Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ПЕРСПЕКТИВЫ И ОПЫТ ЗАМЕЩЕНИЯ ФУНКЦИЙ В ОРГАНИЗАЦИОННЫХ СТРУКТУРАХ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В отечественной системе здравоохранения сохраняется крен в сторону затратных видов медицинской помощи - стационарной, специализированной и высокоспециализированной и тесно связанное с этим несоответствие структуры медицинских услуг спросу на них. Удовлетворить в полном объеме потребности населения в медицинском обслуживании наше государство не в состоянии не только и не сколько из-за недостаточных ассигнований в области здравоохранения, но, прежде всего, по причине нерационального использования ресурсов.

Изменить диспропорцию между спросом населения на медицинские услуги определенного уровня и их предложением в системе здравоохранения призваны организационные технологии, которые позволяют сместить акценты на ПМСП, заменить госпитальные услуги более эффективными видами медицинской помощи. Подобная стратегия адаптации системы здравоохранения к современной ситуации определяется мировым медицинским сообществом как процесс “замещения” [77, 99].

Детальная характеристика этого процесса представлена в работе Р.Б. Салтмона и Дж. Фигейраса “Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ.”, 2000г. 77.

Замещение трактуется как постоянная перегруппировка ресурсов в рамках системы здравоохранения с целью наиболее оптимального их использования и удовлетворения потребностей населения. Другими словами, ресурсы необходимо распределить таким образом, чтобы обеспечить работу системы с наибольшей затратной эффективностью - получение наиболее высокого результата, выраженного в конечных показателях здоровья населения (показателях смертности, инвалидности, заболеваемости) на единицу вложений в отрасль.

К категории замещения можно отнести большое число изменений, таких как схемы лечения, медицинские процедуры, организационные структуры. организационный здравоохранение медицинский обслуживание

Все виды замещений можно разделить на 2 большие группы: внешние и внутренние. Внешнее замещение происходит путем перераспределения функций между системой здравоохранения как отраслью и другими общественными институтами. К этому типу замещений относится, прежде всего, передача части полномочий по вопросам здравоохранения социальным службам и непосредственно самому населению - управляемое применение само- и взаимопомощи.2.2).

Внутреннее замещение включает изменение разных аспектов предоставления профессиональной медицинской помощи в рамках системы здравоохранения:

· Изменение места оказания медицинской помощи;

· Изменение технологии оказания медицинской помощи

· Изменение персонала (специалистов), предоставляющего медпомощь и/или его квалификации);

· Комбинация разных типов замещений: места предоставления медицинской помощи и квалификации персонала - LS; места и технологии - LТ; технологии и персонала - ТS и соединение всех типов ).

К замещению места оказания медицинской помощи (L) можно отнести предоставление сугубо стационарных услуг в домашних (домашние стационары) или амбулаторных условиях (дневные стационары, центры однодневной хирургии).

Примером изменения технологии предоставления медицинской помощи (Т) является замещение хирургического вмешательства при лечении пептической язвы желудка медикаментозной терапией с использованием современных эффективных фармакологических средств, например антагонистов Н2 рецепторов и других. Необходимо отметить, что пусковым механизмом для замещения одних технологий другими является доказанная эффективность современных методик, которая определяется с помощью современных канонов доказательной медицины. В исследовании, проведенном в Голландии [147], был определен ряд ведущих технологий, которые потенциально возможно использовать в домашних условиях. К ним относят - инфузионную терапию, наблюдение за течением патологической беременности, систему парентерального питания, лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава, а также светолечение желтухи новорожденных.

Отказ от необоснованного использования высококвалифицированного персонала для неквалифицированных работ происходит путем передачи менее сложных функций тем категориям медицинских работников, которые в наибольшей мере подходят для этого. Одним из видов замещения функций медицинского персонала и/или его квалификации (замещение S) является изменение функций медицинской сестры. Это мощный резерв экономии ресурсов здравоохранения, поскольку медсестры - одна из наиболее многочисленных групп медицинских работников. Внедрение семейной медицины предусматривает пересмотр функций медицинских сестер с предоставлением им большей самостоятельности в работе.

Примером комбинированного замещения являются изменения технологий и медицинского персонала и/или его квалификации (ТS). Замещение ТS включает случаи, при которых новый технологический процесс вытесняет предшествующий (например, микрохирургия или применение медикаментозной терапии вместо традиционной хирургии) и происходит замена квалификации или категории персонала, который выполняет подобные медицинские вмешательства.

На практике, как правило, отдельных видов замещения в изолированном виде не существует. К замещению места предоставления помощи присоединяется соответствующая технология и квалификация врача, происходит сочетание всех видов изменений (А). Классической иллюстрацией сочетанного замещения можно назвать массовое применение вакцины BCG для профилактики туберкулеза, лечение которого требовало значительных ресурсов. Изменение технологии вакцинации кардинально изменило характер участия различных категорий медперсонала в предоставлении противотуберкулезной помощи, его квалификацию, методику лечения, время и место лечения.

2. СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ПРИМЕР ЭФФЕКТИВНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ПЕРВИЧНЫЙ УРОВЕНЬ

В ряде европейских стран в качестве основного источника повышения эффективности всей системы здравоохранения были приняты процедуры предоставления дневной медицинской помощи вместо стационарных услуг [129]. Пациенты, которые раньше направлялись со своими проблемами на вторичный и третичный уровни, при внедрении подобной тактики обслуживаются на уровне первичного звена, что разрешает использовать различные аспекты процедуры замещения: менять место предоставления медицинской помощи, для диагностики и лечения использовать другие технологии а также перераспределять функции между представителями разных категорий медицинского персонала. Показательно, что в самом термине, определяющем данный процесс преобразований, присутствует слово «замещение», подобные технологии называются “стационарозамещающими” или “стационарозаменяющими”.

