Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ РЕСУРСАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)

08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством

(управление инновациями и инвестиционной деятельностью)

Кораблев Владимир Николаевич

Новосибирск 2006

Работа выполнена на кафедре «Экономика» Сибирского института финансов и банковского дела

Научный руководитель:

доктор экономических наук, профессор Фадейкина Наталья Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор экономических наук, профессор Санду Иван Степанович

кандидат экономических наук, доцент Брюханова Наталья Владимировна

Ведущая организация:

Сургутский государственный университет

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Сибирского института финансов и банковского дела по адресу: 630051, Новосибирск, ул. Ползунова, 7.

Ученый секретарь

Регионального диссертационного совета И.В. Баранова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время здоровье человека в качестве научной и социальной проблемы входит в число приоритетных вопросов, которые принято называть глобальными. Здоровье человека учитывается при обсуждении вопросов о национальном богатстве, трудовом потенциале и трудовых ресурсах. В итоге здоровье человека является интегральным показателем, который характеризует эффективность всей системы производственных отношений.

Достигнутая в настоящее время макроэкономическая стабильность позволяет органам государственного управления сосредоточиться на бюджетной сфере, в том числе на здравоохранении, путем построения эффективной инновационной инфраструктуры отрасли, создания инновационного механизма финансово-экономических отношений, способствующих повышению бюджетной эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Решение задач достижения эффективности системы здравоохранения породило спрос на новые методологические и методические разработки в области инновационных подходов к управлению и развитию отрасли, рациональному использованию ресурсов, формированию рынка медицинских услуг, повышению ответственности производителей медицинских товаров и услуг перед потребителями.

Несмотря на значительное количество научных работ в области экономики здравоохранения, до настоящего времени отсутствуют исследования, посвященные разработке инновационных механизмов управления ресурсами здравоохранения на уровне субъекта федерации, что и явилось основанием для настоящего исследования.

Степень разработанности проблемы. Актуальность данной проблематики подтверждается недостаточной проработанностью вопросов, связанных с инновационным подходом к управлению ресурсами в здравоохранении. Данные вопросы в различных аспектах исследовались такими отечественными и зарубежными учеными, как Й. Шумпетер, А. Бовин, В. Власов, А. Вялков, Н. Герасименко, Ф. Кадыров, Н. Кравченко, М. Кузьменко, М. Парсонейдж, Д. Райс, А. Решетников, Ричардсон, Р. Салтман, В. Стародубов, Ф. Фигейрас, И. Шейман, О. Щепин и др.

Закон Российской Федерации от 28.06.91 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, принятая постановлением Правительства РФ от 05.11.97 г. № 1387, Постановление Правительства РФ от 24.08.04 г. № 461 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», ранее действовавшие нормативные правовые акты не позволили в полном объеме решить вопросы инновационного развития здравоохранения, а также кардинально повысить качество медицинского обслуживания населения.

В Российской Федерации вопросы эффективного использования финансовых ресурсов в организациях, финансируемых за счет бюджета, нашли отражение в постановлении Правительства РФ от 22.05.04 г. № 249 «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов». Постановление утвердило концепцию и план мероприятий по реформированию бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004-2006 годах. Однако в здравоохранении в настоящее время концепция реализована только в виде принятия и введение в действие с 1 января 2005 г. новой бюджетной классификации РФ и бюджетного учета, утвержденной приказом Минфина России от 26.08.04 г. № 70н «Инструкция по бюджетному учету».

Практическая востребованность и недостаточная разработанность инструментария и практики инновационного управления ресурсами здравоохранения обуславливают необходимость дальнейших исследований.

Цель диссертационного исследования состоит в разработке и внедрении инновационных подходов к управлению ресурсами здравоохранения в среднесрочной перспективе на уровне субъекта Федерации в целях повышения эффективности использования государственных ресурсов на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи и улучшения качества оказания медицинской помощи населению.

Поставленная цель потребовала решение следующих задач:

- определить значение здравоохранения в социально-экономическом развитии государства;

- изучить ресурсный потенциал здравоохранения субъектов федерации, определить стратегические и тактические задачи его повышения;

- обосновать необходимость разработки и применения инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения;

- разработать научно-методический инструментарий инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения;

- применить инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения на примере Хабаровского края.

Объект исследования - организационно-экономические отношения в системе здравоохранения Хабаровского края.

Предмет исследования - инновационные подходы к управлению ресурсами в здравоохранения Хабаровского края.

Теоретической и методологической основой исследования явились труды отечественных и зарубежных авторов в области инноваций и инвестиционной деятельности, организации и управления здравоохранением.

В основе исследования лежит диалектический метод изучения объективных экономических законов, закономерностей, явлений и процессов в их постоянном развитии и взаимосвязи. В процессе работы применялись общепринятые методы и приемы научного познания экономических исследований: обобщение, систематизация и формализация информации, методы системного и сравнительного анализа, экспертных и ретроспективных оценок и имитационного моделирования.

Работа выполнена в соответствии с п. 4.16 «Разработка стратегии и концептуальные положения перспективной инвестиционной политики с учетом накопленного научного и мирового опыта в целях экономического роста и повышения эффективности экономических систем» Паспорта ВАК специальности 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями и инвестиционной деятельностью).

