Классификация анемии

Размещено на http://www.allbest.ru/

АНЕМИИ

1. ВИДЫ АНЕМИИ

Уменьшение количества гемоглобина в крови, сопровождающееся, как правило, эритроцитопенией. Анемия - распространенное патологическое состояние, возникающее чаще как синдром при других заболеваниях.

Классификация Анемии сложна. С учетом этиологии и механизма развития болезни различают три основные группы анемии: анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические), анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические).

Анемии вследствие кровопотерь. Постгеморрагические Анемии могут быть острыми и хроническими. Острые постгеморрагические Анемии развиваются в результате быстрой потери значительного количества крови Хронические постгеморрагические Анемии являются следствием повторных незначительных кровопотерь, приводящих к истощению запасов железа в организме, т.е. являются железодефицитными анемиями.

Железодефицитные анемии - широко распространенные патологического состояния, при которых снижается содержание железа в организме. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов. До развития Анемии у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железа - латентный дефицит железа.

Наиболее частой причиной железодефицитных Анемии являются кровотечения, особенно длительные, постоянные, чаще незначительные. Организм теряет больше железа, чем получает его из пищи. Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа в сутки, из них может всасываться 1-1,5 мг, женщины - 12-15 мг в сутки, из них всасывается 1-1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимум 2-2,5 мг. Следовательно, дефицит железа появляется, если потеря его организмом составляет более 2 мг в сутки. В развитии железодефицитной Анемии значительное место занимают кровопотери при обильных менструациях, из желудочно-кишечного тракта, которые могут быть следствием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка или кишечника, дивертикулов различной локализации глистных инвазий (анкилостомидоз), эрозий слизистой оболочки желудка и др. К дефициту железа может привести постоянная гематурия и (или) гемоглобинурия. Он нередко наблюдается у доноров, постоянно сдающих кровь, у беременных, у женщин в период лактации. Следует иметь в виду, что небольшое снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов при беременности связано с гидремией; нормальное содержание гемоглобина при беременности - 110 г/л и выше, количество эритроцитов - 3,6?10¹²/л и выше. Значительно реже встречаются железодефицитные Анемия, обусловленные кровотечением в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа в связи с отсутствием в этих полостях макрофагов (изолированный легочный сидероз, эндометриоз и др.).

В патогенезе железодефицитных Анемиях ранее большое значение придавали нарушению желудочной секреции; атрофический гастрит с ахилией считали самой частой причиной. Однако нарушение желудочной секреции не приводит к развитию дефицита железа. Пониженная желудочная секреция может быть дополнительным фактором, способствующим развитию дефицита железа при повышенных потребностях организма в нем. Причиной дефицита железа могут быть нарушение кишечного всасывания железа в связи с хроническим энтеритом или обширной резекцией тонкой кишки, недостаточное поступление в организм железа с пищей.

Клиническая картина при значительном снижении содержания гемоглобина характеризуется симптомами, связанными с недостаточным обеспечением тканей кислородом. У больных отмечаются слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки, головная боль, сонливость, дисфагия, ангулярный стоматит. Возможны сухость и трещины кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, пристрастие к необычным запахам, резкая мышечная слабость, недержание мочи при смехе и кашле, а также ночное недержание мочи.

В крови отмечаются гипохромная А. с низким цветным показателем и уменьшением средней концентрации гемоглобина, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз; иногда небольшая нейтропения. Содержание железа в сыворотке крови снижено, повышены общая железосвязывающая способность сыворотки крови, содержание ферритина и протопорфирина эритроцитов.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов гемограммы и показателей обмена железа. При этом следует иметь в виду, что оценить кровопотерю во время менструации по снижению содержания гемоглобина нельзя, т.к. даже большая кровопотеря не сразу сказывается на содержании гемоглобина; кроме того, кровотечения в этих случаях не массивные, а повторяющиеся небольшие. При подозрении на скрытое желудочно-кишечное кровотечение необходимо исследование кала на скрытую кровь при помощь специальных проб (бензидиновой, гваяковой, метки крови по ⁵¹Cr и др.) и выявление источника кровотечения такими методами исследования, как дуоденогастроскопия, ирригоскопия и др.

Лечение проводят амбулаторно или в стационаре в зависимости от причины А. и ее выраженности. Устранив источник кровотечения, назначают препараты железа (феррокаль, ферроплекс, конферон, тардиферон, ферамид) для перорального приема. Препараты железа для инъекций рекомендуются лишь по строгим показаниям (нарушение кишечного всасывания железа при энтеритах, после обширной резекции тонкой кишки, гастрэктомии, при обострении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки); не следует их назначать при гипохромных анемиях с высоким содержанием железа. Это приводит к тяжелым, иногда смертельным исходам в связи с развитием сидероза внутренних органов. Лечение препаратами железа длительное, под контролем содержания гемоглобина в эритроцитах и железа в сыворотке крови. Рекомендуется полноценное питание (мясные продукты, витамины); из пищи растительного происхождения (яблоки, гранаты, гречневая крупа) железе всасывается незначительно, икра также не повышает содержания железа. При этом следует иметь в виду, что без препаратов железа одной лишь диетой, включающей много железа, устранить железодефицитную А. невозможно. Трансфузии эритроцитов при отсутствии жизненных показаний не рекомендуются в связи с опасностью инфицирования (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция) и возможностью иммунизации девушек и молодых женщин отсутствующими у них антигенами, которые могут быть в эритроцитах мужа и ребенка (в дальнейшем это может привести к гемолитической болезни новорожденного). Железодефицитную А. не следует лечить витаминами группы В, а также препаратами меди.

