Научное обоснование организации консультативной службы на региональном уровне с использованием телемедицинских технологий (на примере Алтайского региона)

В период внедрения телемедицинских технологий исследованы качественные показатели медицинской помощи в 147 ЛПУ различных районов Алтайского края, которые обслуживают в течение пяти последних лет население в 289 тыс. человек, застрахованных по программе ОМС.

В исследуемых ЛПУ ежегодно рассматриваются около 10947 заявлений граждан с претензиями к медицинским учреждениям, из них около 8% признаны обоснованными. Объемы и качество предоставляемых медицинских услуг контролируются специализированными отделами защиты прав застрахованных СМО, ТФОМС и Комиссией по качеству медицинской помощи Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности. Анализ ошибочных действий, как показатель профессионального риска, установил, что ошибки врачей в 38% конфликтных ситуаций являются причинами обоснованных жалоб.

В больничных учреждениях, подведомственных Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, используются 27158 коек с круглосуточным пребыванием пациентов, в том числе на селе 11390, в городских ЛПУ - 9042, в краевых - 6726. В амбулаторно-поликлинических учреждениях функционирует 1841 мест дневных стационаров, в которых пролечено 46945 пациентов.

Обеспеченность койками в 2007 г. составила 107,6 на 10 тыс. нас. (в 2006 г. - 107,7). Объем стационарной помощи в целом по краю составил 3515 койко-дней на 1 тыс. населения. За счет снижения средних сроков лечения до 11,9 дней и более интенсивного использования коечного фонда до 329 дней, число пролеченных пациентов в 2007 году возросло на 17543 человек, т.е. достигло 714893 больных (на 2,5% > в сравнении с 2006 годом). Число лиц, обслуженных скорой помощью увеличилось на 11181 человек, достигнув 813081 пациента, обеспечив рост данного показателя по сравнению с 2006 годом на 1,4%. Объемы скорой медицинской помощи в 2007 году составили 322,5 на 1 тыс. населения.

Для приближения специализированной помощи сельским жителям в городах и крупных районных центрах создано 119 межрайонных отделений, центров и лабораторий. Медицина края располагает современной диагностической базой. В крае работает 2 магнитно-резонансных томографа, 7 компьютерных томографов, 404 установки для ультразвуковой диагностики, 1 тепловизор, 124 флюорографа, 23 маммографа, 4 ангиографа, 528 эндоскопических аппаратов, в том числе 246 гастроскопов. На этом фоне увеличились объемы диагностических исследований, сделанных в муниципальных ЛПУ. Число флюорографических исследований возросло по краю на 27,4%, ультразвуковых - на 4,3%, лабораторных - на 2,3%, функциональных - на 2,6%.

Характерным примером интенсивного использования диагностического оборудования и кадрового потенциала среди краевых амбулаторно-диагностических учреждений является КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», основные показатели работы которого отражены в таблице 6.

Таблица 6. Распределение показателей исследований, выполненных в Диагностическом центре Алтайского края

В структуре консультативного приема ведущее место занимают больные неврологического профиля, составившие 28189 посещений, гастроэнтерологического - 20393 посещений, эндокринологического - 18625 посещений, гинекологического - 18157 посещений. Совокупность посещений составило 145646, что являлось на 1% больше, чем в 2006 году. В итоге, специалистами взрослой поликлиники ДЦАК принято 58687 (+5,57%), пациентов, что обеспечило на одного обратившегося к врачу 2,6 посещения. На фоне диагностической точности усилилась детализация исследований, способствующих уточнению диагноза.

Расширение организационной структуры Диагностического центра Алтайского края позволило снизить нагрузку на специалистов (табл. 7) и увеличить время консультативного обслуживания пациентов, что безусловно усилило диагностическую и консультативную оставляющую процесса обеспечения качества медицинской помощи.

Таблица 7. Динамика показателей деятельности Диагностического центра

Применение критериальных подходов и телемедицинских технологий в процессе оказания консультативной медицинской помощи обеспечило выявление заболеваний у обследованных граждан, которые представлены в таблице 8.

Сравнивая полученные показатели с общей статистикой заболеваний, следует отметить, что болезни органов пищеварения составляют 13,3% от общего числа нозологий, которые представлены выявленной патологией пищевода - 7919 (56,9%), желудка - 130 (1%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 625 (4,5%).

Болезни эндокринной системы составили 13,7%, которая включает патологию щитовидной железы в 9179 (63,8%) случаев от всей патологии эндокринной системы. Избыточное питание выявлено в 2021 (6,18%) случаях; патология паращитовидных желез составила (0,2%); сахарный диабет 889 (6,18%) случаев и другая патология выявлена в 1121 (7,8%) случае.

Болезни нервной системы составили 8,16%, которые включают эпизодические и пароксизмальные расстройства нервной системы 2240 случаев (26,2%) от общего количества патологии нервной системы. Воспалительные, дегенеративные и демиелинезирующие болезни центральной нервной системы составляют 561 (6,6%) случаев; полинейропатии и другие поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений - 1316 (48,6%) случаев, и другие нарушения нервной системы в 4157 (48,6%) случаев.

