развития платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения

1.1 Модели национальных систем здравоохранения. Проблемы финансирования государственных учреждений здравоохранения в России

1.2 Правовое регулирование оказания платных медицинских услуг

1.3 Результаты социологического опроса об отношении врачей и населения к платным медицинским услугам

Глава 2. Стратегический менеджмент как инструмент разработки проекта «Развитие платных медицинских услуг»

2.1 Теория стратегического менеджмента

2.2 Стратегия развития платных медицинских услуг в ДГБ № 8 г. Екатеринбурга

Глава 3. Проект развития платных медицинских услуг в ДГБ №8 г. Екатеринбурга

Заключение

Список использованных источников

Приложение А. Анкета для врачей

Приложение Б. Анкета для пациентов

Приложение В. Территория обслуживания ДГБ № 8 г. Екатеринбурга

Приложение Г. Должностная инструкция заместителя главного врача по внебюджетной деятельности

Приложение Д. Положение об отделении маркетинга

Приложение Е. Финансовые стимулы

Приложение Ж. Положение об отделении платных услуг

Приложение З. Программа «Здоровый малыш»

Приложение И. План мероприятий



ВВЕДЕНИЕ

Основной проблемой российской системы здравоохранения является разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их реальным финансированием. Между тем, затраты, необходимые на обеспечение гарантий, постоянно увеличиваются из-за появления все новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов. Такая ситуация неизбежно ведет к росту нелегальных платежей населения и к снижению доступности качественной медицинской помощи для населения. В сложившейся ситуации видится несколько путей выхода. Первый - это рост государственного финансирования системы здравоохранения, второй - повышение эффективности имеющихся ресурсов, и третий - это легализация неформальных платежей населения за медицинские услуги, что возможно лишь при грамотной организации платных медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения.

Цель нашего исследования заключалась в следующем: проанализировать возможности увеличения финансирования государственной медицинской организации за счет привлечения внебюджетных источников, а также, используя инструменты стратегического менеджмента, разработать стратегию и план развития платных медицинских услуг в детской больнице.

Представленное исследование состоит из двух проектов, а именно:

проект разработки стратегии и плана развития внебюджетной деятельности в детской больнице города Екатеринбурга в 2009 году;

проект развития платных медицинских услуг в одной из детских городских поликлиник города Москвы, который начался в 2015 году. В ноябре - декабре 2014 года был проведен социологический опрос населения и врачей в данной поликлинике с целью определения их отношения к платным медицинским услугам.

Методологические подходы проводимого в настоящее время проекта развития платных медицинских услуг в городе Москве были полностью отработаны в городе Екатеринбурге.

Проект развития внебюджетной деятельности в одной из детских городских больниц города Екатеринбурга был сделан автором, который непосредственно принимал участие в его разработке и внедрении. События происходили весной 2009 года. Автор в то время отвечал за развитие платных медицинских услуг в своей организации.

Ситуация в здравоохранении в то время была довольно сложная, как впрочем, и в сложившихся сегодняшних условиях. За шесть прошедших лет по сути ничего не изменилось. Ограниченное бюджетное финансирование (экономически необеспеченные, а только лишь декларативные гарантии государства), финансирование по принципу «Деньги вслед за пациентом», вместо жесткой территориальной привязки пациентов (в настоящее время - это подушевое финансирование), а также наступивший в 2008 году мировой финансовый кризис, - реалии того времени. Сложившаяся ситуация вынуждала изыскивать дополнительные источники финансирования, уделять внимание качеству предоставляемых услуг и уровню конкурентоспособности больницы, наконец заняться развитием платных медицинских услуг.

Предполагалось, что использование средств, полученных от предоставления платной медицинской помощи, позволит:

улучшить экономическое положение учреждения;

повысить доходы сотрудников за счёт дополнительной профессиональной занятости;

эффективно использовать дорогостоящее оборудование;

частично восполнить недофинансирование.

Актуальной проблемой являлся низкий доход от платных медицинских услуг в больнице. Необходимо было кардинально изменить такое положение дел. Данная цель была поставлена главным врачом перед своим коллективом, а именно, развитие внебюджетной деятельности, как дополнительного источника финансирования.

В первую очередь было изучено законодательство по вопросам правомочности оказания платных медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях, начиная с Конституции Российской Федерации и до Приказов и Постановлений на местном уровне. Было понимание, что отношение к платным услугам в обществе неоднозначно.

В основном законе, регулирующим отношения в сфере здравоохранения № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323) от 21 ноября 2011 года, указано, что граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ ДМС, а также за счёт средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации [3]. здравоохранение финансирование платный услуга

На момент разработки нашего проекта в Екатеринбурге Федерального закона № 323 еще не было. Действовало постановление Правительства России от 15 мая 2007 г. № 286 [6], согласно которому платная медицинская помощь была возможна только при оказании медицинской помощи сверх установленных видов и объемов. Платные услуги могут выбираться пациентом только в добровольном порядке. В каждом учреждении должен быть список «бесплатных» медицинских услуг и тех, которые предлагаются за деньги. Эти списки должны располагаться в доступном для пациентов месте. Оказание платных медицинских услуг возможно при наличии сертификата и лицензии на соответствующий вид деятельности у организации.

По независимым оценкам, ежегодный прирост рынка платных медицинских услуг в России в то время оценивался в 25 %.

После того, как нами был изучен вопрос правомочности платных медицинских услуг в государственных учреждениях, мы перешли к непосредственной разработке стратегии и плана развития внебюджетной деятельности в нашей больнице.