Профилактика заключается в назначении препаратов железа в малых дозах при скрытом дефиците железа без признаков малокровия, когда имеются условия для развития железодефицитной А. (например, донорам, постоянно сдающим кровь, особенно женщинам); беременным в тех случаях, когда до беременности отмечались обильные и длительные менструальные кровопотери, и при частых беременностях. Следует отметить, что избыток железа в организме намного опаснее, чем умеренный его недостаток. Значительный избыток железа в организме возможен лишь при парентеральном его введении.

Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов. К этой группе относят наследственные А., обусловленные нарушением синтеза порфиринов; анемии, обусловленные свинцовым отравлением; мегалобластные А., связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК; гипопластические А., обусловленные угнетением кроветворной функции костного мозга и др.

Наследственные анемии, обусловленные нарушением синтеза порфиринов, встречаются сравнительно редко, преимущественно у мужчин, т.к. большинство форм А. наследуется по типу, сцепленному с Х-хромосомой; реже отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования (эта форма А. бывает у женщин). У большей части больных содержание протопорфирина в эритроцитах снижено, у некоторых повышено содержание копропорфирина и уропорфирина. В основе патогенеза лежит нарушение активности одного из ферментов, необходимых для синтеза протопорфирина.

Нарушение образования протопорфирина обусловливает невозможность связывания железа, и в результате оно накапливается в организме. Развивается сидероз печени, приводящий к циррозу, сидероз поджелудочной железы, сердца, половых органов, надпочечников.

Клинические проявления обусловлены А. и сидерозом органов. У части больных выявляются темная окраска кожи, увеличение печени, реже селезенки, часто имеются признаки тяжелого сахарного диабета и недостаточности кровообращения. Гипохромная А. с высоким содержанием железа отмечается в детском возрасте; цветной показатель 0,4-0,6, С возрастом анемия прогрессирует. Содержание ретикулоцитов нормальное или слегка снижено. Количество лейкоцитов, тромбоцитов в пределах нормы, в дальнейшем при развитии цирроза печени оно снижается. В костном мозге увеличено число клеток красного ряда; при специальной окраске выявляется большое количество сидеробластов, в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа кольцом окружают ядро. Содержание железа в сыворотке крови значительно повышено. Резко увеличено содержание сывороточного ферритина. У большинства больных в эритроцитах снижено содержание протопорфирина и повышено количество копропорфирина.

Дифференциальный диагноз проводят, как правило, с талассемией, встречающейся значительно чаще (для нее характерно увеличение селезенки и низкое содержание железа в сыворотке крови).

Гемохроматозом, при котором отсутствует анемия, а также с рефракторной сидеробластной анемией, отмечающейся обычно в пожилом возрасте.

Лечение проводят в стационаре при прогрессировании анемии (назначают трансфузии эритроцитной массы); для получения ремиссии амбулаторно назначают витамин В₆ в больших дозах (внутримышечно) или пиридоксальфосфат. Для выведения железа из организма применяют десферал (внутривенно) с аскорбиновой кислотой.

Анемия, обусловленная свинцовым отравлением, развивается при попадании большого количества свинца в организм. Она связана с нарушением синтеза порфиринов (свинец блокирует сульфгидрильные группы ферментов дегидратазы д-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетазы, участвующих в синтезе гема, в результате чего в организме накапливается д-аминолевулиновая кислота, токсичная для нервных клеток) и структуры мембраны эритроцитов, а также со снижением активности некоторых ферментов, что приводит к повышенному гемолизу. Как правило, А. наблюдается у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве или в быту. При свинцовом отравлении, кроме изменений крови, отмечаются поражения нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Если отравление нетяжелое, гипохромная анемия выражена нерезко; кроме нее выявляется мишеневидность эритроцитов, наличие в них базофильной пунктации. В тяжелых случаях количество тромбоцитов снижено, ретикулоцитов - повышено. В костном мозге выявляется большое количество эритрокариоцитов, большая часть их содержит гранулы железа. Содержание железа в сыворотке крови чаще всего повышено. Характерным биохимическим признаком является повышение в моче содержания д-аминолевулиновой кислоты в 50-100 раз по сравнению с нормой, копропорфирина - в 5-6 раз. Содержание протопорфирина в эритроцитах также увеличено.

Диагноз подтверждается обнаружением в моче повышенного содержания д-аминолевулиновой кислоты. Дифференциальный диагноз проводят с железодефицитной А., гетерозиготной талассемией, иммунной гемолитической А., острой перемежающейся порфирией (для которой характерно отсутствие повышенного содержания порфобилиногена в моче). Лечение: выведение свинца из тканей с помощью различных комплексонов. Мегалобластные анемии чаще бывают приобретенными заболеваниями. Характеризуются присутствием в костном мозге мегалобластов - больших клеток красного ряда с нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы. Среди мегалобластных А. выделяют В₁₂-дефицитную А. и фолиево-дефицитную А.; крайне редко (при нарушениях кишечного всасывания) встречается комбинированный вариант.

В₁₂-Дефицитная анемия (пернициозная А.) обусловлена дефицитом витамина В₁₂ (внешнего фактора), который необходим для образования активной формы фолиевой кислоты. Без него нарушается образование ДНК, т.е. размножение клеток, в т.ч. клеток крови. Кроме того, при дефиците витамина В₁₂ накапливается токсичная для нервной клетки метил-малоновая кислота, нарушается синтез некоторых жирных кислот, необходимых для образования миелина.

Витамин В₁₂ содержится в продуктах животного происхождения (в мясе, яйцах, молочных продуктах, в печени). Он освобождается в желудке под влиянием протеолитических ферментов и образует с белком (протеином-R) комплекс, который поступает в двенадцатиперстную кишку. Туда же попадает внутренний фактор Касла (щелочеустойчивый белок с молекулярной массой 50000-60000), вырабатываемый париетальными клетками желудка. Он связывается с освободившимся от протеина-R витамином В₁₂ и проходит в тонкую кишку, где происходит всасывание витамина В₁₂.

