Классификация анемии

Среди энзимопенических А. наиболее часто встречается дефицит активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, характеризующийся гемолитическими кризами, связанными чаще всего с приемом некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидных, противомалярийных, ряда противоглистных, нитрофурановых производных, препаратов изоникотиновой кислоты и др.). На 2-3-й день после приема препарата в обычной дозе отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина до 30 г/л, иногда ниже, черный цвет мочи, в редких случаях развивается острая почечная недостаточность. Вне криза состояние большинства больных полностью компенсировано; у отдельных лиц имеется постоянная гемолитическая А. Гемолитические кризы могут быть спровоцированы приемом конских бобов (фавизм), инфекционными болезнями, ацидозом при почечной недостаточности и сахарном диабете.

Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы наследуется по сцепленному с полом (с X-хромосомой) типу. Поэтому клинические проявления наблюдаются преимущественно у мужчин-гемизигот, т.е. унаследовавших данную патологию от матери с ее Х-хромосомой, у женщин-гомозигот, унаследовавших ее от обоих родителей, и у части женщин-гетерозигот, унаследовавших недостаточность фермента от одного из родителей. Болезнь особенно распространена в странах на побережье Средиземного моря (Греция, Италия), в Африке, Латинской Америке; в СССР встречается в Азербайджане, Дагестане, в Армении, Грузии, Узбекистане.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и результатов лабораторных исследований (применяют качественные методы - метод Бернштейна и метод Бойтлера и Балуды, с помощью которых определяют активность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).

Лечение проводят только при клинических проявлениях в стационаре, При гемолитических кризах показаны трансфузии эритроцитов. Спленэктомия дает определенный эффект. При гемолитических кризах, связанных с приемом лекарственных препаратов, они должны быть отменены. При незначительном гемолизе целесообразно назначать рибофлавин по 0,01-0,015г 2-3 раза в день, ксилит по 5-10 мг 3 раза в день, способствующие увеличению количества восстановленного глутатиона. При выраженном внутрисосудистом гемолизе, особенно при фавизме, необходима профилактика острой почечной недостаточности. Для профилактики тромбогеморрагического синдрома целесообразно назначать гепарин в малых дозах, свежезамороженную плазму.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина(талассемии) или его структуры (гемоглобинопатии). Талассемии характеризуются нарушением синтеза одной из цепей глобина (цепи глобина обозначают буквами греческого алфавита б, в, г, д). У больных талассемиями наблюдается выраженная или незначительная гипохромная А., содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное.

Наиболее часто встречаются б-талассемия и в-талассемия. в-Талассемия может наследоваться от одного родителя (гетерозиготная в-талассемия) и от обоих (гомозиготная в-талассемия). При б-талассемии характер наследования более сложный, т.к. синтез б-цепи в отличие от синтеза в-цепи кодируется двумя парами генов. Ее клинические проявления более разнообразны.

в-Талассемия широко распространена в странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки и др.; в СССР - в Азербайджане, Дагестане, Грузии. Таджикистане; б-талассемия отмечается среди жителей Нигерии, Италии, Греции, Китая. Гетерозиготная в-талассемия встречается в небольшом количестве повсеместно.

При гомозиготной в-талассемии клинические признаки появляются к концу первого или второго года жизни ребенка. Характерны значительное увеличение селезенки, желтушность кожи и слизистых оболочек, нарушения скелета (квадратный череп, уплощенная переносица и др.), слабое физическое развитие. Отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина, выраженная гипохромия эритроцитов, небольшое повышение количества ретикулоцитов. Выявляются значительная мишеневидность эритроцитов, наличие в них базофильной пунктации, повышение их осмотической резистентности. Увеличено содержание железа в организме. Диагноз устанавливают на основании клинической картины; его подтверждает выявление значительного увеличения фетального гемоглобина в эритроцитах.

Гетерозиготная в-талассемия иногда протекает бессимптомно, чаще имеет легкое течение. Отмечается повышенная утомляемость, слабость, иктеричность склер. У половины больных увеличена селезенка, иногда печень. Как правило, анемия гипохромная, чаще нерезко выражена; содержание гемоглобина в эритроцитах может быть нормальным, отмечается мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация в них. Несколько повышено содержание ретикулоцитов в крови, увеличено число клеток красного ряда в костном мозге. Содержание железа в сыворотке крови повышено. Диагноз устанавливают на основании повышения содержания гемоглобина А₂ реже - F.