Увеличилось число выявленных пациентов с вирусным гепатитом - 1577 (1,5%) случаев от общего числа нозологий. Число выявленных лиц, пораженных гепатитом, составило 738 человек, гепатитом В - 792 случая и неклассифицируемые, как вирусный гепатит, выявлено 658 случаев. Фиброз и циррозов печени зарегистрированы в 327 случаев.

Особая группа выявленных патологических проявлений представлена новообразованиями в количестве 4984 (4,76%), которые включают злокачественные новообразования в 235 (4,7%) случаях от общего числа новообразований. Из их числа злокачественные новообразования щитовидной железы выявлены в 68 (28,9%) случаев от общего количества злокачественных новообразований.

Таблица 8. Выявленные заболевания специалистами ДЦАК в процессе оказания консультативной помощи

Наибольшее количество злокачественных новообразований органов пищеварения выявлено у 79 (33,6%) пациентов, в том числе пищевод, желудок и кишечник 55 (23,4%); поражение гепатопанкреатобилиарной системы установлено в 23 (937%), молочной железы в 42 (17,8%) случаях; женской половой сферы в 19 (8%) случаях; органов дыхания в 3 (1,2%) случаях. Меланомы и злокачественные новообразования кожи выявлены в 1 случае; лимфатической ткани и кроветворных органов - в 2 случаях и головного мозга в 13 (5,5%) случаях.

Доброкачественные новообразования выявлены у 4611 (92,5 %) пациентов. Новообразования матки составили 1712 (37%) случаев; яичников - у 971 (21%) человек; молочных желез - у 455 (9,8%) женщин; гемангиомы различной локализации - у 183 (3,9%) пациентов; щитовидной железы и других эндокринных желез - у 43 (0,9%) человек; полости рта, пищевода, кишечника в 432 (9,4 %) случаях.

Таким образом, усилиями специалистов краевого отдела телемедицинских технологий, используя диагностическую базу здравоохранения Алтайского края, специалистов ЛПУ и информационные технологии, включая дистанционные, обеспечено выявление и уточнение диагнозов у значительного числа населения, что позволило в большинстве случаев принять предупредительные меры и обеспечить надлежащее исследование и лечение. Особой категорией в этом плане являлись новообразования, которые были исследованы самым тщательным образом с привлечением ведущих НИИ страны, в частности ряда онкологических центров Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, патологоанатомической лаборатории Федерального государственном учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.

В целях обеспечения патологоанатомических исследований привлекались специалисты центральных клиник, ведущих учреждений и научно-исследовательских институтов с использованием программно-аппаратного комплекса многоуровневой консультативно-диагностической системы патологоанатомического отделения Центральной клинической больницы, который состоял из 2-х передающих и 3-х принимающих станций и коммуникативных линий. Гистологическая лаборатория в операционном блоке больницы была оснащена специальной нормативно-справочной информацией и комплексом, позволяющим использовать подсистемы импорта, экспертизы, анализа, формирования отчетных документов и осуществлять по криостатным срезам отдаленную патологоанатомическую диагностику.

Специализированный комплекс включал управляемый на расстоянии современный роботизированный микроскоп «Axioplan-2 Mot» фирмы «Carl Zeiss» с набором объективов: 1,25Х, 10Х, 20Х, 40Х, емкий жесткий диск (40-50 ГБ), жидкокристаллический монитор с хорошим разрешением (17"и >), процессор Intel Pentium IV c частотой 2,4 ГГц с оперативной памятью DDR-RAM 512 Мб и видео-картой GeForce 64 Мб. Кроме того, в комплект входила цифровая видеокамера «Analog Color CCD Camera MC 3249R».

Оцифрованное видеоизображение по каналам связи в реальном масштабе времени передавалось с видеокамеры на компьютер и на автоматизированное рабочее место патологоанатома-консультанта. Одновременно обеспечивалась двусторонняя голосовая связь в реальном масштабе времени или в режиме «присутствия», и велась протокольная запись, дающая возможность обсуждения исследуемого материала, участвующими в телеконсилиуме.

Из 4984 злокачественных (первая группа) и 4611 доброкачественных новообразований (вторая группа) отобраны для исследования 1338 интраоперационных биопсий в сервисе консультативной помощи с использованием телемедицинских консультаций, в том числе 1011 и 328 - соответственно материалы первой и второй группы в режиме реального времени. Из 1338 биопсий в режиме реального времени на основе консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий выполнено 341 исследование.

В отложенном режиме с подозрением на злокачественные новообразования выполнены остальные случаи, вызывающие некоторые сомнения. При этом, по характеру клинических исследований удалось выделить злокачественные новообразования, доброкачественные опухоли, опухолеподобные образования и неопухолевая патология при обследовании материалов молочной железы в 42 наблюдениях, при изучении тканей щитовидная железы - в 104, яичников - в 19 случаев, легкого - в 46, желудка - в 55 и других органов и систем - в 75. Итоговые показатели исследования биопсийного материала с использованием телемедицинских технологий представлены в таблице 9.