Дефицит витамина В₁₂ в организме наступает в результате нарушения его всасывания. Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина В₁₂ - атрофия слизистой оболочки желудка, которая чаще бывает при аутоиммунном поражении париетальных клеток желудка цитотоксическими антителами. Внутренний фактор отсутствует также у лиц, перенесших гастрэктомию. Нарушение кишечного всасывания отмечается при тяжелом хроническом энтерите, глютеновой болезни, наследственном дефекте всасывания витамина В₁₂, у лиц, перенесших обширную резекцию тонкой кишки. Дефицит витамина В₁₂ возникает при его конкурентном расходе, например при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает витамин В₁₂, при синдроме слепой петли, когда в результате наложения анастомоза остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит кишечное содержимое, и развивается обильная кишечная флора, поглощающая витамин В₁₂. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки. Дефицит витамина В₁₂ может быть следствием панкреатита, может развиться у вегетарианцев, у лиц с дефицитом белка плазмы (транскобаламина II), необходимого для переноса витамина В₁₂. Она чаще бывает у пожилых и старых людей.

Независимо от причин дефицита витамина В₁₂ в организме происходят одинаковые изменения - поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Отмечаются слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, отеки на ногах; это дает основания врачам предполагать у больных сердечную патологию, например ишемическую болезнь сердца. Больные, как правило, полные, с одутловатым бледно-желтушным лицом, склеры желтушны. Может быть субфебрильная температура. На языке обнаруживаются участки воспаления, иногда аорты, атрофия сосочков. Желудочная секреция резко понижена. В желудочном соке отсутствуют хлористо-водородная кислота, пепсин и внутренний фактор. При фиброгастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка. Одним из характерных признаков является поражение нервной системы - фуникулярный миелоз.

Для В₁₂-дефицитной А, типична трехростковая цитопения (эритроцитопения, нейтропения и тромбоцитопения). А. чаще всего гиперхромная (эритроциты большие без зоны просветления, овальной формы), во многих эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктация, остатки ядра - тельца Жолли, кольца Кебота. Количество ретикулоцитов чаще понижено. Для нейтрофилов характерна полисегментированность ядер. Количество тромбоцитов, как правило, снижено нерезко, функция их сохранена. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты. Отмечается умеренная гипербилирубинемия за счет повышения свободного билиру-бина в сыворотке крови.

Диагноз бывает затруднен в связи с тем, что больным с любой А. нередко назначают витамин В₁₂. При этом исчезают характерные признаки В₁₂-дефицитной анемии. Следовательно, нельзя начинать лечение витамином В₁₂ до постановки диагноза. Для его уточнения обязательно проводят стернальную пункцию. В тех случаях, когда было начато лечение витамином В₁₂,диагноз может быть поставлен лишь при исследовании всасывания меченого витамина В₁₂.

Основной метод лечения - парентеральное введение витамина В₁₂ (цианокобаламина или оксикобаламина). Оксикобаламин лучше связывается с белком сыворотки крови, медленнее выводится из организма. Цианокобаламин назначают по 200-400 мкг 1-2 раза в сутки (в зависимости от тяжести заболевания), оксикобаламин - по 1 мг в сутки через день в течение 4-6 нед. После нормализации показателей крови необходима поддерживающая терапия: в течение 3 мес. вводят 400-500 мкг витамина В₁₂ 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 нед. с перерывом, на 2 мес. в течение 1 года. При тяжелом состоянии больного лечение гроводят в стационаре - показаны 1-2 трансфузии эритроцитной массы. При фуникулярном миелозе рекомендуется коферментная форма витамина В₁₂ - кобамамид по 500 мкг ежедневно. В случае гастрэктомии, даже при нормальном содержании гемоглобина, назначают пожизненный профилактический курс лечения витамином B₁₂, по 400-500 мкг 2 раза в месяц. Во всех случаях дефицита витамина В₁₂ его применение приводит к быстрой и стойкой ремиссии. Неэффективность лечения витамином В₁₂ говорит о неправильном диагнозе.

Фолиево-дефицитная анемия связана с дефицитом фолиевой кислоты, которая содержится во всех продуктах как растительного, так и животного происхождения. Значительная часть фолиевой кислоты разрушается при кулинарной обработке пищи. Фолиевая кислота участвует в синтезе пиримидиновых оснований вместе с коферментом витамина В₁₂(метилкобаламином), а также в синтезе пуриновых оснований. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, особенно тощей, или длительно принимающих противосудорожные препараты типа дифенина и фенобарбитала, у больных алкоголизмом, глютеновой болезнью. Повышенный расход фолиевой кислоты при беременности может привести к ее дефициту (в случаях плохого питания у беременных, страдающих гемолитической анемией или злоупотреблявших до беременности алкогольными напитками).

Фолиево-дефицитная А. наблюдается чаще у детей, а также у женщин в период беременности, Отмечаются слабость, головокружение; боли в языке бывают редко. Изменения со стороны крови и костного мозга такие же, как при В₁₂-дефицитной А. Диагноз подтверждают радиоиммунологическим методом, определяя фолиевую кислоту в сыворотке крови или в эритроцитах.

Лечение проводят препаратами фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг в сутки. При выявлении дефицита фолиевой кислоты во время беременности или лактации назначают препарат в той же дозе. После нормализации эритроцитопоэза се уменьшают до 1 мг в сутки на весь период беременности и лактации.