Объектом изучения была муниципальная детская городская больница.

Базой исследования - Муниципальное учреждение «Детская городская больница №8» города Екатеринбурга (далее «ДГБ №8»).

Предметом изучения была разработка стратегии и проекта развития внебюджетной деятельности (далее «ВБД»).

Доход от внебюджетной деятельности ДГБ №8 по итогам 2008 года составлял 7 млн рублей в год или 4 % в структуре финансовых поступлений больницы.

Цель проекта - удвоение доходов от платных услуг в ДГБ №8 к 2012 году (с 0,6 до 1,2 млн. рублей в месяц или 14 млн. рублей в год).

Задачи:

1. Разобраться с основными понятиями стратегического менеджмента;

2. Провести оценку больницы и отрасли в целом;

3. Разработать стратегию развития ВБД в соответствии с целями и миссией организации;

4. Составить план мероприятий для осуществления стратегии;

5. Разработать график реализации плана.

Ожидаемые результаты:

1. Частичное восполнение недофинансирования больницы;

2. Увеличение количества, улучшение качества и комфортности услуг;

3. Повышение удовлетворённости населения в оказании педиатрической помощи;

4. Повышение конкурентоспособности больницы в новых социально-экономических условиях.

Возможные риски:

1. Риск запрета платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения;

2. Конфликт между задачей развития платных медицинских услуг и интересами руководителей подразделений, занятых оказанием «бесплатной» медицинской помощи;

3. Низкая мотивация сотрудников.

Необходимые ресурсы:

1. Управленческие компетенции руководящего состава больницы;

2. Квалифицированные кадры немедицинского профиля (маркетолог, менеджер проектов, тренер-психолог);

3. Выстроенная система взаимодействия между подразделениями больницы;

4. Управление изменениями.

Начало проекта планировалось на май 2009 года, окончание - на декабрь 2011 года.

Предложенный проект не требовал серьезных инвестиций, являлся проектом развития на основе самоокупаемости и самофинансирования. Предполагалось развивать платные медицинские услуги, используя имеющиеся трудовые и финансовые ресурсы, а также существующую материально-техническую базу. Все мероприятия должны были нести организационный характер.

Проект был разработан в соответствии с государственной политикой Российской Федерации в области здравоохранения и, направлен на благо широких масс людей.

Второй проект по развитию платных медицинских услуг в одной из детских городских поликлиник города Москвы начался в январе 2015 года, а в ноябре - декабре 2014 года на базе этой поликлиники автором был проведен социологический опрос населения и врачей. На момент проведения опроса платных медицинских услуг в данной поликлинике не было. Предполагалось, что результаты проведенного опроса помогут определить перспективы развития платных медицинских услуг в организации. Цель и задачи социологического опроса были согласованы с руководством.

Цель мы сформулировали следующим образом:

Есть ли место платным медицинским услугам в государственном секторе здравоохранения (по мнению врачей и пациентов).

Основные задачи исследования:

провести анализ отношения врачей и пациентов к платным медицинским услугам в государственной детской поликлинике;

узнать мнение врачей об организации платных медицинских услуг, о предпочтительной форме оплаты.

Результаты опроса будут представлены в данной работе.



Глава 1. Основные тенденции развития платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения

В данной главе мы остановились на основных моделях здравоохранения в мире, обозначили ту, которая характерна для России. Далее попытались разобраться с проблемами финансирования Российской системы здравоохранения и ответить на вопрос как функционировать медицинским учреждениям в сложившихся условиях.

Следующим вопросом мы рассмотрели правовое регулирование оказания платных медицинских услуг, отношение к которым неоднозначно в обществе.

В последней части этой главы мы представили результаты социологического опроса населения и врачей, который был проведен автором в одной из детских городских поликлиник города Москвы.

1.1 МОДЕЛИ НАЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ПРОБЛЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

Организация системы здравоохранения в прежней советской экономике, как признается и сейчас, была одной из самых прогрессивных в мире. Это в значительной мере достигалось с помощью больших государственных затрат. В последние три - четыре десятилетия во всех странах, в том числе и России, происходило удорожание медицинских услуг. В то же время в России проблемы со здоровьем населения с каждым годом только усугублялись. В связи с этим особое значение представляла собой проблема разработки методологических подходов к формированию источников финансового обеспечения здравоохранения на основе анализа зарубежного и отечественного опыта.

Системы здравоохранения разных стран отличаются друг от друга. Но, в зависимости от того, какую роль выполняет государство, их можно разделить на три группы:

- государственно-бюджетная;

- социально-страховая;

- рыночная или частная.

Есть также и смешанная модель, которая в настоящее время является распространенной. В чистом виде та или иная модель системы здравоохранения практически не существует. В смешанной модели могут присутствовать элементы представленных трех форм в разных сочетаниях.

1. Государственно-бюджетная модель

Роль государства при данной модели ведущая (до 90 %). Финансирование происходит за счёт налоговых поступлений в государственный бюджет. Государственно-бюджетная модель характерна для Англии, Дании, Ирландии, Португалии, Испании. С 1930 до 1993 годов она была свойственна России и некоторым странам Восточной Европы. Главное отличие этой модели от других - это равенство граждан в получении медицинской помощи. Главный покупатель и поставщик медицинской помощи - государство. Рынку здесь отведена второстепенная роль, обычно контролируемая государством.