Показаниями к секторальной резекции явилось наличие у больных в молочной железе узлов, связанных с патологией неопухолевой и опухолевой природы, в частности: очаговый фиброз, фиброзно-кистозная и фиброзная мастопатия, фиброаденома, цистоаденома, аденома, внутрипротоковая папиллома, атипическая гиперплазия, протоковый и дольковый рак, инфильтрирующая карцинома), которые представлены в 35 случаях. Гистологический диагноз на основе использования традиционной микроскопии молочной железы во всех группах (100% наблюдений) соответствовал диагнозу, установленному на основе использования телемедицинских технологий. При исследовании парафиновых срезов диагноз был изменен в 12 случаях, что позволило устранить риски ошибочных заключений, с которыми согласились консультируемые специалисты.

Таблица 9. Итоговое распределение биопсийного материала, исследованного в режиме реального времени с использованием телемедицинских технологий

Причинами изменения диагноза послужили гипердиагностика фиброаденом, очагового фиброза, хронического мастита и внутрипротоковой папилломы, атипической гиперплазии эпителия протоков и др. Доля положительных гистологических диагнозов - чувствительность во всех случаях исследованных молочных желез была наибольшей в группе доброкачественных опухолей (100,0%) и наименьшей при неопухолевой патологии (86,7%). Частота патологического процесса или его распространенность в группах, в которых проводилось гистологическое исследование молочных желез, была наибольшей в группе опухолеподобных образований (100,0%) и наименьшей при неопухолевой патологии (77,8%). Истинное наличие патологического процесса в общем количестве гистологических диагнозов, как правильных, так и ошибочных, отражающее точность теледиагностических исследований, было наибольшим в группе опухолеподобных образований (95,7%) и наименьшим при неопухолевой патологии (66,7%). При анализе качества гистологической диагностики, в том числе и с помощью теледиагностики, используя нозологический принцип, не представлялось возможным учесть четвертый вариант результата исследования - истинно отрицательный. Исследуемые случаи интраоперационных биопсий выполнялись в случаях, когда необходимо осуществить непринятие риска ошибочного диагноза, как для врача-специалиста, так и для пациента, исключая раковую опухоль. На основе доказательных принципов оценки качества гистологической диагностики молочной железы «рак» был диагностирован в 35 случаях.

Исследования узлов в щитовидной железе были обусловлены преимущественно неопухолевой патологией и представлены в 91 случае (микро-макрофолликулярный зоб, киста щитовидной железы, фолликулярная аденома, светлоклеточная аденома, аденома паращитовидной железы и т.д.), и лишь в 13 случаев был установлен диагноз злокачественного новообразования (фолликулярный, папиллярный и медуллярный рак). Гистологический диагноз при традиционной микроскопии щитовидной железы по криостатным срезам во всех группах в 100% наблюдений соответствовал диагнозу, выставленному при использовании теледиагностических технологий и высокой разрешающей способности роботизированного микроскопа «Axioplan-2 Mot».

При исследовании парафиновых срезов он был изменен только в 4 случаях, что свидетельствует о достаточном уровне профессиональной подготовки. Причинами изменения диагноза явились: гипердиагностика фолликулярной аденомы, узлового зоба, светлоклеточной аденомы и гиподиагностика фолликулярного рака, микрокарциномы, аденомы паращитовидной железы, узлового зоба.

Показатель чувствительности во всех случаях исследованных щитовидных желез был наибольший в группе неопухолевой патологии (100,0%) и наименьший при злокачественных новообразованиях (76,9%). Показатель точности исследований с применением телемедицинских технологий был наибольшим в группе неопухолевой патологии (100%) и наименьшим при злокачественных опухолях (76,9%). При использовании четырехпольной системы оценки качества гистологической диагностики щитовидной железы «рак» был диагностирован в 13 случаях. Гипердиагностика и гиподиагностика не учитывались. Показатели точности гистологической диагностики составили по чувствительности 76,9%, специфичности - 100%.

При гистологическом исследовании яичников установлен рак в 3-х случаях. Вовремя лапароскопических или полостных операций на органах полости таза показаниями к взятию биопсии явились: неопухолевая патология, представленная апоплексией, очаговым склерозом стромы, эндометриозом и опухолеподобные изменения (серозная, эндометриоидная, дермоидная, лютеиновая, пароовариальная, фолликулярная кисты, очаговая гиперплазия тека-ткани) - в 16 случаях,

Гистологический диагноз, установленный специалистами периферийных ЛПУ при традиционной микроскопии яичников по криостатным срезам во всех группах в 100% случаев, соответствовал диагнозу, основанному на теледиагностике. Однако в ряде случаев он был изменен. При этом основой изменения диагноза явились: гипердиагностика серозной цистаденомы, серозной кисты, эндометриоза, дермоидной кисты. Доля положительных гистологических диагнозов или непринятие рисков ошибочного диагноза - чувствительность во всех случаях исследованных яичников была наибольшей в группе опухолеподобных образований (95,3%) и наименьшей при неопухолевой патологии (75,0%), также как распространенность патологического процесса и точность теледиагностики. Частота и точность диагностической достоверности соответственно составляли - 88,4% и 60,0%.

