Интегрирующая роль первичной медико-санитарной помощи в процессе структурных преобразований

Эффективность работы центров хирургии одного дня возможно рассматривать через призму 3-х понятий: интенсификации использования ресурсов, повышение доступности хирургической медицинской помощи, повышение качества специализированной хирургической помощи.

К основным преимуществам организации центров амбулаторной хирургии относятся:

· Сокращение срока ожидания проведения плановых операций;

· Обеспечение непрерывности и целостности медицинского обслуживания пациентов, поскольку подготовка к операции, ее выполнение и дальнейшее наблюдение в послеоперационном периоде проводится одним врачом;

· Организация наблюдения в послеоперационном периоде в обычной домашней обстановке, где активный образ жизни оказывает содействие более быстрому выздоровлению;

· Уменьшение числа послеоперационных осложнений. Частота их в несколько раз ниже, чем в условиях круглосуточного стационара, что достигается, прежде всего, снижением риска внутрибольничных осложнений;

· Уменьшение уровня госпитализации хирургических больных в круглосуточные стационары 31, 92, 101.

Замещение места предоставление медицинской помощи влечет за собою изменение квалификации обслуживающего персонала. Возрастает роль как оперирующих хирургов, так и медсестринского персонала.

Центры (отделения) амбулаторной хирургии при правильной организации позволяют повысить доступность и качество медицинской помощи, рационализировать использование производственных структур лечебно-профилактических учреждений.

На основе 10-летнего опыта работы городского центра амбулаторной хирургии с однодневным стационаром, в котором выполнено более 7000 операций, и анализа стоимости лечения больных с различными патологиями, российские исследователи отмечают, что после лечения в ЦАХах не наблюдается рецидивов заболеваний, сокращаются сроки временной нетрудоспособности пациентов, страдающих различными заболеваниями, в среднем на 10 дней. Стоимость операции по поводу грыжи в хирургическом стационаре превышает таковую в ЦАХ в 7 раз. В среднем, по всем патологиям амбулаторное лечение в 3,3 раза дешевле лечения хирургических больных в условиях круглосуточного стационара [19, 65].

Проведенное в Украине исследование изучения стоимости оказания хирургической помощи на различных уровнях медицинского обслуживания показало, что средняя стоимость лечения одного больного с хирургической патологией в условиях хирургического стационара превышает стоимость соответствующих услуг на первичном и вторичном уровнях в 11 и 8 раз [13].

Изменение технологии ведения больных, применение новых лекарственных средств, современной аппаратуры позволяет провести амбулаторно целый ряд операций из числа тех, которые ранее осуществлялись только в стационарах. При правильной организации такой работы амбулаторная хирургия является экономически выгодной для всей системы здравоохранения. Но без решения экономических и организационных вопросов добиться массового внедрения и применения данной организационной формы предоставления помощи сложно. Создание центров амбулаторной хирургии сдерживается из-за отсутствия необходимых площадей, оснащения, специалистов, разницы в оплате труда медицинского персонала центров хирургии одного дня и хирургических стационаров, отсутствием нормативных нагрузок и критериев оценки работы, отсутствием четкости в медицинских показаниях к направлению пациентов в ЦАХ 19, 92.

Несовершенство законодательной базы выражается в том, что при интенсивном использовании хирургических вмешательств на амбулаторно-поликлиническом уровне, время, которое затрачивается врачами на проведение подобных вмешательств, не учитывается при определении нагрузки врача и в ежедневных отчетах о врачебной работе 110.

Проблемами более широкого внедрения ЦАХ является и то, что их потенциальные пациенты пока что самый желательный контингент для круглосуточных хирургических стационаров, где стоимость лечения не зависит от сложности и тяжести заболевания, а затраты значительно выше. Поэтому стационары видят в ЦАХах скорее нежелательных конкурентов, нежели сотрудников.

Для изменения подобной ситуации необходимо создать соответствующие правовые, юридические и организационные условия для рационального распределения функций между учреждениями первичного уровня и стационарами.

Организация ЦАХ не является данью “моде” на специализированные услуги в здравоохранении - амбулаторная хирургия показывает возможность проникновения высоких медицинских технологий в относительно слабую в этом плане систему амбулаторно-поликлинической помощи. Приближение специализированной медицинской помощи к населению на амбулаторном уровне служит положительным примером замещения места предоставления помощи, которое в свою очередь требует замещения технологий и/или квалификации персонала.

На современном этапе реформирования отечественной системы здравоохранения в направлении приоритетного развития первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики (семейной медицины) возрастает актуальность и экономическая целесообразность расширения сети стационарозаменяющих организационных форм. Стационарозаменяющие формы организации медицинской помощи становятся своеобразным буфером, который позволяет круглосуточным стационарам сосредоточиться на более сложных в диагностическом и лечебном плане больных, а амбулаторно-поликлиническим учреждениям расширить свои возможности за счет активизации лечебного процесса во внебольничных условиях и выполнения некоторых сложных диагностических процедур. Во время перехода к семейной медицине дневные и домашние стационары становятся важной организационной формой работы отделений (амбулаторий) общей врачебной практики (семейной медицины).