Информационная база исследования. В ходе диссертационного исследования использовались нормативные правовые акты Российской Федерации и Хабаровского края, аналитические обзоры по здравоохранению, инновациям и инвестициям, рекомендации и разработки ведущих отечественных и зарубежных ученых, статистические данные по Хабаровскому краю за 1992-2004 гг., отчеты по финансово-хозяйственной деятельности органов управления здравоохранением, информация, размещенная на сайтах различных министерств, организаций и др.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что в ней впервые предложен комплексный инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации, обеспечивающий повышение эффективности использования государственных средств и качества медицинской помощи.

К наиболее значимым элементам научной новизны можно отнести следующее: здравоохранение инновационный ресурс управление

- предложена стратегия развития и повышения инвестиционной привлекательности здравоохранения Хабаровского края с использованием системы индикативных показателей, характеризующих эффективность функционирования отрасли;

- обоснована необходимость применения инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения региона, основанного на элементах проектного менеджмента, аудите эффективности использования государственных ресурсов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, внедрении бюджетирования, ориентированного на результат;

- разработана рейтинговая оценка эффективности деятельности системы здравоохранения на уровне субъекта РФ и обоснована необходимость расчета интегрального показателя оценки эффективности функционирования региональной системы здравоохранения;

- сформулированы предложения по совершенствованию тарифной политики в области здравоохранения, направленные на стимулирование инновационных процессов в отрасли.

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в развитии теоретических положений в области управления здравоохранением, в обосновании применения инновационного подхода к управлению ресурсами в здравоохранении; интеграции функций проектного менеджмента, индикативного планирования, оценки эффективности бюджетных расходов и аудита эффективности.

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанные теоретические и практические материалы явились основанием для подготовки и принятия постановления Правительства Хабаровского края от 25.07.05 г. № 86-пр «О ходе выполнения постановления Губернатора Хабаровского края от 09.01.02 г. № 6 “Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 годы” и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006-2010 годы».

Разработаны и внедрены в деятельность учреждений здравоохранения следующие методические рекомендации: экономический анализ деятельности учреждений здравоохранения; рейтинговая оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения; оценка состояния и эффективности использования основных производственных фондов учреждений здравоохранения; методика интегральной оценки деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения; методика аудита эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Основными результатами диссертационного исследования являются:

- определено содержание ресурсного потенциала и сформулирована стратегия развития здравоохранения на уровне субъекта федерации с целью повышения инвестиционной привлекательности отрасли;

- обоснована необходимость применения и разработан научно-методический инструментарий инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения;

- применён инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения на примере Хабаровского края.

Апробация и внедрение результатов. Основные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на ряде конференций и совещаний, в том числе на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы управления в условиях реформирования экономики» (г. Хабаровск, 1998 г.); «Социальная политика в Дальневосточном регионе России» (г. Хабаровск, 2001 г.); «Стратегии инновационного развития отраслей национальной экономики» (г. Новосибирск, 2006 г.); на Дальневосточном инновационном форуме с международным участием «Роль науки, новой техники и технологии в экономическом развитии регионов (г. Хабаровск, 2003 г.); коллегиях министерства здравоохранения Хабаровского края «О ресурсах здравоохранения края и мерах по эффективному их использованию» (г. Хабаровск, 2002 г.), «Об итогах деятельности органов и учреждений здравоохранения в 2003 году и задачах по структурному реформированию системы здравоохранения Хабаровского края на 2004-2010 годы» (г. Хабаровск, 2004 г.).

Практическое внедрение разработок и рекомендаций в деятельность органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения подтверждается соответствующими справками.

Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 21 работе, в том числе 3 монографиях, общим объемом 43,44 п.л., из них авторских 34,68 п.л.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников из 156 наименований, трех приложений. Общий объем работы составляет 154 листа машинописного текста, включающий 20 таблиц и 12 рисунков.

Основное содержание работы

Во введении показана актуальность, цели и задачи исследования, сформулированы результаты работы, их новизна и практическая значимость.

Первая глава «Теоретические аспекты формирования инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения» посвящена оценке роли здравоохранения в сохранении и воспроизводстве здоровья населения как экономического ресурса общества. В главе также рассматриваются ресурсный потенциал здравоохранения РФ, стратегические и тактические задачи его развития, а также проблемы реформирования здравоохранения в Российской Федерации и обоснование необходимости инновационного подхода к управлению ресурсами.

В литературе имеется достаточно большое количество исследований, определяющих место здоровья человека в системе социально-экономических отношений. Исследователи исходят из того, что здоровье представляет собой реальную основу для удовлетворения общественных и индивидуальных материальных и духовных потребностей. Поэтому достижение максимально возможного уровня здоровья на каждом историческом этапе развития общества является важнейшим условием его социально-экономического прогресса.

В экономической литературе для определения возможностей участия трудоспособного населения в экономических процессах используются понятия рабочей силы и человеческого капитала.