Общим принципом замещения одних видов медицинских услуг другими в стационарном секторе является уменьшение числа пациентов, которым необходимо круглосуточно оставаться в больницах. Замена стационарной помощи амбулаторными услугами, в том числе первичного уровня, внедрение стационарозаменяющих услуг были отнесены к основным направлениям ресурсосбережения и в Украине.

К организационным формам стационарозаменяющих услуг относятся:

· Дневные стационары в поликлиниках;

· Центры (отделения) хирургии одного дня;

· Палаты (отделения) дневного пребывания в стационарах;

· Домашние стационары.

Дневные стационары (ДС)

Анализ контингента больных получающего медицинскую помощь в стационарах на территории постсоветского пространства, свидетельствует о том, что значительная их часть не требует круглосуточного наблюдения и медицинской помощи. По данным российских ученых, полученных в 90-х годах треть пациентов в крупных городских стационарах и 15-20% больных в центральных районных больницах (ЦРБ) действительно требовали постоянного наблюдения, коррекции деятельности жизненно важных органов и получали лечебные процедуры, технология которых не позволяла осуществлять их в домашних условиях. Остальные пациенты могли бы получать медицинское обслуживание на первичном уровне в условиях домашних или дневных стационаров 50, 60. Актуальной остается эта проблема и сегодня.

Дневной стационар в мировой медицинской практике трактуется как подразделение лечебно-профилактического учреждения, где медицинская помощь оказывается пациентам на протяжении дня, а вечером они возвращаются домой. Функции дневного стационара ограничены обслуживанием амбулаторных пациентов, которые требуют продолжительных и интенсивных форм лечения и имеют удовлетворительные домашние условия [8]. Целью организации дневного стационара является проведение необходимых пациенту сложных диагностических исследований и лечебных мероприятий с применением современных медицинских технологий без госпитализации.

Первые дневные стационары в Украине были созданы в 30-х годах минувшего столетия, распространение получили в 60-70-х годах. Подобные учреждения создавались при противотуберкулезных и психоневрологических диспансерах для наблюдения и лечения пациентов с соответствующими заболеваниями. Новый этап развития дневных стационаров приходится на начало внедрения нового хозяйственного механизма в практику здравоохранения в 90-х годах ХХ века. Существенного успеха в этом достигли Львовская, Донецкая и Киевская области. Режим работы дневных стационаров определялся с учетом существующей материально-технической базы, конкретных местных условий, возможностей выделить необходимые помещения, штаты. Состав больных по заболеваниям, обслуживаемых в дневных стационарах, был разнообразным и зависел, прежде всего, от специальности работавших в них врачей. Тем не менее, ряд причин тормозил развитие ДС, среди которых - отсутствие необходимых помещений, необеспеченность штатами, недостаточная оснащенность необходимым оборудованием, неопределенность порядка финансирования, нежелание руководителей лечебно-профилактических учреждений открывать подобные подразделения. В последние годы наблюдается новый виток интереса к дневным стационарам в связи с реформами в здравоохранении. Сеть дневных стационаров в Украине только за четыре года (1996-1999 гг.) увеличилась с 1362 до 2767, количество коек возросло с 16898 до 36311, а число пролеченных пациентов достигло 1 млн. 47 тыс. человек [33, 62, 115, 118].

На современном этапе деятельность дневных стационаров в Украине регламентируется положением о дневном стационаре, утвержденным Приказом МЗ Украины №72 от 23.02.2001 “Про затвердження окремих документів з питань сімейної медицини”. В этом документе отмечается, что дневной стационар организуется для предоставления квалифицированной медицинской помощи больным путем их госпитализации на дневное время при отсутствии показаний к постоянному врачебному наблюдению [86].

База для организации дневных стационаров. В соответствии с положением дневные стационары могут организовываться врачом первичного звена (в перспективе врачом общей практики/семейным врачом) как в составе самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, так и при поликлинических отделениях различных медицинских учреждений. Существуют варианты создания ДС на базе диагностических центров, поликлиник МСЧ. В России практикуется организация дневных стационаров на базе кабинетов интенсивной терапии. Необходимым условием открытия ДС является достаточная материальная база амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), которая позволяет оказывать медицинскую помощь больным дневных стационаров на уровне, не уступающем госпитальному лечению [86, 123, 126].

В Украине понятие «дневной стационар» относится только к структурам при амбулаторно-поликлинических учреждениях. В то же время как в большинстве стран мира дневные стационары организуются при любых лечебно-профилактических учреждениях - как при амбулаторно-поликлинических, так и при стационарных. В последнем случае они обычно именуются “стационарами дневного пребывания”. Существует точка зрения, что организация дневных стационаров при больницах является более целесообразной, чем при поликлиниках, поскольку позволяет избежать ряда организационных и финансовых проблем, а именно - выделение дополнительных площадей, оснащение, обучение персонала и др. [50, 63]. Отечественные эксперты обращают внимание на нецелесообразность ограничения развития стационарозаменяющих форм лишь поликлинической базой, подчеркивая необходимость предоставления возможности стационарам развивать собственные амбулаторно-диагностические службы, открывать дневные стационары и предоставлять специализированные амбулаторные услуги населению (безусловно, в соответствии с направлениями врачей первичного звена).

