Демиелинизирующие заболевания

Применение бета-интерферонов положительно влияет на три основные проявления рассеянного склероза: уменьшают количество обострений, замедляют развитие инвалидности, предотвращают распространение очагов демиелинизации (по данным МРТ).

Основные побочные действия бета-интерферонов - гипертермия, гриппоподобное состояние, головная боль, миалгия, депрессия и т.п. Для предупреждения побочного действия в первые 2 нед назначают половинные дозы; в случае гипертермии используют парацетамол.

К препаратам превентивной терапии принадлежит также препарат не-интерферонового ряда - кополимер-1 (копаксон), который применяют при лечении ремиттирующего рассеянного склероза. Этот синтетический поли­мер состоит из четырех аминокислот: L-глутамина, L-лизина, L-аланина и L-тирозина, которые входят в состав основного белка миелина (ОБМ), т. е., по строению он является частью молекулы ОБМ. Копаксон оказывает свое действие на периферии: угнетает клеточно обусловленный ответ на антигены ОБМ и на гуморальном уровне в центральной нервной системе; препарат конкурирует с ОБМ, замещает его в связывании с белками главного комплекса гистосовместимости II класса. Вследствие этого аутореактивные T1-клетки взаимодействуют с копаксоном, а не с ОБМ, защищая его от разрушения. Практически препарат играет роль «ловушки», которую иммунная система пациента атакует вместо собственного миелина. Вместе с тем копаксон стимулирует продукцию Т2-супрессоров, которые проникают через ГЭБ в центральную нервную систему, где реактивируются и тормозят миелинспецифические аутоиммунные реакции, активирует продукцию противовоспалительных цитокинов, нейротрофического фактора. Копаксон назначают по 20 мг подкожно ежедневно на протяжении длительного времени. Клинический эффект проявляется в сокращении частоты обострений (на 29%), уменьшении существующих очагов демиелинизации (на 35%) по данным МРТ. Вместе с тем влияние препарата на замедление прогрессирования рассеянного склероза не достигает уровня достоверности. После введения копаксона могут возникать преходящие системные побочные действия: гипертермия, боль в участке грудной клетки, сердцебиение, одышка, ларингоспазм, крапивница, артралгия, эритема на месте инъекции.

Превентивную (модифицированную) терапию рассеянного склероза необходимо проводить как можно раньше (сразу же после появления первых клинических признаков заболевания), в стадии ремиссии заболевания. Результативность лечения повышается при назначении высоких доз бета-интерферона.

Стратегия раннего лечения рассеянного склероза основывается на таких данных:

· воспалительный процесс более активный на раннем этапе развития болезни и возникает значительно раньше, чем клинические неврологические проявления;

· обусловленное воспалением/демиелинизацией, аксональное поражение возникает уже на ранних этапах заболевания;

· аутоиммунные процессы на ранних стадиях рассеянного склероза лучше поддаются медикаментозному контролю;

· ранняя терапия тормозит прогрессирование неврологической дисфункции, отдаляет трансформацию ремиттирующего рассеянного склероза во вторично-прогрессирующий.

На начальных стадиях рассеянного склероза пациенты могут получать низкие дозы бета-интерферонов.

Альтернативой иммуномодулирующей терапии при рассеянном склерозе считают использование иммуноглобулина (иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения, веноглобулин, биовен). Препараты этого класса на 95% состоят из IgG и успешно используются при лечении аутоиммунных заболеваний нервной системы. Основные направления терапевтического действия иммуноглобулина при внутривенном введении больным с рассеянным склерозом состоят в следующем: связывание с активирован­ными ТЫ, торможение их пролиферации, которая предопределяет снижение уровня провоспалительных цитокинов; восстановление количества и функциональной активности супрессорных Th2; угнетение аутоиммунного процесса за счет торможения избыточного активированного комплемента; регуляция апоптоза Т-клеток; стимуляция пролиферации олигодендроцитов, что ускоряет синтез миелина и процесс ремиелинизации.

Как средство превентивной терапии иммуноглобулин назначают по 0,2-0,4 г/кг в сутки на протяжении 5 дней, а затем курсы повторяют каждый месяц в дозе 1 г/кг в течение 6-12 мес. Его можно применять больным в период беременности и для предупреждения обострений после родов. Среди побочных действий могут возникать: головная боль, миалгия, артралгия, лихорадка, сыпь на коже. Поэтому перед инфузией иммуноглобулина целе­сообразно назначать антигистаминные препараты.

В случае медленного прогрессирования рассеянного склероза в последнее время рекомендуют проводить гормональную пульс-терапию метил-преднизолоном каждые 2 мес по 500 мг в течение 3 дней, что может замед­лять прогрессирование болезни. Применяют также иммуносупрессоры I и II поколения (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, кладрибин, митоксантрон). Как уже отмечалось, назначать эти препараты необходимо осторожно в связи с риском возникновения побочного действия.