Клиническая картина в-талассемии зависит от количества пораженных генов. При делеции (потере) одного или двух генов она напоминает клиническую картину гетерозиготной в-талассемии. Диагноз подтверждается методом исследования цепей глобина, синтезированных in vitro (при б-талассемии в-цепь включает больше меченой аминокислоты, чем б-цепь).

При делеции трех генов (гемоглобинопагия Н) образуется гемоглобин Н, состоящий из 4 в-цепей. Он нестоек, выпадает в осадок, который выявляется во всех эритроцитах в виде множественных мелких включений. При делеции четырех генов б-талассемия - смертельное заболевание плода или новорожденного, характеризующееся развитием водянки плода. Отмечаются значительное увеличение селезенки и печени, небольшая желтуха, различной выраженности анемия.

Лечение гомозиготной в-талассемии проводят в стационаре; показаны постоянные трансфузии эритроцитной массы И выведение железа с помощью десферала. При больших размерах селезенки рекомендуется спленэктомия (после 10-12 лет), а также трансплантация костного мозга. Лечения гетерозиготной в-талассемии и б-талассемии практически не требуется. Противопоказаны препараты железа. При избытке железа вводится десферал. При уменьшении количества гемоглобина в связи с инфекционной болезнью и при беременности целесообразно применять фолиевую кислоту. При гемоглобинопатии Н показана спленэктомия.

Гемоглобинопатии обусловлены заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением. Клиническая картина различна, зависит от локализации замещения. Первый аномальный гемоглобин - гемоглобин с измененной структурой (при электрофорезе и щелочной среде он движется медленнее, чем гемоглобин здорового человека) был обнаружен при серповидно-клеточной анемии, или гемоглобинопатии S. В дальнейшем вновь открытые аномальные гемоглобины стали обозначать буквами латинского алфавита, по названию городов, рек, лабораторий или больниц, где гемоглобины были обнаружены. Большинство гемоглобинопатии не имеет клинических проявлений ни при гомозиготном, ни при гетерозиготном носительстве. У части гемоглобинопатии отмечаются клинические признаки лишь при гомозиготном носительстве или в сочетании с талассемией; другие гемоглобинопатии обнаруживают признаки болезни при гетерозиготном носительстве. анемия постгеморрагический эритроцит

Гемоглобинопатия S широко распространена в странах Африки. Проявляется тромботическими осложнениями и анемией. Тромбозы происходят в кровеносных сосудах костей и суставов, сетчатки глаз, почек, селезенки, легких. Селезенка у детей (до 5-7 лет) увеличена, затем в результате тромбозов становится маленькой («аутоспленэктомия»). Иногда развиваются тяжелые гемолитические или апластические кризы. Причиной апластических кризисов является инфекция парвовирусом. А. в большинстве случаев небольшая, в окрашенном мазке крови иногда выявляются серповидные эритроциты, более характерна базофильная пунктация эритроцитов, их мишеневидность; повышено количество ретикулоцитов и содержание непрямого билирубина.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповидно-клеточная аномалия) протекает бессимптомно. У некоторых больных бывает гематурия, связанная с мелкими тромбозами кровеносных сосудов почек. Клинические проявления могут отмечаться лишь при гипоксии (при тяжелой пневмонии, анестезии, а также при полете на негерметизированных самолетах). Серповидность эритроцитов выявляется мета-бисульфитной пробой.

Кроме гемоглобинопатии S наиболее распространенными формами являются гемоглобинопатии С, D и Е. Клинические проявления при гетерозиготном носительстве отсутствуют; при гомозиготном - они незначительны (легкая гемолитическая А., увеличение селезенки, небольшая желтушность).

Большая группа А., обусловленных носительством аномальных нестабильных гемоглобинов (аномальные гемоглобины из-за неустойчивости молекул выпадают в осадок в эритроците, вызывая гемолитическую А.), имеет разнообразные клинические проявления у гетерозиготных носителей: от бессимптомных форм до форм, протекающих с тяжелой анемией, значительным увеличением селезенки. При ряде гемоглобинопатии изменяется сродство гемоглобина к кислороду. При повышенном сродстве к кислороду может быть эритроцитоз вследствие тканевой гипоксии, при пониженном - негемолитическая А., обусловленная снижением содержания эритропоэтина. Для установления нестабильных гемоглобинов используют ряд методов; например, при окраске эритроцитов ярким крезиловым голубым нестабильный гемоглобин выпадает в осадок в виде множественных включений. Около ¹/₃ известных нестабильных гемоглобинов отличается от гемоглобина по электрофоретической подвижности.