Человеческий капитал рассматривается как сформированный в результате инвестиций и накопленный человеком определенный запас здоровья, знаний, навыков, которые целесообразно используются в той или иной сфере общественного воспроизводства, содействуют росту производительности труда и эффективности производства и тем самым ведут к росту доходов для самого человека, семьи, предприятия и общества. С точки зрения индивида все виды затрат, которые носят целесообразный характер и определяют будущий денежный доход человека, расцениваются как «инвестиции в человеческий капитал». К ним относятся расходы на поддержание здоровья, получение образования, профессиональную подготовку и пр.

В макроэкономическом понимании человеческий капитал является главным фактором экономического роста, является важнейшим стратегическим ресурсом экономического развития государства.

Для Дальневосточного региона проблема охраны здоровья населения особенно актуальная. Интересы России на Дальнем Востоке требуют сохранения и приумножения социально-экономического потенциала региона. Ключевыми элементами здесь остаются улучшение демографической ситуации и формирование постоянного населения на основе социально ориентированной политики, направленной на инвестиции в человеческий капитал, как важнейший фактор экономического роста региона.

Здравоохранения занимает важнейшее место в развитии человеческого капитала. Решение данной задачи зависит от состояния ресурсного потенциала отрасли, под которым мы понимаем состояние ресурсов отрасли, характеризующих уровень развития производительных сил здравоохранения, их способность участвовать в процессе производства медицинских товаров и услуг населению установленного качества.

Финансовые ресурсы в рамках программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи (ТПГГ) характеризуются расчетной, утвержденной и фактической стоимостью, в том числе за счет бюджета (федерального, субъекта и муниципального), средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и предпринимательской деятельности, подушевыми нормативами финансирования и нормативами финансовых затрат на единицу медицинской услуги, а также структурой расходов.

Материально-технические ресурсы в учреждениях здравоохранения характеризуются численностью учреждений здравоохранения, их структурой по уровням и этапам оказания медицинской помощи, стоимостью основных фондов, их структурой, износом и пр. Медицинское оборудование характеризуется указанными выше показателями, а также показателями, отражающими состояние основных фондов (коэффициенты обновления, выбытия, накопления), укомплектованности в соответствии с табелями оснащения и показателями эффективности использования (фондооснащенность, фондовооруженность, фондоемкость, фондоотдача, коэффициент использования оборудования).

Трудовые ресурсы характеризуются обеспеченностью и укомплектованностью штатами, их структурой, соотношение числа врачей и среднего медицинского персонала, удельным весом сертифицированных и аттестованных специалистов и пр.

Анализ ресурсной базы здравоохранения РФ свидетельствует о том, что неуправляемое (или слабо управляемое) развитие здравоохранения в условиях ограниченного финансирования отрасли приводит к росту диспропорций условий оказания медицинской помощи между территориями и внутри них, снижению ресурсного потенциала, концентрации лечебных учреждений в административных центрах, а, следовательно, ухудшению качества и доступности медицинской помощи. По эффективности использования ресурсов здравоохранения Россия в мире занимает только 130 место.

Основу рационального ресурсосбережения в современном здравоохранении составляют эффективное использование и воспроизводство существующих ресурсов. Поэтому современная парадигма управления ресурсами здравоохранения заключается в ориентации на интенсивное развитие производства медицинских услуг на основе инновационных технологий.

В настоящее время удельный вес государственных расходов на здравоохранение в России составляет в пределах 3,0 % валового внутреннего продукта, в то время как рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения минимум составляет 5 %. Расходы на здравоохранение в структуре бюджета большинства субъектов Российской Федерации составляют в среднем 15,5 %. Среди источников финансирования здравоохранения средства бюджета составляют 52 %, средства обязательного медицинского страхования - 48%. Дефицит финансового наполнения ТПГГ ежегодно составляет в пределах 20 %.

В РФ в период с 2000 по 2004 гг. произошло уменьшение численности учреждений здравоохранения на 5 %, коечного фонда на 9,8 %. Изменение структуры учреждений здравоохранения за последние годы сопровождалось и уменьшением численности медицинских работников, особенно в первичном звене. Из 607,1 тыс. врачей в стране участковые врачи составляют лишь 56,0 тыс. или менее 10%. Укомплектованность первичного звена здравоохранения в Российской Федерации составляет в пределах 57% при среднем возрасте врачей 52 года.

Для здравоохранения Российской Федерации характерен высокий уровень износа основных фондов, обновление которых составляет в пределах 75% от необходимого их объема в сопоставлении с нормативным уровнем. В целом по состоянию на 01.01.05 г. износ основных фондов учреждений здравоохранения составлял 35,4 %, в том числе зданий - 27,4 %, оборудования - 58,5 %, автотранспорта - 62,0 %.

В сложившихся условиях повышается необходимость повышения ресурсного потенциала здравоохранения, определения стратегических и тактических задач эффективного управления ресурсами здравоохранения.

К основным стратегическим задачам эффективного управления ресурсами здравоохранения следует отнести создание системы стратегического планирования развития здравоохранения РФ, разработку сценариев развития здравоохранения, переход на индикативный метод планирования деятельности, модернизацию отрасли, в том числе системы обязательного медицинского страхования, переход на отраслевую систему оплаты труда и пр.