2. Социально-страховая модель

Данная модель системы здравоохранения может финансироваться из следующих источников: средства бюджетов всех уровней, средства государственных внебюджетных фондов (Обязательного медицинского страхования (далее «ОМС»), фонда Социального страхования, Пенсионного фонда), средства Добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), доходы организаций от предпринимательской деятельности, добровольные взносы и пожертвования и другие, не запрещенные законом поступления. Она также контролируется государством, но в меньшей степени, чем государственно-бюджетная, характерна для Франции, Бельгии, Австрии, Японии, Германии. Система ОМС охватывает все население страны. Одновременно сочетаются два противоположных принципа: «общественная солидарность», когда здоровый платит за больного, и принцип «участия в издержках», когда медицинские услуги оплачиваются населением самостоятельно. Государство выступает в роли гаранта в удовлетворении гражданами необходимой медицинской помощи независимо от уровня доходов.

Платный рынок медицинских услуг удовлетворяет потребность населения сверх гарантированного государством уровня.

3. Рыночная или частная модель

Для данной модели характерно предоставление медицинской помощи на платной основе, за счёт самого потребителя медицинских услуг. При этом отсутствует система государственного медицинского страхования.

Рынок является главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах. Часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство, которое финансирует общественные программы медицинской помощи. Примером может служить система здравоохранения США, где основой организации здравоохранения является частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных "Medicade" и пенсионеров "Medicare".

Для России характерен как государственный, так и частный сектор здравоохранения. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования.

Перечень бесплатных медицинских услуг представлен достаточно полно, но финансово он не обеспечен.

За дополнительные медицинские услуги население платит самостоятельно. Также присутствует система ДМС. Платные услуги разрешено оказывать как частным, так и государственным медицинским учреждениям.

Реформа здравоохранения в России началась на рубеже 1990-х гг. [43]. Стало невозможно оказывать качественную медицинскую помощь, рассчитывая только на государственное финансирование. В июне 1991 года был принят Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации». А с 1993 года началось внедрение системы обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Главной целью преобразования системы здравоохранения в Российской Федерации стало стремление увеличить финансирование государственного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков.

Что же произошло на самом деле? Финансирование отрасли здравоохранения не изменилось. Это было связано с низким уровнем взносов за работающее население, отсутствием или резким снижением страховых платежей за неработающих граждан. Система охраны материнства и детства в большей степени прочувствовала на себе нехватку средств из ОМС. Страховые взносы в территориальный фонд ОМС за неработающее население поступали не регулярно. До 2010 года не было закона, обязывающего региональные власти соблюдать графики платежей за неработающее население в территориальный фонд ОМС. Дефицит финансирования территориальных программ ОМС доходил в 2000 годах до 40 %. Медицинским организациям средств элементарно не хватало на заработную плату, пошли задержки заработной платы, росло напряжение среди профессионального сообщества. При этом ещё одной особенностью было то, что взносы за работающее и неработающее население отличались практически в 2 раза.

Субсидии, которые выделялись на капитальный ремонт, на оплату коммунальных платежей и др., поступали тоже в нерегулярном режиме. Основные фонды ветшали, терялась привлекательность для пациентов, ни о какой сервисной составляющей медицинской услуги не было и речи.

В тот период предполагалось, что развитие платных медицинских услуг поможет в функционировании медицинской организации. Платная медицинская помощь в государственном секторе может устроить всех:

Государству позволит снизить дефицит средств, выделяемых на здравоохранение;

Населению - получить хороший сервис, более качественную медицинскую помощь, по крайней мере, так это ожидалось.

Системе страхования - повысить доходы по ДМС.

1.2 ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Далее мы изучили вопрос о бесплатной медицинской помощи. Существует ли она? И всё-таки, могут ли оказывать платную медицинскую помощь государственные учреждения здравоохранения? Вопрос достаточно политизирован, трактуется по-разному, в зависимости от политической ситуации в стране.

Бесплатной медицинской помощи в принципе не существует, это понималось интуитивно. За нее в любом случае кто-то платит, государство это, либо гражданин. Расходы на оказание медицинской помощи присутствуют всегда, это и оплата труда медицинских работников, коммунальных услуг, расходных материалов и др. У пациента, который не оплачивает оказанную услугу в кассе, создается иллюзия, что помощь ему оказали бесплатно. Хотя, оплату он уже осуществил, оплатив в полной мере социальный налог [24].

Действительно, нормой Основного закона страны - ст.41, ч.1 Конституции Российской Федерации [1], а также нормами федеральных законов, предусмотрено бесплатное предоставление медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения за счёт средств бюджетов, страховых взносов и иных поступлений.

Нами были изучены публикации по толкованию конституционных прав гражданина на предоставление ему как бесплатной, так и платной медицинской помощи. Более понятно разъясняет этот вопрос Ковалевский М.А. [23].

Право гражданина на бесплатную медицинскую помощь является одним из частных проявлений более общих конституциональных прав - права на достойную жизнь и права на свободное развитие человека [1, ст.7, ч.1]. Достойная жизнь - это в первую очередь наличие минимального набора бесплатных для человека благ, которые позволяют ему духовно и физически развиваться, что гарантируется государством исходя из соблюдения принципа равенства граждан в получении минимальных благ, а также финансовых возможностей государства.

В то же время, достойная жизнь характеризуется возможностью свободного развития, что подразумевает наличие свободного доступа к дополнительным благам, хотя и не бесплатным.