Перспективным направлением терапии рассеянного склероза следует считать применение нейропротекториой и антиоксидантной терапии. Необходимость ее использования обусловлена поражением миелиновых оболочек нервных волокон, некомпенсированной активацией процессов перекисного окисления липидов, синтеза N0 и истощением эндогенной системы антиоксидантной защиты. К эффективным препаратам с антиоксидантным действием и нейропротекторными свойствами принадлежат: эспалипон - тормозит экспрессию адгезивных молекул, синтез провоспалительных цитокинов, нейтрализует действие активных радикалов, оксид азота, пероксинитрит; пирацетам (ноотропил) - восстанавливает сниженную пластичность и функционирование энергозависимых клеточных мембран, ингибирует продукцию свободных радикалов и оказывает содействие их элиминации; пентоксифиллин - снижает уровень TNFa; аскорбиновая кислота оказывает содействие нейтрализации супероксидного радикала.

В стадии активного изучения и исследования находится аутологическая трансплантация стволовых клеток. Клеточная терапия предусматривает восстановление эффекторных клеток, нормализацию функции иммунной системы. Уточняется нейропротекторный эффект данного метода. Отбор больных для осуществления пересадки гемопоэтических клеток основывается на таких критериях: пациенты моложе 55 лет с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом; степень инвалидности их по шкале EDSS должна быть < 6,5 балла. Результаты проведенных исследований в 20 медицинских центрах Европы свидетельствуют, что у большинства пациентов после клеточной терапии не наблюдалось прогрессирования болезни, не определялись активные очаги демиелинизации. Вместе с тем у 27% пациентов возникало кратковременное или продолжительное неврологическое ухудшение, связанное с инфекцией или токсичностью; главным неблагоприятным фактором был высокий уровень смертности - в 6% случаев (R. Hohlefeld, 2002).

Симптоматическая терапия рассеянного склероза направлена на нормализацию манифестирующих неврологических нарушений. Пациентам с симптомом усталости, общим истощением, снижением мотивации чаще всего назначают амантадин или неомидантан по 100 мг 2 раза в день, блокираторы калиевых каналов (4-аминопиридин). Если усталость сочетается с депрессией, используют невысокие дозы антидепрессантов (амитриптилин - по 10 мг 1 раз в день, флуоксетин - по 20 мг 2 раза в день или фепарии по 50-100 мг 1 раз в день).

В случае высокого мышечного тонуса используют сирдалуд по 2 мг 2-3 раза в день или баклофен по 5 мг 3 раза в день. Назначают также мидокалм, диазепам, фенибут. Дозу применяемых препаратов подбирают индивиду­ально, достигая уменьшения спастичности мышц, но не углубляя их слабости. Для уменьшения мышечного спазма проводят иглорефлексотерапию, используют также инъекции ботекса (ботулотоксина) непосредственно в спазмированные мышцы.

Довольно частой жалобой больных с рассеянным склерозом является головокружение. В таком случае эффективным является применение бета-серка по 16 мг 3 раза в день или по 24 мг 2 раза в день длительно.

Нейропатические болевые феномены, разные неприятные ощущения в конечностях или в области лица (боль, парестезии, дизестезии) являются основанием для назначения антиневралгических препаратов (парацетамол, карбамазепин, ламотриджин).

Координаторные нарушения, тремор являются частыми жалобами у многих больных. Выраженность этих нарушений уменьшается после назначения анаприлина с 30 до 120 мг в день, финлепсина по 0,1 г с постепен­ным повышением дозы препарата до 0,6 г (до достижения терапевтического эффекта) или транквилизаторов (сибазон, феназепам). Используют также пиридоксин (витамин Вб) по 1-2 мл 1% раствора или мильгамму по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней.

Для лечения пароксизмальных состояний, эпилептических припадков назначают противоэпилептические средства (финлепсин, карбамазепин).

Дисфункция мочевого пузыря - один из частых и инвалидизирующих симптомов у больных с рассеянным склерозом. В случае императивных позывов к мочеиспусканию эффективен амитриптилин по 10-25 мг в день, имипрамин по 35-50 мг в день. Для уменьшения продукции мочи в ночной период применяют вазопрессин. При слабости мочеиспускания используют дриптан по 2,5 мг 2 раза в день или синтетический аналог антидиуретиче­ского гормона - десмопрессин. При условии задержки мочеиспускания назначают препараты, которые снижают спастичность (баклофен, сирдалуд), а также холиномиметики (нейромидин, прозерин). Имеют значение также общие мероприятия: нормализация водного режима, сна, исключение из диеты тонизирующих средств. Применяют также электростимуляцию мочевого пузыря.