Дневные стационары могут функционировать как самостоятельно, так и в сотрудничестве с домашними стационарами, центрами амбулаторной хирургии. Существует опыт объединения в общую организационно-производственную структуру дневных стационаров и диагностических центров, который позволяет провести более полноценное обследование больных.

Дневные стационары могут работать в несколько смен. Наиболее часто встречаются 1-2-х сменные режимы работы 118.

Медикаментозное обеспечение и питание больных, в соответствии с Положением, должно осуществляться за счет ассигнований лечебно-профилактического учреждения, в котором функционирует дневной стационар, а также за счет других поступлений [86.

Профиль дневного стационара определяется характером патологии пациентов, которые в нем обслуживаются. По профилю обслуживания ДС можно разделить: на дневные стационары общего профиля, специализированные и многопрофильные [4, 118. В практике здравоохранения наиболее распространены дневные стационары общетерапевтического (соматического) профиля. В современных условиях целесообразно организовывать ДС при общих врачебных практиках с учетом широкого спектра проблем пациентов семейного врача. В структуре заболеваний, при которых помощь оказывается в многопрофильных дневных стационарах, преобладают как правило пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания и пищеварения [3, 33. Среди специализированных ДС встречаются кардиологические, неврологические, гастроэнтерологические, хирургические, урологические, офтальмологические, травматологические, акушерско-гинекологические, педиатрические и др.

Нормативная численность штатных должностей медицинского персонала дневного стационара устанавливается: для врачей - 1 должность на 30 коек соматического профиля, 1 должность - на 20 коек хирургического профиля, 1 должность - на 15 коек для неврологических больных, 1 должность - на 20 коек для кардиологических больных; для медицинских (палатных) сестер - 1 должность на 30 коек любого профиля [86.

Показания к направлению пациентов в дневные стационары разделяются на медицинские и социальные. Медицинские учитывают нозологическую форму заболевания пациента, течение заболевания, осложнения и сопутствующие патологи. Социальные показания для лечения в дневном стационаре определяются с учетом жилищно-бытовых условий пациента, возможности организации ухода дома, возможности самообслуживания, желания пациента и др. [33, 115.

В дневной стационар направляются больные, способные к активному передвижению, при отсутствии противопоказаний для лечения во внебольничных условиях и отсутствии потребности соблюдения строгого постельного режима. Отбор больных для госпитализации в дневной стационар осуществляют заведующие лечебными отделениями амбулаторно-поликлинических учреждений по представлению участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики (семейных врачей), других специалистов лечебно-профилактического учреждения, на базе которого функционирует ДС [86].

К общим показаниям для лечения пациента в дневном стационаре относят:

1. Необходимость введения пациентам лечебных препаратов разными специальными методами (внутривенно, внутримышечно, с помощью фонофореза, ингаляций и т.п.).

Контингент дневных стационаров составляют пациенты с заболеваниями, течение и тяжесть которых не требует круглосуточного наблюдения, но, в то же время, врач первичного звена не может оказать им необходимую медицинскую помощь сугубо в амбулаторно-поликлинических условиях 46]. В дневных стационарах по сравнению с больницами, как правило, лечится более молодой контингент с менее тяжелой и неосложненной патологией. Особое внимание отводится диспансерной группе больных, для которых подобная форма обслуживания является своего рода профилактической госпитализацией. Часть пациентов направляется в дневной стационар для долечивания и реабилитации после интенсивной стационарной помощи. Медицинская реабилитация в дневном стационаре направлена в первую очередь на то, чтобы предотвратить формирование осложнений заболеваний.

Объем лечебно-диагностических мероприятий в дневном стационаре близок к стационарному обслуживанию. В зависимости от профиля заболевания проводятся лабораторные, рентгеновские, эндоскопические исследования, определение функций внешнего дыхания и уровня сатурации кислорода в крови, ультразвуковое исследование внутренних органов и больших сосудов. Наряду с медикаментозной терапией (наиболее широко используются внутривенные струйные и капельный инъекции), в комплексном лечении широко применяются параклинические методы (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, лазеротерапия и др.). При необходимости при обследовании и лечении больного используются другие лечебно-диагностические отделения ЛПУ или по договоренности - ресурсная база других лечебных учреждений [4, 123].

Общеврачебная практика и дневные стационары. Обслуживание пациентов в дневном стационаре врачом общей практики (семейным врачом) в наибольшей степени разрешает сохранять целостность лечебно-диагностического процесса, поскольку в этом случае дневной стационар может организовывать сам семейный врач. Даже, если ДС организован другими специалистами, семейный врач должен непосредственно регулировать и контролировать лечение своего пациента.

В разных городах Украины и у одного из ее ближайших соседей - России накоплен опыт организации ДС врачами общей практики (ВОП), как стационарозамещающей формы обслуживания [123]. ВОП активно используют подобные формы оказания медицинской помощи, в особенности при наличии экономической заинтересованности (например, при подушном финансировании первичного звена по схеме фондодержания), что дает им возможность непосредственного участия в процессе лечения больного. Хорошо зная своего пациента, семейный врач совместно с врачом дневного стационара определяет объем лечебно-диагностических мероприятий, при необходимости привлекая врачей-консультантов. С одной стороны, это является хорошей школой для ВОП, совершенствует его клиническое мышление, способствует повышению уровня профессиональной подготовки, с другой - разрешает контролировать продолжительность лечения больного в дневном стационаре и, таким образом, экономить деньги. Отмечается положительное отношение пациентов семейных врачей к лечению в условиях дневного стационара под наблюдением своего врача.