В этих условиях телемедицинские технологии поддерживают возможность создания консультативной помощи лечащим врачам регионов через консультативную систему региональной и глобальной коммуникации, так как значительные трудности диагностики приводят к возникновению профессиональных рисков и рисков нанесения ущерба здоровью граждан.

В главе шестой «Система консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий» излагаются сложившиеся предпосылки к созданию системы дистанционной консультативной помощи в целях повышения качества диагностики, прежде всего в муниципальных и сельских ЛПУ. В настоящее время актуальность развития телемедицинских технологий в России признана как в высших, так и в региональных органах государственной власти. Их внедрение наиболее перспективно для регионов с низкой плотностью населения, значительно отдаленных от Федеральных диагностических центров, для подавляющего большинства жителей которых доступность очных консультаций в столичных медицинских клиниках существенно затруднена.

Первые попытки использования телемедицинских технологий в Алтайском крае были предприняты уже в 1983 году в виде комплекса «Автоматизированных дистанционно-диагностических систем при неотложных состояниях». Главным недостатком технологии «ЭВМ диагностика» того времени было отсутствие возможности передавать «медицинские изображения».

Развитие телекоммуникаций и внедрение Internet-технологий в середине 90-х годов пришлось на период, когда здравоохранение края испытывало наибольшие экономические трудности и формирование корпоративной информационной медицинской сети было нереально. Практическое же внедрение телемедицины в здравоохранение края, основанное на технологиях передачи медицинской информации, было начато в 1998 году. Для осуществления надежной электронной связи со всеми районами была использована государственная автоматизированная система «Выборы» (ГАС «Выборы»), представленная в виде схемы.

В начале 1998 года было заключено соответствующее соглашение между краевым управлением по здравоохранению и Избирательной комиссией Алтайского края, что позволило обеспечивать электронный документооборот, осуществлять мониторинг состояния здоровья населения и деятельности ЛПУ и внедрить ряд технологий, относящихся к элементам телемедицины. На базе Диагностического центра Алтайского края был развернут Центр телемедицинского сервиса и 2 телемедицинских пункта: в г. Заринске (на базе медсанчасти «Алтайкокс») и в одном из наиболее отдаленных районов края Локтевском (на базе одноименной ЦРБ).

Рисунок 2

Качественно новое развитие телемедицина в Алтайском крае получила, когда появилась возможность оцифровки и передачи средствами связи медицинских изображений. В начале были налажены телеконсультации ультразвуковых и МР-изображений между врачами Заринска и специалистами Диагностического центра, а затем начато проведение цитоморфологических телеконсультаций с Локтевской ЦРБ.

В 1999 году, разработанный с непосредственным участием автора настоящего исследования автоматизированный комплекс «Региональная система телемедицины (РСТ)», получил сертификат Минздрава России (Свидетельство Минздрава РФ N 027 от 21.10. 1999 г.) и далее Свидетельство Российского Агентства по патентам и товарным знакам (Роспатент) РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ N2000611273 от 06.12.2000 года и началось его практическое внедрение для телеконсультирования (И.Н. Герасименко, А.Г. Лесничев, 2003). За период с 1998-2000 гг. были разработаны три принципиально отличающихся версии модификации этой телемедицинской системы, причем последняя - третья версия (РСТ 3.0) апробирована в телемедицинской сети Алтайского края, как инструмент для управления телеконсультациями в режиме «on-line». Программное обеспечение РСТ 3.0 функционирует на платформе Windows 95 и выше, язык - Delphi, СУБД Paradox - для клиентской части и Oracle - для сервисной части.

Клиентская часть системы представлена АРМами «Консультанта» - «Консультируемого». Режим работы АРМ может выбираться самим врачом-консультантом в зависимости от выполняемой задачи (вид конкретной консультации) для чего в АРМ предусмотрена специальная настройка. Основные компоненты региональной телемедицинской системы РСТ последней версии представлены на рис. 3.

Рис. 3. Компонентная модель региональной системы телемедицины

К особенностям и уникальным свойствам региональной системы телемедицины (РСТ) Алтайского края относятся следующие позиции:

Система устойчива, полноценна и охватывает все звенья процесса телеконсультирования.

Программное обеспечение ориентировано на врача (а не на технического специалиста), выдерживается алгоритм заполнения обязательных полей с проверкой содержания.

В программе АРМ консультанта и консультируемого реализован целый пакет прикладных модулей: для работы: с текстом, шаблонами документов; медицинскими изображениями; устройствами ввода; обработки электронной почты; локальной базой данных.

Система управляется с помощью АРМ «Координатора телеконсультаций», доступна через любой Internet-browser. Данный АРМ позволяет координировать телеконсультации (осуществлять качественно-количественный контроль за передаваемыми данными), обрабатывать всю статистику телеконсультаций за любой произвольный период времени.

Особо следует отметить что сервер SUN, OS Solaris и база данных Oracle не дали ни одного аппаратного или программного сбоя за годы их эксплуатации.