Таким образом, в сфере охраны здоровья гарантией конституционного права на свободное развитие личности будет право и на платную медицинскую помощь. Медицинская помощь включает в себя как бесплатную, так и платную. Следовательно, право на платную медицинскую помощь, так же как на бесплатную, имеет конституционную значимость.

В Федеральном законе №323, регулирующим отношения в сфере здравоохранения, сказано, что граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ ДМС, а также за счёт средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Государственные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению, при этом необходимо получить разрешение от органов управления здравоохранения. [3]. Право это дано медицинским организациям еще в начале 90-х годов. Сделано это было не только для обеспечения реализации пациентами своего права на свободное развитие в сфере здравоохранения. Медицинские работники тоже имеют свои конституционные права на достойную жизнь. Заработная плата у врачей была низкая, что нарушало конституционный принцип справедливости. Для того чтобы «подтянуть» заработную плату своим сотрудникам, медицинские организации были вынуждены зарабатывать сами за счёт оказания платной медицинской помощи.

Согласно Федеральному Закону от 8 мая 2010 г. № 83 «О внесении изменений в отдельные законные акты…» [2], государственные учреждения здравоохранения вправе оказывать приносящую доход деятельность, в том случае, если такая деятельность указана в его учредительных документах. Эта деятельность должна служить целям, ради которых существует учреждение.

Следующий вопрос, который нас волновал, законно ли оказывать платные медицинские услуги в основное рабочее время. Федеральное законодательство не запрещает оказывать платные медицинские услуги в основное рабочее время при соблюдении следующих условий:

1. Когда нет нарушения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи.

2. Отсутствует двойная оплата за одну и ту же работу.

В трудовом кодексе (статья 60.2) есть понятие «расширение зон обслуживания», при этом разрешено оказывать платные медицинские услуги в основное рабочее время. Расчёт оплаты труда в таком случае производится в форме доплаты. Размер доплаты согласовывается соглашением сторон.

В результате наших исследований, мы уяснили, что платная медицинская помощь имеет свою конституционную значимость. А оказание платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения является вынужденной мерой в сложившихся условиях финансирования отрасли.

В следующей части этой главы мы остановимся на результатах социологического опроса населения и врачей об отношении их к платным медицинским услугам в государственном секторе здравоохранения, проведенного автором в ноябре - декабре 2014 года.

1.3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА ОБ ОТНОШЕНИИ ВРАЧЕЙ И НАСЕЛЕНИЯ К ПЛАТНЫМ МЕДИЦИНСКИМ УСЛУГАМ

По данным аналитического Центра Юрия Левады (Левада-Центр),

21 - 25 мая 2010 года был проведен социологический опрос 1 600 россиян в возрасте от 18 лет. В опросе приняли участие 46 регионов страны. Тема опроса - отношение населения к платным услугам. По данным опроса, только 12 % респондентов считает, что платные услуги оказываются более высокого качества, чем бесплатные, а 31 % уверены, что они ничем не отличаются от бесплатных. По их мнению, медицинские организации намеренно создают дефицит бесплатных услуг, для того, чтобы получить поток платных пациентов

Наше исследование проводилось на базе одной из детских поликлиник города Москвы в ноябре - декабре 2014 года. Приняли участие в опросе

31 врач (100 % от врачебного персонала поликлиники) и 77 пациентов. Опрос проводился анонимно, на добровольной основе.

В опросе принимали участие участковые педиатры и врачи-специалисты. Отношение к анкетированию у врачей было позитивное, большинство поставили свои инициалы на анкетах, развернуто ответили на открытые вопросы. Причиной этому послужил тот факт, что в тот период руководство поликлиники приняло решение развивать платные услуги, поэтому вопросы, стоявшие в анкете, напрямую касались каждого врача.

Пациенты также активно высказывали свое мнение. В основном отвечали на вопросы родители детей, которые прикреплены к данной поликлинике. Несколько анкет заполнили бабушки или няни. На момент проведения анкетирования в данной детской поликлинике не было платных медицинских услуг. Опыт получения платных услуг у респондентов мог быть только в других лечебных учреждениях.

Цель нашего исследования была сформулирована следующим образом:

Есть ли место платным медицинским услугам в государственном секторе здравоохранения (по мнению врачей и пациентов). Тем самым, мы сможем определить перспективы развития платных медицинских услуг в государственной детской поликлинике.

Предмет исследования: отношение к платным медицинским услугам в государственной медицинской организации (отношение врачей и пациентов).

В нашем опросе принимали участие врачи и пациенты, поэтому и задачи перед исследованием мы ставили разные.

Анкетирование врачей:

выявить мнение врачей об уровне квалификации докторов, которые могут оказывать платные медицинские услуги;

выявить мнение врачей об организации платных медицинских услуг в поликлинике (в какое время могут оказываться, в каких кабинетах);

выяснить какой порядок оплаты за оказание платных медицинских услуг предпочтителен для врачей;

провести анализ отношения врачей к платным медицинским услугам в государственной детской поликлинике.

Анкетирование пациентов:

провести анализ уровня информированности пациентов по вопросам платных медицинских услуг;

выявить причины получения платных медицинских услуг;

выявить распространенность легальных и неформальных платежей и предпочтения между ними;

провести анализ отношения к платным медицинским услугам в государственной детской поликлинике, выявить готовность платить за дополнительные медицинские услуги.

Метод исследования: анкетирование врачей и пациентов.