Эффективность работы дневных стационаров. В общем, организация дневных стационаров позволяет повысить степень удовлетворенности потребностей населения в стационарной помощи, улучшить доступность и своевременность медицинского обслуживания, сократить сроки лечения пациентов, внедрить активные методы оздоровления диспансерных больных. Большинство исследователей указывает на высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность лечения пациентов в условиях дневных стационаров.

Медицинская эффективность определяется благоприятными результатами лечения - по различным данным значительное улучшение состояния отмечают от 83% до 97,1% пролеченных больных. У 40% пациентов вследствие лечения в дневном стационаре поликлиники наблюдается уменьшение нетрудоспособности на 28%, числа обращений в лечебные учреждения на 38% 4, 33.

Сравнительно со стационарным лечением в условиях дневного стационара отмечается сокращение сроков лечения, практически по всем патологиям, наиболее выражено - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме, гипертонической болезни, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей 81. Существуют убедительные доказательства тому, что менее продолжительное пребывание в стационаре более эффективно для пациента. При лечении пациентов в условиях ДС больные быстрее выздоравливают, чем при круглосуточном стационарном лечении, имеют меньший риск развития “ятрогенных” заболеваний, внутрибольничных инфекций, реакций на лекарственные препараты, ошибок в лечении, несчастных случаев и др. 82.

Экономический эффект от лечения больных в дневном стационаре определяется тем, что при одних и тех же заболеваниях себестоимость услуг ДС ниже стационарных в 2-12 раз. Экономия средств на одного пролеченного больного составляет в среднем 50-70% от суммы затрат на лечение. На каждую единицу дополнительных затрат на содержание дневного стационара поликлиника получает 3,1 единицы чистой условной прибыли [4, 33, 123, 126]. По прогнозным расчетам, использование врачами общей практики (семейными врачами) ДС как альтернативы традиционному стационарному лечению позволит при финансировании по схеме фондодержания сэкономить 20-28% бюджета общеврачебной практики. Экономия достигается прежде всего за счет снижения затрат на оплату труда среднего и младшего медицинского персонала (отмена круглосуточных постов) и снижения стоимости питания больных в условиях дневного стационара [10, 38]. Отмечается и общий положительный экономический эффект во всей системе здравоохранения в связи с сокращением числа госпитализаций в круглосуточные стационары, исключением неэффективного использования больничных мощностей и более рационального использования коечного фонда.

Пациенты также предпочитают получать медицинскую помощь в условиях дневных стационаров, поскольку в этом случае им не приходится менять жизненные стереотипы [4, 46]. Результаты социологического опроса пациентов, закончивших лечение в ДС, показали, что большее 90% респондентов отдают предпочтение лечению в дневном стационаре, поскольку там они получают комплексное лечение на протяжении 3-4 часов, после чего возвращаются домой, не прерывая обычных социальных связей, не ощущая сложностей условий больничного режима, не теряя возможности присматривать за детьми или пожилыми родственниками [33].

Вместе с тем, по мере накопления практического опыта функционирования дневных стационаров обнаруживается ряд проблем, требующих решения. Во-первых, открытие дневных стационаров, в особенности при поликлиниках и семейных амбулаториях, требует дополнительных капиталовложений (выделение площадей, оснащение соответствующим оборудованием, и т.п.), что проблематично в условиях острого дефицита ресурсов в системе здравоохранения. Другой важной проблемой является финансирование дневных стационаров. Поликлиника, в составе которой организован ДС, получает средства, как и любое другое амбулаторно-поликлиническое учреждение - исходя из объема посещений. Таким образом, существует противоречие между формой предоставления медицинской помощи, которая по интенсивности приближается к стационарной, и системой финансирования - по традиционным показателям мощности поликлиники. Считается, что адекватным методом оплаты ДС является финансирование по законченным случаям лечения.

Стационары на дому/ Домашние стационары (СД)

Большинство людей отдают предпочтение лечению в домашних условиях. Одной из стратегий замещения стационарной помощи являются стационары на дому (домашние стационары) (СД).

Первые шаги в поисках новых форм медицинской помощи и ухода за больными на дому были сделаны еще в Советском Союзе в конце 30-х годов ХХ века, когда наряду с другими видами медицинской помощи дома в отдельных городах были созданы “стационары на дому для не госпитализированных больных”. В послевоенный период в связи с нехваткой коечного фонда в ряде городов снова вернулись к организации СД. В 60-70-тые года стационары на дому открываются как при городских больницах (на правах самостоятельных отделений) так и при поликлиниках [112].

Идея создания домашних стационаров в зарубежных странах принадлежит противораковым центрам во Франции, которая была реализована в 1958 году. С 1974 года в Бельгии оказывалась регулярная консультативная помощь на дому больным с ортопедическими, глазными, гинекологическими, неврологическими, сердечно-сосудистыми и хирургическими заболеваниями. В ряде стран на дому проводится лечение при заболеваниях нижних конечностей, нарушениях слуха и зрения, предоставляется стоматологическая помощь. В 1980-х годах в США пациентам на дому проводилось около 2 млн. процедур.

В Украине за годы независимости значительное число домашних стационаров в составе амбулаторно-поликлинических учреждений было открыто в Донецкой, Полтавской и Житомирской областях. Средний уровень госпитализации пациентов в стационары на дому в Украине за последнее десятилетие возрос в 4 раза и составляет 2,6 на 100 жителей.

В современных условиях в Украине стационар на дому (домашний стационар) рассматривается как структура для предоставления медицинской помощи больным, которые не могут по состоянию здоровья лечиться амбулаторно и вместе с тем не требуют круглосуточного наблюдения.

Положение о стационаре на дому, утверждено Приказом МОЗ Украины №72 от 23.02.2001, наряду с другими нормативными документами, регламентирующими деятельность общеврачебных практик.