На основе региональной системы телемедицины последней модификации с 2000 года начал осуществляться этап межрегиональных и международных телеконсультаций. Первые телеконсультации были проведены через фонд «Телемедицина» (Москва). Предварительно осуществлены сеансы видеоконференцсвязи между руководством Фонда и краевым комитетом по здравоохранению. Их результатом было подписание соглашения совместной деятельности по внедрению телемедицинских технологий в Алтайском крае между комитетом администрации Алтайского края по здравоохранению и Фондом «Телемедицина» (Москва). Затем была проведена серия телеконсультаций через телемедицинский сервисный центр клиники университета Регенсбург (Германия).

На этапе внедрения приоритет был отдан телеонкологии как в силу актуальности самой проблемы, так и в связи с наибольшей подготовленностью руководства службы к внедрению телемедицинских технологий. Принципиальная схема телемедицинской сети Алтайского края приведена на рис. 4.

На основе последней версии РСТ 3.0 с 2000 года проведено более 300 межрегиональных и международных телеконсультаций и телеконсилиумов. За время внедрения телемедицины были установлены деловые контакты с 8 академическими и институтскими клиниками Москвы и Санкт-Петербурга, телемедицинским сервисным центром клиники университета г. Регенсбург (Германия), медицинскими учреждениями гг. Екатеринбурга. Омска, Кургана, Донецка (Украина).

Телеконсультирование ведется по терапии, педиатрии, детской гематологии, неврологии и генетике, акушерству и гинекологии, цитоморфологии, гистологии.

С появлением возможности консультирования у специалистов такого высокого уровня, была практически снята проблема затруднений в диагностике на уровне краевых цитологов и гистологов.

В последствии расширился спектр самих консультаций. Начато проведение телеконсультаций по детской неврологии и генетике в МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России. C целью координации всех работ по внедрению телемедицины разработана и утверждена «Концепция создания телемедицинской сети в системе здравоохранения Алтайского края».

В соответствии с принятой «Концепцией создания телемедицинской сети в системе здравоохранения Алтайского края» дальнейшее развитие получила разработанная и внедренная в крае в 1996 году автоматизированная экспертная система дистанционного управления перинатальной помощью, которая способствовала существенному снижению перинатальных потерь и показателя младенческой смертности в крае. Внедрение телемедицинских технологий в акушерстве, как составного элемента этой системы, осуществляется в рамках региональной программы «Безопасное материнство». Своевременная коррекция ведения беременных позволила снизить (более чем в 2 раза) показатель перинатальной смертности (с 1,8% в 2003 г. до 0,8% в 2007 г.) (рис. 5).

Рис. 4. Схема телемедицинской сети Алтайского края

В настоящее время в Алтайском крае телемедицинские технологии внедрены более чем в 20 лечебно-профилактических учреждениях.

Показатели выполненных консультативных сеансов ведущими научно-исследовательскими институтами и клиниками России в целях оказания помощи специалистам Алтайского края в 2003-2007 гг. представлены в таблице 10.

Таким образом, телемедицина предоставляет новые возможности для реорганизации и интенсификации системы управления здравоохранением, особенно в сельских регионах.

Рис. 5. Динамика показателей перинатальной смертности в Алтайском крае после введения перинатального мониторинга

Социальная, медицинская и экономическая эффективность от реализации предложенной технологии ожидается при системном решении задач по развитию региональной и глобальной российской телемедицинской системы по следующим основным направлениям: - соблюдение непрерывности и этапности оказания медицинской помощи; смещение акцента оказания диагностической и консультативной помощи на амбулаторно-поликлиническое звено, сокращение числа койко-дней и количества коек, преодоление тенденции к формированию сверхзатратной модели здравоохранения за счет дублирования узкопрофильных клинико-диагностических структур в регионах; - апробация и отработка экономической основы эффективности применения телемедицинских методов; - снижение транспортной составляющей при оказании консультативно-диагностической помощи, снижение затрат на санитарную авиацию; - внедрение экономичных медицинских технологий, совместимых информационных систем в управлении лечебно-диагностическим процессом;- ускорение внедрения в практику новых методов диагностики и лечения;- повышение интеллектуальной составляющей труда медицинских работников и производства медицинских услуг; - закрепление медицинских кадров в областных и районных центрах;- создание баз данных по различным аспектам медицины, использование информационно-телеком-муникационной среды в интересах управления.

Таблица 10. Показатели выполненных консультативных сеансов ведущими научно-исследовательскими институтами и клиниками России в целях оказания помощи специалистам Алтайского края в 2003-2007 гг.

Новые подходы к оказанию медицинской помощи подтверждают процесс интеллектуализации медицины в связи с широким развитием коммуникаций. Применение телемедицинских технологий и оказание консультативной помощи, необходимой врачу различными специалистами при принятии диагностических решений и назначении лечения, обеспечат четкое управление и организацию диагностического и лечебного процесса. Прогнозируется, что WWW - технологии будут наиболее важным элементом любого типа коммуникаций в будущем здравоохранения. Развитие региональной модели телекоммуникационной консультативной помощи и ее включение в систему глобальной телемедицинской консультативной помощи в стране преследует главную цель - достижение диагностической и лечебной эффективности и обеспечение широких слоев населения качественной медицинской помощью.