Гипопластическая анемия (синоним апластическая анемия) характеризуется панцитопенией и замещением в костном мозге деятельной гемопоэтической ткани жировой при нормальных размерах селезенки и лимфатических узлов. Встречается чаще в возрасте 20-40 лет у лиц обоего пола. К факторам с потенциальным гемодепрессивным действием относят некоторые лекарственные средства (левомицетин, стрептомицин, анальгин, амидопирин, бутадион, снотворные препараты и др.), инсектициды, другие химические соединения (например, бензол и его производные), ионизирующее излучение и др. Гипопластическую А., причины которой не установлены, называют идиопатической. Патогенез гипопластической анемии не известен; предполагается поражение стволовой кроветворной клетки и (или) ее микроокружения в результате непосредственного воздействия, например, ионизирующего излучения, иммунного конфликта; последнее подтверждается получением положительного эффекта у части больных при применении иммунокорректоров.

Гипопластическая А. (вторичная) иногда развивается при хронических гепатитах, гриппе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, кистозном перерождении яичников, хронических воспалительных процессах, милиарном туберкулезе и др. Механизм развития гапоплазии кроветворной ткани при этом не установлен, У части больных отмечается типичная клиническая картина гипопластической А., у других, например при серповидно-клеточной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, - кратковременные апластические кризы (исчезают ретикулоциты, эритроидные клетки костного мозга, снижается количество тромбоцитов и нейтрофилов), которые продолжаются от 2 нед. до нескольких месяцев.

При гипопластической А, выявляются как количественные, так и качественные изменения клеток крови, сопровождающиеся интрамедуллярной гибелью клеток (неэффективным гемопоэзом). Качественные нарушения разнообразны (изменяются активность некоторых ферментов, содержание порфиринов и др.) и не специфичны.

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют гапопластическую А.; гипопластическую А., протекающую с синдромом пароксизмальной ночной гемоглобинурии; гапопластическую А., протекающую с синдромом хронического неспецифического (реактивного) гепатита; а также эритробластофтиз. Все формы (кроме эритробластофтиза) обычно развиваются постепенно. У больных отмечается бледность кожи, у большинства - избыточная масса тела, тромбоцитопенический геморрагический синдром - спонтанные синяки и (или) мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа, десен, внутренних органов. Печень иногда увеличена, в ней обычно обнаруживаются признаки жировой дистрофии. У многих больных имеется небольшой непостоянный субфебрилитет. Нередко отмечаются инфекционные осложнения (чаще пневмония, постинъекционные абсцессы и др.), обусловленные главным образом выраженной гранулоцитопенией.

В крови выявляются панцитопения (эритроцитопения, лейкоцитопения, тромбоцитопения), нормохромная, нормоцитарная анемия, склонность к ретикулоцитопении, относительный лимфоцитоз, высокая СОЭ; в отдельных случаях длительно остается относительно сохранным число гранулоцитов и лимфоцитов.

В пунктате костного мозга - миелокариоцитопения, относительный лимфоцитоз, у некоторых больных увеличивается число плазматических клеток. Количество клеток эритроидного ряда может быть нормальным или изменено. В трепанобиоптате преобладает жировой костный мозг, в сохранных очагах кроветворения обнаруживаются лимфоидные элементы, клетки эритроцитопоэза, единичные гранулоциты, мегакариоциты и тромбоциты. У некоторых больных в костном мозге могут выявляться очага с достаточно сохраненным количеством кроветворных клеток (так называемые горячие карманы). Характерно нарушение обмена железа: повышены содержание железа в сыворотке крови, общая железосвязывающая ее способность и процент насыщения трансферрина; в миелограмме увеличено количество сидеробластов, избыточно насыщенных гранулами железа, иногда и кольцевых их форм, в костном мозге, печени, селезенке - большое содержание гемосидерина.

В некоторых случаях гипопластические А. начинаются остро (высокая лихорадка, выраженные геморрагии, тяжелая пневмония и др.). К неблагоприятным признакам относят резко пониженное содержание гемоглобина (менее 50 г/л), гранулоцитопению (ниже 700 клеток в 1мкл), относительный лимфоцитоз в крови (80% и более) и (или) в костном мозге (50% и более). Особенно неблагоприятные признаки - высокий относительный лимфоцитоз одновременно в крови и костном мозге, повышенное содержание плазматических клеток в костном мозге, увеличение числа миелокариоцитов, обычно имеющее место в начале болезни; кровотечения из внутренних органов, а также небольшие, не поддающиеся коррекции кровотечения из десен, кровоизлияния в кожу и головной мозг: сепсис, инфекционно-некротические процессы в прямой кишке и промежности. С высокой летальностью (до 80-90%) протекает гипопластическая А., развивающаяся в период беременности и после инфекционного гепатита. Нередко в течении болезни можно выделить особо тревожные периоды, характеризующиеся резким усилением анемии, лейкопении, высокой лихорадкой, множественными геморрагиями, которые могут явиться предвестниками летального исхода.

Гипопластическая А., протекающая с синдромом пароксизмальной ночной гемоглобинурии, обычно имеет хроническое течение с периодическими обострениями. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом - повышенным содержанием свободного гемоглобина в плазме крови, гемосидеринурией, положительными пробами Хэма и (или) Хартманна. Синдром пароксизмальной ночной гемоглобинурии может возникнуть одновременно с признаками гипопластической А. или присоединяется позднее. Степень его выраженности различна - от незначительной и транзиторной до развернутой клинической картины пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Гипопластическая А., протекающая с синдромом хронического неспецифического гепатита, имеет быстрое тяжелое течение, как правило, со смертельным исходом. Характеризуется интоксикацией (повышение температуры тела, значительная потливость, общая слабость), небольшим увеличением печени, выраженными геморрагиями, высоким относительным лимфоцитозом, повышенной активностью аминотрансфераз, положительной тимоловой пробой, гипопротеинемией, снижением содержания XIII фактора свертывания крови. В печени на фоне жирового гепатоза отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация по ходу портальных трактов. У отдельных больных незначительно увеличена селезенка.