База для организации стационаров на дому. Исторически сложились два основных пути организации стационаров на дому: при городских больницах на правах самостоятельных отделений под руководством заведующего отделением, и при поликлиниках. Экспериментальная проверка подтвердила целесообразность организации стационаров на дому, как при поликлиниках, так и при больницах. В последнем случае легче использовать современную аппаратуру, а также привлекать высококвалифицированных врачей и средний медицинский персонал. Однако, украинским законодательством не отрегулирована возможность создания домашних стационаров при больницах, хотя подобный процесс оказания внебольничных услуг стационарами является общемировой тенденцией замещения более затратных услуг менее затратными 100, 118. Эта форма предоставления медицинской помощи за рубежом получила название “больницы без стен”.

Возможны 3 формы организации работы стационаров на дому: централизованная, если в структуре учреждения выделяются специальные должности врачей и медицинских сестер СД; децентрализованная, если ставки специально не выделяются, а пациенты обслуживаются дома врачом своего участка или семейным врачом, и смешанная форма, при которой пациенты с тяжелыми формами заболевания обслуживаются дома специально выделенным врачом, а лиц с более легкими заболеваниями ведет врач первичного звена. Выбор организационной формы зависит от конкретных условий, в которых работает лечебно-профилактическое учреждение. Нормативная численность медицинского персонала стационара на дому в соответствии с Положением не учитывает особенностей формы организации СД и устанавливается из расчета - 1 должность врача и 1 должность медсестры на 12-14 посещений в течение рабочего дня.

Профиль домашнего стационара. По профилю деятельности домашние стационары можно сгруппировать в три группы: общетерапевтические, специализированные и многопрофильные. Среди специализированных домашних стационаров преобладают неврологические, хирургические и онкологические [82, 100].

Стационары на дому организуются при соблюдении следующих условий:

· Пребывание в условиях СД положительно скажется на состоянии здоровья больного;

· Существует возможность на надлежащем уровне обеспечить пациента необходимыми диагностическими, лечебными и профилактическими мероприятиями;

· Бытовые условия разрешают организовать полноценное лечение и уход за больными;

· Отсутствие круглосуточного наблюдения не приведет к ухудшению течения патологического процесса.

Показания к направлению пациентов в стационары на дому. В домашний стационар пациенты поступают тремя потоками: по направлению лечащего врача (врача общей практики, участкового или врача-специалиста), по направлению врача стационара или врача дневного стационара; по направлению врача отделения реабилитации или санатория. Отбор больных на лечение в условиях СД проводится лечащим врачом совместно с заведующим отделением. Врач стационара на дому обеспечивает систематическое наблюдение и предоставление квалифицированной медицинской помощи, проведение необходимых исследований, консультаций и заносит все данные в медицинскую карту амбулаторного больного. Во время лечения пациента в домашнем стационаре врач, курирующий пациента, а это, как правило, участковый терапевт (в перспективе врач общей практики), регулярно посещает пациента на дому 1, 2, 86, 100.

Контингент стационаров на дому. Пациентов домашних стационаров можно разделить на несколько групп: больные с острыми или хроническими заболеваниями средней и легкой степени тяжести, выписанные из стационара на долечивание, а также пациенты, которым необходимы реабилитационные мероприятия или медико-социальная помощь. Последний вид обслуживания наиболее целесообразен в условиях стационаров на дому наряду с медико-социальной помощью в домах сестринского ухода или центрах медико-социальной помощи [82, 100].

Контингент больных, для которых может быть организован стационар на дому, разнообразен по нозологическим формам. Это больные, которые страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний легких неспецифической этиологии, больные со злокачественными новообразованиями и др. В структуре заболеваний, в связи с которыми больные в настоящее время получают медицинскую помощь в домашних стационарах, преобладают сердечно-сосудистые заболевания [2]. Реабилитация на дому касается преимущественно больных неврологического профиля. В последнее время в связи с доступностью современных фармакологических препаратов контингент пациентов, которые могут получать медицинскую помощь в стационарах на дому, расширяется за счет больных с некоторыми острыми заболеваниями, которые традиционно лечились в стационарах (острые пневмонии, язвенная болезнь и прочие).

Больные с хронической патологией составляют подавляющее большинство пациентов СД (от 80 до 93,5%), среди них основная часть приходится на людей пожилого и старческого возраста (около 50%). Пожилые люди испытывают наибольшую потребность в домашнем обслуживании, их доля в структуре населения постоянно возрастает, что приводит к увеличению числа хронических больных, к увеличению затрат на медицинское обслуживание, прежде всего из-за большого количества госпитализаций и продолжительного пребывания на койке. По данным исследования, проведенного в Австрии, после 80 лет госпитализация в терапевтический стационар происходит в 4,6 раза чаще. Продолжительность стационарного лечения лиц старшего возраста в среднем в 2 раза больше, чем остальных возрастов.

Госпитализация престарелых на длительное время вызывает явление «госпитализма», подрывает связи пожилого человека с семьей. У пациентов пожилого возраста наблюдаются “ножницы” между потребностью в медицинской помощи и обращаемостью в амбулаторно-поликлинические учреждения, что объясняется рядом факторов: недостаточной мобильностью этого контингента, отсутствием необходимости в документе об утрате нетрудоспособности, некоторой адаптацией к хроническим заболеваниям, наличием привычек в лечении своих болезней. Пожилые люди не обращаются за медицинской помощью еще и потому, что нередко расценивают клинические симптомы заболевания, как проявления старения [112].