К основным преимуществам использования подобных организационных форм предоставления медицинской помощи на первичном уровне относятся:

· более высокий уровень удовлетворения потребностей пациентов,

· положительные клинические результаты,

· большая результативность вмешательств при адекватных методах лечения определенных видов заболеваний.

Но для успешной реализации механизма подобного замещения необходимо выполнение ряда организационно-методических мероприятий. Среди них - обучение врачей новым ресурсосохраняющим методам лечения заболеваний, пересмотр структуры коечного фонда по интенсивности вмешательств, дальнейшее развитие стационарозаменяющих технологий, пересмотр методов оплаты труда медицинского персонала.

Проведение семейными врачами эффективного, качественного и полноценного стационарозамещающего лечения обслуживаемого населения, требует наличия нормативных актов, которые регулируют основные аспекты функционирования и ресурсного обеспечения СЗФ. Активное использование подобной тактики врачами общей практики (семейными врачами) возможно только при условии перераспределения объемов медицинских услуг между учреждениями первичного, вторичного и третичного уровней. Увеличение объемов медицинских вмешательств, проводимых на первичном уровне, станет побудительным мотивом для преобразований и в стационарном секторе, в частности его функциональной и технологической реструктуризации с выделением больниц (отделений) интенсивного лечения, больниц для хронических больных, стационаров (отделений) восстановительного лечения, учреждений медико-социальной помощи.

Мировой и отечественный опыт внедрения стационарозаменяющих форм медицинского обслуживания убеждает, что смещение приоритетов в сторону менее затратных и более эффективных стационарозаменяющих форм медицинской помощи позволяет интенсифицировать как деятельность первичного звена, так и работу стационарной службы, сократить количество необоснованных госпитализаций, повысить эффективность использования коечного фонда, что, в свою очередь, будет способствовать повышению эффективности всей системы здравоохранения [82].

Контрольные вопросы

1. Дайте определения понятию «замещение функций в организационных структурах системы здравоохранения».

2. Охарактеризуйте роль ПМСП и стационарного сектора в формировании структуры медицинских услуг населению.

3. Каким образом можно сгруппировать различные варианты замещения в организационных структурах здравоохранения?

4. Охарактеризуйте самопомощь в качестве примера замещения в рамках системы здравоохранения.

5. Охарактеризуйте роль врача общей практики в предоставлении медико-социальной помощи.

6. Какие формы медицинского обслуживания относят к стационарозамещающим?

7. На какой период времени приходится организация в нашей стране первых стационарозамещающих форм предоставления медицинской помощи? Какой опыт накоплен, и какие проблемы остались нерешенными?

8. Охарактеризуйте мировые тенденции по использованию стационарозамещающих технологий в ведущих странах мира и нашем государстве.

9. Дайте определение организационной структуре «дневной стационар»? В каких лечебных учреждениях он может организовываться? Какие нормативные документы регламентируют его деятельность?

10. Дайте определение организационной структуре «стационар на дому»? В каких лечебных учреждениях он может организовываться? Какие нормативные документы регламентируют его деятельность?

11. Дайте определение организационной форме «центр (отделение) хирургии одного дня»? В каких лечебных учреждениях он может организовываться? Какие нормативные документы регламентируют его деятельность?

12. Приведите основные принципы и формы организации дневных и домашних стационаров, центров амбулаторной хирургии?

13. Что относится к основным показаниям и противопоказаниям для лечения в дневных и домашних стационарах и ЦАХах?

14. Охарактеризуйте объем лечебно-диагностических мероприятий в стационарозаменяющих структурах ЛПУ.

15. Охарактеризуйте медицинскую, социальную и экономическую эффективность лечения в дневных и домашних стационарах, центрах амбулаторной хирургии.

16. Определите роль и место стационаров на дому в обслуживании пациентов пожилого возраста.

17. Дайте характеристику организации работы дневных, домашних стационаров и центров амбулаторной хирургии.

18. Определите роль и место стационарозаменяющих форм медицинского обслуживания в деятельности врача общей практики. Какие задачи стоят перед ним относительно организации разных СЗФ?

19. Какие проблемы остаются нерешенными на пути внедрения СЗФ медицинского обслуживания в Украине?

Вопрос для обсуждения (дискуссии). Задания

1. Эффективна ли структура медицинской помощи в Украине? Обоснуйте свое мнение на примерах.

2. Приведите собственные примеры замещений различного типа. Существуют ли сугубо однокомпонентные замещения?

3. При каких учреждениях, по Вашему мнению, следует организовывать различные СЗФ медицинского обслуживания? Следует ли включать стационары в этот процесс?

4. В чем вы видите различия между организационными структурами “дневной стационар” и “стационар дневного пребывания”? Целесообразно ли, по Вашему мнению, разграничивать эти СЗФ?