В «Заключении» отмечено, что благодаря разработанной методологии оказания специализированной дистанционно-консультативной медицинской помощи на основе оценки рисков развития заболеваний и применения телемедицинских технологий, улучшилось качество диагностики ряда заболеваний, вызывавших особенные трудности в муниципальных ЛПУ, снижен риск ошибочных действий врачей. Показана важность оценки рисков ошибочных действий специалистов для повышения эффективности оказания медицинской помощи и планирования внедрения телемедицинских технологий в практическое здравоохранение. Реальное развитие в Алтайском крае специализированной телемединской консультативной помощи обеспечило расширение доступности и повышение качества медицинской помощи для населения. В результате устойчивого режима проведения телеконсультирования по акушерству и гинекологии, терапии, онкологии, кардиологии, детской гематологии, неврологии и генетике, цитоморфологии и гистологии практически решена проблема затрудненной диагностики наиболее сложных заболеваний по выше указанным специальностям на уровне врачей муниципальных ЛПУ. Процесс развития и модернизации телемедицинской сети в Алтайском крае предполагает, что все затраченные средства на развитие оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в каждом регионе (с учетом софинансирования из федерального бюджета) могли бы обеспечить развитие и функционирование глобальной телемедицинской сети здравоохранения Российской Федерации. Более того, при объединении усилий медицинских служб ряда ведомств (МПС, РЖД, МО РФ, Ростелеком, пеницитарная система и т.д.) страна получила бы одну из самых мощных широкополосных многофункциональных телемедицинских систем с широкими возможностями решения многопрофильных задач, стоящих перед здравоохранением. С учетом реализации в России национального проекта «Здоровье» становится реальным формирование технической базы общероссийской телемедицинской системы, неотъемлемой составляющей которой станет сеть региональных телемедицинских центров, включая созданную и эффективно функционирующую инфраструктуру телемедицинской сети Алтайского края.

Выводы

1. Изучение отечественного и зарубежного опыта специализированной дистанционно-консультативной помощи с использованием телемедицинских технологий свидетельствует о значительной ее клинической, социальной и экономической эффективности, снижении рисков ошибочных действий медицинских специалистов, что обеспечивает безопасность, доступность и качество медицинской помощи.

2. Актуальность внедрения телемедицины в Алтайском крае обусловлена геополитическими условиями крупного агропромышленного региона страны и спецификой его системы здравоохранения, обеспечивающей медицинскую помощь на огромной территории с разветвленным административным делением, явно выраженным дисбалансом экономических, медико-технических и технологических возможностей, низкой плотностью проживания населения.

3. Анализ качества лечебно-профилактической и консультативно-диагностической медицинской помощи по материалам выборочной экспертизы её оказания в 3-х федеральных, 58 краевых и 373 медицинских ЛПУ Алтайского края показал значительное число нарушений медицинских технологий, приведших к риску возникновения неблагоприятных исходов заболеваний: ошибочная оценка анамнестических данных и их некачественный сбор (24,8%), неверная диагностика и не использование необходимых уточняющих методов диагностики, несвоевременное, неполное назначение обследования (12,7%), ошибки и неполнота оформления медицинской документации и отсутствие необходимых записей (13,8%).

4. Выявлены расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов на уровне общероссийских показателей 12,5 %,причём объективные причины в их структуре преобладают и составили в 2006 г. - 71%, в 2007 г. - 74%, а субъективные причины 29% и 26% соответственно. Отмечены типичные ошибки в определении основного заболевания и его кодировании при оформлении медицинских свидетельств о смерти и заключительного клинического диагноза - 7,4% в 2007 году.

5. Благодаря разработанной методологии оказания специализированной дистанционно-консультативной медицинской помощи на основе оценки рисков и применения телемедицинских технологий, снижен риск ошибочных действий врачей, выявлен ряд ранее недиагносцированных заболеваний нервной и эндокринной систем, патологии пищевода, воспалительных болезней и вирусных гепатитов. Показана важность оценки рисков ошибочных действий медицинских специалистов для повышения эффективности оказания медицинской помощи и планирования внедрения телемедицинских технологий в практическое здравоохранение. Существующие подходы к анализу рисков с использованием метода экспертных оценок позволяют проводить их идентификацию, ранжирование и осуществлять качественную оценку медицинской помощи, что доказано в процессе исследования более 11000 случаев выполненных экспертиз стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

6. В системе здравоохранения Алтайского края при участии соискателя с 1998 года создана и введена в действие телемедицинская сеть. Разработана информационная «Региональная система телемедицины», получившая сертификат МЗ РФ (Свидетельство N027 от 21. 10.1999 г.) и патент о регистрации программы для ЭВМ (Свидетельство N2000611273 от 06.12.2000 г.). С 2003 по 2007 гг. выполнено более 4000 телеконсультаций, включая около 300 межрегиональных и международных. Сервер и база данных телемедицинской системы не дали ни одного аппаратного или программного сбоя за это время.