Поэтому наиболее удобным и эффективным является лечение лиц пожилого возраста на дому или в больницах дневного пребывания. Существенным образом дополняют характеристику контингента пациентов, требующих домашней медицинской помощи, лица, встречающие свой смертный час дома. Известно, что большинство людей в Украине умирает вне больничных учреждений (большей частью на дому), их удельный вес среди общего числа умерших достигает 80%. Число умерших на дому увеличивается с возрастом, лица пенсионного возраста составляют 80,3% [37]. Средний возраст умерших на дому 71,8 года (женщин - 74 года, мужчин - 68,2 года).

По продолжительности обслуживания пациентов, требующих домашней медицинской помощи, можно разделить на 2 группы: 1)пациенты, которым временно, то есть на протяжении только данного заболевания или даже определенного его периода, не показано по состоянию здоровья посещение поликлиники; 2)немобильные больные, которым в связи с тяжестью состояния необходимо исключительно домашнее обслуживание. В эту группу входят, как правило, нетранспортабельные пациенты и выписанные из стационара в связи с бесперспективностью дальнейшего лечения. Эти больные, за некоторым исключением, обращаются за медицинской помощью, надеясь на выздоровление, однако они согласны хотя бы на облегчение симптомов и улучшения качества жизнь [112]. Наибольший удельный вес немобильных пациентов среди больных с новообразованиями - 33,1% и с болезнями системы кровообращения - 20,3%. Среди людей, которым требуется специализированная помощь на дому, доля немобильных пациентов составляет 13,7%. Конечно, эта группа больных усложняет работу врачей домашних стационаров. Уход за такими пациентами наиболее целесообразно организовывать службам медико-социальной помощи, хосписам.

Чтобы лечение в стационаре на дому было наиболее эффективным, при отборе больных на лечение необходимо учитывать такие факторы, как основное заболевание, наличие сопутствующих заболеваний, продолжительность болезни, объем необходимых исследований, интенсивность лечения, а также возраст больного, наличие хороших бытовых условий, членов семьи, которые смогут обеспечить надлежащий уход за пациентом.

Объем лечебно-диагностических мероприятий в стационарах на дому зависит от формы организации СД и контингента обслуживания. Виды медицинской помощи, которые оказываются в условиях стационара на дому, варьируют от простых приемов ухода за больными членами его семьи, наблюдения медицинской сестрой к систематическому врачебному наблюдению и уходу за больными. Многим пациентам стационаров на дому часто нужна не медицинская, а медико-социальная помощь (уход). Другие больные требуют полного объема медицинской помощи (ежедневного осмотра врачом, выполнения медсестринских процедур, физиолечения и прочее).

Для полноценного функционирования домашних стационаров больных следует обеспечить квалифицированным сестринским уходом, необходимыми диагностическими исследованиями, надлежащими методами и методиками лечения, социальной поддержкой, коррекцией питания, научить родственников навыкам ухода за больными [46].

Обследование пациентов домашних стационаров может проводиться как на дому, так и в лабораторно-диагностических подразделах ЛПУ. Организация обследования пациентов на дому включает: измерение температуры тела, определение показателей пульса, дыхания, внутриглазного давления, остроты зрения, слуха, суточного диуреза, сбор мочи и кала для лабораторных исследований. Практикуется взятие крови из вены для проведения различных анализов. Возможна организация дома ЭКГ, УЗ исследований, консультаций узких специалистов. Ни одно исследование не должно проводиться без достаточного обоснования его необходимости, при последующем исследовании должны быть детально проанализированы результаты всех предшествующих лабораторных анализов и диагностических процедур. Из методов лечения на дому широко применяются внутримышечные и внутривенные вливания лекарств, физиотерапевтические процедуры, возможно использование лечебной физкультуры, массажа и других параклинических методов лечения. Предполагается обеспечение пациентов предметами ухода [86].

Эмпирические данные и проведенные расчеты свидетельствуют о том, что врач первичного звена может одновременно обслуживать в домашних стационарах 2-5 больных [46]. Поскольку не все пациенты требуют ежедневного врачебного наблюдения, число посещений пациентов врачами составляет 0,7 в день, медсестрами - 2,5 [100]. В среднем на одно посещение больного в СД врач тратит больше времени, чем медицинская сестра (соответственно 22,6-24,3 и 17,9-19,6 минут).

Оказание медицинской помощи пациентам в условиях домашнего стационара повышает роль среднего медицинского персонала, что подтверждает многоаспектный характер данного вида замещения. Медицинские сестры могут проводить необходимые клинические и биохимические анализы, диагностические исследования. Один раз в неделю обязательна консультация заведующего отделением.

Врач, если это нужно, должен посещать больного каждый день в первой половине дня. Вечером и по выходным дням наблюдение осуществляет по показаниям дежурный врач, ночью - по необходимости, работники неотложной помощи. В случае ухудшения состояния здоровья пациентов домашних стационаров, их срочно госпитализируют в стационарные отделения больницы [86].

Эффективность работы домашних стационаров. Организация стационаров на дому разрешает достичь ряда положительных эффектов:

· Снизить сроки лечения пациентов по сравнению со стационарным и амбулаторным лечением;

· Снизить число плановых госпитализаций;

· Уменьшить число вызовов скорой и неотложной помощи;

· Сделать лечение более дешевым.

Медицинская и социальная эффективность СД подтверждается следующими данными: у больных острыми формами заболевания полное выздоровление наступает в 58,9% случаев, у хронических больных в 37,7% улучшается здоровье. Стоимость лечения по разным данным в 2,7-4 раза ниже аналогичного в стационарах [1, 100, 101].