Эритробластофтиз (парциальная красноклеточная аплазия) характеризуется снижением продукции клеток эритроцитопоэза. Основные проявления - анемия, ретикулоцитопения, чаще эритробластопения при нормальном общем клеточном составе костного мозга, реже количество эритроидных клеток повышено, но т.к. они качественно неполноценны, то большая часть их гибнет в костном мозге. Иногда незначительно увеличена селезенка. У части больных в плазме крови выявляются ингибитор эритропоэтина или антитела к эритрокариоцитам. Отмечаются высокая сидеринемия и выраженный генерализованный сидероз органов и тканей. У некоторых больных одноростковая депрессия кроветворения заменяется трехростковой, при этом болезнь приобретает обычные признаки гипопластической А.

Диагноз гипопластических А. устанавливается на основании клинической картины и обязательно подтверждается данными гистологических исследования костного мозга. Дифференциальный диагноз проводят с цитопеническим вариантом острого лейкоза, при котором у отдельных больных удается выявить бластную трансформацию кроветворения на ранних этапах болезни, с хроническим гепатитом и системной красной волчанкой по результатам проб, отражающих функциональное состояние печени, а также тестов на системную красную волчанку (например, обнаружение LE-клеток, С-реактивного белка, волчаночного антикоагулянта). Дифференциальный диагноз проводят также с метастазами рака в костный мозг (чаще при раке желудка, кишечника и яичников), злокачественными неходжкинскими лимфомами, хроническими инфекциями (например, с сепсисом, туберкулезом, вирусными заболеваниями) и другими патологическими состояниями, при которых может развиться выраженная депрессия кроветворения.

Лечение проводят в стационаре. Оно заключается в трансфудаях эритроцитной массы для купирования анемии; назначении антилимфоцитарного глобулина или антитимоцитарного глобулина: спленэктомии; трансплантации аллогенного костного мозга (только у тяжелобольных в молодом возрасте при наличии донора - брата или сестры); плазмаферезе (в случае выраженной посттрансфузионной аллосенсибилизации или обнаружения иммунных комплексов, ингибитора к эритропоэтину и др.). Трансфузии эритроцитной массы рекомендуются всем больным при снижении содержания гемоглобина (менее 70 г/л), желательно в сочетании с железовыводящими препаратами. Поскольку больные нуждаются в повторных гемотрансфузиях на протяжении довольно длительного периода (часто не менее 6-12 мес.), для предупреждения аллосенсибилизации эритроцитную массу после первых переливаний заменяют отмытыми эритроцитами. В программу терапии могут быть включены андрогены. Целесообразность использования глюкокортикоидов спорна. Для борьбы с геморрагиями назначают тромбоконцентрат, при инфекционных осложнениях - антибиотики. Летальность высокая, многие больные погибают в первые 2 года болезни.

Профилактика предусматривает прекращение контакта с факторами, обладающими гемо-депрессивными свойствами. При развитии гипопластической А. в период беременности показано ее прерывание. В случае возникновения беременности у больной гипопластической А. в фазе ремиссии вопрос о прерывании беременности решается с учетом показателей гемопоэза и желания женщины; при ухудшении показателей гемограммы беременность следует прервать. После выписки из стационара больной должен наблюдаться амбулаторно не менее 1 года. На этот период можно рекомендовать оформление инвалидности.

2. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО РАЗРУШЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)

К этой группе относят приобретенные гемолитические А. (иммунные; А., обусловленные механическим повреждением эритроцитов; пароксизмальную ночную гемоглобинурию) и наследственные гемолитические анемии.

Приобретенные гемолитические анемии. Иммунные гемолитические анемии - большая гетерогенная группа заболеваний, обусловленных повреждением и гибелью эритроцитов или эритрокариоцитов в результате действия антител или иммунных лимфоцитов. Различают аутоиммунные, аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные и гетероиммунные гемолитические анемии.