Анкеты для врачей и пациентов вынесены в приложение (см. Приложение А, Б).

Далее перейдем к рассмотрению результатов, полученных в исследовании.

Анкетирование врачей

По данным нашего исследования большинство врачей считает, что возможность оказывать платные медицинские услуги должна быть у всех (65%) (рис.1.3.1).

29 % респондентов считает, что оказывать платные медицинские услуги могут только лучшие врачи.

6 % (2 человека) имеют другую точку зрения, а именно, что оказание платных медицинских услуг - дело добровольное. Один доктор считает, что в платных клиниках работают далеко не лучшие врачи.

Рисунок 1.3.1 Какие врачи могут оказывать платные услуги

Следующий вопрос касался времени оказания платных медицинских услуг (рис. 1.3.2).

64 % врачей готовы оказывать платные медицинские услуги только в основное рабочее время с выделением времени на платные услуги, 26 % респондентов, считает, что платные услуги можно оказывать только после основного рабочего времени врача и в выходные дни. И 10 % предлагают свой график работы по оказанию платных услуг: 3 раза в неделю в не рабочее время, один респондент считает, что платные услуги должны оказываться в удобное для пациента время в течение рабочего дня.

Рисунок 1.3.2 Время оказания платных услуг

Что касается места оказания платных медицинских услуг (рис. 1.3.3), то 78 % врачей считает, что платные медицинские услуги должны оказываться в том же кабинете, что и бесплатные (26 % - в том же кабинете, 52 % - с выделением времени на платные приемы), 26 % - в отдельном кабинете или отделении платных услуг.

Рисунок 1.3.3 Место оказания платных услуг

Следующий вопрос касался порядка оплаты за оказание платных медицинских услуг (рис. 1.3.4).

48 % врачей согласны на фиксированную доплату при условии оказания платных услуг в основное рабочее время.

23 % опрошенных готовы оказывать платные услуги за 30-40 % от стоимости услуг при условии оказания вне рабочего времени.

23 % (7 человек) имеют другую точку зрения на порядок оплаты, а именно: 1 врач считает, что должна быть фиксированная заработная плата,

1 - готов на 20-30 % от стоимости платных услуг при условии оказания в основное рабочее время, 1 - на 40-50 % от стоимости платных услуг при условии оказания в основное рабочее время, 2 человека затруднились с ответом, написав, что от них «ничего не зависит», 1 доктор предложил 40 % вне зависимости от времени оказания платных услуг, 1 человек категорично отказался оказывать платные медицинские услуги.

6 % респондентов готовы оказывать платные медицинские услуги за 20-30 % от стоимости услуг при условии оказания вне рабочего времени.

Рисунок 1.3.4 Порядок оплаты за оказание платных услуг

И последний вопрос касался отношения к платным медицинским услугам в государственных учреждениях здравоохранения (рис. 1.3.5).

Рисунок 1.3.5 Отношение врачей к платным услугам

55 % врачей считает, что платные медицинские услуги можно оказывать в государственных учреждениях здравоохранения при условии четкого понимания, что относится к платным, а что к бесплатным услугам.

23 % респондентов считает, что это является вынужденной мерой при недостатке финансирования здравоохранения.

16 % категорично заявили, что платные услуги должны оказываться только в платных клиниках.

6 % (2 человека) выразили свою точку зрения по данному вопросу. Один доктор заявил, что он против платных услуг, другой считает, что платные медицинские услуги возможны при правильной их организации и должном оснащении учреждения.

Подводя итоги по анкетированию врачей, можно сделать следующие выводы:

1. Большинство врачей считает, что платные медицинские услуги могут оказываться всеми врачами по их желанию.

2. Около 70 % респондентов готовы оказывать платные медицинские услуги только в основное рабочее время и в том же кабинете, где оказываются бесплатные услуги.

3. По вопросу оплаты за оказание платных медицинских услуг - около половины опрошенных врачей согласны на фиксированную доплату при условии оказания услуг в основное рабочее время.

4. 55 % врачей положительно относятся к платным медицинским услугам в государственных учреждениях здравоохранения при условии четкого понимания, что относится к платным услугам, а что к бесплатным.

Анкетирование пациентов

Первый вопрос касался информированности пациентов о платных медицинских услугах (рис 1.3.6).

Только 9 % опрошенных пациентов имеют информацию о платных медицинских услугах. Затруднились ответить о том, что относится к платным услугам, что к бесплатным 43 % респондентов, 48 % - не интересовались этим вопросом. Такое распределение ответов объясняется тем, что в данной поликлинике на момент проведения опроса не было платных медицинских услуг, поэтому 80 % респондентов затруднились с ответом на данный вопрос или не интересовались им совсем.

Рисунок 1.3.6 Информированность пациентов о платных услугах

Далее вопрос касался об опыте получения платных медицинских услуг в государственных поликлиниках (рис. 1.3.7).

Рисунок 1.3.7 Опыт получения платных услуг

Более половины респондентов (63 %) ни разу не получали платные медицинские услуги в государственных поликлиниках.

25 % - иногда платят за медицинские услуги и только 12 % опрошенных пациентов регулярно пользуются платными медицинскими услугами. Опыт получения платных медицинских услуг касался других государственных медицинских учреждений.

И последний вопрос для пациентов касался отношения к платным медицинским услугам в государственных поликлиниках (рис. 1.3.8).

57 % респондентов категорично заявили, что платные медицинские услуги должны оказываться в частных клиниках.