Особенно велико влияние стационаров на дому на снижение обращаемости за скорой и неотложной медицинской помощью. Например, в Перми (Россия) благодаря организации стационаров на дому уменьшилось число вызовов скорой помощи в 1,6 раза, при этом 85,1% больных после лечения в СД значительно реже стали вызывать бригаду «03», а 13,5% совсем отказались от экстренной помощи [121].

Данные медико-социологического исследования, проведенного в Украине свидетельствуют, что использование в работе первичного звена стационаров на дому поддерживают как организаторы здравоохранения (98,3% из числа опрошенных), средний медицинский персонал (90,2%), так и население (73,5% среди здоровых и 87,9% среди больных). Население отдает предпочтение данному виду медицинского обслуживания, по сравнению со стационарным. Среди опрошенных пациентов СД большая часть (84,8%) высказывается за целесообразность организации домашних стационаров врачом общей практики. Подобные услуги настолько популярны среди населения, что четверть пациентов СД согласна оплачивать данный вид медицинского обслуживания 101.

Амбулаторная хирургия

Особое место среди стационарозаменяющих форм медицинского обслуживания занимает амбулаторная хирургия. В литературе, когда речь идет об оказании квалифицированной хирургической помощи в амбулаторных условиях встречаются термины «отделения (центры) хирургии одного дня», «центры амбулаторно-поликлинической хирургии», «центры амбулаторной хирургии (ЦАХ)» 14, 19, 65, 92, 115.

Начиная с послевоенных лет на территории бывшего СССР, несмотря на рост объемов внебольничной помощи, не наблюдалось увеличения доступности для населения квалифицированной специализированной медицинской помощи. Перемещение хирургических технологий на амбулаторный уровень стало толчком к решению этой проблемы 127.

За последние 10 лет в странах с эффективными системами здравоохранения доля амбулаторной хирургии в общем объеме хирургических вмешательств значительно возросла. По различным данным за рубежом проводится амбулаторно от 60% до 90% оперативных вмешательств и объем их неуклонно увеличивается [19]. В Великобритании 60% всех оперативных вмешательств проводится по методике однодневной хирургии (по сравнению с 17% в 1990 г.) [131]. В Европе операции по поводу грыжи и удаления катаракты проводятся преимущественно амбулаторно. Возрастают масштабы применения амбулаторной хирургии в Швеции и США, в этих странах больше чем 40% всех хирургических вмешательств проводится в амбулаторных условиях. При этом в Швеции, в отличие от США, никогда не сталкивались с жалобами пациентов по поводу ненадлежащим образом проведенных хирургических процедур или необоснованно ранней выписки пациентов, чье состояние требовало пребывания в стационаре. Во Флоридской организации по поддержанию здоровья (США), обслуживающей работников государственной школы, рост амбулаторной хирургии на 47,1% привел к сокращению длительности пребывания в стационаре на 11,5% 147. Амбулаторная хирургия успешно применяется в разных городах нашей страны, наиболее распространена подобная практика в Киеве, Львове, Житомире, Кременчуге и др. [115].

В Украине отделение (центр) хирургии одного дня является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, предназначенным для предоставления высококвалифицированной медицинской помощи путем активного выявления, лечения и реабилитации больных хирургического профиля, достижения принципиально нового уровня качества и культуры организации хирургической помощи 92 .

База для организации центров (отделений) хирургии одного дня. Отделения (центры) хирургии одного дня, структурно могут входить как в состав самостоятельного амбулаторно-поликлинического учреждения, так и в состав объединения стационар-поликлиника, или в состав стационара в зависимости от местных условий. ЦАХ могут организовываться на основе дневных стационаров, стационаров на дому [92, 115].

Целью создания центров амбулаторно-поликлинической хирургии является усовершенствование диагностики, дооперационной подготовки, оперативного и консервативного лечения, послеоперационного ведения хирургических больных в амбулаторно-поликлинических условиях. ЦАХ не дублирует работу традиционных поликлинических служб, в нем получают помощь больные, которым невозможно провести ту или иную операцию в хирургическом кабинете врача поликлиники из-за ее сложности, продолжительности и необходимости послеоперационного наблюдения.

Организация и работа отделений (центров) хирургии одного дня регламентируется приказом МОЗ Украины № 127 от 03.06.93 года. Приказом утверждены: Положение об отделении (центре); рекомендован перечень, объем, виды лечебно-диагностической помощи; приведен перечень возможных операций по профилям -общая хирургия, эндоскопия, гнойная хирургия, сосудистая хирургия, урология, проктология, офтальмология, отоларингология, ортопедия и травматология (детальный перечень оперативных вмешательств см. в приложении 16).

Спектр оперативных вмешательств может изменяться в зависимости от оснащения центра и квалификации медицинского персонала. Отделения (центры) хирургии одного дня обязательно должны иметь оборудованный операционный блок, построенный по принципу операционного блока хирургического стационара с необходимыми помещениями и палатами послеоперационного наблюдения.

Дневные и домашние стационары и ЦАХ. Амбулаторные хирургические вмешательства могут проводиться как в ЦАХах так и в дневных стационарах хирургического профиля. Имеются определенные отличия между центрами хирургии одного дня и дневными стационарами хирургического профиля. В ЦАХах пациенты находятся непродолжительный период времени, который включает подготовку к оперативному вмешательству, само вмешательство и краткосрочный послеоперационный период. Выполнение всех этих процедур и вмешательств обычно укладывается в один день, отсюда и название центр хирургии одного дня. В дневном стационаре пациенты могут наблюдаться в отдаленном послеоперационном периоде, практикуются и другие виды обслуживания пациентов хирургического профиля. Таким образом, организация ЦАХов не исключает параллельного существования дневных стационаров и стационаров на дому хирургического профиля, но возможна и самостоятельная работа только одной из вышеназванных структур [92].