Аутоиммунные гемолитические А. характеризуются разрушением эритроцитов в результате образования антител, направленных против неизмененных антигенов собственных эритроцитов. Классификация аутоиммунных гемолитических А. основана на серологической характеристике аутоантител (неполных тепловых агглютининов, тепловых гемолизинов, полных холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов). Выделяют также идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию и симптоматическую, которая встречается при лимфопролиферативных заболеваниях (хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, лимфоме и др.), хронических гепатитах (например, при хроническом активном гепатите), диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях (например, раке желудка), первичной гипогаммаглобулинемии. Этиология чаще не известна. В некоторых случаях заболевание обусловлено приемом лекарственных препаратов (метилдофа, леводопа и др.), при этом механизм развития гемолиза разный.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами, наиболее распространена. Может наблюдаться и любом возрасте, чаще болеют женщины. У больных А. отмечаются желтуха, повышается температура тела, увеличивается содержание свободной фракции билирубина в сыворотке крови, в моче появляются уробилиновые тела. Нередко увеличена селезенка, реже печень и лимфатические узлы; проба Кумбса обычно положительная. Заболевание начинается постепенно или остро в виде гемолитического криза (повышение температуры тела до 38-40°, головная боль, падение АД, желтушность кожи и слизистых оболочек, моча темного цвета, иногда тошнота, рвота и боль в пояснице и др.). В последнем случае требуется немедленная госпитализация. Тяжесть состояния больного связана главным образом с быстрым и значительным снижением количества гемоглобина (до 60 г/л и ниже), развитием гипоксии. У большинства больных увеличивается количество лейкоцитов, обычно до 10-15?10⁹/л, у отдельных больных - до 40?10⁹/л и более, причем с нерезким сдвигом влево в лейкоцитарной формуле (иногда до единичных миелоцитов). В большинстве случаев имеет место ретикулоцитоз (чаще не более 15%). Отмечается как макроцитоз, так и микроцитоз. Число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Иногда у части больных развивается тромбоцитопения (синдром Эванса). В некоторых случаях наблюдается лимфоцитопения. вызванная аутолимфоцитотоксинами, которые могут выявляться при отрицательной пробе Кумбса. Последняя может быть результатом малой активности антител или недостаточного их количества либо разрушения всех эритроцитов с фиксированными на них антителами в период гемолитического криза. В связи с этим необходимо повторить пробу Кумбса. СОЭ увеличена: осмотическая резистентность эритроцитов часто снижена. Осложнения: тромбозы и образование пигментных камней в желчном пузыре.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми гемолизинами, встречается редко. Начало заболевания чаще спокойное. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (выделение черной мочи), повышением содержания свободного гемоглобина в плазме крови, обычно отрицательными пробами Кумбса и положительными пробами Хэма и Хартманна. У некоторых больных увеличена печень и (или) селезенка.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь), наблюдается в возрасте после 40 лет. Отмечаются посинение кожи, особенно конечностей, при низкой температуре, общая слабость, недомогание; могут быть умеренно увеличены печень и селезенка. Агглютинация эритроцитов за счет антител, относящихся в классу lgM, резко выражена, что ведет к развитию синдрома Рейно. Агглютинация эритроцитов затрудняет взятие крови из вены и определение группы крови. Содержание гемоглобина у большинства больных снижено до 100-90 г/л, соответственно немного повышается и содержание свободного билирубина; у отдельных больных отмечаются выраженная билирубинемия и глубокая анемия. Течение заболевания хроническое. Грозным осложнением являются тромбозы сосудов сердца и головного мозга. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются редко.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия), - самая редкая форма. Полагают, что причиной болезни является вирусная инфекция. В продромальном периоде отмечаются головная боль, недомогание. Обычно А протекает в виде периодических кризов, которые характеризуются лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болями в животе и пояснице, в ногах после охлаждения; моча в период криза приобретает черный цвет. Вскоре уменьшается содержание гемоглобина, появляется ретикулоцитоз. Дифференциальный диагноз проводят с наследственным микросфероцитозом, сепсисом (с учетом результатов пробы Кумбса), а также с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.

Лечение аутоиммунной гемолитической А., обусловленной неполными тепловыми агглютининами, в остром периоде проводят в стационаре. Назначают глюкокортикоиды (главным образом преднизолон), цитостатики, трансфузии эритроцитной массы, производят спленэктомию. В большинстве случаев вначале доза преднизолона составляет 80-120 мг в сутки (иногда, особенно при повторных гемолитических кризах, она может достигать 300-480мг в сутки и более). Установление нормальной температуры тела и стабилизация гематокритного числа указывают на ее адекватность. После нормализации содержания гемоглобина или значительного его повышения дозу преднизолона снижают. Отдельным больным преднизолон в малых дозах назначают в течение 1 года и более, поскольку его отмена сопровождается усилением гемолиза. Полную ремиссию с помощью преднизолона удается получить примерно у 10% больных; отсутствие стойкого положительного эффекта в течение 3-6 мес. служит показанием к спленэктомии, которая у 70-80% больных вызывает положительный ответ, однако стабильным длительное время он остается не более чем в 60% случаев. Если спленэктомия не приводит к улучшению, можно использовать цитостатики (например, циклофосфан, винкристин). Трансфузии эритроцитной массы, подобранной по непрямой пробе Кумбса, показаны при уменьшении содержания гемоглобина до 60 г/л и менее, особенно при отсутствии адаптации к низкому содержанию гемоглобина (одышка, тахикардия, головная боль, головокружение, ухудшение зрения и др.). Аналогичным образом лечат больных аутоиммунной гемолитической А., обусловленной тепловыми гемолизинами, но с меньшим успехом. При аутоиммунной гемолитической А., обусловленной холодовыми агглютининами, улучшение можно получить с помощью плазмафереза (4-5 процедур на курс лечения).

Современные средства лечения в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической А. позволяют восстановить трудоспособность больных. В периоде ремиссии может долго оставаться положительной проба Кумбса, но это не должно служить показанием к назначению поддерживающей терапии. В такой ситуации следует ориентироваться на содержание гемоглобина эритроцитов Прогноз зависит от формы болезни, тяжести ее течения. Так, частые гемолитические кризы, множественные тромбозы, неполный ответ на лечение при аутоиммунной гемолитической А., обусловленной неполными тепловыми агглютининами, ухудшают прогноз. Благоприятнее протекает аутоиммунная гемолитическая А., обусловленная холодовыми агглютининами. Прогноз симптоматической аутоиммунной гемолитической А. зависит от тяжести основного заболевания.

При аллоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов собственных эритроцитов попадают извне, например при резус-несовместимости крови матери и плода, когда антитела матери проникают через плаценту в организм плода, при переливании больному эритроцитов, не совместимых с его эритроцитами по системе АВО. Аллоиммунная гемолитическая болезнь новорожденных (фетальный эритробластоз) характеризуется гемолитической анемией, экстрамедуллярным эритроцитопоэзом, гипербилирубинемией (см. Гемолитическая болезнь плода и).

При трансиммунных гемолитических А антитела матери, больной аутоиммунной гемолитической А., проникают через плаценту и вызывают гемолитическую А. у ребенка. Гетероиммунные, или гаптеновые, гемолитические анемии связаны с образованием на эритроцитах больного нового антигена, например при приеме лекарственных препаратов. Основные клинические проявления и лечение трансиммунных и гетероиммунных гемолитических А. такие же, как при аутоиммунной гемолитической анемии.