Терапию больных с рассеянным склерозом необходимо проводить длительно, практически всю жизнь, причем не только в период острых атак, но и в стадии ремиссии и в период полного клинического выздоровления.

Наряду с медикаментозной терапией важной составляющей помощи больным с рассеянным склерозом являются мероприятия медико-социальной реабилитации. Состояние пациента с рассеянным склерозом тесно связано с психологическим фоном, его участием в повседневной жизни, производственной активностью, соответствующей его болезни. Поэтому рекомендуется продолжительно поддерживать максимальную активность пациента во всех сферах жизнедеятельности. Вместе с тем необходимо избегать переутомления, инфекционных заболеваний.

В настоящее время пересмотрены существующие ранее рекомендации относительно предохранения от беременности и родов женщинам, болеющим рассеянным склерозом. Поскольку беременность вызывает иммуно-супрессивное действие на активность демиелинизирующего процесса - снижение продукции противовоспалительных цитокинов (IL-2) и активация Т-лимфоцитами противовоспалительных факторов (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), во время беременности уменьшается количество обострений. Поэтому таким женщинам при условии негрубого неврологического дефицита врач должен рекомендовать сохранить беременность. После родов иммунная система возвращается к исходному состоянию и усилению иммунного ответа, поэтому увеличивается количество рецидивов заболевания в послеродовом периоде. В таких случаях положительный эффект достигается внутривенным введением иммуноглобулина. Риск обострения заболевания возрастает также после медицинского аборта.

2. Острый рассеянный энцефаломиелит

демиелинизирующий рассеянный склероз энцефаломиелит

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - это аутоиммунное диссеминированное заболевание головного и спинного мозга, которое характеризуется наличием в центральной нервной системе очагов воспаления, часто в сочетании с демиелинизацией. Заболевание впервые было описано английским терапевтом Клифтоном (Clifton) 250 лет тому у больных после перенесенной оспы.

Современное определение ОРЭМ базируется на наличии признаков многоочагового поражения ЦНС с энцефалопатией.

Этиология

ОРЭМ чаще всего возникает после вирусных инфекций, которые сопровождаются сыпью, или неспецифических вирусных инфекций: корь, ветряная оспа, оспа, краснуха, опоясывающий герпес, грипп, вирус Эпстайна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, коксаки вирус, инфекционный мононуклеоз, паротит, инфекции дыхательных путей, кишечные инфекции. Считают, что микоплазмовая пневмония, хламидоз или вакцинация против бешенства, дифтерии, столбняка, ветряной оспы, кори, гриппа, гепатита В являются факторами, которые предопределяют развитие заболевания. Реже ОРЭМ возникает на фоне бактериальной ин­фекции. Известны случаи спонтанного развития заболевания. Ускоряют развитие болезни черепно-мозговая или спинномозговая травма.

Таким образом, с учетом этиологических факторов различают ОРЭМ постинфекционный и поствакцинальный.

Патогенез

Ведущую роль в патогенезе ОРЭМ играет аутоиммунный ответ на миелин или другие собственные антигены по механизму молекулярной мимикрии или неспецифической активизации аутореактивных Т-клеточных клонов, что сопровождается продукцией аутоантител, фокальным или мультифокальным (диссеминированным) воспалением головного и/или спинного мозга. Таким образом, в основе развития заболевания лежит аутоиммунная реакция. Поэтому закономерным является то, что в литературе подчеркивается патогенетическая общность ОРЭМ и рассеянного склероза. С другой стороны, сходный патогенез наводит на мысль, но не свидетельствует о том, что ОРЭМ является формой рассеянного склероза.

Патоморфология

Основным признаком ОРЭМ является развитие диссеминированного воспаления, периваскулярной инфильтрации лимфоцитами, макрофагами или моноцитами, особенно четко выраженной вокруг мелких и средних вен. Может возникать периваскулярная демиелинизация. Наблюдаются также дегенеративные изменения олигодендроцитов. Чаще поражается белое вещество головного и спинного мозга, но может вовлекаться и серое вещество (кора, таламус, гипоталамус), а также спинномозговые корешки и периферические нервы. На МРТ визуализируются гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенном изображении, могут наблюдаться опухолеподобные очаги с перифокальным отеком.