36 % готовы платить за медицинские услуги при четком понимании, что относится к платным, а что к бесплатным услугам (при отсутствии подмены бесплатной помощи на платную). И 7 % пациентов согласны доплачивать за сервис. Несмотря на отсутствие на момент проведения опроса платных медицинских услуг в данной поликлинике, 43 % пациентов готовы платить за дополнительные медицинские услуги в своей районной поликлинике.

Рисунок 1.3.8 Отношение пациентов к платным услугам

Достоверных данных по причинам получения платных медицинских услуг и распространенности легальных и неформальных платежей нам получить не удалось, так как только 37 % респондентов имели опыт получения платных медицинских услуг. Этого количества недостаточно, для того, чтобы проводить анализ. Планируется провести повторное социологическое исследование в данной поликлинике через 1 год после введения платных медицинских услуг (в декабре 2015 года) для анализа вышеуказанных вопросов.

Подводя итоги по анкетированию пациентов, мы сделали следующие выводы:

1. Только 9 % пациентов имеют информацию о платных медицинских услугах, остальные ничего об этом не знают и не интересуются (на тот период не было в этом необходимости, так как платные услуги в поликлинике не оказывались).

2. Более половины респондентов ни разу не получали платные медицинские услуги в государственной детской поликлинике.

3. 60 % пациентов заявили, что они против оказания платных медицинских услуг в государственных поликлиниках, 43 % готовы платить за медицинские услуги в своей районной поликлинике при четком понимании, что относится к платным, а что к бесплатным услугам.

В ходе данного исследования была предпринята попытка проанализировать отношение к платным медицинским услугам в государственном секторе здравоохранения, в частности в детской поликлинике, как врачей, так и пациентов. Возможность развития платных медицинских услуг в данной детской поликлинике присутствует. Необходимо грамотно организовать платные медицинские услуги, обратив серьезное внимание на четкое разделение платных услуг от бесплатных.

В заключение первой главы можно сказать, что в сложившихся условиях (политических, экономических) государственные медицинские учреждения для того, чтобы успешно функционировать на рынке медицинских услуг, быть конкурентоспособными, вынуждены развивать платные медицинские услуги.

В следующей главе мы перейдем к непосредственной разработке стратегии и плана развития платных услуг в детской больнице.



Глава 2. Стратегический менеджмент как инструмент разработки проекта «развитие платных медицинских услуг»

2.1 ТЕОРИЯ СТРАТЕГИЧЕСКОГО МЕНЕДЖМЕНТА

Стратегическое управление - это управление организацией в долгосрочной перспективе, которое направлено на сохранение и преумножение ее конкурентных преимуществ [12].

Стратегическое управление в каждый момент фиксирует, что организация должна делать в настоящем, чтобы достичь поставленных целей в будущем, учитывая, что условия существования организации и окружение будут меняться.

Стратегическое управление - это совокупность пяти взаимосвязанных управленческих процессов:

1. Анализ среды и маркетинг.

2. Определение миссии и целей.

3. Выбор стратегии.

4. Выполнение стратегии.

5. Оценка и контроль исполнения.

Анализ среды и маркетинг

Анализ среды является базой для определения миссии и целей организации.

Анализ среды состоит трёх составляющих:

макроокружение, которое включает: влияние экономики, правовое регулирование и управление, политические процессы в стране, социально-культурные особенности общества, технологическое развитие общества (PEST- анализ);

непосредственное окружение - 5 сил конкуренции Портера (покупатели, поставщики, конкуренты, заменители, потенциальные конкуренты). Данный анализ необходим для определения конкурентной среды организации;

внутренняя среда организации или SWOT-анализ. Характеризует возможности и угрозы самой организации.

Маркетинг используется для разработки и определения стратегии организации.

Определение миссии и целей

Миссия организации - это смысл существования организации в её сфере деятельности.

Роль миссии состоит в следующем.

Во-первых, она выполняет коммуникационную роль, как внешнюю, так и внутреннюю. Для потребителей (для внешней среды) - это информация о том, что представляет собой организация, к чему она стремится, чем руководствуется в своей деятельности и т.п. Для сотрудников организации (для внутренней среды) - это понятие об общих целях организации, определение своего места в ней.

Во-вторых, миссия является основой для выработки стратегии и целей организации.

В-третьих, в миссии отражаются этические, мировоззренческие позиции руководства организации.

Цели организации разрабатываются на основе миссии. Без целей управлять не возможно. Цель придает осмысленность действиям.

Выбор стратегии.

Разработка конкурентной стратегии является следующим этапом стратегического управления. Определяется, какими средствами организация будет добиваться своих целей. В стратегии главное - это оценка возможностей, имеющихся в организации, а также определение характера изменений, которые необходимо провести для достижения поставленных целей.

Выполнение стратегии.

Для того чтобы более эффективно реализовать принятую стратегию, возможно, потребуется проведение изменений в организационной структуре.

Схема изменений организационной структуры:

1. Выделение основных структур организации, на которые падают стратегически важные задачи и функции.

2. Установление организационных связей между подразделениями.

3. Если необходимо, организация новых структурных подразделений.

Все это делается для создания условий реализации стратегии.

Оценка и контроль исполнения.

Этот этап является завершающим процессом в стратегическом управлении, при этом обеспечивается обратная связь между ходом процесса достижения целей и собственно целями.

В данном разделе мы кратко остановились на описании сути стратегического менеджмента, обозначили набор его инструментов, которые были использованы нами в дальнейшей разработке конкретной стратегии развития платных медицинских услуг в детской больнице.