К основным тактическим задачам эффективного управления ресурсами здравоохранения следует отнести разработку табелей и программ оснащения оборудованием учреждений здравоохранения, переход на страховой принцип деятельности учреждений здравоохранения на основе нормативного метода финансирования, внедрение бюджетирования в деятельность системы здравоохранения и учреждений здравоохранения и пр.

За последние 17 лет здравоохранение РФ прошло длительный путь реформирования - от нового хозяйственного механизма до системы обязательного медицинского страхования. Однако поставленные задачи по улучшению здоровья населения и повышению эффективности использования ресурсов отрасли не были выполнены. В РФ продолжает ухудшаться медико-демографическая ситуация, уменьшается продолжительность жизни населения, сохраняется финансовый дефицит ТПГГ, техническое и технологическое отставание отрасли.

Существующие бюджетно-сметная и страховая модели финансирования учреждений здравоохранения в Российской Федерации не в полной мере соответствуют целям и задачам инновационного развития отрасли, не формируют механизмы эффективного использования ресурсов.

По доли личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран с низким подушевым доходом, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения - впереди многих стран с развитой рыночной экономикой.

Современное государственное здравоохранение столкнулось с противоречиями все возрастающей потребности населения на медицинские услуги и нарастающей ограниченностью предложения, обусловленное дефицитом финансирования, неэффективным менеджментом в части рационального использования ресурсов.

В сентябре 2005 г. Президентом РФ объявлено о приоритетных национальных проектах: здравоохранение, образование, доступное жилье и др. Предпосылками для Национального проекта в здравоохранении России явились: негативные медико-демографические тенденции; низкий уровень укомплектованности учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении; высокий уровень износа основных фондов; низкий уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

Общий объем финансирования Национального проекта в Хабаровском крае в 2006 г. за счет средств федерального бюджета составит в пределах 2,0 млрд руб., в том числе около 1,0 млрд руб. будет направлено на строительство центра сердечно-сосудистой хирургии для оказания жителям Дальневосточного федерального округа высокотехнологичной медицинской помощи. Таким образом, Национальный проект в сфере здравоохранения заложил основу для разработки инновационных подходов к управлению ресурсами здравоохранения РФ.

В здравоохранении под инновациями следует понимать целенаправленные преобразования в отрасли, направленные на повышение эффективности использования ресурсов и качества оказания медицинской помощи, а также наибольшее удовлетворение потребности населения в услугах здравоохранения.

Инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения включает в себя: миссию, цели и задачи управления инновационной деятельностью; организационную инфраструктуру здравоохранения и учреждений здравоохранения; финансово-экономические отношения между субъектами и объектами здравоохранения; методы и правила финансирования и регулирования деятельности учреждений здравоохранения: бюджетные ограничения (смета доходов и расходов, тарифы на медицинские услуги), нормативы объемов оказания медицинской помощи населению (в расчете на 1000 человек) в рамках ТПГГ; структурно-организационные стандарты (медицинские паспорта районов, паспорта учреждений здравоохранения, требования к организации и табели оснащений учреждений здравоохранения и пр.); технологические стандарты оказания медицинской помощи населению; целевые показатели деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения; методы экономического анализа деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения; методы финансового контроля и аудита эффективности; нормативное правовое, методическое и информационно-аналитическое обеспечение здравоохранения.

В современных условиях эффективным механизмом инновационного развития является проектный менеджмент, включающий в себя структурный компонент (ресурсное обеспечение отрасли) и процессный компонент (технологическое обеспечение отрасли), и содержание результата, которое характеризуется качеством здоровья населения и качеством оказываемых медицинских услуг населению.

Важнейшим инструментом исполнения и достижения целей проектного менеджмента в здравоохранении является бюджетирование - как процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, нацеленный на достижение результата.

В качестве основных целей системы бюджетирования в здравоохранении можно выделить: прогноз финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения с учетом социально-экономического положения в регионе; разработка, согласование и утверждение плановых показателей; закрепление финансовых полномочий и ответственности за участниками процесса бюджетирования; учет, анализ и контроль финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения.

Переход на программно-целевое бюджетирование в здравоохранении позволяет своевременно корректировать ТПГГ, гибко перераспределять средства с учетом хода реализации программы, формировать четкую систему критериев и индикаторов (табл. 1) оценки эффективности деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, обеспечить объективность оценки результатов реализации программы, оптимизировать структуру и управление ресурсами здравоохранения.

Таблица 1 - Перечень целевых показателей оценки деятельности системы здравоохранения на уровне субъекта федерации или муниципального образования