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов, могут возникнуть при наличии искусственных клапанов аорты, сердца. Небольшой кратковременный гемолиз иногда развивается у спортсменов (бегунов, велосипедистов, пловцов). Он, как правило, не сопровождается заметной анемией, увеличением селезенки и печени; ретикулоцитоз небольшой. При маршевой гемоглобинурии значительно повышается содержание свободного гемоглобина плазмы и соответственно понижается содержание гаптоглобина, имеет место гемоглобинурия. В большинстве случаев такой гемолиз не требует каких-либо серьезных терапевтических мероприятий; спортсменам рекомендуется на время снизить физическую нагрузку. Повышенное разрушение эритроцитов отмечено при воздействии высокой температуры (выше 47°), ионизирующего излучения, микроорганизмов (токсоплазмоз, вирусы, микоплазма и др.), отравлении свинцом, медью, уксусной эссенцией и другими химическими соединениями. Проба Кумбса в таких случаях бывает отрицательной. Перечисленные факторы нужно иметь в виду при установлении характера и причины гемолиза.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы - Микели болезнь) характеризуется избыточным внутрисосудистым разрушением в основном дефектных эритроцитов в присутствии комплемента. Встречается преимущественно в возрасте 20-40 лет, одинаково часто у женщин и мужчин. Причина заболевания не известна; провоцирующими факторами могут быть различные химические соединения (в т.ч. лекарственные препараты), трансфузии цельной крови, ионизирующее излучение, инфекционные болезни, оперативные вмешательства и др. Полагают, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает в результате мутации стволовой клетки, дающей клон патологически измененных эритроцитов (главным образом их мембраны; вероятно, структура мембран гранулоцитов и тромбоцитов также нарушена). У большинства больных заболевание развивается постепенно. Появляется слабость, моча становится темного цвета по утрам (но может быть такой в любое время суток), что связано с гемоглобинурией, Внутрисосудистый гемолиз отмечается постоянно, однако степень его периодически усиливается (гемолитический криз). Кожа и слизистые оболочки чаще умеренно желтушные. Как правило, повышается температура тела. Печень несколько увеличена, селезенка увеличивается реже и во многих случаях через несколько лет от начала болезни. Одним из главных признаков является гиперкоагуляционный синдром - образование тромбов различной локализации, но преимущественно в мелких сосудах брыжейки, обусловливающих частые боли вокруг пупка. Тромбы обычно образуются через 7-14 дней после гемолитического криза.

Ведущий признак болезни - снижение содержания гемоглобина нередко до 50 г/л и ниже. Отмечаются умеренные лейкоцитопения и тромбоцитопения, которые усиливаются главным образом при гемолитическом кризе. В костном мозге увеличивается количество клеток красного ряда. Приблизительно у 20-23% больных обнаруживается гипоплазия костного мозга, обычно очаговая и транзиторная. При этом тромбоцитопения может явиться результатом не только аплазии костного мозга, избыточного разрушения тромбоцитов, но и повышенного их потребления, например при образовании тромбов (коагулопатия потребления). Как правило, геморрагии отсутствуют, но в период аплазии костного мозга, а также при значительной коагулопатии потребления они могут быть резко выраженными. Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны повышение содержания свободного гемоглобина в плазме крови и свободной фракции билирубина, а также гемосидеринурия. Постоянная потеря железа приводит к его дефициту (в тех случаях, когда гемолиз выражен незначительно, ошибочно может быть поставлен диагноз железодефицитной А.).

Течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии может осложниться тромбозами в сосудах, например почек (что приводит к их окклюзии и необратимой почечной недостаточности), селезенки (что может вызвать гиперспленизм), в сосудах портальной системы (что обусловливает портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода и желудка). Тромбозы могут быть и в других жизненно важных органах (сердце, головном мозге).

Постоянная гемосидеринурия, отложение гемоглобина в канальцах почек способствуют инфицированию мочевыводящих путей и появлению рецидивирующего цистита или хронического пиелонефрита, иногда протекающего тяжело с летальным исходом. Прогностически неблагоприятными признаками являются также частые гемолитические кризы и тромбозы.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и с помощью лабораторных тестов - проб Хэма и Хартманна. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых иногда имеют место признаки пароксизмальной ночной гемоглобинурии: гипопластической А., злокачественными новообразованиями, лейкозами и др. При этих заболеваниях они чаще выражены нерезко, носят временный характер. Тщательный анализ гемограммы, миелограммы и результатов гистологического исследования костного мозга в большинстве случаев уточняет диагноз.

Лечение проводят в стационаре. Назначают переливания эритроцитной массы (предпочтительно отмытых эритроцитов); глюкокортикоиды (короткими курсами); при наличии тромбозов - антикоагулянты (гепарин, никотиновую кислоту, ацетилсалициловую кислоту и др.), при дефиците железа - препараты железа в малых дозах. При инфекционных осложнениях применяют антибактериальные средства.

Длительность заболевания в среднем 3-5 лет, в ряде случаев значительно дольше. Больные должны постоянно находиться под наблюдением гематолога (снижение гемоглобина до 70-60г/л и менее служит показанием для переливания эритроцитной массы).

Вопрос о возможности сохранения беременности у женщин с пароксизмальной ночной гемоглобинурией должен решаться индивидуально. В большинстве случаев уже в 1 триместре наступают обострение и внутриутробная смерть плода, поэтому прерывание беременности необходимо в ранние сроки.

В редких случаях при достаточной клинико-гематологической компенсации женщина может сохранить беременность. При этом нужен тщательный контроль за течением болезни. Первые признаки обострения служат основанием для прерывания беременности.

Наследственные гемолитические анемии в зависимости от локализации дефекта подразделяют на А., обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов; связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов; обусловленные нарушением синтеза или структуры гемоглобина, обусловленные нарушением деления эритрокариоцитов (наследственные дизэритропоэтические А.).