2.2 СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЕ № 8 ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

Проект был разработан в 2009 году. Начало проекта - май 2009 года, окончание - декабрь 2011 года. Все данные приведены на момент разработки проекта.

Общая характеристика «Детской городской больницы № 8» (далее - ДГБ № 8)

ДГБ № 8 является самой крупной детской больницей города Екатеринбурга. На момент 2009 года в ней обслуживалось 44 000 детского населения Чкаловского административного района, трудилось 547 сотрудников. Структура больницы: стационар и четыре поликлиники. Территория обслуживания больницы представлена в приложении В.

Врачи-специалисты 15-ти направлений, из которых 70 % с высшей квалификационной категорией работали в данном учреждении. В рамках федеральной программы «Здоровье» [5] больница была оснащена современным диагностическим оборудованием.

Одним из преимуществ ДГБ № 8 было наличие хорошей реабилитационной базы, а именно четырех бассейнов, два из которых были предназначены для детей грудного возраста.

На момент разработки проекта финансирование больницы происходило из трёх источников (рисунки 2.2.1, 2.2.2):

государственные бюджеты различных уровней;

государственный внебюджетный фонд (ОМС);

поступления от внебюджетной деятельности.

Анализируя рисунки 2.2.1 и 2.2.2 можно увидеть, что за период 2006 - 2009 гг. произошло более чем двукратное (на 126 %) увеличение общего финансирования больницы. В основном за счет увеличения поступлений по ОМС (на 178 %) (рисунок 2.2.3). Кроме того, выросло бюджетное финансирование (на 43 %). Внебюджетные же доходы оставались практически неизменными, поэтому удельный вес ВБД в общих доходах сократился более чем вдвое, упав с 9 % до 4 % (рисунок 2.2.4). И это происходило в тот период, когда возможности и потенциал рынка платных медицинских услуг был огромным. Видимо, данному вопросу в ДГБ № 8 не уделялось должного внимания.



Рисунок 2.2.1 Структура финансирования в 2008 году

Рисунок 2.2.2 Объем финансирования ДГБ № 8, млн руб.



Рисунок 2.2.3 Прирост финансирования к уровню 2005 года

Рисунок 2.2.4 Структура финансирования в 2005 - 2008 гг.

У больницы были все необходимые ресурсы для развития ВБД: высококлассные кадры, развитая материально-техническая база, хорошая репутация среди пациентов. Возможность комплексно решить все проблемы со здоровьем в одном месте (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика) являлась конкурентным преимуществом ДГБ № 8.

С 2009 года в системе здравоохранения был запущен новый принцип финансирования «деньги вслед за пациентом». На рынок ОМС были допущены платные медицинские центры, которые могли стать серьезными конкурентами государственному сектору здравоохранения. Поэтому

ДГБ № 8 приходилось проявлять активность не только в обеспечении граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в рамках программы государственных гарантий, но и повышать качество своих услуг, заботиться о своей конкурентоспособности, развивать платные медицинские услуги.

Анализ среды и маркетинг

Рынок медицинских услуг города Екатеринбурга

Город Екатеринбург является административным центром Свердловской области. Численность населения города на период разработки проекта составляла 1,4 млн человек. Примерно столько же проживало гостей города. Это жители области и других регионов России, а также иностранные граждане. В общей сложности - 2,5 - 3,0 млн человек. По данным статистики известно, что детское население составляет 15-20 % от всего населения. Учитывая это, можно легко оценить число потенциальных клиентов детских медицинских учреждений. Это примерно 350-500 тысяч детей.

Рынок платных медицинских услуг Екатеринбурга ежегодно увеличивался на 10 %. Оборот рынка коммерческой медицины в Екатеринбурге превышал 3 млрд рублей. Около 25 % рынка занимали коммерческие многопрофильные медицинские клиники, их совокупный среднемесячный оборот составлял более 100 млн рублей.

Согласно опросам, проведенным среди жителей города Екатеринбурга в 2008 году, платить за медицинские услуги были готовы более половины опрошенных. Большая часть респондентов предпочитало получать платные услуги в государственных клиниках. К слову сказать, что по нашим данным (социологический опрос пациентов, проведенный в ноябре - декабре 2014 года в городе Москве), около половины респондентов также готовы платить за дополнительные медицинские услуги. По сути дела, за прошедшие 6 лет отношение населения к платным медицинским услугам не изменилось.

Дальнее окружение

Проведя анализ факторов неуправляемой внешней среды (таблица 2.2.1), мы выделили главный - это политический фактор. Отношение государства к платным медицинским услугам в государственном секторе здравоохранения было неоднозначно. В Минздравсоцразвития Российской Федерации существовали мнения, как о полном запрете платных медицинских услуг, так и их развитии.

В целом же влияние внешних факторов на развитие платных медицинских услуг было положительным. В тот период в России отмечался рост рождаемости, рост уровня жизни населения и, как следствие, рост потребности в медицинских услугах сверх государственных гарантий.

Таблица 2.2.1 Факторы влияния на отрасль (PEST-анализ)

Политические факторы	Социально-культурные факторы
- государственное регулирование рынка ПМУ; - лоббирование интересов частной медицины с целью сдерживания государственных клиник на рынке ПМУ.	- общий рост уровня жизни; - низкая культура здоровья у населения; - рост рождаемости.
Экономические факторы	Технологические факторы
-снижение занятости населения - снижение спроса; -затраты на расширение спектра платных услуг не велики.	-огромный потенциал внедрения новых технологий.