№ п\п	Показатели	Индикаторы
Оценка выполнения государственного (муниципального) плана-задания по оказанию населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи (объемы помощи)
1.	Стационарная помощь (койко-дней на 1 чел в год)
2.	Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещений на 1 чел в год)
3.	Дневные стационары (пациенто-дней на 1 чел в год )
4.	Скорая медицинская помощь (число вызовов на 1чел.)
5.	Квоты в федеральных учреждениях (пролечено больных)
Оценка выполнения государственного (муниципального) плана-задания по оказанию населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи (финансирование)
6.	Финансирование (млн руб.), в том числе:
7.	За счет средств бюджета (млн. руб.), в том числе:
7.1.	-федерального
7.2.	-краевого
7.3.	-муниципального
8.	За счет средств ОМС (млн. руб.)
9.	За счет предпринимательской деятельности (млн. руб.)
10.	Подушевое финансирование (руб.)
Показатели результативности медицинской деятельности
11.	Младенческая смертность (на 1000 живорожденных.)
12.	Перинатальная смертность (на 1000 родов)
13.	Смертность населения в трудоспособном возрасте (на 100 тыс. нас. В трудоспособном возрасте)
14.	Первичный выход на инвалидность всего населения (на 10 тыс. нас.)
15.	Первичный выход на инвалидность детского населения (на 10 тыс. нас.)
16.	Охват периодическими осмотрами (в %)
17.	Охват профилактическими осмотрами (в %)
18.	Охват профилактическими прививками (в %)
19.	Удельный вес посещений в поликлинику с профилактической целью (в %)
20.	Охват диспансерным наблюдением работающего населения в возрасте 35-55 лет (в %)
21.	Удельный вес лиц, достигших целевого значения артериального давления (в %)
22.	Удельный вес больных СД, достигших уровня гликозилированного гемоглобина не более 7,6%
23.	Прерывание беременности (на 1000 женщин 15-49 лет)
24.	Заболеваемость вирусным гепатитом (А+В+С) (на 100 тыс. нас.)
25.	Заболеваемость сифилисом (на 100 тыс. нас.)

Из табл. 1 следует, что к основным индикаторам оценки деятельности системы здравоохранения на уровне субъекта федерации относятся показатели выполнения плана-задания по оказанию населению бесплатной медицинской помощи (объемы и финансирование медицинской помощи), а также показатели результативности медицинской деятельности.

Важное место в процессе бюджетирования занимает контроль. В рамках выполняемого диссертационного исследования нами разработана и внедрена в деятельность учреждений здравоохранения методика интегральной оценки, методика экономического анализа, а также методика аудита эффективности деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, позволяющие осуществлять контроль по факту и план-фактный контроль.

Во второй главе «Методические основы использования инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения региона» исследованы основные направления формирования стратегии развития здравоохранения, под которой понимается долгосрочная комплексная программа, совокупность норм и правил, обеспечивающих стабильные медицинские и экономические показатели, нацеленные на достижение качества оказания медицинской помощи населению и эффективное использование ресурсов отрасли, сформулирован методический инструментарий и инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения.

Основными слагаемыми стратегического развития здравоохранения в современных условиях являются планирование четких ясных целей развития отрасли, выбор приоритетов, оптимизация инфраструктуры отрасли, финансово-экономической модели здравоохранения, формирование ресурсной и технологической базы, системы качественных и количественных индикаторов, характеризующих результативность и эффективность системы, подготовка нового поколения управленцев и экономистов для отрасли.

Концепция стратегического развития здравоохранения Хабаровского края (далее Концепция) определяет предпосылки, приоритеты, принципы, цели, задачи и основные параметры развития отрасли.

Предпосылки формирования Концепции можно разделить на экономические и связанные с качеством оказания медицинской помощи населению.

К экономическим предпосылкам следует отнести: сокращение государственных расходов на здравоохранение, дисбаланс ТПГГ между объемами медицинской помощи и их финансовым обеспечением; экстенсивное развитие отрасли, ее структурные диспропорции; несовершенство системы управления отраслью, преобладание административных методов управления над экономическими методами; низкая эффективность использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов; высокий уровень износа основных производственных фондов, в первую очередь их активной части; нарастающий кадровый дефицит, особенно в сельских и отдаленных северных территориях края.

К предпосылкам в части оказание качественной медицинской помощи следует отнести: низкое качество оказания медицинской помощи на всех уровнях; отсутствие мотивации у медицинских работников к оказанию качественных медицинских услуг; неудовлетворенность населения организацией и качеством медицинских услуг; распространение теневой системы предоставление медицинских услуг.

Целями Концепции являются:

- формирование интегрированной многоуровневой целостной структурно-функциональной модели здравоохранения края;

- разработка инновационных подходов, нацеленных на повышение эффективности экономической модели здравоохранения, а также эффективное использование ресурсов отрасли.

В рамках предлагаемых для решения целей и задач нами выделены две фазы развития здравоохранения края и сценарий его развития:

1 фаза - структурные изменения здравоохранения (2005-2007 гг.);

2 фаза - долгосрочное развитие здравоохранения до 2010 года.

Предлагаемый «средневзвешенный» сценарий развития здравоохранения края, основывается на том, что: в здравоохранении края будет развиваться система стратегического планирования, в учреждениях здравоохранения края заработают механизмы по повышению уровня управления государственной и муниципальной собственностью; будет достигнута структурная эффективность здравоохранения; будет происходить модернизация основных производственных фондов, ежегодно темпы обновления активной части основных производственных фондов составят в пределах 15-20 % их балансовой стоимости; возрастут показатели фондовооруженности активной части основных производственных фондов.