В дневном стационаре хирургического профиля на базе поликлиники кроме оперативных вмешательств в амбулаторных условиях осуществляется также активное выявление больных, которым необходима хирургическая помощь, проводится наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде, диспансерное наблюдение и медикаментозное лечение хирургических больных без оперативных вмешательств [18]. В хирургическом дневном стационаре выполняется ряд проктологических операций, эндоскопические полиэктомии с применением электрокоагуляции или лазерного оснащения и прочие вмешательства. Довольно распространенна практика лечения в условиях ДС пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, травматологических больных, пациентов с урологическими и офтальмологическими заболеваниями [83, 92, 119].

Если оперативные вмешательства проводятся в условиях дневного стационара отличия между центрами амбулаторной хирургии и дневными стационарами хирургического профиля размываются, за исключением того, что в ЦАХ объем оперативных вмешательств значительно больший - до 450-500 хирургических операций на 100 тысяч населения на год. В условиях ЦАХ могут проводиться как плановые, так и экстренные хирургические вмешательства.

Тем не менее, существует функциональная связь между разными стационарозаменяющими формами оказания медицинской помощи. Примером их рационального объединения является комплекс “дневной стационар - центр хирургии одного дня - стационар на дому”. В Тернополе накоплен опыт работы подобного комплекса на базе хирургического отделения поликлиники городской больницы. В дневном стационаре этой структуры осуществляется наблюдение за пациентами с 40-ка хирургическими, ортопедическими, урологическими, офтальмологическими и отоларингологическими патологиями. Кроме того, в ДС проходят курс реабилитационного лечения пациенты после хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте, реконструктивных операций на магистральных артериях и венах, а также после ортопедических и урологических операций. В условиях дневного стационара пациенты проходят дооперационное обследование и подготовку к оперативным вмешательствам в ЦАХах. В центре хирургии одного дня осуществляются непосредственно оперативные вмешательства. Хирург, который работает в домашнем стационаре, имеет возможность осуществлять маленькие амбулаторные операции по поводу гнойных процессов мягких тканей больным, которые по тем или иным причинам не могут быть транспортированы в поликлинику или стационар. В таких случаях оперативное вмешательство осуществляется бригадой в составе хирурга, операционной медицинской сестры, при необходимости к работе привлекается и анестезиолог. Работа комплекса “дневной стационар - центр хирургии одного дня - стационар на дому” положительно влияет на качественные и количественные показатели деятельности поликлинического звена, активизирует работу амбулаторного хирурга, повышает его ответственность за здоровье пациента, дает возможность рационально и эффективно использовать ресурсную базу лечебных учреждений первичного уровня 14 .

Показание к направлению пациентов в ЦАХ. Отбор пациентов на лечение в отделении (центре) хирургии одного дня осуществляется во время амбулаторного приема в поликлинике. Критериями отбора являются отсутствие сложных сопутствующих заболеваний, хорошие жилищно-бытовые условия, устойчивость нервной системы пациента и его личное согласие. Для амбулаторной хирургии отбираются, как правило, пациенты в возрасте от 17 до 60 лет. Желательным является наличие телефонной связи с пациентами после операции, что позволяет контролировать его состояние на дому и мобильно реагировать на экстренные ситуации 19, 92].

Объем лечебно-диагностических мероприятий в центрах (отделениях) хирургии одного дня. До оперативного вмешательства пациенты проходят полное лабораторно-диагностическое обследование. Время операции назначается исходя из пожеланий пациента и возможностей персонала ЦАХ, включая и выходные дни. Оперативные вмешательства в ЦАХ проводятся под местной анестезией или под общим наркозом. Перечень операций и манипуляций, которые проводятся в центрах амбулаторной хирургии, зависит, прежде всего, от квалификации хирургов и оснащения операционной. Росийский опыт работы центров амбулаторной хирургии показывает, что оперативные вмешательства в ЦАХ могут проводиться врачами различных специальностей: урологом, хирургом, травматологом, отоларингологом. Наиболее распространенными операциями в центрах хирургии одного дня являются: удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки (19,7 %), циркумцизия (10,9%), коррекция ушных раковин (9,3 %) [14, 19].

Пациенты обеспечиваются послеоперационным наблюдением в центре амбулаторной хирургии на протяжении короткого периода времени: от 4-6 часов до суток. Прооперированных больных доставляют домой в сопровождении медицинского работника на санитарном транспорте. В последующем они находятся на амбулаторном лечении и посещают врача только для осмотра и перевязок. Чрезвычайно важной задачей является обеспечение дальнейшего медицинского наблюдения за прооперированными больными. Основой благоприятного течения послеоперационного периода являются условия, создаваемые для больных дома. Поэтому заранее изучаются бытовые и санитарно-гигиенические условия жизни таких пациентов, проводится обучение родственников больного необходимым элементам послеоперационного ухода. Наблюдение за прооперированными пациентами может осуществлять хирург поликлиники, который работает по цикловой системе (амбулаторно-поликлинический прием - стационар на дому). В раннем послеоперационном периоде (2-4 дня) он осуществляет перевязки и снятие швов пациентам на дому. При возникновении у больного проблем он имеет право вызвать на консультацию хирурга, который проводил операцию, заведующего центром или хирургическим отделением поликлиники, консультантов другого профиля для уточнения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий 14.