Лечение серповидно-клеточной А. проводят в стационаре. Оно направлено на борьбу с тромбозами, инфекциями, гемолитическими кризами. При А., обусловленных носительством стабильных гемоглобинов (и части нестабильных гемоглобинов), лечение в большинстве случаев не требуется. При выраженной А. эффективна спленэктомия; назначают также рибофлавин или его производные (флавинат).

Наследственные дизэритропоэтические анемии (анемии, обусловленные нарушением деления эритрокариоцитов) - группа редких форм А., при которых в костном мозге нарушается деление красных ядерных клеток, отмечается гибель эритрокариоцитов, выявляется большое количество двуядерных или многоядерных эритрокариоцитов и увеличивается число клеток красного ряда при небольшом количестве ретикулоцитов. Выделяют 3 типа таких А. Наиболее часто встречается первый тип А. Он характеризуется мегалобластным кроветворением (в костном мозге выявляются мегалобласты, двуядерные красные клетки, межъядерные хроматиновые мостики между разделившимися клетками). При втором и третьем типах А. мегалобласты в костном мозге отсутствуют; при втором типе выявляются двуядерные, трехъядерные эритрокариоциты; при третьем типе - гигантские эритрокариоциты, содержащие по 5-12 ядер. Патогенез не ясен. А. первого и второго типов наследуется по аутосомно-рецессивному типу, третьего типа - по аутосомно-доминантному.

Клиническая картина характеризуется желтушностью кожи и слизистых оболочек, изменениями в скелете (башенный череп, высокое небо и др.), увеличением у большинства больных селезенки, иногда образованием камней в желчном пузыре. Содержание гемоглобина снижено, в костном мозге - резкое раздражение красного ростка, не менее 10-15% двуядерных эритрокариоцитов. Часть ядер фрагментирована, имеются признаки кариорексиса, дольчатое строение ядра. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов морфологического исследования костного мозга. Дифференциальный диагноз проводят с гемолитическими А., которым не свойствен неэффективный эритроцитопоэз, с хроническим гепатитом, при котором не выявляется увеличенная селезенка, и др. Лечение при легком течении не требуется. При выраженной клинической картине показана спленэктомия, при наличии конкрементов в желчном пузыре - в сочетании с холецистэктомией.

Анемии у детей. У детей А. является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. Это обусловлено анатомо-физиологической незрелостью органов кроветворения и их высокой чувствительностью к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Наиболее распространены А., обусловленные недостаточным или однообразным питанием. В большинстве случаев отмечается недостаточное поступление в организм железа (железодефицитные А.), белка, что нарушает образование белковой части гемоглобина.

Определенное значение имеет и недостаточность таких витаминов, как В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты, которые участвуют в синтезе гемоглобина. Нередко дефицитные А. отмечаются при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания в кишечнике. Развитию их способствуют частые заболевания, а также недоношенность.

В клинической практике чаще встречаются железодефицитные А. Их проявления зависят от степени тяжести заболевания. При легкой степени отмечаются вялость, снижение аппетита, бледность кожи, иногда небольшое увеличение печени и селезенки. В крови - уменьшение содержания гемоглобина до 80 г/л и числа эритроцитов до 3500000 в 1 мкл (3,5?10¹²/л). При заболевании средней тяжести заметно падает двигательная активность ребенка, появляются вялость, плаксивость, отсутствует аппетит, отмечаются бледность и сухость кожи, тахикардия, систолический шум, увеличение печени и селезенки, волосы становятся тонкими и ломкими. Содержание гемоглобина в крови снижается до 66 г/л, количество эритроцитов - до 2800000 в 1 мкл (2,8?10¹²/л), наблюдается их гипохромия. При тяжелом заболевании нередко отмечаются отставание ребенка в физическом развитии, адинамия, анорексия, запоры, выраженные сухость и бледность кожи, изменения ногтей и волос (тонкие, ломкие), пастозность лица и нижних конечностей, нарушение функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, систолический шум), сглаженность сосочков на языке (так называемый лакированный язык). Количество гемоглобина снижается до 35 г/л, количество эритроцитов - до 1400000 в 1 мкл (1,4?10¹²/л), наблюдается их гипохромия. Железодефицитные А. нередко развиваются у недоношенных детей на 5-6-м мес. жизни, когда истощаются в организме запасы железа, полученные от матери (поздняя А. недоношенных). В возрасте 2-3 лет может наступить относительная компенсация, хотя латентный дефицит железа остается. В период полового созревания вновь создаются условия для дефицита железа, особенно у девушек.