Эффективное использование ресурсов здравоохранения может быть достигнуто при проведении реструктуризации отрасли. Содержанием реструктуризации здравоохранения на уровне региона является: формирование адекватных целей; выбор приоритетов; разработка стратегий реструктуризации и выбор варианта структурирования; реализации стратегии реструктуризации системы здравоохранения (организационно-правовая, финансовая, производственная); медико-экономический мониторинг; оценка эффективности стратегии.

Целью структурных изменений в системе здравоохранения являются структурные преобразования управленческих и производственных факторов производства. Эффективность структурных преобразований определяется по критериям эффективности. К ним следует отнести на уровне здравоохранения региона: степень удовлетворенности населения работой органов и учреждений здравоохранения; демографические показатели - численность населения, его состав, рождаемость, смертность, естественный прирост, продолжительность жизни и пр.; обеспеченность лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения; снижение затрат на производимые медицинские услуги; достижение медицинской, социальной и экономической эффективности здравоохранения.

Все вышеуказанные составные части стратегии развития здравоохранения определяют инвестиционную привлекательность отрасли, как важнейшее условие ее дальнейшего развития и внедрения рыночных механизмов.

Планирование деятельности учреждений здравоохранения в Российской Федерации осуществляется в рамках ТПГГ. Программа включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, нормативы объемов медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи, финансовые нормативы на единицу объема медицинской помощи. По своей сути ТПГГ представляет собой элемент финансовой модели бюджетирования в части ее индикативного планирования.

Прогноз формирования объемов оказания медицинской помощи населению Хабаровского края показал, что в Хабаровском крае в период с 2002 по 2010 годы вследствие снижения общей численности населения произойдет и уменьшение объемов оказания медицинской помощи на 6-8% (при условии сохранения существующих социальных нормативов в рамках ТПГГ), что неизбежно отразится на организационной структуре здравоохранения.

В настоящее время финансовые ресурсы, выделяемые на здравоохранение края, не позволяют в полном объеме обеспечить население бесплатной медицинской помощью. Стоимость медицинских услуг определяется по средневзвешенным тарифам, которые рассчитываются путем деления средств, направляемых на здравоохранение, на предполагаемое количество услуг.

В этой связи предлагаемую нами финансовой модель здравоохранения региона можно представить в виде следующей формулы:

(1)

где R_f - затраты на здравоохранения (консолидированный бюджет и средства ОМС);

T_ij - финансовые нормативы на единицу объема медицинской помощи в Хабаровском крае;

I = 1, …, k - виды услуг (пролеченный больной, посещение, вызов);

j = 1, …, w - уровень оказания услуг (клинический, городской, районный);

N_ij - количество услуг;

k - 1,035 (индекс заболеваемости) - средне сложившийся показатель за 2000-2004 годы, рассчитывается как отношение показателя общей заболеваемости населения в территории к показателю общей заболеваемости по РФ.

Представленная финансовая модель здравоохранения отражает расходы на здравоохранение в зависимости от видов оказанных услуг, уровня их оказания, финансовых нормативов на единицу объема медицинской помощи и количества оказанных услуг. При этом учитывается территориальный коэффициент заболеваемости. Такой подход является основой для расчета стоимости ТПГГ.

Однако более предпочтительным является расчет ТПГГ на основе стандартов оказания медицинской помощи, под которыми понимается определенная совокупность диагностических и лечебных мероприятий, отражающих достижение науки и практики, имеющих стоимостное выражение, в сочетании с оценкой эффективности медицинской помощи на основе объективных критериев. В рамках реализации ТПГГ стандарты - это нормативный правовой акт; минимальный социальный норматив, гарантирующий населению четко регламентированный объем бесплатной медицинской помощи соответствующего уровня; медицинская технология; финансовый норматив; инструмент контроля качества медицинской помощи; механизм привлечения инвестиций в здравоохранение.

В этом случае расчет затрат на здравоохранение будет выглядеть следующим образом:

(2)

где R_СМП - затраты на здравоохранение, рассчитываемые через стоимость стандартов медицинской помощи;

k = 1, 2, …, K - номер стандарта медицинской помощи;

S_k - стоимость стандартов медицинской помощи;

N_k - стандартов медицинской помощи k-го вида.

Таким образом, предлагаемая финансовая модель здравоохранения позволяет привести в соответствие объемы оказанной медицинской помощи и их финансовое обеспечение.

Комплексный подход к оценке эффективности использования ресурсов здравоохранения на уровне региона, муниципального образования и учреждения здравоохранения осуществлялся нами на основе разработанных следующих методик: методика интегральной оценки деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения; методика проведения аудита эффективности использования ресурсов в учреждениях здравоохранения на уровне субъекта федерации; методика оценки экономической эффективности деятельности системы здравоохранения; методика экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения.

В третьей главе «Инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения Хабаровского края» представлены анализ состояния здоровья населения Хабаровского края за 1994-2004 гг., оценка ресурсного потенциала здравоохранения края, а также основные направления совершенствования тарифной политики и ресурсного обеспечения системы здравоохранения края до 2010 года.

Современная демографическая ситуация в Хабаровском крае характеризуется естественной убылью населения за счет превышения смертности над рождаемостью, постарением населения, сокращением средней ожидаемой продолжительности жизни, ростом насильственных и неестественных причин смерти и пр. Согласно прогнозной оценке, выполненной Росстатом, в ближайшие двадцать лет существенного улучшения в демографических процессах края не предвидится.