5. В чем состоят различия между организационными структурами “центры амбулаторной хирургии” и “дневной стационар хирургического профиля”. Ответ обоснуйте.

Простые тесты

1. Какие типы замещений возможны внутри системы здравоохранения?

А. Изменение места предоставления медицинской помощи

В. Изменение технологии предоставления медицинской помощи

С. Изменение персонала (специалистов), предоставляющих медицинскую помощь и/или его квалификации

Д. Верно А и С

Е. Верно А, В, С

2. Подберите организационные формы предоставления медицинской помощи, принадлежащие к стационарозаменяющим медицинским услугам?

А. Дневные стационары

В. Стационары на дому (домашние стационары)

С. Хосписы

Д. Центры медико-социальной помощи

Е. Верно все вышеперечисленное.

3. Какая организационная форма служит примером перемещения квалифицированной хирургической помощи на амбулаторный уровень?

А. Центры (отделение) хирургии одного дня

В. Дневные стационары

С. Домашние стационары

Д. Хосписы

Е. Центры медико-социальной помощи

4. На какие типы распределяются дневные стационары по профилю?

А. Дневные стационары общего профиля

В. Специализированные дневные стационары

С. Многопрофильные дневные стационары

Д. Централизованные

Е. Децентрализованные

5. От каких факторов зависит объем медицинских мероприятий в стационарозаменяющих лечебных учреждениях?

А. Формы организации

В. Базы организации

С. Вида заболевания

Д. Контингента обслуживания

Е. Правильно все вышеперечисленное.

6. Какие виды медицинских услуг могут предоставляться в условиях домашних стационаров?

А. Осмотр врачом общей практики

В. Диагностические обследования

С. Медикаментозная терапия

Д. Параклинические методы лечения

Е. Правильно все вышеперечисленное.

7. Эффективность какого типа обеспечивает применение стационарозаменяющих форм медицинского обслуживания?

А. Медицинскую

В. Экономическую

С. Социальную

Д. Лечебную

Е. Профилактическую

8. В чем состоит медицинская эффективность внедрения стационарозаменяющих форм лечения?

А. Повышение удовлетворенности пациентов

В. Снижение стоимости лечения

С. Интенсификация использования ресурсов

Д. Улучшение здоровья обслуживаемого контингента

Е. Снижение уровня госпитализаций

Ответы: 1-Е; 2-А, В; 3- А; 4-А, В, С; 5-Е; 6- Е; 7-А, В, С; 8-Д.

Сложные тесты

1. Врач общей практики перед организацией дневного и домашнего стационара для своего контингента решил выяснить потребность пациентов в СЗФ обслуживания. Какие пациенты испытывают наибольшую потребность в обслуживании в условиях домашнего стационара?

А. Лица с острыми заболеваниями

С. Лица трудоспособного возраста

Д. Женщины репродуктивного возраста

Е. Пациенты преклонного возраста

2. Врач общей практики, который организовал для своих пациентов дневной стационар, отметил у нескольких пациентов значительное ухудшение состояния здоровья. Какие действия врача относительно этих пациентов наиболее целесообразны в данном случае?

А. Более частый осмотр больных

В. Изменение медикаментозной терапии

С. Проведение дополнительных лабораторных обследований

Д. Проведение дополнительных инструментальных обследований

Е. Срочная госпитализация больных в стационар

3. В регионе Д. при общеврачебных практиках была организована широкая сеть стационарозаменяющих форм предоставления медицинской помощи. Каким образом изменится показатель вызовов скорой и неотложной помощи обслуживаемого ВПЗ контингента?

А. Не изменится

В. Возрастет

С. Уменьшится

Д. Сначала возрастет, потом уменьшится

Е. Сначала уменьшится, потом возрастет

4. В регионе К. проводился анализ стоимости хирургического лечения в медицинских учреждениях различного уровня: в областных и городских больницах, в центральной районной больнице (ЦРБ) и на амбулаторно-поликлиническом уровне. Где стоимость предоставления хирургических услуг будет наименьшей?

А. В областной больнице

В. В городской больнице

С. В ЦРБ

Д. У хирурга поликлиники

Е. На первичном уровне у ВОП.

5. В регионе Д. осуществляется стратегия замещения более затратных форм медицинского обслуживания менее затратными. Какому звену системы здравоохранения должна принадлежать интегрирующая и координирующая роль в процессе этих преобразований?

А. ПМСП

В. Вторичной помощи

С. Третичной помощи

Д. Специализированной помощи

Э. Высокоспециализированной помощи

Ответы: 1-Е; 2-Е; 3-С; 4-Е; 5-А.

Задача

Выберете отдельную группу заболеваний (заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, и т.п.). Для избранной группы аналитически разработайте и схематично представьте оптимальные медицинские маршруты пациентов, учитывая координацию потоков больных врачом общей практики и возможность организации для них различных СЗФ обслуживания.