7. Создание многопрофильной консультативной дистанционно-диагностической специализированной медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий явилось логическим продолжением внедренных ранее автоматизированных дистанционно-диагностических систем неотложных состояний и алгоритмов действий врачей-консультантов на новом информационно-коммуникационном уровне.

8. Реальное развитие в Алтайском крае специализированной телемедицинской консультативной помощи обеспечило расширение доступности и повышение качества медицинской помощи для населения. В результате устойчивого режима проведения телеконсультирования по акушерству и гинекологии, терапии, онкологии, кардиологии, детской гематологии, неврологии и генетике, цитоморфологии и гистологии практически решена проблема затрудненной диагностики наиболее сложных заболеваний по выше указанным специальностям на уровне специалистов муниципальных ЛПУ.

Анализ результативности гистологической диагностики заболеваний молочной железы, щитовидной железы по криостатным срезам, яичников при исследовании парафиновых срезов, интераоперационной биопсии легких, желудка с использованием дистанционной консультативно-диагностической системы патологоанатомического профиля свидетельствует о высокой точности ее диагностической оценки.

9. Охват всех медико-географических зон Алтайского края разработанной системой перинатального мониторинга, обеспечил с 2004 года ежегодное проведение более 1 тысячи телеконсультаций, что способствовало существенному, более чем в два раза, снижению перинатальной смертности от врожденных аномалий развития (с 1,8% в 2003 г. до 0,8% в 2007 г.). На основе данных разработок ведется формирование в крае автоматизированного регистра беременных.

10. Одним из важнейших аспектов использования телемедицинских технологий является дистанционное обучение медицинских специалистов. К настоящему времени на базе КГУЗ «ДЦАК» осуществлены десятки ISDN-видеоконференций с Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, проводятся сертификационные дистанционные циклы последипломной подготовки врачей, в частности, для акушеров-гинекологов с участием специалистов Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

11. С учетом реализации в России национального проекта «Здоровье» становится реальным формирование технической базы общероссийской телемедицинской системы, неотъемлемой составляющей которой станет сеть региональных телемедицинских центров, включая созданную и эффективно функционирующую инфраструктуру телемедицинской сети Алтайского края.

Практические рекомендации

1. Целесообразно, приоритетно развивать телемедицинские технологии в России, учитывая расположение субъектов федерации на огромных территориях с незначительной плотностью проживания населения. Для оказания доступной медицинской помощи населению рационально использовать региональную телемедицинскую инфраструктуру в системе глобальной консультативной сети с обеспечением доступности к широкополосным цифровым коммутируемым каналам связи с гарантированной полосой пропускания в рамках реализации национальных проектов «Здоровье» и «Образование».

2. Рекомендовать специалистам Минздравсоцразвития РФ развивать телемедицинские технологии в стране под общим методическим и технологическим руководством министерства на основе новейших информационных и технологических проектов.

3. Развитие телемедицинской системы в субъектах Российской Федерации целесообразно предусматривать в одном проекте при формировании глобальной телемедицинской системы России, что обеспечит снижение затрат на его осуществление, универсальность технологических решений и использование современных средств программного обеспечении и информационных баз данных.

4. Информационно-коммуникационные технологии целесообразно использовать в ежедневном управлении медицинской помощью, планировании, финансировании, реализации задач при оценке эпидемиологического надзора, качественных показателей медицинской помощи, организационно-технического уровня и эффективности оказания медицинских услуг в целях снижения ошибочных суждений и соответствующих рисков при организации лечебно-диагностического процесса.

5. Необходимо уделить особое внимание разработке и реализации нормативно-правовых актов федерального уровня для обеспечения юридических оснований при проведении медицинскими организациями и специалистами телемедицинских сеансов диагностики и консультирования больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Современный метод дистанционной визуальной диагностики // Современные вопросы диагностики: сб. науч. работ, посвященный 5-летию Алтайского диагностического центра. - Барнаул, 1998. - С. 11-13.

2. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Региональная система телемедицины в Алтайском крае // Тезисы докладов IV Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации». - Воронеж: Воронежский государственный педагогический университет, 1999. - С.137-138.

3. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Опыт внедрения системы телемедицины в отдаленном районе Алтайского края // Тезисы докладов IV Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации». - Воронеж: Воронежский государственный педагогический университет,1999. - С.138.

4. Лесничев А.Г., Могозов А.В., Герасименко И.Н. Региональная система телеконсультирования изображений в Алтайском крае: проблемы и трудности внедрения // Материалы Всероссийской конференции «Основные направления развития информатизации здравоохранения и системы ОМС на 1999-2002 годы». - Воронеж, 1999. - С. 441-442.

5. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Панов А.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Использование системы телемедицины на Алтае // Тезисы доклада Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики». - Барнаул, 1999. - С. 245- 246.

6. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Панов А.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Практическое использование системы телемедицины на Алтае // Материалы международного научно-практического семинара «Телемедицина - становление и развитие». - Санкт-Петербург: СПИИРАН, 2000. - С. 13-14.

7. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н., Акулов И.В., Беляков В.А. Опыт внедрения телемедицинской помощи на территории Алтайского края // Сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений». - Краснодар, 2000. - C. 319-320.

8. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Панов А.Н. Опыт применения телемедицинских технологий при низкокачественных каналах связи // Труды VI Международной открытой научной конференции «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике». - Воронеж: ВЭПИ, 2001. - С. 73-74.

9. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Григорук О.Г., Фролова Т.С. Телеонкология в Алтайском крае // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии». - Барнаул, 2001. - С. 279-281.

10. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Лазарев А.Ф., Григорук О.Г. Использование телемедицинских технологий - инструмент повышения качества оказания медицинской помощи в диагностически трудных случаях // Сб. трудов III межрегиональной электронной научно-практической конференции «Обеспечение качества медицинской помощи - важнейшая проблема современного здравоохранения». - Барнаул, 2001. - С. 130-132.

11. Лазарев А.Ф., Григорук О.Г., Герасименко И.Н., Лесничев А.Г. и др. Телепатология как перспективное направление диагностики онкологических заболеваний // Травма - том 2. - №3. - 2001. - С. 335-336.

12. Лазарев А.Ф., Богатырев В.Н., Григорук О.Г., Герасименко И.Н и др. Телемедицина как перспективное направление в морфологии // Клиническая лабораторная диагностика - 2003. - №9. - С.27.

13. Герасименко И.Н., Пуховец И.А. Опыт внедрения «Региональной системы телемедицины» в структуру здравоохранения Алтайского края // Современные методы диагностики: Сб. науч. работ V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Диагностического центра Алтайского края. - Барнаул, 2003. - С. 317-319.

14. Пуховец И.А. Герасименко И.Н., Лесничев А.Г. Роль телемедицинских технологий в здравоохранении Алтайского края // Сб. трудов V межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием «Здоровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения». - Барнаул, 2003. - С. 204 - 210.

15. Пуховец И.А., Герасименко И.Н. Региональная система телемедицины как основа внедрения телемедицинских технологий в здравоохранении Алтайского края // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч. работ. - Омск, 2003. - С. 43-45.

16. Герасименко И.Н., Лесничев А.Г. Региональная телемедицинская сеть Алтайского края // Телемедицина - инфокоммуникационные технологии для здравоохранения // Информационные технологии территориального управления. - 2003. - № 40. - С. 60-74.

17. Герасименко И.Н. Компьютерные технологии в системе организационного обеспечения и программно-целевого планирования регионального здравоохранения // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях / Материалы ежегодной конференции ДиаМа.- Нижний Новгород, 2004. - С. 167- 169.

18. Герасименко И.Н. Информационные технологии и телемедицина // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2006. - С. 188-192.

19. Герасименко И.Н. Развитие региональной телемедицинской сети // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2006. - С. 192-197.

20. Герасименко И.Н., Голованова О.Ю., Шляпников В.В., Пташинский Р.И. Использование телемедицинских услуг в целях оказания высококачественной медицинской помощи различным категориям населения // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2006. - С. 197 - 200.

21. Герасименко И.Н. Менеджмент и маркетинг как показатель активности персонала при использовании телемедицинских технологий в здравоохранении региона // В сб.: Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2007. -С. 414-418.

22. Герасименко И.Н. Некоторые подходы к оценке удовлетворенности телемедицинскими технологиями // В сб.: Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2007. - С. 418 - 420.

23. Герасименко И.Н. Организация видеоконференций // В сб.: Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2007. - С. 421 - 424.

24. Герасименко И.Н., Ластовецкий А.Г. Использование новых технологий в формировании сети в целях оказания медицинских услуг // Системы управления и информационные технологии. - 2007. - №3.1(29) - С. 123 - 127.

25. Герасименко И.Н. Телемедицинские технологии как организационный и методический фактор предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов // Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - № 6. -С. 34 - 36.

26. Герасименко И.Н. Видеоконференции как технологическая категория обеспечения телемедицинских консультаций // Инновационные оздоровительные технологии в медицине / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета 30 января 2008 г. - М., 2008. - С. 24 - 26.

27. Герасименко И.Н. Развитие телепатологии в Российской Федерации // Инновационные оздоровительные технологии в медицине / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета 30 января 2008 г. - М., 2008. - С. 26 - 27.

28. Герасименко И.Н. Организационные технологии развития телепатологии // Инновационные оздоровительные технологии в медицине / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета 30 января 2008 г. - М., 2008. - С. 28-29.

29. Герасименко И.Н. Организация телемедицинской сети в системе муниципального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - №1. - С. 39-41.

30. Герасименко И.Н. Консультативное оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий в региональном здравоохранении // Общественное здоровье и здравоохранение. -2008. - № 2. - С. 31-34.

31. Герасименко И.Н. Опыт реализации регионального проекта системы телемедицины в условиях Алтайского края // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. -№1(38). - С. 29-31.

32. Герасименко И.Н. Технологии телемедицинских консультаций и некоторые подходы к экономической оценке эффективности использования сети // Экономика здравоохранения. - 2008. -№ 2(123) - С. 28-31.

33. Герасименко И.Н. Использование новых технологий в формировании телемедицинской сети в целях достижения экономической эффективности // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 6 (127) - С. ...