В связи с вышеизложенным, для Правительства Хабаровского края приоритетным является проведение социально ориентированной политики, направленной на инвестиции в человеческий капитал, как важнейший фактор экономического роста региона, в том числе за счет здравоохранения.

В Хабаровском крае финансирование учреждений здравоохранения осуществляется за счет консолидированного бюджета субъекта федерации и средств Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования. В структуре расходов консолидированного бюджета края за последние годы отмечается существенный рост расходов на здравоохранение - с 9,6 % в 2001 г. до 15,8 % - в 2005 г., а с учетом платежа за неработающее население - до 21,2 % от плана. Анализ расходов на здравоохранение показывает, что удельный вес консолидированного бюджета составляет по годам в пределах 58 %, средства фонда обязательного медицинского страхования - 42 %; для сравнения в Дальневосточном Федеральном округе данное соотношение составляет 62 и 38 %.

Фактические подушевые показатели финансирования системы здравоохранения края по ТПГГ выросли за последние годы в 2,6 раза и составили в 2005 г. - 4840 руб. (2001 г. - 1846 руб.); в РФ - соответственно в 2001 г. - 1486,5 руб. и в 2004 г. - 3018 руб.

В то же время, несмотря на рост расходов, в здравоохранении края сохраняется дефицит ТПГГ (2002 г. - 23 %, 2004 г. - 8,4 %). Дефицит ТПГГ обусловлен главным образом низким уровнем собираемости взносов на ОМС за неработающее население (2002 г. - 25,5 % от плана, 2004 г. - 70,6 %).

Управление имущественным комплексом системы здравоохранения края занимает большое место в проблеме инновационного развития отрасли. По состоянию на 1.01.05 г. имущественный комплекс здравоохранения края включал 116 больниц, 227 амбулаторно-поликлинических учреждений, 45 станций и отделений скорой медицинской помощи, а также 207 фельдшерско-акушерских пунктов.

Основные фонды (ОПФ) учреждений здравоохранения края характеризуются:

- высокими темпами прироста капитальных вложений в ОПФ (с 2000 по 2005 гг. балансовая стоимость ОПФ учреждений здравоохранения края выросла в 3,2 раза и составила 6,3 млрд руб.);

- структурными диспропорциями ОПФ (в государственных учреждениях здравоохранения удельный вес активной части ОПФ составляет примерно 47 %, в муниципальных учреждениях - соответственно 29,1 %);

- высоким уровнем износа ОПФ, особенно их активной части в государственных учреждениях здравоохранения износ активной части составляет 51%, в муниципальных учреждениях - 64 %).

Анализ представленных данных свидетельствует о том, что в учреждениях здравоохранения края в течение последних лет происходит последовательное наращивание материально-технической базы, вместе с тем сохраняется проблема воспроизводства активной части ОПФ. Перед органами управления здравоохранением и стоит важнейшая задача по разработке программ обновления активной части ОПФ, в том числе автотранспорта. Решению данной задачи способствует реализация национального проекта в здравоохранении.

С целью повышения эффективности управления имущественным комплексом Министерством здравоохранения края разработаны и направлены в учреждения здравоохранения края табели оснащения медицинским оборудованием. Одновременно во всех учреждениях здравоохранения края установлена автоматизированная информационная система мониторинга медицинских изделий, позволяющая получать информацию о состоянии медицинского оборудования и эффективности его использования и планировать расходы на техническое переоснащение учреждений здравоохранения с учетом табелей оснащения.

Медицинские кадры являются главным ресурсом здравоохранения, обеспечивающим результативность и эффективность деятельности отрасли. Кадровые ресурсы здравоохранения Хабаровского края составили в 2004 г. около 6,4 % от населения, занятого в народном хозяйстве (в РФ - 4,5 %). В 2004 году в крае абсолютная численность медицинских работников составляет 23176 чел., из них врачей всех специальностей - 7904 чел., средних медицинских работников - 15272 чел. В период с 2000 по 2004 годы численность медицинских работников в крае уменьшилась на 5,5 %. Обеспеченность врачами на 10 тыс. нас. населения составила - 55,4 (РФ - 41,9); средними медицинскими работниками -104,2 (РФ - 95,5).

К основным проблемам в области управления кадровыми ресурсами в крае следует отнести: несоответствие численности и структуры кадров задачам и направлениям реформирования отрасли; наличие диспропорции в структуре медицинского персонала между врачами общего профиля и узкими специалистами, врачами и средним медицинским персоналом; несоответствие подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и задачам структурной перестройки отрасли; недостаточная социальная защищенность медицинских работников (средняя номинальная заработная плата в здравоохранении в 2004 г. составила только 66% от таковой в промышленности).

Таким образом, здравоохранение Хабаровского края располагает значительным ресурсным потенциалом. Однако экстенсивный путь развития отрасли не привел к существенным положительным переменам ни в демографической ситуации, ни в здоровье населения.