Ближнее окружение

После оценки макроокружения, мы приступили к анализу конкурентной среды организации (микроокружения) и его конкурентных возможностей.

Непосредственное окружение организации проанализировано по следующим основным компонентам (рисунок 2.2.5):

покупатели;

поставщики;

конкуренты;

заменители;

потенциальные конкуренты.

Проведя анализ микроокружения, мы сделали следующие выводы:

1. Высока угроза появления новых конкурентов на рынке медицинских услуг.

В 2009 году в Екатеринбурге планировалось открытие двух новых частных медицинских клиник, крупные предприятия потенциально были готовы инвестировать в медицинские услуги.

В тоже время, существовала высокая стоимость вхождения на рынок платных медицинских услуг (оборудование, помещение), длительный срок окупаемости, получение лицензии на медицинские услуги.

2. Присутствовала высокая власть поставщиков.

Главным поставщиком информационных ресурсов являлось Главное управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга (далее «ГУЗ»). ГУЗ устанавливало цены на платные медицинские услуги, разрабатывало нормативные документы, приказы, распоряжения, контролировало работу учреждения.



Рисунок 2.2.5 Пять сил конкуренции Портера

Конкуренты

Классическим способом проанализировать ситуацию, понять, где мы сейчас находимся, является сравнение себя с конкурентами по четырём критериям (таблица 2.2.2): продукт, цена, продвижение и каналы сбыта.

Основными конкурентами для нас на момент разработки проекта были все платные клиники Екатеринбурга, особенно расположенные в Чкаловском районе. Наиболее значимые были: «Бабур», «Династия», «Консилиум». Из детских городских больниц лидером в оказании платных медицинских услуг была ДГБ № 11. Она имела отлаженную структуру по оказанию платных медицинских услуг, успешно использовала каналы продвижения, предлагала пациентам разнообразные пакеты услуг. Все это позволило ДГБ № 8 применить тактику следования за лидером.

Таблица 2.2.2 Анализ конкурентов (маркетинговый микс, концепция 4P)

Критерий	Городские государственные больницы (в т.ч. ДГБ № 11)	Городские частные клиники: «Бабур», «Династия», «Консилиум»	Городские и иногородние специализированные клиники	ДГБ № 8
Продукт	Весь спектр медицинских услуг для детей до18 лет	Ограниченная материально-техническая база. Обслуживается как детское, так и взрослое население	Узкоспециализированный набор услуг	Весь спектр медицинских услуг для детей до18 лет
Цена	Цены, утвержденные ГУЗ	Цены выше в 2,5-3 раза	Высокие цены и/или очереди + затраты на транспорт и проживание	Цены, утвержденные ГУЗ
Продвижение	Территориальный принцип обслуживания Редко - реклама в печати, наружная реклама, в основном - «сарафанное» радио	Реклама в печати, Интернете, на ТВ и радио	Интернет, СМИ, «сарафанное» радио	Территор. принцип обслуживания, «сарафанное» радио
Каналы сбыта	Широкая сеть поликлиник и стационаров по всем районам города	Ограниченная сеть отделений по всему городу	Екатеринбург и другие крупные города России	4 пол-ки и 1 стационар в Чкал-ом. районе г. Екатеринбурга

Частные медицинские клиники мы охарактеризовали следующим образом.

Слабые стороны:

высокая себестоимость платных медицинских услуг;

ограниченность в предоставлении медицинских услуг (к примеру, чаще всего нет рентгенологических исследований).

Сильные стороны:

высокий уровень сервиса;

лояльное отношение персонала к пациентам;

график работы приближен к потребностям пациентов (работа в вечернее время, в выходные дни).

Внутренняя среда

Стратегические альтернативы

Анализ возможностей и угроз ДГБ № 8 представлен в таблице 2.2.3.

После проведения SWOT-анализа мы выделили следующие стратегии:

1. Стратегия лидерства в издержках

ДГБ № 8 на период разработки проекта имела достаточное количество квалифицированного персонала и современную материально-техническую базу. Себестоимость в этом случае платной услуги состояла из доплаты персоналу. Преимущество было в том, что больница оказывала весь спектр услуг по цене ниже рыночной. Исходя из этого, мы предположили, что в качестве клиентов больницы могут быть все детское население города.

2. Стратегия дифференциации

Четыре поликлиники ДГБ № 8 были расположены во всех частях Чкаловского района г. Екатеринбурга, поэтому есть возможность повести дифференциацию по месту жительства. При этом все поликлиники и стационар должны были работать под единым брендом, например «Чкаловская больница», и слоганом «Дети Чкаловского района - наблюдаются в Чкаловской больнице». Основными потребителями услуг в этом случае были бы жители Чкаловского района.

Главным условием реализации данной стратегии являлось проведение организационных мероприятий с выделением специализированной службы для развития платных медицинских услуг (далее - ПМУ) (отдел маркетинга и развития, отделение ПМУ). В том числе, необходимо было провести эффективную PR кампанию, в результате которой 90 % жителей Чкаловского района были бы убеждены, что по всем вопросам, связанным со здоровьем их детей они могут с уверенностью обращаться в ближайшую «Чкаловскую больницу». Там им обязательно помогут.

3. Стратегия фокусирования

Возможна продажа пакетов услуг по медицинскому обслуживанию, например, для детей от рождения до 1 года, программы реабилитации для часто болеющих детей и другие.

...