Наследственные гемолитические А., обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов, включают наследственный микросфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз и др.

Наследственный микросфероцитоз (синоним болезнь Минковского - Шоффара) - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Связано с дефектом белков мембраны эритроцитов, в результате чего нарушается ее проницаемость. Поступление избыточного количества ионов натрия приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности эритроцитов деформироваться. Такие эритроциты при прохождении через узкие отверстия (например, из пульпы селезенки в венозные синусоиды) теряют часть своей поверхности, превращаясь в микросфероциты. Они легко разрушаются макрофагами селезенки.

Клиническая картина характеризуется желтухой, увеличением размеров селезенки, деформацией скелета, особенно черепа, болями в правом подреберье в результате образования камней в желчном пузыре, изредка трофическими язвами на голенях.

На фоне легкого течения болезни возможны тяжелые гемолитические кризы, обусловленные чаще различными факторами (инфекционными болезнями, стрессом, перегреванием и др.). У некоторых больных могут быть апластические кризы, при которых в костном мозге исчезают клетки красного ростка, выявляется ретикулоцитопения. Отмечаются гипербилирубинемия с повышением содержания свободного непрямого билирубина, чаще нерезко выраженная А. Выявляют микросфероцитоз (эритроциты шарообразной формы, диаметр их уменьшен, толщина увеличена). Количество микросфероцитов бывает различным (оно повышено в период гемолитического криза, протекающего с падением содержания гемоглобина). Число ретикулоцитов, как правило, повышено. Осмотическая резистентность эритроцитов понижена. В костном мозге увеличено количество клеток красного ряда.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, анализа крови. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунной гемолитической А., при которой прямая проба Кумбса положительна.

Основным методом лечения является спленэктомия, показаниями служат снижение содержания гемоглобина ниже 100 г/л, повышение количества общего билирубина до 40мкмоль/л и выше, значительные размеры селезенки, боли в правом подреберье. При наличии конкрементов в желчном пузыре показана сочетанная операция: спленэктомия и холецистэктомия. Прогноз после спленэктомии благоприятный, при отказе от операции - сомнительный ввиду развития осложнений.

Наследственный эллиптоцитоз, или овалоцитоз, - редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. У большинства носителей аномалии формы эритроцитов (овалоцитов) клинических проявлений не бывает, и такой человек не должен считаться больным. Это весьма важно учитывать, например, при экспертизе летчиков гражданской авиации, которые могут продолжать свою профессиональную деятельность при выявлении этой аномалии. У части больных наблюдаются такие же клиническая картина и осложнения, как при наследственном микросфероцитозе, поэтому лечение и прогноз не отличаются от таковых при наследственном микросфероцитозе.

К редким наследственным гемолитическим А., обусловленным нарушением структуры мембраны эритроцитов, относят наследственный стоматоцитоз, наследственную А., связанную с отсутствием антигенов (так называемая Rh_null болезнь) и др. При наследственном стоматоцитозе в крови появляются стоматоциты - эритроциты своеобразной формы (неокрашенный участок в центре эритроцитов, ограниченный двумя прямыми или изогнутыми линиями, соединенными по бокам, по форме напоминает рот). Характерно повышенное проникновение ионов натрия и повышенное выведение ионов калия из эритроцитов в результате структурной аномалии белка мембраны эритроцитов. Клиническая картина напоминает наследственный микросфероцитоз. У большинства носителей этой аномалии клинические проявления незначительны. В тяжелых случаях (низкое содержание гемоглобина, выраженная желтуха и др.) показана спленэктомия, которая оказывает неполный эффект. При Rh_null болезни на поверхности эритроцитов отсутствуют антигены системы резус, т.к. на мембране эритроцитов нет участка, к которому они прикрепляются.

Эти люди ни резус-положительны, ни резус-отрицательны; у них может быть незначительная гемолитическая А. Лечение не разработано; в большинстве случаев оно не требуется. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопенические анемии), наблюдаются при нарушении активности ферментов гликолиза (гексокиназы, гексозофосфат - изомеразы, фосфофрукислотокиназы, триозофосфатизомеразы, фосфоглицераткиназы, пируваткиназы и др.), нарушении активности ферментов пентозофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфат - дегидрогеназы, фосфорнокислой дегидрогеназы, глутатионсинтетазы и др.), нарушении активности ферментов системы глутатиона; при нарушении метаболизма нуклеотидов в результате активности аденилаткиназы, пиримидин-5-нуклеотиднуклеозидазы и др.

Дефицит активности ферментов гликолиза может привести к нарушению синтеза АТФ в эритроцитах, что, в свою очередь, изменяет ионный состав и укорачивает продолжительность жизни эритроцитов. Все эти ферментные дефекты за исключением дефицита активности пируваткиназы и гексозофосфат-изомеразы встречаются редко. Проявления болезни зависят как от нарушения синтеза АТФ, так и от локализации ферментного дефекта, молекулярной неоднородности ферментного нарушения при той же локализации ферментного дефекта. Клинические проявления при дефиците ферментов гликолиза разнообразны: от бессимптомных форм до тяжелых. У большинства больных отмечаются нетяжелая гемолитическая анемия с постоянным снижением содержания гемоглобина до 90-100 г/л и периодическими гемолитическими кризами, увеличение селезенки, у некоторых больных - печени. Дефицит активности ферментов может сочетаться с другими наследственными поражениями. Так, дефицит гексокиназы, фосфофруктокиназы сочетается с миастеническим синдромом, дефицит триозофосфатизомеразы - с тяжелым поражением нервной системы. Свойства эритроцитов, например осмотическая резистентность, и их морфология различны; может наблюдаться как макроцитоз, так и микросфероцитоз. Для дефицита пируваткиназы характерно большое количество крупных плоских эритроцитов.