Клиника

Клиника ОРЭМ чрезвычайно полиморфная и определяется наличием в центральной нервной системе мультифокального процесса. Часто в клинической картине доминируют признаки стволового энцефалита, острой менингоэнцефалопатии с менингизмом или геморрагического лейкоэнце-фалита. ОРЭМ может проявляться двусторонним ретробульбарным невритом вместе с другими неврологическими нарушениями. Моносимптомный неврит зрительного нерва как изолированная манифестация заболевания наблюдается очень редко. Иногда болезнь проявляется дефектами полей зрения, афазией, двигательными и чувствительными нарушениями, атаксией. Иногда, в особенности после вакцинации от бешенства, в клинической картине ОРЭМ отмечается сочетание признаков энцефаломиелита с поражением спинномозговых корешков и периферических нервов (полирадикулонейропатия). Начало ОРЭМ внезапное, острое, сопровождается повышением температуры тела, общемозговыми симптомами: головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, парциальные или генерализованные судорожные припадки, нарушение сознания. Характерными являются миалгия, парестезии, корешковая боль, менингеальные симптомы. Очаговые неврологические нарушения (поражение черепных нервов, парез конечностей, расстройства чувствительности, атаксия, нарушения мочеиспускания) зависят от локализации воспалительного процесса.

Течение ОРЭМ в большинстве случаев монофазное, со значительными вариациями относительно продолжительности болезни и продолжительности выздоровления больных. Учитывая то, что ОРЭМ в большинстве случаев характеризуется наличием в центральной нервной системе многоочагового поражения, повторные монофокальные повреждения также интерпретируются как проявления ОРЭМ.

Тем не менее встречаются и повторные приступы ОРЭМ. Если рецидив болезни возникает через короткий промежуток после первичного проявления и сочетается с инфекцией или отменой стероидов, используют термин мультифазный рассеянный энцефаломиелит (МРЭМ). Наличие рецидивов и прогрессирования болезни свидетельствует в пользу рассеянного склероза.

Диагностика

Диагностика ОРЭМ основывается на таких клинических критериях:

· перенесенные вирусные инфекции или вакцинации в анамнезе, воспаление верхних дыхательных путей, кишечные инфекции, которые могут предшествовать самой болезни, или заболевание возникает через несколько дней продромального периода (лихорадка, недомогание, миалгии и т.п.);

· в основном монофазное течение заболевания;

· неврологические нарушения, которые свидетельствуют о наличии диссеминированного поражения центральной нервной системы;

· на КТ и МРТ обнаруживают мультифокальные изменения в белом веществе полушарий большого мозга, мозжечка, моста. Могут определяться очаги поражения серого вещества головного мозга (базальные ганглии, таламус, гипоталамус), корковые очаги. При ОРЭМ, как правило, не поражается мозолистое тело. Изменения на МРТ в случае ОРЭМ значительно варьируют от больших очаговых поражений с перифокальным отеком до отсутствия патологических изменений вообще. Через несколько недель на фоне лечения наблюдается частичное исчезновение участков воспаления/ демиелинизации. В случае ОРЭМ новые очаги не появляются. Выявление новых очагов демиелинизации на протяжении 6 мес свидетельствует о рассеянном склерозе. Вместе с тем диагноз необходимо устанавливать осторожно, ссылаясь на диагностические критерии Мак Дональда;

· изменения спинномозговой жидкости характеризуются незначительным лимфоцитарным плеоцитозом и повышением уровня белка, ликворного давления. Серологические исследования не определяют антител против разных вирусов, а полимеразная цепная реакция (ПЦР) остается большей частью отрицательной. Исследования вызванных потенциалов также являются неинформативными.

Дифференциальная диагностика ОРЭМ и ремиттирующего рецидивирующего рассеянного склероза очень сложна. В каждом случае, когда появляется подозрение на ОРЭМ, необходимо помнить о возможности первой атаки рассеянного склероза. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в 25-35% случаев в дальнейшем формируется типичный рассеянный склероз. Некоторые авторы считают, что ОРЭМ является частью спектра этого заболевания. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет МРТ-исследование: гиперинтенсивные, больших размеров очаги, которые нередко занимают все полушарие мозга, более характерны для ОРЭМ, чем для рассеянного склероза. ОРЭМ необходимо дифференцировать также с менингоэнцефалитом, опухолью головного мозга.

Лечение

Основой лечения ОРЭМ является супрессия иммунного ответа на инфекционный агент или вакцинацию. С этой целью назначают высокие дозы кортикостероидов: 500-1000 мг метил преднизолона в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 3-5 дней с дальнейшим переходом на пероральное введение преднизолона по альтернирующей схеме. В случае недостаточной эффективности кортикостероидов проводят плазмаферез и лечение с использованием иммуноглобулина человеческого для внутривенного введения (0,4 г/кг на протяжении 5 дней). При условии выявления в крови или других тканях инфекционного фактора, который обусловил развитие ОРЭМ, назначают антибактериальную и противовирусную терапию. Используют средства симптоматической терапии: дегидратационные, антихолинэстеразные, антигистаминные, противосудорожные. В некоторых случаях успешным является применение цитостатиков.

Размещено на Allbest.ru