Важнейшим элементом, сдерживающим развитие системы здравоохранения края, является несовершенный экономический механизм системы обязательного медицинского страхования. Расчетная стоимость базовой программы ОМС в Хабаровском крае на 2004 г. составила 3027,0 млн руб. Фактическое исполнение программы составило 87,5%. Основной причиной дефицита программы явился тот факт, что сбор страховых взносов на ОМС неработающего населения составил только 70,5% от плана. Анализ реализации системы ОМС в крае позволяет выделить ряд проблем: отсутствие в системе ОМС страховых мед. организаций, несбалансированность объемов ТПГГ с имеющимися финансовыми ресурсами; недостаточная регламентация механизма по взиманию страховых взносов на ОМС на неработающее население; недостаточная тарифная политика.

Отмеченные предпосылки и явились основой для применения инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения Хабаровского края.

Основные направления ресурсного обеспечения здравоохранения Хабаровского края до 2010 года определены постановлением Правительства Хабаровского края от 25.07.2005 №86-пр «О ходе выполнения постановления Губернатора Хабаровского края от 09 января 2002 г. № 6 “Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 годы” и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006-2010 годы», которым были утверждены Концепция и план организационных мероприятий по развитию здравоохранения края до 2010 г.

Существующая экономическая модель здравоохранения характеризуется следующими недостатками: отсутствием системы стратегического планирования; унифицированным подходом к планированию объемов медицинской помощи через минимальные социальные стандарты без учета региональных особенностей здоровья населения, уровней и этапов оказания медицинской помощи; экстенсивным подходом к планированию структуры здравоохранения; отсутствием научно обоснованных нормативов эффективного использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов на единицу объема медицинской помощи; финансовыми нормативами, не позволяющими в полном объеме возместить затраты учреждений здравоохранения; отсутствием рыночных механизмов в системе здравоохранения, а также экономической самостоятельности учреждений здравоохранения; отсутствием критериев оценки эффективности деятельности системы здравоохранения и субъектов хозяйственной деятельности; отсутствием реальных механизмов принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения, а также отдельных субъектов хозяйствования.

Отмеченные недостатки определяют основные направления совершенствования экономической модели системы здравоохранения Хабаровского края: создание системы стратегического планирования и согласование стратегии развития здравоохранения со стратегией социально-экономического развития региона; разработка возможных сценариев развития здравоохранения региона с учетом реальной потребности населения в услугах здравоохранения, состояния ресурсной базы и возможностей ее воспроизводства; переход от экстенсивного к интенсивному пути развития здравоохранения края; формирование организационной макроструктуры здравоохранения, видов и объемов оказания медицинской помощи населению в зависимости от реального спроса населения на медицинские услуги с учетом региональных особенностей и прогноза будущей потребности населения в услугах здравоохранения; введение в систему обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций; переход на страховой принцип финансирования учреждений здравоохранения; совершенствование тарифной политики за счет разработки системы нормативов, рассчитанных, исходя из необходимости полного покрытия затрат учреждений здравоохранения на медицинскую помощь; создание условий для привлечения дополнительных инвестиций в систему здравоохранения края (программа добровольного медицинского страхования, платные медицинские услуги), в том числе за счет негосударственного сектора здравоохранения; привлечения населения и организаций к участию в оплате медицинской помощи путем оплаты части страхового взноса, соплатежа в момент потребления медицинских услуг; достижение баланса между объемами оказания медицинской помощи населению и финансовыми возможностями системы здравоохранения; анализ экономической эффективности деятельности системы здравоохранения.

К основным направлениям тарифной политики в Хабаровском крае следует отнести одноканальное финансирование с возмещением расходов учреждений здравоохранения в полном объеме с обеспечением их рентабельности (полный тариф), а также формирование в системе здравоохранения экономических механизмов, направленных на реструктуризацию сети учреждений здравоохранения, технологическое перевооружение и в конечном итоге повышение качества оказания медицинской помощи населению.

Для проведения эффективной тарифной политики необходимо разработать единые требования к системе тарифов. К ним следует отнести: единство объектов оплаты, а также использование нормативного метода ценообразования. В структуру полного тарифа должны входить условно-переменные расходы, непосредственно связанные с медицинскими технологиями и зависящие от численности больных (от объемов) и условно-постоянные расходы, величина которых не зависит от численности больных, а определяется продолжительностью календарного периода. Сочетание объекта тарифной политики (пациент), а также структуры (соотношение условно-переменных и условно-постоянных затрат) и полноты тарифа является основой мотивации и экономического поведения учреждений здравоохранения.

Решение данной проблемы возможно при условии развития системы стандартизации в здравоохранении. Подобный подход интенсифицирует медицинскую деятельность, способствует эффективному использованию ресурсов, повышает качество оказания медицинской помощи населению и увеличивает уровень доходов работников учреждений здравоохранения.

Проведенный нами анализ экономической эффективности здравоохранения за 2004 год показал, что на 1 рубль средств, вложенных в здравоохранение, произведено 7,34 рубля валового внутреннего (регионального) продукта за счет лиц, вернувшихся на производство после заболевания. Проведенные расчеты позволяют провести оценку эффективности работы системы здравоохранения, а также ранжирование эффективности деятельности здравоохранения между субъектами федерации, а также различными уровнями управления (федеральный, региональный, муниципальный).

...