Анемии, обусловленные недостаточностью витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, у детей могут быть как приобретенными, так и наследственными. Клиническая картина характеризуется теми же симптомами, что и у взрослых. Приобретенные витаминодефицитные А. наблюдаются чаще у недоношенных детей, при нарушении всасывательной способности кишечной стенки, неправильном вскармливании. Наследственная фолиево-дефицитная А. выявляется обычно на первом году жизни, В₁₂-дефицитная - в возрасте около 2 лет. Они нередко сопровождаются задержкой физического и психического развития ребенка. Диагноз дефицитных А. устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных данных (содержание гемоглобина и сывороточного железа - ниже нормы). При белково-дефицитной А. отмечаются снижение содержания сывороточного белка ниже 6 г % (60г/л), гипохромия, появляются микроциты и макроциты, ретикулоциты (до 1,7-2% и более), исчезают сидероциты. Для витаминодефицитных А. характерны гипохромия, макроцитоз и анизоцитоз эритроцитов. Лечение дефицитных А. заключается в устранении причин заболевания, нормализации питания и режима, назначении соответствующих препаратов, например железа при железодефицитной анемии. До уточнения диагноза и причин А. не следует назначать витамин В₁₂ или фолиевую кислоту.

Приобретенные формы гипопластической А. у детей протекают так же, как у взрослых. Среди врожденных форм выделяют анемию Фанкони, или синдром Фанкони, семейную гипопластическую анемию Эстрена - Дамешека и врожденную гипопластическую анемию Джозефса - Даймонда - Блэкфена. Наиболее часто встречается анемия Фанкони. Она выявляется обычно у детей в первые годы жизни. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Дети отстают в физическом и умственном развитии. Отмечаются пороки развития глаз (микрофтальмия), почек, неба, кистей рук, микроцефалия, характерна гиперпигментация кожи. Обычно в возрасте 5-7 лет и старше появляется панцитопения. При семейной гипопластической анемии Эстрена - Дамешека наблюдаются аналогичные изменения в крови, но отсутствуют пороки развития. Врожденная гипопластическая анемия Джозефса - Даймонда - Блэкфена выявляется обычно на первом году жизни. Заболевание нередко протекает доброкачественно. Клиническая картина развивается постепенно: появляются вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, снижается аппетит. В крови выявляется понижение содержания гемоглобина, числа эритроцитов и ретикулоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов. Диагноз гипопластических А. устанавливают на основании клинической картины в данных лабораторного исследования. Для лечения применяют те же средства, что и у взрослых.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Гаврилов О.К., Файнштейн Ф.Э. и Турбина Н.С. Депрессии кроветворения, М., 1987;

2. Детские болезни, под ред. П.Н. Гудзенко, с. 580, Киев, 1984; Детские болезни, под ред. Л.А. Исаевой, с. 175, М., 1986;

3. Детские болезни, под ред. А.Ф. Тура и др., с. 472, М., 1985; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 2, М., 1985; Турбина Н.С. и др.

4. Результаты сравнительного анализа кроветворения у больных с гемодепрессиями, Гематол. и трансфузиол., т. 33, № 2, с. 27, 1988;

5. Устинова Е.Н. и др. Клиническое значение класса иммуноглобулинов на эритроцитах при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, там же, т. 32, № 12, с. 8, 1987;

6. Файнштейн Ф.Э. и др. Новые данные о патогенезе аутоиммунной гемолитической анемии и их клиническом значении, там же, т. 28, № 6, с. 9, 1983;

7. Халева Л.В. и др. Клинико-морфологические и биохимические параллели поражения гемопоэза и печени при гипопластической анемии, там же, т. 33, № 6, с. 22, 1988.

Размещено на Allbest.ru